E. MARTINI La prevenzione delle infezioni del sito chirurgico: stato dell'arte

È un argomento un po' diverso e veramente sono stata anche appassionata dalla discussione che c'è stata adesso.

I temi della mia relazione sono due, sono strettamente interconnessi tra loro e sono la sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico e i sistemi di prevenzione e di controllo.

In pratica i contorni dello scenario su cui ci stiamo muovendo per quanto riguarda l'argomento di oggi, questi contorni ci vengono forniti ogni anno da un rapporto del Ministero della Salute sulle attività di ricovero ospedaliero in Italia.

Il rapporto più recente è quello del 2008 e questo rapporto ci parla di 5 milioni circa di interventi chirurgici di cui gran parte in regime ordinario ma anche un milione e mezzo di interventi in regime di day hospital.

Tra le possibili complicanze dell'intervento chirurgico parliamo oggi dell'infezione che colpisce il paziente sottoposto ad intervento chirurgico.

La probabilità che questi pazienti subiscano una infezione dipende da tanti fattori, io ho messo soltanto i principali, sicuramente questa probabilità dipende dal distretto anatomico che è interessato dall'intervento, dalle caratteristiche anche dalla durata in tempo dell'intervento stesso, dall'inserzione di una protesi e anche dalle caratteristiche cliniche di partenza del paziente stesso.

Questa probabilità di contrarre un'infezione sarà abbastanza bassa, anche meno dell'1%,

se si tratta di interventi puliti, di pazienti senza particolari fattori di rischio.

In altre situazioni la probabilità sarà invece molto più elevata, potrà arrivare al 15% ed oltre

quando si tratta di interventi contaminati o sporchi e quando si tratta di pazienti con particolari caratteristiche di rischio infettivo.

Se vediamo l'andamento nel corso degli ultimi anni delle infezioni del sito operatorio possiamo dire che abbiamo assistito a una graduale e progressiva riduzione dell'incidenza delle infezioni soprattutto nelle classi di intervento contaminati o sporchi.

Per quanto riguarda invece le classi di interventi puliti partendo già da tassi di incidenza molto bassi abbiamo visto intorno all'1-2% è difficile che riusciremo nei prossimi anni a vedere una ulteriore riduzione di queste infezioni.

Però dal punto di vista organizzativo nel corso degli ultimi anni ci sono stati dei cambiamenti che hanno decisamente avuto delle conseguenze sui sistemi di sorveglianza delle infezioni.

Dal punto di vista organizzativo c'è stata, questo penso che sia esperienza di tutti, una riduzione progressiva della durata della degenza post-operatoria.

Il paziente viene dimesso molto prima rispetto a quello che avveniva un tempo, per cui se un sistema di sorveglianza viene applicato soltanto strettamente al periodo di decenza vedremo che perdiamo una buona parte di infezioni che si sviluppano nella fase post dimissione.

Questo è uno studio di Petrosillo del 2004 che ha coinvolto alcune unità chirurgiche di ospedali italiani e vediamo che soltanto un 60% circa di infezioni del sito operatorio vengono rilevate durante il ricovero ospedaliero.

Limitando la nostra sorveglianza solo a questo periodo perdiamo un buon 40% di cui spesso non si ha conoscenza neanche da parte di chi ha effettuato l'intervento e di chi ha preso in carico assistenziale questo paziente.

In Italia c'è anche un altro problema, mentre negli Stati Uniti c'è un sistema nazionale di sorveglianza e di controllo di tutte le infezioni correlate alle pratiche assistenziali

quindi anche delle infezioni del sito operatorio, in Italia un sistema nazionale non lo abbiamo.

I dati sulle infezioni ospedaliere del sito operatorio li abbiamo estrapolati da alcuni studi abbastanza sporadici

e che hanno coinvolto un limitato numero di unità operative chirurgiche per cui non abbiamo un quadro generale del problema.

Per questo nel 2006 l'Istituto Superiore di Sanità ha dato l'avvio a questo progetto Infos

inizialmente come indagine conoscitiva nazionale su tutte le attività di sorveglianza e controllo delle infezioni correlate all'assistenza.

In pratica questo progetto che è tuttora in corso aveva come scopo principale quello di creare una rete, vedete una ragnatela tra le varie regioni per avere prima di tutto una stima più realistica del problema infezioni ospedaliere ma anche per permettere alle regioni di condividere le proprie esperienze,

di diffondere quegli interventi che in alcune realtà si sono dimostrati efficaci e quindi di diffondere quella cultura della sicurezza del paziente che adesso vediamo in Italia un po' diffusa a macchia di leopardo.

In questo modo introduco il secondo tema della mia relazione, sorveglianza fondamentale per la prevenzione delle infezioni del sito operatorio, lasciamo parlare il massimo esperto di infezioni ospedaliere che è Richard Wenzel, l'americano che è un po' il punto di riferimento per chi si occupa di questo problema,

Il problema che si domandava già nel 1988, ci può essere controllo delle infezioni senza sorveglianza? Sì ci può essere ma chi pratica questo controllo senza misurare quindi senza sapere quali sono i reali numeri di infezioni nella propria realtà farà un viaggio nello spazio senza strumentazioni, incapace di conoscere la propria rotta, la probabilità di errore, la direzione del viaggio e soprattutto in che momento del viaggio si trova.

Quindi per noi che ci occupiamo di controllo e di prevenzione delle infezioni del sito operatorio

è molto importante avere un minimo di programma di sorveglianza per sapere dove siamo,

per sapere dove stiamo andando e soprattutto per sapere se stiamo lavorando bene.

Dal punto di vista della prevenzione i dati ormai sono conosciuti, consolidati,

Basta fare riferimento alle linee guida dei Centers for Disease Control del 99 dove troviamo tutto quello che è stato scritto e applicato sulla prevenzione delle infezioni.

Apparentemente potrebbe sembrare un documento datato del 99 ma assolutamente è ancora valido anche se sappiamo che si sta lavorando ad un aggiornamento.

L'aggiornamento che è stato fatto per esempio dagli inglesi del NICE dove praticamente sono stati ripresi gli stessi temi delle linee guida dei CDC ma nell'ottica di raccomandazioni basate sull'evidenza.

Il problema di queste linee guida però è che tendono ad essere spesso molto ampie, troppo lunghe, comprendono tutto, alcune delle raccomandazioni spesso sono supportate da evidenze limitate, qualche volta non tanto convincenti ma soprattutto sono di difficile applicazione nella realtà di tutti i giorni.

Quindi nel corso degli ultimi tempi è sorta questa necessità di avere degli strumenti pratici, semplici da applicare e anche da misurare nei loro effetti che potessero un po' aiutare le realtà chirurgiche nella prevenzione delle infezioni.

Questi due strumenti secondo me sono i bundles e sono la checklist, scusate i termini inglesi ma poi vedremo come possono essere tradotti.

I bundles, secondo me la traduzione bandolo, il bandolo della matassa non rende bene l'idea, bundles secondo me è un pacchetto, un insieme di pratiche che hanno lo scopo di garantire la migliore assistenza possibile per i pazienti sottoposti a particolari trattamenti a rischio, esistono bundles non soltanto per la prevenzione delle infezioni del sito operatorio ma bundles per la prevenzione delle infezioni associate a CVC, per la prevenzione delle infezioni alle vie urinarie e così via.

Hanno lo scopo questi pacchetti di migliorare i processi assistenziali, i risultati dell'assistenza e la cosa fondamentale è che devono essere applicati nel loro insieme, applichiamo il pacchetto ma non le singole azioni, le singole misure che sono comprese nel pacchetto stesso.

Quindi per raggiungere il miglioramento è necessaria l'applicazione di tutto il bundle, di tutto il pacchetto.

I singoli componenti del bundle sono stati scelti per il fatto che sono condivisi da tutti, non ci sono controverse sulla loro applicabilità,

sono facili da applicare e sono anche facili da misurare nella loro applicazione

in modo molto semplice, sì, no, senza fare calcoli o tassi di incidenza particolari.

I componenti dei bundle non sono sempre gli stessi, un ente, un istituto, un ospedale

ma anche un singolo reparto può scegliere quali misure mettere nel proprio bundle

delle infezioni del sito operatorio, qui ho messo nelle diapositive alcuni esempi, qualcuno utilizza il controllo della glicemia, il feedback delle informazioni sulla sorveglianza delle infezioni, qualcun altro divide tra le varie fasi dell'intervento operatorio e quindi esistono diversi tipi di bundle a seconda delle esigenze, a seconda delle caratteristiche della realtà che intende applicarlo.

Io direi che dal punto di vista generale ci sono però dei componenti che ritornano un po' più frequentemente in tutti i bundle che abbiamo preso in considerazione. Sicuramente al primo posto l'uso appropriato degli antibiotici nella profilassi, l'appropriata tricotomia, il controllo della glicemia nel paziente e il controllo della temperatura corporea.

Due parole rapidissime su questi aspetti, sulla scelta del principio attivo per la profilassia antibiotica, sul tempo di somministrazione, soprattutto sulla durata della profilassia antibiotica, vedete qui stop agli antibiotici entro le 24 ore dall'intervento.

Su questi aspetti non ci sono più dubbi, abbiamo anche un documento di riferimento nazionale che sono le linee guida del Ministero del settembre 2008, quindi penso che questo sia un fatto assolutamente condiviso a livello nazionale.

Anche qui la tricotomia, ormai abbiamo tutti la stessa convinzione, ci sono prove assolutamente incontrovertibili che l'ottimale è non fare la tricotomia o utilizzare il clipper elettrico piuttosto che il rasoio monouso, però io penso che sia esperienza di tutti che far passare questo messaggio nella realtà di tutti i giorni soprattutto ai chirurghi è ancora difficile.

Sul controllo della glicemia ho messo soltanto uno schema penso abbastanza esemplificativo, il crescere dei tassi di infezioni ospedaliere all'aumentare dei livelli di glicemia nel paziente ed anche questa è una cosa che penso sia abbastanza facile da applicare nel paziente chirurgico.

Sulla normotermia anche qui tanti dati di letteratura, controllare la temperatura corporea del paziente

porta sicuramente a una riduzione dei tassi di infezione del sito operatorio.

Secondo strumento da applicare per la prevenzione delle infezioni del sito operatorio, non solo ma per il miglioramento della qualità,

è sicuramente la checklist. Questo è il primo articolo che ha diffuso nella letteratura i risultati della sperimentazione di questa checklist di sala operatoria

e che ha dimostrato tutta la sua importanza e tutta la sua efficacia. Tra l'altro una checklist che è stata subito ripresa dall'Organizzazione Mondiale della Sanità

nella sua campagna internazionale per la sicurezza dei pazienti, la chirurgia sicura salva la vita dei pazienti.

In pratica si tratta di una serie di parametri, io penso che lo accenno solamente perché si tratta ormai di cose risapute,

controllo di una serie di parametri nelle diverse fasi dell'intervento, prima dell'induzione dell'anestesia,

prima dell'incisione della cuta e prima che il paziente poi lasci la sala operatoria al termine dell'intervento

che sicuramente hanno una ricaduta importantissima sull'abbattimento delle complicanze in genere

non solo delle infezioni del sito operatorio e quindi servono questi parametri, controllare questi parametri

a garantire sicuramente una maggiore qualità dell'assistenza e una maggiore sicurezza per il paziente.

Nel sito dicevo che questa checklist è stata inizialmente sperimentata in otto grandi città del mondo, vedete anche molto diverse da loro, si è atto il Toronto ma anche Manila, Nuova Delhi, una città africana e nonostante l'estrema diversità delle realtà in cui la checklist è stata applicata i risultati sono stati veramente stupefacenti.

riduzione della mortalità dall'1,5 al 0,8%, riduzione in assoluto di tutte le complicanze dall'11% al 7%

e quello che mi interessa è la riduzione delle infezioni del sito operatorio da un 6,2% a un 3,4%

quindi quasi un dimezzamento dell'infezione del sito operatorio, un dimezzamento statisticamente significativo.

Questo è il sito del Ministero dove potete trovare tutta la documentazione relativa alla checklist e trovate anche dei filmati a cui hanno partecipato attori professionisti delle sale operatorie ma attori non professionisti come Pino Mancini.

tra i tanti aspetti che avrei voluto trattare ma per problemi di tempo devo tralasciare ricordo soltanto un tema che penso ritorna quasi sempre in tutti i nostri discorsi di chi lavora in ospedale

Il problema della multidisciplinarietà per il controllo e la prevenzione delle infezioni nel paziente chirurgico è sicuramente importante il coinvolgimento di tutte le figure che in qualche modo si prendono cura del paziente e ci sono documenti interessanti dell'associazione americana degli infermieri di sala operatoria, gli standard per i operatori e le pratiche raccomandate.

C'è un documento interessante dell'Associazione Americana degli Anestesisti, qui ho messo un estratto dell'indice dove si parla di procedure in asepsi, accessi vascolari eccetera, profilassia antibiotica, somministrazione dell'ossigeno, termoregolazione, controllo della glicemia ma anche igiene delle mani, uso dei dispositivi di protezione, disinfezione eccetera.

Quindi tutti i temi che sono importantissimi per la prevenzione delle infezioni nel paziente chirurgico.

Sto terminando, spero di aver recuperato un po' il tempo.

Dal punto di vista della sorveglianza che conclusioni possiamo trarre?

Sicuramente misurare le infezioni del sito operatorio, quindi avere dei sistemi più o meno semplici di sorveglianza delle infezioni

è fondamentale per poter valutare l'efficacia di quegli interventi di prevenzione che decidiamo di applicare nella nostra realtà.

È chiaro che l'aumento delle procedure chirurgiche in ambito extraospedaliero, ambulatoriale eccetera

e la riduzione progressiva della durata della decenza postoperatoria hanno sviluppato nuovi sistemi di sorveglianza.

Dobbiamo sorvegliare non soltanto il paziente ospedalizzato ma anche il paziente sottoposto a intervento chirurgico

nelle altre strutture extra ospedaliere. Dobbiamo prolungare questa sorveglianza ad almeno 30 giorni

perché ripeto abbiamo visto un 40% delle infezioni altrimenti non le intercettiamo, le perdiamo di vista.

Dobbiamo qualche volta riuscire a prolungare la sorveglianza fino a un anno quando c'è per esempio

l'inserimento di protesi nei pazienti. In più c'è il problema che soprattutto negli interventi puliti

I tassi di incidenza sono talmente bassi per cui riuscire a vedere una diminuzione in seguito all'applicazione di un bundle si riesce soltanto se abbiamo un campione numericamente significativo altrimenti se la popolazione non è ampia queste eventuali riduzioni non riusciamo ad evidenziarle.

E ricordo poi tra l'altro che la sorveglianza delle infezioni rientra tra i criteri per l'accreditamento delle strutture sanitarie, ho messo la legge che fa riferimento alla regione Marche ma penso che sia uguale per tutte le regioni.

Conclusioni sulla prevenzione, abbiamo visto ormai i dati sugli interventi realmente efficaci ce li abbiamo, siamo tutti d'accordo ma dobbiamo ricorrere a strumenti più semplici e più facilmente applicabili come i bundles e la checklist

list in modo da avere un approccio più immediato con la prevenzione delle infezioni del sito

operatorio. Questi interventi di prevenzione devono avere un carattere multidisciplinare

coinvolgendo tutte le figure interessate alla gestione del paziente nella fase pre, intra

e anche post operatoria. Ricordiamoci che le infezioni associate alle procedure assistenziali

sono uno degli indicatori, uno dei più importanti indicatori della qualità dell'assistenza.

vorrei concludere, e questa è l'ultima

con una raccomandazione, è vero

che dobbiamo avere gli occhi aperti

verso il futuro e quindi sviluppare

questi nuovi strumenti, queste nuove strategie

però attenti a non esagerare

questo è

un'applicazione sviluppata dalla

Apple per l'iPhone

dove praticamente è stata inserita

la checklist di sala operatoria

che compare tutte le mattine

sull'iPhone del personale

di sala, questo mi sembra per il momento

un po' esagerato

Vi ringrazio.