Francesco Corcione Laparoscopia esplorativa con adesiolisi + Gastrectomia subtotale o totale

Eccoci qua, terzo caso della giornata, ovviamente sempre a PGI e questa volta è una gastritomia.

Partiamo con la presentazione del caso.

Salve, sono il dottor Giuseppe Magno e vi presenterò il prossimo caso.

La paziente è una paziente di sesso femminile di 73 anni, BMI 23, ASA 4.

presenta familiarità per k-castrico

i cui sono stati affetti madre e padre

e k-colon fratello e sorella

in anamnesi patologica remota

ipertensione arteriosa di grado lieve

fibrillazione atriale persistente

trattata con ablazione transacatetere recidiva

insufficienza mitralica

morbo ciliaco

con elitiasi

ernia iatale di tipo 2 secondo il

è stata trattata con una splenectomia post-traumatica open

con taglio xifo-melicale del 91

circa due mesi fa lamentava la comparsa di

di pirosi retrosternale ed epigastralgia, irradiata posteriormente alla colonna dorsale

ed associata a sintomatologia dispeptica con nausea e vomito post-prandiali.

Sul consiglio del curante iniziava terapia farmacologica, che tuttavia non ne migliorava la sintomatologia.

Prossima slide.

Esegue tacca addome e pelvi il 29 ottobre, che reperta ispessimento focale eccentrico

della parete del fondo gastrico di circa 3 cm ed ispessimento circonferenziale della regione antrale.

Tra diafame e fondo gastrico si apprezza formazione solida di 2,5 cm con centimetrica area periferica ipervascolarizzata,

soffusione rispetto in mimito del tessuto lasso mesenterico con micronodulazioni contestuali.

Prossima slide.

Continua l'iter diagnostica con esofago gastro-dodenoscopia,

reperta esofago normale per calibro, lunghezza e decorso, stomaco normodistensibile,

in immersione in competenza di tipo 2 secondo il.

mucosa gastrica di corpo e fondo regolare con focale iperimia antrale, piloro pervio, bulvo e duodeno regolari

la diagnosi istologica è di carcinoma in situ con metaplasia intestinale insolto su gastrite cronica superficiale attiva

prossima slide

dunque è una econdoscopia digestiva superiore

che reperta nel passaggio antrocorpo sul versante della grande gruvatura

reperto di neoformazione piana depressa centralmente rivestita da mucosa destrutturata

alla visione ecografica evidenza di spessimento ipoecogeno 10 mm

che raggiunge la tonaca muscolare e nella porzione centrale la tonaca oseriosa

senza chiare immagini di superamento di quest'ultimo

al fondo gastrico spessimento ipoecogeno 3 mm della tonaca sottomucosa

con conservata stratificazione di parete

diagnosi istologica ad enocarcinoma di tipo intestinale UT2 o UT3

prossima slide

quindi la diagnosi di carcinoma dell'antro del corpo gastrico

dell'intervento proposto nella paroscopia esplorativa con adesio lisi, più gastrectomia

subtotale o totale in base al reperto intraoperatorio. Grazie.

Nella presentazione del caso c'è questo dubbio diagnostico determinato dalla visione

dell'attack rispetto alla descrizione dell'endoscopista, e quindi ha avuto questa preghessa alla parotomia

e poi ci renderemo conto di come mettere i trocar, adesso un trocar da 5, questo lo togliamo qui,

vabbè lo lasciamo, un troga da 5 sotto xifoideo, ok, no non è acuicis, che intervento ha avuto?

un troga da 5 sotto xifoideo, deve girare l'ottimo, fate così su, un troga da 10 centrale e questa

è la disposizione standard, adesso ottica al centro e ancora se possibile un po' di anti

luce di sala, ok, poco poco di lateralità verso filotico, poco poco, abbiamo aggiunto un trocar da 5 in più per il problema della desiodisi, ok, no no, tutto il contrario, tutto il contrario, filotico è quello, ok, ok, ok, vai, dai Joanne,

allora intanto andiamo a fare

un'esplorazione

dello stato dei luoghi

stomaco, aderenze

che intervento ha avuto?

ah aspetto mia, ecco perché

fammi vedere giù

gastroscopia, io non parlo niente

altro corpo

alla gastro

allora prendi qua, fammi vedere qua

esci, no no esci

con l'ottica, aspetta aspetta

prendi qua, devi prendere lei che sta contro mano

entra con l'ottica, su

su, prendi, solleva, datemi l'ultracisio,

vediamo, approfittiamo prima per vedere posteriormente,

qui non si vede niente, chiamiamo Gennarelli per piacere,

lascia, scendi dentro, fuori, fuori, apri e via,

prendi questa, giù, giù, giù, qua giù, qua giù,

la prende lei adesso, cambia,

Allora, prendi qua, guarda, c'è tanto spazio, no? Ok, stri, vieni così, generelli.

Allora, a sconzo di qui ci faremo fare una gastroscopia intraoperatoria, perché io non palpo niente,

adesso approfittiamo di questo tempo, anche perché la signora non ha la milza, quindi non ha i vasi brevi,

c'è una vascolizzazione, quindi, precaria, se noi andiamo a sezionare la classica di sinistra,

dobbiamo fare una gassettomia totale

e qui si pone un problema

di vascolarizzazione

però se è proprio antrale

ed è piccolo perché piccolo è

potremmo anche evitare

no perché per questo mi hai dato questo

ci permettiamo il lusso

di avere due strumenti oggi

perché in modo da velocizzare

l'intervento

Franco?

Sì?

Mi senti?

Sì sì

Angela?

Ah ok

Ok, hanno rimesso a posto i collegamenti.

Mamma mia, e quei dieci minuti li interrompono un'altra volta, no?

No, no.

Allora, hai sentito il caso clinico?

No, il caso no.

Ah, quindi non è stato trasmesso?

No, sicuramente è stato, sì, sì, sì.

Comunque è una signora che ha avuto l'intervento open d'urgenza di sprenettomia e ha un tumore, essendo delle voci.

un tumore dello stomaco che all'endoscopia è localizzato tra corpo e antro,

un piccolo tumore, e all'attack c'è un ispessimento invece del corpo fondo.

Io ho ispezionato e ti dico che con le mani non ho palpato niente.

Allora, qua il problema è legato al fatto che la signora per la vascolarizzazione

legata al precedente sprenettomia non ha quindi i vasi brevi o perlomeno non ha

una buona vascolarizzazione da quel versante e quindi prima di prendere

qualsiasi decisione volevo vedere con endoscopia intraoperatoria esattamente

qual è la dimensione del problema e quindi devi ancora decidere che tipo di

intervento fare ma ho paura che finisce a gastretomia totale per il problema

io e guido battisti ho capito mi senti franco adesso sì sì ecco volevo dire

La tua proposta oltre a quella vascolare legata alla splenetomia è anche quella del fondo immagino, perché le immagini che abbiamo visto in situazione...

No, non ti sento, ti sento a tratti, mannaggia. Che dicevi?

Dicevo, oltre la cognitività pregresse...

No, non ti sento, mannaggia. Non so quest'anno che è successo.

Guido puoi scrivere in chat

la tua domanda così poi la giro io

scrivila in chat

per esempio Angela si sente

cambio microfono

mi senti meglio adesso?

adesso si

dicevo a parte la praticabilità

della mascolizzazione

per la pregressa spenetomia

mi sembra che la tua

perplessità fosse anche sulla praticabilità

del fondo gastrico

ai fini di

perché da quella

situazione si evicono

immagini nelle quali c'è un dubbio

sulla

libertà del fondo

gastrico

quindi sono d'accordo assolutamente

sul fatto che un esame endoscopico

intraoperatorio ti possa togliere i dubbi

se no devi partire

con una totale

gliel'hai spiegato?

e poi

Guido, il problema è che

il problema è che

riflettendo

sulla localizzazione

è che io

in linea teorica l'unica possibilità

per evitare una gassettomia

totale laddove non ci fosse indicazione

è che non devo legare la gassettomia

di sinistra

quindi vado a inficiare però l'aspetto oncologico

si lavati

e quindi sono un po' combattuto

nel senso che una gassoscopia

poi che mi dice in più

devo partire direttamente con la gassetomia totale qui è questo che stavo dicendo perché

voglio dire da un lato la radicalità oncologica dall'altro la gassetomia totale anche se il

tumore non è grande però purtroppo non posso rischiare poi di avere complicanze o di tipo

oncologico o di tipo chirurgico capito la gassetomia totale paradossalmente in questo

caso mi mette al riparo ovviamente l'intervento maggiore grazie quando mi si è infilato bene

vedi proprio perfetto. Franco quanti anni ha la paziente? 7-3 portati bene hai capito cioè

se allora la gastroscopia mi dice che se proprio dell'antro io devo fare solo una legatura della

castra epiploica destra e sinistra e lasciare la gastrica sarebbe l'unico l'unico l'unico vantaggio

di un endoscopia intraoperatoria io per il momento non sto facendo niente che non possa

essere considerato in un ritorno perché sto facendo una semplice omentectomia che comunque

va fatta ma comunque vuoi farla comunque l'endoscopia intraoperatoria no no la gastroscopia la voglio

fare perché metti che una piccola eh capito eh un overtreatment poverino solo solo per scrupolo

deve essere veramente piccola

tipo un T1

e proprio dell'altro

perché

tutto lo studio preparatorio ci ha portato

a un T2N0

ora se

questo T2N0

corrisponde a un tumore

in sede antrale

allora effettivamente

fa una gastrottomia totale

mi sembra una cattiveria per la qualità di vita

della signora

e farei quindi una resezione

antrocorporo

fino praticamente alla gastrica di sinistra

però tutto questo

va verificato perché io non la

non riesco a palparla

scusami Franco in questa fase

diciamo interlocutoria di

illici di aderenza per

la gastroscopia intraoperatoria

pensi

pensi

di bloccare con

un enterostato

le prime ansie

è il trance perché

se no ti riempi d'aria

tutto il testino

infatti sì sì

il problema è che la gastroscopia intraoperatoria

la fanno gli endoscopisti

e come dicevo ieri mai fidarsi dei turchi

e degli endoscopisti

infatti mi hanno detto che verranno subito

ma il subito per me significa anche un'ora

e allora purtroppo vediamo

come andare avanti

come non perdere tempo

e fare cose che comunque dobbiamo fare

Quindi questa è l'aumento, l'asportazione dell'aumento era comunque un atto programmato e quindi siamo andati avanti, abbiamo fatto questa asportazione dell'aumento dal trasverso.

ok, finisce qua

dopodiché prepareremo comunque

la retrocavità, cioè non ce ne saremo

con le mani in mano

andiamo a fare comunque l'anifectomia dell'ilo

che comunque va fatta

allora questo qui è l'omento che

lascia un po', vediamo un po' qua, qua sopra

lascia un po' tutto, lascia la tua pinza

lascia la tua pinza

devi tirare fuori la tua pinza

grazie, vediamo se l'omento

se ne va, mamma mia, devi tirare fuori

la pinza, ok

Vediamo un po' qui dove tende ancora, ecco tutto sto tempo, fai vedere qua, qua c'è il colon e io me ne vado qua e lo lascio.

Quell'altro epipron incarcerato lì nella raggia splenica ovviamente non ci penso proprio ad andarlo ad asportare,

potrei combinare più guai che benefici perché una diffusione neoplastica attraverso quello è estremamente improbabile,

quindi ci sono anche delle tendenze attuali a evitare l'omentectomia nel caso di gastectomia per cancro.

Io sono fedele ai vecchi principi, per cui...

Ok, quindi l'epipron fa parte a sé qui, è uno.

Da lavare un po' qui, fai vedere.

Un po' di bipolare.

Adesso continuiamo il nostro intervento in attesa dell'endoscopista.

andiamo a mobilizzarci ancora un po la grande curva adesso prendi la grande

curva fammi dire un attimo prima e partite

posteriori ha detto vero si palpa niente non si palpa niente vediamo un po qua no

vedete la palpazione proprio assolutamente negativa per cui non

saprei dove sta il clump. E' soffice. E' tutto soffice. Ok, lavati. Adesso quindi io mi mobilizzo

lo stomaco posteriormente, incomincio a farmi comunque la sezione del duodeno. Ecco, rispondendo

al buon guido, se nel frattempo riesco a farmi anche la sezione del duodeno, evitiamo anche di

mettere il clamp sul traiz perché a questo punto tutto quello che insuffla l'endoscopista se lo

rimangia alla fine e siccome conosco i miei polli potrà essere che io arrivo a questo step solo che

c'è un filotico che mi tiene l'ottico quindi ho qualche handicap di partenza visto che lui

mi ha lavorato tanti di questi aspetta francesco vediamo se ho visto seduto il professor ruotolo

che è sempre lì a disposizione nostra ma non riesce a comunicare. Francesco, sei qui collegato con noi, ci sentiamo bene, vogliamo rimettervi in contatto con il professor Ruotolo che è da stamattina a nostra disposizione e finalmente, Francesco stai sentendo?

come no si presa corcione si francesco eccomi e presso il ruotolo in linea siamo riusciti possiamo

francesco ho visto visto le immagini ma che non mi hai fatto commenti avevamo

tenevamo chiuso il microfono perché uno

di super tecnici che c'è te aveva

individuato da ieri che il nostro

microfono era come una sorta di veleno

e tutto andava male perché avevamo

aperto il nostro microfono e come dici

te fammelo conoscere così me lo compro

ma perché tutti contro di noi? No contro

di noi quando uno ha una cosa che non

va è tipico di sia un carattere un po'

particolare per aggrupare gli altri

senza guardarsi dentro

non lo so se questo signore

è fatto così, comunque

lo voglio conoscere

Francesco ti possiamo

coinvolgere presso il ruotolo

in qualche comune

Francesco, allora no no no

io intanto fammi un commento

sulla sindrome di Dunbar

ma guarda

io

anche qui un po' di polemica

noi siamo venuti con il professor Di Matteo

prima delle 8

ma ci siamo potuti collegare

solo quando tu stavi liberando

la gastrica sinistra

e il tripotecellia

l'avevi già liberato

ho visto sempre

che dovranno

un giovane nostro anatomo patologo

per una sindrome del genere

cioè è un tipo di patologia

che da quando tu ed altri

l'avete messa in evidenza

laparoscopicamente

viene più considerata. Allora Francesco una domanda anatomica qui su questo stomaco. Noi

abbiamo una signora che ha avuto un aspetto via inurgenza quindi non ha i vasi brevi nel senso

che i vasi brevi sono stati sezionati a suo tempo. Ora nell'ottica di una vascolarizzazione dello

stomaco residuo io o lascio chiaramente la gastroepiproica la devo sezionare a questo

livello per sezionare il duodeno, l'aninfettomia dell'ilo la devo fare, ma se vado a sezionarmi

la gastrica di sinistra, che gli rimane? Dunque, allora, intanto in tanti anni questa

deve avere sviluppato un circolo collaterale buono, però il tempo, se no avrebbe avuto

problemi. Sulla gastrica sinistra

la dovresti sezionare, però

potresti, per cercare di

risparmiarla, fare un po' di

l'infettomia della gastrica

sinistra legandola, non so, come

si può dire, seguendo la

una cosa un po' atipica.

Seguendo, non ti sento bene.

Allora, tu legherai la gastrica

la pirorica destra

legherai la pirorica

non ci sono i vasi brevi

il fondo gastrico

è affidato alla gastrica

posteriore quando c'è

e devi stare attento

quando c'è

e però tutto dipende dalla gastrica sinistra

e dalle esofagee

e allora

che possiamo fare?

potresti fare una linfettomia

della gastrica sinistra

senza

gastrica sinistra

stavo cercando di far capire

conservando la gastrica sinistra

e però è chiaro

tu devi fare una gastritomia

sub totale o antrale

no questo è il problema

io adesso facciamo

una gastroscopia

ma metti che vado per dire del fondo gastrico

no scusa

che è antrale o del corpo

io teoricamente

Devo fare una, ed è piccola perché è un T1, T2, probabilmente un T2, e io devo farmi una gassettomia totale perché non so come, che vascularizzazione rimarrà a questo stomaco.

Ecco perché se è chiaramente del fondo, allora non si pone il problema e facciamo la gassettomia totale.

ma se non è del fondo

e io teoricamente posso conservare

una bella cuffia di stomaco

io però come faccio a essere sicuro

di non avere grani vascolari post operatoria

senti

dunque la casta epiproica di sinistra

la conservi

e come faccio a conservare se vado sulla grande curva

sulla grande curva

dal punto di fanghetti

cioè sollevando

io qua vedi già sono entrato

sulla grande curva

e questa è la casta epiproica

di sinistra

dobbiamo vedere bene l'aspetto

ecco qua, questi sono i rami

e questo è il punto di van Gretel

vedi?

quindi io per salire qua

se devo farmi una gasettomia

diciamo quasi totale

qua lo devo superare

oppure

come dici tu, conservarmi

questo però deve essere un tumore proprio dell'altro

conservarmi la gasettomia di sinistra

è chiaro che dopo

si fa anche l'indocianina

che a un certo punto ci dirà se quel moncone che rimane

è vitale o meno

a quel punto c'è l'autorizzazione

all'aspetto metodale

già una cosa

la gastrica posteriore

se conservata

se ce l'ha

che è frequente

non la sezioni

perché quando vedi sullo stomaco

fai molta delicadezza

sulla splenica

Siamo a vedere, intanto vediamo come stanno le cose, eventualmente nel calato tale se il moncone non è perfuso.

Franco, posso?

Guido.

Dicevo, io credo che su questo aspetto della vascularizzazione c'è da fare un ragionamento,

cioè tu potresti anche, se il fondo è libero, pensare a una subtotale.

Il problema della gastrica sinistra però rimane un handicap oncologico,

Nel senso che se tu devi fare la legatura e l'infettomia all'origine della gastrica sinistra, chiaramente ti compromette la valorizzazione.

Allora potresti, perché sulla gastrica posteriore il punto interrogativo è ampio, il discorso potrebbe essere quello, accettando una radicalità oncologica a metà, di fare una sezione della gastrica sinistra anteriore come si faceva anticamente per le resezioni per ulcera.

e allora in qualche non all'origine che vedono all'origine non faccio una l'infezione 6 quindi

a un certo punto un compromesso va accettato questo storico non solo non solo non può fare

quello, ma poi la stazione

1

non la vuole lasciare perché

fa parte

di due

esatto

se a fine intervento

fare

l'indocianina

si vede un pochettino la vascolarizzazione

sì sì certo, quella può essere

un altro aiuto

lo faremo, però intanto

volevo avere certezze di dove è localizzato

prima di pure tutte le opzioni

e non c'è dubbio

nel frattempo mi vado avanti con la mia

preparazione del duodeno

professor Colcionio qualche volta

quando passavo in questa università

dove mi trovo adesso

il professor Battisti faceva gli aneurismi

della orza, vero?

ah, anche

ma sai

Francesco

io sono vecchio

quindi una parte della mia vita

ho fatto cose che i chirurghi generali

non fanno più

infatti io lo chiamavo nonno

bravo

Campana qualche volta

che voleva fare gli aneurismi

si riusciva a guidare da lui

che ricordi belli

che grande persona

Francesco Paolo Campana

ecco me lo

lascia un po'

lascia il tiro di troga

così giù giù giù

ok allora adesso

Adesso abbiamo avuto un po' di aderenza in più, però ristabiliamo l'anatomia, qui c'è l'epatica, pancreas, adesso io vado sempre, predico sempre la stessa canzoncina, cioè che in chirurgia bisogna andare per step e land max, adesso il mio step, indipendentemente dalla gastroscopia, dalla localizzazione, quello che faremo, è la sezione del duodeno.

E' la rinfettomia della gastroepiproega di destra e quindi, allora, come si fa?

Sto sul bordo pancreatico e mi sto portando dietro il duodeno che è sostenuto dalla pinza dell'aiuto.

Stai cercando la gastro duodenale?

Eccola qua, me l'hai chiamata, eccola qua. Questo è il mio landmark, eccola qua, lo vedete?

Quindi la castro duodenale che decorre sempre il duodeno, io la seguo e seguendola, preparandomela, mi porta direttamente a individuare il ramo ascendente che è chiaramente la castro duodenale arteria.

tutto il tessuto

linfograssoso

e qui è l'avena

che ricorderà

sicuramente il professore Ruotolo

non è di quelle che seguono l'arteria

ha un nome

un cognome e una provenienza

ma scusa che ti tengo a fare

la Ruotolo

questa qui

questa è un

ruotolo che ti tengo a fare

mi ascolti la gastribiblogia

di destra, che è il ramo

della gastro duodenale

praticamente verrà

sezionato perché

torniamo dalla stazione 6

l'arteria

invece se ne va

lungo la grande curva

ma a un certo punto le due strutture

si allontanano, una scende verso

il tronco di Lille e l'altra

invece se ne va lungo

ma cos'è questo punto di fanghetti

che dici sempre?

qui a Roma

ma il professor Baldoni aveva parlato di Van Getem, un tedesco, che poi non ho mai trovato

su nessun libro, ed era il punto d'incontro della classe epiproica a destra con la classe

epiproica a sinistra sulla grande curva in quella di Wiesdorf. Questo punto di Van Getem

era il punto di incrocio di due arterie, quindi un punto critico, importantissimo, come lo

però è il punto di griffo tra la colica nera e la colica sinistra, come sono tanti altri punti di conto.

Il professor Bertone diceva che il punto di fendimento è il punto in cui tu riconosci

che i rami della gastrobiologica destra salgono dal basso verso l'alto e verso sinistra,

quelli della sinistra invece si incrociano, per cui quel punto di fanghetto è sulla grande curva,

appunto di ritenimento per noi a Roma

anche se Panghete non l'ho mai trovato

sull'esposito

l'anno che è sul Baldone

invece questa stazione fondamentale

è qui

e qui c'è

il mesogastro

e il mesocorno

chi fa una chirurgia

basata sull'endologia

dice che questa è una zona

di sfida

perché veramente è complessa

e basta come stai facendo

di te, cioè districando le mani

poi c'è un punto

questo è il punto che porta

se scendi tu

verso

l'incisione del pancreas

cioè è un punto critico questo qua

lo chiamo un punto di sfida

allora vedete

la gasso adodenale che diventa

gas epiproica, la gas epiproica

che non segue la gas

epiproica è pancreatico adodenale

e pancreatico adodenale

anteriore e superiore

perché la gasa tonale è da due rami

uno per la grande curva

l'altro per il pancreas

tu pensa

una finezza che usava

questo professor Valdoni

era questa

siccome se tu scendi un po' più in basso

e trovi la colica media

che afferisce al troncolielle

lui

come la colica media è importante

con un trasverso

riusciva

proprio a evitarla preparava la casta epiploica di destra e prima che si inosculasse con la

colite media a formare il tronquillo. Questi sono i sei i più colpiti dei primori entrati. Sono i sei e adesso

con la sezione dell'artere dell'aveno vedrete come cambia lo scenario perché il mio obiettivo

ad essere avvicinarmi alla superficie del duodeno e questa è la manovra che

non deve essere fatta assolutamente quando uno deve andare a fare un tubulo gastro

se no si taglia tutte le strade ok io adesso vedete sono arrivato al duodeno so

esattamente la gastro duodenale scende giù e il duodeno sale giù

con quella pubblicità ok il pancreas scende giù e tu hai risparmiato

hai risparmiato

la pancreatica duodenale

anterior superiore

che praticamente appartiene alla cassa duodenale

al di sotto della cassa duodenale

il piloro è questo

quindi l'ho liberato al di sotto del piloro

il piloro è liberato

perché c'è una vena

che è una vena di meglio

una vena che si mette

sulla faccia anteriore del piloro

meglio quella della clinica

meglio

Adesso

piuttosto che passare alla sezione

del duodeno

faccio questa prova

lei mi prende la golecisti

e me la solleva

l'unica fortuna dell'intervento di spenectomia

è che il fegato

vedete è bello divaricato

da solo

quindi vado a mobilizzare

il duodeno dalla golecisti

entra filotico

in genere Franco su la golecisti

in una gastritomia subtotale o totale c'è la questione da conservo, attualmente se la

colicisti non è malata l'opinione ricorrente è di presentarla.

No, appunto, se ci sono i calcoli assolutamente sì, se non ci sono i calcoli l'intervento

preventivo per me non esiste.

Vedete come a un certo punto il rapporto con il duodeno che c'ha la colicisti, se c'era

un calcolone si poteva capire la pistola con il cistolo gluotenale col calcolo che potrebbe

rimbalzare verso il pitolo e dare un occlusione, il basso flaccio, andiamo a vedere se c'è, ah vedi che c'è

vedi che c'è, stavo dicendo andiamo a vedere se c'è, c'è, vedi che c'è, allora Franco se questa

la vogliamo rispettare perché è grossa

noi prepariamo

la gastrica sinistra

la demoliamo

dobbiamo prepararla meglio la gastrica sinistra

però questo significa

che io posso fare allora

la conservazione del fondo gastrico

bene bene

sì

no no perché Franco

il concetto è questo

non ti sento

parla vicino al microfono

questa arteria che è importante

perché questa arteria non si scherza

in quanto noi la sezioniamo quasi sempre

quando è piccola

però il fegato non è che gli fa piacere

di essere privato

ci sono studi che hanno dimostrato questo

se è il caso che sia necessario

si clampa e si seziona

però dice il professor Botoni

preparava la gastrica sinistra

nella plica di usche

quella che si staglia

tra il pancreas e lo stomaco

la seguiva denudandola

come fa per la scheletrizzazione

della mesenterica

dopodiché emersa

l'epatica aberrante

di Hirschle

che seziona l'arteria

gastrica sinistra per una linfettomia

ancora più solida

però preserva quell'arteria, se è grossa la rispettiamo

quindi

preparo l'arteria

la quale in genere è posteriore

alla vena

superata l'emergenza

dell'arteria aberrante

anzi in questo caso è accessoria

perché avverrante non è, è accessoria

il termine è diverso

e a un certo punto la denuda e poi la seziona

la gastrica sinistra

guarda l'epatica come si vede bene che batte sopra

qui stiamo portando via il piccolo mento

il piccolo mento si inserisce sul solco di aranzio

che è praticamente sulla faccia inferiore del fegato

e si porta alla vena cava

però dal seno di aranzo diventa sulco di aranzo perché diventa un legamento

questo che lui apre sono foglietti del piccolo piplum che vanno a coinvolgere

il peduncolo epatico qui siamo dove c'è quel sanguetto è la base del quarto

segmento lì uno se abbassa può scollare la placca

ma c'è liotti perché si vede così opaco e nessuno se nessuno ho capito grazie guardate

il caudato come bel come sono le immagini bellissime o molto belle franco si vede

benissimo poi fa commento di

Francesco Ruotolo guarda

e noi siamo zitti

siamo

in silenzio

poi devo dire che

con gli anni è come il vino

Ruotolo migliora

ogni anno di più è veramente

un'opportunità impagabile

ascoltarlo

impagabile no perché mi costa

parecchio

impagabile

impagabile

pagabile

quando mi costa il votolo

questa è stata cattiva con me

quindi sono arrivato alla fine

non è impagabile

tutto a un costo

tutto a un prezzo

quello di votole solo io me lo posso permettere

vero Francesco?

le faccio prima da solo

l'individuata all'epatica

è chiaro che dalla gastroglutenale

arrivati alla gastroglutenale

come avete visto prima

prima l'epatica diventa epatica propria, epatica di destra, poi di sinistra, e la pylorica nasce solitamente dalla propria di destra, solitamente, non è che è detto che, ecco questa è una linfetomia in cui lui sta diavventiziando l'arsenio, non la lega ma la diavventizza, il risultato è che vuole lo stesso,

Qui siamo sugli otto, otto A, che sta facendo letto, otto anteriore e otto posteriore. Il posteriore non è per forza, vediamo che fa lui.

Vedete come l'arteria epatica comune per denudarla ha dovuto aprire un tessuto,

quello è un tessuto che fa parte delle fasce del pancreas, il pancreas si fa concevito

con una struttura avvolta a tutte le fasce che avvolgono la splenica, che avvolgono

l'epatica comune e così via. E allora mi rimangio quello che ho detto, ci si può fidare dei buoni

endoscopisti perché sono già arrivati gli avevo previsto un'ora di attesa

invece questi sono veramente ciao nicola nicola qui io non palpo il tumore e

quindi dobbiamo localizzare il tumore questo è tutto no no no no no no va beh

volendo perché no questo porteremo tutto a blocco insieme al duodeno

Francesco

la pylorica

ha una sua variabilità

e una sua

sì, c'è una variabilità

la pylorica

è giusto quello che dice

il professor Corcione

in questo caso non lo dice ancora

la pylorica nasce

classicamente

dall'epatica propria di destra

però può nascere anche

dall'epatica propria di sinistra

conosce pure della gastro-liodenale

che le varianti sono tante

e quindi adesso lui sta denudando

l'epatica comune

su questa epatica comune in genere c'è un infonoto

qui non l'abbiamo visto

quando per esempio ci hanno operato

una signora abbastanza giovane

di un tumore allo stomaco

provò che c'era sull'epatica comune

una gnocca

sembrava una cosa patologica

l'infonoto si chiama

l'infonoto di

lo che è pure quello

Perché Cloquet è quello del linfonodo del linguine, ma c'è anche il linfonodo di Cloquet sull'epatica comune. Il professor Rulli è rimesso in tante importanze sull'infonodo perché non è detto che pur essendo grosso sia per forza megalico, sia per forza di tipo rodistico o neoplastico, a volte è proprio così fatto perché se uno mette il dito sull'arteria epatica in questi istanti sente che fa il trille, fa il freddo.

Tutte le arterie che sono un po' regolari sono un pochino moltiplicate.

La calzina mia.

Quindi la vita origina.

I nutrienti che la circondano sono tutti qui.

La diaria stazione è 5, 5, 5, 65.

Credo che sia proprio questa.

È piccolina.

con l'energia normale

come ha fatto adesso lui

si blocca senza legarla

e va a erogare anche il proteno

l'importante

dove l'ha messa?

sul solco di arancia

quella fettuccia

che si è messa lì tra il caudato

e il terzo

e sta sul solco di arancia

nell'intervento che fa lui

in un momento deve essere portato via

parte dell'intervento vero e proprio. Vedete questa arteriuzza qua che la coagula pure così.

quindi non abbiamo perso tempo nella nostra attesa. Ok, adesso l'enterostato. Sì,

sì, lascia tutto. L'enterostato a me. Passa di qua. Anzi va bene, possiamo fare così. Dammi

Mi dammi l'enterostata.

Tieni qua, tieni qua.

No, no, no, tieni qua, tieni qua.

Come stavi?

Dove lo metti l'enterostato?

Allora, il nostro amico endoscopista, il nostro caro Nicola Gennarelli,

Nicola Gennarelli, è pronto e noi siamo pronti.

Via!

Ti ho clampato il duodeno.

L'unica preghiera che hai in aspirazione, devi fare presto bene e devi aspirarti tutto quello che metti dentro.

Comunque, secondo me, è andata.

Aspetta, sto vedendo una cosa.

Fai vedere una cosa.

Esci, esci, esci.

Hai visto un'aeritrazione?

Via, devi entrare nell'esofago, là sono due tubi, uno già è bloccato da un tubo,

un altro tubo più posteriore si chiama esofago.

Ah, già sei dentro, va bene.

Allora, datemi una gioia.

Dove sei, Dico?

Sì, sì, sì.

Ah, avete le immagini endoscopiche?

Sì, sì.

Avete le immagini a Roma?

Sì, a Roma ci siamo.

Qui in regia ci sono.

Arrivata non so, puoi anche non insufflare perché è già tutto insufflato.

Adesso lui per venire la sede del Puglie,

che non ha intervallato al 100%,

fa fare gastroscopia.

Questo, e dove stiamo?

ok allora è qua ti vedo ti vedo ti vedo eccolo qua vedete vedete la luce no no

darci la luce endoscopica eccola qui e quindi all'estremità della luce c'è il

tumore e allora qua altro va bene allora adesso tutte le opzioni anatomiche grazie

aspira tutto passa per la cassa aspira aspira aspira aspira aspira tutto no

No, non stai aspirando, aspira, no, mi devi aspirare lo stomaco, amore mia, no, l'esofago mi ha aspirato, lo stomaco, no, no, ma stai nell'esofago, vi ho detto di aspirare tutto, se no ci bloccate il lavoro qua, l'endoscopista è nemico del chirurgo fino a un certo punto, oh, vedi, adesso l'ho aspirato tutto, ma dico io, ve lo dico, vi pago per questo, ma come lo fate? Io non lo so, guardate, non ve lo dicessi, se non vi pagassi potrei anche capirlo.

Ok, via, grazie. Allora adesso Guido Battisti, Angela Pezzolla, Francesco Ruotolo, possiamo fare tutto quello che vogliamo, nel senso che è piccolo, è antrale, quindi facciamo, passiamo allo schermo perché sto ok, intanto ci sezioniamo il duodeno che è pronto, pronto una bianca.

guardate la casta

come si vede perfettamente bene

adesso si sta preparando il duodeno

non lo dico

grazie Nicola

l'ha già demutato

allora il duodeno è preparato

sta sotto al piloro

si ecco

Franco

la vena che c'è sul piloro

la vena che è descritta la vena prepilorica di meglio la vedi la vena franco farla vedere un

po' meglio la vena di meglio la vena prepilorica di meglio che è un punto di repere per capire

che quello è il piloro questa questa sì ok e qua vedete tutto è tutto preparato vedete la

vedete la franco maghi ma dietro è preparato ancora da pulire scusa dietro non avanti dietro

è preparato il duodeno e questo io sto dietro questa è la cassa questo dietro no questo è

perfetto quello farlo nostra sicura che sia dimostrato denale il duodeno preparato vedo

dall'altro lato mettere la sudoratrice e tutta la linfatica e abbiamo le abbiamo asportato

sporteremo insieme allo stomaco molto bene sono la gastro duodenale e la pilonica che si prendono

cura di la sudoratrice la sudoratrice la introduco nel trocar di destra in modo da essere sicuro che

grazie Alfredo

tira di un po' il trocar

non va

non va perché è nel trocar

ecco qua

guarda come

questa ragazza

vediamo dall'altro lato

ok

siamo di nuovo in 2D

e chi è che tocca?

chi è che tocca?

scusate

Il sondino avete tolto, vero?

Quale meglio?

Un paio di volte mi è rimasto intrappolato il sondino esogastrico.

Che meglio?

Se scrive meglio, si rinuncia meglio.

Quando c'è il noto, c'è il sondino.

L'altro era uno che organizzava le cliniche, prevalentemente.

in queste famiglie c'è quello che si

interessa dell'aria

è il troga

è proprio così

ok, datemi una gioia

con i miei figli

se fanno la stessa cosa

questo è l'aspetto finale

dell'ilo preparato

l'udeno sezionato

l'epatica

la gasa ludenale

qui c'è un po' di emos, dammi la calzina

e un po' di bipolare

sento la voce del professor Di Matteo

me lo fate salutare?

come no, come no

come sta professore?

buongiorno

come stai?

bene, benissimo come al solito

bene, mi fa piacere sentirla

piacere mio

professore Di Matteo

questo si mette un po' in qua

così la vede pure il battista

adesso continuiamo la dissezione

la difettomia dell'epatica

fino al tripode

di là ci regoleremo per

salvaguardare l'arteria di Ictol e credo che potremmo fare anche una buona conservativa a

questo punto perché come diceva giustamente il buon ruotolo la gastroepipoloica di sinistra a

questo punto ce la conserviamo Francesco certo a questo punto è inutile che facciamo

poi c'è per sicuro che c'è la gastrica posteriore

che si prende pure del fondo

e poi il tempo può averla curato

a favore di un docast

attraverso le supergeie

secondo me un grande problema

vascolare non c'è

perché c'è stato sicuramente un compenso

dinamico

secondo me c'è un compenso sicuramente

stavamo dicendo

che secondo me c'è un

compenso sicuro dal punto di vista della supplenza quindi non ci devono essere problemi attuali

faremo anche l'indaco Cianino

ok io questo lo preservo quindi la sezione avverrà così

non vale la pena staccare niente qua

ok torniamo sui nostri passi

tutto in blocco

entra qua ok già giù c'è un'altra joan metti un'altra joan solleva col troga

non la devi pigliare lei di qua tiri un po' il troga così ok è più comodo qua vai giù

quindi seguo l'epatica l'epatica comune per arrivare al tiboli quando lo stomaco

e se rimane fermo

si sta su una plica

che si chiama plica

pancreatico-gastrica

di Busche

la quale è descritta

in tutti i libri più antichi che mai

ed è quella che nasconde

i vasi

tant'è vero che quando

una plica nel corpo umano

la pena, soprattutto la pena

è anteriore

quando vedi una plica sul corpo umano

tu devi pensare che

se tu vedi una palla che cammina per una strada

tu fin di qualche ragazzino sei arrivato

a questo

altri esempi

basta pensare a me se te eri

adesso lui continua

e sta dicendo

tanto il pomoco verso l'alto

quanto questo qui

l'arteria che la gasa

e scoppiamo subito le patiche

come dice il professore

sta dicendo il professore

che così si vede bene la splenica

che la stai snidando dal pancreas

perché è avvolta dalle fasce

peripancreatiche

dei francesi

sulla prima tratta della splenica

finiamo l'epatica

queste sono le strutture linfatiche

quindi i linfonuti che stiamo portando via

vedi il presidente

sta portando via anche un po' di otto

picche posteriori

adesso comincio con i numeri

guardi, io mi ricordo

quando c'è stata lei

c'erano le immagini delle cose che facevano, è necessario averle, se no si dimentica, ma poi si ricorda, non è che...

C'erano certe cose in chirurgia open, il professor Di Matteo, oggi è facile, ecco la gastrica...

Ecco la vena, anteriore, anteriore è un po' rispetto all'arteria mediale, perché l'arteria più profonda è un po' esterna.

verso la costa

anche i varianti lì pure

poi ci sono pure i varianti lì

perché il professor Corcione

è un tipo che va cercando

sempre i varianti

ecco questa briga

si chiama briga di Usche

è una briga che

fa vedere dove è l'epatica

comune e dove è la sprenica

ecco la sprenica

in questo momento

il primo ramo della splenica in genere è la pneumatica

guarda come sta venutando bene

e continua così

vedremo anche se c'è una gastrica posteriore

per fare se ci fosse l'ultimo

tu vorresti salvarla

sì perché

se si può

questo è importante perché la gastrica posteriore

è il residuo

è un residuo

del

del posteriore

Comunque, questo è un pacchetto che si chiama SET, della classica sinistra,

che è quello più gettonato dalle neoplastie pancreatiche plastiche,

è il più esterente, che sta lì al centro, ho battuto io.

Con la nena?

Questo tessuto, lavorando sul cosciole, l'ho lavorato pure stamattina,

quando ha fatto la Dombar.

quando lui ha dovuto

tricolicidio

con la confusione

del legame interquato

e ha un pochetto di

infezioni che porta via i gangli

nervosi

adesso fa la vena

che è anteriore

se no non può controllare

tutto il passaggio sul tripolo

dell'arteria splenica

il primo tratto

della splenica

è quello più favolevole alla legatura

Dicono che è più collaterale, tranne la pratica dorsale.

Beh, la dorsale però è fondamentale.

Adesso lui, siccome abbiamo visto che c'è un'epatica berrante...

Allora adesso, Francesco, dobbiamo decidere che cosa fare della gastrica di sinistra per questa arteria che è qui.

Allora, ti conviene, in grossa, denudarla, la gastrica, arrivata l'emergenza,

quella arteria

legarla

all'arteria gastrica

come faceva Valdo

quindi la preserviamo?

sì

la preserviamo

salendo da questo fiume

a un certo punto

vedrai

quell'arteria

che va via

quell'arteria lì

la preservi

ma si vede

si intravere

si intravere

quella è grossa

quindi può dare

delle conseguenze

ma io penso

sempre su si vede

però

però

siccome nasce

da lì

questo è il lavoro

Se la puoi risparmiare io la risparmio.

Io l'ho risparmiata pochissimo.

Però voglio dire...

Questa non è grande in verità.

Poi vediamo dai.

Puoi metterci anche un bundocchino sopra nel frattempo.

Se non dai schemia alla placca...

Continui a prepararlo e vedi...

Comunque deve superare l'emergenza.

Dopodiché se è grossa,

lega l'arteria classica

e se no

ma non è piccola piccola nemmeno

almeno è piccola piccola

almeno è piccola piccola

è bellissima

questa è una bellissima immagine

quindi superata

superata

la lega

perché pure i battisti prima

fanno una cosa conservativa

però non è semplice

sembra più grossa della splendida

la castiga sinistra

la castiga sinistra

non è ancora

preparata

vi devo fare spazio verso il pilastro

in modo da ribaltare tutto il tessuto linfatico

verso la castiga di sinistra

ha fatto la dambra

e è andato con questo sistema

sul

l'olta

e per vedi

per vedi

tutto il pacchetto linfonodale

allora

qua mi sono aperto questa finestra

mi ribalto tutto il tessuto linfatico

dall'altro lato

e così espongo bene

il passaggio dell'arteria

accessorio

rispetto al

gas

si Angela

Allora, nel rispetto di chi ci sta guardando, ci sono delle domande, posso farsele?

Certo, certo. Non compromettenti però, non compromettenti Angela, non compromettenti.

No, io te le faccio così come le hanno scritte.

Certo.

Immagino sia stata effettuata la biopsia con riscontro istologico, perché alla visione endoscopica non aveva un aspetto francamente neoplastico, sembrava quasi un franquias ectopico.

No, purtroppo la risposta istologica è di neocarcinoma, sicuro al 101%.

No, no, è letta nella presentazione.

politico che mi contattò il giorno prima perché voleva che la figlia venisse

operata il giorno dopo in quanto avevano scoperto un'ulcera neoplastica dello

stomaco e quindi io l'operai veramente a stretto giro feci quello che sto

facendo adesso l'esame istrologico definitivo negativo e gli stessi

anatomi patologi di seconda mano quelli che valutarono l'atto chirurgico

andavano a rivedere i vetrini del primo esame istrologico e disse ma non c'è mai stato

tumore lì, quindi attenzione, mai farsi maestre, mai dire mai, però se un endoscopista mi

dice, infatti anche il nostro endoscopista è teccolo là, non ha posto dubbi neanche

lui che quello potesse essere un tumore, noi non abbiamo la visione di certe cose,

però un endoscopista mi dice che una lesione è sospetta, fa la biopsia ed esce che è

è maligna, io non posso ripetere a tutti l'endoscopia e la biopsia, non è previsto,

a meno che non c'è un dubbio istologico concreto, io non sono autorizzato a ripetere

le indagini, che poi se continuano i dubbi…

Condividiamo, c'è un'altra domanda, ieri in altra sala operatoria abbiamo sentito

Ieri in altra sala operatoria, dice questo collega, abbiamo sentito un collega sostenere che la omentectomia non è più necessaria. Cosa ne pensa il professor Coccione?

Sì, l'ho detto anche io all'inizio quando evidentemente non eravamo collegati, che molti ritengono inutile. Siccome una delle possibili vie di infiltrazione nel peritoneo è proprio l'omento, per tradizione io non mi sottraggo, anche se non faccio mai un'omendectomia spinta.

nel senso che, ecco, qui per esempio oggi mi sono fermato, ho lasciato in silo dell'omento che era incarcerato nella lozza splenica, non bisognava di fare un interventone per rimuovere tutto l'omento, però ci sono degli studi che dimostrano che effettivamente,

Fai vedere qua che c'hai, qua sopra, niente, lascia tutto, lascia tutto il mio stabolo, e quindi, sì, sai, sono le nuove mode, per carità, vuol dire che andando su questa strada, però non è un atto che compromette chissà che, non è un atto pericoloso, per cui, fin quando non c'è certezza, ecco, non c'è certezza, questo è sicuro.

E ruotolo, ruotolo, ruotolo, la buista cardiologica con questo aumento che senso ha, che significato ha nei confronti dello stomaco, di correlazione diciamo?

Allora, prima cosa, l'aumento fa parte del mesogastrio posteriore, quindi parliamo di

un tumore che si è sviluppato nel mesogastrio posteriore e tutto quel tessuto che rimane

tra l'altro con difficoltà di vascolarizzazione perché tu leggi la gastroepiolica destra

e a volte anche la sinistra, che senso c'ha?

poi adesso che si chiude

i prezzi e i mesogastri che esistono

e mi mando

il terremento sul colon

e qualche soggetto

non si può tornare indietro

e poi

il senso

lasciare

visto che il 10-11% dei casi

si sono detattati

e hanno seguito i metastasi quinte

ecco, un instrumento del genere

c'è questo brandolone di tessuto

non vascolarizzato

è esagerato

però

nel buon senso

comunque non è una cosa essenziale

tutto quello che non è necessario

può essere

pericoloso

vuoi aggiungere qualcosa?

eh fai fai

Francesco

c'è Umberto Bracale che vuole fare una domanda

io nel frattempo

vi faccio vedere che ho

effettuato l'infettomia

della stazione 2 e scendendo fino a evidenziare qui il ramo della gastrica che va allo stomaco

ho lasciato in sito la l'arteripatica mi sembrava anche piuttosto che sta toccando

quindi il professor Colcena ha fatto la stazione 1 tanto hai fatto la stazione 1 sulla piccola curva

si però lui a questo punto va a rascare la piccola curva mentre in passato

lui graffa il bulo che li collega ai suoi che sono i successivi della piccola curva

scusami una domanda perché la domanda che è stata fatta sul momento è molto interessante

Ci sono diverse scuole, soprattutto in Giappone, che pensano che l'aumento nei tumori iniziali può non essere rimosso, ma la contraddomanda del professor Ricorcioni era questo.

Se noi abbiamo un tumore a uno stadio iniziale, cioè che non ha fiorato la cirosa, la motivazione di non levare l'aumento può risiedere nel fatto che sono due, stomaco e aumento di due origini embriologiche diverse?

No, perché tutte e due fanno parte del mesogastrio, la parrocchia sopra il mesocolo trasverso, tranne la milza che è una cosa che si è infilata nel mesogastrio ma è una struttura mesotermica, tutto il resto è mesogastrio, quindi è parrocchia, tanto è vero che le arterie gastroepiploiche vanno all'epiplom dallo stomaco.

Tanto è vero che quando noi facevamo queste rinfettomie molto ampie era il nostro comportamento riconoscere l'arteria gastrica posteriore alla sua rigida e dalla splenica, seguirla in alto fino al diaframma.

Lì c'è un paio di stazioni linfonodali che possono essere facilmente sede di metastasi con l'utilizzazione alta del tumore del tuo stomaco, ma medio alta.

posteriore

è un'arteria

che corre in uno spazio

non coperto da pericoloso

perché il pericoloso

è quello che protegge

un'altra cosa

gastrica posteriore

diventi la stazione 11

in prossimale distale

una casca

esatto

e comunque

si mette in comunicazione diretta

o nelle parasiturgie

perché non c'è stato

perché

il padrino

non è dimenticato

nella parte più alta

adesso Franco se Usche fosse

usco era del 1850

se ti vede tirare

la plica bellissima

allora

allora

ci senti adesso lui

i soci, 20 metri

ma anche perché

devo rivendicare

a questo progetto

una priorità che abbiamo

per dire aver segnalato

ormai il momento in cui noi abbiamo

fatto la relazione sul campo

dell'ostomaco, siamo alla fine del

secolo scorso, neanche alla fine

ancora prima della fine

noi abbiamo posto l'accento

dall'infettoria posteriore

sotto Brito Reale

citando

citando la gastrica posteriore che si perde nel suo sostegno che è il filamento gastrico, meno gastrico.

La gastrica posteriore è trovata a Roma nell'istituto del professor Versari anatomico,

allievo del grande

di Urgo, del grande Chiaruti

una spiegazione

una ricerca fondamentale

per la sfida posteriore

questa nota conferma

che non abbiamo intendato meglio

abbiamo usato

di base la cultura

che ci guidasse

in un atto verosico

allora io tra una dotta spiegazione

e l'altra sto andando avanti

e

la difficoltà

la difficoltà è quella di effettuare

la buona linfettomia della due

noi non possiamo più

chiacchierare in questo momento

ecco qua, questa è la gastrica

e adesso una volta sezionata qui

mi date una clip

vi porterò qui

a completare

è grossa

si si

ora se la porta via

con le cattive

ecco qua, adesso io mi porto via

il tessuto linfatico residuo che non è poco posteriore e quello della stazione 2 residuo

all'esterno del 1

uno, questo è uno, uno, tre, uno, tre, ecco qua, qui a Gerota, questo è Gerota, era anche uno di quelli che aveva un po' come tirare via il tessuto,

fino all'epatica

il tribo del libero

l'epatica altrettanto

scendo un altro poco

scendo un altro poco

sulla piccola curva

e poi procederemo alla sezione

e poi alla ricostruzione

adesso

suturatrice

ecco Franco il punto che chiedi tu prima

sai che facciamo adesso?

adesso facciamo il verde

il verde prima della sezione

cambiamo l'ottica e facciamo il verde

ti va l'idea?

io faccio la prova

con il verde

per vedere la perfusione

no no no

tu vedi

che devo fare?

chi è?

Franco?

Sì, Guido?

Sì, sono Guido

volevo dire che tanto in questo momento

siete fermi

che la questione del verde indocianina

fatto prima

della sezione mi sembra assolutamente

ragionevole, tra l'altro

ieri

vedevo, commentavo

il tuo

Pirozzi

che ha usato il verde

in docianina

su un colon sinistro

prima della sezione

estracorporea

proprio per evitare poi di dover

magari riesegare

o regolarizzare

il tutto

quindi mi sembra ragionevole laddove possibile

farlo sia per il colon

che per l'ottomoto

prima perché dobbiamo essere certi

che andiamo a fare la cosa corretta

poi in caso di rubi anche dopo

Sul colon, siccome c'è l'esterilizzazione del pezzo, vai col verde, è ancora presto, vedi, inietta il verde, inietta il sopra, allora vai giù, vedete però la differenza di colore del tessuto linfatico qui che è stato asportato e anche, vedete, qui è già, però tutto sommato, vai sopra, vai sopra, vai sopra,

è ugualmente irrorato ancora

vedete addirittura il fondo classico

è ugualmente irrorato

sembra buono

solo qui c'è quest'area di ischemia

sull'antro

questa parte qua è ischemica

il duodeno è libero

ed è verde

c'è un'area di ischemia qua solo sulla piccola curva

probabilmente dove sta il tumore

probabilmente dove sta il tumore

e quindi noi

la nostra sezione è qui

Vedete che bel vasone che qui c'è, anche qui il mese è erorato, anche qui soprattutto qui è concentrata una buona erorazione, l'arteria è bella, guarda lì l'arteria come si vede, verdone proprio, anche qui tutta la parte che abbiamo cruentato con l'infectomia sulla piccola curva è comunque erorata.

Ok, siamo contenti, possiamo procedere, rimettiamoci la nostra visione, datemi la... le immagini sono migliori o peggiori rispetto a prima adesso?

No, allora, allora, e allora rimettiamo all'ottica 3D, dai, anche perché ci aiuta nella...

vedete dall'infecciopia sull'arteria

il pilastro pure

vedete la gastrica

legata lì dopo la biforcazione

il pilastro denudato

pancreas denudato

completamente denudato

no scusa tutto il contrario

girala

tirati il trocar

adesso

datemi una gian

tutto viene portato sul fegolo insieme all'epipron di prima

e poi ci penserà

il buon bragale a fare

quello che si deve fare ok rivediamo la situazione la calzina mia ok questo questo mi è piaciuta

questa che non era facile avere questa l'infettomia a questo livello ok questa

In questo momento è stato costretto a portare via tutto il piccolo mento, perché hai dovuto lavorare il piccolo mento e ha portato la spostazione.

Non ti sento Francesco.

Hai dovuto pulire bene anche il piccolo mento per fare quel lavoro e quello dal punto di vista della discezione, della neoplasia è fondamentale.

Che cos'è qua? Fai vedere, fai vedere che cos'è qua?

Nel secondo momento è la parte intorno all'ipatica, è la stessa cosa, per altre ragioni si svolge, questo non c'è più chiaramente, nella pars, nella pars, nell'altra pars.

allora andiamo a cercare il traiz

andiamo a cercare il traiz

vediamo dov'è

entra

anza fissa

eccola qua

Franco

questa anza digiunale

sarà transmesopolica o anticonica?

aspetta

parla piano perché non ti sentiamo

no

questa anza la trasponi

per via anticonica o

transmesopolica

Abbiamo comunque una bella domanda, una buona stoffa può andare per via anticolica, che a mio avviso va bene solo quando hai una buona anastomosi tension free, qualche volta nei soggetti maschi latini devi fare proprio per comodità la transmesocolica,

dammi l'ultracisa

e quindi prepariamoci un altro

e quindi credo che

qua sia perché abbiamo

una subdotale sia perché

è bello compiacente

possiamo

probabilmente fare l'antecolica

anche se noi la fissiamo

chiaramente

di principio

ciò nonostante ho avuto un paio di migrazioni

di anze

necessità di reintervento

niente di grave però

comunque meglio se evitare comunque le ernie collegate a interventi di resezione le cosiddette

ernie post anastomotiche c'erano pure in passato eh si si si c'erano in passato erano tragiche

quando si strozzavano ma comunque io penso che l'anticonica vada bene per più casi in fondo nel

tragetto storico c'è bisogno è un tragitto più diretto e allora è un po più elastica

comunque Roo era svizzero

e lui era allievo di

di Coker

che coppia che era?

io conosciuto

no no

non è saltato in verde

50

questo è 60?

questo è 45

ah

ma lo so però era meglio sempre da 60

amico di Coker

sei più sicuro di fare una bella sezione

dammi un po' di bipolare

bella vascolarizzata

a Lanza

adesso prendiamo un attimo

rivediamo un attimo il Traiz

qui perché Coppia è morto

prima, subito prima

della prima guerra mondiale

che ha distrutto

il barriere di Ticco

e si

si è stato

50

e questo?

si chiamava

e operava quasi scoperto

quindi questa qui

ce la seguiamo

e ce la portiamo di là

e l'altra anza

che nel frattempo è andata di qua

questa è la mia, l'anza

eccola qua, questa è quella da portare

dammi una clip, così

la identifichiamo definitivamente

anche se la perdiamo

non sarà più un problema

ok, dai, un'altra Joan

e vediamo adesso come sale

bella dilatata questa anza

ok, questa è la sezione

andrebbe così

va bene? la vorrei mobilizzare

solo un po', dammi un attimo il traciso

Marina

io penso di tornare prima

le telefono fra mezz'ora

però con i commenti in sale

è un'altra cosa

prima ero solo

mi sentivo quelli che

parlano da solo nel deserto

camminano, non sanno dove andare

e invece i commenti

di persone esperte

penso che fanno sempre piacere

e poi servono proprio

a tutti coloro che stanno seguendo che seguiranno perché poi il bello del palazzini e che tutto

quello che si fa rimane agli atti e quindi a impeditura memoria allora dammi anche quello

che si dice anche quello che si dice se oggi ci sono dei commenti è sempre un piacere assistere

alla didattica del professor Corcioni.

Che bello, chi l'ha scritto?

Salvatore.

Salvatore, bravo Salvatore.

Sei uno che fa la strada.

Ecco qua, sono entrato nello stomaco,

sono entrato nello stomaco, vai qua.

L'incisione sul lirio la faccio sulla parte posteriore ovviamente.

Quando non volete fare un buco nell'intestino

ci riuscite facilmente,

quando lo volete fare è più difficile.

Ok, via.

allora invece un messaggio per la moda che non è moda basata su nulla ma è una moda

che andrà sempre più avanti a mio avviso

anche se in modo pericoloso

è la fast act

in modo pericoloso perché da parte di

molti esperti c'è la tendenza ormai

a non mettere più sondino

non mettere più drenaggi

far mangiare il giorno dopo

questo mentre a mio avviso può avere

un senso per la chirurgia del colon

per quella dello stomaco

fa un po' più fatica

ad affermarsi ma

io volevo dare un messaggio

Non sulla necessità, utilità, gli studi scientifici e tutto quello che...

No, no, no, aspetta, aspetta, basta così, ritiralo un poco, poco.

Ok, gli studi scientifici, i congressi, su Fast Act, eccetera, eccetera.

Io voglio dare un messaggio su quello che invece sta succedendo nella mentalità dei pazienti.

Cioè, e questo ovviamente per colpa nostra.

Datemi un po' di bipolare e mi spiego, faccio un semplice esempio che scaturisce da un episodio che mi è capitato poco tempo fa.

Allora, intanto questa nostra chirurgia che è diventata veramente veloce, tecnologica, ha fatto credere a molti pazienti che andare in sala operatoria è come prendere un treno frecciarossa,

sai quando parti sai quando arrivi più delle volte ovviamente e non ci si rende

conto che invece con tutto quello che può succedere quindi già questo è il

fatto che il paziente al momento dell'intervento e mi è capitato no

dell'intervento proprio della visita loro pazienti di 85 anni esempio

pratico cancro del colon cardiopatia diabete e obesità gli spieghi che

l'intervento importante si fa e la paroscopia la paroscopia i buchetti sì

dopo quanti giorni va a casa

cioè il signore già si è operato

già è stato bene, già canalizzato

non ha febbre, già ha deciso

quando va a casa

quindi questa è l'idea di quello che le persone

capiscono

oggi

di che cosa è diventata la chirurgia

ma la cosa più grave è che il paziente

si documenta

e allora che cosa mi è capitato proprio pochi giorni fa

un'email

del figlio di una signora

che abbiamo operato, ora ci vuole, di cancro del colon e che dopo sei giorni è andata a casa

e il giorno dopo è rientrata per una febbre, non aveva avuto un degosto splendido,

però è andata a casa senza febbre, senza dolori, mangiucchiava, però la sera stessa della dimissione

il figlio chiama, la mamma ha 39, dico non è normale, la ricoveriamo di nuovo.

La ricoveriamo, facciamo un'attacca, aveva una raccolta pelvica, passata quasi asintomatica, almeno non credo che era riferita a poche ore, per cui la operiamo in urgenza, la signora sta bene, confezioniamo l'ileostomia.

il figlio della signora

dopo che la mamma

è dimessa

mi manda un'email

la mamma era in dimissione e mi dice

caro professore, noi siamo molto sconcertati

perché già ce l'avete dimessa una volta

e poi l'avete ricoverata

non è che adesso l'ha ricoverata un'altra volta

quindi io faccio l'indovinello

mando a casa un paziente

e poi devo sapere se posso ricoverarlo o no

e io ho risposto

scusi ma lo sa che sua mamma

come tutti gli esseri umani

Domani potrebbe avere un infarto, potrebbe avere un'emorragia cerebrale, potrebbe avere l'idea di cose imprevedibili.

Uno.

Due.

Poi non ho capito che cosa è successo al primo intervento.

Perché non è stato messo il drenaggio?

Capito?

Perché non è stato messo il drenaggio?

È un'accusa.

Perché qualcuno evidentemente ha detto che io non avevo messo il drenaggio

e non mettere il drenaggio significava facilitare la complicanza.

Allora, parliamo di fast-track, parliamo di tutto quello che volete voi.

Ma il messaggio ai pazienti devono arrivare concreti e onesti.

Se noi diciamo al paziente, non si preoccupi, il giorno dopo lei beve, non avrà sondino, non avrà catetere, non avrà questo, non avrà quell'altro,

poi non ci dobbiamo lamentare.

Se paghiamo da un punto di vista medico-legale, pagheremo le conseguenze.

È un messaggio che non c'entra niente con la tecnica, però credo che sia più importante di tutto quello che abbiamo fatto vedere oggi.

un punto, tanti punti mi servono tesoro

prendi la tua gioia

e solleva il mio stomaco così

bianca, prendi il posto mio

su questa, prendi qua

solleva

Franco ho delle domande da farti

caro Franco

visto che hai optato per l'antecolica

non è preferibile

confezionare l'ansa

ad omega

seguita dalla brown a valle?

si

ah no no va bene

Il concetto rimane lo stesso, transvesocolico, anticolica non infisce quello che tu vuoi fare sulla lanza a valle, teoricamente avrei potuto anche non interrompere e fare una brown, inficia poco questo secondo me.

Poi c'è un'altra domanda, cosa pensa il prof della tecnica del down loop mutuata della chirurgia bariatrica, è più facile, è veloce?

Più facile sicuramente, non l'ho mai fatta perché ritengo che ci sia troppo poco intestino tra le due anastomosi e quindi ho paura di reflussi o di dispepsie postoperatorie, così noi abbiamo una netta separazione delle vie e quindi credo che sia, almeno nella mia esperienza, certamente meglio da un punto di vista funzionale il postoperatorio.

Ecco ti posso, mi senti? Sì, sì, guido. Dato i tempi morti di questa struttura, ti posso fare una piccola provocazione?

Voglio dire, sul discorso Ansa-Antecolica, mi fa piacere poi che ci sia il professor Di Matteo, Antecolica o Trasmesocolica, noi, se la memoria non mi inganna, ma non credo, di scuola siamo sempre stati più verso l'Antecolica.

e quindi forse per questo ho un po' più di simpatia personale verso l'antecolica

anche se qualche volta mi è capitato di farla la trasmesso colica

e devo dire che di fronte a complicanze erne interne

una trasmesso colica magari mal fatta senza chiudere bene la breccia del mesocolo trasverso

Di fronte a queste complicanze le possibilità sono nere, nel senso che c'è rischio anche nei confronti del colon trasverso, mentre un'antecolica è difficile che possa creare grandi problemi.

Sì, sono d'accordo, sono d'accordo. Quando è possibile sicuramente l'antecolica. Però credimi Guido, a volte mio malgrado, soprattutto nelle totali, nelle totali, l'ansia antecolica o nei soggetti obesi che hanno quei colon trasversi così enormi, distesi, è difficile fare l'antecolica e transmesocolica.

però il transmesocolio è un accesso diretto

quindi comunque guadagni quei centimetri

utili per una

anastomosi tension free

che è il nostro obiettivo principale chiaramente

certamente

ancora

mi servono tre punti

e poi faremo il test

e poi comunque

raddoppieremo questa sutura

oh allora

ritornando al fast track

noi ci siamo velocizzati

attenzione

perché il paziente proprio che

ce lo chiede tra virgolette

nel senso che

se sta bene ci chiede di bene

ci chiede di togliere il sondino

allora il sondino

nella totale non ha più senso

aspetta un attimo

Franco

aspetta un secondo

perché si sente male

Francesco

quando non parlate

se potete chiudere

il microfono

Francesco

l'ho sentito

grazie

Franco puoi andare

no lo dicevo

quindi è vero che noi abbiamo

accelerato col fast track

anche chi non vuol fare il fast track

comunque ha accelerato

la dimissione, ha accelerato la ripresa

dell'alimentazione

il transito lo facciamo comunque precocemente

molla poco a poco

dipende da lui

un attimino lascia un po la mano che da quest'altro lato ce ne mette uno qua poi ce ne mettiamo un

altro di là allora la continua qui si potrebbe fare però a me non piace perché piace vedere la

continua in continua cioè in senso trasversale qua in senso orizzontale non abbiamo molte

volte l'esatta percezione di come andare avanti, allora preferisco perdere qualche

secondo in più con questi punti staccati, però mi sento un po' più sicuro. Che meno

ischemizzanti, no? Sì, sì, ma poi riesci a valutare bene i singoli passaggi e quindi

mi sento più sicuro. Tracisio. Vediamo un po' qui i fili, sennò danno disturbo. Dammi da togliere

sempre di entrare il lume perché poi i puntini di rinforzo saranno quelli che faremo successivamente

eccola qua c'ero una joan cominciamo a buttare un po di blu via solo blu per il momento

Ok, cento. Adesso aria. Infatti già si è riempito. Aria. Ancora. Muovilo un po'.

Ma no, poco, poco. Vai, aria. Ritiralo ancora. Lo tiri? No, poco, poco. Viene?

No, sta qui adesso. Dai, butta il blu, butta il blu. Butta il blu. Il blu scende qua.

Ritiralo ancora un po'. Ah, perché sta dentro. Ritiralo ancora. Viene?

l'aria nell'intestino eh tiralo un po' e il blu scende qua e sta scendendo qui ma te lo

diri tira allora sì sì tira il tira viene o no ah perché sta dentro ritiro ancora ok

ritiro va bene butta aria butta aria adesso no mi ero preoccupato che l'avevo presa con qualche

punto eh tiralo un po' lava aria aria aria blu butta prima il blu e poi aria blu e aria e ma

lo so come si riempie. Il blu scende qua. Ritiralo ancora, ritiralo ancora, muovilo un po' così vediamo dove sta, muovilo un po', ok spingi un po', spingi un po', spingi un po', ok sta qua, sta qua, tiratelo un po', ok tiratelo ancora, ok vai, vai, butta il blu,

aria, aria, tutta aria

si senti l'acqua?

viene o no?

aria

credo che dovresti bloccarti un po' l'anus

ok, spingi un po'

spingi un po'

si, blu prima e aria

scende?

vai con l'aria

vai con l'aria

c'è ancora resistenza?

no? vai vai con l'aria

ritiralo ancora

perché si gonfia giù ma non su

ritiralo, ritiralo di due o tre dita

e ripeti aria

no, si deve gonfiare la cuffia a gas

ragazzi

non ti conviene provare a bloccare

l'anza?

l'anza è bloccata

infatti è bella, è piena di

di aria, vedi?

però si riempie giù come se il solino stesse qui

e liettasse qui, e qui no

invece a me interessa vedere qui

e mo se stanno intendo no così lo diciamo anche a loro io non lo vedo più nello stomaco problema

che c'è un fratello anestesista quindi non posso turiti ma non ma non ho più con te e

no e no sono riuscito a lasciarlo finalmente ma che sta succedendo franco che è stato tolto

il sondino e stanno rimettendo un nuovo sondino che però ovviamente non passa e

quindi noi stiamo aspettando la discesa del nuovo sondino per ripetere

l'operazione però siccome sul tabellino di marcia pare che stiamo andando troppo

veloci e allora l'anestetista ha detto ma scusate poi che facciamo fino alle 5 e

allora ho detto ok togliete i sondini rimetteteli poi li togliete giocano un pochi

capito poverini non fanno niente dopo questo intervento cos'hai? dopo abbiamo una calasia e

è un'enneatale recidiva, però oggi è già il terzo, ma adesso c'è ancora la...

Posso mettere il braccio con sette con le giovani come l'altro uomo?

Così, faccio così, aspetto.

Questa mancava.

Questa è una bella immagine, voglio il copyright però di questa.

Waiting for the anesthesiologist, il titolo è Waiting for the anesthesiologist,

dove stanno i miei cultori dei social e qui non l'hanno fotografato questo

è copriretto corcione qualche volta mi devo togliere lo sfizio di mettere io il

sondino a posto arriva ferma ferma ritiralo un attimo ritiro ecco fermo vai

col blu grande nicola nicola piccone il re degli anestesisti piccone è

meglio di corcione dal punto di vista anestesiologico vai vai blu vai blu

adesso vedi vedi picone vedi picone un applauso a picone aria aria aria aria fresca aria fresca

aria e bravo picone allora picone via spira tutto e adesso la fase più delicata cioè il piede danza

che è una rottura di scatoline più il rinforzo che facciamo comunque di questa sutura bragale

mi dà il cambio

in queste cose è più bravo di me

io mi vado a prendere un caffè

o una spremuta forse

e credo fra una mezz'oretta attacchiamo la calasia

il tempo che finisce queste due anastomosi

grazie dell'attenzione

grazie a te Franco

continuiamo a stare

in diretta

continuiamo a stare in diretta

il microfono c'è la Bracale

che vi spiegherà tutti i trucchi

per queste due anastomosi

cioè per queste due suture

il microfono a Bracale

a me ve lo dovete

collocare indietro

si grazie

Grazie.

Non toccatevi in prova, allora.

se possiamo abbassare poco poco la voce così se ci sono delle domande anche da da roma ce

le fanno se non sentiamo niente umberto ci senti si angela ciao ciao ciao ma ora abbiamo perso il

video aspetta ci sentite di nuovo se si è una sì perfettamente bianca mi devi tenere la aggiunge

qualche commento sì vabbè allora professore pensa abbia già detto tutto ci sono due modalità per

fare questa anastomosi o meglio per chiudere l'olio dell'anastomosi e lui ha fatto vedere

una prima ipotesi che fa spesso quando si è un po' appunto con un'anastomosi trasversale,

piuttosto che quando c'è una discordanza tra ciò che rimane del lembo gastrico e quello del

del digiuno e quindi appunti staccati. Altre volte l'abbiamo fatta dopo aver messo comunque

i due punti cardinali un po sporca l'ottica comunque con il con il block con un filo barbed

e in continua il primo strato e poi il secondo strato sempre con una continua di monofilamento

come sto facendo adesso e quindi part mola un momento ok prendi qui sotto di me in punta e

parto sempre da quella estremità in fondo per arrivare qui e poi annodarmi

all'ultimo punto che aveva già messo qui il professore che poi fondamentalmente

il suo primo che indica l'angolo quest'angolo cieco qui si laviamoci un

secondo quello che per il suo lo sappiamo perché ci ha fatto il fiocco

e poi dopo dovrò fare questo questo la ricostruzione appunto il piede

dell'anza che sicuramente è un po' impegnativa più che altro per la posizione perché capita

sotto il trocar dell'ottica e quindi con le due braccia destra e sinistra si è un po'

scomodi nel farla però di solito riusciamo con un piccolo trucco cioè abbassa un po'

la mano abbassa ok mettendo un po' di lateralità spinta verso la destra del paziente a riuscire

per piacere lateralità verso destra per piacere indietro il mio trocar ok allora 10 basta 45

allora bianca prendi qua per piacere non vicino a lanza giallo giallo ok non devi alzare devi solo

tenere verso di là e tu tiri non ti ferma immobile fai vedere qua non mi devi dare prima l'altra

allora ti spieghiamo meglio questa scusami questa sotto filo dico questa sotto se fosse così non

sarebbe male vediamo questa ok lascia bianca sony scission

fuori romina 45 mi devi dare prima la strutturatrice lascia bianca

per piacere c'è qualcosa che perde alza la testa

guardare la filosofia di mai guardare sul campo sempre guardare lì tomberto allora ti volevo

dire che noi stiamo passando su un'altra sì sì un'altra però ascolta tu sei credono tutti e

quindi continua la diretta c'è però i nostri commenti qui non ci sono i nostri grazie ci

sia il migratore guido battisti e c'è anche il professor ruota il prossimo ok ok lavoro

Grazie. Adesso seguiamo questa, ma tieni un attimo così, proprio così, dammi un ferro, visto che abbiamo un trocar in più.

Secondo me, Filodico, tu sei innamorato della... si sa che è innamorato, allora secondo me invece di guardare lo schermo, guardi Federica.

allora aspetta un attimo

pinza

no adesso me la giro io

non ti dico come

nonostante filo tico ci riusciremo ecco ecco qua ok adesso vediamo se bianca tirando sul

filo mantieni un po faccia un po faccia un po vediamo se riusciamo a schiodarla dalla

qua sotto questo lo lascio qua bianca ti stai addormentando lentamente vedi c'è un piano piano

un altro po' l'ammalato verso la destra verso bianca vediamo se questa stanza si apre è tutto

perfetto mi sembra di seguire le mie mani e marcello ti ricordo diciamo che l'intervento

non è proprio concluso diciamo è ancora presto per non lo possiamo lasciare così il signore

non devi lasciare nulla guardi spiego devi fare così guarda se fai piano piano ti sei allontanata

da dove eravamo c'è qui pensa fai conto che tieni per mano il tuo fidanzato e se è una festa di sole

Ok, nodiamo con il nostro capo qui, uno, ok, dai, diamo la continua, sempre di PDS, adesso dopo che io passo il primo punto e lo nodo e mi devi mantenere la continua ogni tre punti e lasci quello sopra.

Mi sta scappando il finanzato te lo dico, hai visto? Ma è sempre quello che ho conosciuto io, sudamericano, messico, quindi pensare che non è lui, è un collega.

che il microfono me lo possiate levare perché credo che non non siano più collegati diciamo

se vogliono fare domande

ok no no no no no no ok quindi qui punti con un ogni tre punti viene messa in tensione la

continua aspetta bianca non ti preoccupare a non prendere più adesso se ne scende tutto ok

tira su brava ottimo detto troppo presto qui sotto un po di meno ok spingi abbassa la manina bianca

brava

ok il drenaggio l'abbiamo? si si, fatto bene. Federica quando hai smesso di pensare a filotico

tira indietro il trocar, un po' indietro Federica, ok, vai a me, questo taglia? si, taglia pure sempre, ah solo è giusto,

giusto, hai visto, ago fuori, puoi lasciare grazie Bianca, pinza a me per piacere, controlliamo che

sia tutto a posto anastomosi ribaltiamo questa di qua ok questo è il piede che va di là vediamo di

qui di qui fai vedere falla vedere ok perfetto ok drenaggio lo mettiamo da qui il drenaggio in

modo tale che va anche sotto al duodeno dobbiamo questa garza vi dovete dare prima un sacchetto

Ok, c'è dell'omento?

Ce n'è altro?

Penso che ce ne fosse un pezzo singolo, questo è il blocco principale.

Entra.

Vediamo un po', vediamo se il calore esiste in altidutto, questo è un aumento, ok, vediamo

qua, aspiratore, questo è un aumento normale, pilotico questo qua, aumento diciamo vitale,

ok perfetto dai datemi una pinza qui da per prendere il sacchetto teniamo qua ok

tre le pinze ancora per il drenaggio come vende il sacchetto sacchetto qua

drenaggio ok questo dovete passarlo di là piacere

seguimi metti un ferro lì

sta bene perfetto ok adesso lo puoi lo puoi assicurare al felino e poi fare il punto

anestesisti tra un minuto lo mettiamo un minimo di trend ellenburg e tiriamo fuori il pezzo poi

Libra di questa mano. Ho fatto vedere ieri a Mariangela. Vai, vai, prendi la catenella.

Ok, passa attorno. Tu sei qui, quindi dove lo vuoi fare? Lo vuoi fare che ti passa davanti?

Allora devi fare così. Questo qua, questo davanti e a nodi qua. Nodo vero.

ok poi fai così

e bisogna allenarsi

no?

se no voi non ci riuscite

vi fai?

ok, trend Ellenburg per piacere