A. DEL GENIO Cardias miotomia + fundoplicatio totale sec. Nissen-Rossetti

Buonasera professor Del Genio. Chi è? Buonasera professor Barbieri da Reggio Emilia. Ciao Barbieri. Buongiorno. Vediamo le immagini. Vedete le immagini? Non so quale vedete, le esterne? Vi vorrei far vedere la radiografia.

le interne, se fate vedere per cortesia

dalla regia le radiografie

in modo da avere un'idea

di questo megaesopoco

un uomo di 62 anni che ha una storia

di 7 anni di disfagia classica

iniziata prima per i liquidi

e poi per i solidi

che pesa

53 kg

è un paziente

grosso fumatore, c'è un enfisema

quindi insufficienza respiratoria

cronica

Va bene, ora se potete ridarmi l'immagine interna.

Abbiamo le immagini?

Avete le immagini interne? Bene, vedete che c'è anche un'ernia iatale associata.

Io parto così come per, avete visto questa mattina, un'ernia iatale, io vado direttamente sul giunto e cerco di preparare.

La posizione di troccare è quella classica che uso per l'ernia iatale, 5 accessi.

Sì, che da sempre. Cinque accessi non ho mai modificato. Io lavoro fra le gambe del paziente.

C'è un trocar dopo che vi posso far vedere magari con l'immagine.

Quindi, ecco il caudato. E ora vado a preparare.

Vediamo gli esterni adesso.

Se mi potete fare... Ecco, state vedendo i trocar?

Sì.

Ecco uno sotto il xipioide, poi uno a destra per il fegato, uno alla stessa altezza più o meno per lavorare, poi c'è il trocar nell'omelico per la telecamera e il trocar a metà strada che mi serve per fare trazione.

vedete che in questo caso ci sono delle aderenze perché il paziente è portatore

anche di un'ernia tale evidentemente il paziente anche di esofagite nel passato

è una cosa che vediamo sempre più di frequente l'associazione di ernie a tali

con la calasia ho fatto una domanda poco fa van der wald che è fatto una miotomia

toraco e con approccio combinato toraco e laparoscopico, su qual era l'atteggiamento

degli endoscopisti a Pretoria nei confronti della calasia, se erano aggressivi come lo

sono almeno dove lavoro io, in cui tendono sia a dare il botulino sia a fare delle dilatazioni,

lui diceva no, hanno cambiato atteggiamento da quando il nostro approccio chirurgico diventa

più difficile una volta che si è stato dilatato al paziente o a cui sia stato

somministrato il botox, per cui oggi tendono ad essere più liberali nei

confronti della chirurgia. Non so qual è il suo atteggiamento, professore.

Il mio atteggiamento è stato quello chirurgico, da sempre. Io ho cominciato a

litigare con Van Trappen che ha convinto tante persone che la dilatazione

risolveva tutti i problemi, volevo sapere come avrebbe potuto risolvere questo

caso in cui siamo già con un'ernia tale in partenza. La dilatazione è una

tecnica convincente, ma è una tecnica comunque che si fa alla cieca e che può

determinare, a parte le rotture che sono descritte, ma può determinare una

incontinenza e quindi c'è un'esofagite molto frequente in questi

perché se è efficace la dilatazione, efficace sarà anche la distruzione dello sfintere e quindi ci sarà senz'altra.

Secondariamente sono d'accordo anche la presenza di periesofagite, poi nei pluridilatati che è abbastanza comune,

è un regno di intervento molto più difficile.

Poi non parliamo del botulino, abbiamo fatto anche delle ricerche, mi ricordo quando operavo anche a San Giovanni Rotondo

con Vito Annese che è in camera operatoria, non c'è dubbio che la chirurgia abbia dei grossi vantaggi rispetto anche al botulino.

Vedete che aderenze ci sono in questo caso, non sono normali, però questo è un caso tipico di un paziente che ha sovraggito e cui poi si è sviluppato,

chissà perché non lo sappiamo, un megaesofago. Dal punto di vista manometrico il quadro è classico e anche

pure, pure avete visto le radiografie, il paziente aveva la classica quota di poli, non ci sono dubbi

sulla diagnosi. Vedete com'è difficile proprio liberare questo esofago dalle aderenze. Che fa in

questo caso con una dilatazione? Professore che tipo di plastica associa la miotomia secondo Ella?

Io guarda dal 72 ho sempre fatto una fundoplicatio secondo Nisser Rossetti quindi non ho mai cambiato atteggiamento perché ritengo che la fundoplicatio non rappresenti contrariamente a quello che sosteneva De Mister la fundoplicatio secondo Nisser Rossetti non ostacola la progressione del volo alimentare.

c'è quel lavoro pubblicato da Morino

con cui abbiamo parlato ieri

in cui preferisce fare la DOR

perché la

ma guardi nel mondo

nel mondo

tutti preferiscono fare la DOR

io ho lasciato la DOR

dopo aver studiato i casi che faceva

il mio professore, il professor Lanzara

e aver notato che aveva un'incidenza

di reflusso notevole

con la DOR, perché la DOR non

protegge dal reflusso, d'altronde

Se noi non utilizziamo la DOR come plastica antireflusso un motivo ci sarà, perché non protegge dal reflusso. Quindi la DOR tutt'al più può servire per evitare aderenze, per coprire l'ernia mucosa, ma non ha alcun significato per la protezione dal reflusso.

e per me la protezione del reflusso è un aspetto importante di tecnica

e che condiziona a mio avviso i risultati

io queste cose le dico da tanti anni

e solo recentemente sono apparse più convincenti

da queste mie ipotesi

e quindi i miei lavori finalmente sono stati pubblicati

da alcuni anni su Anal Surgery

e sulle migliori riviste internazionali

quindi d'altronde il buon Mario Rossetti

questo intervento lo faceva anche lui per la calassia dopo intervento della calassia ed era

perfettamente d'accordo con me. Vedete come risultato indaginoso preparare l'esofago. Io

ho necessità di preparare un'ampia finestra esofagea proprio perché devo fare una fundoblicazio. Questo

è stato un caso un po' particolare proprio per associazione di ernia tale come avete visto dalle

le prime immagini per l'associazione dell'ernia tale. Vedete come si vede bene il vago, ecco

qui il vago, dobbiamo rispettare, è importante avere un bel po' di esofago in addome, vedete

l'esofago come piano piano scende, la chirurgia è una chirurgia dell'esofago, così come

per il reflusso, non è una chirurgia dello stomaco, noi dobbiamo avere un buon tratto

non si trovano mai se non dopo dilatazioni ecco fra l'altro non so se

questo è stato dilatato non mi sembra o dopo dopo botulino le troviamo ma

spontanea e difficile trovare un quadro di peri esofagite così importante

del diaframma

professore vorrei fare una domanda

qual è il suo atteggiamento nei confronti delle protesi

il suo atteggiamento nei confronti

del rinforzo

della plastica crurale con protesi

o materiale

sintetico o biologico

molto chiaro io sono decisamente

contrario non l'ho mai

applicato una protesi

forse con le protesi biologiche

potremmo trovare

un accordo ma con le protesi

di materiale

estraneo non sono d'accordo

perché io le ho tolte protesi di altri colleghi

mi sembra

estremamente pericoloso

l'impiego di protesi

le protesi biologiche sì perché si possono

riassorbire

e devo dire che noi abbiamo documentato

il professore Fede della mia scuola ha documentato

insieme a me

con il pubblico elettronico

che effettivamente

nelle anni atali vi è un difetto

del collagene

del collagene per quel che riguarda sia la membrana di Leimer che le strutture muscolari,

e quindi questo certamente può predisporre senza dubbio alla recidiva.

questo è vero

però io nell'intervento

sto molto attento

come avete visto questa mattina

a non sezionare

le strutture che servono

a mantenere l'esofago

quello è molto importante

dal punto di vista tecnico

quindi l'atteggiamento è valido anche per

ernie più grandi, diciamo quelle tipo terzo

in cui sia l'aggiunzione

che il fondo

lì certamente il rischio diventa

maggiore anche perché

che il rischio di recidiva è elevato e questo si ha in tutte, l'esofago dilatato dà un

i muscoli, quindi bisogna scendere giù perché nella liberazione un po' si scoprono i muscoli,

non c'è niente da fare, ma quello che mantiene per il punto della iatoplastica è la parte

connettivale, il perimisio diciamo, la fascia endodominale. Il punto lo mettiamo sempre

e ora cominciamo la miotomia. Allora a questo punto io invito l'endoscopista a scendere

della membrana di Leimer-Bertelli, il foglietto inferiore. Vedete l'endoscopio, ci fa vedere

Il giunto, cominciamo la miotomia.

Puoi insufflare un po', ci fai vedere un po'.

Ecco, vedete come comincia a inniare la mucosa.

Professore, mi sente?

Dica.

Cambio della guardia, sono il suo nuovo interlocutore, sono Panzera da Milano.

Prego, dimmi.

No, no, volevo solo presentarmi e adesso seguirò con il suo intervento.

Io preferisco oramai farlo con le forbici questo tratto qui, perché vedete com'è spesso qui.

Lei ha qualche sonda introdotta nell'esopago?

Ha qualche sonda introdotta nell'esopago?

Ho l'endoscopio.

quindi preferisco coagulare appena si crea la necessità

ma non coagulare in blocco perché si può avere anche dispersione di corrente

naturalmente io metto la parte che non riscalda dalla parte della mucosa

ciò nonostante sono molto attento nell'utilizzare questo strumento

vedete che l'endoscopista mi fa insufflare

In questo caso ci sono più vasi che di norma, quindi può essere utile preparare un po' di adrenalina.

Basta aspettare qualche secondo.

Nel nostro tempo potremmo anche scendere verso il basso, puoi scendere con l'endoscopia verso

il basso, verso il giunto, vediamo di parte la parte, scendi giù verso, ecco vedete qui è molto

sottile la muscolatura, attenzione con l'endoscopia per piacere, un po' più su, un po' più su per

perché il paziente aveva un incontinenza cardinale all'inizio. Questo tratto per noi

chirurghi è il tratto più fastidioso perché è meno facile da individuare però per forza è ancora

sigmoide perché naturalmente i sigmoidi sono quelli che ci danno... si può lavare l'immagine?

Ecco, vedete che oramai è un canale unico, qui siamo nello stomaco, va bene, vedete che siamo nello stomaco.

Ritorno a su, fai vedere, abbiamo abolito l'attività sfinteriale.

In caso ci si facesse un piccolo buco, un micro buco, una mucosa, lo ripari?

Non è un problema, non è un problema, sì, non è assolutamente un problema, si può chiudere con uno, due, tre, una volta mi si coagulò, ecco perché ho paura degli strumenti,

mi si coagulò tutta la mucosa

e me ne accorsi il giorno dopo

e quindi lo dovetti

rioperare e misi

12 punti

il paziente guarì tranquillamente

possiamo ripassare

dentro con le immagini

che sto levando la garzina

quindi questo è un altro trucchetto

quello di utilizzare un po' di adrenalina

diluita in fisiologica

ha imparato sicuramente

dai ginecologi che lo utilizzano spesso

Ma io ho pochi rapporti con i ginecologi, anche se veramente in quest'ultimo periodo, occupandomi molto di pavimento pelvico, sto a stretto contatto con loro, quindi la chirurgo funzionalista.

ecco allora andiamo a vedere verso l'alto vedete che la miotomia è

abbastanza lunga è completa il piano è quell'esatto ma noi non ci

contentiamo e facciamo anche un elettromanometria quindi il dottor

tolone se per cortesia mi introduce è un caso un po particolare però

interessante è stato un caso iniziale non si sarebbero visti e osservati tutti

questi problemi, questa aderenza. Ora che l'esofago si è sfiancato, vi rendete conto come il buco

dell'oiato è enorme, perché una volta che noi abbiamo aperto lo sfintere, l'esofago si è

liberato del ristagno di liquido e quindi si è svuotato, si è acquattato e metteremo un altro

punto per ridurre l'oiato perché è troppo grande ecco se avete introdotto lo sondino ecco vedete

il sondino che sta passando benissimo vedete il sondino domani stesso non ho capito quando lo

farà mangiare o bere il paziente in prima giornata manca non c'è motivo di tenerla a digiuno se la

mucosa non è perforata non c'è motivo se dovesse essere perforata in quinta giornata facciamo un

controllo col gastrografino e poi facciamo riprendere l'alimentazione.

Facciamo vedere la manometria, si può collegare con l'esterno, purtroppo il

manometro non è collegato con la telecamera, quindi non so se riuscite a

vedere bene.

Sì?

Pensione gastroesofagea ed è totalmente azzerata la pressione dell'esse.

Quindi abbiamo creato una cavità comune tra l'esofago e lo stomaco.

A questo punto non possiamo non fare una plastica antireflusso, allora quello che io sostengo da tempo è che la plastica antireflusso deve essere una plastica in grado di risolvere il problema del reflusso, ora è chiaro che la plastica migliore per risolvere il problema del reflusso è la Fondo Plicazio secondo Nissen Rossetti, questa è la mia esperienza, oramai si sta documentando sempre di più.

L'incidenza della disfagia non è superiore alle altre tecniche, certamente inferiore a quella della DOR, però il reflusso che si osserva nel post-operatorio a distanze di sei mesi, un anno e così via è decisamente a favore del fondo obbligazio del condonista Rossetti.

Quindi io preferisco avere qualche episodio disfagico che poi sono transitori di norma in più che non avere un reflusso gas esofageo in un paziente che ha un esofago totalmente, come avete visto, acinetico, totalmente aperistaltico e quindi anche un mini reflusso può portare ad una grave esofagite.

D'altronde il paziente è già esofagitico da ristagno, avete visto anche che è pieno di esofagite, lo mettiamo dopo con l'aiatoplastica.

Poi ci regoliamo una volta fatta l'aiatoplastica.

La corregge con dei punti?

Prego.

L'aiato poi dopo lo correggerà con qualche punto di chiusura?

Sì, vedrò, io già l'ho corretto con un punto, mi sembra insufficiente, ora voglio fare prima la fondoplicazio, vedete che il fondo, essendo un paziente che non si alimenta da tempo bene, che non ha la bolla gastrica come avete visto dalla radiografia, è un paziente che ha un fondo piccolo rispetto a un'ernia iatale e comunque è sufficiente.

Ci può essere l'indicazione a interrompere qualche vaso breve allora?

Prego?

Ci può essere l'indicazione a interrompere qualche vaso breve?

Io non l'ho mai fatto, non vorrei essere che questa sia la prima volta, perché dice mai dire mai in chirurgia, però sinora non l'ho mai fatto.

Allora portando di là la valva, le tirasse, cioè non stesse naturalmente in posizione?

Non ho capito, no no questo non è un problema.

Ecco qua, vedete, anche questa volta ce l'abbiamo fatta, vedete che è una comoda amaca, non ci sono problematini qui per piacere, se la valva di destra tende a rientrare non è un problema perché la valva di sinistra va verso la valva di destra e quindi non è un problema.

L'importante è creare un cappio di 360 gradi. L'importante è che lo si faccia su un esofago senza trazione, quindi un esofago lungo in addome. Questa per me è la chiave dell'intervento.

Prende qualche precauzione per evitare che la valva possa dislocarsi verso il torace?

un po' di muscolatura

scusami

un po' di muscolatura esotica

andiamo a finire qui

la

lebo

forbici

scusa per vedere

ha stato calibrando la manometria

vabbè

ci passiamo dopo

non è importante

tirate l'altro punto

questo è un ematoma da trazione

ho fatto un piccolo ematomino qui

produce una sonda

un endoscopio

un calibratore

o si fa

dopo

ora facciamo la manometria

e poi metto l'endoscopio

lo vedete anche in questo caso

con un piccolo fondo

non è che ci sia una trazione

sui vasi

onestamente professore

quell'ematoma non è bello bello

lei non le dà nessun tipo di

preoccupazione?

no

è un ematoma legato alla

che ha tenuto

ecco il manometro

facciamo la manometria. Passate all'esterno, fate vedere, ecco la cosa importante vedete che io vado sempre in alto, non seziono il piccolo mento, quindi non seziono i vasi e i nervi, molto importanti, e la chirurgia, quasi, esatto, nell'arteria gastrica accessoria, epatica accessoria di sinistra, vado direttamente proprio sul giunto,

Vedete come l'esofo è portato in basso, questo è un paziente che aveva un'ernia tale importante, quanti millimetri di mercurio? 28 circa, stabile, per una lunghezza di 300 mm.

Ecco quindi siamo nei valori standard diciamo, ok? Ora passiamo con l'endoscopio, la plastica così determina anche un allungamento dell'esofago e una rettilineizzazione dello stesso, vedete? E come l'esofago si ammorbidamente in addome.

Quindi lei ha eventuali punti di fissaggio sull'esofago?

Non metto né fra il wrap, diciamo, fra la plastica e lo stomaco, né fra la plastica e il diaframma.

Lascio libera, morbida, che può girare intorno all'esopoco e posizionarsi nel migliore dei modi

quando il paziente si risveglia

fate vedere ora l'endoscopio

ecco vedete

l'erniazione mucosa

ora se passate

vedete come

anche l'endoscopio serve da calibratore

diciamo no?

ora facciamo

una retroversione

e se passiamo le immagini

all'endoscopia

facciamo vedere

qual è l'immagine della valva

che abbiamo creato come antideflusso

Eccola, vedete? È una valva che chiude perfettamente l'orecchio, quindi vi è una perfetta tenuta.

Pensate che siamo sotto insufflazione con uno sfintere che prima era...

Ecco, la mia preoccupazione da sempre è stata quella di creare una valva che avesse una buona tenuta,

al contrario di quello che dicevano altri, che bisogna creare una valva morbida, ecco perché la dora.

Io ritengo che un intervento, noi possiamo prevenire la recidiva delle ernie facendo una chirurgia che cerchi di rispettare il più possibile tutti i mezzi di fissazione del giunto gastroesofageo in addome, quindi i vasi brevi, il piccolo mento, il legamento triangolare del fegato, una buona chiusura dell'oiato, una plastica che rimane comodamente in addome e che non si insinua nell'oiato.

Questi sono tutti fattori predittivi e importanti, a mio avviso, per la comparsa di una recidiva dell'ernia o della comparsa di un'ernia post-operatoria.

Grazie a voi.

Arrivederci a presto.