F. CRAFA laparoscopic TME

Buongiorno a tutti, ringrazio gli organizzatori e ringrazio il dottore Craffa per l'opportunità.

Vi presentiamo il caso di una donna di 59 anni che giunge alla nostra osservazione lamentando

le torragie e perdita di peso, circa 10 kg.

I macchini soncologici sono negativi e segue una coloscopia che vivenza una lesione terroplastica

del retto a 5 cm dal margine anotutano e che si estende in senso granale per 7 cm.

Vengono fatte delle biopsie e la diagnosi istologica è di adeno-carcinoma moderatamente differenziato.

Questa è l'immagine della coloscopia.

A completamento diagnostico è un ATAC con e senza mezzo di contrasto.

L'ATAC conferma l'istrassimento circonferenziale delle pareti del retto distale e l'interessamento del mesoretto con numerosi elementi lifonodali

di cui il maggiore, in sede paravettale sinistro, del diametro di 18x15 mm, in stretto contatto con la fascia mesorettale.

Esegue anche una risonanza magnetica che meglio caratterizza la lesione rettale, a partenza da 55 mm dal margine annocutaneo

e che si estende in senso craniocaudale per 7,5 cm.

È prevalentemente sulla parete posteriore e laterale destro per uno spessore di 18 mm.

Inoltre conferma l'interessamento del meso retto e la presenza del linfono del sede paradettale sinistra a stretto contatto quasi oltrepassando la fascia meso rettale.

L'altra scansione di risonanza è una scansione di diffusione proprio per meglio caratterizzare la maledità della lesione e poi una scansione in senso sagittale per caratterizzare l'estensione in senso cranio-parale dello spessore.

L'ultima invece è una scansione con mezzo di contrasto per farvi valutare l'enalzamento contrastografico della lesione, quindi che interessa il retto sia distale sia medio e l'interessamento del mesoretto.

viene quindi caratterizzata come un CT3N2M0

viene sottoposto a un trattamento di adjuvante con Xelota

e una radioterapia di 5 trazioni per un totale di 55 grey sulla lesione rettale

50 sul mesoretto e 45 sui linfonodi pelvici

ripete i marchi oncologici che risultano ancora negativi

e ripete ovviamente coloscopia, tac e risonanza magnetica

La coloscopia valuta quella che è la riduzione della lesione che è sempre a partenza da 5 cm dal margine anocutaneo e che risponde però a un certo cranio basale per 5 cm e interessa i due terzi della circonferenza del retto.

Questa è l'immagine della coloscopia. Questa è la TAC con e senza mezzo di contrasto. La TAC conferma l'inspezzamento del retto e purtroppo conferma invariato l'interessamento del mezzo retto e invariato anche il maggiore linfonodo in contatto con la fascia mezzo rettale.

Questa è una risonanza che ripete dopo questa menzione adiuvante in cui possiamo valutare una riduzione dello spessore, rimane invariata sia la partenza a 55 mm dal margine anocutaneo e l'estensione in senso craniocaudale, però si valuta quella che è una riduzione dello spessore sulla partenza e posteriore.

è ancora interessato il mezzoretto

e il maggiore nifonote

è stato scritto in sede pararettale

una differenza

è che mentre prima

sembravo strepassare la fascia mezzorettale

in cui

in pre-trattamento

neadjuvante

e probabilmente un interessamento

delle catene laterali

in questo caso noi possiamo valutare

una distanza di circa 2 mm

dalla fascia mezzorettale

anche alla sequenza di diffusione

Ci sono i contagi della stossi, no, sono i stotti.

...della malinità dell'anoplasia e in questa sequenza sagittale la riduzione dell'estensione in senso craniocaudale e la riduzione dello spessore.

In ultimo vi presentiamo questa ultima scansione con mezzo di contrasto per farvi valutare quello che è la riduzione del enhancement vostro contrasto grafico e ovviamente l'interessamento del rispetto.

Grazie per l'attenzione.

non così, così è troppo profondo

vabbè, perfetto

vi fa vedere un attimo dove è connessa

la bivolare

una garzina per cortesia

viene un po' indietro

ok, avete le immagini interne?

immagini esterne

ok, ora i tecnici provvedono

scusate ma qua sono tutti molto

emozionati

perché tranne

tranne

l'arteria viene messa interna

per cortesia, no tu ora

Ma tu rientri dove ti dico io, fammi vedere la teoria.

Tutti sono andati al punto di prima, avete soffreso l'utero.

Ebbene, ti svegliare un attimo.

Ok, non so se avete le immagini.

Adesso abbiamo le immagini interne.

Ok, voglio vedere un attimo se è possibile.

Fermo un secondo, fermo un attimo.

Allora, la paziente è abbastanza magra, fate silenzio per cortesia.

La paziente è abbastanza magra, questa è la volta.

però diciamo è un problema qui vedete con il trae state zitti enrico problema

di inserimento del price che va molto in alto e che deve essere diciamo così

fatto dalla dal mezzo del colon discendente sulla è un po coesa quindi

quindi c'è un'anomalia in questo senso, abbiamo mobilizzato un attimo però qui una

sicura della sigla con un certo grado di ridondanza che ci potrà anche impedire di abbassare

la flessura splenica, credo, comunque poi lo vedremo, che è abbastanza...

Questo che abbiamo fatto, abbiamo sospeso praticamente l'utero, così abbiamo ottenuto una funzione della pelle.

Ora facciamo una cosa, in questa maniera qui, abbiamo il paziente testa in basso,

vedere un attimo questi strumenti per cortesia uno alla volta, portati più in là per cortesia,

verso il basso per cortesia, ok? Acqua calda perché se no si opace, si...

si buongiorno, non so se è Roberto Russo che sta con noi

acqua calda per cortesia

ok, piacere

l'ottica è ombelicale, spero che vi possano far vedere poi le immagini

perché dai quell'altra cosa per cortesia, se la fino, stai fermo

l'ottica è ombelicale, l'abbiamo posta a centro, molla quel troppo per il rigo gentilmente

perché in questa maniera qua possiamo avere una visione molto più congrua per il retto

quindi questa è la posizione un attimo per cortesia

mi dai un attimo l'ultrasition per cortesia grazie

ovviamente la paziente è molto magra ma questo non vuol dire che sia un bene

per vedere bene qui per cortesia

come vedete è abbastanza strano perché in questa paziente

questa è una cosa che io non amo molto fare nel senso che non mi piace andare con un energy

device a contatto del price però in questo caso forse diciamo avvicinati poco poco gentilmente

e quindi c'è questa piccola mi fai la gentilezza se mi dai un attimo una forbice casomai facciamo

una dissezione un po' più però lanciamo un messaggio molto più chiaro sali poco poco

Serafino, perché molliamo questa trazione qua e iniziamo a fare una trazione proprio

sulla vena, Raffaele puoi vedere un attimo se il Cusa funziona, grazie per cortesia,

fermo così, scusami un secondo, comincio da qua sotto per cortesia perché, ok, fermo

fermo grazie tanto sono temi abbastanza standardizzati diciamo questi fammi

vedere un attimo qui per cortesia ti ammollo un secondo per cortesia

posso fare una domanda giustamente da anestesista visto quello che sono

abbiamo un Trendedburg molto spinto

qui i colleghi sono tutti molto bravi

peraltro proprio da anestesista

diciamo che hanno l'abitudine di lasciare

le anestesie agli specializzati molto giovani

che si formano molto bene

abbiamo una dottoressa molto educata

che sta con noi qui, ha preso l'arteria, ha fatto l'anestesia, ora sta gestendo i problemi

emodinamici, il clavacente ha avuto un po' di instabilità emodinamica, all'inizio non

era proprio perfettamente sedata e decodizzata, ora ovviamente piano piano cercheremo di...

ora è molto molto più abile la signora, ecco, sono bravi anche diciamo nel... ecco diciamo

un microfono e loro ti possono dare tutte le risposte che difficoltà che hanno è attenzione

anche questo noi protocollo fast track soprattutto questo centro è noto per essere un protocollo che

utilizza moltissimo la periturale toracica questo è proprio uno dei master di questo

questo nostro gruppo di anestesisti, scusami un secondo perché così cerchiamo di fare un attimo un po' di...

Il protocollo Fast Track non riusciamo ovviamente a utilizzare tutti quanti gli items, assolutamente, abbiamo una compliance che è inferiore al 50%, però abbiamo discusso tantissime volte, siamo perfettamente al corrente, avanti per cortesia,

e tutte le problematiche, in particolar modo conoscono, fate silenzio per cortesia, conoscono molto bene tutti i miei collaboratori

il problema dell'insulino resistenza collegato al fast track, della risposta allo stress chirurgico, eccetera, eccetera, eccetera.

Quello che sono riuscito a ottenere sicuramente è l'assenza di digiuno fino a 6 ore prima dell'intervento.

Non è stato possibile fare una nutrizione due ore prima con prodotti specifici come quelli della nutrizione, però abbiamo fatto un protocollo di immunonutrizione con l'impact che è molto interessante, poi ovviamente la mobilizzazione precoce, l'alimentazione precoce, l'immunizzazione di soldino, catetere, questi sono tutti items.

sulle preparazioni invece diciamo intestinali noi continuiamo a farla però associata soprattutto a

una decontaminazione intestinale se no non ha molto senso non girare l'ottica così se no non

mi fai vedere no grazie a voi grazie a lei dottoressa dai una piccola forse l'ho messa

una garzina all'interno ok mi fai vedere un secondo dove è la garzina qui mi ha fatto un po' di schifezzuole

avvicinati ora bene perché non vorrei metti a fuoco per cortesia vieni poco poco più indietro se non ha fuoco

si eviti di lavorare con poi un attimo no guarda preferisco che tu stai fermo non ti avvicini perché

se no mi inizi a fare avanti e indietro modifichi il fuoco diventa un casino vieni poco poco più indietro

Questo è un tempo chirurgico molto importante perché si vede molto bene il pancreas laggiù, ecco qui, un attimo di pazienza, scusami un secondo per cortesia così, guarda giusto come se fosse una tenda, ok, avvicinati un attimo,

bene detto scusami tu se sei libero con le mani fai uscire un po' questo fumo non è evaporabile ma insomma questa nebbiolina va

non vado molto, vieni indietro per cortesia se no mi vai fuori fuoco con le immagini

non vado molto veloce qui perché non mi interessa diciamo dissegare fare una dissezione rapida

mi interessa non avere nessuna lesione sul traiz cosa che poi è molto difficile da gestire

Ok, non vi ho presentato i miei collaboratori mortificati, sono stato un po' scostumato per questo, però qui abbiamo in ordine di anzianità e non di bravura, assolutamente sono tutti i padri molto bravi.

c'è il dottore Enrico Bottazzi che sta qui con me, che mi sopporta da diversi anni, poi ci sta il dottore Benedetto Neola che è il più giovane, l'intermedio è il dottore Serafino Panella,

Ovviamente il mio strumentista, prima era una bravissima strumentista che si chiama Francesca Pagliarulo e ora ci sta Raffaele Nigro, poi in sala operatoria ci sta Anna Montone, Florina Laragione, Carlo Patrone che è il caposala della mia.

mia e poi mi sono dimenticato di presentarvi, di questo mi scuso, il dottor Vittorio Imperatore

che è il collega direttore dell'UOC di Urologia che sta qui con noi a Tati da poco, ma è

un'eccellenza, insomma un collega con il quale condividiamo molti interessi e con il

quale spero di riquadrare gentilmente, scusate Raffino, fermo un attimo un secondo, diciamo

così, che state un po' sorti, fermo in questa maniera, fermo un attimo, così, cambio un attimo mano, questa, così, ok, col quale spero di poter, non spingere, non spingere quella pinza, non spingere quella pinza,

dovete esporre le strutture ok solo per farvi vedere ora non disegniamo questo è il mezzo del

colon trasverso ci siamo riportati in un momento diciamo di esposizione più congruo così vedete

e ora volevo fare una cosa per cortesia chiaramente non abbiamo qui la vena e qui abbiamo la vicina di un

delle storze, la rubina che ci hanno prestato ovviamente, per il momento però noi siamo

utilizzatori di storze, devo essere sincero, lo utilizziamo da tanti anni, io almeno personalmente

da molti anni, sicuro che non cambierei proprio nessun'altra, questo lo devo dire francamente

perché tanto non è che mi pagano per dirlo, per cui soprattutto queste nuove tecnologie

mi danno un po' di soluzione fisiologica calda così facciamo, ovviamente i trocar

sono settati in maniera tale che possiamo avere una dissezione più congrua verso il

basso perché quella sarà una dissezione un po' difficile a causa della radioterapia

ma soprattutto dello stadio di malattia attenzione cortesia ok ecco ora abbiamo un'immagine molto

più chiara mi potresti dare un attimo il cusa così lo provo cortesia mi dovete lasciare un

attimo gentilmente però liberi ok leva questo pedale arancione ok fermi un attimo per cortesia

con gli strumenti perché sennò mi fate un disastro un disastruccio ok è un po pesantuccio l'ho fatto

metti dritta un attimo questa immagine perfetto benissimo allora non è sempre detto abbiamo

sottolineato più volte che una paziente fra virgolette che abbia un abitus molto avvicinati

il piano così com'è

ha la fascia che poi

impreviamente viene chiamata di gerota

ma non è così

ti puoi avvicinare

guarda lo strumento che state utilizzando

beh questo è uno strumento

diciamo

che

viene così avanti

se no fai fai

mi riesco a rimanere un po'

qui indietro con le immagini

ecco qui

grazie

pronto?

Pronto? Ok, allora vi dico il Cusa, ovviamente io ho un'abitudine di questo strumento da moltissimi anni perché la mia formazione è stata in chirurgia patobiliopancreatica,

voi capite bene che il Cusa in chirurgia patobiliopancreatica per un secondo era rimasto sei anni al centro di inizio, quindi noi lo utilizziamo rutinariamente.

il vantaggio del CUSA

in una chirurgia come questa

in determinati momenti

soprattutto per quelle che sono le dissezioni

fra virgolette

nerve sparing

secondo me c'è un vantaggio

ci può essere un vantaggio se in un caso come questo

facciamo una

sostanzialmente una

una

se c'è un

perché

perché lo stadio N di malattia è abbastanza, il motivo per il quale io ho una fressura splenica,

però vi volevo far vedere questo problema, ora facciamo così,

fermo, vieni indietro per cortesia, vieni indietro con questa ottica,

abbassa poco poco, scusami un secondo, ok, avvicinati poco poco qua, grazie,

fermo così

in effetti il piano è sempre

ecco guardate

avvicinati poco a poco

vedete dov'è il nostro piano?

è molto strano

diciamo vederlo qui

ecco

ecco cosa volevamo dal Cuso

cioè entrare in un piano che era corretto

ovviamente nulla succede

se noi apriamo questa

questa fascia di Geroto di Traitz

però attenzione ai vasi che ci sono al di sotto, vedete, la dissezione è una dissezione che deve essere condotta in un modo anatomicamente corretto, fermo un secondo, ok, allora, poi se nel frattempo volete far incominciare a preparare il dottor imperatore che sarebbe anche una cosa buona, ok, questo è il nostro piano, fermo un secondo,

attenzione anche alle branche laterali come queste vedete perché sennò rischiamo di avere

una devascularizzazione del meso del colon discendente che è un peccato e se ci fate

caso è laggiù quella là è il nostro piano un'altra volta vedete la fascia del traiz

in effetti non di fredé ma del traiz non di gerota ma del traiz eccola qui che è

perfettamente dissegata ecco questa è ok quindi fermo un attimo vieni indietro perché Serafino

penso che abbia mollato un attimo tu gira di maniera corretta ok questa pinza non tiene

molto attenzione là attenzione attenzione Serafino perché no io normalmente sì normalmente sì perché

mi piace molto di più fare così è un piano molto più anatomico semplice mi piace anche abbassare

prima la diciamo la flessura perché peraltro è una dissezione molto anatomica stai fermo non

girare così dall'altro lato dall'altro lato ancora gira dall'altro lato ancora scusate

per l'orientamento faccio vedere un attimo i piani anatomici corretti non riusciamo ecco

qua lo sto lo sto e film ecco qui pancreas qui abbiamo il meso del colon e voi vedete che ancora

una volta la fascia scusate si porta in direzione così guardate e si sviluppa anche con una

dissezione smussa ok vedete questo gesto io non vedo con questa dissezione la capsula pancreatica

qui è attenzione non la vedo proprio però vado lentamente progressivamente a ricongiungere questa

dissezione con questa avvicina di ora per ricondurmi a livello della fascia del traiz

per benedetto perché con benedetta abbiamo fatto una messa a punto recente che abbiamo mandato

diciamo con un video in maniera tale da spiegare un po la nostra tecnica però in questo momento

qui diciamo non ci interessa fare una dissezione molto spinta perché c'è un sigma diciamo è una

giunzione sigma retto giù che è molto molto ampia convoluta quindi probabilmente abbiamo allora

ora cambiamo un attimo la nostra trazione scusami un secondo viene un po indietro per cortesia

ne avremo necessità, prendiamo questa arteria mesenterica che è stata già disperata, così grazie, molliamo qui così non facciamo nessun danno vascolare, esponiamo l'arco vascolare del traiz, vediamo l'arteria mesenterica dove è, attenzione, inserzione, ok mi deve un altro, così sia un poco stortarello veramente, però non fa niente,

Raffaele

devi far entrare il dottor imperatore

che deve iniziare a fare

fermo un attimo

Benedetto tu devi tenere tu l'ottica

se no lui è in difficoltà

fermo così

questo è quello che giustamente il collega voleva

che noi sviluppassimo per primo

fermo un secondo

rimieni qua

dai l'ottica a Enrico

ok

dolcemente

gentilmente

con il nostro pedalino qua

ti puoi avvicinare un attimo

e poi mi dovete preparare un attimo

a me personalmente per

l'unica cosa è l'audio

che ogni tanto va e viene

non so se è un problema vostro

o della

o della regia

per cui se la regia mi sente

sul canale 8

non lo so neanche io

ho mandato io un messaggio

grazie

grazie dottoressa

mi dai un attimo il cusa per fortuna

Tieni un secondo, Raffaele mi dai un attimo il Cusa gentilmente, se si è pronto.

Immagino risulti molto utile nei pazienti più grassi, o sbaglio?

Il Cusa dici? Il Cusa sicuramente sì.

E' piano nel frattuto direi.

vedi che in questo momento io per quello mi sono permesso di perderci un po' di tempo

perché guarda, vedi che quello è nervo, ecco qui

d'altro canto considerate che questo strumento lo utilizzano anche i nostri colleghi neurochirurghi

ma io non credo di essere il primo che utilizza questo strumento così

Sì, questo è un manipolo disposable, però ti devo dire la verità, in questo caso qui noi l'abbiamo utilizzato perché

avevo preventivato di fare un'epatectomia sinistra laparoscopica in un paziente molto complesso che poi insomma è saltato

e quindi viene un po' più indietro gentilmente, mi dai un attimo un root transition, grazie.

vieni un po' indietro sennò non metti a fuoco

io non ci vedo come lavori tu con l'ottica perché mi fai...

ma intanto ce l'abbiamo il tempo eh

ma intanto ce l'abbiamo tutti il tempo non ti preoccupare Vittorio eh

eh non lo so io devo avere i feedback da loro perché io non è che sento

ok ti avvicini poco poco

intanto il cusa lo riutilizzeremo sotto

l'ultimo conferma la targa mi sembra abbastanza pulito senza linforodi

no le linfonodi qui no le linfonodi sono purtroppo viene un po' indietro gentilmente

perché se no abbiamo le linfonodi purtroppo sono tutti quanti molto più bassi scusami un

secondo cortesia serafino so che sei storto ok fermo così esci fuori da questo trover fuori

grazie per cortesia viene un po' più indietro per cortesia se no mi fai un'immagine che non

non è a fuoco ok viene un po' indietro grazie ok ora ovviamente vorrei dire un po' indietro

gentilmente questa è l'arteria al raso non al raso insomma i due centimetri canonici sono stati

rispettati però diciamo che Raffaele lasciai una clip grazie per viene indietro per cortesia

se no ci fai un'immagine che è fuori fuoco ok mi dai un attimo gentilmente una clip

questa è stata quella che si suol dire una botta di posteriore non so se avete

visto era sembrata quasi un salto mortale oltre la follia praticamente visto che la

fretta è sempre cattiva consigliera dammi un altro di clip grazie cortesia ragazzi

chi è che da un po una mano al dottor imperatore perfetto indietro indietro indietro ti ho detto

se no sei troppo fuori fuoco Enrico non è ok quindi abbiamo messo tre clip vediamo se funziona

se non facciamo saltare tutto quindi per il momento abbiamo sia arteria che vena diciamo

di ok mi dai un attimo il vino un po dentro notti carico grazie quindi così

ti dai un po il cusa grazie grazie non ti preoccupare tanto abbiamo tutto il

tempo che voglia ok magnifico come l'ho capito

ora no ora aspetto sì se è possibile sì però quando abbiamo la certezza che

sarà risolto qualche problema a qualche problema tecnico che c'è viene un po

quando il dottor imperatore sta facendo le cose, tutte le cose pronte eventualmente lo

lo microfoniamo così

possiamo consentirgli di

spiegare quello che sta facendo

ok

guardate ancora una volta

vedi leggermente un po' più indietro

vedi il piano della fascia

lo vedi

è una dissezione molto

anatomica questa

ok

è importante

ok

diciamo va benissimo

se vuoi iniettate un po' di cose

mi dai una garzina per cortesia

allora che cosa abbiamo chiesto

al dottore imperatore

abbiamo chiesto semplicemente di metterci

degli stenture terali

perché normalmente utilizziamo quelli illuminati

però era solo per farvi vedere

anzitutto che quando esiste una collaborazione

interprofessionale si fanno cose

che possono essere anche

oltre che molto utili ma belle

secondo perché

ovviamente in questo momento qua

possiamo iniettare semplicemente un po di verde l'indocianina e avere un'idea chiara sulla nostra

diciamo collocazione degli ureteri cosa che sarà molto importante dopo quindi pasquale

eventualmente se li inietti un 20cc diventa l'indocianina

è una routine

è diventata una routine

perché noi normalmente abbiamo una

colonna 3D della stessa definizione

con i cg

potete iniettare

e da quando c'è la collaborazione con il dottor Imperatore e con tutta la sua equip, noi collaboriamo con loro e loro collaborano con noi, come abbiamo il minimo dubbio, paziente radiotrattato, di fondi importanti del mesoretto, di sezione eventualmente stessa alle catene laterali, preferiamo fare questo tipo di reperaggio.

Abbiamo messo 10.

Ok, potete un attimo, Pasquale ci dice un attimo come possiamo andare in Indocenina, sì grazie, ovviamente abbiamo caratterizzato selettivamente quello di sinistra in questo momento, ok, vai Raffaele.

Sì, sì, potete iniettare, se non iniettate, ok, non è lì, è qua la colonna combinata col vetro, ok, diamo giusto un poco di tempo, non è manco tanto semplice andare a vedere.

uno schermo eccezionale con addirittura tre immagini vescica chirurgica esterna

guardate un attimo che cosa si vede qua eccolo qui avvicinati un po vedete abbiamo

guardate qui che bell'immagine e ora mano mano mano mano mano mano se flashate ancora di più

si vede ancora di più vedi e questo è interessante perché io l'avrei fatto più in alto invece qui

sotto perché ovviamente facendo la tecnica nerve sparing ovviamente grazie dottor imperatore grazie

popolo bottazzi e grazie mamma scorso che ci hai regalato questa cosa qua che dobbiamo fare ma

ora vedremo un'altra cosa va bene ora vediamo un attimo ovviamente tenete presente che il dottor

Per l'imperatore questa stessa cosa lo utilizza per le prostatectomie e le cistectomie, ora qua si è abbassato a fare una cateterizzazione, però insomma voglio dire, lui è una persona che fa, l'altro giorno l'ho fatta una lefretomia con una esezione diaframmatica per dire, laparoscopica, quindi questo è il calibro del collega.

volevo far vedere una cosa per dirvi come vedete, no devi stare fermo con quest'ottica, perché questi qua non sono, non è l'uretere, questi sono i vasi gonadici come voi vedete, quindi a volte si possono confondere, oltre che l'edere ovviamente, ma voi vedete che il decorso dell'uretere in questo caso è posteriore,

quindi attenzione, ecco perché vi dico

guardate, si vede che là dietro

che si flescia

ok, guardate

e l'immagine è molto bella

ora facciamo una cosa

a parte che ringraziare tutti

ancora, ci portiamo

con questa sorta di dissezione

smussa, poi riprenderemo qui

sul plesso preaortico

la nostra dissezione

diciamo così, Serapino grazie

per fare una gentilezza

dobbiamo ruotare un attimo

perché dobbiamo andare in un altro piano

che è ancora più importante

grazie a Anna Montone che è la nostra strumentista

oltre che a Raffaele Nigro

ci lascia un monogé oppure

no grazie no no no

a noi interessava sì vedere un attimo questa cosa

che abbassa un attimo per cortesia

l'ottica

ecco questo è quello che vi dicevo

molla l'altra pinza per cortesia grazie

grazie

e ovviamente

così

così, no no, devi stare fermo un attimo, questo qua, così, tienila tu per cortesia,

tieni questa qua, sì, Anna mi dai un attimo per cortesia, vedete come questo è stato

importante aver messo questo verde di indocenina dentro, diciamo, ovviamente dentro il duretere

perché ci ha dato una certa tranquillità, aspettate un attimo, ok, ovviamente questa

Questa era la nostra aderenza, veramente qui vado un po' più lentamente perché, vi potete preparare il coloscopio gentilmente? Metti questo piano qua orizzontale, nell'altro senso, grazie scusami, lo fermo un secondo, ok, scusami un secondo per cortesia Raffaele, no, questo non devi schiacciare così questo piano.

Posso fare una domanda?

Ah sì, guardate ragazzi che noi non siamo proprio nessuno, siamo solo persone che stanno facendo la loro seduta dopo tante difficoltà post-covid peraltro perché non è che abbiamo tutte queste sedute operatorie, ecco, dimmi tutto, dimmi.

possibilità tecnologiche

per utilizzarlo

che ne sai

ma noi abbiamo

qui un direttore generale

un direttore sanitario che ci hanno

veramente fatto dei progetti fantastici

guarda Luca che cosa dobbiamo dire

ci ha dato dei mezzi per

i gomme che sono stati spettacolari

insomma

bene per questo però dicevo come sicuramente

tu sai

penso di non sbagliare se dico che

la maggior parte dei colleghi

e delle sale operatorie

non hanno sicuramente

a disposizione con facilità

tutto quello che tu ti stai facendo vedere

a questo proposito

volevo farmi una domanda

se 10-7 anni

o comunque la tua

intervante

la possibilità

di evidenziare

con le erbe

piuttosto che con la fibra ottica

luminosa

nelle tue mani

quanto ti ha cambiato

voglio dire

un gesto tecnico

indispensabile

o quanto indispensabile

per poter fare una corretta chirurgia

odico anche

su malattia benigna del colon

o in casi

ben precisi

ti faccio

ti faccio

pronto?

si si

grazie

Io penso che il discorso sia questo, parliamo di casi oncologici, per esempio questa mattina noi abbiamo operato una paziente che ha avuto una recidiva di cancro del retto a sei mesi dall'intervento,

era una stomosi fatta a 4 cm con seeding neoplastico sull'ano, amputazione al domino perineale

il pediatra è venuto, ci ha messo praticamente il verde di indocianina e abbiamo visualizzato gli ureteri

quindi re-interventi, linfoderectomie spinte o masse barchi o situazioni nifonodali complesse

sì, patologie infiammatorie, io personalmente le preferisco perché le patologie infiammatorie

possono essere devastanti per il chirurgo e orribili per il paziente

soprattutto se poi si fanno delle metodiche

perché voi sapete meglio di me, molto meglio di me

che ci sono diverse tecniche che possono essere applicate

alcune delle tecniche non prevedono assolutamente la legatura

diciamo dell'arteria mesenterica all'origine

altre invece prevedono praticamente la legatura dell'arteria mesenterica all'origine

un po' a secondo delle scuole delle credenze

però soprattutto quando non c'è una legatura all'origine

ci sono delle masse bacche infiammatorie

fissore colo vescicali sotto

io penso che vada fatto

l'altro punto sul quale stresserei la vostra attenzione

è che con Valeria Gianfreda

che è la mia allieva che sta al Bannini di Roma

eccetera eccetera eccetera

per quanto riguarda i prolassi, i peplici, i multiongoli

e i tricompartimentali

noi li abbiamo utilizzati

soprattutto abbiamo utilizzato la pacificazione

degli ureteri

con stente illuminati

oppure con

iniezione intraluminale

di materiale

diciamo così fra virgolette

visibile, contrastabile

nelle sospensioni pediche

condotte con tecnica FOPS secondo Longo

questo mi sembra

tutto sommato di pazienti oncologici avanzati

reinterventi

situazioni benigne e difficili

come le malattie di particolari

complicati ovviamente per le quali c'è un'indicazione chirurgica questo mi

sembra il discorso più serio un attimo che cerchiamo di avere un'esposizione

leggermente più corretta siamo qui così ok così grazie

avete preparato un attimo il coloscopio è tutto esci fuori da questo ok volevo

soltanto farvi vedere però io volevo riprendere un attimo un discorso

sull'attrezzatura

e dire a volte i colleghi si battono

per attrezzature, fate silenzio

si battono per attrezzature molto

complesse, molto tecnologiche

io ritengo invece che

dovrebbero

battersi essenzialmente per avere

e per riappropriarsi

soprattutto i colleghi

che fanno questa chirurgia

di una metodica fondamentale

che è l'endoscopia

quindi in sala operatoria

il chirurgo dovrebbe avere e dovrebbe avere padronanza nella gestione dell'endoscopia operatoria, cioè gastro colon, controllo delle anastomosi e soprattutto posizionamento di stenti metallici espandibili.

Questo lo ritengo prioritario rispetto a qualunque altro strumento di dissezione, perché è molto importante, questo non vuol dire sottrarre il lavoro agli endoscopisti, ma vuol dire riacquisire una dignità professionale, secondo me.

quindi sicuramente in ogni sala operatore ci dovrebbe essere un gastro e un colon

meglio se un gastro e un colon operatore

così come ci dovrebbe essere anche un video broncoscopio

perché abbiamo visto a volte momenti di seria difficoltà

per non dire di terrore puro con gli anestesisti

quando hanno delle difficoltà io parlo soprattutto nel setting delle urgenze

di intubazione e avere qualche cosa che

o se il paziente ha fatto una bigestis

oppure se diciamo c'è una difficoltà di intubazione di un certo tipo per quanto siano presenti fast track

ma anche banalmente per fare un washing delle vie respiratorie e quindi prevenire tutti i danni da un abingestis

così secondo me un buon broncoscopio dovrebbe essere qualcosa il cui utilizzo dovrebbe essere un laboratorio ridotto

in ogni caso io obbligo il mio collaboratore a fare entrambe le cose quindi gli altri si comportano come vogliono

i miei hanno passato sto guaio

molti sono competenti per farlo

però ritengo che sia una cosa molto importante

allora vediamo un po'

senza abbassare la flessura

senza fare danni eccessivi

se riusciamo a fare qualcosa

poi dopo ci regoleremo

benissimo

vediamo nel frattempo questa

ma guarda per quanto tempo è rimasto

questo bello stand

guardiamo sotto

fammi rendere conto di dove va

perfetto

ok

bene

Allora, Raffaele, mi fai una gentilezza? Mi dovresti dare per cortesia un clamp. Pronto, pronto. Che bello così. Ok, allora, vieni con sé. Pronto? Forse non ci sentiamo più.

per cui non posso rivederci mi fai una gentilezza ora mi devi dare prima un laccetto per cortesia

metti di dritto con questa cosa che il nostro obiettivo è un altro ok brava brava cara brava

ora il primo concetto è come possiamo evitare le manipolazioni eccessive

questo così, poi mi dovete dare un clampettino vascolare

vieni qua sotto, ok, mi dai un emulocchio gentilmente, scusami un attimo, scusami un secondo

così, eh sarà fino a poi ci converrà metterci verso l'alto così, grazie un secondo

ok mi dai un emulocchio grande

grande allora questo è il primo diciamo così artificio che noi utilizziamo giri in ottica

uno mi de un'altra così perché questo ci consente un attimo di ora che vado giù mi serve un attimo

una siringa prima una soluzione fisiologica e poi un po di cosa allora fermo così prima cosa questa

Questa è una trazione che impedisce, o meglio, vorrebbe impedire di avere qualunque lesione meso-rettale.

Questo è il primo punto.

Secondo punto, Raffaele, mi fai questa gentilezza, se mi dai un attimo un clamp.

Questo è un poco troppo clamp, è poco meno clamp.

Non andare dentro la...

Scusami un attimo, scusami un secondo per cortesia.

tanto non è in questo momento importante questo è importante il clampaggio che io devo effettuare

qua ok abbassa l'ottica grazie per cortesia fermo fermo ok fermo un attimo ok vieni un attimo indietro

grazie mi hai ritirato un po' indietro quel trover per cortesia ok ok ho clampato un attimo il retto

diciamo nel colon retto qua perché ho intenzione di fare qualcosa io non mi ricordo se ho ringraziato

la dottoressa rossetti per aver presentato il caso si avvicinate questa colonna ok mi dai un

po di soluzione fisiologica per cortesia allora dobbiamo mettere prima un po di soluzione fisiologica

nel lago da iniezione e poi dopo il resto che mi dai un po ok ok avvicinate questa

ok c'è un polipo del canal anale ma scusate un attimo ok ok chi è che mantiene un po questa

cosa qua ok scusate un secondo vedete ovviamente si gonfierà un po il ok cara ci vuole un po la

si tenga diversa rispetto a questa se no e non ci va comunque non la ok no stappo non ci va lo stesso

vieni un po indietro grazie vieni un po indietro grazie mi date da lavare per cortesia ok perfetto

scusate perché se no non mi serve questa qua da 50 se no siamo freschi qua ok non ti preoccupare

stai troppo qui ok tieni qua ok vieni un po indietro cara un po indietro un po indietro un po

indietro fermati piano piano devi fare questi gesti vieni un po indietro vieni un po indietro ancora

vengo un po indietro un po indietro un poco più indietro grazie un poco più indietro ok un po

più indietro questa è tutta la neoplasia ferma così mi dai un attimo l'aghetto scendi un po più

indietro grazie un po più indietro un po più indietro aspiriamo un attimo aspetto un secondo

che la neoplasia non è molto alta io anche per questo lo faccio vedete vieni un po più indietro

grazie ferma ferma così vedete questo è il canale a nave noi vediamo la inal transitional zone qui

vieni un po indietro per cortesia questa la vedete questa è la zona di transizione e quella è retta al

neck inlet vieni un po indietro stop grazie vai un po avanti cara porci sul suo asse non fare

Ok, avvicinati poco poco, avvicinati poco poco, avvicinati poco poco, stop, stop, stop, stop, vieni poco poco indietro, prima voglio una soluzione fisiologica, ok, benissimo, ora cerchiamo di evitare di fare, e ci vuole pochissimo verde l'indocianina, vedete che ha risposto questa cosa alla neoplasia, alla radioterapia, ok, puoi cacciare fuori un attimo la puntina della,

Grazie. Vai, metti un po' di fisiologica, sì, perché mi devi fare il caro, va.

Anzitutto è troppo grande quello.

Ok. Molto importante è questo, vedete che si faccia un piccolo bonfetto, vai ancora.

Ok, levo un attimo questa qua e metti un 2cc, troppa se ci vuole un 2cc,

quello ci vuole una siringa piccola, non così.

Eh, uno ci va, ci va, una siringa piccola, 10cc, piccolina,

perché non dobbiamo assolutamente invadere con una miriade di cose qua ok grazie piccolino

capisci attenzione non vi sporcate le mani sennò poi dopo ok inizia a iniettare piano

piano perché si deve fare una zona un po' un po' sottomucoso capisci vai bravo guarda

là dentro per cortesia

ora viene un po' di

arriverà la soluzione fisiologica

vai vai

ecco ora sta iniettando un po' di verde l'indocianina

stop, aspira un attimo

aspira, ritira fuori l'acqua

ritira dentro l'acqua, grazie

allora andiamo a fare una cosa qui, grazie

vieni un po' indietro Anna

per cortesia

ok lì abbiamo fatto una piccola

vieni avanti

Anna vieni avanti

ok un po' indietro

per cortesia ok Anna non te la devi andare girando per tutto il padre turco come dicono al paese mio

vedi va beh ok vai devi stare fermo con questa cosa devi guardare là dentro e spingere la cosa

verso l'avanti viene un po' in fuori ok ok vai caro avvicinati poco poco Anna avvicinati

avvicinati avvicinati un altro poco ok caccia fuori la punta grazie mette un po' piano piano

perché non dobbiamo fare una iniezione nel meso molto importante capisci vai ancora andando fuori

ok vai ok vedi questa è una buona iniezione sottomucosa vedi ok 2 basta così ok io esco

fuori ritiriamo questo vedi fuori Anna e aspiriamo ok si si certo certo ok andiamo fuori immagino

che tu stia facendo

stia marcando il margine inferiore

della neoplasia

corretto?

sì però non è con quella finalità

che abbiamo

è quello che stavo chiedendo

perché adesso

e non una volta fatta la dissezione

mi ricordo anche un controllo endoscopico

una volta fatta

dato che

5 cm deve andare sul piano

deve andare basso

Sì, il problema è molto più complesso, nel senso che noi normalmente facciamo una valutazione dell'impegno linfonodale con vederi in docianina, linfonodo sentinella ed osna,

sia sui linfonodi principali

ma comunque su qualunque linfonodo sentinella

che noi abbiamo trovato

e in particolar modo abbiamo avviato questo studio

con la valutazione, dammi una pinza grazie

dell'OSNA per le catene laterali del retto

questo è il primo punto, ecco perché l'abbiamo fatto ora

l'abbiamo fatto ora perché

vogliamo vedere se c'è un drenaggio aberrante

capisci un drenaggio linfodale aberrante fermo così pasquale me padre a me la scuola vogliamo

mettere un attimo per cortesia un po di fare vedere un secondo grazie si incomincia voglio

vedere un attimo una cosa se si perché a parte l'uretere che ha ancora pacificato che è un

concetto molto bello voglio vedere se però essendo la malattia sinistra noi abbiamo una

risposta lì gli dai due strumenti per lavorare per cortesia grazie si si non fa niente poi mi devi

fare una gentilezza mi devi dare un attimo uno strumento molto importante che si chiama crochet

ok possiamo vedere un attimo per cortesia col verde l'indocianina con la forescese tu sei

troppo storto con questa telecamera ok vediamo se no non abbiamo ancora niente mi dai da pulire

un attimo l'ottica per cortesia da pulire l'ottica ok mi dai un attimo per cortesia

sì ok perfetto mamma mia fermo così fermo blu e blu le tene va bene ok e però mi dai una pinza

per cortesia e però vorrei un attimo dopo cercheremo di aprire questa zona perché vogliamo

vedere bene se fammi vedere qui per cortesia mi puoi mettere un attimo in blu un'altra volta per

vedere se abbiamo, invece ecco qua, beh questo è intraluminale e a noi non interessa, ma mi interessa

un'altra cosa, fermo un attimo per cortesia, fino un po' indietro per cortesia, ok diamogli un attimo

il tempo di agire, va, perché l'ho fatto ora, vediamo se poi abbiamo una buona, ecco qua così grazie,

avvicinati piano piano, perché come vedete noi abbiamo iniettato molto poco, però perché proprio

ci interessava iniettare poco ok ok mettiamoci dritti dritti così scusami un attimo per cortesia

Serafì così allora tieni questo qua così per cortesia allora qua no no mi serve un attimo mi

devi un attimo il mio bistro elettrico grazie qual è il pedale del bistro elettrico ok ok

così che io vedo la faccia ovviamente perché questo è il nostro momento più importante scusatemi un

attimo facciamo così un secondo ok grazie questo momento qui ok Raffino bravo fai così secondo

così no non ti avvicinare per cortesia devi fare prima la presa indietro fermo un attimo

dobbiamo far consolidare questa presa

se no non vediamo dove andiamo

fermo un attimo

la cosa è sconvolgente

Enrico devi venire fuori per cortesia con l'ottica

perché se no non ci fai capire

vedi

dove dobbiamo andare

un attimo a fare la nostra attrazione

ora devi andare

qua

io

certo che sembra quasi di stare a Milano

un po'

ma questa è una rivincita di che cozzalone capisci sembra di stare se vuoi a basilio a

san basilio si arrova praticamente milano 13 in arozzano manica era quello che sia

un ancora meglio pensa bravo tende un po questo utero questo utero grazie e quattro giorni che

non usano dalla nebbia a guarda ma al comune mezzo godi ma che tu pensi che quasi fermare

quale video ci stanno i lupi i cinghiali la nebbia la neve questo c'è stato questo

ovviamente come accetto la qualunque capisco bene che qua basta dire che riporteremo i pesci

spade in altipiglia cioè questo però non è così come certo la qualunque basta qualunque diciamo

Diciamo promessa elettorale per essere votati, però non è proprio così, non ci sono i pesci spati in Alta Irbina, sono anni, prima, seconda, terza repubblica se ne sono accorti, forse, non lo so, è così eh, arriveranno anche i pesci spati, giustamente.

vabbè qua c'è un po' di sangue

vediamo un po' così

vediamo un minuto se riusciamo a fare questo gesto qua

scusami per cortesia

in questa maniera qui

attenzione che avete fatto cadere una garzina

mi dai una bipolare per cortesia

ok grazie

Raffaele mi devi fare una gentilezza poi dopo

perché

abbiamo un po' indietro

non so qual è questo qua

il problema no no fermo così grazie per cortesia perché sennò non mi espone il campo io voglio

andare con quello lì non voglio andare con l'ultra scissione l'ultra scissione va bene per certe

cose ok avvicinati un po per cortesia ora qui Raffaele a me servirebbe però una cosa se

possibile vieni poco poco indietro e facci vedere bene i piani perché è un peccato se no Pasquale

potresti togliere questo blu che per il momento non è che ci interessa tanto no o mi dai un

tamponcino o mi dai il mio aspiratore montato con la garzina anzi se mi metti un clare croma è meglio

nell'altro senso è proprio no devi stare fermo con stottica perché se no mi fai non è così

così mi fai vedere un campo che proprio è brutto, che non è a fuoco e non è orientato bene, scusami un attimo perché devo far capire un attimo al collega come deve fare, allora questo qua per il momento lo lasciamo perdere, va bene che sta così poi dopo lo utilizzeremo, fermo così, tu devi metterlo là al posto dell'anestesista perché sennò mi crei problemi che non vedi i gesti che fai, scusami un attimo, tu devi venire indietro per cortesia, grazie, con l'ottica ti devi mettere orizzontale, ok,

Si caro, ok, molla un attimo questo, un secondo, vai, molla un attimo, molla anche l'altro, non ti preoccupare, molla, molla un secondo, molla, ok, dammi l'aspiratore per cortesia.

Noi utilizziamo questo piccolo accorgimento tecnico, vedi, questo, così.

Se non ritieni sufficiente l'utilizzo di una discezione smussa, chiaramente dalla CO2, piuttosto come stavi facendo una discezione perfetta con un cortitio ma con un tagliente, un crochet.

io penso siamo tutti nati con il croce va bene quindi questo è il no no questo no siamo tutti

quanti nati con un croce però credo che la chirurgia l'elettrochirurgia abbia fatto dei

passi molto deve stare fermo la sola mi rompe il mese abbia fatto dei passi veramente da gigante

Mi dai un attimo il... ci fosse un secondo perché sto cercando di trovare un modo di espormi corretto

perché se no l'altra cosa da poter fare, vi dico subito qual è, mi dai un attimo un trogato a 10 per cortesia, tieni qua.

No, diciamo è un fatto un po' maniacale, nel senso che io capisco che a volte si perde molto tempo, eccetera, eccetera, eccetera,

però capisco anche che le sale operatorie debbono andare molto veloci, conosciamo tutti quanti il modo per accelerare le cose, va bene, quindi non è che è un problema, però io penso che se vogliamo fare, almeno se vogliamo provare a fare, perché poi non è sempre detto che noi ci riusciamo,

mi dai una pinza per cortesia, una dissezione che sia quanto più vicina diciamo a una TMA che facciamo in open

e la dissezione ha da essere molto pulita, anche se questa è una donna, anche se, anche se, anche se,

voglio dire è più semplice e quindi non è che ci sono dubbi, però avvicinati un po' per cortesia,

ti puoi avvicinare per cortesia

guardate il nervo

come si vede bene qui

per cortesia

teniamo presente che ora non abbiamo

diciamo una

visione 3D

vieni un po' indietro per cortesia

quindi attenzione che

il concetto di conversità

di concavità qua è

molto stressato

oi oi oi oi perché secondo me scusami un attimo puoi andare laggiù un millimetro indietro per

indietro così mi fai vedere questo nervo qua allora il lì è di massima vieni indietro per

cortesia così grazie tienimi qua tienimi questo qua non premete vabbè ho capito eh ma no stai

fermo fermo questo è il fermo con quel croce per cortesia ok il diari massima avvicinati un

po grazie guardate questo nervo come fermo un attimo con il cortesia stai messo male con la

dimenticato in maniera di ringraziare il professor palazzini è perché sono tanti anni che ci ospita

nel suo congresso, è un grande signore, ok, devi venire un po' più indietro con questa cosa qua,

ok, fermo così, grazie, scusami un secondo per cortesia, questo qua non è ben trazionato

verso l'alto, scusa un attimo, eh sì lo so, lo so, voglio vedere un attimo bene, non può essere

sangue, se no non ci crede nessuno che viva la signora, si è vista questa dissezione perfetta,

è morta stanno facendo vinta l'uomo l'essere umano è capace di fare di tutto per avere

successo e ricordatevi questi di questa cosa così per corte da quella deve tenere però

piano piano è perché se mi strappi tutto poi è un peccato e fare un minimo di controtrazione

ok qua ah io mi sono dimenticato di dirvi che la trazione avvicinati grazie

tieni un attimo questo perché ok ora però mi devi fare una gentilezza così grazie

così non così così mi schiaccia il piano devi andare verso questa cosa qua

Raffaele mi devi pigliare un attimo per cortesia gli aghi come i nostri punticini

avvicinati per cortesia vieni un po più indietro per cortesia che non così non metti a fuoco ok

tieni un attimo quell'aspiratore là per cortesia ma ora si mantiene da solo guarda non ci sono

quella grazie puoi pulire un attimo l'ottica per cortesia grazie sono curioso piano però

con questi gesti sono curioso di vedere quando scendiamo un po più sotto e cosa troviamo che

può anche darsi che non è che troviamo granché però ok tieni così grazie ed è un attimo per

cortesia la pinza e il crochet sono due mesi credo e dunque mi sembra che l'abbia finita

ad agosto addirittura l'ha finita avanti l'undici agosto ok ti puoi avvicinare con cortesia vedete

il lato sinistro dovrebbe essere quello un po più delicato bravo stai girando nel modo giusto così

sì grazie scusami un attimo cortesia piano piano che così grazie avvicinati un attimo scusami un

secondo perché Enrico non ci sta con la con la sua modo di dissegare ok così abbiamo vediamo

mi fai vedere un attimo dove sta questa pinza qua ok mi fai vedere dove è il laccio per il

coso ok stai fermo un attimo potete alzare poco a poco il led non lo so se sera fino si trova

meglio o peggio poi forse è meglio puoi andare un attimo giù piano piano con questi gesti allora

questo è il momento più difficile qua vedi prima perché lui dovrebbe vedere bene i vasi secondo

Secondo perché questo qui è il punto dove voi forse ricorderete c'era quella, l'infonodo grosso, solamente che Serafino dovrebbe fare una trazione diversa, un po' più verso l'alto e Enrico dovrebbe venire più in qua, mettendo a fuoco, un po' più indietro gentilmente, se no non ci mette niente a fuoco.

no no non voglio rimettere il blu voglio vedere bene le strutture perché la distensione fermo un attimo

devi venire qua e devi mettere a fuoco perché questa è un'attrezzatura molto buona

ovviamente vi dico che abbiamo pensato anche a fare una tra virgolette una monolaterale

una resezione monolaterale di nervi sul lato sinistro vieni un attimo indietro

stai fermo, tu fai avanti e indietro, devi stare fermo un secondo, mi dai un attimo che cortesia quel punto come ti avevo chiesto, che cortesia, che cos'è questo punto, è troppo grande, è un 4-0 qua Raffaele, quanto è lungo eh, vai laggiù e mettiti correttamente orientato,

Enrico devi tenere la telecamera girata normale e l'ottica che deve venire dal

ah non ti preoccupare ok ferma così mi dai la forbice anche questo esci fuori dal

troga ragazzi cominciamo a non fare che mi buttate tutte le cose per aria eh

ti va bene uno strumento 2 3 ma insomma vieni così e tu soprattutto devi stare in

questa posizione è una pinza cortesia è un po più giù ragazzi posso vedere un po il vedi come

quando si è si espone un po correttamente qua posso vedere un po la fluorescenza perché volevo

vedere se e come ti deve avvicinare bene come ho fatto vedere prima io ok perché qui dove c'è il

nostro nervo dove avevamo quel linfonodo dove c'era un'infiltrazione di fascia meso rettale

ok sì però ci dovremmo aspettare a un certo punto che le immagini tac o risonanze corrispondono alla

decorso di questa vena che è quasi diciamo non pericoloso ma inquietante comunque... c'è ancora

l'edema dai tessuti... vedere bene un attimo per cortesia... devo dire che il nostro radioterapista

muto veramente è una persona di notevole spessore viene un attimo indietro scusa un secondo non devi

rompermi il mesoretto così come stai facendo con quell'aspiratore scusa un attimo vieni da

Non ho capito, scusa perché non lo so.

Il Cusa potrebbe essere favorevole o no per la discussione?

Sì, sì, ma ora ve lo faccio vedere, volevo prima essere sicuro un attimo, non tanto per la situazione là sotto,

qui sì, se me lo date, anzi vi faccio vedere come funziona, perché lì sotto sono dovuto andare per forza per via, cioè lì non è che mi guardano, guardano il monitor per cortesia, quindi lì non mi interessava risparmiare nervi monolateralmente, lì, perché io là so che c'è, vai giù e fai vedere, vedi, là io so che c'è un problema, però questi invece sono nervi sacrali, vedi questi qua,

ora rivediamo fermo così come va con la schiena così se ce la fai no no no no no no non c'è quel

problema il mio problema è un attimo un po' il setting il settaggio delle cose ragazzi mi serve

un attimo il pedale del cusa per cortesia scostatevi un attimo perché sennò abbiamo un problema di

orientamento. Guarda come si vede la... no mi serve un ultra-session grazie perché...

pedale da sotto perché sennò veramente è una cosa un poco difficile lavorare così. Questo è il lato

nostro sinistro diciamo dove non ci interessa fare la nostra preservazione però ci interessa

ovviamente fare una dissezione oncologicamente corretta ma devo pulire un po indietro grazie

scusami un attimo indietro indietro piano piano allora Serafino scusami un secondo tu

tu non sei messo bene con quella, qui e qua, ok, non riuscite a farlo così, grazie, ok,

mi dai un attimo di cortesia, mi dai una pinza, se mi dai una pinza bipolare almeno posso

provare a fare mostasi, se no, ragazzi dovete settare meglio i pedali, vieni indietro prima

che devono arrivare gli strumenti, ok, ok, vai laggiù, i fenodi però non se ne sono

stato un buon gesto vieni indietro per cortesia vieni indietro non devi spingere con quella pinza

devi semplicemente fare una trazione laterale vedi qua vedete e insomma aspira un attimo scusate

tutto sto tempo qui mettiti dritto per cortesia dall'altro lato avvicinati poco poco guarda

perché questa qua è la parte ovviamente dove il linfonodo era più non so se potete rimettergli

le immagini se ci sarà dottoressa rossetti esattamente ecco perché io qua ho detto

no io penso che l'abbiamo non l'abbiamo proprio visto perché quando l'abbiamo fatto nessun

rispetto dell'inervazione che l'abbiamo visto diciamo la fascia del mesoretto anteriore se

Se noi andiamo giù, vai giù, grazie per cortesia, vai giù con l'ottica, ma non capisci, mesoretto anteriore, vedi, qua, vedi, vedi, quindi quella là è la mia fascia mesorettale anteriore, qua abbiamo i nervi ovviamente, ma a me non è che mi interessano i nervi qui, sul lato sinistro.

Poi è stato descritto molto bene che diciamo delle resezioni monolaterali di pressi nervosi si possono ottenere senza compromettere alcunché, ovviamente dall'altro lato dovremo stare particolarmente diciamo accorti, giro un po' l'ottica gentilmente.

il tessuto un po' più diede ma si ha questo livello dove sei adesso

si si è giusto però qui siamo extra mesolettali

si si certo tu dici all'interno

no siamo proprio extra anche perché

fermo un secondo ti faccio vedere

vedi dai grazie ma dipende molte volte dall'esposizione

vai giù grazie con l'ottica

Qui andiamo molto laterali, non è che siamo...

Vedi che parete pedica laterale qua, vedi proprio?

Però è indubbio che qui, anche se dovessimo perdere qualche nervo o legare qualche arteria,

il gesto chirurgico...

Vedi indietro per cortesia, vedi?

Questo è proprio elevatore per esempio ora.

E' come che io dico siamo andati molto laterali là, quindi è un bene per la signora dal punto di vista della radicalità, come devo dire. Fermo un attimo caro, fermo perché quello là è un punto un po' difficile, ok ci siamo.

credo che siamo andati al di sotto della neoplasia in maniera molto chiara no no ma non ha capito

punto di vista la terra non è qua come come come come localizzazione non ci troveremo capisci fermo

così un secondo ora se non vi bloccate un attimo con la cosa ci mettiamo qua scusami un attimo

che tu devi, sei proprio tu che devi trazionare verso l'alto e ora ce ne andiamo un attimo qua,

ora avvicinati un po' gentilmente, però ora mi devi dare un'altra volta il cusa,

io penso che l'intervento è bello che è finito, poi dopo, cioè bello che è finito non lo so,

però insomma comunque siamo a buon punto perché il nostro punto più delicato era quello,

con il transition, scusa un secondo, scusa un attimo,

faccio vedere dove sta questa cosa qui,

non devi tirare verso la serafina,

no, no, non devi tirare verso l'alto,

perché se no non riesci a entrare,

sono due trazioni diverse, capito?

Così, un secondo, così,

ti avvicino un attimo, grazie,

no, piano piano, che se no non ci fai capire più niente,

Puoi scendere sotto, quello lo dovrebbe fare Benedetto però non fare niente, facciamo così, vai, fai questo gesto mio, mettiti al posto dell'ultracision, grazie, e divarica verso l'alto, tu gira l'ottica in maniera diversa, grazie, devi alzare verso l'alto Benedetto, non mi devi schiacciare verso l'alto, vieni indietro con l'ottica per cortesia, vedi, così, vai, un attimo aspetta, ha capito che non è proprio cosa, ok, fermo così,

giro dall'altro lato, ok, puoi entrare qua sotto, metti almeno a fuoco, vieni un attimo indietro per cortesia, mi fai questa gentilezza, vieni indietro grazie, ok, scusami Pasquale potresti metterci un attimo un po' di, vedi dov'è, fai vedere un po', vedi, c'è un linfonodo, vedi, quello è un linfonodo meso rettale, vai, gira bene quest'ottica, arriva, gira bene l'ottica, ecco là, vedi,

quello è un infornuto meso rettale e se quello si vede viene un attimo indietro per cortesia e loro

però non aiutano e quindi il denaggio l'infornutale è meso rettale però non è sulle catene pelviche

laterali ecco questo era quello che io stavo aspettando mi domandavano a fin quando si vedrà

e si è visto sì

non è proprio

la cosa migliore

però ferma così

grazie

vieni qua

per laggiù per cortesia

grazie

fermo un secondo

perché se noi falliamo

su quel piano

falliamo sulla radicalità oncologica

invece no

vedi

io lo sapevo

vieni indietro con l'ottica per cortesia

fermo così

vedi

devi fare questo gesto qua

no tu non andare lontano ora

vedi

ovviamente molti dicono

questo è il piano più difficile

gira bene l'ottica

ok

mi consenti un attimo di girare l'ottica per cortesia caro

ok

fermo un secondo

gira bene l'ottica

non girare la telecamera e l'ottica

la faccia posteriore del retto

così sai sulla parete laterale destra io voglio vedere questa parete qua hai capito scendi alta

madonnina però è proprio difficile a te puoi andare a vedere la sotto la parete il centro

la parte mediana voglio vedere capisci vieni poco poco più indietro in maniera tale che ce

la portiamo fuori ok aspira poco poco vedi che qua ci stanno ancora piccoli linfonodini capisci

io modifico la mia strategia

in relazione a dove

che anche qui siamo andati

all'esterno del mesoretto

però ora ci riportiamo

in un territorio che ci è più proprio

vedi che è questo qui

ok vedi

ora siamo andati in un piano molto più

normale

vedi qua

e questa è parete della giunzione rettoano

ok vieni un attimo indietro

indietro, aspetta un attimo perché purtroppo il prote se la fila non ce la fa, così, così aspetta un attimo, si si non fa niente, lavati un attimo, bello Enzo, buono eh, salutiamo anche il dottore Landolfi che è venuto qui con noi, sala operatoria, che è capo dipartimento al Moscati con il quale lavoriamo assieme,

far vedere un attimo però bene qua però abbiamo un problema di un secondo che non è una immagine

attimo la posizione del quell aspiratore di fare questo ma piano piano però così di ritornare

diverso da questo vedi quella non è parete del retto corollari e al di sotto di un ipotetica

dei nomi e capisci e quindi abbiamo risparmiato anche molto della ovviamente ma sempre due piani

ci stanno vedi non è che aspetta un secondo non riesco a vedere no tu devi divaricare qua no perché fai questo gesto

i nifoni stanno qua vedi quelle parete del retto qua siamo sul o meglio siamo quasi sul canale anale

perché guarda vedi ti faccio vedere ancora meglio vedi che l'esposizione è la madre di tutte le

devi tendere verso l'alto

capisci come faccio io con l'ultracisio

no, è lui che deve tendere

verso l'alto, vedi

aspetta un secondo, ti faccio vedere

un secondo, vedi

capisci, senza

diciamo

portare il

facendo uno stretching del canale

così che il canale anale

salga verso l'alto

vieni un attimo indietro

e se fermo così

mi devi mantenere la mano

le due mani tengo, poi tengo un'altra cosa, però non è che è la stessa cosa, vieni qua, grazie, ok, dottoressa Rossetti devi venire qua, devi mettere un attimo una valvina in vagina così che possiamo concludere diciamo questa cosa abbastanza rapidamente, grazie, fammi vedere qua, Serafisa tu che mi devi un po' acervi, siete ragazzi, diciamo così, per me un secondo, ok, metti lì così un secondo, fammi ritornare qua,

dottoressa se può mettere questa valvo in vagina ci dà la mano per cortesia

vagina eh cortesia ok fermo così un secondo

dottoressa sembra la stessa discussione come prima no ti ricordi

guarda com'è diversa vedi tu mi fai e lui deve mettere un attimo

la telecamera normale ok perfetto grazie

allora puoi scendere un attimo laggiù ok

che io così mi riesco a orientare molto meglio e fermo fermo un attimo fermo

parete vaginale ma lì a sinistra non ce ne frega niente

mi dai un attimo il tuo ok grazie fermo così grazie così no fermo un attimo fermo fermo

Amalia ora tu dovrai fare

Quello tipo di trazione

Enrico vai un poco sotto

Questa orecchia di cane qua

Che c'è sta

Rafferre non fare queste cose in diretta

Non mi posso difendere

Ma Pagliarulo dove sta in tutto questo

Se ne è scappata

Pagliarulo

Ha mai finito un turno

Impossibile

Forte Francesca

Ha lavorato tanto con noi

No devo dire

Tutte bravissime persone qua

A parte il fatto che crede nei pesci e spade

però per il resto va bene, Amalia dopo ti chiederò un'altra cosa, vieni indietro, indietro, anzi la voglio

chiedere a, fammi vedere bene là sotto, scusami grazie per cortesia, fai vedere bene, c'è c'è c'è

l'importante, ok, qua credo che questo qua sia, ok, no no no, aspetta, esci qua fuori grazie, ok entra dentro,

vieni un attimo indietro, scusami un secondo, io penso che lui proprio non lo tira su il

retto, no, fermo un attimo, ok, così, grazie, così, no devi, guarda, è proprio così perché

se no non riusciamo a, ok, guarda bene dove vado io come, così come, puoi andare un attimo

laggiù, grazie, vai laggiù, grazie, scusate se non ci fai vedere bene, Amalia, fai vedere

puoi mettere un... iniziare a mettere un colo dove vogliamo mettere... no, fai vedere un attimo

per cortesia, beh, ti dico che stiamo scendendo molto molto bassi però... vieni fermo un attimo

però direi proprio di sì... ah però guarda che... sì colo scopio se vogliamo lo possiamo pure rimettere

Guarda come si stende il canale a male, guarda. Mi togli questo filo perché altrimenti non riesco ad attivare bene l'ultracissima.

Infatti questi tracci penso che tutti arrivano, no?

Sì, sì, io penso che, sì, sì, credo anch'io, però solamente pulire un attimo e controllare, mi dai un attimo per cortesia una pinza a pavere,

a depulire l'ottica per cortesia

mi serve una pinzarella a paparella

no

mettici un dito

tieni qua ragazzi

tieni questo

tieni questo qua

ok

questo un attimo grazie

ok

mi dai un attimo una pinza a paparella

anzi

veramente

se mi vuoi fare proprio una gentilezza

mi dovresti dare

un

un satinsky

guarda le persone guardano

non è che sono tante però

Amalia, nel frattempo che metti il lavoro in vagina, gli puoi mettere un dito nel canale anale per vedere un attimo,

perché se quello poi sale di molto, quindi si allontana di tanto, ok, tu devi far vedere quello che lei fa, se no è inutile, ok,

no, che vuoi dire, tieni sopra la palla, metti un dito nel canale anale, vabbè, eh, ok,

Ok, allora tu fammi vedere questa è l'entrata di questo programma qua, Serafino puoi un attimo ritirare quel coso là, ok, fammi vedere bene l'entrata, scusa, non fa una cosa approssimativa, ok vai, e togli, guarda il remolito, un secondo, ok, mi fai vedere un attimo così, mi dai l'altra pinza da presa, un secondo, ok, mi dovresti fare la gentilezza di farmi vedere il Sardinski come viene messo,

devi far vedere dove sta

leva un po' sto dito grazie

ok

mi dai una pinza

una pinza di Usher

per cortesia di Cristiano

tu metti la vagina verso l'alto per cortesia

ok mi metti un attimo

questo non riesco a capire

perché non riesco ad aprire bene la pinza

ok metti

l'asse così

l'hai chiusa bene questa qua

non è che mi si gira tutto il mondo intorno

no? ok

ok, vai giù a farmi vedere com'è, non c'è niente di peggio quando uno, non pensare che siamo tanto bassi eh, cazzo di pinza mi hai dato qua Raffaele, vieni indietro per cortesia, vieni un po' indietro questo ottico, eh rima, mannaggia però eh, che cazzo proprio, vai, ok,

vuoi far vedere che cosa ho crampato scusa solo per non ci arriva a capire

questa è una cosa proprio difficile assai vedi io mi sono portato tutto

con statischi mi sono portato tutto il canale anale così e la dottoressa

e non andare solo sulla tuba e la dottoressa Rossetti

fanno sforzi da vita sua come pensa che fa la torta così e poi te la cosa

salda, vai per cortesia, così non pigliare la tuba Enrico, mannaggia la miseria, perché

non è che la neoplasia è qua, non pensare che sia tanto tanto tanto lontana, ora la

vedremo con il, fai vedere bene dove è la, qua per esempio siamo anche abbastanza bassi

quindi non pensare, fai vedere bene grazie, vedi che siamo sceso molto al di sotto del

retto con questa manovra qua se non riusciva a portarlo verso di me era un casino invece così

ok fammi vedere bene ora fammi vedere bene qua gira l'ottica verso di me grazie pulisce anzitutto

l'ottica ancora qualcosa ecco ora ok vai laggiù grazie ok devi togliere il cavo dalle dita perché

perché se no mi crei un problema per lavorare.

Va bene, vogliamo vedere un attimo dove siamo arrivati.

Io penso che è qua.

No, no, quella già se ne è scappata da là, non ti preoccupare proprio.

A me sembra che sia arrivata.

No, no, io sono arrivato, fermati un secondo, vorrei farvi vedere un dettaglio,

purtroppo è un concetto pure mi sono sforzato di farlo capire tante volte ma insomma difficile da

far comprendere dai la pinza mi trovo da 10 grazie ora ve lo faccio vedere la sotto vi faccio

comprendere un po la stessa cosa sono arrivato la ma voglio che la sezione sia molto verso

non voglio correre nessun rischio di lesione di transizione trastumorale

mi dai una pinza di Usher per cortesia

e ora lo verifichiamo

aspetta un secondo

guarda se lui va laggiù anche per la curiosità e la bellezza di questo

questo è uno spazio interspinterico

vedi che colla

questo è quello che ho detto

ok solo questo volevo far vedere

per questo per farlo comprendere ai miei, non agli altri, esatto, ora facciamo, normalmente non metto un card così non creo preoccupazione pateminaria con nessuno, che è la mia tecnica diciamo preferita, però vedi, guarda, quello là si chiama pubo rettale secondo me, vedi, ecco qua,

dato che prima quando ho messo il quando ho fatto io la coloscopia mi sono reso conto che non era

così diciamo fra virgolette bass non era così alta merano piuttosto bassi vedi ora vediamo se

benedetto ci farà questa gentilezza però ecco qua vedete questo dettaglio di di tecnica che

che è molto bello, che ci consente di allungare un po' il canale anale

e di fare una stoma così in tutta tranquillità, ok?

Bene così.

Allora, vedete?

Sì, sì, ecco qua, aspetto un secondo, giusto per far comprendere pure qui,

e ci siamo pure qua, ecco qua.

Allora, fai una cosa rapida, rapida, ecco qua.

Fermi un secondo, fermi tutti qua.

Ok, vieni indietro per cortesia, così io clampo qua, ok?

fai questa valutazione e dimmi dove siamo, per forza, ok vedi un po', guarda io penso

troppo, sei andato già troppo in alto, vedi più indietro, questa è neoplasia qua, questa

è neoplasia, non mi insufflare al di là di Dio, vedi un po' qua, vedi un poco più indietro, scusami,

se troppo verso l'alto ok sì sì perché ovviamente voglia ovviamente voglio essere sicuro che guarda

quello è cancro se troppo in alto se no vieni più sotto per cortesia se no mi riempi tutto il colon

di aria poi diventa impossibile ecco qua qua dove sei tu qui vedi un po' vedi un po' ora scusami

guarda se ti stai fermo un attimo allora abbiamo le due immagini faccio comprendere qual è il

problema vedi il margine dove è lì scendi sotto scendi sotto e mica siamo tanto lontani qui cioè

abbiamo una neoplasia che sta lì qui avremo un centimetro e mezzo qui scendi un po' più sotto

fammi vedere un attimo, esci un po' fuori per cortesia, esci un po' fuori, ecco, ora mi devi dare, no, no, mi devi dare un attimo la suturatrice, vieni giù, fai vedere Enrico, Enrico scendi giù,

Eh, siamo al limite, secondo me questo, perché di fatto loro hanno dato 5 cm dal margine anale, ma insomma, considera che si è ridotto, cioè quella è una neoplasia che ha risposto, state zitti, alla radioterapia, ma non è una neoplasia che era così alta, bassina, bassina, bassina.

No, questo Satinsky qui, come sta posizionato ora, è sieno a un centimetro dalla neoplasia.

Ti faccio vedere, dammi un attimo la gira.

Sì, ma se non avessi alzato questo, cioè se non avessi fatto questa distensione, il canale anale non sarebbe venuto fuori.

C'è il problema purtroppo è quello, vieni indietro per cortesia, ok, devi scendere, devi mettere un attimo il coloscopio, no devi entrare perché io devo capire dove devo chiudere questa cosa, ok fermo là, là quanto siamo?

no tu lo devi vedere non lei no esci più giù metti l'immagine al centro e divarica un po'

guarda se io chiudo qua ora ho chiuso vedi un po' mi devi far vedere la zona di transizione

mi devi far vedere il canale alale dietro e indietro e indietro e abbiamo conservato

una caffa rettale di un centimetro vedi guarda si vede paro paro guarda dove stanno quei vasetti

quella è la zona di transizione, io chiudo al di sopra, hai capito? Guarda, perché voglio fare un percorso ragionato con voi?

Perché così si capisce che cosa facciamo, non so se è chiaro, non è che uno si inventa una cosa, ora chiaramente abbiamo il problema della transizione,

però guarda per esempio, se io la mollo, lo vedi che è il puborettale, lo vedi che va sotto, cioè se io non avessi fatto questa verticalizzazione, lì la sezione non sarebbe stata condotta bene, eh, questa è, ok, così come non dovevo prendere i muscoli là, ok, fermo così,

si allora ora guardiamo una cosa se ci sta qualche cosa da precisare c'è una garza anzitutto questa

qua la dobbiamo togliere poi vediamo un attimo se qua ci sono dei linfonuti che non si sono

pacificati per niente scusa un attimo mi dai una pinza per cortesia eh mi dai due pinze per cortesia

grazie no non voglio utilizzare niente voglio solamente vedere bene una cosa allora questi

Questi sono i linfonodi e dove è quel linfonodo grosso là, quello non era manco captante, questo è il linfonodo e questo è il linfonodo, questo è un po' di stravaso, qua è questa la nostra zona di transizione, insomma non è venuta male, però volevo vedere se nel meso nostro, qua, si era vista qualche cosa, devi togliere quella troga, devi ritirarla indietro e troga, avevo, ok, io quello che volevo vedere era questo,

Tieni qua, grazie. Mi dai un'altra pinza? Ok, ora lo rimettiamo un attimo in asse questo colon. Ecco qui. Aorta. No. Va bene.

No, no, non è un problema. È solamente che volevo essere sicuro della... ok? Di far vedere la vena mesenterica.

E questa è la vena mesenterica perché l'arco vascolare del trae, se no lo dobbiamo sezionare.

se la fai così

Amalia

tieni qua per cortesia

Amalia

devi tenere tu questa pinzetta qua per cortesia

Amalia

è di questa pinza

ma che ne so

si scappano tutti quanti

come i grilli parlanti

ma che ne so

qua

quella è l'arteria no?

e questa qua la cosa

quella è l'arcomascola del traiz

ok ferma così

vediamo

ok prepariamoci un attimo per un

dov'è la volete fare questa cosa qua ok ok quella arteria non abbiamo abbassato la flessura attenzione

clipettona qua così ok fai vedere bene qua così l'estrazione del pezzo può andare pure in maniera

a chiunque tranquille le pezzoline non credo che ci sia un problema ok facciamo una cosa

facciamo una mini laborato mia ho lavorato ok grazie la facciamo una sovrapubblica può

darsi va bene ci siamo no no no non mi sembra che sia dentro quello l'ho tolta da un paio di

se c'è un'altra pezza dentro, aspetta un secondo, ok, fai vedere qua, qua, non mi sembra, ok, fai vedere, qua, indietro, grazie, Amalia molla un attimo per cortesia,

guarda io, mi sembra di no, c'è alcuna coprezza, abbiamo quel laccio che, ok, va bene così, va bene, ok, questa è la parte distale, va bene,

allora mi dai un attimo il cortesia

mi serve

non è possibile che non c'è manco un linfonodo

delle catene laterali che si è

mettete un po' dritta la signora

grazie, cortesia

aspetta un attimo, devo fare una cosa qua

così, ok

sto a vedere un po' dove siamo accetti

Amalia, sto qua

levatemi sta luce del cortesia

eh, io penso

proprio di sì, ora vediamo

speriamo che arrivi

elettrico qua non funziona mai dai una pinza gentilmente per poter far finta che faccio

Nella forbice, grazie. Attenzione agli aghiretti qua.

un attimo facendo finta un divaricatore per esempio, mi dai la pinza, grazie, ok, facciamo

così, molla, grazie, ok, guardi, devi togliere quello e metterlo qua, perché così vediamo

un attimo, mi dai un attimo per cortesia, ok, mi dai un'altra pinza per poter lavorare, anche

perché poi alla fine della fiera ora si capisce un po' l'entità della cosa, vedi, allora il colon

per fortuna riesce a venire abbastanza bene, volevo far vedere dov'è secondo me il linfonodo,

che se noi il colon lo mettiamo così è qui, qui probabilmente, e quindi ci troviamo

qua con quella zona, io la palpo sotto il douglas, parete laterale là, qui da

quest'altro lato no, se no lo fai vedere un attimo, la recessione mesolettare

secondo me è completa, il problema poteva essere forse che qui sul lato sinistro

siamo andati un po' al di là però qua c'era il problema perché questo effettivamente eccolo qui

questo è il linfonodo eccolo qui guarda vedi qui è il linfonodo pulisci un attimo l'ottica si sente

proprio guarda eccolo qua senti Amari non è questo questo è il tessuto nervoso fuori sotto si sente

il linfonodo e la fascia meso rettale che è venuta via pulita eccolo qua questo è la pinza io lo

faccio vedere, quello che corrispondeva sulla tacca è questo, eccolo qua, e noi per portare via questo

senza effrazione della fascia omestralettale abbiamo resegato questi nervi qua, che sono

sedi al di fuori, ma il linfonodo eccolo qua, eccolo, si vede questo qua, ok, ora non perdiamo più tempo,

mi dai una sodduratrice, grazie, tanto questa arriva fino al sedere, quindi va bene così, anzi addirittura

il pub è qua, penso che qua si possa tranquillamente

ah dammi un'ultrasition

grazie per cortesia

mi prepari una testina di ora 29

bene te?

bene detto?

secondo me non è che

non tirare, non tirare che se no non fai mostri

non tirare con quella pinza

volevo far vedere ai colleghi una rieffectomia laterale

invece non sono riuscito

meglio per la signora perché la morbidità

sicuramente cade moltissimo

ok qua grazie

mi dai per cortesia una Alice, the pelvis in the Memphis, grazie. No, no, tu devi un attimo fare

una coloscopia di controllo, però prima di fare la coloscopia di controllo dobbiamo fare l'anastomosi

prima, cioè tutto si può fare, però è meglio fare prima l'anastomosi, secondo me. Ok, fermi così,

ti do anche l'inchia

qua abbiamo un buon

vedi dove che cade

dove che cade

la cosa cade qua

ragazzi ora dovresti cominciare a fare però

il grande d'Indocianina

in vena

ok mi dai una clip

grazie

clip grande

oh che perfetta

Amalia avete fatto un po' di

divulgione

attenzione che è bassa bassa

no no lo so lo so

ok tieni qua

ok

via così grazie

mi dai una

mettete il paziente

il paziente testa in basso grazie

eh

preferisci sempre una latta

o camminare anche quando è così bassa

si si

si si

penso che è molto meglio

questo è un peccato

penso che è molto meglio da un punto di vista funzionale da un punto di vista della

della vascolarizzazione basta ragazzi abbassate un po la signora potete pulisci un attimo l'ottica

per cortesia ok vai metti la sutura aspetta un secondo facciamo vedere bene con lei tanto

ormai l'intervento è finito mi dai una pinza d'anelli qua devo mettere i due drenaggi ok

fermo un attimo, una pinza per cortesia, pinza per cortesia, pinza, dovete mettere la signora

testa in basso e girata verso di me, questa la dobbiamo portare qua, questa la dobbiamo portare

così, vai, ok non vi preoccupate quella è l'utano che è sangue, ragazze dovete girare la paziente

verso di me e mettere la testa in basso, se no non riusciamo a fare l'anastomosi, non incominciamo

a perdersi d'animo e di confusione fermo così grazie mi dai da aspirare grazie ok fermo un

secondo aspetto un secondo fammi lavare perché sennò è un peccato fermo fermo un attimo ragazzi

ragazze il lavaggio per cortesia niente da fare quando arrivano i pesci di spada è una cosa

terribile. Per cortesia mi giri l'ottica normalmente, se no qua ci passiamo andato a 40 anni.

Ti fai capire dove sei grazie? Ok, sì sì, no ma sei dentro o fuori? Eh no, devi entrare dentro,

piano piano, capisco l'età, è la tua, non così, stai da qui, tieni così che sono, sei entrato, ecco, ecco perché io per esempio ho messo appunto la tecnica con il card,

perché questo è uno degli esempi più classici, quando poi l'introduzione di una suturatrice bassa può dare problemi, eh, ci sei?

sicuro? no non è un problema ok inizia e si piano piano guarda che c'è un così vediamo solo dove

dove vai e penso di si vai sì sì ok penso di sì vai sì sì grazie sì ok vai vai vai vai vai ok

ok fermo un attimo mi dai un attimo cortesia mi devi togliere la cosa e si ho capito ora la

troviamo la pezza, non ti preoccupare, due minuti perché poi insomma ho capito che ognuno

pensa le cose sue, però così non pensiamo proprio a niente, ok, mi dai un secondo, mi

dai, porca matosca, mi dai una pizza, te la prendo anche la pezza, fermo un attimo, state

fermi, vedete questo qua, ok, via così, mi dai una pizza per cortesia, pulisci un attimo

l'ottica se non viene una cosa brutta mi serve la pizza quella la dell'emonoc per condurre la cosa

per cortesia la testina adesso il vasso ok grazie benissimo mi dai una pizza per cortesia pizza ok

orientiamo un attimo il qui così così ok devi girare un po alza un po come cioè tu abbassa la

sotturatrice grazie in maniera tale che no tu vai proprio sulla non stai fermo

se no si rompe la sua linea di sottura in indietro per cortesia no non tu lui

con l'ottica se no non ci consente di vedere l'orientamento della così è

twistato il colo devi farmi vedere laggiù se no devo vedere solo se apri

tutta la suturatrice apre ok mi dai un'altra pinza perché io devo verificare no no devi

stare fermo un attimo devi spingere questa cosa verso davanti mi dai una pinza per cosa sia la

presa va qua ok poi una volta che l'abbiamo fatta noi la nostra la nostra omo si poi dopo come la

andiamo a racchiappacchiù quindi fermo un attimo fammi vedere bene fammi vedere bene ok vieni

indietro grazie ok beh ora devi far vedere l'orientamento della suturatrice ma cortesia

il colon diciamo deve essere visto ok se vai a ritroso e vedi l'orientamento del colon segui

la tegna segui la tegna tegna ok stop basta così ok puoi sparare per cortesia eh si è meglio vieni

indietro, così non fai vedere nulla, ok, mi devi far capire un attimo, aspetto un secondo,

l'orientamento di questa nostra ossa, apri un'altra volta, apri una, vedi, ora chiudi,

però dipende da lui come si mette con l'ottica, noi vediamo se quella è ruotata, perché

questa è parete laterale destra, questa qua, vedi, qua l'opposto parete laterale sinistra,

così non c'è nessuna possibilità ok spara e facciamo una bella no vabbè non mi preoccupare

e poi come sempre è normale è tutta colpa vostra non è che è colpa mia non può essere

no la colpa è sempre dell'operatore non avete capito così è per questo l'operatore si è cazzo

perché è sempre colpa sua non ha nessuna scusante ma non lo so si è innamorato in questo momento

si pronto pronto della lavare per cortesia ok questa era 29 29 attento per esempio sera

di attento con quella pinza che non va a vedi ma pure tutti si è spostato e si prende il coloscopio

La colonoscopia di controllo la fate di routine?

Sì sì quella sicuramente sì sempre ma veramente noi facciamo anche un'altra cosa, la cosa più importante che facciamo è la Transcard ICG Mucosal Grading System,

questo ce ne facciamo una gradazione proprio della della tecnica l'indocianina non so se

c'è scusa un attimo che si può fare anche in chirurgia open praticamente vedere la pizza

Sì, sì, ma tieni presente, io qua non ho fatto un controllo transanale classico con il CAD, la sudoratrice,

perché capisco che le persone sono più avvezze a questo tipo di discorso qua, però qui sarebbe da fare una tecnica un po' diversa,

ecco, soprattutto per questo tipo di anastomosi, mi dai una pinza che così se no si distende molto il colon,

questa è una pinza un po' diversa, tipo una, ok, ok, volevo vedere se ci stava una ria e se mi poteva dare l'ottica,

perché quella opera, perché vai su, penso che vedi bene, no, no, non ti preoccupare, viene un po' indietro,

troppo avanti sei insuffla grazie insuffla un attimo insuffla abbiamo lato terminale

classica insuffla bene perché sennò non si vede bene la ai ai ai dai qua va ok vai puoi insufflare

un attimo questa sia ok ok si ok non è un problema vai vieni indietro indietro grazie indietro c'è un

polipetto là indietro indietro no devi orientare un attimo voglio vedere bene la nostra stoma si

ok

eccola qua allora

quella è la stomosi

quella è la

lanza

è praticamente una colorettale

ultra bassa perché

vedi

inciuffa un po'

inciuffa poco poco

siamo bassi bassi bassi

vedi

guarda bella la coloscopia

non ti mettere così

Mettiti dritto per cortesia, mettiti dritto, stai piegato, stai piegato con lo strumento, ok.

Salvatore devi fargli vedere questa cosa qui che è molto più interessante, ecco vedi, eh no, vedi, questa non è una collo anale, cioè non è una collo rettale, è proprio una collo anale.

Sei troppo piegato, devi stare dritto con lo strumento, dritto, dritto, dritto, dritto, tu con i comandi.

no non ho mai visto niente fai vedere bene qua e quella è tutta la zona

transizionale vedi guarda si vede bene se tu vedi quella la è la

si si ma ora ve la faccio vedere perché è un peccato

no no salvatore gli puoi mandare un attimo è tutto collegato

e pulire immagino deciso minuzione delle complicate si si si si si state zitti per

cortesia allora ti spiego per anni abbiamo fatto il controllo trans anale della nostra musica

con rettali basse va bene poi abbiamo inventato il reverse helix test poi abbiamo fatto il transano

il CAD il CGV causal grading poi ci siamo resi conto che se facciamo una stomosi con un certo

tipo di sudoratrice e avevamo un buon diciamo supporto vascolare nessun tipo di diciamo di

di essere il test positivo

potevamo evitare

l'idiostomia

ed è quello che facciamo

metti un po' dritto questa cosa qua

ce l'hanno le immagini?

no? ok perfetto

è inutile che perdiamo tempo

no ma non ci crediamo

ci crediamo

come?

la prima cosa che fa

la pervi dici?

la pervi sicuramente si

ma quello che metto come vedi è sempre un qualcosa transanale per detendere il

per detendere il l'anastomosi eh si vedi ok in questo caso ho messo semplicemente una sonda

rettale fissalo un attimo in altri casi lascio proprio il cad esatto vedi così mi dai un attimo

per cortesia un drenaggio che bisogna mettere a posto. No, qui deve venire un'iliostomia di

protezione se no da un cattivo esempio. Sì, quel polipo sull'ano ora lo togliete,

voi tieni qua. Tanto è una bruciatura soltanto. Tu come ti comporti invece per le iliostomie di

protezione? Le fai, non le fai? Ah, mi dai. Possibilita la prova con l'insufflazione

il blu di metilene

ma questo chiaramente

come ben sappiamo non ci mette

al riparo di eventuali

ischemie, subischemie

che non puoi vedere

intraoperatoriamente

che poi nessuno si può

consentire

perché questo è il punto

cerchiamo di

di evitare le complicanze facciamo così però il problema dell'idiostomia è che purtroppo le

complicanze ci sono pure nella chiusura ma io con questa possibilità sia il controllo endoscopico

e sia soprattutto il controllo della vascolarizzazione con il verde mi sembra ragionevole

non ne rischiamo

una decisione saggia di non fare

l'ideodromia

l'anastomosi è anche molto bassa

sì, questa sì

peccato che non l'avete vista

però vabbè

fai vedere un attimo

il verde, ok

ora siamo passati dal blu al verde

perché questa è la tonalità degli ematomi

scusa

ok, mi interessa

ok, girate la

Girate la paziente verso il dottore Vanella, grazie per cortesia.

Mi dai una pinza così, andiamo a chiarire la diastomia, grazie.

Vediamo un attimo qui, scusami.

Girate il paziente verso il dottor Vanella, mi fate vedere un attimo.

Aspetta un secondo.

oh bravissima, questa qua quindi è ultimazza, le tiri un po' indietro il trover grazie,

aspetta, io penso che così, a quanto siamo di distanza dalla cosa la, abbiamo un po' di,

ok, la matta a bisturi grazie, vistori elettrici, quello che vuoi, ok, e dai una piccola,

due divaricatorini

grazie

è una cosa che era

molto cara al professore prete

quindi come tale doveva avere sicuramente

un razionale

valido e un'esperienza

c'aveva il professor prete

molto importante

io personalmente non l'ho mai fatta

ma ti spiego anche perché

non l'ho mai fatta perché

molto spesso

si è diciamo soli e la sorveglianza di questi pazienti non esso diciamo la febbre cose solo

su semplici parametri emodinamici perché se se ha senso aprire un'ideostomia fantasma senza

aprirla state zitti per sempre lì cioè ha senso aprirla solo se c'è diciamo la prevenzione di una

una pistola marcata, perché se arriva un paziente settico, che cosa l'avrei a fare?

Più un'ileostomia fantasma, il paziente è diventato settico, non ha più senso.

Quindi i suoi segni precoci dovrebbero essere tutti molto seri in un reparto,

fare PCR, test, prova cittadina, vedere i parametri epodinamici,

e allora diventa un problema, secondo me.

Per cui, secondo me, o si fa o non si fa.

Ma le situazioni a metà in cui la faccio ghost, che poi la devo riportare in sala operatoria,

Penso che oggi è impossibile, anche perché, e qui chiudo,

credo che la disponibilità della sala operatoria sia ampiamente insufficiente,

che poi ti devi mettere in coda per un ipotetico intervento in regime di urgenza,

per la prima cosa ti devi scontare, ti devi concentrare con un ospedale sano,

scontrare con un ospedale sano per fare questo, quindi è difficile, è una cosa non fattibile, come devo dire.

vedi bene dove sta l'idriostomia

là se non sanguina sotto perché quella è un'altra

cosa

dai una pinza per cortesia Raffaele

florindo perché non sei qui

ecco qua

bene allora vogliamo far vedere un attimo

solamente il campo operatorio

togliamo tutte quante queste cose qui

togliamo anche i vari

renaggini ecco qua

questo, desuffiamo la paziente

trocarini via

ecco qui togliamo pure questo, levo un attimo questa cosa qui, leviamo qui, leviamo qui,

ok, fate un inquadratura un attimo, vediamo un po' di betadine grazie, aspetta voglio solamente

mettergli due cocker sulla, ok lì sulla sulla fascia così la chiusura viene più tranquilla,

grazie a te

complimenti per la discezione

grazie per averci fatto vedere

un innumerevole

numero di

strumenti

è stato un piacere

stare con voi per queste ore

complimenti anche alla tua equip

ringraziamento da parte

di Grazini

per la partecipazione

non so se ci vedremo

ancora in altre dirette di un nuovo

Grazie a te e grazie ancora.

Grazie a voi, arrivederci.

Ci salutiamo a noi.

Ok, arrivederci, arrivederci.

Arrivederci, ciao.