F. CORCIONE feocromacitoma surrene sinistro

Pronto, Corcione di Matteo.

Eccoci qua.

Ecco, mi senti, Corcione?

Bene, molto bene.

La descrizione del caso, la slide che abbiamo mandato,

e come ve lo riassumo, un giovane di 49 anni

che ha avuto un trauma,

e questo è il motivo per cui siamo un po' in difficoltà,

un trauma perché ha una russazione recidivante bilaterale della spalla

e l'ortopedico assolutamente ha proibito la posizione laterale.

E quindi noi stiamo lavorando, per esempio in posizione supina,

e quindi siamo ritornati indietro negli anni perché, come ben sapete,

uno dei vantaggi dei progressi di questa chirurgia

Sono stati determinati proprio dall'idea di Michel Gagné di lateralizzare i pazienti in modo da escurre direttamente l'organo che sia sul rene, rene o minza, non c'è audio credo, non sento il ritorno dell'audio, e quindi noi in questo momento invece abbiamo perso questo beneficio.

Sì, noi sentiamo e vediamo bene.

Adesso abbiamo visto anche Samilza.

Abbiamo questo aumento legato al diaframma e quindi io sto lavorando col paziente in posizione sutina, lateralizzato al massimo, ma purtroppo non è la stessa cosa.

Ha un colon molto medializzato.

La prima cosa è che sto preparando il colon sezionandomi queste aderenze dalla doccia parietocolica.

Sì, sì, però mi pare che sia stata già identificata molto bene e si va sottigliando proprio, quindi dovremmo avere il colon rapidamente.

Sono chiaramente in 2D, noi stiamo lavorando in Full HD 3D, perché questa azienda, stavo descrivendo il caso, poi hanno riscontrato questa grossa lesione surrenalica, parliamo di 7 cm, studiata dagli endocrinologi e inviatoci con la diagnosi di feocromocitoma, per il quale ha fatto tutta la preparazione del caso.

Per evitare sorprese intro o post-operatorie.

è posteriore alla milza, al pancreas e chiaramente sopra il rene,

quindi una posizione di inaccessibilità chirurgica e quindi l'accesso ce lo dobbiamo creare.

Come ce lo creiamo? In primis quello della mobilizzazione della flessura dal gerota e quindi andiamo in senso...

Adesso hai intaccato la flessura, l'adesione, l'aderenza, perché poi non sono veri e propri i legamenti.

Stavo dicendo, prof, che noi stiamo lavorando in questo caso in 3D. Abbiamo gli occhialini, abbiamo una visione assolutamente magnifica, siamo da sei mesi in queste sale operatorie integrate con tecnologia Full HD 3D.

con grande soddisfazione devo dire

e questa tecnologia 3D

adesso dopo un periodo di prova

quindi di learning curve

l'abbiamo destinata a determinati interventi

in cui la 3D può fare la differenza

la Full HD ovviamente è un progresso

incredibile per tutta la chirurgia laparoscopica

la 3D può aggiungere qualcosa a nostro avviso

dopo questa curva di apprendimento

nei interventi o dove c'è una fase ricostruttiva

vedi stomaco, colon destro

o dove la visione

tridimensionale e la dissezione

dei vasi nella ricerca

dell'anatomia può dare qualcosa

quindi

cancro del retto, colon destro

stomaco

e in questo caso anche il surrene

vedete come io sto lavorando

proprio su...

scusa Corcione, noi vediamo il campo

dall'esterno

ecco, adesso va bene

bene, grazie

a lei prof

me lo dica perché qua abbiamo una regia

guardate il professor Corcione

adesso ci fa vedere

il piano di Gerota

e quello che adesso tocca

eccolo

è il piano di Told

e quello che ribalta adesso

Gerota è un pre-renale

Gerota o Gerota

perché lui è

Gerota sicuramente

ma lui aveva studiato e lavorato in Gerota

e tutti i tedeschi

io l'ho visto fare dai tedeschi

che dicono Gerota

Gerota, Gerota

qui c'è il buon ruotolo

che poi c'ha la sua versione

della fascia di Tolda

si

non è che la mia versione

è di Testù

era qualcuno che ci capiva

io no

tutto qua

ma dopo Testù c'è stato Ruotolo

a dire Fesserie

allora il mio landmark è il Gerota

una volta individuato il Gerota

Come vi dicevo io devo ricercarmi la natura surenalica e quindi siccome devo mobilizzare il complesso spleno pancreatico, il mio landmark, una volta individuato il gerota che ho cercato di non lesionare, di scontinuare,

Vado sulla scorta del gerota a identificare il passaggio in alto tra legamento spleno renale e portare medialmente il complesso spleno pancreatico che quindi si separerà dalla surrene.

Quindi avremo due strutture acinose che in questo momento sono sovrapposte, che dobbiamo identificare proprio per portare il surrene insieme alla milza verso la nostra sinistra, o verso la destra del paziente, e lasciare quindi il surrene nella sua sede alla nostra destra.

Quindi è una mobilizzazione splenica tipo Ginnai e poi come dice il professor Corcione, anche di Matteo, non sono legamenti nel senso strutturale, sono folde, pliche peritoneali quelle che abbiamo visto selezionare.

Rispetto alle immagini di prima queste come vi giungono? Meglio o peggio?

Sono migliori, credo che si può dire che siano molto migliori, qui c'è più il colore da vivo e poi sono precisissime e non incorrono in imperfezioni come precedentemente.

Poi chiederemo ai tecnici una spiegazione di questo perché altrimenti diciamo il 3D per tutto allora. Quasi intravede forse il sorrene ma io continuo in questa mobilizzazione della minza?

Io, se mi permettete, vorrei fare una domanda di messa a punto, ma anche per capire bene. Io ho sempre pensato, perlomeno per l'esperienza che avevo in chirurgia aperta, che non esiste un vero e proprio legamento splenocolico.

perché poi in fondo la milsa è sempre libera al polo inferiore

salvo che non siano intervenuti procedimenti infiammatori

oppure che non ci fosse una gran confusione embriologica

perché vedete che la milsa è completamente libera nella sua amaca

come si diceva una volta

quindi è importante distinguere un po' questi rapporti reciproci

fra parete, colon e melsa per poter indirizzare più rapidamente e meglio l'avanzata chirurgica.

Beh sì, in effetti è descritto il legamento splenocolico, io l'ho imparato così e credo che molte volte è difficile

identificarlo come legamento perché è una membrana peritoneale.

Mi dare un po' di aspirare quel liquido, quella scinta che c'è lì e si è intravisto adesso sul rene, io sto usando tre trocar soltanto per il momento perché il quarto trocar lo introdurremo in caso di necessità e quindi avremo una disposizione del quarto trocar che non è standard eventualmente ma la posizione standard anche in questo paziente in cui non abbiamo potuto utilizzare il vero approccio laterale

è quello che

mi permette di avere dei trocar

direttamente quasi

in corrispondenza dell'ipocondrio sinistro

quindi altrimenti

sarebbe stato veramente difficile in questo soggetto

grosso raggiungere

la regione suvenalica

difatti io te l'ho visto fare

ma per via laterale

perché

il problema è questo che

non può utilizzare la cagnè

allora il vantaggio del

decubito laterale che fa scivolare

i visceri verso destra

non può approfittare di questo

infatti io me lo sto conquistando

con un po' di fatica questo passaggio

beh però procedi

spiritamente a me pare

sarebbe stato più simpatico

farlo in posizione laterale

e beh non c'è dubbio

con la tua esperienza se dici questo

il mio landmark

è sempre il Gerota

quindi sono sempre a contatto con il Gerota

si si si vede molto bene il Gerota

lavoriamo anche in posizioni

meno ergonomiche

perché sono in una posizione obbligo

allora qui si vede forse la splenica

un ramo terminale

della splenica

e qui comincia il ramo inferiore

non bisogna

come sempre diciamo in chirurgia

stancarsi

di mobilizzare

i piani

di avanzare con la mobilizzazione dei piani

perché più

mobilizziamo

più cerchiamo di esporre

meglio è per dopo

sembra la splemica

esce un po'

la intravedo qua il tronco

dell'arteria splemica

lo vedete bene qui?

l'arteria è molto grande quindi credo

che sia la splemica

la vedremo meglio tra un poco

quando avrai mobilizzato

più il blocco sprenopancreatico

perché l'arteria e la vena

stanno nelle fasce del pancreas

e quindi se tu

tu muovi il blocco, l'arteria va col blocco e quindi rimane il piano di clivaggio tolto e gerota.

Il segreto è continuare a mobilizzare la milza che deve cadere verso il lato destro,

in quanto non vedo il pilastro sinistro

vuol dire che la mia preparazione

non è sufficiente

adesso incominciamo a capire qualcosa in più

è il massimo

è vero di lateralità che mi potete dare?

non lo so

ok grazie

anche se è molto lateralizzato come tavolo

e comunque

allora questo è il passaggio tra

pancreas, vedete c'è questa attrazione

dell'arteria colgerota

non la capisco

Ecco, visto che c'è Francesco Ruto che capisce tutte le anomalie, se me la spiega.

Quale anomalia?

No, qua mi vedi un tele che è staccato un po' dalla parte.

Se tu continui a seguire il piano di clivaggio, quella struttura vascolare vediamo con chi va

e se sappiamo con chi va gli diremo chi è.

Ecco la risposta.

Questo è il pancreas, il tumore è di 6 cm, 6,5 cm, quindi un po' una sfida laparoscopica perché per anni si è detto che il feocromocitome è di sopra dei 6-7 cm, non c'è un'indicazione laparoscopica.

e qui si comincia ad andare a vedere l'altro giallo ghiandolare, probabilmente il sirene.

L'arteria sprenica è esattamente quella che avevamo individuato perché

c'è qualcosa che non mi comincia, vediamo a chiudere più facile.

Abbiamo ritrovato il nostro landmark, il pilastro di sinistra

e soprattutto andiamo a individuare l'arteria diaframmatica

che il nostro filo di arianna per individuare la vena surrenatica in queste situazioni un po' più complesse.

Io non vedo per il momento il feocromocitome di 7 cm, sarebbe già dovuto apparire.

Ritorniamo sui nostri passi, andiamo a mobilizzare qui,

questo surrene di 8 cm che dovrebbe stare dietro a me, non lo vedo.

Ah, eccolo qua.

Franco

però diciamo adesso

quello che ti interessa

è la vena renale di sinistra

quella che devi cercare

no ma io prima mi dovevo liberare la mano

dalla trazione sulla milza

ecco perché sono dovuto salire

fino al diaframma

vedete io non ho nessuna trazione

e c'è il campo esposto alla milza

che decombe sul lato sinistro

del campo operatore

e adesso pensavo di trovarmi qui

Qui la massa surrenalica invece, come spesso succede, fusa, eccola qui, nel gerota dall'alto.

Praticamente la massa surrenalica è contenuta nella loggia renale, quindi sta dietro al gerota.

Il surrene si appoggia sul rene come una cosa summobile, sono tutti quanti nella loggia, però sono coperti dal gerota.

Sì, però noi siamo nettamente più in basso, è come se fosse scivolato questo surrene, perché io ho la massa che normalmente dovrebbe stare dietro la milza, l'abbiamo detto prima, e completamente, vedete, per fortuna ho messo il droga leggermente più in basso, per avere maggiore manovrabilità,

ma altrimenti sarei stato nei pasticci in questa posizione con un grosso surrene e di più una posizione leggermente ectopica.

Sono convinto che mi copre anche la vena renale, quindi adesso per il momento faccio questa...

Sì, perché è del tutto mediale, mediale superiore, sì.

Sì, poi c'è un trocar da 5 perché a questo punto credo che bisogna inserire un trocar

che ci possa esporre se è in difficoltà.

Sì, sì.

Un'altra precauzione da prendere in questi casi è quella di evitare le trazioni sul

incomincia a entrare bene, allora abbiamo questi movimenti un po' a scatto che non sono

legati né alla trasmissione né al Parkinson del cameraman ma al fatto che

quest'ottica 3d ha come unico inconveniente quello di essere un'ottica

articolabile quindi non a 30 gradi e quindi per avere la visione a 30 gradi

va a scatti nel senso che deve ruotare su qualche asse e quindi il cameraman

La menna, ancorché bravo, è costretto a effettuare questi movimenti che possono sembrare un po' inconsulti, ma che sono legati proprio a questo inconveniente di una tecnologia che sicuramente è migliorativa, anche se poi l'effetto visivo ci ripaga di queste problematiche.

Stiamo nel mesocolon, stiamo scollando il mesocolon sul vene, ecco, e come diceva prima Ruotolo, adesso il nostro obiettivo è cercare il nostro Landmark che è costituito dalla vena renale, dietro la quale superiormente e posteriormente è l'arteria.

Allora potremmo dare adesso un trocardacin in modo che io passo da sotto e lui mi sospende la girata e guadagniamo qualche centimetro, quindi una difficoltà aggiuntiva in un caso già di per sé un po' complicato per la mole del paziente, le dimensioni del tumore, le problematiche anestesiologiche ma soprattutto in questo caso ortopediche, ortopediche è stato piuttosto categorico.

Nel movimento del corcione si vede come il piano posteriore e il piano anteriore sono crivabili, magari con progressione, perché esiste proprio questo spazio embriologicamente segnato dallo sviluppo.

trazioni sul vene

e di fare una chirurgia

di sezione fine

ecco qua il suo vene

ok, se mi date adesso

il trocar da 5

vediamo se lo possiamo introdurre qua

così Antonio ci salverà

e ci spoglierà

ok, si, quasi

un trocar da 5 per piacere

fammi vedere

la Giovanna Antonio

se si dice la mia Giovanna

e mi sospendi questo grassetto qui in alto

La fascia che copre il rene e il surrene e la orta e la cava è la fascia di Gerota, è connettivo,

mentre quello che porti verso il basso è peritoneo.

E' chiaro che finché non la apri questa fascia la vena rimane nascosta, traspare.

E' una chirurgia di mobilizzazione questa.

Mi ha ricordato che la vena renale di sinistra medialmente è accavallata dall'arteria mesenterica superiore

che inoltre presenta tre vene importanti da ricordare.

Una è la vena gonadica, una è la vena suranalica e l'altra è la vena dilegiare, una vena reno-azico-solombare che chi fa aneurismi della orta o nefretomie conosce ampiamente.

Quindi adesso il suo scopo è trovare la parte esterna della vena renale di sinistra.

e credo che ci siamo quasi

quando la individua

lui dipanerà il tessuto

che la copre e la vena

apparirà libera da questa

copertura gerotiana

adesso abbiamo trovato il piano

giusto, vedete che

il mio strumento della mano destra

non arriva se non veramente

a stento a questa

questa è la vena spremica

un punto di riferimento

è questo, la vena sprenica e l'arteria sprenica sono compattate nel pancreas, cioè la fascia

che avvolge il pancreas le fa aderire, quando lui cerca un clivaggio la vena e l'arteria

vanno col pancreas, altrimenti il clivaggio, il piano è sbagliato.

Entra qua dentro, fagli vedere la calzina mia, anzi c'hai un tamponcino? Oppure prendi

la calzina e vedi di sollevare il surrene così, con la calzina, che è troppo voluminosa, non mi piace.

Lascia un po' la calza, lascia un po', dammi il tamponcino che mi funziona meglio. La calza me la tengo io, un tamponcino a me,

bisogna evitare trazioni sul surrene

e trazioni sulla capsula

quindi un buon sistema

è quello di introdurre

a maggior ragione

perché questo

produce catecolamine

quindi ogni spremitura

è pericolosa

soprattutto poi le lesioni capsulare

sono diciamo

fastidiosissime

ecco io adesso credo di aver esposto

l'avena in basso

renale

eccola qui

e quella che si vede a sinistra è la surrenalica

la presa sul surrene

in caso di feocromocitoma

è pericolosa per le emissioni di catecolamina

in circolo

perché il feocromocitoma è molto

vascularizzato

proprio per la produzione ormonale attiva

che fa

e poi come regola generale

il surrene va preso soltanto o per l'avena

o per il grasso che la circonda

chiaramente il primo step

dopo tutta questa mobilizzazione non touch

è quello di legare la vena principale

andando a ricercare lo sbocco nella vena renale

quindi la vena renale eccola qui

la prepariamo

dottor Corcione ha detto

io cerco la vena surenalica

la quale a volte si presenta come un Y

in cui c'è una componente frenica

è una componente surrenalica. Comunque lui ha già individuato tre lati del quadrilatero

perché il surrene è contenuto in un quadrilatero descritto da un grande urologo del passato,

Albarran e Chatelaine, il suo aiutante, e questo quadrilatero è fatto dalla vena renale

in basso, quindi vena renale di sinistra è un lato, l'altro lato è la orta, l'altro

lato è il polo superiore del rene e poi la milza. In questo quadrilatero, il cui fondo

è fatto dall'opsoas, è alloggiato il surrene.

Allora se qui poi scopriamo la vena rena in basso potremmo trovare, come diceva il professor

dei procedimenti chirurgici

molto voluminosa

questa vena surrenare

è ovviamente molto voluminosa

in relazione alla

prima natura

e si

seguiamo qua

a stento la clip riesce a circondare

il vaso, vedete è talmente grosso

che metto due di sicurezza

è vero

vedete quello di sotto non ha preso

completamente il vaso

la seconda si

Sì, poi con questo strumento mi vado a coagulare e adesso chiediamo all'anestesista le cose come vanno.

Bene, mi dice che non ha avuto problemi finora, continuiamo a seguire il nostro landmark,

che è l'unica cosa certa perché questa non è una chirurgia di exerisi diandolare,

questa è una chirurgia di dissezione di loggia e quindi come tale noi dobbiamo circondare il nemico,

Lo dobbiamo circondare seguendo i nostri landmark che abbiamo già visto essere in primis la vena renale, vena surrenalica, portarci sulla vena renalica a circondare il nemico dovunque sia per raggiungere posteriormente l'opsoas e in alto il polo del reno.

quindi adesso possiamo manovrarla

con un po' più di tranquillità

ecco

vedete questa ancora si vede che circonda la vena rena

esatto

allora io vado a trovarmi

il mio secondo landmark

che è il polo superiore del rene

che è l'altro lato

del quadrilatero

e va ricordato che

le arterie sono surrenali superiori

che vengono dalla frenica inferiore

surrenali medie

dalla orta

sui renali inferiori dell'arteria renale. Sono rami piccini che l'energia riesce a sigillare.

Adesso incide Gerota. Aprendo Gerota entra in piena loggia renale.

Vedete come la milza si tiene a sinistra senza nessuna trazione, quindi l'importanza dell'ampia mobilizzazione.

I punti critici sono non tanto a questo livello, che lavora sul polo superiore del rene, ma sulla vena renale, come si è visto, e medialmente verso la orta.

la devo sollevare con la calzina

perché è facile

meno male abbiamo già legato

l'avena

dove ce l'hai?

allora abbassami l'avena

adesso

no no no

tra i giovani io posso anche essere

considerato

non sento prof

no stava parlando con

un altro signore

ah vabbè

che solleva un po' meglio

si vede bene il margine del tumore

ma l'estetista mi conferma che

non ha avuto problemi

io aspetto che torna indietro dalla bocca

in questa dissezione

lui deve usare l'energia

perché i vaselini arteriosi

stanno in quel tessuto

per cui li sigilla

altrimenti si inguinerebbero

io credo che

già la parascopia ha fatto il salto di qualità

quando ha potuto utilizzare queste

queste tecnologie, altrimenti questi interventi...

E poi avrebbe significato di vedere se viene dal tubo di drenaggio il pre-incedito?

Sì, controllo sì, lo faccio in seconda...

...sotto il tumore e ho individuato adesso il mio landmark che è l'Opsoas, eccolo qua,

vedete che basta che lo sfioro, anche il grassetto per ricapsulare e ci sono...

Così è più semplice andare verso il polo superiore del rene perché nel momento in cui abbiamo preparato il polo inferiore, sezionata l'arteria, potremmo incappare solo nelle cosiddette arterie o vene secondarie e quindi quelle si dominano meglio rispetto alla vena principale.

Quindi adesso vedete, seguendo il tumore e seguendo la vena, vado a circondare il tumore in senso laterale e mediale fino a poi scoprire il polo del rene.

Sento una voce, ma non so se è rivolta, sento un no, un altro peraltro.

Sono altre voci degli altri commentatori che si sentono nella sala.

Come diceva il professor Di Matteo, è piena da stamattina.

Queste sono, non so neanche come chiamarle, arterie comunque surrenaliche, perché avete visto c'era un piccolo ramo arterioso, però per cui queste tecnologie ci permettono di lavorare con tranquillità.

ok, molla la tua

cerchiamo adesso su questo

passaggio di guadagnarci

il polo del rene

sarebbe bellissimo

individuarlo subito perché a quel punto

poi, vedete come è spesso

questo gerota

perché il gerota è così spesso?

perché siamo diversi

uno dall'altro, giusto?

penso che

noi definiamo il gerota una sorta di

guarda, ti posso dire una cosa, gerota

molti sanno che cos'è

la fibrosi retroperitoneale, la malattia di Hormone. In realtà il primo che ha studiato

la fibrosi retroperitoneale, a me non risulta, è essere gerota, cioè voglio dire che questi

piani posteriori possono subire delle variazioni in ordine a tanti fattori, comunque sono strutture

connettivali, laddove tolde e altre strutture sono di pertinenza peritoneale. Il connettivo

fa come gli pare in base agli stimoli

che subisce, lo stesso

cromocitoma può dare degli impulsi

se tu pensi

a quei tumori endocrini

che magari vai a fare un carcinoide

e trovi il meso ispessito

è una reazione legata

a queste sostanze, quindi uno

deve attendersi tutto

con una minima propunibilità

grazie professore

di chitarra

capite dove stava il polo del re?

in questo grasso, di mezzo metro di grasso, quindi ecco perché ho trovato questa soluzione

e altrimenti avremmo dovuto scavare nel grasso alla ricerca del pollo e non l'avremmo probabilmente mai trovato.

Invece così, partendo sempre dal presupposto che bisogna andare sempre dal facile al difficile...

Però in realtà tu sei andato dal difficile al facile, ti sei visto la vena renale che è la cosa più importante, dopodiché piano piano sei andato verso il polo che non dà delle fregature perché non ci può essere niente di speciale.

si è andato dal difficile al facile

ad esempio quando uno passa

uno strumento intorno alla vena femorale

mette sempre

lo strumento a protezione

della struttura delicata rispetto a quella

meno delicata, così hai fatto te

sono andato istintivamente

per me facile, nel senso una volta

identificata la vena non potevo

avere problemi

perché vedete io sto

sul rene, non lo vedo, sto andando a cercare

i miei landmark, polo del rene

l'opsoas, l'avena arenale

tutto quello che è compreso lo sto asportando

quindi non sono andato a cercarmi il tumore

questo è il messaggio

perché se non trovavo il rene

il polo superiore del rene

io rischiavo di entrare nel tumore

anche perché Franco

un tumore di 7-8 cm

una certa malignità

ce la potrebbe pure avere

se tu fai tutto a blocco

senza scontinuare

allora è chiaro che riduci le possibilità

eccetera eccetera

pronto il professore?

Quindi, ribadendo quel quadrilatero, c'è la vena renale di sinistra che è il lato inferiore, la orta è il lato mediale, il surrene è il lato laterale, la milza è il lato superiore.

Il fondo di questo quadrilatero, una volta rimosso dalla ghiandola, è l'opsoas.

fa parte del gioco delle ottiche a 3D e che è intollerabile qualsiasi piccolissima macchiolina

perché è come se avessimo un occhio sporco e quindi quello che è normale perché l'adattamento

a 2D permette all'occhio di tollerare anche la più piccola macchiolina davanti dell'ottica

in 3D diventa veramente impossibile

per non dire fastidiosissimo

vedi ancora

se tu chiudi l'occhio destro

c'è l'occhio sinistro sport

se tu chiudi l'occhio sinistro

lavori come se fosse in 3D

però non hai l'effetto 3D

come stiamo trasmettendo al Palazzini

dovremmo dare

ai nostri amici che hanno

la bontà e la pazienza di stare in aula

dare loro le immagini migliori

allora

Un altro landmark che può essere utile, lo dicevo prima, non l'abbiamo utilizzato perché ricorriamo solo in caso di necessità,

è l'individualizzazione della diaframmatica.

Questi sono piccoli vasi che provengono dalla diaframmatica probabilmente

e seguendo la diaframmatica dall'alto si può facilmente trovare almeno nella direzione della vena surrenatica maggiore.

Allora il quadrilatero si sta delineando, questo è la vena renale in basso, e lateralmente il nostro polo superiore.

Perché lì c'è un clivaggio, cioè quello che dice il professor Corcione, siccome il surrene si appogge sul rene, non hanno rapporti se non di contiguità, se lui trova il punto giusto non sanguinerà.

Il reno.

Adesso stiamo nel grasso che asportiamo solo per evitare il contatto diretto con la ghiandola

e poi perché in caso di eventuale risposta istologica positiva per neoplasia possiamo

andare al di là della capo sulla stessa, quindi siamo stati più corretti dal punto

Vedete anche l'importanza dell'ampia mobilizzazione dell'anizza proprio perché abbiamo dovuto circondare il tumore a destra e a sinistra e l'abbiamo fatto grazie proprio a questa...

ok

vediamo la calzina

il nostro surrene è qui

il trasferimento

si dammi prima il batuffolo

il batuffolo fuori

da lavare

si si

non ci sono problemi

non mettiamo drenaggi

adesso andremo ad accollare tutta la superficie che abbiamo

adesso vi do un'immagine di quella che è l'anatomia finale

quindi abbiamo adesso l'anatomia ben chiara

abbiamo la vena renale qui

questa è un'arteria polare superiore del rene, il polo superiore, l'opsoas, l'arteria asplenica,

il pancreas, eccolo qua, medialmente che segue la milza, un po' di bipolare qui,

e poi andremo a incollare un po' questo spazio che abbiamo preparato.

proprio è il piano

della dissociazione

di chi ha peggio

e poi

un bag

Francesco domande cose no?

commenti?

Francesco?

si si sentiamo

ho fatto vedere l'anatomia

vuoi fare dei commenti su questo?

no no praticamente i tempi che hai fatto

Esatto, mobilizzazione dell'angolo colico sinistro, mobilizzazione del blocco sprenopancreatico, si è visto che la vena e l'arteria sprenica se ne sono andate col pancreas, conferma che il pancreas è avvolto da fasce, una sorta di retto-mesoretto, pancreas e fasce, il concetto può essere lo stesso.

Poi abbiamo visto bene la vena surrenalica, hai fatto riferimento alla possibilità che ci fosse un vaso che si chiama freno surreno-renale.

Poi abbiamo visto bene il polo superiore, abbiamo visto bene il lato mediale, la loggia e quindi tutto chiaro.

Ho tolto le calzine, i chinuzzi e quant'altro, andiamo a controllare lo spazio che avevamo preparato perché abbiamo un'esperienza pubblicata di un altro coltolo gastro dopo sull'aneltonia sinistra e abbiamo curato con i colleghi di Foggia, hanno rioperato dopo qualche mese dall'intervenzione all'aneltonia questo paziente, quindi allora prendiamo questa precauzione.

lateralizziamo un po' il paziente

verso sinistra

e l'estrazione del pezzo

dove i tirozzi continueranno a farvi vedere

l'estrazione del pezzo

verrà

si basta così

Franco

Franco

sono Giovanni Salvini

ciao

sono arrivato da poco

comunque complimenti

sei sempre un grande

esecutore

senti no una domanda

hai detto che non metti il drenaggio

altre volte avevi detto come mettevi

qual è il motivo

a sinistra se l'intervento è liscio

come è stato liscio

anche perché ingollando questo spazio

c'è solo sta manovra della cosa

perché si può avere una torsione

a destra ti dirò lo metto quasi sempre

a sinistra quasi mai

anche se

ho capito

ho guardato molto indietro sulle mie

mie concezioni di trenagista convinto, perché oggi anche il colon lo treniamo in casi selezionati,

insomma tendiamo a drenare sempre di meno. Allora vedete la minza adesso si dispone dove

deve andare, cioè verso sinistra e io dopo questa emostasi, se non ci sono altri commenti.

un applauso più che un commento

va bene

allora

ok

e io mi vado a prendere un caffè

e poi ricontinuiamo la nostra maratona

che c'è il prossimo?

c'è un colo sinistro

tumore del sito

benissimo

buon caffè allora

adesso ci sarà la sagra dei colon

la panoramica è completa

a tra pochissimo

A più tardi, ciao.