Le appendici “difficili”: importanza dello skill A. Borasi (TO)

Passiamo invece agli appendici difficili, importanza dello skill.

Borasi di Torino.

Buongiorno, ringrazio il Presidente e i moderatori per l'invito.

Ho preso il punto, colgo che deve prendere anche le prime parole del Presidente che hanno aperto la sessione dicendo

che gli appendici sembrano un argomento così banale che però riempie un'aula.

E anche a livello scientifico sembra talmente banale che comunque tutti continuano a parlarne e a scrivere sopra.

Questo appunto negli ultimi anni, nell'ultimo anno, le importanti società scientifiche europee o mondiali si sono espresse, la consensus che è stata appena citata e anche precedente, e ognuna porta un po' le sue linee guida, le sue indicazioni che sono state viste anche nelle relazioni precedenti.

anche in Italia ci si è mossi

quindi con un primo

consenso sull'addome acuto

che ovviamente riguardava anche l'appendicite

è ancora aggiornata

quest'anno

l'appendicite, abbiamo visto

cosa poteva essere l'appendicite

l'appendicite facile o non facile

e probabilmente anche

l'intervento insieme alla colecisti

che è il training ideale per i giovani chirurghi specializzanti, in cui alcuni studi concludono che non ci sono differenze statistiche riguardo ai tassi di conversione, alle complicanze, alla degenza ospedaliera.

vera. Questo però forse vale per le appendici facili, infatti non sempre è così ed è così

che arriviamo magari alla tema un po' di questa relazione sulle appendici difficili. Io ho provato

a dividerlo un po' in due, diciamo difficili per tecnica e difficili per diagnosi. Se possiamo

far partire il primo video questo è un caso di un'urgenza arrivata ovviamente in pronto

soccorso quadro quasi di shock settico una peritonite incredibile possiamo dire così

ovviamente il video è stato tagliato e montato per stare nei tempi comunque posso dire che è

sono stati aspirati circa 3 litri di materiale enterico e pus, fino ad arrivare e poi ad identificare la causa.

Una rottura appendicolare, chiamiamola così, si vede un moncone appendicolare completamente separato dal resto dell'appendice,

beante

c'è ancora un minimo tralcio

che li va a dividere

caute manovre

di sezione per andarlo

a liberare

a capire anche un po' qualcosa in più

finché si riesce

a

identificare poi

la restante parte, quella separata

dell'appendice che è ancora

connessa al suo mesenteriolo

e viene

trattata insomma come

come un'appendicectomia laparoscopica, dopo un po' di tempo si è riuscito ad arrivare alla conclusione,

avanzava adesso ancora al moncone, perché ricordiamo che era libeante,

che fortunatamente non c'erano segni di flaccidità a livello del ceco,

quindi è stato trattato con duendolup e l'intervento è stato condotto a termine.

Questo forse non è l'intervento ideale per far crescere una specializzante, è vero che poi si è concluso con una tra virgolette normale appendicectomia ma il quadro non era proprio quello di un appendice facile.

Questo per quanto riguarda la tecnica, non sono stato a riportare molti video, mi sembrava un esemplificativo, forse quella troppo complicata per poter essere anche definita difficile, anche più che altro come caso clinico.

Altre volte invece sono casi che sono più complicati e abbiamo già visto anche una relazione precedente sulle diagnosi differenziali.

Altro caso di un maschio di 53 anni senza precedenti chirurgici, accetto in pronto soccorso, tipica storia, febbricolo, dolore addominale, fossili a cadestra, 18.000 bianchi, 18 dpcr.

Un'ecografia e una clinica che non erano così dirimenti, comunque sì c'era un po' di dolore, ma insomma un'ecografia, discreto versamento, infossilia cadestra, non reperibile l'appendice cecale.

Si decide per un'osservazione, diciamo antibiotic first, viene tenuto una notte in pronto soccorso, le condizioni cliniche e biochimiche non migliorano, non era così chiara clinicamente neanche la storia,

si decide per fare un attack che dimostra un inspessimento del verme appendicolare, un calibro di 10 mm, una sottile falda fluida libera in doccia per i toccoli cadestra.

Ed ecco qui che allora introduciamo la laparoscopia come ultimo esame diagnostico, l'abbiamo stressato e ci tengo a stressarlo anch'io questo fatto.

Mi spiace per un problema tecnico di non avere il video di questo ultimo esame diagnostico, ma posso dire che non è durato più di 5 minuti, nel senso che è introdotta l'ottica, si è vista un tumore a livello dell'appendice,

che coinvolgeva anche un pochino gli organi e la parete, è stata fatta un'emicolettomia destra con l'infettomia e questo è l'oristologico T4BN1.

Questo è un caso difficile di diagnosi, non ci saremmo forse mai arrivati facendo qualsiasi esame, quindi per stressare l'importanza della paroscopia per andare a capire qualcosa in più.

E anche qua non più tardi di 15 giorni fa è stato pubblicato un case report in letteratura.

altro caso

aspetto a girarla positiva

se no parte il video

voglio prima presentare un attimo il caso

giovane donna che arriva in pronto soccorso

dolore in fossiliaca destra

fa un'ecografia

liquido libero

in fossiliaca destra nell'addome

e in svestimento dell'appendice

ah, ho dimenticato una

vi ho anticipato

la sequela dopo

e se non fosse appendicite

Se non fosse appendicite, un po' abbiamo già visto tutto, ci viene in mente questo studio cinese, faceva una review retrospettica di 1500 casi, trattando e evidenziando quello che poteva essere come diagnosi differenziale che è stato già visto prima.

Ricordiamoci che nell'anziano c'è ancora la difficoltà di una linea differenziale, è capitato anche a noi in un caso di aver portato in urgenza un paziente per appendicopatia o sospettamente di cita e poi è risultato un carcinoma della valvula idrocecale.

Il caso clinico ve l'ho anticipato prima, vi ricordo giovane donna che arriva in pronto soccorso, la paroscopia, emoperitoneo, rottura di cisti ovarica, dolore addominale, falda fluida, è quello che vedeva l'ecografia e in questa vedeva l'appendice.

La individueremo e la vedremo, che è coinvolta poi da questo processo di entiemo peritoneo.

Eccola qua.

E quindi sì, l'espessimento dell'appendice c'era, però diciamo che forse non era la causa principale,

ma era stata coinvolta secondariamente dall'emoperitoneo.

Questo introduce anche un po' la linea differenziale della malattia ginecologica,

che nella giovane donna, come abbiamo visto, può essere complicata e può ogni tanto portare o a delle diagnosi errate oppure, come dicevo e continuo a sottolinearlo, l'uso della paroscopia come ultimo step diagnostico.

possiamo andare al video successivo

questo è un caso che in realtà non è nostro

ce l'hanno fornito i ginecologi

comunque perché è un paziente che è stata trattata dai ginecologi

solito quadro di dolore in fossilia cadestra

queste endometriosi

noi abbiamo la fortuna di lavorare abbastanza stretto a contatto

con i ginecologi

soprattutto per la patologia maligna

Un minuto per chiudere.

E quindi questo porta ogni tanto anche ad acquisire delle competenze che non sono strettamente proprio del chirurgo.

Facciamo solo vedere mezzo minuto questo video.

E così ho concluso.

E quindi ogni tanto magari di notte a trovarsi a portare in sala dei pazienti per il solito sospetto di appendicite

che poi si rivela essere una cisti ovarica torta e che anche grazie all'aiuto, ma insomma a lavorare un po' strato a contatto con i ginecologi si riesce poi, se possiamo andare un pochino avanti il video,

a parte che questo è simpatico

vederla riuscire a srotolarla

ecco, va bene

così concludiamo

che si riesce

ogni tanto a trattare

a parte detorcerla

a parte quello, però a trattare

adeguatamente

la patologia, quindi

riuscendo a enucleare

la ciste che ha determinato

la torsione

con un adeguato e doveroso

risparmio dell'ovaio. Concludendo, non è sempre facile, il problema della learning curve è ovviamente

un intervento che deve essere fatto eccetera, poi ogni tanto i casi difficili hanno bisogno di esperti

laparoscopici ed esperti chirurghi per magari interventi di chirurgia colica maggiore, la differenza

è non sempre scontata e ogni tanto lavorare anche a stretto contatto con altri specialisti può aiutarci.

Grazie.

Grazie Borassi.