videoforum Splenectomia laparoscopica per amartoma splenico: caso clinico M. Bonaldi, C. Froiio, M.

Buongiorno, io sono una specializzanda dell'Università di Milano e vi presento una splenectomia laparoscopica per amartoma splenico.

Quindi il caso che vi presento è una splenectomia laparoscopica per amartoma splenico.

L'amartoma splenico è un raro tumore benigno che istologicamente si divide in tre tipologie.

Il tipo 1 che origina dalla polpa bianca ed è costituito sostanzialmente da tessuto linfoide anomalo.

il tipo 2 che invece origina dalla polpa rossa e dà delle anomalie dei vasi e il tipo 3 in assoluto il più frequente che è una combinazione di tipo 1 e 2.

Nell'80% dei casi l'amartoma è asintomatico, quando dà segni e sintomi di solito sono sintomi vaghi come dolori addominali, inappetenza oppure può dare splenomigalia fino ad avere una massa palpabile.

Raramente da trombocitopenia sono stati descritti casi di rottura splenica.

Per quanto riguarda la diagnosi, in prima battuta si può fare un'ecografia, ma poi l'esame di scelta resta l'attack con mezzo di contrasto.

L'unico modo per avere una diagnosi definitiva è l'esame istologico, anche se in realtà la gobiopsia viene sconsigliata per il rischio di emorragie e di ematomi subcapsulari.

quindi in tutti i casi di incertezza sulla diagnosi che sono a questo punto la maggioranza o il rischio di rottura

che è stato descritto soprattutto per masse superiore ai 6 cm è consigliata la splenectomia

il caso che vi presento riguarda una donna di 28 anni che giungeva alla nostra attenzione per una febbre resistente alla terapia

un'anamnesi muta, all'esame obiettivo solo una lieve dolorabilità in ipocondrio sinistro, esami ematici nella norma

Veniva eseguita un'ecografia addominale che documentava una massa solida, omogenea a margini regolari, con un'intensa vascularizzazione al doppler, quindi potevamo escludere un ascesso splenico.

Eseguivamo un'attack dell'addome che documentava questa massa di 7,5 cm al polo superiore della milza, con un enhancement eterogeneo in fase arteriosa.

Procediamo quindi alla paroscopia esplorativa ma di fatto per una splenectomia laparoscopica.

Questa è la posizione dei trocar che utilizziamo abitualmente, quindi un trocar da 12 per la camera in regione sottocostale e miclaveare e poi altri due trocar da 5 e un trocar da 10 tutti sottocostali.

Il paziente è sul lato ruotato di 75 gradi.

isolare delle dei rami vascolari con il polo inferiore della milza che verranno

appunto legati tra emoloc in questo caso naturalmente per l'esame istologico ci

serviva il pezzo per intero quindi abbiamo dovuto

eseguire una incisione sovrambilicale per l'estrazione poi della milza in

In altri casi, ad esempio nel caso di splenectomia per porpora trombocitopenica autoimmune,

invece usiamo morcellizzare la milza e quindi poi viene estratta da un accesso dei trocar che viene solo allargato di un centimetro.

Quindi questi sono dei vasi del polo inferiore della milza e a questo punto ci si approccia al peduncolo.

Vedremo come la vascolarizzazione non è di tipo magistrale, quindi con un'unica arteria e un'unica vena, ma piuttosto di tipo distribuito, quindi con l'arteria e la vena che si sfioccano precocemente al di fuori dell'organo e per questo motivo abbiamo deciso di utilizzare una carica vascolare, altrimenti in caso di vascolarizzazione magistrale si preferisce legare arteria e vena su clip o su emolock.

Naturalmente usando la carica vascolare è importante stare attenti alla coda del pancreas che va più spesso incontro a lesioni utilizzando questo tipo di device.

Quindi qui si vede il peduncolo con diversi rami venosi arteriosi, vediamo che il polio inferiore è già devascolarizzato, si introduce la carica vascolare e a questo punto si vede che rimane ancora una grossa arteria e una vena.

Qui vediamo un'altra grossa arteria con la vena che la scavalca e anche qui ci si andrà a isolare i vasi e si utilizzerà un altro colpo di carica vascolare.

Ci siamo anche chiesti se questa vascolarizzazione sia dovuta di fatto a una neangiogenesi che potrebbe aver creato la massa, essendo una massa molto voluminosa e poco sintomatica, verosimilmente la paziente l'avrà presentata da diverso tempo e quindi ci siamo chiesti se questo possa aver dato una neangiogenesi, in letteratura non è descritto nulla.

A questo punto rimangono alcuni vasi gastrici brevi che vengono isolati su clip, si procede alla liberazione del polo superiore della milza passando anche posteriormente sezionando il legamento col diaframma.

Questa è la milza mobilizzata completamente che viene inserita in un endobag, si vede sul margine superiore la massa, viene perfezionata l'emostasi e posizionato un tubo di drenaggio.

Questo è il pezzo operatorio con l'amartoma splenico sul polo superiore, il decorso post-operatorio è stato regolare e la paziente è stata dimessa in quarta giornata post-operatoria.

Grazie.

Grazie.