Dr. S. Calandra, Dr. A. Ziccarelli Robotic right Hemicolctomy

Buongiorno a tutti, sono Davide Gattesco specializzando di chirurgia generale qui di Udine.

L'intervento che andremo a vedere adesso è una emicolettomia robotica, emicolettomia destra robotica.

Gli operatori sono il dottor Calandra e il dottor Ziccarelli.

La paziente è una paziente donna di 75 anni, per sporadiche algie abdominali e una familiarità comunque per neoplasia del retto, il fratello,

e esegue alcune colonoscopie e quest'anno ne ha eseguita una a luglio dove viene riscontrato un polipo LST del ceco

con dubbia o infiltrazione della valvola. All'istologia in realtà viene fuori solamente una displasia di basso grado.

Successivamente esegue quindi un'ulteriore colonoscopia per un tentativo di asportazione

però per appunto la grande dimensione della massa questa asportazione non riesce.

vengono fatte ulteriori macrobiopsie e il riscontro istologico di displasia di basso e alto grado

con focolai di adenocarcinoma in situ, ma l'infiltrazione, come succede spesso in questi casi,

non è valutabile dal patologo.

Comunque la lesione non è asportabile endoscopicamente, quindi viene inviato a visita chirurgica.

Noi eseguiamo una stadiazione completa con tacto raccio addome, dove non si evidenziano lesioni secondarie.

È visibile in TAC, come vedete dall'immagine, anche l'ispessimento a livello del ceco per un tratto esteso per circa 3.7 cm e sono visibili anche multipli linfonodi globosi sub-centimetrici nel mesentere afferente al ceco.

La paziente come dati è una paziente lievemente sovrappeso con un BMI di 25.7, alcune comorbidità, un'ipertensione, una insufficienza della valvola mitralica, una notte di verticolosi del sigma, dislipidemia e glaucoma ed è stata sottoposta l'anno scorso a una colecistectomia laparoscopica e un'ernioplastica con protesi.

Inoltre in età infantile è stata sottoposta anche ad appendicectomia.

L'intervento che si andrà a fare è una emicolectomia destra robotica, qui vedete un'immagine con il posizionamento teorico dei trocar per eseguire questo intervento.

Grazie per l'attenzione.

esplicato, adesso stiamo cercando di liberare un po' e spostare le ansie di tenue e andiamo

ad iniziare. Saluto, approfitto per salutare il dottor Petri e il dottor Balani. Ciao.

Ciao, è un po' che non ci sentiamo, quindi un caro saluto. Ciao Sergio. Ciao, ciao, ciao.

Ovviamente buon lavoro anche. Grazie. Sia a te che ad Antonio che abbiamo visto essere

Sì, sì, non so se è microfonato Anto, ma vi sta portando i suoi saluti anche lui ovviamente.

Bene, bene, anche Alessandro Guida vedo lì.

Sì, beh qua c'è Martina, insomma, c'è anche il dottor Balani che non sento.

Sì, sì.

Ok, saluto anche lui ovviamente.

Ciao ciao, ti ho lasciato quasi specializzando, adesso ti vedo operatore a un congresso internazionale, l'ultima volta ci siamo visti veramente a una partita di calcetto, se ti ricordi.

che è finita in parità

credo che avete vinto la vostra

tra l'altro ma non mi ricordo bene

come credi che?

che avete vinto voi

no no è finita 3 a 3

era quella che ci siamo menati

si si ma quella è normale

senti ma

la scelta

come spiega

magari spiega a tutti noi

perché in robotica

Noi abbiamo iniziato a fare praticamente i colon destri, siccome facciamo sempre l'anastomosi intracorporea, sempre robotici, ovviamente per anche comodità nell'anastomosi intracorporea.

Quindi questo anche se è un caso, forse è qua, se è un caso non proprio di un tumore ma è un polipo LST, abbiamo deciso comunque di farlo un po' anche perché al Palazzini era giusto far vedere qualcosa di chirurgia robotica,

ma indipendentemente da questo noi ormai da 4-5 anni con l'OnDestri li facciamo tutti robotici per, ripeto, sostanzialmente il vantaggio sull'anastomosi intracorporeo.

Invece a sinistra?

In realtà anche a sinistra facciamo tutti i retti, sinistri, tutto robotico

Cioè capita ovviamente di fare ancora in laparoscopia

Ma tendenzialmente preferiamo e predileggiamo farlo tutto in robotica

Mi sentite?

Sì, sì io sento

Scusate ho dei problemi con l'audio, me li hanno sistemati adesso

Comunque vi stiamo vedendo molto bene.

Bene.

Devo andare più qua.

Posso fare una domanda un po' provocatoria?

Certo.

Io sento.

Io sento benissimo.

Loro no.

Si sente?

Io sento voi, non so se voi sentite me.

Noi da Roma sentiamo benissimo.

Vi sentite adesso?

Sì, io continuo, io ho sempre sentito.

Ah bene, chiedevo come mai l'endoscopista avesse tentato di esportare quell'alenoa villoso in prossimità della lava linocecale, si vedeva abbastanza bene che forse non era possibile togliere in maniera completa.

questo è vero sinceramente non so il perché del tentativo in effetti perché era anche di 4

centimetri come avete sentito dalla presentazione quindi concordo con te che alla fine era un caso

che era abbastanza scritto che sarebbe andato a chirurgia per definizione i tentativi di

di esportazione proprio piecemeal probabilmente non dovrebbero essere neanche fatti soprattutto

in questi casi si

emolock ma anche clip se vuoi quello che avete per me va benissimo anche la clip sei pronto

tanto si è chiuso si è chiuso visto che avete raggiunto ormai facilmente lo spazio tra torte

e rota si quindi avete già il piano di dissezione corretto si vuoi mettere una clip quanto ok va

bene no sai che ultimamente mettiamo sempre una clip oltre l'emolock quello intendevo se

Se vuoi metterla. Noi in genere dopo l'emolock mettiamo, cioè o usiamo direttamente le clip o mettiamo una clip dopo l'emolock perché sappiamo che ogni tanto l'emolock possono mollare.

penso che per motivi anche di qualità dell'immagine forse è meglio toglierla subito perché a loro da

fastidio no ok perché allargo puoi prenderla da da lì ok vabbè se non si vede va benissimo

sì sì grazie sì sì sì basta faccio solo questo pezzettino qua ok buono sì sì aspetta ok aspetta

puliamo subito puliamo se voi non vedete bene puliamo subito sì sì vediamo vediamo bene

intanto che pulite volevo chiedere una cosa rispetto alla chirurgia laparoscopica e robovi

ha indotto a cambiare un pochino i tempi operatori cioè come dire i tempi dell'imidestra laparoscopica

al suo tempo iniziavano dai vasi iliocecocolici all'origine, ho visto che avete iniziato un pochino più in basso, ma per via della tecnica?

No, è verissimo, in realtà facciamo esattamente come ha detto lei, ho legato quel vaso confluente solo perché veniva

veramente comodo e l'ho visto subito in modo da poter alzare ancora di più la tenda dei

vasi locecocolici e poter iniziare a liberare il tol da gerote ed avere un pochettino più

spazio d'azione, però noi diciamo che facciamo esattamente come facevamo in laparoscopia,

qua c'è un linfonodo che lo togliamo, qua direi che è la confluenza e qua c'è un linfonodino

che portiamo via. Forse per rispondere alla domanda il fatto di avere un po' più di possibilità

di movimento in alcuni casi come in questo appena descritto ci fa fare dei passaggi che

sono un po' più precisi e agevoli, prima però di base come scuola di pensiero la tempistica

è sempre quella classica della laparoscopia almeno nel nostro centro.

Avete esperienza dell'emidestra con CME?

a un tutt'altro approccio, però abbiamo avuto un buon riscontro, è servito anche

da un punto di vista anatomico, in questo caso non lo stiamo facendo perché appunto

ci sembra un po' un overtreatment per posizione e tipologia di malattia, però di base sostanzialmente

possiamo dire che facciamo quasi solo CME per i tumori del colon destro, i risultati

ancora non sono totalmente univoci in questo. Il robot vi ha aiutato a questo approccio?

Ma devo dire di sì, molto, nel senso che abbiamo fatto, ne abbiamo fatti anche la paroscopici,

talvolta capita ovviamente anche open, però il robot nella CME offre un aiuto molto importante.

Gli anni scorsi abbiamo fatto proprio al palazzini delle CME, il dottor Ziccarelli l'anno scorso o due anni fa ne ha fatto una che è qua con me, di CME laparoscopiche, però ovviamente il robot in questo ci dà un aiuto importante.

Ma forse visto che l'hai citato, forse addirittura è partita da lì l'indicazione acrobotica all'imidestra, a motivo della CME, peraltro noi siamo entrati nel gruppone italiano

che faceva capo a Paolo De Giuli, che voleva dimostrare la superiorità della CME, non

credo che ci siano ancora dati per dire se serve o se non serve, quindi forse quella

l'armonia, sarebbe da limitare i centri con alto volume e anche all'interno in qualche

modo di studi. Sì, sono d'accordo, diciamo che la paura era soprattutto sui vasi inizialmente

perché cambia un po' l'intervento, però ha anche uno scopo didattico nel senso che

perché per esempio mai come facendo la CME ci siamo accorti e abbiamo scoperto tutte quelle che studiando sono le infinite variabili del tronco di Henle per esempio,

e quindi quello è sicuramente stato molto utile.

Anto io clipperei, poi forse ditemi se vedete una chiazzetta in mezzo alla telecamera, nel bel mezzo proprio della...

perché io la vedo, se voi non la vedete vado avanti

perché non è un problema per me, altrimenti ci puliamo

come volete voi

ma qua non si vede

e allora possiamo tranquillamente andare avanti

probabilmente è sull'altro canale

dell'ottica

non quello che vediamo noi

esatto, quindi per me non è

vediamo bene bene

ottimo

esatto, l'emolo qua

ma anche clip clip di là

metti l'emolo qua

qua e mettiamo clip poi nella parte che va via, ok, ottimo, si va bene dai e metti clip

clip due di qua e due di là, grazie. Perché clip clip? Ma rispondendo al, cioè inizialmente

mi avete chiesto se facciamo la tecnica laparoscopica, l'abbiamo fatto per una vita tutto con le

clip almeno noi e quindi non abbiamo avuto grazie a dio brutte esperienze le mette un'altra quanto

per favore e quindi oggi stiamo usando le moloc ma io molto spesso uso solo clip per dire la

verità anche nella cm e quindi anche nei vasi destri nel ramo destro della collica media spesso

uso anche solo va bene va bene grazie forse ti conviene girare esatto se non riesci a me bravo

No, no, mi sono tagliato un pezzo di torrone. Ben fatta.

Stavo per dire, sarà Alessandro che si mangia la caramella, certo.

insomma non si possono avere più segreti qua

ormai la privacy non esiste più da nessuna parte

Anto cosa dici?

qua anche basta, possiamo fare ancora un po' qui

ti faccio una domanda forse ovvia

ma in robotica ripercorri la stessa strada

che usi la paroscopia

oppure qualcosa cambi come strategia?

dico io

io ripercorro

la stessa identica strada

cioè

volevo vedere com'era ma

arriveremo più o meno fino a qua

direi, quindi andiamo dritti per di qua

no, stessa identica

noi diciamo

sia nelle CME

robotiche, laparoscopiche

per standardizzare la tecnica

facciamo sempre la stessa

identica procedura

si grazie, ti faccio un po' di emostasi, no no tranquillo che poi la garda so che appengo da fastidio e quindi meglio evitare

ok, buon dai andiamo qua Anto, si aspetta che mi abbasso con questa, grazie Anto

Sergio visto che c'è un pubblico che ascolta, magari descrivi le fasi dell'intervento, cosa stai facendo

Ok, allora legati i vasi idrocecocolici, è scollato il toll dal gerotto anche verso la flessura, adesso abbiamo stabilito il punto in cui faremo la resezione, quindi andiamo verso la flessura colica di destra, vediamo se incontreremo o meno, ecco, forse sì, me la sono chiamata, dei vasi colici destri.

Adesso vediamo qua. Eh sì, li isoliamo più bassi, sì, è che vedevo... Eh sì, l'ho presi qua.

Boh, aspetta che li prendo con la pinza e li isolo qua. Ok. Sì, aspira un po', grazie.

Sì, sì, no, pulisco solo questo in modo che tu possa farlo meglio. Ok, vai. Eccoli qua.

Sì, nella CME noi seguiamo, diciamo, l'arteria mesenterica superiore fino a incontrare l'origine

dei vasi colici medi e quindi noi andremo sostanzialmente, aspira quanto, grazie, dalla legatura che abbiamo fatto all'origine, tendiamo il mesocolon trasverso e andiamo, ecco lo faccio vedere, perpendicolarmente sulla guida anche del falciforme

perché su quella zona lì troviamo sempre l'origine della colica media

a quel punto la isoliamo fino alla biforcazione

sezioniamo l'arteria e la vena, i rami destri della colica media

e procediamo con la CMA

in questo caso, ripeto, per la natura della lesione non ci è sembrato il caso

quindi proseguiremo così

sì, per l'attacco metto la carta, non lascio la pinza

se vuoi mettere la carta un attimo

però insomma non credo che è stato è già fermo il sanguinamento quindi sì ok va bene si rimettila

sempre dove era ok ok bene dai ritorniamo qua è qua il vaso l'abbassi un po' aspetta Anto

ok, aspetta che ritorno qua

si, è quello che sto tenendo

sopra

si, si, aspetta che faccio così

questa, aspetta

no, questo no

ok, aspetta facciamo qua

sposta per favore Anto solo così

se riesci

si, e poi lo clippiamo

che così abbiamo risolto il problema

si, tirala via

buono, mettiti così e così lo

isoliamo, grazie

sì sì ok spira qua bravo grazie da qua la sottopasso

eccolo qua dai vai sì vai anche clip come vuoi tu la vedi bene dov'è che

spande vai sì vai vuoi aspirare sì anche aspira sì ok

Ok, questa la possiamo far fuori.

Sì, aspetta, la abbassiamo adesso.

Ok, dai, fai il vaso che così poi abbiamo più...

Sì, guarda, tagliamo un attimo questa e poi volentieri puliamo l'ottica.

Potete pulirla.

Sì, no, infatti, ripeto, noi facciamo sempre la CME alla fine, è vero?

e seguendo la mesenterica lo vedi all'origine la colica destra ed è sempre più sicuro.

Adesso devo vedere se riesco a cambiare mano, aspetta, eh no, lì sanguina.

Allora aspetta che, ma forse si è fermato, aspetta vediamo, forse si è fermato perché era preso là.

Ok, adesso riprendo qui e vediamo, sì, aspetta un attimo che prendo bene e provo a mollare, vedo se sanguina lì,

si qualcosa si

e allora aspetta che mi sistemo meglio

perché così non è bello

tu prendila lì

tu prendila lì

ok

adesso

tu ce l'hai?

ok

aspetta che do una coagulata

tanto l'abbiamo già

direi che è a posto

allora puliamo bene

si molla molla

molla e aspira

e se vuoi andiamo anche di garza

e poi finiamo

forse anche di garza è meglio

si ma vai anche con la garza

si

per non sporcarla dici

ok

ok

Ok, buono, adesso mi rimetto bene, grazie, approfitto per abbassare ancora un po' e vado qua, aspetta, ok, lascia, tu Anto se riesci a metterti qua così, perfetto, qua siamo, guarda, siamo già fuori eh, si adesso facciamo l'altro vaso, mettiti solo così Anto per favore un attimo, ah no, no, ma mi arrangio, ok.

Sì, qua sì, ok, qua ci siamo, bene, allora vediamo l'altro vaso Anto, eh sì lei è un po' grassotta, aspetta, ci sta, aspetta che mi sposto, riesci a portare l'aumento su, ok, va bene dai, ok, boh boh ma non ci interessa più di tanto, sì prendi il colon, esatto, avendo visto qua il piano, adesso dobbiamo collare,

Tu dovresti metterti Anto qua così

E così vedi qua

Dove sono io con l'uncino per favore

Grazie ti passo sotto

Sì sì ma noi adesso andiamo solo nel piano embrionale

Poi andiamo a vedere il vaso

Ok

Tu tieni su ancora per favore un attimo

Va bene

Adesso dovremo incontrare il vaso

Ok prendo qua

Siamo sul collo siamo arrivati

Uncino?

Allora sì nel senso che il vantaggio del robot

è che l'uncino lo puoi sfruttare al massimo certo ci sono altri device a disposizione ma

anche per un motivo di costo e visto che al prezzo di pagare qualche sanguinamento come

quello che appena successo no nel senso che alla fine l'uncino non è come una radiofrequenza un

ultrasuono però permette di sottopassare tutti i vasi con abbastanza velocità quindi anche

anche qualora si dovesse verificare un sanguinamento come quello che è successo,

in poco tempo riesci a isolare il vaso e poi andare di clip, che è la cosa migliore.

Quindi sì, noi...

Quindi queste si verranno usi?

No, io mai, mi uccideranno quelli della bimedica, ma dico la verità.

E quelli che piangono al morto ci ascoltano.

Dico la verità, nel senso che poi ovviamente l'ho usato,

in alcuni casi, nello stomaco lo uso, però nel colon mi sembra che...

Forse nel retto, cosa dici?

No, anche nel retto lo uso, cioè in tutto il colon e retto non lo uso mai, lo uso sullo stomaco.

Come siete organizzati, giusto per sapere, c'è un gruppo robotico selezionato, c'è un'alternanza?

Il gruppo robotico è nato proprio grazie al professor Teroso e al dottor Petri che hanno iniziato a creare un'equipe dedicata che ovviamente si sta allargando progressivamente non solo come operatori ma anche come tipologia di interventi.

perché abbiamo iniziato un po' in sordina come penso tutti, poi noi, io e il dottor Ziccarelli che è qua con me abbiamo iniziato anche nel periodo un po' più sfortunato

che era quello del covid, cioè antecedente al covid però diciamo che eravamo nella fase clou, quella in cui la curva, la fase esponenziale dell'apprendimento

era proprio alta e lì ci siamo dovuti fermare e per poi riniziare, però poi quando abbiamo

riniziato, ripeto, si è allargato il numero di operatori che utilizzano il robot, ma soprattutto

si è allargato anche il ventaglio di interventi che facciamo in robotica, sia noi ovviamente

che la chirurgia generale. Ma sì, secondo me è anche così, no? Sì, sto andando di là proprio per quello.

Tu se vuoi mettiti qua, dentro, esatto, e facciamo io la mia idea qua. Poi la bipolare robotica funziona

molto bene e quindi, per esempio, il vessel sealer qua potrebbe essere molto utile sull'omento, però

se si ha un minimo di pazienza e si usa la bipolare e l'uncino, dal mio punto di vista, ovviamente,

non è che cambi molto

diciamo che

pensare di fare

un'emicolotropia destra alla paroscopica

solo con l'uncino

non può fare per carità

sono d'accordo con te

ma mai fatta

io non l'ho mai fatta

con l'uncino in laparoscopia

devo essere sincero

e ripeto, secondo me questo è il vantaggio

che ti dà il robot

di arrivare sempre con un piano

perfetto e quindi lavori molto piacevole. Riesci a tenere questa Anto per favore?

Questa qua su, grazie. Ah scusa, aspetta aspetta che te lo prendo meglio.

Sì sì, vai. Ok, questo. Non so se ti sento no Anto te? Potete microfonare al dottor Piccarelli?

si si qua qua ci siamo quasi ecco ecco qua e qua ci siamo ok al solito si come suturatrice

usiamo invece spesso quella robotica ma non tassativamente nel retto da un vantaggio veramente

importante utilizzare la strutturatrice robotica, aspetta che me lo tiro io Anto, grazie, aspetta che

lo prendo qua e quindi nel retto tendenzialmente usiamo sempre la robotica come strutturatrice,

anche nel colon destro e nell'emicolettomia sinistra usiamo quella robotica però insomma

non è che in questo caso useremo la signia che è altrettanto ovviamente valida. Ok, Anto secondo

colpo di amostasi qua si ci vado da sotto aspetta che lo alzo arrivo come

essi perché noi non facciamo più la preparazione e quindi non stento a

crederci ok vai ma direi che ci siamo se la clip

è quest'anto se vuoi pulisco qua ma se anche secondo me tanto tu vai vai qua

così allora posso tiratelo un po giù così ti viene più agevole antus aspetta esatto vorrei

tirartelo più rettilineo no aspetta vado dentro così ti viene meglio te lo alzo un po come c'è

il livello della sezione rispetto a una linea di demarcazione ischemica oppure allora rispetto a

rispetto a come viene scheletrizzato e isolato il colon tendenzialmente

poi sicuramente diamo molta attenzione alla linea ischemica

come hai detto tu

però come vedi la radice del vaso sezionato è qua

noi ci andiamo a ridosso e poi andiamo in diagonale

e questo in genere è il nostro

aspetta che ti faccio vedere Anto

ok, la nostra prassi

sì infatti devo dire che non usiamo ok non usiamo tassativamente il verde ma

solo quando abbiamo dei dubbi circa la vascolarizzazione come vedete infatti

non l'abbiamo utilizzato ci fidiamo sì sì che no così fa tutto in uno dici sì

così fa tutto in uno sono d'accordo con te vai ok è fatta qua va si può tagliare

perché sì sì vai vai tu dritto e poi io faccio

l'intervento come questo è verde, sono d'accordo, non ha molto senso, infatti mi avvicino scusa Anto, vai, buono, ma mi sembra che là sia a posto, no no tu hai questa parte qua in eccesso è quella che tu giustamente sei andato, ok un po' per di là, ok, si si chiaro, aspetta che asciugo, mi porto tutto giù, aspetta, mi porto tutto giù con la tip up un attimo,

ma sì, è un po' quello che abbiamo detto

e la tendenza è che andiamo

facendo le CME

non facciamo mai un'emicorectomia destra

proprio di minima, ma facciamo sempre qualcosa di

sì, se vuoi la prendo io

la prendo io con la tipa a panto

lascia, aspetta, la prendo qua

e me lo faccio io

aspetta, ok

aspetta che la prendo ancora più prossimale

che sono lontano e voglio prendermelo qua

lascia, un attimo, lascia, lascia

eh sì, lo so, ma sai che

quando è basso non riesce a utilizzarlo bene adesso do mettermi meglio ecco adesso sì ok

esatto tu mettiti qua così se riesci la riprendo aspetta la garda l'ho lasciata là ma dai tanto

adesso abbiamo fatto che fai la doccia periodo parica che è un passaggio direi tranquillo

volevo chiederti una cosa come vi comportate con le neoplasie del trasverso medio distale

soprattutto quelle della flessura sinistra, resezione diciamo di colo oppure un'emicolettomia

destra allargata, molto allargata?

Più delle volte devo dire, è un argomento che, questa domanda la faccio sempre anch'io,

ovunque vada, comunque tendenzialmente una destra molto allargata nel caso del trasverso

quando è flessura flessura allora quel punto un'emicolectomia sinistra però

tendenzialmente per rispondere alla domanda destra molto allargata perché

abbiamo visto che alla fine abbiamo risultati come outcome molto più

soddisfacenti comportandoci così anche al prezzo ovviamente di si andiamo da

sotto anche al prezzo di pagare facciamo i vasi e la vede quelli abbiamo fatti

Infatti al prezzo di pagare una restrizione colica è un po' più ampia, però non so quanto è in chirurgia generale, ma noi tendenzialmente molto più, chirurgia generale intendo quella del dottor Ziccarelli, ma noi più destra allargata.

Sì, mettiti qua sotto, è qua.

Che tra l'altro ti dà anche una garanzia di una maggiore linfadenetomia, cioè una linfadenetomia più completa.

Ovviamente anche per quello, sì.

ok anto se ti metti qua finiamo mettiti qua sotto si penso che sia tutto sangue dal ecco

un prezzo da pagare non usando il vessele usando l'uncino che in questa parte questo sanguinamento

credo di poter dire che è più dal pezzo che verrà asportato è un sanguinamento refluo che sporca un

po il campo però perché l'uncino ovviamente non da una un'emostasi soddisfacente come la

può dare un ovviamente un best-seller una radiofrequenza un ultrasuono però

non siamo benissimo aspetta tanto scusami lascia pure un attimo non siamo

benissimo perché ho preso male io si è infatti infatti devo prenderla meglio io

e portarla più in là e se che la tip up a una presa non super forte

Aspetta, ok, vediamo, così sì, e anche così si vede meglio.

Prendiamo lo strato dietro, sì no, è un vasetto, guarda, è questo qua, è piccolissimo.

E come ti comporti rispetto alla lunghezza di resezione dell'ultima ansia ileale

in rapporto alla sede della neoplasia?

cioè quando l'anoplasia del ceco, della valvola o del ceco o ascendente prossimale aumenta la quantità di linfonodi.

è per l'inifonodi

sì assolutamente

io credo che la valvola

è in realtà un po' nascosta

qua quindi ci siamo già

a 12 cm perché

da qua tutta questa parte

verticale qua quindi io penso che

ressecheremo in questa posizione qua

anche perché appunto è un polipo

LST e non adenocarcinoma

mi avvicino forse vedete male

si

faccio solo

tu sei pronto?

No, no, no, no, ok, ma tanto tu adesso la fai...

Sì, aspetta, sì, sì, aspetta che la prendo qua però, ok, vai in diagonale un po', ti va bene?

Aspetta che faccio così, Anto, aspetta, che te la metto così, ok, ok, gira, sì, sì, la riprendo qua, vai, ok, per me va bene, sì?

C'è un po' di grasso.

Sì, c'è un po' di grasso, era più giusto qua.

Adesso sanguinerà sicuramente sulla base di quel grasso.

Adesso vediamo, non grandi robe.

Ok, dovrebbe esserci pressoché tutto, credo.

Vediamo.

Sì, c'è tutto.

Aspetta che lo portiamo su.

Allora, lo portiamo sopra il fegato, se ci sta.

Vuoi per l'anto dare un'aspirata?

Sì, ok.

Boh, lascialo sta, non serve neanche la garza.

si va bene va bene usala per asciugare va benissimo ti passo quel coagulo questo schifo

te lo metto nella garda guarda ah boh ok anche questo se riesci ok si va bene va bene tranquillo

va bene va bene, aspira qua, ok, tira la via, si tolgo, te lo lascio qua, ok, prendiamo

l'ansia, vediamo se, qua c'è da liberare un po'.

Una cosa che state dimostrando è che in robotica ci vuole forse una maggiore intesa tra chirurgo

operatore e aiuto.

Si è vero, ma vi hanno lavorato tanto insieme io.

leggermente più distanti no è vero è vero cioè bisogna trovarsi un po più distanti quindi dovete

trovarvi molto molto meglio ma ci siamo abbiamo fatto un percorso in cui inizialmente avevamo

anche qualcosa ovviamente avveniamo da due scuole diverse avevamo qualcosa qualcuno lui ha portato

qualcosa della sua io proprio cosa della mia ma alla fine ci siamo trovati e devo dire che almeno

parlo per me, sono sempre molto contento

di lavorare con lui

abbiamo trovato

un modo

per vederla

allo stessa maniera

che ha aiutato tutti e due

e però sì

è fondamentale

però è vero

che aiuta tanto

nella robotica

ma soprattutto nella tempistica

e anche nell'outcome poter lavorare

sempre con lo stesso

e ancora meglio

è se i due che lavorano si intercambiano, cioè una volta testa, perché alla fine finiscono per fare la stessa procedura

e quando uno aiuta l'altro sa cosa deve fare e viceversa. Io penso che basti, Anto.

Aspostiamo così, questa ci arriva sicuro, è dritta, come dicevano loro è sul grasso, adesso gliela do con la Bipo.

il principio fondamentale è appunto quello che il migliore aiuto è quello che fa anche l'operatore

di primo sì sì sì è vero direi basta no viene viene anto perché guarda siamo qua no senza punto

ricontrolliamo l'ultima volta l'emostasi vuoi dare un aspirata anto io credo che sia tutto

sì non un sanguinamento attivo attuale no no non lavare ecco l'unica cosa su cui ci la vediamo

diversa lui piace lavare ma è ovviamente io non amo lavare ok buono questo è qua la rima ma tanto

lo facciamo sulla tenia qua dalla tenia in su quindi non ce ne frega più di tanto vediamo

Questo lo mettiamo per di qua, questa verrà qua, si adesso lo spostiamo, riesci a, esatto grazie, ottimo, perfetto, vediamo se sta senza che tenga la tip up, eh si meglio perché qualcosa fa, si, ok dai, allora vediamo qua, si io direi di farlo, questa vediamo se viene su bene, portala su Anto da qua, un po', dobbiamo liberarla ancora, no, secondo me no.

Dai Anto, secondo me

Sì, andiamo qua

Riesci a prendere questo e a portarlo

Grazie, io ti passo sotto

Credo, o sopra

Forse sopra dai, secondo me qua

È il grasso

Eh lo so, aspetta che vado con la telecamera

Di qua, vediamo se riusciamo

Ok

Boh, accontentiamoci

Sì meglio, io direi qua

Eh ma poi ci viene perpendicolare

tanto se entriamo qua, guarda quanto ce n'è, ok andiamo. Sergio, dimmi, sulla preparazione

intestinale? Allora, la facevamo sempre in laparoscopia, poi col robot abbiamo visto

che non facendola dimettiamo il paziente in terza giornata, perché si canalizza subito

ovviamente

e quindi non la facciamo

al prezzo di quello che staremo per vedere

ovviamente che è un po' sporco

e in questa fase c'è una

minima contaminazione

che però insomma

ci siamo molto

alla fine considerando

quello che avviene anche quando lo si faceva in open

è minimale

e non ha mai dato problematiche

dal punto di vista infettivo

il minimo spandimento che

che si crea soprattutto quando, adesso utilizzeremo la suturatrice meccanica,

che quando si aziona fa una specie di spremuta da cui escono un pochettino di feci

e contaminano la zona vicina all'anastomogi, però...

Aspetta che vedo se tira un attimo, a parte che poi...

No, direi di no.

Ok.

Della mia esperienza questo non ha mai portato nessun tipo di problema.

No, infatti, infatti.

Sì, ti lascio a te.

e quindi anche voi non fate preparazioni

questo vuole dire?

mai sul destro

e anche sul sinistro

solo sul retto

si sul retto

io direi qua

che dici Anto?

si che così

il problema è che la preparazione

determina

delle feci liquide che poi

contaminano veramente il campo operatorio

si ma

va bene dai

fallo fallo

Sì io direi qua comunque. Sì sì è vero. Prova a vedere se siamo dentro forse no

sì no no aspetta che vediamo aspetta secondo me sì Anto sì siamo dentro siamo

dentro sì aspetta che lo arpiono no sì guarda aspetta Anto che ti aiuto un

secondo io ho visto vedi che vai dentro lì sotto lì e sei dentro

Secondo me. Eh, lo so, ma no, vai. Sì, sei dentro, sei dentro.

Sei dentro, guarda, esce anche un po' di cacca. Ok, bene.

Allora, mi date il portaghi, allora, un attimo. E poi adesso so già che probabilmente sembreremo un po' antichi,

ma noi utilizziamo il Vi-Grill per chiudere la breccia, che richiede più tempo,

però abbiamo cercato di riprodurre quello che facevamo in Open, che facevamo in laparoscopia,

non dico che sarà una cosa per sempre

perché bisogna essere sempre pronti a cambiare

perché offre un vantaggio

però ci siamo abituati col Valkyrie

forse anche un po' timorosi

e ancora non abbiamo cambiato

ma ribadisco

so che in questo siamo un po' obsoleti magari

ma il timore da cosa nasce?

ma non lo so

nel senso che

con il filo

si aspetta un attimo che ti aiuto

vai

che avevamo avuto in passato qualche brutta esperienza con il filo con quel tipo di fili

però ovviamente non è che si aspetta il monofilamento come scusa la struttura barbata

per capirci sì sì sì allora aspetta tanto che ti aiuto direi che ci sei aspetta che tiro qua

che lo raddrizzo, però sì, adesso lo tiro da qua, aspetta, ok, e tiro anche questa,

eri bene, aspetta che prendo qua e quanto, vai, sì, aspetta, vai, e vai, aspetta che

lo prendo meglio, ok, questi sono i passaggi in cui si vede proprio la necessità, come

Scusi, vai Anto, tu riesci ad andare più dentro, vai, vai, aspetta che, sì, è questa che deve andare dritta, aspetta, vai, prova, ok, il collo, siamo bene, ok, no, no, no, no, no, secondo me sei bene, sì, tengo questo, sì, tengo qua però perché sennò si spasmizza, vai, ok, buono, ecco questa è la fase in cui si sporca un po', ma appunto si può aspirare facilmente, occhio, eh sì.

Ok, aspira un attimo, certo, fai quanto? Aspiri? Prova, prova, secondo me riesci un po'.

Sì, sì, scusa. Vai. No, no, no, no, lì no, è proprio solo questa macroscopica.

O gliela butti dentro, che è la cosa migliore, ok, esatto, boh, basta. Punto.

Oddio, tiralo fuori per dargli una pulita, perché proprio, tiralo fuori, perché è il trocar che si sporca con la strutturatrice.

adesso qua non è male

Ale la telecamera è pulita

ok ok

voi vedete bene

ma perché la guarda Anto?

ah scusa scusa

ok ok fai fai

l'hai stropato insomma

si si idrospurghi

grazie

ti passo sotto?

no va bene facciamo così

chi è? ciao

puoi anche lasciare Anto credo

per ora poi magari quando passo

No? Ebbè a questo punto...

Su che intervento?

Sovraccarico?

Ma il dottor Petri e Balani da dove si collegavano?

Ah sì? Ok.

ho beccato la destra lì non l'avevo vista, ma sono d'accordo con te sul fatto che se

andiamo sui vasi è meglio, sì, sì, sì, ma è sempre meglio fare la CME, ormai, sì,

sì, vai all'origine, controlli tutto, io sono d'accordo, alla fine, no, no, è infatti,

Beh, ma questo è un po', sì, come ho detto, il prezzo dell'uncino, no? L'uncino, cioè, fa un'emostasi magari anche temporanea, ma poi quando muoio la tensione non si gilla, no? Sì, ma è anche, in realtà una volta quando lo si faceva non si andava lì, ma noi che abbiamo ormai quella scuola lì finiremo per farli tutti così, Anto. Sì? Ma anche per un LST? Eh, certo, certo.

perché standardizzi

la CME cambia

la prospettiva

non CME

non CME

eh lo so

la tendenza è quella

certo

ma l'hai fatto tu o lui?

ah ok ok

un ultimo

cerco di eliminare quella piega

Sì, no, faccio un altro.

Sì, sì, ho capito, ho capito cosa intendi.

Certo, forse Ale puoi tagliarlo.

Vabbè, questo.

Ah, mi hai già portato, grazie.

Grazie, ti lascio questo.

Eh sì, se riesci, se no è un pezzettino.

Ottimo, chiudi.

Bravo, ottimo.

L'avevo messo bene in dentro.

Eccolo là, grazie.

Sì, bravo. Portalo un po' a sinistra, Anto. Benissimo, perfetto.

Ah, puoi anche lasciarlo. Sì, tanto... Ah, cosa sangue, no? No, niente, credo.

Sì, sì, il quantitativo, no?

Quando?

Quando si affamavano le persone che avevano voluto chiamare.

Eh sì, ma infatti ho detto che inizialmente avevamo voluto...

Boh, ma anche perché siamo un po' due caratteri...

si è vero

Ale faceva da pacere

due scuole completamente

poi si siamo anche due caratteriali

bisogna anche dire la verità

ma se

ah si ecco su quello la gente non lo capiva mai

ma io e te finita

quello era tutto come prima

sempre quello è vero

prendo un fuoco

era un bel po' che non ci lavavamo

usare il quill allora il quill il filo l'ha iniziato usare siamo tornati ben ritrovati

ok sergio sì non so se voi vedevate noi siamo andati avanti ci senti io vi sento perfettamente

non so cosa cosa se voi avete visto non avete visto non so nulla credo che sia mancato proprio

io vi sento ma non so se voi mi sentite

voi ci sentite io non sentiamo più la voce di Sergio è possibile

non so voi mi sentite noi vi sentiamo perfettamente

Ah, ok, ok. È che Sif fa le domande senza poter avere la risposta. Ah, ok. Aspetta che ti metto in viva voce, allora.

Sì, ok.

Così sentiamo malissimo.

No, no. Disastro. Disastro, è pieno di rimbombi, no. Magari, se tu sei vicino...

Sì, taglia pure.

Ah, come mi risponde? Vabbè, ok. Allora, purtroppo ci siamo persi proprio il confezionamento dell'anastomosi.

Antony, lo prendi?

Comunque complimenti anche per la tempistica e spero che adesso noi le immagini le vediamo, purtroppo non riusciamo a interagire con l'operatore insomma e quindi mi pare che sia finito.

Si può anche, ormai credo che abbia perso un po' l'interesse.

Ok, adesso ti sentiamo Sergio.

ok, ben ritrovati

ormai abbiamo finito

praticamente

ma ci dice che abbiamo fatto la sutura

purtroppo ci siamo persi

il pezzo della stovola

abbiamo fatto la sutura in duplice strato

e adesso chiudiamo il meso

come abbiamo detto

sempre col vajkril

tu usi il... cosa usi?

io uso

di solito uso il v-lock

v-lock

l'hai fatto in duplice strato

Sì, sempre. Lo dreni? No. Tu li dreni nei destri? Di solito no. Eh, neanche noi. Però devo dire, forse sarà l'età che mi fa diventare un po' più pauroso, quando non so, c'è qualcosa che non mi convince, sono emostasi che non so…

Ah, quello senz'altro. …sanguinato, se nel dubbio meglio uno in più che niente di solito. I più giovani collaboratori miei sono più audaci.

No, no, ma in realtà è una regola che deve valere sempre quella, nel dubbio sempre metterla.

Diciamo che il criterio di scelta a volte è soggettivo, no?

Eh sì, però per un chirurgo la persa…

Però il sinistro io lo dreno sempre praticamente, nonostante volte sia tentato di non farlo.

Nel sinistro anche noi, perché se va male ha uno scopo anche terapeutico,

mentre nel destro alla fine è più come campanello d'allarme

ma non lo tratti con il drenaggio

mettiamola così

fate la ERAS?

sì sostanzialmente l'intento è sempre quello

con qualche piccola eccezione ma tendenzialmente sì

la tetere?

lo togliamo la mattina del giorno dopo

non subito

infatti quella è la piccola eccezione

dipende dall'età

voi lo togliete già subito?

no, no, prima giornata

anche noi

vogliamo da bere nel pomeriggio di solito

cominciamo a alimentare nel pomeriggio

ascolta Sergio

per fare un po' l'avvocato del diavolo

o spaccare il capello in quattro

non sembra un po' lunghetto

quel cul di sacco

si, si, ha ragione

è vero

quantomeno sarebbe stato più

giusto qua

sì, sono d'accordo

è vero però che

non vale un colpo di stapler

no no no, è verissimo

l'unica cosa che abbiamo visto

no no, ma dico

non puoi correggerlo adesso con un colpo di stapler

non vale affinato

oddio

tendenzialmente

l'abbiamo sempre fatto un po' lunghetti

e non è mai successo niente

non sarebbe ancora possibile farlo

sarebbe assolutamente

no no no

dopo di Vastorta

gli buchi le gomme da Torpetri

no no

è vero un po' la sensazione ce l'ho anch'io

però non abbiamo mai avuto

brutte sorprese

da tenerlo lievemente più lungo

ecco

no tutto nasce perché alle volte

quando lo fai un po' troppo

corto poi nell'anastomosi

di tracorporea diventa veramente un bel fastidio e quindi la tendenza nostra, mia, parlo per

me, magari è di averlo un po' troppo lungo, questo è vero, però ripeto, per fortuna

non ci ha dato brutte sorprese.

Sì, è vero, poi una cosa che voi non avete visto è che quando lo toccavamo tendeva ad

avere molti spasmi.

Non sento più.

Mi sentite?

Male.

Mi sentite da Roma?

Sì, adesso sì, si è ricollegato.

Io mi scuso con tutti voi, c'è stato un blackout di tutte le dirette legate a un problema tecnico locale

e siamo riusciti solo adesso a ritornare in linea con voi, quindi purtroppo non abbiamo visto neanche l'anastomosi.

Mi dispiace, mi dispiace molto.

Facciamo vedere l'anastomosi, ormai è finita, abbiamo chiuso anche il meso e quindi ci apprestiamo a fare il funnestil ed asportare il pezzo.

beh quello lo facciamo in laparoscopia

Anto quando controlliamo i trocar

ok prendi pure qua

adesso faccio una recensione

dell'argo coi così

comunque vederla così l'anastomosi sembra perfetta

eh speriamo

quella perfetta è quella che tiene no?

eh certo

ok

la fase robotica

l'abbiamo finita

noi adesso facciamo il taglio di servizio