Dott.ssa Merzagora Carla L’evoluzione dei sistemi robotici: quali vantaggi

Quindi a presentare la collega dottoressa Merzagora Carla, ripeto infermiera strumentista

Sala Robotica Città della Salute di Torino, che ci parlerà dell'evoluzione dei sistemi

robotici, qualità e vantaggi.

Allora dottoressa vediamo il suo schermo.

Vedete?

Perfetto.

Ce l'abbiamo fatta?

Sì sì.

Va bene.

Prova a riprodurre dall'inizio col primo tasto in alto, vedi in alto c'è scritto riproduci dall'inizio sotto al tasto file.

Io sto andando avanti ma voi non mi vedete?

Ok, allora no, esca dalla modalità di schermo intero, perfetto e adesso così la vediamo benissimo, va bene, buon lavoro.

Va bene, oggi va un po' così. Cominciamo comunque con un breve scurso storico per quel che riguarda la robotica, i vantaggi, quali sono i vari sistemi e poi le considerazioni finali.

possiamo vedere sulla prima foto

una sala operatoria chirurgica

dei primi del novecento

e a lato una sala attuale

quella è la prima considerazione

che viene fatta

che comunque il primo passaggio

il primo step

che è stato comunque una grande innovazione

dal punto di vista

etico, morale e anche

pratico è stato comunque

non essere più un teatro operatorio

ma una sala riservata quindi

quindi a poche persone, anche se l'unica tecnologia presente al momento era banalmente una lampada

che permetteva di operare anche al di là delle condizioni atmosferiche,

quindi anche quando non c'era più il sole.

Mentre sulla destra possiamo vedere comunque una sala attuale con qualsiasi cosa,

dalle lampade scialitiche alla brillanza, un lettino automatizzato, eccetera.

L'altro passo importante in principio fu la laparoscopia con il dottor Sam che comunque cominciò a pensare ad un tipo di intervento senza dover tagliare il paziente, senza dover fare grosse incisioni e quindi utilizzare quella che è ormai utilizzata in tutti gli ospedali, la laparoscopia, quindi un punto di svolta per la chirurgia tradizionale.

La robotica viene definita in vari modi, una telemanipolazione a computer assistita, una laparoscopia di alto livello, una tecnica chirurgica mini-invasiva, una sofisticata piattaforma chirurgica, sicuramente è tutte queste cose e anche altro.

E' sicuramente un tipo di chirurgia diversa, una chirurgia che permette di avere meno operatori al tavolo e una chirurgia che però non è a prescindere da una formazione molto elevata.

Quali sono i vantaggi? I movimenti accurati e precisi, dissezioni delicate perché comunque sia all'interno di cavità corporea o comunque sul campo operatorio senza appunto fare grosse incisioni e quindi tutto quello che permette di vedere sicuramente meglio anche perché abbiamo una visione in 3D che riduce lo stress visivo dell'operatore, le immagini sono magnificate e quindi si può vedere qualsiasi cosa in maniera decisamente migliore.

Per il paziente sicuramente ci sono vantaggi perché avrà tempi di ripresa più veloci, minor dolore post operatorio, il paziente si alza il giorno dopo può ricominciare a mangiare, a riduzione di sanguinamenti quindi del rischio effettivo.

Dal punto di vista estetico una microincisione prevede anche una cicatrice piccola e quindi non si vede l'intervento e soprattutto potrà riprendere la sua vita con tutta una serie di costi sociali che vengono abbattuti, quindi meno giorni di malattia, meno assenza dal lavoro.

Pensate anche ai liberi professionisti comunque che non hanno la possibilità di stare magari molto tempo a casa perché altrimenti se non lavorano non hanno il loro stipendio, quindi tutto ciò può comunque contribuire anche a livello sociale.

I sistemi in evoluzione, il primo fu il Puma del 1985, venne utilizzato per le biopsie in neurochirurgia, venne poi affiancato da vari robot utilizzati in ortopedia, RoboDoc, Acrobat, ma quello che fu il robot come lo conosciamo oggi, quello che diede la svolta fu Zeus nel 2001 con un intervento comandato a New York ed effettuato fisicamente a Strasburgo.

Quindi un intervento transcontinentale che penso sia costato una follia. Questo sistema si evolve nel sistema da Vinci che venne utilizzato per la prima volta in cardiochirurgia nel 1998. Il sistema da Vinci è sicuramente il primo, il più conosciuto, forse anche il più diffuso in Europa e negli Stati Uniti.

Da 1999 al 2017 abbiamo avuto l'evoluzione dal tre braccia al quattro braccia, fondamentalmente non è cambiato molto il sistema da Vinci nel senso che si compone sempre di diversi elementi quali la console chirurgica, un robot che passa dall'avere tre braccia ad averne quattro e avere comunque la colonna video.

L'ultimo nato in casa Da Vinci è il Da Vinci Single Port, che nel discorso della microinvasività comprende comunque un solo accesso dove si inseriscono i bracci robotici con la colonna.

Ma scadendo il brevetto per il sistema Da Vinci abbiamo comunque altre ditte che hanno sperimentato, che hanno comunque fatto ricerca e quindi abbiamo altri sistemi.

Questo sempre per quel che riguarda la grossa chirurgia, quindi abbiamo il sistema UGO che è un sistema comunque modulare ed è un sistema che si compone di colonna video, di una console aperta e di quattro carrelli per ognuno, per ogni braccio, se ne può utilizzare uno, se ne possono due, tre, quattro, tendenzialmente si usano tre o quattro bracci.

Il sistema robotico comunque non differisce granché alla fin fine, nel senso che le braccia sono modulari, sono comunque con strumenti, con un numero di vite come per i da Vinci.

A fianco a Ugo troviamo anche il sistema Versius, il cui principio è un po' lo stesso, è un robot modulare, un po' più piccolino, va posizionato comunque in sala a fianco al letto del paziente, prevede anche questo un operatore e la strumentista al tavolo con un operatore che non è lavato, quindi non è sterile, che può essere anche in un'altra stanza.

che anche qui in questo caso una console aperta comunque hanno sempre una visione magnificata e

la possibilità di operare in maniera quasi autonoma spesso abbiamo robot che lavora in

ortopedia questo perché perché comunque l'ortopedia è una una chirurgia particolare necessita comunque

di un alto grado di sterilità non che la chirurgia addominale non la necessiti ma l'ortopedia a un

un alto tasso di rischio per quel che riguarda le infezioni

e di conseguenza tutto ciò che è pratesica o che comunque è osso

è importante che sia non solo sterile, ma più che sterile.

Di conseguenza i robot chirurgici per l'ortopedia vengono utilizzati

soprattutto sulla pratesica per il ginocchio, l'anca o la mano

e si compongono di un singolo braccio,

anche qui abbiamo sempre il modulo visione, il modulo guida,

però la differenza è che il chirurgo pianifica

prima ciò che vuole ottenere sul paziente e il braccio robotico quindi opererà con gli strumenti

adeguati sul paziente stesso. Il riferimento delle strutture osse è dato dalle TAC, quindi

sulle TAC del paziente, non su TAC di chissà chi, e diciamo che l'intervento è altamente

personalizzato. Questo braccio robotico monterà tutti i sistemi di preparazione ossea,

verrà comunque controllato a distanza e c'è una telecamera di infrarossi che permette di monitorare i vari elementi del sistema.

Questo permette quindi di avere a maggior ragione molta meno perdita di liquidi, di perdite ematiche e comunque sicuramente un minor rischio di infezioni.

Questo è uno dei sistemi per il robot in ortopedia, come potete vedere è comunque decisamente diverso rispetto al sistema da Vinci, questo è una simulazione su una protesi di ginocchio e potete vedere sulla destra invece lo schermo che verrà visto dal chirurgo, vedrà la simulazione, quindi ciò che io voglio ottenere e ciò che stanno facendo effettivamente.

C'è poi un altro tipo di robot dello stesso sistema per la neurotirurgia, è un sistema integrato anche qui con tacco, risonanze, dove comunque c'è la possibilità di andare a programmare il tipo di intervento, quindi supera un po' quello che era solo il neuronavigatore perché il braccio robotico ad intervenire con un assistente al tavolo è sempre l'astrumentista presente.

utilizzato anche per per interventi pediatrici abbiamo poi un robot questo cinese è un altro

tipo di robot o pedico il maco che comunque arriverà probabilmente anche per altri tipi

di chirurgia anche qui comunque si compone sempre di carrello visione abbiamo poi ancora il core il

robot sono tutti i robot che vengono utilizzati in ortopedia sono comunque tutti quanti vedete

che comunque hanno tutti quanti più o meno la stessa componente, c'è sempre un carrello visione, c'è sempre la possibilità di avere i riferimenti TAC, risonanze magnetiche e cose del genere, questo perché finendo il dominio del monopolio del Da Vinci altre ditte che comunque aspettavano solo le certificazioni, aspettavano perché non è che ci si improvvisa anche a costruire un robot chirurgico, aspettavano quindi le certificazioni, facevano ricerche eccetera, hanno potuto immetterli sul mercato.

Non sono tutti presenti in Europa perché ci devono essere diverse certificazioni e non tutto quello che viene prodotto può essere inserito all'interno delle varie nazioni.

Anche la Svizzera ha creato il suo robot, questo è un altro sistema robotico sempre per l'ortopedia, questo è un altro tipo di robot sempre per l'ortopedia proprio perché l'ortopedia comunque avendo alti tassi di infezione, essendo un tipo di chirurgia costosa già di base perché le protesi di ginocchio, le protesi d'anca o comunque le ricostruzioni delle cartilagini osse sono comunque procedimenti costosi,

sono dolorosi anche per il paziente, è importante avere comunque una tecnologia adeguata che permette di ridurre quelli che possono essere tutti i rischi.

Ci sono poi anche robot dentisti, questo è IOMI, robot per impianti dentali, anche qua si vale di dental scan, di comunque tutto quello che la tecnologia ci può dare, ci può aiutare.

non soltanto ossa o grandi interventi

ma questo ad esempio è un robot Kinova

per un altro tipo di intervento

questo è un robot vascolare

questo serve sia per la diagnostica

che il trattamento

questo Kinova arriva dal Canada

utilizza ultrasuoni o laser

per danni vascolari o per lipolisi

anche qui si ha la ricostruzione 3D

del risultato da ottenere

quindi si parte da quello che si vuole

l'ottenere e il chirurgo preparerà l'intervento prima valutando il singolo caso e ciò che

si deve andare a fare. Ovviamente non solo addome, non solo prostate come hanno accennato

i colleghi prima, ma anche un robot ginecologico pensato comunque per la donna, sempre interventi

addominali ma specifico per la ginecologia, questo è ALF. E comunque vedete ci sono diversi

tipi di robot a seconda delle necessità. Poi si parla di robotica e intelligenza artificiale

perché comunque l'intelligenza artificiale fa parte della nostra vita, dal telefonino

che ci mette la sveglia, al robot da cucina, alla lavatrice che è programmabile anche

a distanza piuttosto che comunque come orario, anche l'intelligenza artificiale entra in

sala operatoria e si integra con la robotica. Questo è un tipo di robot diverso, permette

l'ablazione cutanea di tumori in maniera sicura, efficace, tumori che talvolta sono considerati

non operabili. Questo è francese ed è presente poi soltanto negli Stati Uniti in due sedi

e attraverso l'inserimento di aghi nel corpo permette comunque di arrivare a trattare tumori

che altrimenti vengono considerati inoperabili. Anche qui abbiamo la fusione di immagini tra

TAC, risonanze magnetiche e si sta studiando, è in corso uno studio in Francia per il trattamento

delle lesioni metastatiche sull'osso, quindi sicuramente si arriverà a dei risultati e

probabilmente potrà essere sperimentato anche in altri posti. Ma la robotica non è solo chirurgia,

questo è un robot per la radioterapia che si muove, come potete vedere, e attraverso una

visione 3D permette di controllare il

tumore durante l'intervento e quindi di

circoscrivere il raggio d'azione delle

radiazioni, questo per evitare di ledere

tessuti sani e di andare a trattare solo

esclusivamente il tumore e evitare

quindi tutte quelle reazioni secondarie

o comunque tutto quello che sono le

complicanze post o tutti quei danni che

comunque vengono fatti a tessuti sani

per i pazienti che vengono trattati con

radioterapia. Abbiamo poi ancora altre

piattaforme sempre con l'intelligenza artificiale che permettono comunque la connettività dei dati

in sala operatoria permette di connettere dispositivi medici ma anche sale operatori

diverse in tempo reale permette di quindi di avere sia i dati reali della sala operatoria

in cui si sta operando ma anche la possibilità di condividere le competenze di condividere lo

stesso intervento anche in posti differenti luoghi differenti quindi come definire la robotica un

passo verso il futuro però però c'è sempre un però ci sono alcune considerazioni da fare alcune

considerazioni importanti la formazione come diceva anche maria grazia è fondamentale ma la

formazione non viene fatta solo attraverso un corso come questo che è comunque importante ma

ma deve essere fatta sul campo da persone specializzate, che non è detto siano per forza operatori sanitari,

perché noi siamo cresciuti un po' con il luminare che comunque aveva un corteo di studenti

e poi sceglieva fra questi quelli che sarebbero diventati i suoi assistenti, quelli da far crescere,

quindi si parla di maestri della chirurgia che donavano il loro sapere solo ad alcune persone

perché le ritenevano più adeguate adesso invece la formazione può essere per tutti però in quale

modo infatti in maniera differente attraverso simulazioni cosa che fino a anni fa non era

fattibile i costi iniziali comunque di una chirurgia robotica non sono indifferenti perché

già solo il sistema costa qualche milione di euro anche se adesso ci sono dei sistemi che costano

è necessario avere un minimo di procedura all'anno per mantenere uno standard di alto livello e spesso sono solo i centri più grossi che si possono permettere, uno più sistemi robotici ma questo perché è un po' legato ai costi e un po' legato anche alla possibilità di far crescere i giovani perché comunque ci sono le strutture universitarie che permettono anche di avere degli spazi, dei tempi, delle modalità e soprattutto anche a livello economico.

Quindi è importante sapere che il setting di sala cambia secondo l'intervento, secondo il chirurgo, secondo le abitudini, ma anche secondo la struttura fisica, perché purtroppo non tutte le sale nascono come sale robotiche o sale dedicate al robot.

Boh, spesso e volentieri in Italia troviamo strutture ospedaliere che vengono ristrutturate ma che hanno comunque i loro anni.

Io penso già solo all'azienda in cui lavoro io, comunque è nata all'inizio del secolo XX, insomma è una struttura che è sorta negli anni 30

e quindi non si parlava sicuramente né di laparoscopia né di chirurgia robotica.

Una cosa importante è che comunque c'è la possibilità di avere ordini prevedibili per il materiale dedicato al robot perché comunque non cambia, sono sempre un po' le stesse cose che vengono utilizzate, questo permette di avere anche una previsione di consumi sulla base della previsione di numero di procedure.

Le procedure comunque sono spesso standardizzate ed è più facile creare probabilmente dei protocolli operativi, anche perché con il fatto che si può avere la simulazione è più facile comunque pensare a cosa si può fare e come agire.

e la simulazione può essere fatta sia dal punto di vista operativo, quindi come disporre la sala

o come scegliere come far crescere una persona, oppure proprio anche per simulare emergenze.

Altre considerazioni finali è che comunque tutti gli operatori devono essere in grado di gestire

emergenze chirurgiche, anestesiologiche, quelle di cui ci parlava Maria Grazia.

E' una cosa che spesso viene fuori è che le nuove generazioni sono in grado di ricorrere alla chirurgia tradizionale in caso di conversione dalla chirurgia robotica alla chirurgia laparoscopica se è fattibile oppure direttamente alla chirurgia tradizionale e io con questi interrogativi vi lascio e vi ringrazio per l'attenzione e vi chiedo ancora scusa per il disguido iniziale.

Grazie Carla, che hai rispolverato anche una vecchissima conoscenza perché spessissimo quando sento dire che la robotica è iniziata col Da Vinci ne devo sorridere perché nel 2000 lavoravamo con Zeus e era veramente un'impresa che un modello di robot che tra le altre cose adesso è tornato un po' in auge appunto col CRM che ha lo stesso concetto,

Ma lo Zeus all'epoca andava agganciato sulle barre normalizzate del letto, quindi le conversioni di cui parlava Maria Grazia erano veramente un'avventura qualche anno fa.

Una considerazione che volevo fare solo rispetto alla varietà dei sistemi che hai presentato che non può non far pensare a quanto poi la complessità aumenti in termini proprio di gestione e quanto questo poi appunto rigata su quello che è proprio il tema centrale della giornata cioè della sostenibilità perché tutti questi sistemi, la varietà di sistemi che viene offerta fondamentalmente dal mercato

e l'introduzione di tutta questa varietà è un ulteriore elemento da gestire

e che oggettivamente riguarda pesantemente poi in termini di sostenibilità sul sistema.