Emicolectomia Destra Laparoscopica e Robotica: Tecnica Bottom-Up

Grazie Massimo per essere stato disponibile con noi per presentare la tua esperienza nella chirurgia del colon destro, sappiamo che hai una grossa esperienza in tutta la chirurgia diciamo in generale ma sei un appassionato della chirurgia del colon sia la paroscopica sia robotica.

Quindi per noi sarà un grande piacere, un grande onore, vedere la presentazione di questo caso clinico e poi di alcuni trucchetti che nel frattempo stanno viaggiando su Wintransfer, che arriveranno qui in regia per metterli in onda.

Quindi prego il nostro regista di mandare in onda il video, così Massimo lo porrà a commentare direttamente in diretta.

Sì, intanto buonasera a tutti e grazie come sempre al professor Palazzini per la stima e l'affetto che mi mostra da sempre.

Allora, quello che vi presentiamo è appunto la stessa colectomia destra che è stata fatta all'ultimo congresso del Palazzini,

in cui abbiamo presentato sia un accesso che una tecnica che è un po' entrata ormai nella nostra quotidianità proprio per la paroscopica,

e che eseguiamo anche in tecnica robotica più o meno con gli stessi passaggi.

Introduciamo in addome un dispositivo, una piattaforma che è una piattaforma che ci permette di mettere nell'accesso del Pfannenstiel

che poi ci servirà per estrarre il pezzo, almeno tre trocar comodi per lavorare e aggiungiamo un trocar da 5 accessorio sul fianco di destra

che può poi essere utilizzato o meno a seconda che decidiamo di posizionare un drenaggio finale oppure no.

Questo tipo di tecnica prevede la posizione del chirurgo in mezzo alle gambe e l'operatore insieme all'assistente rivolti proprio dal basso verso l'alto, verso l'addome.

Qual è in questo momento, come vedete, la trazione di un assistente su uno dei trocar della piattaforma che viene posizionata appunto in sovrapubblico?

Questa trazione ci permette di identificare lo spazio avascolare appunto fra il duodeno e la flessura del colon destro, determinando con delle trazioni leggere che tendono ad abbassare la flessura colica destra

Questa trazione ci permette di identificare lo spazio crevascolare appunto fra il duodeno e la flessura del colon destro, determinando con delle trazioni leggere che tendono ad abbassare la flessura colica destra

è un'attrazione altrettanto gentile su quello che è la grande curva gastrica

che poi man mano viene spostata, come vedete anche sulla colicisti,

per dare un po' più di visione.

Si può eventualmente nei pazienti con un BMI più alto

dare un antitrend che permette appunto anche alla cornice colica

di per gravità scendere quasi da sola verso il basso

e ridurre anche lo stress delle trazioni durante questa fase.

Questo è un momento in cui, come vedete, il progressivo scollamento sullo spazio fascia di Toldt e Gerota

permette appunto alla CO2 di penetrare e di rendere sempre più semplice l'identificazione dei due piani.

Qual è il motivo per cui questo passaggio è diventato un po' il primo passaggio della collettomia destra e abbiamo abbandonato quindi come prima fase la legatura degli ileocolici e quindi il tempo vascolare?

Perché una volta eseguito questo scollamento, come vedremo mettiamo una garza che ci delimiterà questo spazio, questo scollamento come due pagine che si aprono e ci darà la possibilità, quando faremo il tempo vascolare,

di poter intuire tutta una serie di momenti che poi vedremo nella fase successiva.

Come vedete quasi accarezzando il mesocolon trasverso e la flessura che vengono gradualmente scollati, giungiamo fino a scoprire completamente il duodeno e la testa pancreatica, fino a giungere a quello che sostanzialmente in trasparenza sarà appunto la vena mesenterica superiore.

Questo ci aiuterà a definire meglio quali sono i rapporti durante il tempo vascolare

con le strutture vascolari che naturalmente dovranno essere preservate,

che sono i vasi mesenterici superiori, senza però farci determinare una difficoltà

nel eseguire un intervento che oncologicamente è previsto

in questo tipo di neoplasie.

Ecco, come vedete in basso a destra si identifica quasi il passaggio

in trasparenza di quella che è la salienza della vena mesenterica superiore

che andrà a dirigersi sotto il bordo dell'istmo pancreatico.

A questo punto, posizionando la garzina, tiriamo su il colon trasverso prossimale e la flessura destra e con anche una leggera posizione di Trendelenburg che nei pazienti non particolarmente grassi come in questo caso,

questo sembrava anche abbastanza didattico per definire questo tipo di tecnica, ci permette

appunto di poter quasi evitare un altro troppo accessorio che servirà a tenere il colon trasverso,

perché a volte addirittura anche in quei pazienti che hanno un meso ridondante o un momento

ridondante, avendo scollato la flessura colica destra, possiamo addirittura appoggiare con un

leggero trendelenburg questa parte di colon sul fegato che resterà esattamente in posizione

favorevole proprio per la fase vascolare che come vedete abbiamo già iniziato fase vascolare che

come tutte le fasi vascolari diciamo non si aggiunge niente dura si esegue trazionando

la corda dei ileocolici di destra e come vedete proprio a questo punto iniziamo a intuire i vantaggi appunto della trasparenza di quello che è il piano che abbiamo già ottenuto che anche in quei casi in cui la identificazione duodenale o di quello spazio può essere o per il soma o per le caratteristiche appunto della mattia stessa

difficile da intuire ci permettono di trovare la strada ma soprattutto di proseguire in quello che

è la nostra CME avendo sempre sotto visione non solo lo spazio che già ci siamo delineati con

la prima fase ma anche la proiezione che in questo caso sarà una proiezione verticale

perché guardiamo dal basso verso l'alto i nostri vasi mesenterici superiori proprio agevolati anche dalla posizione dell'ottica, che sembrerebbe anche un po' un controsenso guardare dal basso, c'è un trocar che addirittura sta in sovrapubblica i nostri vasi,

ma in qualche modo ci siamo accorti che questo ci aiuta anche a dominare meglio quelle strutture.

E anche lo scollamento che abbiamo eseguito in precedenza ci dà quella giusta identificazione di quel piano che c'è appunto fra la testa pancreatica e i vasi ileocolici

che essendo già stato dominato ci permette una dissezione anche con un intento radicale, a volte spinto verso una di tre addirittura,

senza avere il rischio di dover dominare queste strutture con difficoltà nelle trazioni o nell'identificazione

che spesso con l'ottica messa appunto in fianco sinistro, quindi con la posizione degli operatori da sinistra, in alcuni casi può essere anche difficoltoso o incerto nella sua identificazione.

A questo punto si isola all'origine la vena ileocolica come del resto si fa anche nella posizione tradizionale o convenzionale che si usa a fare comunemente

e si esegue una dissezione, si identifica la strada che poi seguiremo per legare gli altri vasi all'origine delle strutture.

che a questo punto metteremo due clip. Come vedete la dissezione e la sezione dei vasi è molto sicura

perché abbiamo sotto visione il pancreas, sotto visione il duodeno, abbiamo una chiara traiettoria

di quello che sono i vasi mesenterici superiori possiamo anche verificare eventuali anomalie

poterle dominare sappiamo che anche in questo sito ci possono essere anzi frequentemente poi

vedremo anche nella relazione di cui parleremo si possono presentare proprio durante la dissezione

del tronco di Henle e dei vasi colici di destra quando ci sono delle varianti anatomiche vascolari

che in qualche modo ci sembra più sicuro dominare da questo diciamo punto di vista da questa

questa proiezione che l'ottica ci dà sulle strutture anatomiche più complesse da preservare.

La nostra linea quindi è quella che da sud va a nord e tutto quello che come si dice in questi casi sta in questo caso alla nostra sinistra ma alla destra del paziente potrà essere sezionato e clippato perché la continua visione dei vasi mesenterici superiori ci rende il tutto molto più semplice.

In questo caso leghiamo, sezioniamo l'arteria mesenterica, l'arteria ileocolica proprio all'origine di quello che si percepisce essere l'arteria mesenterica superiore e una volta sezionato anche il ramo arterioso ileocolico ci proiettiamo verso quello che è parzialmente scollato e identificato.

Come vedete il pancreas è visibile, ha bisogno solo di un altro po' di CO2 da fare entrare, che con uno strumento a radiofrequenze, possibilmente Maryland come questo, è anche molto semplice e atraumatico fare.

Come vedete si inizia a intuire quello che è il tronco di Henle, quindi quello sarà più o meno il nostro vaso in questo momento dell'intervento, per cui la nostra dissezione mirerà a identificarne le sue collaterali,

li lasceremo verso il basso, visibile in maniera abbastanza precisa il ramo pancreatico-leutenale,

in questo caso, fino a identificare l'emergenza di quello che può essere il ramo colico destro

o il ramo colico medio, a secondo di quello che...

Naturalmente, come vedete, probabilmente anche questo stesso atteggiamento e questa visione ci permette proprio di far progredire la nostra dissezione in maniera quanto più lineare possibile lungo questa strada

diciamo che continuiamo ad avere sotto i nostri occhi, lo vedete in bassa destra,

e che ci tranquillizza anche un po' non solo sulla dissezione,

ma anche su quello che sono le trazioni che con la nostra mano sinistra

possiamo fare su quello che sono il mezzo o le strutture vascolari

che verranno dissecate poi alla loro origine.

A questo punto, come vedete, è sempre più evidente il tronco di Henle che sarà ancora più semplicemente dominato, come vedete, da quella trasparenza che iniziamo a vedere della garzina,

che anche nella sua parte superiore ci fa vedere che abbiamo superato completamente il mesocolon

che avevamo precedentemente scollato da quello che erano il grasso dei vasi gastroepiploici

destri e la retrocavità quindi è in qualche modo identificabile con quella garzina che abbiamo

posizionato e questo ci permette anche di avere un'idea di quello che ci aspettiamo durante la

dissezione per cui in maniera un po' più serena diciamo così e convinta ci proiettiamo e ci

portiamo verso la conclusione della dissezione appunto del mesocolon trasverso in questo caso

È una paziente che ha un riscontro occasionale della lesione del colon destro purtroppo dopo aver fatto diagnosi di tumore del retto localmente avanzato per cui previa valutazione del nostro mito multidisciplinare e avendo una lesione del colon destro che avrebbe aspettato troppo il trattamento neadiuvante previsto per la lesione del retto basso,

abbiamo deciso appunto di eseguire questa prima fase del trattamento della paziente appunto con una colectomia a destra che ci avrebbe garantito una riduzione dell'eventuale progressione almeno della malattia del colon destro.

Tanto che la paziente adesso ha già cominciato a fare il suo percorso per la neoadjuvante, ha fatto la centratura per la radioterapia e sta per iniziare appunto già il trattamento neoadjuvante previsto.

A questo punto siamo giunti sostanzialmente a quella che è la parte finale della sezione centrale di tutti i vasi ileocolici e una volta sezionato anche il ramo destro della colica media,

che è quello che avete visto appena esposto, ci concentreremo appunto a isolare il colon trasverso proprio nel punto in cui sezioneremo il fischere.

La nostra garzina, come vedete dietro, continua a darci segno di quello che è lo spazio, il piano che abbiamo identificato e che volevamo che fosse sempre noto in ogni fase di questa dissezione vascolare.

E ecco qui la componente colica destra del tronco di Henle viene sezionata e ci portiamo nella fase finale di questa dissezione centrale vascolare.

Come vedete il campo è stabile, non abbiamo avuto la necessità di dover fare dei movimenti di trendelenburg, antitrendelenburg, di lateralità destra o sinistra perché continuiamo ad avere sostanzialmente quasi una pista di atterraggio sui nostri vasi mesenterici superiori

E questa serenità, tra virgolette, nella dissezione anche estrema che stiamo conducendo, ci permette anche di andare più spediti e più sicuri di non provocare lesioni che ahimè in questa fase sarebbero anche abbastanza sgradevoli,

non solo per la paziente ma anche per chi poi dovrebbe risolvere.

Come vedete adesso sezioniamo per finire l'arcata e quindi siamo pronti alla sezione del colon

che non effettueremo in questo momento quasi come a voler lasciare un po' il colon demarcare

E per lasciare naturalmente il colon demarcarsi, una volta identificato il punto di sezione e sezionata anche l'arcata del mesocolon trasverso,

Ci portiamo verso l'ultima ansia ileale per finire la dissezione del meso ileale e il completamento dello scollamento di quello che è l'ultima parte che resta dopo aver fatto l'abbattimento della flessura colica destra,

cioè la pareto colica nella sua parte più in fianco destro sostanzialmente.

Quindi incidiamo il peritoneo, trazioniamo gentilmente l'ultima ansa ileale proprio per evitare di sbagliare il piano,

anche in questi casi la trazione deve essere sempre molto gentile,

in quanto soprattutto nei pazienti che possono avere una lassità dei tessuti si rischierebbe di perdere il piano e quindi questo continuo movimento un po' anche nel ridurre la trazione spesso ci fa intuire dei piani che una trazione esagerata come vedete,

il lasciare, il mollare e il ritrazionare ci permette invece di non sbagliare piano,

sostanzialmente di continuare, di ricongiungerci in quello che è il piano che avevamo identificato in un biome.

A questo punto perfezioniamo la dissezione dell'ultima ansa ileale, l'inserzione della radice del mesentere che giunge poi a collegarsi a quella che è appunto il meso della valvola idrocecale del cieco.

trazioniamo leggermente finiamo di scollare tra Toldt e Gerota quello che il residuo

dell'appollamento che si trova appunto nella parte più prossima del colon destro e ordiniamo

appunto sempre con in questo caso un device radiofrequenze senza l'uso di clip come spesso

avviene il meso dell'ultima ansa che verrà poi sezionata anch'essa con una suturatrice in questo

caso la trazione della troper come dicevamo aggiuntivo della in fianco destro ci continua

a dare sostanzialmente la direzione di quello che è il meso e ci permette anche di identificare il

punto più giusto dove poter sezionare comodamente la ultima anziale vi dicevo la piattaforma che

usiamo una piattaforma che ha la possibilità di posizionare fino a tre trocar in maniera

molto comoda è uno di questi appunto l'ottica l'altro ha il dissettore ha la possibilità di

un troppo raggiuntivo che abbiamo visto prima usare per alcune trazioni ma soprattutto sono

dei trocar che anche per posizionare la suturatrice saranno dei trocar che vanno tranquillamente

dal 5 al 12 noi essendo una piattaforma con un gel che ci permette di mettere dei trocar anche

di grosse sezioni senza per questo dover condizionare anche un traumatismo parietale

perché ricordiamoci che la piattaforma è posizionata proprio nel punto di estrazione che andremo poi a utilizzare a fine intervento, ci sembra anche utile per, abbiamo notato che è molto utile perché riduce in maniera significativa il dolore post-operatorio,

in quanto il Pfannenstiel comunque l'avrebbe avuto, il trocar da 5 che c'è in fianco destro e che ci aiuta molto anche in alcune posizioni, non è un trocar che notoriamente è un trocar che si associa a un dolore postoperatorio importante,

ma soprattutto la ecco qui vedete la parte finale fascia di Fredet che ormai è un po quella che è

rimasta e che verrà sezionata dicevo soprattutto ci permetterà di posizionare ogni tipo di

strumento a noi sia necessario senza per questo dover dover essere dover traumatizzare la parete

addominale in maniera diciamo in più punti a questo punto la sezione e lo scollamento è

completo, ci manca solo la sezione appunto del colon trasverso, guardiamo come si è demarcato

e siamo abbastanza soddisfatti. In questo caso non eseguiamo il check con il verde di endocianina

che poi vi faremo vedere la relazione invece è più vedete anche la posizione verticale della

suturatrice che cade perpendicolare alla direzione del contrasverso e molto agevole diciamo che questa

La stessa direzione che davamo quando posizionavamo il trocar da sinistra e facevamo tutto l'intervento da sinistra, cioè dal trocar sovra pubblico sezionavamo sempre, perché è più semplice secondo noi, il colon trasverso.

Adesso posizioniamo il resecato ileocolico sopra il fegato come comunemente si fa, quindi niente di nuovo.

Ultimiamo l'ultimo tralcio con il nostro device radiofrequenze che sarà appunto la deconnessione completa del resecato.

Anche il confezionamento dell'anastomosi che adesso andremo a vedere è un confezionamento che all'inizio ci dava dei dubbi su come potesse essere eseguita,

visto che eravamo abituati a fare la nostra anastomosi da adesso, ma in realtà, come vedrete, anche quella è una fase abbastanza agevole.

Qui si perfeziona un po' le mostre, si tirano fuori le garze,

quella era la garzina che avevamo messo posteriormente,

questo è un tampone che utilizziamo un po' anche per ridurre il traumatismo

e quindi la manipolazione delle anze.

Come vedete questa è tutta la fase dissettiva,

qui mettiamo una clip in una zona del meso che è stata sezionata dalla sutura,

dice che a volte può dare qualche sangramento non tendiamo utilizzare a piccolare in questi

casi ma mettiamo delle grippettine che in qualche modo sono anche meno vedete questa è la fine della

della dissezione questo è tutto il nostro meso l'incisione verticale che è stata condotta sui

basi ci permette di verificare che la linfadenectomia che dovevamo eseguire il nostro

rettangolo finale del pezzo operatorio sia quanto più completo e facciamo in forma unica vede lanza

è stata mobilizzata e quindi è molto morbida il contrasverso pure l'ultima revisione per vedere

che non ci siano sanguinamenti o residui di cellulare linfograsso che magari può essere

oggetto di perfezionamento della linfettomia e a questo punto passiamo alla ricostruzione vede

fino a dove in questo momento la joan ci faceva vedere la tutta la fase di sezione di dissezione

che avevamo fatto nella prima fase del nostro intervento e cioè dello scollamento a questo

prendiamo i due monconi viscerali in posizione e andiamo a confezionare la nostra anastomosi che come vedrete ha, ecco questa è la traiettoria come vedete abbiamo fatto vedere la Joan che fa vedere quale sarà poi la traiettoria della sotturatrice che entrerà proprio per posizionarla in un modo in cui

per cui il traumatismo dei due vicere all'interno delle due brecce, delle due piccole enterotomie che faremo, non sarà significativo.

Questo è un altro dei momenti che è diventato abbastanza caratteristico,

cioè affrontare il moncole ileale, il moncole colico con una emicontinua che dà sostanzialmente corpo e stabilità a quello che è il punto di inserzione della suturatrice

per il confezionamento dell'altro laterale.

È un'emi continua che conduciamo in senso da destra verso sinistra

e che sarà sostanzialmente il nostro angolo posteriore,

il famoso angolo difficile da poi chiudere spesso

o comunque che ci può creare delle difficoltà, soprattutto in casi che sono più complessi, per dei mesi magari più spessi, o comunque per una posizione che a volte non è abbastanza favorevole.

Invece con questa visione e con questa piccola emicontinua che tende a creare il letto dove poi faremo entrare la nostra strutturatrice e quindi la copertura dell'angolo,

e che abbiamo già eseguito, postiamo tra i due terzi distali, i due terzi prossimali della emicontinua

a eseguire le due enterotomia circa un centimetro da quello che sono le emicontinua che abbiamo condotto

in modo tale da poter inserire la suturatrice comodamente sia nel moncone leale che nel moncone colico senza dover per questo trazionare o strattonare i due monconi con molta delicatezza.

facciamo scorrere la suturatrice entrambi i monconi intestinali e a questo punto con

una leggera attrazione del filo autostatico che abbiamo utilizzato per la continua chiudiamo la

suturatrice vedete la leggera attrazione che quindi ci fa accostare ancora di più e quasi

quasi introflettere il capo prossimale della nostra emicontinua e quindi che sarà il punto cieco,

quello che in qualche modo di solito è difficile da dominare, vediamo come appunto proprio quel punto cieco

è già chiuso, è ben saldato e ci resta solo da chiudere comodamente, anche se con questa visione la parete anteriore della nostra breccia, come vedete, posteriormente è già tutto chiuso.

non hanno grandi interessi, è una semplice chiusura in doppio strato,

nel senso che utilizziamo l'esuberanza del filo autostatico

che resta sempre alla fine della prima mandata per tornare indietro

e dare un ulteriore rinforzo che stabilizzerà un po la chiusura della breccia vedete questo

è un punto una e mi continua che tende ad accostare a creare un po di regolarità delle

delle due tranche coliche, ilio-coliche, e poi usiamo tornare indietro con quello che è un po' una specie di lisca di pesce,

cioè è un po' più abbondante il punto al ritorno e non solo è più abbondante, ma è leggermente introflettente.

Non so quanto questo possa aggiungere, ma è proprio una questione di abitudine. Ecco, come vedete, il ritorno è leggermente più abbondante, più introflettente, fino a terminare con il raggiungimento di quello che era appunto l'angolo posteriore,

Quindi l'emi continua data prima di strutturare con la strutturatrice che creerà quindi il completamento della chiusura della nostra breccia.

A questo punto, come vedremo nei prossimi attimi del video,

che è l'ultimo punto che poi viene sempre comunque bloccato con una clippettina,

nonostante sia appunto un filo autostatimo, ma preferiamo sempre comunque bloccarlo con una piccola clip.

Come vedete l'anastomosi tutto sommato non ha dato grossi problemi di confezionamento, quindi sia la posizione dei trocar che la visione un po' diversa dal solito non ci hanno condizionato nell'esecuzione neanche della fase ricostruttiva.

A questo punto portiamo il colon verso appunto il livello, ecco questo vedete la piattaforma, è un po' quello che avremmo fatto per tirare fuori e già anche un anello proteggi parete, questa diciamo la parte finale sostanzialmente quello che resta.

Massimo, che dire, complimenti perché è stato perfetto e sangue, quindi il che non dispiace no?

Quello ormai con i trucchi dei video si riesce a togliere anche il colore rosso.

indubbiamente però io siccome ho visto

l'originale posso garantire

che non c'era il trucco del russo

e senti la tua presentazione

purtroppo ancora non c'è arrivata

quindi bisogna che ce la mandi tu

direttamente dal tuo pc

ecco è arrivata poi

adesso è tutto schermo quindi

ti riceviamo un'altra volta la parola

così ci dai tutti i trucchetti

di come fai per ottenere questi

campi completamente sangui

è una visione indubbiamente

molto bella perché si vedeva bene anche l'inclinazione di come si introduce la sudoratrice

c'è descritto che ti metti in mezzo alle gambe invece che alla sinistra del paziente quindi

sarà interessante vedere tutta la parte diciamo teorica che in realtà abbiamo anticipato con la

parte pratica speravamo che andasse più veloce il video ma probabilmente si è fermata l'altezza

di foggia. A te Massimo. Sì, allora io ho il

piacere di presentarvi la dottoressa

Amita che tra l'altro è quella che ha

presentato la ha preparato la relazione

e che è una delle nostre valide colonne

che ci farà vedere come questo

effettivamente che parte da delle basi

anatomiche e diciamo di concetto

oncologico ben preciso lo riportiamo a

a tutti gli effetti anche nella dissezione, come si diceva, durante la chirurgia robotica.

Maria Teresa Amita.

Buonasera. Allora, questo è un breve riassunto di quello che vedremo.

Naturalmente sarebbe stato bello vederlo prima, perché il dottor Viola ha già spiegato quasi tutto,

però partire dal setting preoperatorio, quindi setup della sala operatoria,

posizione del paziente, posizionamento trocar e docking robotico per appunto la robotica

e tutti gli step intraoperatori che al momento sono gli stessi per il nostro approccio sia laparoscopico che robotico.

Per quanto riguarda quindi il setup della sala operatoria abbiamo naturalmente carrello paziente e carrello visione dal lato destro del paziente

con l'aiuto al tavolo e lo strumentista sul lato sinistro del paziente e questa è più o meno l'organizzazione della nostra sala operatoria.

Per quanto riguarda la posizione del paziente, a differenza della chirurgia laparoscopica, come ha detto il dottore Viola, il chirurgo primo operatore si trova tra le gambe del paziente, quindi il paziente a gambe aperte, nel caso della robotica, paziente naturalmente supino, braccio a lungo il corpo, gambe chiuse e utilizziamo sempre sia per la laparoscopia che per la robotica un materassino per il posizionamento chirurgico a depressione in modo da mantenere fissa la posizione del paziente durante tutto l'intervento.

La posizione del paziente è quella di un leggero antitrendelenburg o trendelenburg a seconda di quello che vogliamo andare a sfruttare, quindi come abbiamo detto prima in modo tale da far cadere il colon inferiormente o superiormente e sempre una leggera rotazione verso sinistra.

Naturalmente per la robotica noi posizioniamo il paziente prima di iniziare non avendo la possibilità di muoverlo durante, però diciamo grosso modo sono queste le posizioni che adottiamo generalmente.

Allora come dicevamo prima noi siamo partiti da un approccio con il posizionamento dei trocar e quindi con un approccio alla linea destra che era medio laterale, quindi tutti i trocar posizionati sulle mie addome di sinistra.

siamo passati da questo approccio ad un approccio bottom up

posizionando tutti i trocar lungo una linea sovrapubica

che ci consente appunto questo approccio dal basso verso l'alto

il posizionamento dei trocar avviene

quindi inducendo uno primo peritoneo con ago di verres

generalmente 12 mm di mercurio

posizionando o i quattro trocar robotici tutti sovrapubici

con l'ottica nel secondo trocar

e il trocar da 12 mm come terzo trocar attraverso il quale introduciamo la suturatrice.

Generalmente il primo e il quarto trocar possono subire diciamo uno slittamento verso l'alto

anche per motivi anatomici, per mantenere le giuste distanze dalle creste diache.

Un altro approccio che è quello che ha descritto prima il dottore Viola e che utilizziamo anche in robotica

è quello che prevede l'utilizzo di una piattaforma gel point che in questo caso va in qualche modo ad unificare

quelli che sono il secondo e il terzo trocar facendo coincidere l'incisione su quello che

poi sarà la nostra incisione per l'estrazione del pezzo operatorio in questo modo posizioniamo sulla

piattaforma gel point quello che sarebbe stato il secondo trocar quindi trocar dell'ottica e

il terzo il trocar da 12 mm per la suturatrice e il trocar dell'assistente andando quindi ad

unificare in un'unica incisione questi tre troca gli strumenti che noi utilizziamo generalmente

nei vari port sono

quindi naturalmente delle pinze da presa

sul quarto braccio

delle pinze da presa sul primo

che possono essere anche sostituite da

una bipolare fenestrata

sul braccio destro

quindi il braccio operatore

naturalmente gli strumenti energia quindi monopolare

generalmente le forbici

il vessel sealer, la strutturatrice e naturalmente

il portaghi e utilizziamo sempre

un'ottica da 30 gradi

adesso spero che parta il video

che abbia una velocità accettabile perché questo è il momento del posizionamento dei trocar

l'induzione del primo peritoneo e del posizionamento della piattaforma gel point io vedo che va a lento

penso che lo vediate lento anche voi magari posso provare a portarlo avanti vediamo ecco come vedete

qui stiamo tracciando la linea che grossomodo unisce le due creste iliache ok troviamo il

punto quindi la mediana e tracciamo un'incisione che generalmente 4 cm a destra e 4 cm a sinistra

dalla mediana e spostandoci dalla sinfisi pubblica di circa 3-4 cm. Allora quindi incidiamo e la

cosa interessante è che naturalmente noi incidiamo la cute a quel livello ma ci portiamo superiormente

sulla fascia quindi guadagniamo quei centimetri che normalmente ci consentono diciamo in laparoscopia

di essere nella direzione dei vasi mesenterici superiori, come abbiamo detto prima,

lungo l'asse di quei vasi e non troppo dal basso. Quindi a questo punto introduciamo il gel point,

vado avanti, ecco come avete visto questi sono i due trocar robotici, quindi il secondo e il terzo,

quello da 12, e in questo caso il trocar dell'air seal che è quello dell'assistente. E poi

Poi posizioniamo gli altri due trocar che sono il primo e il quarto braccio leggermente spostati verso l'alto.

Questo è il momento poi naturalmente del docking con il posizionamento del secondo braccio sul trocar

che è già sulla piattaforma GelPoint con il conseguente puntamento.

Allora, perché abbiamo deciso di cambiare questo nostro approccio?

Naturalmente l'obiettivo dell'emicorectomia destra, oltre che quello di naturalmente asportare il colon destro,

L'obiettivo oncologico e chirurgico è quello di eseguire una linfadenettomia completa con margini R0, quindi di effettuare una scissione completa del mesocolon con una legatura centrale dei vasi.

Tutto questo ci ha fatto spostare quello che era il nostro target anatomico dal colon destro all'asse mesenterico superiore, per cui come vediamo anche nell'immagine il puntamento, il docking, noi lo eseguiamo in robotica ma anche proprio come concetto generale in laparoscopia sull'asse mesenterico superiore.

Per cui è quello il nostro punto, diciamo, il nostro centro per quanto riguarda l'intervento.

Diciamo, questo cambiamento razionale, diciamo, che ci ha spinto a standardizzare la nostra tecnica in questo modo, deriva dal fatto che questo tipo di approccio ci consente una serie di vantaggi.

Innanzitutto, come abbiamo detto, la visione centrale, diciamo, è con un giusto orientamento dell'asse mesenterico superiore.

Per cui noi abbiamo sempre di fronte i vasi mesenterici superiori e possiamo dominarli completamente durante tutto l'intervento. Come vediamo in questo caso questa è la visione che normalmente abbiamo in robotica.

Un altro importantissimo vantaggio è quello che ci consente di dominare tutte le possibili varianti anatomiche che questo distretto presenta.

Come sappiamo le varianti anatomiche sono estremamente presenti a questo livello sia per quanto riguarda ad esempio i vasi ileocolici quindi un andamento anteriore o posteriore dell'arteria ileocolica rispetto alla vena mesenterica superiore, la presenza o assenza dei vasi colici di destra, anche la variabilità nei vasi colici medi e anche e soprattutto per il tronco di Henle quindi la presenza di un tronco di Henle che presenta dei rami sia per il pancreas sia per il colon che per lo stomaco

oppure diciamo l'assenza di una vena conica di destra, insomma sappiamo che la variabilità è estrema a questo livello

e quindi questo tipo di visione ci consente di dominare ogni tipo di variabile anatomica.

Inoltre è lo stesso approccio che utilizziamo anche oltre che per la CMA anche per una linfadenetomia D3.

Come sappiamo questi sono i margini considerati per una adeguata linfadenetomia D3

per cui oltre alla dissezione e all'asportazione di tutto il tessuto linfograsso che noi troviamo

lateralmente alla destra dei vasi mesenterici superiori la dissezione deve essere completata

anche sul versante anteriore e posteriore e naturalmente avere l'asse mesenterico superiore

frontale ci facilita sicuramente questo approccio inoltre diciamo la nostra tecnica robotica ma

Anche la paroscopica è stata mutuata da quello che è ormai descritto in letteratura come il modello dell'open book. Per cui, come abbiamo visto durante, diciamo, ho spiegato dal dottore Viola durante l'intervento, noi individuiamo delle pagine di un libro che andiamo via via a sfogliare e partiamo generalmente, come abbiamo visto anche per il video, dal foglietto del mesocolon trasverso.

Allora, naturalmente partiamo trazionando il colon trasverso verso il basso e andiamo ad incidere il legamento gastrocolico, la disezione è la stessa che abbiamo visto in laparoscopia, quindi scogliamo il foglietto andando a scollare il mesocolon trasverso dal blocco duodenopancreatico e portandoci fino alla flessura colica di destra.

generalmente non completiamo diciamo

tutto lo scolamento della flessura

colica che rimane in parte ancorata ci

portiamo diciamo a livello della doccia

parietocolica ma non la scoliamo

completamente. A questo punto

ritorniamo sul versante mediale

completiamo lo scolamento sul blocco

duodeno pancreatico e andiamo ad

individuare i vasi gastroepiploici di

destra quindi una volta individuati

eseguiamo una dissezione quindi della stazione 6 a questo livello andando a seguire i vasi gastroepiploici di destra

e completando anche la dissezione accedendo alla retrocavità.

Come vediamo qui completiamo la dissezione sempre lungo il decorso dell'avena, a questo punto vediamo l'arteria

e questo tipo di dissezione ci consente anche un facile accesso alla retrocavità anche nei casi in cui abbiamo degli accollamenti anomali

e quindi abbiamo il foglietto ad esempio epiploico accollato con il mesocolon trasverso che da questa visione risulta assolutamente agevole scollare.

In questo caso c'è un accollamento tra lo stomaco e il mesocolon sul margine inferiore del pancreas, quindi liberiamo il mesocolon a questo livello e andando a seguire la nostra vena gastroepiploica di destra accediamo al tronco di Henle e quindi alla vena mesenterica superiore.

che è già stata scoperta a questo livello.

Come vedete l'avena, il tronco di Henle, l'avena gastroepiploica di destra,

l'avena colica di destra, questa qui, e il ramo pancreatico.

Possiamo con questa visione, ecco questa invece è la confluenza

della vena colica media in vena mesenterica superiore

e con questa visione possiamo andare a isolare e sezionare

i vasi colici di destra, ad esempio l'avena, anche da questa visione.

Quindi sezioniamo la vena e possiamo anche, come vedete, isolare l'arteria collica media nel suo ramo sinistro, già isolato, quindi completando l'infettomia all'origine dell'arteria collica media e andando ad isolare quello che è il suo ramo destro,

che può essere anche in questo caso noi abbiamo sezionato e clippato con questa visione, con questo approccio.

Completiamo qui la dissezione sul margine mediale e anteriore dell'arteria mesenterica superiore,

quindi scoprendo anteriormente l'arteria mesenterica superiore.

Questa è una delle fasi poi del completamento della linfadenectomia D3.

questa è la visione quella sollevata e l'arteria di destra la fine al termine delle dissezioni da

questo punto posizioniamo la garza come abbiamo visto fare anche la paroscopia diciamo il nostro

repere e ci portiamo a fare la dissezione quindi dell'altro foglietto ok quindi come abbiamo visto

al termine della nostra sezione noi abbiamo già dissecato quella che la parte il versante

Il versante anteriore della nostra D3 e il versante laterale destro. Quindi ci portiamo a scoprire quello che è l'altro foglietto. Siamo partiti dalla pagina del mesocolon trasverso, completiamo con la pagina ileocolica, quindi quello che normalmente può essere considerato il primo tempo, quindi la dissezione dei vasi ileocolici.

Cambia la nostra visione, trasliamo il colon verso l'alto, quindi trazioniamo il colon e il mesocolon trasverso verso l'alto, ruotando la matassa intestinale verso sinistra in modo tale da rettilinizzare l'asse mesenterico.

A questo punto trazioniamo il ceco verso l'alto, si tenderà a quella che è la corda dei vasi ileocolici, quindi individuata la corda dei vasi ileocolici naturalmente abbiamo inciso il foglietto peritoneale e come avete visto la dissezione inferiormente ai vasi ileocolici ci fa vedere già il duodeno, quindi la finestra duodenale già dissecata, per cui ci portiamo superiormente sempre lungo l'asse mesenterico.

La visione è sempre questa, frontale, quindi dissechiamo tutto il tessuto, il mesocolo, il tessuto cellulare linfograsso che andremo ad asportare superiormente ai vasi mesenterici superiori, quindi andando a liberare dapprima la vena e successivamente anche l'arteria mesenterica superiore.

In questo caso andiamo a isolare un'arteria ileocolica che decorre anteriormente alla vena mesenterica superiore, come vedete la discezione è assolutamente agevole, facciamo scivolare in questo caso la vena mesenterica superiore in modo tale da liberare il tessuto linfograsso posteriormente ai vasi mesenterici superiori per completare quella che è la nostra discezione anche sul versante posteriore.

Quindi trazioniamo il tessuto con la nostra pinza e la vena ruoterà in modo tale da liberare tutto quello che è il tessuto posteriore alla vena.

Questa dissezione noi l'abbiamo già fatta dall'altro lato, per cui è molto più agevole.

La visione è sempre frontale, si dominano i vasi mesenterici superiori, si dominano le anomalie anatomiche.

andiamo a sezionare quindi i vasi ileocolici e forse sono andato un po' più avanti ancora,

comunque l'ultimo vaso che ci resta da sezionare è la nostra arteria colica di destra. In questo

caso c'era un'anomalia in questo paziente per cui vediamo un vaso digiunale venoso digiunale

che passa anteriormente all'arteria mesenterica superiore.

Ok, completiamo quindi la dissezione.

Vedete, in fondo abbiamo ancora l'arteria colica di destra che è da sezionare

e questo vaso che passa vicino all'arteria colica di destra regionale

che ha questo decorso anteriore come anomalia,

ecco, in questo caso rispetto ad un caso classico,

per cui, ripeto, anche con questa visione non riusciamo bene a distinguere

quelle che sono le varianti anatomiche.

Ok, l'ultima fase, quindi la sezione dell'arteria e poi linfadenectomia di destra.

Ok, a questo punto ci siamo ricongiunti con tutto quello che avevamo fatto superiormente, completando la nostra linfadenettomia D3, come vediamo, margine laterale destro, superiore, inferiore, dei vasi mesenterici superiori, completamente dissecato.

Ok, quindi questo è un riassunto di quello che abbiamo fatto adesso, la visione che abbiamo già visto al termine della dissezione.

Ultimo tempo, l'anastomosi. Vi faccio vedere solo la parte sul verde endocianina. L'anastomosi è la stessa che abbiamo visto nella peroscopia. Sia nella peroscopia che in robotica possiamo avere questo aiuto in più che la fluorescenza col verde endocianina.

In questo caso abbiamo già completato la dissezione e selezionato i mesi per cui come vedete la fluorescenza colora naturalmente solo la parte vitale, la parte vascularizzata con tutto il resto che è assolutamente al buio.

Salto la parte dell'anastomosi perché l'abbiamo già comunque vista e non aggiunge niente di nuovo.

Come vedete lì mi continua il posizionamento della suturatrice.

Ho finito, grazie.

Grazie a Viola e ai suoi collaboratori.

Comunque, io ti faccio i complimenti.

Le persone che si sono collegate sono state al picco massimo 63.

Indubbiamente dobbiamo migliorare la qualità della pubblicità di queste cose.

Le festività natalizie non ci hanno certo dato una mano,

perché le varie scene che si svolgono nei vari reparti

portano poi colleghi a essere un po presa anche da altre cose è arrivata qualche domanda che

domandavano che tipo di anastomosi facile ma in realtà poi l'abbiamo vista quindi non c'è bisogno

che lo diciamo mi è piaciuto con la tecnica che hai fatto dell'affrontamento della breccia dove

sei entrato con la suturatrice perché è quella che io ho imparato a fare da di matteo a suo tempo

tipo negli anni 80, ma in realtà poi diciamo che chi lo pungolava da ieri era lui,

perché lui era un amante del lago e filo, quindi più che della suturatrice.

Quindi sono state molto interessanti.

La dissezione già la conoscevo perché è da anni che ti seguo,

quindi ho visto la tua metodologia nel preparare le ansie intestinali,

il pancreas e il fegato, quindi ti conosco da anni e so quant'è la tua bravura,

la tua bravura e la tua capacità

e speriamo di

poter fare qualcosa nel prossimo

anno, nel 2023 preparandoci

magari un pochino

prima così riusciamo

a coordinarci un po' meglio

e complimenti

a te ma anche complimenti

alla tua collaboratrice che ha

espresso in modo egregio

tutto quello che voi fate

lì nel tuo ospedale

sono veramente entusiasta

di come tiri su i

i tuoi giovani, mi fa veramente

molto piacere. Grazie

mille, grazie sempre della stima

e della considerazione che

non sono cose mai

scontate

è sempre un piacere, questo è il

motivo per cui oggi

abbiamo presentato appunto

il video fatto in diretta

proprio a quello che continua

a essere l'evento

dell'anno e cioè appunto

all'ultimo palazzino

e niente, siamo sempre onorati

Grazie, è stato un piacere. Ringraziamo tutti coloro che si sono collegati, che ci hanno seguito e speriamo che piano piano riusciremo a raggiungere i numeri del congresso che sono abbastanza consistenti. Buona serata e a presto.