ALDRIGHETTI epatectomia

La biopsia neoplastica che occupa il quarto segmento si appoggia sul peduncolo portobigliardi

sinistra, la biopsia eseguita ha mostrato la diagnosi di colangio carcinoma e quindi il

programma in partenza, dopo affronteremo alcuni dettagli, è rappresentato da un'epatectomia

sinistra con approccio laparoscopico e l'info adenectomia delle stazioni 8 e 12, che è

il programma standard da noi eseguito per il colangiocarcinoma intrepatico. Le particolarità

che riguardano questa paziente sono rappresentate essenzialmente dal rapporto della formazione

con le vie biliari intrepati e in particolare nelle vicinanze con la confluenza biliare.

Se per cortesia partiamo con le immagini dall'alto, vediamo bene, vediamo bene, vedete

Questa è la fase epatospecifica tardiva col primo vist, in questa sequenza vediamo molto bene le vie biliari intrepatiche contrastate durante la fase di iscrizione biliare del primo vist, vedete la formazione intrepatica, vedete il rapporto col dotto biliare di sinistra,

scendiamo con un paio di altre immagini

lo seguiamo

vedete che qui siamo nella zona della confluenza biliare

vediamo il dotto posteriore di sinistra

il dotto posteriore di sinistra

scendiamo di un'altra immagine

vedete la loro confluenza

e quindi questo sarà il punto

dove ci troveremo a decidere come procedere

ovvero se mantenere la confluenza biliare oppure se sacrificare anche la confluenza biliare,

quindi trattare questa malattia come un tumore perilare e evidentemente andare poi ad una derivazione biodigestiva.

La strategia chirurgica prevede la transizione parenchimale,

ovviamente dopo la sezione del peduncolo portobiliare del peduncolo portale e arterioso di sinistra

la transizione parenchimale per raggiungere il peduncolo portobiliare anteriore di sinistra

e seguire fino a cercare di riconoscere la confluenza biliare e preservarla

evidentemente se lì vediamo un rapporto con la malattia inemendabile

andremo alla sezione dei dotti biliari e conseguentemente ad un programma successivo di anastomosi virigestiva

per il completamento dell'intervento.

L'altro aspetto tecnico che vi ho segnalato è il rapporto con la vena sovraepatica mediana,

se possiamo ripartire per cortesia con le immagini dall'alto, vedete l'origine della vena sovraepatica mediana,

scendiamo e vedete che questa viene nell'area, scendiamo di un'immagine per favore, ecco vedete in questa zona il tronco dell'avena sobrepatica mediana entra in intimo contatto con la massa neoplastica e quindi il nostro programma è anche quello di sacrificare in quel punto l'avena sobrepatica mediana

vedendo di conservarne cranialmente la porzione terminale, scendi l'immagine per cortesia, per consentire il buon outflow della porzione anteriore dell'ottavo segmento.

Bene, ecco, volevo anche presentarvi i colleghi che saranno in sala, quindi l'anestesista

la dottoressa Reinecke, ci darà anche qualche elemento rispetto al monitoraggio e gestione

emodinamica di questa paziente, il dottor Paganelli, la dottoressa Latti e la nostra

direi che a questo punto possiamo noi cominciare, vi daremo poi una visione del campo chirurgico,

anzi se possiamo addirittura avere l'immagine sul tavolo operatorio, così vi do anche alcune

Alcune informazioni riguardanti la posizione del paziente, vedete il paziente è posizionato

su pino con le due gambe divaricate, il chirurgo opererà tra le gambe del paziente, le due

gambe sono leggermente piegate per poter lavorare con una posizione di anti-trendelenburg senza

senza il rischio che il paziente possa scivolare, le due braccia sono entrambe divaricate, è già presente il divaricatore addominale

per un'eventuale conversione e poi adesso vedremo anche la posizione dei trocar e quindi su questo potremo ragionare.

Diciamo che l'arcata costale, non so Michele se vuoi segnarla per i colleghi, ecco vedete l'arcata costale che è un pochettino ovviamente un landmark importante, usiamo sempre una configurazione a 5 trocar, esatto il primo trocar, un pochettino più in basso forse Michele,

metteremo il primo trocar in questa posizione che è il trocar che accoglierà poi la telecamera

e ci consentirà di vedere il rapporto tra il fegato e la telecamera

i due trocar che saranno ad utilizzo dell'operatore li vedete qui indicati

E' ovvio che la posizione di questi due trocar potrà poi essere un po' modificata in funzione della visione iniziale e successivamente avremo poi altri due trocar che sono i due trocar ad utilizzo dell'operatore.

Realizziamo di principio come vedremo l'intervento utilizzando la manovra di Pringol e quindi quest'ultimo segno riguarda il punto di ingresso del tourniquet un po' adattato come vedremo che serve per la manovra di Pringol.

Direi che se non ci sono domande o considerazioni noi possiamo cominciare.

e commentando passo passo in maniera tale che da parte dei colleghi o da parte del nostro commentatore

vi può essere ogni tipo di intervento o di considerazione.

A tra poco allora.

Sì, sì, ci vediamo.

Lo vediamo, lo vediamo.

Eccoci.

Allora abbiamo introdotto la telecamera, vedete il gambrone mentale che si risponde a coprire la visione del fegato, vedete il colon, vedete la cistifelle, il bordo epatico, non abbiamo segni di carcinosi peritoneale e quindi direi che possiamo procedere.

Allora, introduciamo il secondo trocar, possiamo vedere l'immagine dall'esterno per cortesia? Ecco, questa era la posizione che avevamo individuato e in effetti è una posizione consona, quindi andremo a posizionare il secondo trocar in questa posizione.

Vistuli per cortesia. Utilizziamo sempre trocar 10-12, almeno per gli strumenti dell'operatore.

Bene, possiamo tornare all'interno della cavità addominale, per favore.

Mi dai per cortesia uno strumento.

Vediamo intanto, ecco, un po' di antitrendelemburg ulteriore, per favore.

così riusciamo, perfetto, benissimo, grazie, vediamo di scoprire il fegato, vedete il fegato che va a occupare ampiamente in realtà l'ipocondrio di sinistra,

come avete visto la paziente è già ruotata

e quindi chiaramente questo porta maggiormente il fegato in quella direzione

vedete la neoplasia affiorante

è abbastanza chiaro quello che dovrà essere in qualche modo

la nostra linea di transizione

la possiamo già immaginare in questa posizione

allora cominciamo a sezionare il legamento rotondo

mi dai per favore l'HDI

vedremo se ci interesserà o no il legamento appunto rotondo andiamo verso il legamento

falciforme e direi possiamo questo punto già vedere di inserire il trocar successivo anche

Anche qui seguiamo quello che era stato il programma iniziale, vedete questa è la posizione

e se possiamo avere un attimo all'interno il campo operatorio possiamo mostrare appunto

il terzo trocar, eccoci, quindi vedete telecamera in questa posizione che va abbastanza e lo

lo vediamo bene poi quando ritorniamo all'interno lungo la linea di Cantilì e poi i due troccar a disposizione dell'operatore.

Bene, possiamo tornare all'interno per cortesia con le immagini,

selezioniamo, vedete, il legamento falciforme,

ecco vedete come si apre poi agevolmente l'accesso ai due coronarici

coronarico di destra e coronarico di sinistra

apriamo il coronarico di sinistra

come vedrete peraltro in questo paziente viene anche particolarmente utile

in realtà noi non sezioniamo totalmente il legamento coronarico

prima della transizione parenchimale

questo è legato al fatto che in realtà non è nostra abitudine

preparare la vena sovraepatica di sinistra

diciamo in generale a confluenza sovraepatica o cavale

e conseguentemente il fatto invece di tenere in qualche modo

integro parte del coronarico sinistro aiuterà al momento della transizione la spontanea apertura

della trance di sezione. Mettiamo allora i due trocar per l'aiuto, dopo puliremo la telecamera,

Utilizziamo qui di solito trocar da 5 in quanto generalmente questi due trocar non sono destinati ad essere utilizzati né per il disettore ultrasuoni né per la suturatrice vascolare né di solito per la sonda ecografica quindi due trocar da 5 ci sembrano adeguati.

ecco puliamo la telecamera abbiamo quindi i cinque trocker inseriti

puliamo un attimo la telecamera per cortesia abbiamo qualcuno con noi vero

qualora lo desiderino interagire con noi allora direi che possiamo aprire il

Apriamo il Goldfinger che è uno strumento che certamente in questi pazienti, in questo tipo di interventi è utile.

Vedete nel frattempo, vi faccio notare la confluenza sovraepatica o cavale, vedete l'aspetto collabito, vedete questa è la vena sovraepatica di destra, vediamo se riesco a mostrarvela da questo accesso.

Ecco, vedete la vena sovraepatica di destra, notate come abbiamo una situazione di ipogolemia significativa, questo è il tronco comune di sinistra e mediana, lo vedete qui, si intravede in maniera credo abbastanza evidente in questa posizione.

ricordiamoci come abbiamo detto che parte del nostro programma la sezione del porzione

anteriore della vena sovraepatica mediana allora torniamo con la telecamera in posizione questo

strumento credo che lo conosciate tutti gol finger in realtà nella sua versione monouso

molto utile, molto opportuno, anche se in realtà non lo avremo ancora a disposizione per parecchio

tempo. Allora, incidiamo il peritoneo, vedete la la vena sovraepatica di destra, vedete la

confluenza sovraepatico-cavale, ecco, vedete questo che è il tronco comune, ecco lo vedete

qui, quindi tronco comune, vena sovraepatica di destra e questo, vai vicino per favore,

è in realtà lo spazio che in chirurgia open o anche in chirurgia laparoscopica può essere

utilizzato per la hanging maneuver. Bene, a questo punto allora iniziamo con la gestione

se ci da fastidio oppure no, ok no, bene, mettiamo a fuoco la telecamera per i colleghi,

benissimo, questa è la tipica visione laparoscopica, quindi abbiamo il peduncolo epatico, con le

le cisti, qualche piccola lacinia che andiamo a sezionare, vedete che vediamo in trasparenza

la via biliare principale, l'infonodo, vedete, colecistico, la tasca di Hartman, posteriormente

vedete il forame di Winslow, vedete il lobo spigeliano, vedete la vena cava sottoepatica.

Allora, si intravede già il decorso dell'arteria epatica, si vede anche in questa posizione l'arteria epatica di destra,

Vediamo qui la massa neoplastica, quindi vedete qui la confluenza biliare, quindi comprendete già quello che sarà il momento un pochino più importante, ovvero il rapporto tra questa lesione e la confluenza biliare.

e l'ilo di sinistra in questo tipo di inquadratura, che poi è quella ottimale per lavorare, vedete che è disposto verticalmente, esatto, bene,

Bene, teniamo così inquadrato e zoomiamo per cortesia.

Bene, utilizziamo, ecco, dal punto di vista di immagine, utilizziamo la tecnologia 4K,

ragione per cui avete modo di vedere l'immagine molto magnificata.

In questo momento notate in alto sullo schermo a sinistra la magnificazione dell'immagine, siamo a un'inquadratura di 1.2, possiamo ingrandire ancora un pochino per favore?

ecco questo è 1.4

questo dà modo di lavorare

stando a distanza

vedete dal campo operatorio

e questo può essere utile

riduce un pochettino il disturbo

legato magari a un po' di fumo

e quindi qualche volta può essere

una buona opportunità

vedete lo strumento ad energia

che utilizziamo

Vedete la sua estremità, diciamo che in queste manovre ci dà certamente la possibilità di lavorare con una attenzione significativa, vedete la capacità di sezione fine e tutti elementi questi che ovviamente per noi costituiscono un punto di vantaggio.

Luca, buongiorno, sono Paolo De Paulis, ciao Luca, abbiamo un rapporto con il mondo anglosassone mi sembra, non so se, no eccoci, forse qualcuno con noi, Luca buongiorno sono Paolo De Paulis, ciao Luca, ci siamo collegati solo ora,

Allora scusami, probabilmente non avete perso la parte iniziale, mi sembra di comprendere.

Esatto, se molto rapidamente ci puoi dire.

Certo, allora chiedo in realtà alla dottoressa Ratti che è qui in sala con noi, se per cortesia puoi presentare nuovamente il caso,

perché Paolo in realtà noi l'abbiamo presentato una mezz'oretta fa.

non siamo arrivati sulla tua sala solo ora

allora benissimo

dottore Saratti puoi per cortesia ripresentare il caso

e anche quelli che sono un po' i dettagli particolari di questo caso

grazie

oltre al fatto che

grazie a voi scusate

abbiamo un ramo sinistro dell'arteria epatica

che viene dalla gastrica che io comincio a preparare

non ci dispiace

dobbiamo fare un'epatectomia sinistra

prego dottore Saratti

buongiorno a tutti, mi sentite?

si, benissimo, grazie

buongiorno

la paziente che operiamo oggi

è una donna di 71 anni

con un'anamnesi patologica

remota sostanzialmente

priva di comorbidità maggiori

per un disconforto addominale

la paziente esegue delle indagini

tra cui un'attacca e poi una risonanza

magnetica con riscontro di una lesione in corrispondenza del quarto segmento epatico

compatibile con un colangio carcinoma intrepatico. La paziente esegue poi una biopsia della lesione

stessa che conferma in effetti il sospetto diagnostico di colangio carcinoma. Vi mostro

le immagini della risonanza magnetica, scendiamo dall'alto verso il basso, in questo momento

vediamo la confluenza sovraepatico cavale vedete che subito al di sotto

dell'emergenza della vena sovraepatica mediana in stretto contatto con essa

compare questa lesione e in queste scansioni vedete bene la via biliare di

sinistra termina in corrispondenza della della

lesione stessa e se scendiamo ancora di più andiamo ad incontrare quello che è

che è il rapporto più problematico della lesione, che vedete in questo punto ha un contatto molto stretto con il Carrefour,

questo è il Carrefour portale e questa è la biforcazione portale, ventrale e dorsale.

Queste sono le fasi di risonanza magnetica con il mezzo di contrasto ipotospecifico

che ci aiutano molto nella definizione del rapporto della lesione con il Carrefour biliare stesso.

Quindi diciamo che da questo punto di vista questo è il rapporto più critico, più problematico della paziente che è appunto candidata ad un'epatectomia sinistra.

Dal punto di vista tecnico un altro dettaglio è il rapporto con la vena sovrepatica mediana che qui vedete in queste scansioni e vedete che finisce esattamente in corrispondenza della lesione.

Quindi il programma è quello di sezionare la parte più destale della vena sovraepatica mediana preservando invece il tronco più prossimale. Grazie.

Grazie, grazie dottoressa. Chiarissima l'esposizione, belle le immagini. La biopsia è una costante o in questo caso avete avuto ragioni particolari per effettuarla?

Ma ti dirò, in passato la facevamo raramente, però soprattutto nell'ipotesi del colangio carcinoma è qualcosa che tendiamo a fare un po' più frequentemente, perché abbiamo avuto qualche paziente in cui l'imaging di colangio carcinoma poi in realtà aveva una diagnosi finale diversa e quindi…

Non esitate a farla.

Per il colangio che rispetto all'epatocarcinoma ha dei caratteri radiologici un pochettino

meno definiti, preferiamo fare spesso anche la biopsia.

Cominciamo a vedere, dicevo l'iro di sinistra, abbiamo visto che abbiamo un ramo che arriva

la vedete al fegato, classicamente di solito per il lobo di sinistra, poi vediamo se avremo

anche un ramo per il segmento 4, la isoliamo, mi dai per favore l'HDI, abbiamo aperto già

il legamento rotondo, abbiamo aperto il legamento falciforme, abbiamo aperto l'origine dei due

legamenti coronarici destro e sinistro, mi dai per cortesia i passatini, e adesso abbiamo

iniziato a lavorare sull'ilo di sinistra. Dicevo prima che non è nostra abitudine sezionare

interamente l'apparato legamentoso, soprattutto coronarico, a volte in realtà il fatto di

di tenerlo in parte integro aiuta, nonché l'apertura spontanea della trancia di sezione.

Ovviamente questo è legato al fatto che noi di principio preferiamo non preparare pre-transezione

l'asse sovraepatico ecco vedete qui arrivarci poi direttamente mano a mano che la trancia si

esatto perché non lo so penso che possa avere un profilo di sicurezza maggiore ecco diventa

un po difficile per via la paroscopica controllare se abbiamo mi dai per fuori la hdi se abbiamo

Abbiamo anche delle piccole lesioni in quella sede per via la paroscopica, è un pochettino meno facile controllarlo a trancia di sezione chiusa, quindi questa è la ragione per cui preferiamo lavorare sulle vene sovraepatiche a trancia aperta.

Allora la peculiarità anatomica ovviamente ci aiuta perché normalmente l'arteria epatica di sinistra viene a coprire la vena porta di sinistra quando invece come in questo caso è presente un ramo che viene dall'arteria gastrica di sinistra siamo più agevolati perché di solito questo spazio

e ci sembra anche questo il caso, è molto più aperto a visualizzare la vena porta posteriormente.

Mi dai per cortesia una garzina e poi mi dai per favore la bipolare, ecco mettiamo una

nostra garzina a tenere un pochettino pulito, vedete che comincia ad apparire posteriormente

si vede bene

ecco

quindi questa è la ragione per cui

dicevo il fatto di avere

un ramo sinistro

dalla gastrica iuta

proprio perché ci tiene più libero

lo spazio

anteriore rispetto

alla vena porta

andiamo a preparare

il piano

all'orretto

mi metti per cortesia la telecamera

Senti Luca questo mi sembra un caso estremamente interessante, ti ringraziamo per proporcelo ed è un caso che dimostra come ormai tu approcci per via laparoscopica sostanzialmente tutte le lesioni direi, su questo vuoi aggiungere?

Sì, sono d'accordo con te, diciamo che secondo me il ruolo della chirurgia mininvasiva nel fegato è ancora un pochettino da scoprire tutto, quello che diciamo è credo possibile dire è che la fattibilità tecnica è notevole ed è notevole in una porzione estremamente ampia di pazienti.

Poi chiaramente il tempo probabilmente servirà per capire, oltre alla fattibilità tecnica, il vantaggio biologico.

Questo penso che siano i due aspetti. Prima capire se è una cosa tecnicamente fattibile, poi capire qual è il vantaggio che il paziente ne deriva.

Quindi da questo punto di vista noi stiamo un pochettino lavorando, cercando di sposare un po' entrambi questi obiettivi, quindi esplorare la fattibilità tecnica di una varia ampiezza di interventi chirurgici,

in maniera tale poi da avere anche i dati che ci serviranno per capire la utilità per il paziente.

L'effettivo concetto scientifico.

Credo che un elemento che sia di certo interesse è la magnificazione dell'immagine

e questo potrà essere anche in futuro un altro elemento da analizzare,

cioè in qualche modo capire qual è il vantaggio della laparoscopia sulla performance chirurgica,

un concetto molto difficile da esplorare, però vedi ad esempio come in questo caso noi abbiamo un'immagine del ramo dell'arteria epatica di sinistra,

Vedete il suo punto di ingresso nel lobo, la salita vicino alla vena porta. Io credo che queste immagini per via open sia un po' difficile da avere.

Quindi credo che oltre ai vantaggi biologici forse ci sia anche, e sarebbe interessante trovare strumenti per misurare la performance tecnica e capire quale vantaggio la magnificazione dell'immagine e il fatto di portare gli strumenti chirurgici direttamente nel campo operatorio può aver dato.

Io non ho di idee come farlo, ma penso che possa essere un'opinione interessante.

Sicuramente le dimostrazioni visive che via via si ottengono già hanno un significato non da poco.

Sì, sì.

Qui vedi noi abbiamo il...

Per non parlare poi dell'aspetto didattico che evidentemente...

E certo, assolutamente la chirurgia laparoscopica, questo lo sposi in maniera molto importante, su questo devo dire che probabilmente la chirurgia robotica è il non plus ultra, quindi la possibilità addirittura di fare un disegnamento stile scuola guida con la doppia console, che è veramente una cosa meravigliosa.

Torniamo al punto così, ci stai mostrando molto chiaramente la preparazione.

La malattia come avete visto nell'immagine in realtà è una malattia che comprime un po' il peduncolo di sinistra

e quindi questa qualche piccola difficoltà aggiuntiva di preparazione ce l'ha

perché dovremmo andare a riuscire a girare intorno a una vena porta che è un po' schiacciata dalla macchina

Infatti vedi che è anche un po' tutto distorto, allora intanto direi che siamo certi che questa arteria va a sinistra e quindi direi che questo lo possiamo considerare e questo magari ci aiuta un po' di spazio posteriore rispetto alla vena porta, benissimo, allora direi un passafilo, benissimo, le due Emoloc.

Una preparazione preventiva all'ilo anche un Pringer non ritieni in questi casi?

Sì, noi faremo certamente la manovra di Pringle, se non ci sono ovviamente elementi che danno delle preoccupazioni particolari rispetto a possibili iatrogenie, perché poi la fettuccia posteriore un pochettino occupa spazio, ingombra, può un po' più comprimere quest'area.

Grazie Emoloc, ecco selezioniamo a questo punto, mi dà un'altra clip metallica per favore.

Luca io sono qui con Roberto Polastri, stiamo comodamente chiacchierando.

Come sta dottor Polastri?

Mi informo quando ti vedo Luca.

Bene, cosa ne pensi dell'idea di questo concetto per cui la magnificazione delle immagini rende il chirurgo epatico più performante?

è uno spettacolo vederti

ecco che cosa penso

no, non c'è alcun dubbio

su questo, assolutamente

si trova difficoltà a lavorare sul fegato

anche arrivare così vicino

ai vasi

una formazione come questa che in qualche

modo ti occupa

spazio, in via open non è proprio

comodissimo arrivare a vedere i vasi

ecco quindi

senza dubbio

adesso abbiamo guadagnato un po' di spazio

pensi di regarla lì la porta oppure andare un po' più verso la convergenza

perché ho visto che il tumore schiacciava la convergenza

adesso vediamo intanto dove riusciamo a girarci dietro

visto che il microfono ne è profitto

aveva senso fare anche una PET secondo te

visto l'eventuale coinvolgimento all'infonodale dei colangiocarcinomi

sì, sì, aveva un senso e non so se l'abbiamo fatto

chiedo alla dottoressa Ratti

rispondi tu dottoressa

e in effetti aveva solo una captazione

a livello della lesione senza evidenza

di captazione linfonodale

né a Lilo né nelle stazioni

lontane

quindi abbiamo fatto

in questo caso

in effetti il colangio carcinoma

a volte ti dà queste

grandi delusioni

si ti fai un mazzo a togliere

il fegato poi

in effetti noi come credo tutti qualche volta siamo rimasti scottati no dal da poi dal disappunto di

vedere una malattia che ricorre qui probabilmente ci avete un ramettino per il quarto mi dai l'hdi

lo vedete qui sotto

il principale per il quarto

è qui sotto

tu tieni sempre la telecamera così distante

oppure ti avvicini

noi di solito la teniamo un po' distante

io sono più abituato a tenerla un po' vicina

un po' distante

è solo un'abitudine

un po' perché

credo che questo si diventi molto

nell'abitudine individuali

magari il piacere di vedere un po' più

il campo

tempo mi lascia un po' più, passa filo per favore, mi dà una minore idea di potermi perdere e di

andare magari a caricare strutture senza avere una precisa idea del loro andamento anatomico.

Certo. Come? Esatto, adesso abbiamo un po' di zoom anche che in qualche modo ti aiuta perché puoi

stare lontano con la telecamera ma magnificare esatto e questo secondo me è uno dei vantaggi

della divisione della visione diciamo più avanzata ecco rispetto quindi che poi sia 3d

o 4k però io penso che comunque oggi una chirurgia laparoscopica avanzata è giusto

che possa beneficiare di questi strumenti di visione

che sono sicuramente più efficaci

sempre in quella filosofia che dicevamo

di dare una maggiore capacità al chirurgo epatico.

Allora, vedete questo ramettino?

Magari dammi un buldoghino che lo clampiamo.

Così vediamo se si demarca.

Così vediamo dove va, per cui grattiamo questo, poi carichiamo la vena porta di sinistra.

Vedi che la confluenza portale è qui, eh?

Mi dai per favore la bipolare?

La colecisti ti fa ancora gioco o ti disturba?

La colecista a noi piace tenerla abbastanza, fino a che capiamo se ci può essere utile oppure no per fare delle trazioni.

Certo.

Ecco, vedi che la confluenza portale, come spesso è, è sempre più vicina di dove sembra nella via laparoscopica, vedi che questa qui è la vena porta destra, e quindi io credo che se carichiamo la vena porta in questo punto, credo che facciamo l'operazione che ci interessa dal punto di vista concettuale.

Ti sembra che ci sia qualche ramo per uno dietro oppure ti sembra tutto?

Adesso vediamo dove è. Se riusciamo sì, anche se ti dirò...

È quasi più facile portarlo via, dici tu.

Beh, tieni conto che per questa lesione è probabile che ci possa essere di maggiore vantaggio sezionare la vena porta, appunto, è chiaro che se la sezioniamo così bassa il ramo del primo è ragionevole che va via, ecco, però se la sezioniamo più alta temo che poi abbiamo meno spazio rispetto alla lesione,

perché nella risonanza magnetica

la lesione qui ci va molto vicina

schiacciare

quindi preferirei guadagnare

un po' di spazio

abbiamo appunto la colecisti

di cui stiamo parlando

dimostra la propria

capacità di essere fastidiosa

abbiamo questo ramo arterioso

guarda che va a posteriore

in questo punto

anche questo

ok

Ok, sì, sì, sì, sì, mi diceva giustamente il dottor Paganelli che in realtà è proprio il decorso di quella che viene su dalla gastrica, quindi non è un problema.

Vediamo qua di girare intorno, vedi dove è il primo ramo? Eccolo qua.

Lì dietro, sì, adesso si vede benissimo.

Non so, non so adesso se riesco a passare salvandolo oppure no.

Ma penso che non ci cambierà molto.

Dicevi scusami

penso non ci cambierà molto dal punto di vista strategico

penso anch'io

penso anch'io

mi dispiace magari annoiarvi

perché è chiaro che in questo intervento

c'è tanti momenti noiosi

ma tutt'altro

anche qui Paolo è entusiasta

non lo possiamo fare diversamente

già ieri abbiamo visto Felice

Felice Giuliante

che si è esibito in un'altra

ipotectomia sinistra

oggi facciamo un bel

confronto fra titani

state facendo la scorpacciata

dell'ipotectomia sinistra

esatto

bello bello

per metastasi

l'ho visto un po'

di sfuggita perché commentavo dall'altra parte

per cui non ho

guardato bene il caso Chino però

sono felice, è sempre una garanzia

Certo, infatti. Però quello che tu dici e quello che in realtà senza averlo concordato sta accadendo, secondo me è molto interessante perché dimostra come l'epatectomia sinistra nell'ambito della chirurgia del fegato stia cominciando ad avere un ruolo molto, molto, molto nitido.

Ecco, diciamo che è probabilmente l'intervento che sta diventando molto di più, diciamo, un intervento, non voglio dire necessariamente standard, ma insomma, ampiamente eseguito.

Esatto, sì, nei vostri centri di riferimento sempre.

Sì, però tieni conto che per i centri che fanno comunque della chirurgia epatica, nell'ambito di programmi specifici o nell'ambito di una chirurgia generale avanzata,

e che quindi già si confrontano regolarmente con la seccionectomia laterale sinistra,

non credo che ci sia poi una differenza sostanziale rispetto all'epatectomia sinistra.

Sì, un po' più anatomica, un'epatectomia sinistra vera, regolata, come fate voi,

non è intuitiva come una semplice lobectomia sinistra, Luca.

qui c'è il presidente che concorda

vabbè allora basta

mi rimetto

all'opinione istituzionale

no scherzo

è giusto, io immagino che il concetto sia

che tutto va fatto

con attenzione e con prudenza

esatto

questo deve essere il messaggio

lo usiamo al 100%

dopodiché

E' vero anche che stiamo vivendo un momento, io credo, di grande evoluzione della tecnologia e questo certamente un aiuto ce lo dà.

Senza dubbio. A proposito di tecnologia, tu sei più pro 4K o sei più pro 3D?

Noi abbiamo trovato entrambe e adesso ci siamo tendenzialmente più indirizzati verso la 4K, che è quella che vedi oggi.

Certo, che ha una magnificanza eccezionale.

L'altro, per favore, passafilo.

appena poi ti sei messo bene sul tronco portale

ci fai anche vedere come hai messo i trocari

perché noi siamo stati ritardatari

con tutta calma e con tuo comodo

assolutamente sì

vediamo adesso se riusciamo a girare dietro

perché

sembra sempre di esserci poi

esatto, sembra sempre di esserci

però spesso non è proprio così

e qui abbiamo, vedi, anche un po' di

imbottimento

questa è la zona proprio

proprio questo abbiamo sopra il dotto, quindi questa è la zona dove c'è poi la malattia che in qualche modo si dispone,

quindi questo è un elemento che un po' ci disturba, però credo che dovremmo esserci, mi dai l'altro passafilo,

eccoci qua, vediamo che abbiamo qui, credo di dover invertire le mani, vediamo come viene invertendole,

No, eccoci qua, eccoci qua, la dimostrazione del fatto, quante volte si è pigri nel non volere cambiare la disposizione delle proprie mani, o magari non si è solo ambidestri, mi dai un attimo le forbici, eccoci qua.

così hai lasciato sotto il ramo per uno giusto esatto esatto vediamo se così funziona allora

mi dai per cortesia adesso la fettuccia bene perfetto così poi vediamo anche la posizione

dei trocca allora mettiamo una fettuccia così per le sezioni vascolari tu sei più da macchinetta o

se più da clip

ma noi di solito usiamo

le Emolock all'ilo

le Emolock infatti

mentre per le sovraepatiche più spesso

più spesso utilizziamo

fermi per favore

endogio

prima o poi si riesce

siamo fiduciosi

è una questione di pazienza

bene, allora mi dai

teleclip

a Larget per favore

eccoci qua

con l'arteria epatica di sinistra

era solo lei oppure

c'è qualche altro ramo

oltre a quello lì per 4 che si è visto davanti

no credo di no

credo che questo sia l'unico

che vedi mi sembra andare su di là

ecco allora

mi dai due buldoghini

così mentre vediamo cosa succede

nella demarcazione possiamo magari

guardare la posizione dei trocar

bene

e poi ci fa anche uno spiegone

sulla posizione dei trocar a seconda

delle restrizioni epatiche che

pianifichi, indipendentemente

dal caso di oggi

anche per la platea

è interessante

vedete che si ha l'impressione

che resti un po' di vascularizzazione

vediamo adesso cosa succede

eccoci qua

adesso dovreste

essere ricoccati tutti

allora lasciamo intanto

che il fegato

faccia

il suo mestiere

il suo mestiere

che in realtà mi sembra di vedere qua

comincia, sì

e possiamo avere la camera esterna

per cortesia

ah, eccoti qua

la demarcazione qui si vede bene

quindi veniamo su così

questo credo che sia un disturbo

di deflusso

di outflow

abbiamo l'immagine fuori adesso

abbiamo l'immagine esterna

allora, posizione dei trocker

Reposizione del paziente. In termini generali noi abbiamo deciso di posizionare sempre il paziente allo stesso modo e sempre i trocar allo stesso modo a prescindere dal tipo di resezione che viene fatta.

per la quale usiamo la solita configurazione a rombo a quattro troche

per tutto il resto abbiamo scelto di farlo sempre allo stesso modo

questo per cercare un po' di semplificare i nostri comportamenti

ed evitare che nella quotidianità ogni giorno il posizionamento del paziente

possa in qualche modo differire o richiedere cambiamenti quindi il

paziente viene posto posizione supina la mettiamo diritto per cortesia la signora

posizione supina gambe divaricate leggermente vedete piegate il chirurgo

tra le gambe del paziente configurazione a 5 trocar per cui telecamera di solito

è sulla linea emiclaveare

vedete il rapporto con

l'arcata costale

i due trocar

per l'operatore

sopra l'ombrelico, linea mediana

e tendenzialmente

sulla linea ascellare anteriore

ovvio che la posizione di questi due

può variare un po' in funzione dell'immagine

che si ha al posizionamento del primo trocar

perché noi posizioniamo

sempre il primo trocar in questa posizione e poi i due trocar per l'aiuto, di fatto a configurare

una specie di girovesciata. Le due braccia sono entrambe aperte, la paziente in questo modo è

ben bilanciata, ben posizionata e questo consente rotazioni del letto e quindi la possibilità anche

di affrontare con questi trocar anche i segmenti posteriori.

Ecco infatti quello volevo chiederti, tu ti posizioni anche così per un 6-7 o per una destra ecco, è interessante questo, bello.

Allora per fare una destra io credo che questa sia la posizione migliore perché vedi che la linea di cantili ce l'hai proprio davanti alla tua camera.

Ce l'hai sull'ottica, esatto.

per l'epatacrimina destra e per l'epatacrimina sinistra sostanzialmente questa posizione va bene.

Per 6 va bene, perché mi dà la risa, esatto, per 6 vedi che qua puoi lavorare molto bene,

8 anteriore va bene e poi per 6-7 in realtà mobilizzando il fegato lo puoi girare.

Ti viene risporti un po' la malata.

Lo giri, se no adesso giriamo il letto per cortesia verso sinistra, dall'altra parte, bene, bene, bene, bene, ecco se avete sempre la telecamera esterna per favore un secondo, vai vai ancora ancora ancora, ecco vedete che in realtà si riesce ad arrivare, vedete anche con l'uso del Goldfinger,

riusciamo ad arrivare vedete il triangolare di destra vedi come si vede bene per cui

vediamo l'immagine fuori ah vogliamo vedere un attimo l'immagine dentro scusa giochiamo con

fuori dentro eccoci qua si è il peso stesso del fake vedi come già vedi il triangolare di destra

come si vede bene per cui riesce ad andare veramente posteriore a mobilizzarlo bene ok

Bene, allora tornando dentro vediamo la demarcazione lungo questa linea, noi sappiamo dalle immagini che abbiamo visto che in realtà la linea di demarcazione qui non va bene perché sappiamo che la vena sovraepatica mediana entra nella legione più o meno in questo punto e quindi noi nella parte più craniale saremo certamente nelle condizioni di dover muoverci in questa direzione.

piegare così e poi ritornare alla confluenza sovraepatico cavale più o meno in questo punto

cercando se riusciamo di risparmiare il ramo più craniale dell'ottavo al suo sbocco nella mediana

così da preservare il buon outflow dell'ottavo segmento. Ci siamo persi l'eco ma insomma ci

ci fidiamo. Adesso vediamo ecograficamente. Che sonda hai? Cos'è? Una BK? Questa è una sonda

aloca. Ecco adesso si vede se è in larghezza. Ok, allora se riusciamo a vedere, a mostrare

l'inquadratura dell'ecografia ecco è possibile spostare un pochettino il monitor perché non

vedo ecco vedi che c'è questa zona di disturbo vascolare vedi che io credo dipenda proprio in

qualche modo dalla posizione della lesione che vedete qui rappresentata.

Sì non è bella, ha carattere un po' infiltrativo. Come? Non è bella come

lesione, ha un carattere un po' infiltrativo. Esatto. Questa vedi, sto prendendo di

infilata proprio la sovraepatica mediana

ed è preso

e vedi proprio questa demarcazione

in maniera

in maniera molto netta

che probabilmente ha una

genesi

diciamo di vascolare

legato al rapporto col peduncolo portobiliare di sinistra

no?

e che dà questo tipo

di immagine

vedi questo è il peduncolo

5,8

poi scendi giù

e vedi che lì qua

abbiamo tutta massa

quindi noi

come dicevo nella presentazione del caso

il nostro piano è

scendere verso l'ilo

seguire il bordo della lesione

e poi vedere come comportarci

col care furbiliare

in funzione

del comportamento

della massa neoplastica

anche perché lì ti schiaccia proprio l'ilo

Esatto, esatto. Si vede in risonanza, forse se vogliamo rivedere mentre noi qua ci prepariamo a iniziare la transizione, se vogliamo vedere in risonanza, richiamiamo un attimo la risonanza magnetica così vi diamo modo anche di rivederla.

Nel frattempo allora ci date per cortesia l'immagine all'interno. Vediamo dentro adesso. Perfetto. Puliamo la telecamera un secondo. Quindi adesso andiamo a chiudere il ramo portale di sinistra e il ramo arterioso per il quarto e iniziamo la transizione.

Li chiudi o li sezioni anche? Così ti fa un po' gioco anche sulla convergenza.

Come, perdonami? Li chiudi solo o li sezioni anche?

No, no, no, li sezioniamo, li sezioniamo. Ecco, così almeno sì. Bene.

Puliamo un attimo ancora la telecamera. Ovviamente posizioneremo la fettuccia per

la manovra di Pringle. Che fai uscire da quale trocar?

Facciamo uscire non da un trocar ma da un accesso diretto attraverso la parete, adesso poi lo vedremo, vedi la demarcazione qui si vede molto bene, si vede molto bene che è inadeguata, vedi che proprio arriviamo con la demarcazione e quindi abbiamo uno sconfinamento verso il passaggio 5-8.

Allora, solleviamo come prima, ovviamente poi dovremo fare anche la linfadenectomia.

Esatto, quello è un altro argomento di discussione un po' per tutti.

Noi facciamo la linfadenectomia di principio, mi dai per favore per togliere la clip, di principio facciamo la linfadenectomia delle stazioni 8 e 12.

Io ho avuto qualche brutta sorpresa anche nei paracardiali di destra.

Nei paracardiali di destra?

che tu adesso

provi di principio

non di principio però faccio un sampling

ah ok

andremo a vederli allora

è occasionale

magari questo è il caso

beneficiamo della tua esperienza

andiamo poi a vedere

specie nei colangio di sinistra

ecco che

possono avere un delanaggio linfatico

verso di là

andremo sicuramente a vederlo

sono belli questi buldoghini

questi buldoghini sono bellissimi

hanno poi sempre il problema

come tutti un po' i buldo

laparoscopici

di essere tolti

agevolmente

quindi questa è la ragione per la quale

peraltro faremo

la linfodonectomia dopo

ti spiego

noi facevamo

di principio la linfodonectomia la facciamo prima

però quello che succede è che con la linfadenectomia tu ovviamente vai a scheletrizzare molto i vasi e la mia preoccupazione è che poi a quel punto la fettuccia possa essere un pochettino...

e allora penso che sia più prudente in questi casi farla dopo, ecco, bene, mi dai la pinza?

No, questo ce lo facciamo, bene, eccoci qua, bene, allora, mi dai un attimo il passafido

che allarghiamo qui lo spazio, mi chiedi un pochettino sul fegato, mi chiedi così mi allunghi

un po' l'avena a porta

eccoci qua, mi dai l'emolock

emolock

L

viola giusto?

oro sono

viola dico

viola viola viola infatti

stiamo attenti all'origine dell'avena a porta

a destra

quindi ce la guardiamo

si però sei abbastanza distante

mettiamo

me la rimonti

per favore

no così va bene

l'ho girata

provo a girarla

bene

perfetto

metterei la seconda

doppia clip sotto o bastano due?

no metto una doppia clip sotto

magari la metto sotto appunto

la metterei

qui

ecco bene

e poi mi ne dai una sopra

ok

Ok, mi dai anche una clip metallica sopra, se vedi che non ho tantissimo spazio, perché c'è questa massa qui che vedi te la rende molto corta, allora vediamo se rinforzarla in questo modo, ok, e forbici, eccoci qua, bene, perfetto, allargati un attimo, fammi vedere, vai vicino, eccoci qua, bene?

Sì, è stato bene mettere la metallica sopra perché è proprio al pelo e quell'altra lì.

Poi mi dai per cortesia un Emolock M qui. Questi Emolock sono stati proprio una

rivoluzione secondo me, sono di un'efficacia, di una tenuta proprio impagabile. Anche perché

non è facilissimo riuscire altrimenti a trovare spazio per mettere una strutturatrice vascolare.

fettuccia per la pringle per cortesia il dotto biliare lo fai alla fine il dotto biliare si

anche perché come dicevo in questa paziente commentavamo all'inizio e credo che poi l'abbiate

Non siamo sicurissimi di poter preservare il Carrefour, già montato, però non è dilatazione a monta, per cui è difficile che sia infiltrato, il 90% sarà solo compresso, però andarlo a dissecare.

vediamo

la mia idea è quella di scorrere

sulla

sulla placa

sulla glissoniana esatto

del pedunculo di 5 e 8

arrivare lì al care food e vedere

se non c'è

un'infiltrazione

io credo che si possa

preservare il care food

però questo credo che lo dobbiamo un po' vedere

cammin facendo come dici tu

eccoci

benissimo

Allora tiriamo fuori uno. Ho visto Felice ieri che usava una specie di drenaggio toracico. Sì esattamente quello che facciamo.

quindi prepariamo diciamo la fettuccia vedi mettiamo la fettuccia a metà con questo strumento

in maniera tale che siamo sicuri poi di non perdere la metà appoggiamo qui in un punto

che sia facilmente recuperabile fermiamo qui e poi veniamo giù così prendiamo l'altro capo

portiamo l'altro capo vicino al precedente

magari lo mettiamo qua sul fegato

così pensiamo di trovarlo un po' più agevolmente

benissimo, usiamo questo

bene, e poi

possiamo avere un attimo l'inquadratura dall'esterno?

ci dice lei se l'abbiamo

adesso c'è, sì

perfetto, allora

vedi, il punto in cui noi entriamo per la

per la manovra di Pringolo è questo

questo è il drenaggio che utilizziamo

vedi un drenaggio toracico va tagliato sempre un po' perché sennò è troppo lungo quindi lo

tagliamo lo armi come fosse un vero drenaggio oppure lo spingi solo dentro come lo armi anche

oppure lo armiamo solo con la clemerina vedete l'apertura si vede bene ecco entriamo dalla

parete direttamente con una clemerina possiamo adesso avere l'immagine interna per favore

perfetto ci stai stupendo con effetti speciali bello e qui vedete poi all'interno che mandiamo

dentro direttamente il drenaggio ecco un po verso l'alto forse mi chiede bene perfetto attraverso

il drenaggio entriamo con una con una pinza da presa la pinza da presa va a prendere le

due estremità e le tira all'esterno. Ci da solo un'immagine fuori per un

secondo per favore. Ma si vede tutte e due, guarda, siamo in

contemporanea fuori e dentro, meglio di così. E così vedete abbiamo il

controllo esterno. Devo dirti che rispetto alla Pringle fatta all'interno

Io sono molto affezionato a questo perché da modo anche in situazioni magari difficili, se effettivamente qualcosa accade, di procedere ad un clampaggio immediato consente all'operatore di avere le mani libere, nel senso che la manovra di Pringolo può fare benissimo l'aiuto e quindi se l'operatore ha da gestire un sanguinamento,

per cui insomma si trova a dover avere le mani impegnate non deve lavorare per cercare di fare

anche la pringola ecco eccoci a questo punto noi siamo pronti per la transizione tiriamo via la

la garzina, eccoci, tiriamo via quell'emolo, costosissima per cui recuperala, mettiamola

per favore da lavare, scherzo, la sciacquata nel betadine e via, bene allora iniziamo

con la transizione, ecco mentre iniziamo la transizione chiederei alla nostra anestesista

la dottoressa Rainer che per cortesia

di parlarci un po' di PVC

esatto, di parlare un po' di

emodinamica, di anestesia, insomma

di quello che noi facciamo

in queste situazioni

benissimo

buongiorno a tutti

buongiorno dottoressa

è un consesso di chirurghi per cui

parli in maniera semplice perché

siamo un po'

invitati

va bene, allora noi di solito

monitoriamo i nostri pazienti

con un sistema

si chiama EV1000 della Edwards

che ci permette

attraverso la linea arteriosa

di avere tutti gli indici

dinamici e modinamici

quindi

otteniamo una gittata sistolica

un cardiac output e una variazione

della gittata sistolica

noi correliamo questi 4

per avere un'idea se il paziente

è in uno stato di ipovolemia

e quindi riusciamo a gestire la parte diciamo l'outflow e l'ilo del cavale, delle confluenze sovraepatiche

cercando di ridurre il più possibile quindi il sanguinamento refluo da parte dell'asse sovracavale.

In questo momento il paziente ha tre accessi venosi periferici di diametro abbastanza grande, sono dei 16 gorge sulle due vambracci e ha una linea arteriosa connessa con questo apparecchio, con questo trasduttore che collegato al nostro monitor ci dà questi indici che vi dicevo.

In questo momento la paziente è ipovolemica, ha una variazione dell'agittata sistolica del 19-20%, alcune volte si spinge anche oltre il 20% proprio a darci un'idea di essere francamente ipovolemica.

sopra il 12%, giusto per darvi dei riferimenti, significa che il paziente è ipovolemico.

L'agittata sistolica anche essa ovviamente ha un riempimento ventricolare sinistro ridotto,

questo l'abbiamo ottenuto anche grazie a una vasodilatazione periferica, quindi abbiamo utilizzato un vasodilatatore

per cercare appunto di mantenere la paziente ipovolemica con un'ipovolemia relativa.

Il tutto mantenendo ovviamente sempre un occhio all'agittata cardiaca. In questo momento la paziente ha 2,3 di indice cardiaco con un 3,7-3,8 di cardiac output che direi sono alquanto soddisfacenti.

77 di frequenza cardiaca, la MAP cerchiamo sempre di non avere ovviamente delle ipotensioni e di non scendere mai con una MAP sotto i 65. In questo momento la paziente ha 85 di MAP.

E come profondità d'anestesia voi?

Sì, noi cerchiamo di mantenere un blocco muscolare profondo, monitorando anche con un TOF,

proprio per cercare di non avere dei problemi a livello del pneumoperitoneo

e quindi non ostacolare, se vogliamo, anche la pressione addominale del pneumoperitoneo del chirurgo.

Per quanto riguarda la profondità, intesa come BIS, noi lo utilizziamo solo in cardio,

Quindi mantengo un MAC di solito che uscilla tra i 0,6, 0,8 e 1 di MAC del sevo folorane, io uso il sevo.

Per cui non avete una CVC, non ritenete più necessario una centrale?

No, allora noi il catetere venoso centrale lo utilizziamo ancora per quei casi in cui non abbiamo una fragilità venosa,

non abbiamo la possibilità di posizionare dei grossi accessi venosi periferici.

Oppure in tutti quei casi in cui il paziente già mostra delle importanti comorbidità a livello cardiaco o pazienti cirrotici che quindi hanno un pattern emodinamico già completamente sovvertito e allora sappiamo che verosimilmente sono pazienti che avranno bisogno di un supporto vasopressore aminico durante la resezione epatica.

Allora in questi casi noi posizioniamo un catetere venoso centrale. Certo quando abbiamo un catetere venoso centrale non è che viene posizionato per andare a misurare la PVC, ormai noi questo indice non lo teniamo più in considerazione per gestire la volemia e la terapia degli fluidi intraoperatori.

facciamo noi 10 minuti

di clampaggio e 5 minuti di riperfusione

10 e 5

dottoressa Rane

che abbiamo clampato l'ilo

perfetto grazie

spiegaci un po' questo Cusa Luca

come?

spiegaci un po' questo Cusa

ah certo certo perdonami

allora la transizione

la facciamo

diciamo in maniera standard

come

diciamo è

La transizione parenchimale è classicamente fatta, ovvero uno strumento per dissecare il fegato riconoscendo quanto più possibile le strutture portobiliari e successivamente una coagulazione, transizione, occlusione, in qualche modo gestione di ciò che è stato dissecato.

Quindi questo vuol dire che noi abbiamo come standard questo disettore a ultrasuoni che avete visto utilizzare e che lo vedrete progressivamente, la pinza bipolare umida che avete visto e che tutto sommato secondo noi resta ancora un ottimo strumento.

assolutamente d'accordo

e poi uno strumento

a energia

a proposito di strumenti di energia

tu sei più per le radiofrequenze

o sei più per gli ultrasuoni?

oggi vedo che

io vedo che

noi siamo partiti con gli ultrasuoni

nel 2003

nel 2003, nel 2004

i primi casi

e devo dirti che non avevamo avuto una soddisfazione così convincente, e quindi eravamo passati alla radiofrequenza, dopodiché siamo passati a uno strumento a utilizzo combinato, che credo tutti conoscano,

E pensavamo a un certo punto di aver trovato la pace dei sensi. Nella realtà questo device che tu vedi che stiamo usando oggi è dal punto di vista emocoagulativo molto più performante rispetto al vecchio ultrasuono.

L'ho provato anch'io da una sicurezza veramente notevole. Molto simile alla radiofrequenza se mi permetti.

Assolutamente sì, in più hai visto la punta come valida nel gestire l'ilo, la radiofrequenza intesa come bipolare comunque non ci sentiamo di rinunciarla e allora a questo punto chiaramente in molti casi,

soprattutto nei casi dove deve avere una dissezione raffinata, devi lavorare sull'ilo, insomma, secondo noi questo ultrasuono dà molto.

Sono totalmente d'accordo. Ho visto che non ti sei segnato sulla glissoniana e la sovraepatica.

Ah, no, no, no, sì, sì, sì, eccola qua, eccola qua.

Ah, ecco, scusa, sì, sì.

allora

che dovresti incontrare fra un po'

sì sì sì

ma guarda io credo che la sua radice è questa

vedi?

sì sì

quindi noi questa la dobbiamo legare

per cui ci conviene scendere qua

c'è anche un fegato

dismorfico per cui

è difficile orientarsi

è vero

un pochettino questo un po' disturba

puliamo la telecamera per favore

Dicevamo

Pronto

Pronto

Si ti sento

Buongiorno

Chiedo scusa

Io avrei una domanda

Buongiorno

Grazie mille innanzitutto

Per quello che possiamo vedere oggi

Una breve domanda

Prima c'è nato

All'anifadentomia

Che fate di solito in questi patenti

Quindi parlava delle stazioni 8 e 12

quello che le volevo chiedere

era per questo caso specifico

quando si trova davanti a un paziente

con un ramo sinistro dalla gassica di sinistra

cosa cambia nella sua alimentazione?

Sì, sì, è domanda molto pertinente

in realtà l'abbiamo toccato marginalmente prima

con il dottor Polastri

in questa situazione certamente

noi dovremmo andare a vedere anche

la piccola curvatura gastrica

e forse come diceva il dottor Polastri

anche i paracardiali, nel senso che certamente questa anatomia vascolare, quindi un deflusso

linfatico lungo il ramo sinistro che va a finire nella gastrica associato alla topografia

del colangio carcinoma a sinistra, certamente rende meritevole gestire anche i linfonodi

di quel tratto, quindi sono d'accordo.

Grazie, grazie mille.

Grazie per la domanda.

Grazie, buondì.

Allora proseguiamo. Tenere la collecisti così effettivamente ti fa gioco piuttosto che

attaccarsi al parenchima. Qualche volta sì, qualche volta in effetti sì, quantomeno diciamo

che hai la possibilità di fare delle trazioni più importanti perché sai che comunque non

non determinerai con questo

un danno

anche se poi il sinistro va via

come?

anche se poi il sinistro va via

però poi ti sanguinicchiano

magari poi ti disturba

ti si rompe

per una massa in quella posizione

rischi di andare magari a

entrare con un

divaricatore nella massa

quindi alla fine

può essere utile

oggi è utile

sicuramente. Credo come concetto generale che la chirurgia laparoscopica del fegato ti dice

rispetto diciamo alla chirurgia open di abbattere gli apparati legamentosi diciamo e le strutture di

possibile trazione progressivamente tenendo conto di quello che potrebbe esserti utile no? Certo,

Certo, nella open invece parti dai legamenti, abbatti tutto e più c'hai il fegato libero meglio.

Io credo che ci sia anche una ragione di tipo anatomico, è chiaro che nella chirurgia open tu sei nella condizione di dover mobilizzare immediatamente il fegato per riuscire a portarlo in qualche modo al di sotto dell'arcata costale, certamente divarichi, però comunque quella manovra ti viene imposta immediatamente.

Invece la via laparoscopica, siccome sei tu ad andare verso il fegato, probabilmente le manovre iniziali che sono così importanti e immediatamente da realizzare in Open sono meno critiche.

Certo.

Un po' di fumo.

Facciamo un discorso un po' più generale, Luca. Le indicazioni alla Open nel 2018, visto che stiamo parlando con un epatochirurgo laparoscopista.

Allora, noi abbiamo in realtà scritto un protocollo di indicazione alla Open, ci è sembrato doveroso farlo perché siccome ovviamente la tendenza è quella di fare sempre più resezioni LAPARO e i due terzi delle nostre resezioni oggi sono LAPARO,

però ci siamo a un certo punto detti che era opportuno mettere per iscritto

quelle che noi consideravamo le indicazioni alla Open,

però per evitare di esagerare.

E quindi le indicazioni sono più di una.

Noi consideriamo indicazione alla Open tutto ciò che ha bisogno di resezioni vascolari

o ricostruzioni vascolari.

pensiamo che questo valga quando c'è da fare delle trombectomie

quindi in sostanza quando sono resezioni che hanno bisogno di un tempo vascolare

tutti quegli tumori che infiltrano l'asse cavale

tutti quei tumori che infiltrano la confluenza sovraepatico cavale

tutti quei tupori nei quali c'è un rapporto molto stretto con la vena epatica drenante, il future liver remnant nelle patologie maggiori e ancora non abbiamo invece un criterio definito per la numerosità delle lesioni.

che chiaramente

in qualche modo

uno deve porsi un limite

perché qualche volta

hai quei pazienti che hanno

numerose metastasi da tumore colorettale

ognuna di queste

è resecabile

però poi realizzi

che diventano

procedure chirurgiche

estremamente lunghe

infinite spesso

con una certa perdita di vantaggio

certo

quindi per ora abbiamo posto il limite

mi pare a 8-10

adesso non mi ricordo cosa prevede il protocollo

grazie, declampiamo allora

bene

quindi questo è un po' il nostro approccio

sui tumori della convergenza biliare

come vi comportate ancora?

li approcciate già laparoscopicamente?

noi stiamo iniziando a fare un'esperienza

su questo

timida e cauta

perché chiaramente

siamo fuori da quello che

attualmente sono le indicazioni

la chirurgia laparoscopica

per capire

se vi è un vantaggio

oppure no

per cui non ho una risposta

alle ricostruzioni biliari

la paroscopia

se devi fare una

polidutto

Infatti, attualmente i casi che noi abbiamo fatto, la ricostruzione biliare l'abbiamo sempre fatta facendo un'incisione mediana xifo-sovrombelicale.

Questo perché in realtà è quanto fino ad ora in letteratura nelle poche serie disponibili, parliamo veramente di pochi pazienti, così viene descritto e quindi non abbiamo voluto allontanarci né da quanto è già stato descritto né da quanto in questo momento come expertise mi è consono.

Perché come dici giustamente tu, spesso non sono ricostruzioni convenzionali, non sono delle derivazioni biodigestive, sono delle anastomose piuttosto complesse e quindi penso che andare ad aggiungere una possibile morbidità su una chirurgia già ad alta morbidità non sia corretto.

Poi, come sempre, vedremo nel tempo.

Certo, poi i fenomeni ci sono sempre, però sono sempre...

No, esatto, però le cose devono funzionare per noi normali, non per i fenomeni.

Esatto, esatto.

Cioè la riproducibilità da struttura a struttura è, secondo me, un elemento che determina il fatto che una procedura sia realmente vantaggiosa oppure no.

Certo, o che prenda piede.

di sinistra per 2-3

clip per favore

è molto anteriore

molto superficiale

mentre mi pare molto più difficile

andare a ricostruire

un 6-7 o un 5-8

esatto

il 5-8 soprattutto una volta sezionato

cade dietro

il ramo portale di 5-8

e per via la paroscopica

non riesci più a tirarlo su

quindi

alcune idee me le sto facendo

Ecco, visto che intraparenchimale non usi l'emoloc, anche se questo aveva...

Beh, qualche volta sì, ho avuto l'impressione che non fosse una grande cosa.

Sì, sì, sembrava un ramo della sovraepatica.

Ecco, sì, ecco appunto, sì, questo è giusto.

Sui rami delle sovraepatiche intraparenchimali preferiamo le clip,

perché le Hemolock hanno comunque un loro spessore, la parete della vena è veramente talvolta molto

sottile per via intraparenchimale e quindi ho quasi l'impressione che siano più performanti

le clip normali. Anche se hanno una tenuta diversa. Però per compressione. È vero, d'accordo. Però

Però parliamo veramente di cose, come dire, mi dai una clip metallica per favore? Vedi che siamo nel quinto, come era atteso che fossimo, abbiamo infatti una piccola demarcazione della parte superficiale, il sotto invece è ben vascolarizzato, vedi qua sotto.

Però quelli legati finora non mi sembrano glissoniani, mi sembrano più sovrapparsi.

Sì, infatti siamo un pochettino più di congestione, vero?

Esatto.

Bene, allora andiamo su. Mi dai per favore l'HDI, apriamo un pochettino il fegato andando in alto.

Questo dismorfismo certamente non ci aiuta molto, no?

No, tutt'altro.

Adesso hai cambiato l'approccio, hai messo lo strumento operativo sulla tua sinistra.

Sì, sì, sì, è perché devo seguire una linea un po' complessa, vedi, e quindi credo che questo lo potremo fare molto meglio avendo aperto il parenchima epatico, perché secondo me ci aiuterà molto qua sopra, per cui adesso qui me lo segno, ma poi sicuramente lo ritroveremo meglio sotto.

vedi che dobbiamo fare una curva molto molto... una chicane decisamente notevole. Allora clampiamo

lì perché sono passati cinque minuti, quindi facciamo il secondo clampaggio, metti a fuoco

per favore se no puliamo la telecamera, puliamo la telecamera prima di clampare, eccoci, bene,

Bene, teniamola con le cisti, benissimo, aspiriamo un pochettino.

Pensi di proseguire con la trancia o di abbassarti la convergenza adesso?

Io adesso volevo aprire un po' la trancia verso l'alto, sperando in questo modo di riuscire un pochettino di più a rendere rettilinea una curva che è un po' complessa.

quindi qua apro

e poi cerchiamo di aprire

un pochettino più cranialmente

ecco

mi dai per favore

la bipolare

si, lì dovresti avere già l'anteriore destro

eh sì, eh sì

penso che sia qua sotto, vedi?

sì, si vede infatti

certo che hai una magnificazione

d'immagine che in open

eh sì, io penso di sì

te la sogni, è veramente

bella

infatti quello che ti dicevo

anche nell'esperienza

molto preliminare

un po' anche sommersa

che stiamo facendo su Klatskin

quello che secondo me è interessante

può essere

la magnificazione dell'immagine

spettacolare

allora

disettore, dipolare

adesso stai lavorando con 4K

Olympus giusto se ho capito bene

4K Olympus si corretto

non abbiamo esperienza

di altre 4K

quindi non ti so dire

è un'ottica a 30 gradi o a 0?

30 gradi

la sovraepatica lì sotto

si

noi in provincia non abbiamo il Cusa

che effettivamente cambia un po' la vita

noi non usiamo il Cusa

però a dirla proprio la verità

sì tu hai nel senso che anche noi che siamo un po beh non in provincia ma provinciali anche noi

siamo un pochettino di risorse un po come dire centellinate ecco quindi non usiamo il cusa ma

usiamo un altro dispositivo che ha costi certamente più contenuti molto più contenuti senza far nomi

ma solo cognomi cosa stai usando

senza fare cognomi ma solo cognomi

sto usando il settore

ultrasuoni dell'Olympus

che costa talmente poco

che l'Olympus ha deciso

di smettere di farlo

questo è un classico

esatto, non è uno scherzo

quindi

il vecchio sono surge

bravissimo

e che ha

veramente dei costi molto contenuti

con contatti con il Cusa

Scusa, e che tu faccia tanti casi o faccia pochi casi, comunque certamente è costoso, perché se fai pochi casi è costoso inserire la macchina nel tuo budget, no?

Esatto, quello è il problema da noi, essendo una chirurgia a basso, con bassi numeri è inimitabile.

certo ma esattamente all'opposto

se tu fai tanti casi

alla fine

hai un valore complessivo

che è importante

diventa una voce importante di spesa

ma no ti viene a costare un botto

senza dubbio

HDI per favore

diventa una voce di spesa non trascurabile

ecco

noi abbiamo fatto i conti

che se avessimo utilizzato il Cusa

Cusa

tanto per non fare nomi nei cognomi, noi avremmo speso circa 220-230 mila euro in più quest'anno.

Hai voglia, ti cambia un po'.

Sì, sì, sì.

Per cui ti dico, per quello che la scelta ricade su questo, che peraltro ha anche dei vantaggi non modesti,

perché è meno performante, però è tutto in qualche modo pre-settato, quindi ti dà meno

agio di correggere per il paziente speciale, però non ti dà difficoltà di settaggio che a volte il

Cusa dà, nel senso che a volte il Cusa non riesci a regolare facilmente irrigazione, ultrasuono,

ti spara troppo ogni tanto

esatto

fai complimenti

all'anestesista perché ci sono queste

sovraepatiche che sono veramente

filiformi

guarda io credo che questo sia

ci vorrebbe un anestesista

dedicato, non c'è niente da fare

io credo di sì, ci vuole

un servizio di anestesia

dedicato o un servizio di chirurgia

dedicato all'anestesia

dipende da chi vogliamo

dare la priorità, però il concetto è che

probabilmente

la possibilità di avere un team dedicato

cambia

radicalmente

il profilo di complessità

è vero, io ti posso

assicurare anche personalmente

che come tu sai

venivo da un posto dove

chirurgia epatica si faceva

e si continua a fare

sempre di più

e con l'anestetista dedicato

cambia la vita non c'è niente da fare sì anche perché vengono in qualche modo anche a essere

snellite quelle difficoltà di rapporto nel senso che si condivide veramente l'andamento del

paziente si condividono le difficoltà vengono un po' a ridursi bipolare quel sentimento di

di preoccupazione rispetto a come

l'anestesista gestirà il paziente

o dall'altra parte a quello che il chirurgo

farà

e questo è

parte importante

della chirurgia epatica

probabilmente lo è di tutta la chirurgia maggiore

si però in questo caso secondo me

ha un valore aggiunto senza dubbio

in chirurgia epatica

è il problema della gestione dell'ilo

sovraepatico

che l'anestesista

lo gestisce con la sua volemia e questa forse è la particolarità rispetto all'altra chirurgia.

Senza dubbio, la famosa emostasi anestesiologica, che poi è quello che ti ha cambiato molto,

è quello che ha cambiato in parte anche dal punto di vista tecnico perché l'asse

sovraepatico che prima era una fonte

di sangue molto

impegnativa per il chirurgo

era quasi un tabù

oggi lo è molto molto molto meno

avrà fatto probabilmente molto

anche tutta l'esperienza

nel donatore vivente

in cui le attenzioni alle perdite

matiche ovviamente sono

molto più significative

tante cose insieme

però alla fine

il risultato finale

è che

che credo che sia una chirurgia che è diventata gestibile, ecco, gestibile, non ha più bisogno, secondo me, di figure chirurgiche con una, diciamo, abilità speciale,

perché se pensiamo al professor Capussotti

o al professor Luzzo

o a tanti altri

una marcia in più

c'era una marcia in più

esatto, e questa è un po' la differenza

cioè si è passati da una chirurgia

che richiedeva

l'essere speciali

a una chirurgia che non lo richiede

e questo credo che sia appunto in quello che dicevamo prima

è utile quello che può essere trasferibile alle persone normali, credo che questo sia stato un

impulso importante a questa chirurgia. Sì anche se in laparoscopia i fuoriclassici sono ancora...

Beh però sono quelli un po' della generazione passata perché sono il Gaillet, sono altri

altri mostri sacri che però hanno fatto la chirurgia del fegato in un momento anche diverso,

con tecnologie diverse. Grazie. Declampiamo e quindi insomma la loro eccezionalità emergeva,

no? Certo, era un po' nella sperimentazione se vuoi all'inizio dal punto di vista laparoscopico.

Adesso, insomma, la tecnologia ci ha aiutato veramente tanto.

Ok, allora, bene, adesso abbiamo qui, spediamo un pochettino, eccoci qua, abbiamo declampato.

Allora, questo è il peduncolo posteriore, quindi qui avremo il peduncolo anteriore.

Qui abbiamo la vena sovraepatica. Quello che io vorrei fare è sezionare prima la vena sovraepatica in maniera tale da poter accedere in maniera più agevole all'ilo.

Vediamo un attimo, vai vicino per cortesia. Ecco, fermati un attimo. Non so se ci sono colleghi che possono o vogliono intervenire.

adesso ti ripasso il presidente

così vi scambiate due parole

Luca complimenti per tutto quello che

abbiamo visto, complimenti anche

a Polasti perché se tutti i commentatori

fossero come lui veramente

il guadagno

non è solo nel vedere, nell'imparare

ma anche nel confronto

sicuro, sicuro perché sai poi alla fine

è la cosa più importante

io penso, il fatto di poter avere

discussione perché ci sono tanti dettagli che che che che se no non hanno modo di essere di

essere affrontati quindi credo che la cosa più bella più che l'intervento in diretta

sia la novità di discutere no di quello che viene fatto le due cose assieme e tra l'altro

Non è facile operare e concentrarsi, intanto parlare con la disinvoltura e la tranquillità che tu mostri sono anche questi un insegnamento.

Questa aula è strapiena di giovani, dobbiamo anche considerare come queste situazioni debbano essere, come si diceva prima, anche dal punto di vista didattico riproposte, di un'utilità che va oltre il gesto tecnico.

Certo.

Si parlava prima di pionieri e ormai di situazioni quasi standard, sottolineo il quasi perché quello che tu stai mostrando non è certamente così ordinario, però dimostra come la fattibilità,

l'applicazione di concetti

debba essere sempre

costante, può dare risultati

che apparentemente

come tu fai vedere sono quasi

una semplicità facilmente

trasferibile, non è così facilmente

trasferibile, anche questo va

a considerare

questo secondo me apre

un tema di discussione interessante

che nella tua

posizione

ovviamente non mi posso

Posso esimere dal chiederlo che è come tutto questo poi riesce a essere inserito nei programmi formativi delle grandi società, no? Perché poi alla fine questo discorso porta a questo, no? Dire benissimo, ma allora poi noi che cosa possiamo fare come società? Quindi penso che sia uno dei commitment principali, presumo, no?

E' proprio questo, ti posso dire che uno dei miei pensieri primi è che tutte le società, più ancora per la SIC, debbano un attimo riconsiderare il loro ruolo, nel senso che troppe volte si è pensato che la società avesse e ha indubbiamente anche un importante obbligo dal punto di vista più politico,

di rappresentanza

di fronte anche a problemi che sono diventati

sempre più consistenti

faccio l'esempio del contenzioso

medico legale, allora ci si rivolge

alla società come una sorta di

tutela che ci si attende

ma se noi perdiamo di vista

come tu dicevi l'aspetto

strettamente scientifico

perdiamo quella

che deve essere una credibilità assoluta

quindi ritornare al discorso

di avere forti rappresentanze scientifiche

deve essere mandato a prioritario.

In questo, certamente, il presentare cose straordinarie

ma senza un riscontro di outcome, di risultati,

di reale applicazione non deve essere non deve venire meno certo certo certo sarà un compito che

va un pochino recuperato perché quanto forse hanno fatto le singole società di specialità

perché si sono resi conto che gli ambiti diventano così particolari da richiedere

un interesse specifico, ma la grande società non deve invece dimenticarsi questo, il fiorire

di tante società di cui poi si dice sono troppe, dobbiamo ritornare a una grande rappresentatività,

questo è in dubbio, ma la grande rappresentatività deve essere soprattutto di risultato scientifico.

Certo, certo, certo. Allora, dunque, adesso dobbiamo ovviamente a questo punto,

puliamo la telecamera, sezionare il dotto cistico e l'arteria cistica, quindi staccare la colecisti,

in maniera tale che la colicisti resti sollevata e noi abbiamo modo di accedere all'ilo epatico.

eccoci

quindi

passafilo per favore

completando il discorso

quello che

tu e voi avete fatto con

Ego Mills è ad esempio

la chiara evidenza di quanto

l'introduzione di una

nuova via, di una nuova tecnica

non può restare fine a se stessa

ma deve essere valutata

e questo dovrebbe essere il compito

della grande società

Quindi io applaudo molto che voi abbiate preso questa iniziativa, proprio perché solo quel tipo di risultato potrà essere poi trasferito a una valutazione oggettiva e in base a questa ragionare su quale deve essere la diffusione, in quali centri, con quali difficoltà piuttosto che con quale costo.

esatto

è stato

un lavoro davvero

certo

no no no

sai

c'è il tema

che è altrettanto secondo me importante

che è appunto

formazione versus

diciamo distribuzione

e centri di riferimento

o no, perché è chiaro che se tu fai

formazione

e ovviamente poi il formato, cioè colui che è stato formato desidera mettere in atto le cose per le quali è stato formato, il che però concettualmente genera un problema,

Nel senso che se tu forni, ma i centri che sono in questo caso oggetto di formazione come centro non sono in grado di offrire tutto ciò che è necessario per l'applicazione di quelle tecniche, poi diventa un problema.

E diventa un lavoro con un spendio enorme di risorse, di preparazione, di energie e spese per preparare senza nessuna applicazione pratica.

E concettualmente anche un certo pericolo o potenziale pericolo che è colui, il chirurgo che è stato formato, è tecnicamente in grado di fare delle cose ma cerca di realizzare queste cose in un contesto strutturale che non è idoneo.

Non è adeguato, assolutamente giusto.

Ma questo è un grave problema, perché poi è la gestione delle complicanze che mette sotto pressione il sistema, non ovviamente il gesto tecnico.

Quindi secondo me ci sono tanti aspetti che sono molto interessanti.

E' proprio per questo che io credo che a tutti noi preme avere un atteggiamento che sia il più corretto possibile.

Siamo i primi che spesso si dica che si venga tacciati di conservatorismo piuttosto che di atteggiamenti un pochino di difesa. Non è fatto vero perché siamo i primi a mettere in luce come tu stavi dicendo questo. Non dobbiamo permettere che anche il miglior chirurgo faccia qualcosa in un ambiente che poi non lo può supportare.

Sì, sì, infatti secondo me è molto interessante questi tipi di considerazioni perché appunto c'è il training, però c'è il training individuale ma c'è il training di sistema, che probabilmente nella tecnologia moderna vale anche di più.

Va altrettanto, però come vedi siamo sempre noi che dobbiamo sottolineare e mettere in evidenza questo problema e lo possiamo fare solo se abbiamo dei risultati inconfutabili dal punto di vista scientifico che riescono addirittura a individuare il ruolo una volta del chirurgo, una volta della struttura e non fermarsi all'esibizione tecnica.

questa è la nostra sfida da qui in avanti

per questo sottolineo ancora una volta

come Ego Mills abbia compreso

che le ampie casistiche

mettere a sistema

è l'unica maniera che abbiamo

per arrivare a conclusioni

che poi ci diano forza

nel richiedere l'applicazione di questo

Sì, infatti è un tema a cui noi ci siamo dedicati molto perché appunto uno degli aspetti più importanti è come puoi definire come le cose stanno andando e quindi le raccolte di dati e la valutazione anche critica di quello che si sta facendo realizzato come gruppo secondo me è un modo molto importante.

è l'unico oggi

stiamo lavorando bene

oppure no

non stiamo lavorando bene

io credo molto a questo approccio di comunità

a un certo punto una comunità

che si gestisce

nel guardarsi

come sta andando

in maniera serena

trasparente

esatto

ecco allora

tornando a noi qui adesso stiamo liberando la colecisti clip ancora e moloch poi ci rimetteremo

un po a posto come campo quindi come visione d'insieme mi da un'altra e mo elle per favore

cosa che ci interessa molto per capire a questo punto dobbiamo approcciare l'ilo

del fegato allora quello spazio che abbiamo visto non era così ampio tra

un attimo riguardiamo bene bene quindi noi abbiamo la nostra trancia di

sezione abbiamo la cistifelle abbiamo la massa allora vediamo un pochettino mi chiedi proviamo

adesso a ritornare così ecco bene benissimo questa è vedete l'arteria destra quindi dobbiamo lasciarla

là in giù, mi dai per cortesia il passafilo, vediamo un attimino qua, andiamo qui, il

Delle trazioni quanto aiuta l'esposizione.

Vedi che se non avessimo avuto la colecisti lì, un po' di difficoltà l'avremmo avuto nel fare queste manovre, perché non è facile attaccarsi, vedi qui abbiamo la massa, quindi trazionare da lì avremmo avuto magari qualche maggiore rischio di romperla.

eccoci qua questo finisce di aprirci lo spazio l'HDI vedete che stiamo lavorando di fatto già

sull'ilo epatico di destra eccoci qua vedi quanto spazio abbiamo guadagnato quindi laviamo un po'

puliamo un pochettino mi sono fermato qua perché vedi questo qua è già l'ilo destro quindi io conto

di scivolare lungo questo piano vedi e di risalire poi dall'altro lato mi dai il dissettore quindi

possiamo fare delle manovre un po più pulite perché il nostro piano chiaramente è questo

qui dobbiamo cercare di abbassare la placca

si riflette la grisoniana sulla placca

perché qui è dove vogliamo noi scorrere

eccoci

allora direi che possiamo clampare l'ilo

bene

clampiamo l'ilo che ci da più agio di manovra

terzo clampaggio, corretto?

adesso com'è lo stroke volume variation 20 quindi abbiamo un livello attenzione che non

si stacchi che va bene ci serve ad averla abbiamo un livello di ipovolemia significativo di settore

bene ok provo un attimo a tenere un po più indietro con la esatto benissimo fantastica

perfetto stupendo ok disettore ancora metti a fuoco per cortesia eccoci qua vedi che abbiamo

dovrebbe esserci niente però come sempre sempre meglio usare un po il principio della safety

molto bene mi pare che possiamo andare con l'hdi e qui magari mettiamo una clip quindi

Quindi HDI e poi il clip. Bene, bene. Passa filo. Perfetto. Mettiamo qui, anche qui probabilmente è un eccesso di zelo, però mettiamo comunque un emolock.

E aprirei ulteriormente lo spazio.

Sì, così cerchiamo di allargare un po' lo spazio, no?

Sì.

Ok. HDI e poi dovremmo fare questo passaggio, scendere da questo.

Tornando verso sinistro.

Esatto, per arrivare al sinistro cercando di salvare la confluenza.

Eccoci qua, questo è il ramo, vedete, anteriore, su cui noi volevamo scivolare.

Adesso proviamo a declampare perché questo magari ci aiuta, perché ci fa comodo vedere magari la pulsazione arteriosa.

no ecco qui ne abbiamo declampato bene andiamo qui vicino fermo immobile eccoci qua vediamo che

infatti qui abbiamo disettore abbassiamo ancora un pochettino il disettore per cortesia lo mettiamo

preservare senz'altro la confluenza

anche se poi lo vedremo meglio

quando ti sposterei appunto più a sinistra

esatto

questo ci porta sicuramente

alla confluenza

ok, mi dai per favore

l'HDI

penso che anche questo ci possa aprire un po' di spazio

eccoci

bene

perfetto, adesso se ritorniamo

a prenderla un po' così

ecco perché vedi la colecisti in realtà

In realtà, come vedi, ci sta servendo molto in questo intervento.

Moltissimo, moltissimo.

Ha una trazione formidabile.

Per esempio, questo è uno dei...

Stai già oltre.

Un po' delle differenze rispetto alla chirurgia open,

dove una delle prime manovre è la colicistectomia, no?

Colicistectomia, sì.

Perché? Perché non riesci altrimenti ad accedere bene all'ilo,

perché la colicistica ti pesa davanti.

È evidente, è evidente.

Questo lavoro in genere lo fa una spattola che viene mantenuta da chi non vede e che poverino viene costantemente spostato e ripreso, mentre qui invece come sempre il poter vedere tutti quanti, tutti gli operatori, condividere lo scopo mette a frutto le migliori risorse.

Certo, eccoci qua, allora prendiamo ancora un passapilo, vedi che il disettore può servire anche all'ilo tutto sommato, credo che sia uno strumento utile proprio perché ti consente di avere manovre un po' più raffinate anche rispetto a quello che magari tu saresti in grado di fare,

perché se lo usi magari come in questo momento HDA è molto basso quindi con una forza di sezione

molto modesta e molto conservativo ecco come bipolare. Ovviamente una delle cose un po'

noiose della chirurgia laparoscopica credo che valga per tutto per il fegato forse ancora di

più e che non ti puoi permettere di portarti dietro piccoli sanguinamenti che in qualche

In qualche modo sono altrimenti molto disturbanti, quindi questo ti impone inevitabilmente di procedere lentamente, però rischi altrimenti di pagare poi per scarsa visualizzazione, magari appunto di giocarti il rischio della iatrogenia.

ok qui abbiamo guadagnato ancora un po' di spazio

credo che questo possa essere già il dotto di sinistra

vedi che si vede il dotto principale

e lo vediamo salire di lì

questo è il dotto di destra

qui abbiamo in effetti

il passafilo

l'arteria del quarto

che l'abbiamo sezionata

quindi qui dovremmo trovare un po' di spazio

esatto

per arrivare sul margine sinistro

del dotto sinistro

ma io poi come potrò

sdebitarmi da questo onore

perché ne sono consapevole

non è che

quindi

è un assoluto

piacere

ma è l'assoluto piacere che vorrebbe

di qualsiasi operatore

bipolare

no io credo che proprio

su queste che sono

sai ormai lo diamo

già per scontato dopo pochissimi

anni ma

che si

discuta di

resezione epatica maggiore in laparoscopia

come se fosse una cosa

ovvia

no no questo è ragione

questo è assolutamente ragione

Cioè va guardato con prudenza come tutta la chirurgia. Vanno applicati gli stessi principi di attenzione, di prudenza.

ciò che ha 50 100 anni di storia è già stato talmente discorso che non continua avere il

suo interesse ma ciò che ha così poca storia così tanto entusiasmo dietro deve avere un'attenzione

che altro che se dovuta è vero è che è un po l'ambito dove oggi si sta dedicando di più no

proprio per quello che tu dici nel senso che chiaramente i chirurghi hanno nel loro dna e

e credo che sia una cosa bella, la ricerca comunque dell'innovazione.

Quindi l'applicazione delle tecniche mini invasive alla chirurgia del fegato

e non dimentichiamoci del pancreas, effettivamente oggi è molto attrattivo.

Io personalmente penso che non avendo appunto degli importanti tempi ricostruttivi

la chirurgia del fegato potenzialmente si presti bene alla via mini-invasiva.

È chiaro che... puliamo un attimo la telecamera...

In più io credo che coincide ancora di più con quella tecnica conservativa

che sappiamo dover essere sempre applicata alla chirurgia del fegato,

che sposa con la laparoscopia ancora meglio questo concetto.

Cioè fare una chirurgia di risparmio,

Lo puoi fare solo se hai questa visione, questa delicatezza, questa possibilità di... e come si diceva all'inizio, dovrà essere tutto ratificato dai risultati, ma la sensazione che si sta sempre più affermando è che un tipo di precisione di questo genere è probabilmente una svolta.

Sì, può aiutare sicuramente in molti passaggi. Ecco, passafilo. Adesso andremo a fare il quarto clampaggio dell'ilo. Ecco, mi dai un attimo qui una clip perché questo dovrebbe maggiormente liberarci, io penso, il dotto anteriore. Bene, mi dai forbice e clampiamo l'ilo. Bene.

passafilo sia ancora e ragione facciamo anche questo letti anche quel passaggio sì sì sì

perché così questo forse ci aiuta ancora un pochino a liberarci bene mi dà anche qui una

clip l'anteriore se ne sta proprio andando lontano a questo punto ma penso di sì penso di sì ovviamente

comunque vediamo di capirlo bene bene allora io direi che a questo punto noi potremmo clampare

l'ilo se possiamo siamo al quarto clampaggio corretto bene puliamo un pochettino aspiriamo

qui Michele bene perfetto aspira aspiriamo magari anche un pochettino qua dietro bene

vediamo qua perfetto allora dissettore vediamo se anche qui diciamo guadagnare

ancora un po di spazio devo dire che è espresso anche molto bene il concetto di

non andare a infilarsi sul fondo di un imbuto quanto di riampliare ogni volta

quanto più possibile scusa non ti sento adesso forse possiamo alzare un po il

volume per cortesia qua in sala scusami eh perdonami no figurati no dicevo come

hai fatto vedere bene che non ci si deve mai andare a ficcare al fondo di un

imbuto, quanto allargare via via il campo. Forse hai detto la cosa più

importante di tutte, che meriterebbe di essere sempre stressata, il fatto che in

realtà non ceda dalla tentazione di procedere quanto piuttosto...

Sì, guarda, hai detto la cosa centrale, in realtà aprire il parenchima epatico, reggere a quel desiderio di fare subito le strutture, quelle importanti, perché poi alla fine tutto questo si riesce a fare solo quando si ha una visione

e quando come peraltro credo si possa vedere in questo caso

ciò che prima era profondo diventa poi superficiale

infatti è questo che hai mostrato molto bene

che va sottolineato

perché in queste manovre si superficializza tutto

mano a mano che il fegato si apre

e quindi assolutamente

questo credo che sia il principio cardine

Ad alcuni colleghi anglosassoni piace il termine di open the book, che in qualche modo credo che sia indicativo di questo concetto. Nel fegato secondo me si presta molto bene, tu hai realmente la sensazione di aprire un libro e questo ovviamente ti dà una capacità di riconoscimento molto più alta.

E di facilità di gestione.

Adesso vediamo se riusciamo durante questo tempo di clampaggio a fare il dotto di sinistra, come dicevamo prima i tempi di clampaggio tendiamo a tenerli piuttosto corti e ovviamente questo va anche un pochettino gestito,

Nel senso che uno deve un po' organizzare il proprio tempo di clampaggio. Questo credo che sia un'altra cosa che nasce un po' dall'esperienza. Non è la stessa cosa fare delle manovre che possono dare sanguinamento al primo minuto di clampaggio o al decimo di polare.

perché è chiaro che se ci sono delle complicanze di sanguinamento da gestire quando ormai il tempo è terminato, questo vuol dire inevitabilmente allungare il tempo di ischemia, quindi secondo me uno se lo deve un po' mentalmente organizzare,

dice benissimo, questo passaggio riesco a farlo in questa fase, oppure questo passaggio non riesco a farlo e allora non è un problema, ci sono altri clampaggi, quindi uno usa gli ultimi minuti per fare dei passaggi meno importanti, ma evita così il rischio di incappare in qualche momento.

meglio i suoi suoi tempi se passa filo vede ad esempio io non sono convinto di riuscire a

passare bene qui adesso e allora non ho fretta di farlo preferisco aprirmi un po lo spazio

prepararmi per quello che faremo al prossimo clampaggio di polare il fatto di usare comunque

Comunque, anzi dammi per favore l'HDI, il fatto di usare 10 e 5 consente di mantenere brevi i periodi di clampaggio e questo vuol dire che ti dà modo di farne molti, quindi di non avere grandi preoccupazioni su questo tema.

dissettore quanto è passato per cortesia quanto ok allora tenute in mezzo riusciamo

passafilo allora mi dai prima il dissettore avevo sovrastimato il tempo sono solo tre

minuti di crampaggio quindi allora penso che abbiamo il tempo per dedicarci al dotto

al dotto bene quindi andiamo a prenderlo qui cerchiamo vedi di scivolare quanto più

possibile contro il dotto stesso facendoci un po di spazio dietro eccoci e adesso vediamo se

riusciamo a passare passafilo però se non abbiamo bisogno stavo parlando col dottor paganelli se

pulire di più il dotto perché vedete certamente del tessuto qua intorno però tutto sommato se

Se non abbiamo proprio bisogno, non è male tenerlo un pochettino più solido, eh, il dotto.

Ecco, qui siamo passati dietro al dotto, vedi?

Benissimo.

Quindi io penso che a questo punto potremo mettere un emolock, direi.

Se rispetto alla stape guadagniamo un po' di spazio, quindi mi dai un lacettino.

Vedremo poi se questo sarà tutto il dotto, probabilmente sì.

Sembra.

Sembra, sembra, sembra, sì.

Allora, mettiamo l'accettino. Un'altra cosa che mi preme dire, a cui tengo molto, è che nell'implementazione di un programma di chirurgia laparoscopica,

Secondo me è utile che due chirurghi facciano un unico team e crescano insieme.

Io penso che questa sia una cosa molto importante, perché il fatto di essere in due, che si cresce insieme, vuol dire condividere un certo tipo di impostazione.

No, aspetta, lascia un attimo. Eccolo qua. Una. Eh, vedi che le Emoloc.

Questa la restituiamo e ci facciamo ridare i soldi indietro.

Credo che sia importante perché in questo modo c'è la possibilità di crescere condividendo un'esperienza.

E anche ti dirò, su alcuni interventi lunghi è anche molto più utile per la possibilità di dividersi parte, dividersi momenti.

a volte quando la transizione è lunga e affaticante

la raffinatezza tende un po' a essere penalizzata

dalla stanchezza

e allora il fatto di essere in due

consente di anche dividere questi momenti

quindi noi abbiamo fatto queste esperienze

credo che sia importante

ecco, forbice?

sì sì sì, direttamente

grazie

ecco qua, benissimo

Bene, adesso proseguiamo, vediamo potremmo avere, vediamo di proseguire adesso in questa direzione, di settore,

bene, bipolare, ah lo vedo, HDI, vedo lì, vedi un puntino, coagulo un attimo una cosa

e poi declampiamo, qui vedi Michele, c'è qualcosina secondo me, bipolare, vai vicino

per favore

bene

allora declampiamo

declampato

spieghiamo un pochino

puliamo un po' il campo

anche qua sotto

puliamo poi un po'

anche dall'altra parte

bene

si questo pezzo

vedi che c'è una demarcazione

però direi modesta

è molto superficiale

soprattutto

che poi coincide in parte

con il letto della collecita

con il letto

si

quindi non credo che

di nessun significato

Pugliamo la telecamera

lasciamo lì, non aspiriamo lì

adesso proviamo a

aprire un po' la trancia in alto

eccoci

bene, allora lasciamo lì adesso

vediamo se c'è bisogno di mettere

una gargina oppure no sotto

no, mi sembra buono

allora mi dai per favore

il disettore

ci spostiamo in questa direzione

perché chiaramente adesso noi dobbiamo recuperare

la linea mediana

Certo, la linea mediana.

Questo è un ruolo di 5,8, quindi chiaramente possiamo anche aumentare un pochettino il disettore.

A 30 lo mettiamo a 50, per favore.

Grazie.

Se vuoi, ti ho chiesto il ruolo di 1.

Bipolare?

Sì, il ruolo di 1.

Bene, bipolare.

Sì, quello è un ramo un po' più significativo.

Significativo.

Quindi andiamo a gestire i rami, diciamo, che vanno, questi saranno alcuni rami, credo, delle sovraepatiche.

Chiaro che noi siamo costretti a girare un po' dietro, intorno alla massa, è lei che condiziona la nostra linea di transizione.

Sì, non ritieni di dover fare un controllo ecografico durante la progressione.

Esatto, adesso andremo a vederlo, bene, allora andiamo su qua, di settore, e proviamo ad applicare questo stesso principio di apertura dello spazio, che è quello che abbiamo applicato per fare il tratto sotto, adesso cerchiamo di applicarlo anche qui, qui siamo molto lontani in realtà dalla malattia.

infatti

probabilmente qui non è affatto necessario

un controllo

siamo veramente molto lontani

forse ci servirà di più per vedere

quando rientrare

sulla sovraepatica mediana

ecco

dipolare per cortesia

qualche piccolo vasellino

dipolare

ricordiamo che ora

non hai clampato

No, questo momento non è campato, infatti noi come vedi diciamo che il campaggio non come strumento per controllo dell'emorragia e non necessariamente che esclude, quando non c'è, il fatto di proseguire.

usiamo come modo per andare a gestire un po' meglio ciò che vogliamo vedere in maniera un po' più raffinata

senza avere sangue che scorda

vedi qui ad esempio abbiamo un ramo sovraepatico che ci sta disturbando

lo vedremo meglio dopo

ovvero sto pensando già che quella è una struttura che voglio vedere un po meglio allora preferisco

in questo momento lasciarla integra gestirlo poi dopo con bipolare con il crampaggio adesso

dovremmo sicuramente andare a raggiungere da qua sotto quindi dove abbiamo aperto anche

perché non è moltissimo poi è già salito tanto perché mi sembra che sia il fegato un po ipotrofico

è chiaro che purtroppo la trancia diventa molto più lunga del necessario proprio per

per il dovere ci girare intorno

vedi che giro strano

stiamo facendo

allora

sono passati 5 minuti

puliamo la telecamera

bene

allora clampiamo l'ilo

benissimo

abbiamo clampato l'ilo

questo mi pare che sia il quinto clampaggio

corretto

bene

aspiriamo un pochettino sotto

Michele

un po' di lì

un po' di qui

e

proseguiamo

eccoci qua bene provando a fare quella manovra che pensavamo no quindi di recupero

sto cercando di pareggiare no la linea esatto la linea perché perché in laparoscopia ovviamente

è molto facile ciò che in antero posteriore ciò che il curvilineo è molto più complesso

E quindi c'è un momento nel quale si riesce a rendere l'antero posteriore una trancia.

Se riesci Raffaella ancora a gestire questo grado di ipovolenia, perché noi dobbiamo ancora fare un paio di passaggi importanti.

cosa riusciamo a fare qui perché ci sarebbe utile poter preservare un po questo ramo però

però mi sembra un po' difficile, vedi che sotto comunque ho già un'apertura,

vedi un po' è difficile, un po' devo farlo, non riesco a salvarlo in questa direzione,

perché la confluenza è lì sotto, quindi questo ovviamente dovrò chiuderlo,

perché è un altro modo di rettilineizzare questa trancia,

passapilo eccoci mi dai l'emolock intanto credo che questo sia ancora un ramo che scarica il quinto

perché mi sembra molto basso e molto superficiale ancora un emolock per favore la signora Raffaella

come va come è l'indice cardiaco quindi buono ok tu hai un delivery anche Raffa hai un delivery

mi dai per favore le forbici

è ovvio

ed è un tema a cui io sono

molto sensibile che

il paziente è uno solo

quindi è evidente che il chirurgo ama il paziente

ipovolemico

però ovviamente

e anche qui credo sia il concetto

di gestione condivisa

non puoi pretendere che

sia al tuo servizio

Esatto, perché la stabilità del paziente, il mantenimento della sua adeguata perfusione durante l'intervento chirurgico è poi quello che condiziona tantissimo e quindi è per quello che spesso noi ci confrontiamo insieme con l'anestesista per capire quanto è opportuno, quanto non è più opportuno,

quanto si può spingere

quanto invece

non va fatto

credo che anche questo sia un approccio un po' moderno

perché

il fatto che non esista più

quella leadership tradizionale

per cui uno dice quello che vuole

l'altro gli eseguono

ma le professionalità oggi

sono di tale importanza bipolare

che il ragionamento

è di lavorare insieme

deve essere unico

ciascuno beneficiando del lavoro del collega e ovviamente potendo anche tollerare situazioni non ottimali

per ciò che sarebbe il proprio desiderio ma in funzione del beneficio complessivo del paziente

Questo è evidente ma richiede appunto un lavoro continuo e la condivisione dei problemi del malato che non può essere frutto di un incontro occasionale perché in alcune strutture purtroppo è ancora così.

ti capita

il chirurgo o l'anestesista

che quel giorno si presenta

succede ancora

questa chirurgia

non puoi farla con questi criteri

è evidente

ma qualunque chirurgia non si giova di questo

poi magari ne patisce

meno

quello lì è l'origine

della sovraepatica destra

lì sotto

infatti

Senti, mi dai per fuori di settore, noi facciamo un po' di corsi educazionali e devo dirti che quello che a volte emerge è appunto questo desiderio di difficile realizzazione che non dipende dal fatto che esiste un buono o un cattivo,

ma dipende che probabilmente anche il sistema nostro di gestione delle aziende sanitarie

non ha ancora compreso quanto sia opportuno poter consentire a competenze di mettersi insieme

perché è chiaro che quando l'anestesista è costretto ad una rotazione tra i diversi servizi

è chiaro che questo

diventa un problema

che non è colpa di qualcuno

che vuole o no

per simpatia

ma è evidente che

se i turni gli impongono

quel giorno di essere lì

non c'è niente da fare

e qui ritorna l'importanza

della nostra autorevolezza

molto chiaro

quindi mi dai per cortesia

dell'emolo

Emoloc, large, vedi che è l'origine della mediana perché infatti noi siamo a destra dell'ilo, questo è il peduncolo di 5,8 che avevamo visto prima e quindi siccome la sovraepatica è quella che di fatto si mette nell'incavo tra l'ilo destro e l'ilo sinistro, era atteso che la trovassimo qui.

Sì. Mi dai per favore ancora Emoloc? Mi dai per favore disettore? 9, grazie. Posso fare un paio

di minuti in più? Grazie. Bene. Mi dai un altro, un'altra Emoloc che volevo tagliare? Piano mi

chiedi perché? Sì, volevo mettere l'Emoloc per essere tranquillo sul vaso che mi interessa di

le nostre si potrebbe non essere proprio perfetta adesso vediamo di capire se e perché puliamo la

gazzina voilà ok andiamo allora in su qua togli un pochettino di ingrandimento per favore no notate

che ovviamente bipolare più l'ingrandimento è importante più vedete che i piccoli movimenti

della telecamera ovviamente

possono dare un po' di fastidio

quindi questo è un altro elemento da considerare

perché

è come lavorare

con le loop chiaramente

ogni piccolo movimento

tende poi a poter

essere maggiormente disturbante

allora può accadere che in alcuni

frangenti è preferibile avere

magari un ingrandimento

minore ma non avere

il fastidio

che balla

Mi dai per favore l'HDI, vediamo alcuni piccoli punti che adesso andremo a gestire, però devo ovviamente farmi spazio qui, eccoci, adesso facciamo l'emostasi e poi a questo punto io credo che possiamo ritornare.

purtroppo la bipolare

umida come tale

sapete che non c'è

però si fa facilmente

con un po' di irrigazione

e l'efficacia è sempre

molto molto buona

l'efficacia è notevole

io trovo che questa bipolare in particolare

abbia un'efficacia

non so dire perché

però trovo che abbia

un'efficacia veramente notevole

in chirurgia epatica

Ecco, bene, allora, adesso pian pianino apriamo quello spazio di settore per riuscire a vedere un po' meglio dove andremo verso la confluenza sovraepatico cavale, mi dai la bipolare, eccoci, dottoressa Ranic, quanti clampaggi abbiamo fatto fino adesso?

5. Quindi vedi che in realtà usando una certa alternanza tra clampaggi e riperfusioni si raggiungono in realtà dei tempi complessivi di clampaggi che sono molto significativi pur riuscendo a preservare una funzione epatica.

buona, quindi questo credo sia molto importante nel concetto di avere pazienza di settore, nel senso di non prolungare, nel tempo la stanchezza fa sì che quelli che all'inizio dovrebbero essere 10 minuti poi magari diventano 12 o 15,

diventano 15, il tempo di riperfusione magari che dovrebbe essere di 5 poi diventa di 4 e invece

credo che lì si gioca veramente tanto, cioè la pazienza lì è veramente l'unico elemento che ha

un valore. Ecco, grazie, sono passati 5 minuti quindi possiamo riclampare, vedo di aprire ancora

se riesco in direzione craniale il fegato mi dai per favore ancora l'hdi così ci facciamo anche

un'idea bene allora guardiamo un attimo una visione di insieme così ci facciamo un'idea

bene allora abbiamo la colecisti perfetto giriamo verso di tanichele quindi abbiamo il nostro pezzo

operatorio abbiamo il legamento rotondo il grasso che adesso ci viene un po su

quindi forse ci servirebbe un po più di anti trend ellenburg per favore abbiamo

la nostra lesione vai avanti vedete la confluenza sovraepatico cavalli

dove la vena cava il tronco comune abbiamo lì la sinistra destra

io vorrei venire così

e chiudere

ma salvando

la confluenza della mediana

nella cava

in maniera tale che

sicuramente preserviamo

un po' di sbocco dell'ottavo

mi dai per cortesia

aspiro un po' d'acqua

mi chiede che ne abbiamo un po' troppo in giro

ti avvisiamo

quando riclampiamo

faccio ancora un passaggino

Mi dai il disettore per favore? Bene. Allora io scenderei in questa direzione, vai vicino per cortesia. Allora direi che possiamo riclampare. No, puliamo la telecamera.

Sì, ci ha dato un po' di più di anti-trendelenburg, per favore, perché ci disturba un po' questo grasso che va un po' verso l'alto.

Bene, bene, molto bene, molto bene.

Allora, chiudiamo, siamo al sesto clampaggio che abbiamo iniziato adesso.

Allora, tolgo la gazzina che avevo posizionato, eccola.

Oh, oh, oh, oh, oh, oh, pinza, vediamo, vediamo, vediamo.

vedi che evidentemente nel togliere la garzina

togliendo la garza si è portata dietro

forse una piccola clip

ok vediamo da dove

no non è quello forse

ok

bene

mi dai una clip per favore

no no è un vaso che

eccolo qua

ok

mi dai per favore una clip

è interessante notare sicuramente

è la sinistra

e lo capiamo perché

continua a sanguinare nonostante abbiamo

la pringol

certo

l'hai preso bene

aspira un po', aspira bene Michele

un po' in giro

bene, allora

lava un po' così puliamo un pochettino

l'ilo che si è sporcato, mi dispiace

bene, passa filo

mi fa vedere dove è il solco aranziano

eccoci qua

allora mi dai per cortesia la bipolare devo avere dislocato l'emolock no del ramo dalla sinistra con

noi ci portiamo nel solco aranziano

con

il settore

di solito qui mettiamo una carica

di strutturatrice vascolare

perché apre molto lo spazio

si

neanche a questo punto

parti da sinistra a lungo

triangolare per medializzare

come perdonami?

neanche a questo punto ti viene da partire

da sinistra dal triangolare

per

no noi di solito continuiamo ad aprire

Prendiamo un attimo la telecamera, nel senso che una volta separato il dotto e il solco aranziano, molto l'intervento viene a diventare una sezione ectomia laterale sinistra, no?

e quindi noi di solito non prepariamo la sovraepatica di sinistra nella seczione

e quindi altrettanto non lo facciamo diciamo in questo caso certo allora mi dai per cortesia da

Non abbiamo molto spazio perché chiaramente non vogliamo andare dentro, certo, però è chiaro che questo dobbiamo farlo, ecco mi sembra meglio adesso, sì, esatto, ok mi dai una pinza, rapida, abbiamo un buco nella sovraepatica di sinistra, vedi?

è disse già sul comune della sinistra con la media no allora vediamo un attimo lascia

accadere mi chiede di là cioè dall'altra parte perfetto dobbiamo sistemare però questo prima

di andare avanti vedi per cui torniamo a vedere lì sono lì mi credevo prima qua perfetto allora

mi dai un'altra pinza da presa volevo vedere di che dimensioni parliamo perché non mi sembra

molto grande sai no non è forse quest'altro il settore dai vicino per favore se li testa

sembra più un ultimo amo perché solo questo in realtà mi dai delle clip per favore eccoci qua

l'hdi se volevo aprire un po lì attenzione allora siamo a 11 minuti vedi che siamo andati un po più

lunghi ok va bene ok declampiamo c'è passata adesso che allora rivediamo lì chiaramente

prima di proseguire vogliamo essere sicuri insomma di avere una adeguata emostasi andiamo

a vedere bene vediamo da vicino per cortesia eccoci bene allora lasciamo giù e andiamo sulla

la linea mediana eccoci qua bene ora di settore piano piano siamo a 50 lo possiamo portare a 40

passati lo nel frattempo chiediamo perché questo secondo me è una è un elemento interessante allora

avete visto che abbiamo aperto accidentalmente accidentalmente abbastanza la palizia diciamo

non deliberatamente una vena epatica e chiediamo all'anestesista cos'è accaduto, la dottoressa Rainer che ci racconta, se lei se ne accorta, per questo credo che sia una considerazione utile.

Mi sentite?

Sì, sì, sì, dottoressa.

Subito appena si è evidenziato quel foro c'è stato un rialzo improvviso dell'entai del CO2,

quindi in pratica il pneumo peritoneo, la CO2 si è subito entrata in circolo perché è stata assorbita

essendoci una pressione molto bassa della sovraepatica e quindi ho avuto un rialzo immediato a livello respiratorio sul ventilatore

quindi sono passata da 32 a 46-47 ma altrettanto rapidamente appena ha posizionato le due clip sul vaso

nell'arco di poche ventilazioni, quindi pochi atti respiratori, ha fatto subito un rapido washout.

Adesso siamo già a 35, quindi direi che la situazione è tornata subito.

Però lo notiamo subito se c'è un buchino, perché immediatamente l'entrata è d'altale.

Sì, questo è importante sottolinearlo come anche però il fatto di poterla gestire in modo abbastanza tranquillo per chi che certamente conosce il problema all'eventualità.

E' molto importante questo perché qualche volta accade che lavorando in condizioni di ipomolenia importante in realtà noi non ci accorgiamo di avere aperto accidentalmente qualche vaso sovraepatico ed è molto interessante perché è l'anestesista che lo nota questo.

Io credo che questo sia una cosa per tutti i colleghi chirurghi di notevole importanza.

Cioè se avete dei dubbi e l'anestesista vi segnala un aumento della CO2 è perché qualcosa è accaduto.

Sì, sì.

Bene.

Bene, allora adesso purtroppo o per fortuna dipende dai punti di vista, vedete che il fegato si è aperto talmente tanto che non sta più in asse, è chiaro che adesso dobbiamo andare a preparare la confluenza sovraepatico cavale, quindi così per favore non girarla, disettore, apriamo un pochettino in questa direzione, quanto abbiamo di disettore?

Vedi che pian pianino il fegato si stacca e poi faremo la manovra ovviamente di passaggio dietro al coronarico, meno è la quantità di parenchima che tiene i due mi fegati collegati ovviamente più la fragilità delle strutture aumenta perché chiaramente subiscono il peso.

sono quasi soli i vasi da soli a tenere in posizione il fegato

vedi come il fegato gira a questo punto quasi su se stesso

quindi adesso noi dobbiamo vedere di mobilizzarlo

aspira bene Michele, disettore

poi lo mobilizziamo da sopra, disettore ancora

sinistra dove c'era il danno sulla sinistra si vede bene no sì sì sì mi dai un'altra clip visto

che la vediamo bene e poi vedremo di staplerarla distalmente chiaro che le clip ci danno fastidio

o no, nel fare

nello staplerarlo in questa posizione

ecco, non pensi di mettere

subito uno staplerò

eh sì, però a questo punto volevo stare

di stale rispetto

vedi

all'eclip

mi dai la

perché probabilmente potrebbe anche

essere la scissurale quella

non la sinistra

quindi sicuramente la staplerata

dobbiamo dargliela

eccoci, allora

Allora, adesso abbassiamo da sopra, eccoci, quindi mi dai per cortesia, possiamo chiedere alla dottoressa Rainer che se vuole iniziare il riempimento volenico,

anche perché vedete come si percepisce una chiara ipovolenia, adesso però non ne abbiamo più tanto bisogno, insomma, bene, apriamo il coronarico.

Ecco, un altro dei vantaggi di questo approccio che io non considero trascurabile, almeno dal punto di vista concettuale, è quella che hai notato essere una specie di no touch technique di fatto, nel senso che tu vedi che noi il tumore non l'abbiamo manipolato in alcun modo e questo potrebbe avere una qualche importanza.

Quindi questo approccio anteriore che noi usiamo sia per l'epatectomia destra sia per l'epatectomia sinistra, in realtà io credo che potrebbe anche poi avere un vantaggio di ordine oncologico.

Chiaro che è molto difficile un tema come questo da poter essere analizzato scientificamente, però se l'approccio non tace a un suo senso, certamente questo tipo di via lo sposa maggiormente.

Sicuramente sì.

Allora andiamo sotto, vediamo se riusciamo a venire sopra. Eccoci qua, vedi?

Benissimo.

settore adesso possiamo fare due cose o sta a plerare cosa che vorrei fare io

medialmente alle clip vedi ci dà anche qui a immagine ci dà credo una pulizia

migliore se eccola lì la vedi se si è comparsa

vediamo a mettere una stata e se riusciamo a stare medialmente io sono

più contento io penso che tu riuscirai molto bene sì bene ok mi dai per favore prima mi dai

la bipolare mi dai l'hdi mi fa piacere il fatto che siamo riusciti a salvare la confluenza biliare

perché credo che oncologicamente non fosse necessario appunto rimuoverla credo che insomma

ma questo sia una cosa

ma direi che

cominciamo a poter

fare già qualche conclusione

innanzitutto di aver rispettato

il piano strategico che

ti hai riprefissato

l'avere riscontrato

tutti i passaggi

i tempi così come erano stati

programmati

al di là della

chiarezza che

devo farti complimenti

per l'equipe innanzitutto che non va

dimenticata, avete mostrato come si lavora in equip, come un gruppo formato lavora in

tutta tranquillità, una testimonianza che questa è la strada sempre maestra da seguire.

Aspettiamo quest'ultimo passaggio.

la pinza

vediamo di staccare

di vedere appunto che la clip

bene

vedete la sovrappatica

magnifico

ok forbice

a questo punto noi credo che avremmo finito

ecco

dobbiamo fare la linfadenectomia

ma insomma questo credo che

abbia intanto meno interesse

poi obiettivamente

no lo seguiremo

io ti lascio a Roberto Polasti

ti faccio ancora i complimenti

te li faccio a nome di tutti quelli

che hanno seguito e hanno apprezzato

il vostro lavoro

e un arrivederci

e complimenti ancora presto

ciao Luca

grazie

ciao

va bene ciao Paolo

devi accontentarti di me

adesso Luca

no vabbè

io lo sapevo che l'avresti detto

scherzo

ci conosciamo da millenni

per cui

esatto

la simpatia

e come dire

il rispetto

sono indiscutibili

l'onore però di avere come incretatore

no?

questo non posso non esprimerlo

ci mancherebbe

certo

io mi sono un po' perso perché

Ci sono talmente tanti video qui da vedere che è dura.

Allora noi abbiamo concluso, devo dirti che...

Ho visto che hai segato adesso la sovraepatica sinistra e hai praticamente finito, giusto?

Sì, dobbiamo fare poi la linfadenectomia.

Devo dire che sono contento perché quel rapporto che temevamo di avere rispetto alla...

Sulla convergenza biliare, dici tu?

Esatto, di fatto in realtà, ma visto che non c'era, si è scollato molto bene,

Bene, insomma, sia come prognosi del paziente, sia come potenziale morbidità post-operatoria,

perché insomma, una stomata biogestiva su un dotto non dilatato, adesso non nascondiamoci

dietro un dito, non è così facile.

Agevole, infatti, senza dubbio.

Per cui ti resta solo l'infectomia adesso, giusto?

Esatto, volevo mostrare ai colleghi il campo così lo possiamo commentare e poi in maniera tale che se ci sono altri video più interessanti noi procediamo con la linfodonectomia che probabilmente è meno interessante.

Posso assicurarti che tu sei messo bene come interesse.

Allora, il campo operatorio finale è questo, finimo un attimo di rita per favore la telecamera, perfetto, allora abbiamo l'ilo, mi dai una pinza per favore, abbiamo l'ilo, abbiamo, dunque ritroviamo le nostre strutture, quindi abbiamo la confluenza, vedete?

Se riesce ad avvicinare un po' di più l'ottica, secondo me guadagniamo.

Avviciniamo più l'ottica per cortesia, vai più vicino per favore, perfetto, qua così, guarda un po' più in alto, benissimo, allora abbiamo qui il dotto di 5,8, abbiamo qui la confluenza biliare, abbiamo tagliato qui il dotto di sinistra,

abbiamo il ramo sinistro

della vena porta

abbiamo il ramo per il quarto segmento

abbiamo il ramo

della vena gastrica

che in realtà non so se hai avuto modo di vedere

ha sanguinato

a un certo punto ha mollato

in realtà io

esatto

io avevo messo lì una garzina

e ho

Ho tirato via la garzina, devo dirti un po' scioccamente, ho sentito un po' di resistenza, però l'ho fatto ed è stato in realtà un grosso errore perché evidentemente si era incastrata nella...

Si era agganciata e l'hai tirata via.

qui sono venute via le due emolo

che avevamo visto

che sono venute via

evidentemente con la

con la garzina

ne metterei un'altra a questo punto

eccoci

e quelli sono gli errori che si fanno

quando uno pensa di poter accelerare

una cosa

bisogna avere sempre lo stesso ritmo

si si si

quindi tornando

5 e 8

kerfurbiliare

Vedi, esposto, dotto di sinistra, moncone di venaporta sinistra, ramo per il quarto e qui abbiamo l'arteria epatica proveniente qua sotto dalla gastrica.

La trance di sezione, vedi che ha seguito quello che avevamo come programma, mi dai un'attività per cortesia,

è quello di scivolare

su un ramo di 5,8

e poi di riportarci

qui abbiamo trovato

il tronco della media

che era dove ci aspettavamo

di trovarlo

quindi questa è la sezione del tronco della media

poi siamo andati in questa direzione

e sta plerata

la sovraepatria di sinistra

in quella posizione

qui vedi che abbiamo aperto

abbiamo il primo segmento

la cui

diciamo sopravvivenza ma non mi sembra male guarda vedi si vede un po poco per per trasparenza si

adesso si vede benissimo assolutamente bellissimo e adesso ci mettiamo a fare l'infadenectomia

solo una domanda visto che è una resezione diciamo a rischio per la convergenza biliare pensi di fare

fare un accolaggio di controllo oppure visto che non c'è bile niente? Noi in quella rischio

le facciamo sempre, cioè nelle 4, nelle cose così. Sì, sì, sì, questo hai ragione,

il tema, non lo so, noi di solito non lo facciamo. No, no, ma è discutibile, voglio dire, non

è che... Di solito abbassiamo il pneumo, guardiamo se la garzina si sporca di giallo,

è importante passare il pneumo anche per la via biliare

non solo per il sangue

perché anzi paradossalmente

la pressione nel sistema biliare

è così basso

ancora più bassa che incide il pneumo

qui vedi che abbiamo questa zona

che però è più colorata

in superficie devo dirti

che non qua sotto

e quindi io questo lo lascerei

qui insomma

c'è da dire che sei

che sei stato così anatomico

dico che effettivamente una colangio sarebbe un DPV, ecco, per cui vediamo se è un'infectomia.

E' sempre interessante la discussione su questo tema, va bene, allora adesso il pezzo, cosa facciamo, lo liberiamo completamente perché vedi fin dove arriva.

dottor Anche

se vuole liberamente

rivolimizzare il paziente

noi abbiamo finito

eh sì perché non so bene come riuscire a tirarlo via da qui

devo dire che va veramente tanto in là

e lo vedo

il dottor Paganelli mi informava

che c'era anche la milza

purtroppo non siamo consapevoli

porca miseria

bisogna uscirne in qualche modo

servirà il gold finger

vediamo come

diciamo adesso

perché in effetti questo finger che va così

in là, devo dirti che

non me l'aspettavo proprio

eh ma ce n'era

il sinistro sembrava

eccola lì

allora qui abbiamo

da tagliare

qui abbiamo da tagliare

vediamo se ci arrivo

sennò Michele ci arrivi certamente meglio tu

vediamo

e non è la milza sul serio quella lì?

mi sembrava più chiara la milza

però

caspita non darmi questi elementi

dai preoccupazione

perché devo dirti che va là tanto

ma davvero

all'attacco non sembrava così

così tanto

esatto

posso usare questo Michele?

ah ecco

sì sì sì

benissimo

eccolo là

la mezza l'abbiamo vista

esiste

il suo pallore

allargati per cortesia

che io devo riuscire ad arrivare fin là

adesso per togliere il pezzo

dovrei fare un bisotto costale

fantastica

che sarebbe la soluzione

proprio per fare la scura

esatto

bene

perfetto

allora questo lo lasciamo magari lì

è gigantesco questo

dove te l'hai visto

perché ha questo sinistro veramente grande

e solo che ce lo dobbiamo togliere

dall'idrofabrica

è palmate

eccoci qua

perfetto

bene, allora mi dai per cortesia

togliamo la Pringle

eccoci

bene, benissimo

puliamo un po' in giro

chiudiamo l'incisione

che abbiamo fatto per la Pringle

bene, aspiriamo un po'

le perdite in quanto

le hai stimate?

penso che sia quasi tutto lavaggio quello lì Luca

300 dice la collina

eh sì, beh insomma

eccola qua

vedi l'emolock, guardale che bellissimo

l'emolock

recupera, recupera

no ma la cosa è bellissima perché c'è

c'è proprio, guarda, vedi

con il pezzo d'arteria anche bravo la prossima volta tiro meno però

per cui adesso fai gli infornodi del peduncolo vai verso l'arteria epatica e ti fermi

i retropancreatici li lasci stare perché sarebbero già degli m1 esatto esatto la

stazione 13 non la togliamo togliamo i 12 anche i 12p quindi quelli retro diciamo per i portali

allora vediamo cominciamo di qua è chiaro che sull'ilo non avremo granché vediamo proprio

perché l'unica arteria che noi dobbiamo seguire questa qui allora mi dai per favore il il hdi

E adesso la signora com'è dal punto di vista, diciamo, per dare ai colleghi delle informazioni dal punto di vista, non so, di cardiac index, di stroke volume variation?

La stanno riempiendo adesso un po'.

Vuoi Raffaella dire qualcosa?

Come procedi nella gestione della volemia a post-reduzione?

Siamo iniziato poco prima della fine della transizione a riempirla, in questo momento siamo già a buon punto, abbiamo 5 di cardiac output quindi direi molto bene, abbiamo ancora un'allieva ipovolemia, oscilliamo tra i 12 e i 14 di stroke volume variation,

quindi insomma prima era arrivata a spingermi fino oltre i 20

direi che sto iniziando ormai a riempirla bene

ho quasi 3 di indice cardiaco

e avevo fatto anche un calcolo del delivery che era veramente ottimale

e sta urinando molto bene, ha già urinato più di 600

fa circa 100 ml all'ora

benissimo, grazie dottoressa

e quanto era il delivery?

per favore perfetto pinza vai vicino buongiorno

martedì

eccoci qua

proseguiamo

a pulire un pochettino qua

sì effettivamente

tanta roba non ce n'è

eh però questo non è

non si può dipolare

come dici?

questo qui che stiamo sollevando

sollevando se può darsi

che è la 8 no?

si

aspira

bene

bene

non si vede ancora bene l'avventizia

dell'arteria epatica

infatti un po' così

ok

Cominciamo ad orientarci un po' di più.

Infatti, perché avendo solo il ramo del quarto è un po' meno facile scegliere come scendere, no?

Certo.

E allora ho pensato che di qua era più sicuro, dico vabbè la vedo più sotto e poi risalgo.

che mi sembra più ragionevole

come aspetto

ecco, tieni su Michele

dovremo poi pulire

la telecamera

eccoci

lì abbiamo il primo segmento

che ritroviamo

bello vispo

eccoci

bene, allora torniamo adesso

a vedere l'arteria

ah ok

questo vedi che poi confluisce

dove c'è la sinistra

che dopo dovremo andare a pulire

quindi devo lasciarlo lì

che lo puliamo magari insieme

torniamo adesso a pulire bene qua

puliamo la telecamera per cortesia

che si è sporcata veramente poco

devi fare complimenti ai tuoi

collaboratori

perché siete un team eccezionale

veramente sì

sul serio

un po' devo dirti che

aiuta anche

in questo

lo zoom

ovviamente

perché ci dà modo di stare un pochettino più lontano

certo, per cui

si imbratta meno

esatto, questo un po' aiuta

però detto questo

quanti siete nella vostra

unità adesso che si interessano

dei liver?

noi siamo 5 chirurghi

e un epatologo

in staff

e due, diciamo tre senior, quindi io, il dottor Paganelli che è con me oggi in sala operatoria,

il dottor Catene e poi due junior che sono la dottoressa Ratti e la dottoressa Cipriani

e poi l'epatologo.

Ad aiutarci abbiamo poi in realtà un nutrito gruppo di specializzanti

grandi che ruotano ovviamente nei diversi servizi e noi ne abbiamo due o tre ogni anno.

Certo, quelli ti cambiano la vita.

Sì, infatti quest'anno siamo fortunati perché sono tre.

Eh vedi, noi siamo fortunati quando ce ne concedono uno per cui, la dura vita di provincia

dici tu.

Cambiano la vita, sì, sì.

Senza ombra di dubbio.

però sai, è una quantità di persone

che per gestire solo un argomento

va bene, ecco

sì, penso che sia

poi dipende anche dalle sedute operatorie

ma noi abbiamo sedute operatorie tutti i giorni

ah però

4 giorni a settimana

8

19.30

no, 4 giorni a settimana 8-19.30

diciamo, perché sono 3-8-19.30

più 2 giorni

8-14

quindi

sta all'operatore ogni giorno

esatto

sì in 5

è un impegno mica da ridere

no però c'è il vantaggio

che rispetto ad altre

ad altri ambiti

il fatto di avere

un'unica patologia da gestire

aiuta molto nell'ottimizzazione

senza dubbio è vero

mi dai l'HDI

Hai un ripetersi di situazioni, la stessa valutazione preoperatoria, gli esami, cioè è tutto in qualche modo più standardizzabile rispetto a una chirurgia generale avanzata dove chiaramente questo concetto è un po' più difficile.

Certo.

Certo, e anche ovviamente è molto più facile la condivisione delle competenze in un gruppo che gestisce, c'è qualcosa che mi dà fastidio qua sotto, vediamo, viene da là, da lassù, dipolare e dicevo anche rispetto alla distribuzione delle competenze, chiaramente è molto più agevole se tu gestisci solo un'area, no?

perché certo è una senza dubbio quindi questo infastidito vedi da da quel using sembra un

All'MDT chi c'è di oncologo?

Sì, abbiamo degli oncologi dedicati, sì.

Ah, ecco.

Sono un gruppo di tre oncologi che gestiscono il fegato.

Ah, ecco, vedi.

Noi abbiamo un oncologo dedicato al colangio carcinoma, il aree.

Diciamo il aree intrepatico.

poi abbiamo invece

un gruppo di tre oncologi

che comprendono anche questo che fa

essenzialmente colangio

sui tumori primitivi

sugli altri tumori primitivi del fegato

cioè in sostanza l'HCC

e sulle metastasi da colon

certo

e la gestione nel postoperatorio

è tutta vostra o è anche affidata

all'epatologo?

non ho capito, perdonami

la gestione del paziente nel postoperatorio

è tutta vostra o è anche affidata all'epatologo? No, no, no, l'epatologo è con noi in staff, in reparto e quindi gestisce il paziente nel post-operatorio, ecco.

Sì, sì, sì, è un bel aiuto. Devo dire che è stato per noi un percorso molto premiante perché si impara tantissimo, si scambiano molte competenze, ecco, ovviamente.

Sì, sembra un po' quasi un programma tra pianti, perché avere il patologo in casa...

Sì, la nostra idea iniziale era quello di avvicinare un po' ad esempio quello che accade nella maggior parte delle cardiochirurgie,

dove di fatto le tematiche non chirurgiche sono talmente importanti, mi dai una clip,

che fanno sì che il cardiologo sia un elemento irrinunciabile dello staff.

Esatto.

In più abbiamo avuto anche molta fortuna perché il nostro epatologo ha una estrazione culturale di tipo infettivologica e quindi abbiamo anche come puoi immaginare indipendenza nella gestione di tutto il tema delle infezioni.

E' un valore aggiunto considerevole, oltre che ovviamente dell'epatiti nel paziente patopatico eccetera.

Certo, poi le sufficienze nel posto operatorio, tutto.

Quindi è un modello che funziona, certo devono crearsi delle situazioni ottimali perché ovviamente vuol dire che una risorsa medica è sottratta alla medicina, ecco, vedi la porta qua?

Perfettamente, sì.

Quindi mi pare che siamo nel piano corretto, ok, bene, qua mi fai vedere che sotto non abbia nulla, ok, allora puliamo un po', noi abbiamo questo che abbiamo detto che fa parte di là, ok, aspira un pochettino, adesso andiamo a togliere questi, bene, abbiamo la pinza da presa, perfetto, abbiamo la vena a porte vista in vista, lì sotto, no?

infatti il grosso pericolo

di tirare lì è di portarsi dietro la porta

eh sì infatti

infatti

anche quando fai l'electromia per i tumori gastrici

che fai l'ED2

lì è il punto

un po' più pericoloso

speriamo un po'

che c'è un po' di acqua in giro

ok

bene

c'è un po' di fatica qua Michele

perfetto

vai vicino per favore

ok

adesso mi chiede

adesso c'è troppo portare

c'è il robot

vedi che c'è il robot

ovviamente è bravo che sembri noto

ma c'è il robot

perfetto

vediamo la porta

sempre il confine

magari si merita

una clippina

magari si merita una clipina quella roba lì

non vedo bene

siamo anche bassissimi di pneumo

ok va bene

ispira un po' di qua

pinza

scusami mi dai l'HDi

ok

bene

dov'è?

qua volerai

ispira

eccoci qua

tiriamo su anche questo tessuto

eh?

sei tanto dietrovi

sembra che basta no?

hai voglia

ho capito ma io

col tuo commento preferisco esagerare

se no chissà cosa mi dici poi dietro

figurati proprio io

capisci?

meglio usare

fai bene fai bene

va bene

no no

se abbiamo pulito mi sembra bene

perfetto

c'è un fastidioso

sanguinamentino fastidioso

poi

andiamo su Michele

di fatto così abbiamo forse tutto insieme

vero?

sembra di sì

passatilo

una clip

no la clip

cordice

l'infadenectomia, ok, bene, vai, tira su tutto, ok, spira, spira, spira, spira, spira, bene, adesso qua noi dobbiamo venire su così.

Sì, fra un po' ci sarà anche la gastrica, per cui direi che...

Sì, infatti io volevo arrivare lì a vedere il ramo di sinistra, hai capito?

Sì, sì, sì.

spira su tutto

eccoci qua

spira attorno secondo me

no spira tu scusa volevo dire lì perché

c'è sempre questa roba qua che disturba

si c'è lo stesso

verso la splenica

sulla destra eccolo lì

eccolo lì

questa qui

spira bene

lì ci siamo

eccoci qua

anche perché sai

il chirurgo del tegato che si mette a fare l'infadenectomia qua

Qua è chiaro che i chirurghi del tubo digerente ci vanno a nozze.

Eh sì, non come te, ma non preoccuparti.

Ci vanno a nozze, ci vanno, e quindi dicono, ma cazzo, vedi quelli lì,

bisogna fare le cose che non sanno fare.

Lavorano sul fegato e poi...

Esatto, esatto.

Siccome lavorano sul fegato pensano di saper fare tutto, capisci?

Io so che funziona così.

ti posso assicurare che negli altri schermi finora fai la tua bella figura

eccoci bene tiriamo su tutto opla opla opla opla voilà perfetto mi sembra buono no assolutamente

quindi veniamo su così eccoci lì siete ancora settorizzati cioè ognuno fa il proprio mestiere

Sì, sempre di più, perché come sai la nostra proprietà ha scelto le persone che hanno poi istituito il professor Staudacher dopo il suo pensionamento e ha scelto proprio figure che avessero un'espertise più dedicata in un certo ambito.

Certo, non è cambiato niente praticamente.

esatto c'è la scelta un po' iniziale

e poi stata sposata

anche successivamente

beh è una scelta vincente

finora però

io penso di sì

io credo che alla fine sia

un progetto

nato molto tempo fa che però

in qualche modo

ha anticipato i tempi

esatto

io vengo qua così

vengo qua così

dobbiamo solo avere

eccoci qua

devi ritrovarti la tua epatica di sinistra

che parte dalla gastra

infatti era quello che volevo ritrovare

porto un po' di là Michele

che è qua

esatto

io non so ma credo che

il Piemonte si stia muovendo

per fare invece una politica

di centri di riferimento abbastanza

forte o no?

sì, hanno fatto addirittura

una delibera regionale

in cui decidono chi fa

cosa, in base ai numeri

in base agli esiti eccetera

ci sono appunto i centri di riferimento

per l'esofago, per il pancreas

per tutto questo tipo di patologie

per cui

già da un po'

già dal 2006

già dal 2016

che è partita questa

perché ad esempio questo

Questo invece la regione Lombardia non l'ha fatto, cioè non ha mai attivato, cioè tiene monitorato, eccola qui la nostra epatica.

Eccola lì la partenza dell'epatica di sinistra. C'è proprio un diktat della rete oncologica che ha individuato i centri di riferimento,

a seconda che siano hub, spoke, a seconda della numerosità.

e la comunità come l'ha vissuta

diciamo la comunità chirurgica

ma subito è stata un pochettino

così, non dico contrastata

ma dibattuta, poi invece

pian pianino uno se ne fa

una ragione

ma è previsto

anche che i centri

di riferimento abbiano

una responsabilità formativa

oppure no?

qui andiamo già oltre

questo è il punto critico secondo me

lo so, hai perfettamente

ragione

io faccio tutto e nessun altro

fa niente

e non so se questo dal punto di vista

sia di

gestione

delle competenze

sia anche dal punto di vista

sociale perché insomma

io non so se una resezione di sesto

segmento deve proprio andare

no, cosa dici?

io sono assolutamente

sai che poi come sfondi una porta

aperta da quel punto di vista perché sono stato uno fra i più penalizzati da questo però

effettivamente si bisognerebbe guardare un po più le professionalità e i numeri però il discorso

diventa poi complesso cioè io credo molto nel concetto di network no in cui in realtà si

trasferisce professionalità a partenza dei centri di riferimento perché sennò è chiaro che tu

tu impoverisci le risorse del territorio, generi un disagio sociale che è inevitabile

perché è chiaro che se uno deve spostare se stesso e la propria famiglia

non è che proprio sia una cosa comodissima e diventa anche un flusso unidirezionale

che forse non è che migliora, come dire, no?

No, no, no, ma senza dubbio. Infatti ci sono ancora un po' di criticità, come si dice adesso.

Bene, noi credo che qui abbiamo terminato.

Sì.

Abbiamo tagliato, quindi mi dai per cortesia, io dovrei venire qua a questo punto, no?

L'estrazione del pezzo tramite funnestil.

Allora, l'estrazione del pezzo, sì, faremo il funnestil.

un gran bel fanestil però

perché è bello grosso

un gran bel fanestil

perché è bello grosso

ecco quindi abbiamo ritrovato

la nostra anatomia

ci serve un sacchetto

eccoci

dopo dobbiamo andare a guardare

il piano della porta

diciamo dall'altro versante

ok

bene

forbice per favore

dai taglia pure lungo lungo lungo bene aspiriamo che abbiamo un po di acqua così rivediamo anche

bene l'anatomia aspira pure a forbice ma questo però disturbo qua volevo prima anche vedere la

porta di sinistra forbice questo lo metto dentro ok allora un sacchettino lì adesso aspiriamo

chiedo ancora 10 minuti di pazienza

ma tutti quelli che vuoi

così andiamo

a vedere

anche il piano

dei 12p che poi teoricamente

dovremmo essere riusciti a togliere tutto

dall'altra parte

li hai già scrociati dall'altra

esatto però a volte di qua

qualcosina resta

c'è qualcosina tra l'arteria

e il

retroportale

c'è da dire che

vedere operare

te, Felice, Alessandro

sulla

l'aproscopia sul fegato

è veramente uno spettacolo

adesso senza piageria

lo sai che non ne ho bisogno

effettivamente è stato

è stato veramente

molto molto bello

io penso che sia

molto legato

ti assicuro alla tecnologia

perché

eh sì insomma

io non so se tu usi la 4K

ma con una tecnologia così

abbiamo il 3D e basta

ma non la 4K

caspita l'immagine

sembra di entrare dentro il fegato

però sai la tecnologia

senza la testa come tu mi insegni

è ben poca cosa

eccoci qua

questa è la porta

sì non mi sembra

che ci sia granché

bene

Bene, qua, ecco, ho sporcato un pochettino la telecamera, magari la puliamo, un secondo, se mi date ancora 5 minuti di pazienza.

Tutto quello che vuoi, anche perché poi io sono curioso di vedere il pezzo anche, sai, da un vecchio guardone.

Ok, non sarà piccolo il Fannestil, dipende se siamo fortunati anche come si mette nel sacchetto.

A prendere il giro giusto del fegato, esatto.

Ok, tieniti là Michele, bene, vai vicino, eccoci qua, tieniti così, perfetto.

Vedi che però ce n'è uno qui che vale la pena di togliere.

non so quanto sia già parenchima pancreatico

perché sei proprio lì lì

sì sì siamo molto bassi

però sai lo vedo

certo

ecco vedi che di qua abbiamo

la porta che avevamo pulito dall'altra parte

sì sì

eccoci

adesso veniamo giù così e credo che a questo punto

ci siamo

ecco

effettivamente c'è

c'è non ha una

non mi sembra durissimo

non so

comunque preferisco non averlo

ecco

mi dai un attimo la bipolare per cortesia

tira per favore

bene

dai vicino

effettivamente questa nuova

questa nuova versione

dell'HDI

è efficace

aspetta che ho lì qualcosa

che devo sistemare

sembrano le ultime parole famose

però

aspetta che

stiamo perdendo il pneumo

ok

sono quei sanguinamenti fastidiosissimi

dammi una clip perché

adesso basta

il dottor Polazzo è da mezz'ora che mi dice

ma io lì ci metterò una clipina

non l'avevo detto prima

non adesso

ok va bene

ancora

ancora non è questo ok allora aspira bene il bello di questo strumento che secondo me anche

una punta che performa molto proprio come disettore esatto sì sì sono assolutamente

d'accordo sembra un Kelly una bengolea come si dice proprio bello

allora allora un altro sacchetto per cortesia eccoci così possiamo poi fare magari una visione

finale del campo poi togliamo magari i pezzi poi torniamo dentro così vediamo i colleghi

li liberiamo prima

hai qualcos'altro in programma

oggi o no?

oggi pomeriggio c'è in realtà

il dottor Carlucci

ha capito

con credo sia

una tap

una tap

se adesso tu mi chiedessi cos'è

mi metteresti in difficoltà

me ne sono guardato bene

apprezza

apprezza il gesto

non mettermi

ero lì per chiederti

esatto

io lo so che poi tu queste cose le fai

no?

no no

va bene, eccoci qua

perfetto

vediamo le mostre qui che sia buona

aspetta che inverto le mani

allora ecco la vena porta

l'asse arterioso

questa bimanualità

l'hai imparata in laparoscopia o eri

già dotato?

come sai non è questa facilità di usare la destra e la sinistra

l'hai acquisita in scopo... io sono mancino... ah ecco vedi... mancino redento perché vedo che...

io sono mancino ma ai tempi mi hanno insegnato... mi hanno detto che dovevo operare con la destra

quindi certo per cui però sono mancino si vede che sei praticamente ambidestro adesso aiuta si infatti

ok bello benissimo allora mettiamo una garzina vediamo l'anatomia e poi direi togliamo estraiamo

i pezzi esatto mettiamo il sacchettone estraiamo i pezzi così poi possiamo lasciare i colleghi alla

la pausa del mezzogiorno

e poi noi guardiamo dentro

benissimo

ok, allora anatomia

la rivediamo per l'ultima volta

allora abbiamo

peduncolo epatico

qui abbiamo

l'arteria gastrodenale

qui abbiamo l'arteria epatica

comune con il suo ramo destro

e con il suo

ramo per il quarto segmento

che è stato quello clippato

Benissimo, scendiamo, vedete qui abbiamo, vai su, la gastrica, abbiamo il ramo, eccolo lì, il ramo accessorio che veniva verso il fegato, eccolo, vediamo, lo abbiamo sezionato, qui il resto l'abbiamo visto, se andiamo posteriormente, qui abbiamo la vena porta, vedi, aperta.

Perfetto.

dove noi abbiamo lavorato prima dall'altro lato

pulendo i linfonodi di lì

e poi da qui

completando la bonifica

da questo lato

rivediamo la cava dietro

anzi no, quella lì in realtà è

la gas e poi il tripode

la cava qui, la cava di dietro

il primo segmento, la cava vedete come adesso

è molto più ripiena

rispetto a prima

quindi direi anche sul piano volemico

siamo più contenti

Allora, cerchiamo di mettere adesso il pezzo operatorio.

Sì, che penso sarà una cosa più complicata per te.

Guarda, è una cosa che... infatti speravo di interrompere il collegamento prima, perché...

No, e poi io ti faccio fare i saluti istituzionali.

No, perché poi sono anche le brutte parole, capito?

No, lascia stare.

Senti Luca, io ti ringrazio ancora tantissimo, faccio i complimenti a te.

Sarà un bel casino, mi sa.

Ma perché è lungo, caspita?

Ok, bene, vediamo di riuscire a metterlo dentro.

Non so Michele come faremo.

Comunque io faccio i complimenti a te, alla tua equip, all'anestesista, strumentista eccetera

e ti lascio fare gli saluti istituzionali dal mio amico Paolo.

Grazie, ti ringrazio moltissimo e ti ringrazio tantissimo per aver attivato una bella discussione insieme

Grazie anche a tutti i colleghi ovviamente.

la riflettomia è stata interessante

grazie

volevo

rendervarti i complimenti di tutti quelli che ti hanno

seguito

è stato un piacere passare la mattinata

con te e con il tuo gruppo

e credo che

come dicevamo prima ci si debba

sempre sentire, sempre lavorare

in sintonia perché

lavorare così bene e trasmettere questi

segnali e questi valori

è fondamentale per tutti

per cui ancora grazie

Grazie e a presto.

Grazie, ti rinnovo il mio onore per averti avuto con noi questa mattina.

Un vero piacere.

Grazie, grazie.