Storia naturale e quadro clinico A. Crucitti SIMPOSIO SIPAD LA MRGE

Al di là dei ringraziamenti sentiti per la storica amicizia che ho con la Sipad, purtroppo mi trovo a casa mia e quindi non riuscirò a seguire tutta la sessione perché verrò risucchiato dall'ospedale intorno all'ora di pranzo, perché ho visto che si prolunga fino alle ore 14, ma credo che no, finisce prima.

alle 13 quindi

se vuoi mangiare puoi mangiare

no non c'è bisogno, mangiare non ne ho bisogno, grazie

sembra che ho bisogno di saltare

detto questo la mia è la lezioncina

perché ovviamente parlare

ha un consesso

va avanti così

va avanti

come va avanti perché qui back

non funziona

eccolo

no e siamo andati molto avanti

ecco allora

Allora, dicevamo questo, la mia è un po' una lezioncina perché è quello che mi è stato assegnato, credo che sia anche come dire pleonastica visto il parterre che abbiamo qui davanti.

Comunque credo che sulla definizione siamo tutti d'accordo, scendendo al piano terreno, la malattia del reflusso è quella condizione, il contenuto gassico, che refluisce nell'esofago e provocando fastidi importanti al paziente, complicanze,

e purtroppo ha questo brutto aspetto che quando si instaura è una patologia cronica,

ha un andamento recidivante e nel tempo può anche peggiorare.

Vedete il dato globale di prevalenza è intorno al 10-20%, quindi non è un dato del tutto trascurabile

e ha una buona rappresentanza soprattutto nei nostri paesi, nei paesi occidentali.

C'è un significativamento negli ultimi decenni e una maggiore incidenza quando si superano i 40 anni.

Una serie di fattori di rischio sono stati identificati per questo tipo di problema e naturalmente non in ordine di importanza, c'è l'obesità, c'è il fumo, c'è il periodo della gravidanza.

ho sottolineato l'enne iatale perché poi è un po' intorno a questo tipo di patologia che ruota tutta la malattia del reflusso gastroesofageo, ma anche certe abitudini che abbiamo, che è eccedere nell'alimentazione con grassi, alcol, cioccolato o effetti collaterali di farmaci che siamo costretti ad assumere.

I meccanismi antireflusso, quindi cosa ha pensato il nostro signore per cercare di evitare questo problema? Ha messo a livello del termine dell'esofago uno sfintere esofaggio inferiore e poi una certa attività spontanea di clearance dell'esofago.

Quando questi due meccanismi antireflusso non funzionano, la malattia da reflusso inizia a esordire.

Il LES, più che una struttura vera e propria distinta, anche se è una zona di passaggio tra esofago e stomaco piuttosto complessa,

è caratterizzata da un suo aumento intrinseco della pressione.

È costituito fondamentalmente da queste quattro strutture anatomiche, la muscolatura intrinseca dell'esofago, dobbiamo ricordare, distale soprattutto, è in uno stato di contrazione tonica sempre e costante.

Generalmente entro i 500 millisecondi dall'inizio della deglutizione queste fibre muscolari si rilassano per consentire il passaggio di liquidi o di cibo nello stomaco, per poi tornare in uno stato di contrazione tonica.

Questo è un dato magari meno conosciuto, però funziona così.

Poi ci sono le fibre a fionda del cardias gastrico che sono orientate diagonalmente

e situate alla stessa profondità delle fibre muscolari circolari dell'esofago

e che contribuiscono in maniera significativa alla zona di alta pressione, come abbiamo detto prima.

Le fibre muscolari del diaframma circondano l'esofago mentre attraversa lo iato esofageo

e durante l'ispirazione accade che la pressione intratoracica si riduce naturalmente rispetto alla pressione intra-addominale

e il diametro anteroposteriore dell'apertura crurale diminuisce, comprime l'esofago, aumenta la pressione già a livello dell'ess.

Infatti, poi chi parlerà di misurazioni, di valutazioni manometriche, riconoscerà che è molto importante misurare la pressione dell'ess a metà ispirazione o a fine ispirazione.

E poi c'è l'aggiunzione gastroesofagea, saldamente ancorata nella cavità addominale, un aumento della pressione intra-addominale viene trasmesso dall'aggiunzione gastroesofagea, aumenta la pressione sull'esopago, distale, quindi anche questo è un meccanismo che è messo in piedi e che deve funzionare per evitare il reflusso gastroesofageo.

Quindi quando la pressione intagastica è maggiore e supera la pressione dell'esofago distale, mi viene da pensare, io che mi occupo tanto anche di difetti di parete, che alla fine molte patologie nascono da questo squilibrio di giochi di pressione tra le pressioni intra-addominali e la parete addominale nel caso dell'ernio e dei difetti di parete in generale e qui con uno squilibrio di pressioni tra il compartimento addominale e quello toracico.

Quando può svilupparsi il reflusso gastroesofageo?

Intanto quando c'è già di per sé una pressione a riposo dell'ES che è troppo bassa, è una condizione che viene definita come l'ES ipotensivo.

Il l'ES generalmente si rilascia in assenza di contrazione peristaltica dell'esofago, quindi c'è un rilassamento spontaneo.

Il l'ES ipotensivo è frequentemente associato ad ennia iatale a causa dello spostamento dell'aggiunzione gastroesofagea.

È importante riconoscere che esiste un reflusso fisiologico e un reflusso patologico.

Qual è la differenza tra questo minimo reflusso che possiamo avere tutti noi in particolari condizioni e una vera e propria patologia?

Dipende fondamentalmente dalla quantità totale di esposizione acida esofagea, dai sintomi che il paziente riferisce

e nel tempo dalla presenza di danni alla mucosa dell'esofago.

Questo l'abbiamo detto, l'ennegiatale, tra i vari fattori parlo dell'ennegiatale perché è quella che viene riconosciuta come meccanismo scatenante fondamentale della cronicizzazione di questo problema.

problema. Ci sono quattro tipi di enneietale, vedete dall'1 al 4, c'è una forma iniziale

di tipo primo detto appunto anche da scivolamento, quando appunto l'aggiunzione gastroesofagea

migra cefalicamente nel mediastino posteriore, generalmente questa non implica un less incompetente,

è ovvio che quanto è maggiore, tanto maggiore c'è il rischio di un reflusso anomalo. Non

costituisce di per sé un'indicazione a una riparazione chirurgica, l'enneietale di primo

Primo tipo, decivolamente, molti pazienti addirittura non presentano infatti né sintomi

e non necessitano neanche di trattamento.

Le altre ernie iatali di tipo secondo o quarto invece sono spesso associate a sintomi ostruttivi,

gastroesofagei, disfagia, sazietà e comincia appunto la sintomatologia dolorifica.

Possono essere associate appunto a reflusso gastroesofageo,

un'enne di tipo secondo si verifica quando l'aggiunzione gastroesofagea è ancora in addome,

Il fondo gastrico migra invece verso il mediastino attraverso il difetto iatale.

Un tipo terzo invece è caratterizzato dallo spostamento dell'aggiunzione gastroesofagea nel fondo del mediastino

e un tipo quarto quando una qualsiasi struttura viscerale, colon, pancreas, tessino, teneo,

migra cefalicamente verso lo iato esofageo e si localizza in quella sede.

I sintomi, ci sono appunto come abbiamo detto sintomi tipici e sintomi atipici.

Io cito quelli più importanti naturalmente che sono rappresentati dalla pirosi, retrosenale, dal rigurgito acido, dal dolore toracico, aggiunto non cardiaco, adesso entriamo un secondino nel merito e poi il peggioramento naturalmente dopo i pasti.

Vedete qui quelli che sono prevalentemente nella tabella i disturbi con la loro incidenza percentuale appunto dal bruciore, rigurgito, dolore addominale, la tosse fino a situazioni più importanti come l'aspirazione e via dicendo.

I sintomi atipici sono questi ma visto che c'è qualcuno che ne parla non cito e quindi vado a concludere dicendo che la manifestazione clinica più evidente è appunto questa sensazione pungente, epigastrica, retrosternale che generalmente appunto non si irradia la schiena, che non viene descritto come sensazione di pressione ed è lì che per esempio noi facciamo la differenza con le patologie che riguardano il cuore.

la regione

interscapolare per il pancreas

e la pressione

sindrome coronarica acuta

è molto importante nella fase iniziale

per inquadrare la patologia

chiedere proprio al paziente

informazioni relativamente al tipo di bruciore

che ha il paziente, proprio per

distinguere

a me una volta non è successo proprio con il mio professore

d'inglese, io ero

fissato che aveva una malattia da rifusso

gastroesofageo e invece lui aveva una

coronaropatia, purtroppo accade. La presenza di rigurgito indica in lia di massia una progressione

verso la cronicizzazione della patologia che naturalmente i pazienti vi descrivono come questa

sensazione di acidità o di bile in bocca, addirittura alcuni pazienti che cercano di compensare

questa situazione assumono posizioni diverse mentre voi fate l'intervista, esatto, mentre fate

fate l'intervista, intanto riferire per esempio se il rigurgito è di cibo digerito o non digerito,

ho finito, è la penultima diapositiva, è già quello del cibo che non digerito può farvi pensare

a un rigurgito sì, ma per esempio da un diverticolo esofageo, un esempio qualsiasi.

Questi li abbiamo detti, di questi non ne parliamo, appunto in linea di massima non c'è un esame

obiettivo positivo purtroppo per questo tipo di pazienti quindi noi non possiamo

quello che accennavo e che possiamo studiare il paziente mentre facciamo la

nostra in amnesia l'esame obiettivo e vedere se il paziente ogni tanto manda

giù qualche sorso d'acqua e questo questo potrebbe perché lui pensa di

migliorare la clearance esofagea e quindi questo potrebbe essere un un

indizio quelli addirittura malattia avanzata vedete cosa seguono questa

questa specie di manovra quasi trattenendo il respiro perché appiattendo il diaframma e distendendo il polmone

si restringe quel diametro anteroposteriore di cui parlavamo all'inizio, aumentiamo la pressione dell'ES

e riduciamo quindi il reflusso gastroesofageo.

Una cosa particolare, ma insomma non so quanto ormai si possa più incontrare,

i danni che l'acidità presente nel cavorale può provocare alla dentina e quindi questi denti gialli e via dicendo.

non è detto che

riusciamo a vedere pazienti di questo genere

però questo può essere effettivamente

un piccolo indizio

vi ringrazio e buon lavoro

grazie Antonio

completo e preciso come sempre

allora io direi se Stefano è d'accordo

la discussione la facciamo dopo in modo che possiamo

riassuperi un po' il tutto