L’acquisizione di tecnologia per il blocco operatorio U. Nocco 10° corso infermieri

Io direi a questo punto chiederei all'ingegnere Umberto Nocco di avvicinarsi, è il direttore dell'ingegneria clinica dell'ospedale di Circolo Fondazione Macchi di Varese

e anche vicepresidente dell'IC, proprio dell'associazione degli ingegneri clinici, quindi anche qui il dono di un altro punto di vista.

Buonasera a tutti, vi ringrazio per la pazienza, sappiate che mi dovrete sopportare almeno per mezz'ora, tanto non vi possiamo lasciare uscire,

se no i crediti non ve li danno e quindi dovete stare qua per forza.

No, al di là, a parte gli scherzi, io lavoro come diceva Cristina Varese, dove ho fatto per dieci anni l'ingegnere clinico,

da un anno a questa parte faccio anche il provveditore

quindi sono quello che insieme al farmacista rischia più spesso

il taglio delle gomme della macchina da parte del personale dell'ospedale

però questa possibilità mi ha dato l'opportunità di vedere

una serie di logiche, di dinamiche che si sviluppano

che anche come ingegnere clinico comunque presente sul campo

in sala operatoria spesso, poi per mia fortuna abbiamo avuto

l'esperienza ormai sei anni fa, quindi è già vecchio

di fare l'ospedale nuovo, di farlo partire, abbiamo dei magazzini un pochino più grossi di quelli che hanno fatto vedere prima,

però avevo visto stamattina qualcuno delle nostre caposale che magari mi possono smentire,

però sono un pochino più grossi di quelli che hanno fatto vedere nelle foto.

Però non è che non abbiamo problemi da questo punto di vista, perché il percorso di acquisizione,

Io qui ho un po' storpiato il concetto di tecnologie, è molto più ampio e per certi versi da un lato sfrutta tutto quello che avete sentito oggi in termini di valutazione tecnologie, quindi technology assessment come modello, organizzazione, organizzazione dei flussi eccetera, che sono flussi interni e esterni alla vostra attività di blocco operatorio.

Perché se è vero che voi dovete gestire il flusso all'interno del blocco operatorio siete dipendenti dal fatto che la logistica dell'ospedale potrebbe non farcela farvi avere per tutta una serie di motivi i prodotti quando ce li avete bisogno.

Prima si parlava di logica just in time, in ospedale io personalmente non ci credo perché è impossibile per la natura della prestazione sanitaria. Perché già di per sé non è programmabile, figuriamoci con una gestione just in time.

Il problema è che la limitatezza delle risorse non ci consente di fare le scorte e questo è dove spesso ci incartiamo a livello di processo che poi per voi non è controllabile perché quando voi chiedete al magazzino il prodotto e il magazzino non ce l'ha, voi siete senza prodotto.

Inutile dirvi che sono finiti i soldi, non è importante, non avete quello che vi serve per fare quello che dovete fare quel giorno lì.

Un po' di definizioni ma molto rapide, questo è banale.

La funzione acquisti in realtà può essere vista da due aspetti.

Quello che mi interessa di più è la distinzione tra oggetto dell'acquisto e gara d'appalto.

Io finirò la presentazione di oggi con un cenno più o meno lungo, alla tanto bistrattata, ma secondo me bisognerebbe essere più cattivi, concetto delle centrali di committenza, quindi CONSIP e quant'altro.

Qual è l'obiettivo istituzionale a cui tendono le attività di acquisto?

Questa è una bellissima frase che però secondo me riassume correttamente tutto.

Il problema dove sta? Mettere in pratica ciascuno dei concetti che è stato messo lì.

Fornire ciò di cui l'utilizzatore, cioè voi o il chirurgo, ha bisogno nel momento in cui ne ha bisogno,

devo essere tempestivo, la logica di prima, magazzino just in time, logistica efficiente, chiamatela come volete,

affinché possa erogare il servizio al cittadino, paziente esterno, nel modo migliore possibile.

Qual è il modo migliore possibile?

Da un lato il fatto che ci sia una persona competente e preparata che è in grado di fare quello che deve fare,

Ma dall'altro lato non dimentichiamo, come diceva prima Maurizio Dalmaso, che spesso e volentieri il modo migliore sta in buona parte nella percezione che ha il paziente.

Potreste non fargli niente, ma siccome l'avete trattato bene lui è contento e sta meglio di prima.

È il concetto dei trattamenti placebo che mi risulta che siano utilizzati.

In sanità prima sentivo dire che chi acquista, acquista la carta igienica come acquista le pinze per la paroscopia.

Allora, il punto dal mio punto di vista, che poi adesso ci sono dentro mani e piedi da un anno a questa parte, è vero perché il problema è che dobbiamo saltare dalla carta igienica alle pinze della laparoscopia con l'agilità di un camoscio in cima a una parete delle Dolomiti.

Perché la reattività che deve avere la macchina degli acquisti di un ospedale è spaventosa rispetto a qualunque altra macchina.

Quindi dal mio punto di vista la questione è riuscire a trovare interlocutori autorevoli e sfruttarli a dovere nell'ambito che ci interessa.

Uno dei più grossi problemi che io osservo spesso e volentieri quando ci si siede con un interlocutore, e secondo me spesso ci dimentichiamo degli infermieri, questo lo ammetto, ci si dimentica degli infermieri, è che non si riesce mai a avere una descrizione corretta del bisogno.

Cioè che cosa ti serve per fare che cosa? Questa secondo me poi ci torno sopra ma è la domanda fondamentale. Dopo il compito di chi acquista nel senso del provveditore in quanto tale piuttosto che di chi fa altre attività come può essere l'ingegnere clinico è trovare la modalità consentita dalla legge per realizzare e portare a casa quel bisogno.

E' un concetto completamente diverso. Quando uno è schiacciato dagli eventi e deve reagire distinto e rapidamente perché è in affanno ci può stare il fatto che si sbagli.

Sembra più una giustificazione di quello che vuole essere, però passatemi anche il fatto che è tardi e anch'io sono un po' annebbiato.

In più aggiungiamoci anche che stiamo lavorando in un ambiente che sicuramente non ci aiuta e non è il problema di avere gli spazi piccoli.

Il problema è che abbiamo dei fattori di tensione, come possono essere definiti, assolutamente che probabilmente nessuno di noi aveva mai neanche immaginato.

Il quadro economico generale è inutile dirlo, basta questa frase.

Il microfono ha deciso che mi abbandona.

L'altro aspetto è quello che qui ho chiamato paradosso tecnologico, perché è vero quello che diceva Maurizio Dalmaso prima,

che gli ospedali sono più efficienti, ma l'esperienza lombarda degli ultimi 4-5 anni dove sono partiti 5-6 ospedali nuovi

ha dimostrato esattamente il contrario. Vi faccio un esempio stupido per farvelo capire in un secondo.

Ormai non è più pensabile, perché secondo me non è più pensabile, costruire un ospedale senza l'impianto di condizionamento.

Questo direi che nessuno mette in discussione.

Far funzionare un impianto di condizionamento 24 ore su 24 per 365 giorni all'anno, indipendentemente dalla localizzazione geografica, a Osta, magari in Sicilia è peggio ancora,

ha dei costi che noi fino a qualche anno fa come sistema sanitario non sostenevamo, perché i condizionatori non c'erano.

E quindi, il numero è da ingegnere, mi spiace, ve lo dovete beccare.

L'ospedale di Varese, che non è un ospedale particolarmente grande, solo il monoblocco consuma 3 megawatt di corrente.

Ciò vuol dire che noi potremmo tranquillamente avere lì una centrale elettrica di medie dimensioni solo per far andare avanti l'ospedale.

Perché? Perché tutte le utenze sono elettriche.

Quindi in realtà è vero che gli ospedali sono più efficienti, sono belli, si sta meglio, ma questo ha introdotto dei costi che fino a qualche tempo fa non avevamo.

in un momento congiunturale

che sicuramente non ci aiuta

facciamoci le domande

sugli ospedali nuovi che non hanno

le centrali di congelazione, non hanno i pennelli

non hanno le sonde

come abbattere qualcosa

da gestori e da ingegneri è grave

e qualche tuo vicino di casa

nonché mio, l'abbiamo visto

quindi bisogna

essere consci di questo, c'è un modo

per abbattere quei costi e signore

della tecnologia, usiamola

perché se no poniamoci

dei problemi sui progettisti

e direttori di quel momento

è un aspetto che è stato visto

e valutato proprio numericamente

sull'aumento della cronicità

non mi dilungo perché tanto lo conoscete meglio di me

c'è tutto il tema

del governo dei farmaci e dei dispositivi

più i vincoli economici

che il sistema ci impone

stamattina ero a un altro evento

in cui si parlava di innovazione

e di accessibilità all'innovazione, quindi tutto il tema dell'elettricità che ha toccato Emanuele Lettieri prima, però se lo guardo da un punto di vista di bilancio aziendale, il device costoso da introdurre mi uccide il bilancio e quindi alla fine siccome si viene misurati sul bilancio annuale e su una prospettiva di breve periodo, perché questo è uno degli altri problemi,

minuti di nascondersi dietro a un dito, forse bisogna individuare un altro meccanismo a

livello di rimborso per introdurre il device, ma su questo si potrebbe ragionare una giornata

se non un anno senza arrivare alla conclusione. Giusto per riassumere questo aspetto, ho rubato

questo grafico a Walter Bergamaschi che è il direttore generale della sanità della

Lombardia, che quando faceva ancora il direttore generale degli ospedali, cioè un annetto

fa, aveva provato a mettere su questo grafico i fattori produttivi e che incidenza hanno

nel bilancio aziendale. Mi fido abbastanza dei dati, non ho avuto tempo di riverificarli

ma la persona è abbastanza autorevole per potersi fidare. Praticamente su quest'asse

c'è la nostra capacità di intervento su quel tipo di fattore produttivo, cioè se

noi possiamo fare qualcosa e questa è l'incidenza percentuale della spesa sul bilancio. Lasciando

che mediamente vale più della metà del bilancio di un'azienda ospedaliera e lì è stato messo con estrema cattiveria in mezzo perché il margine di azione potremmo discutere anche qui lungamente.

In realtà quello che lui ha portato come sua esperienza da direttore generale, ma anche da direttore generale della sanità, è che in realtà i due ambiti su cui si può lavorare tantissimo sono quello dei dispositivi medici ed è entrato prepotentemente la gestione tecnica degli ospedali.

Mentre su temi quali i farmaci piuttosto che altri servizi in realtà non abbiamo margine d'azione, non perché non sia possibile ottenere dei prezzi migliori sulle pulizie piuttosto che sulla ristorazione, ma perché se noi vogliamo ottenere dei prezzi migliori per come siamo messi adesso dobbiamo rinunciare a qualcosa del servizio.

E sinceramente su alcuni servizi che sono tipicamente quelli esternalizzati, tipo la lavanderia, piuttosto che le pulizie, piuttosto che la mensa, non si può scendere sotto un minimo livello di tollerabilità per tutti.

Perché già adesso, secondo me, ogni tanto siamo veramente lì, più di là che di qua, figuriamoci se andiamo a toccare anche questo aspetto.

Se dovessimo rappresentare il ciclo della tecnologia in maniera estremamente schematica, mi sentirei di proporvi questa posizione.

Nel senso che qui i clinici sono casualmente in mezzo perché veniva bene il disegno, non perché siano quelli più importanti, perché in teoria dovrebbe essere il paziente che sta al centro di tutto il ragionamento, però per comodità di disegno veniva così.

Il concetto di fondo qual è? È che in realtà noi abbiamo due ambiti da presidiare, perché da un lato ci sono i clinici, ci siete voi, ci sono i chirurghi, ci sono i medici, gli internisti, i cardiologi, quelli che volete voi, che sostanzialmente, la dico in maniera brutale, sono dei consumatori di risorse per arrivare all'esito clinico nei confronti del paziente.

Qual è il ritorno di informazione che va dal clinico al decisore, che è quello che decide la strategia? È tutto l'aspetto di richieste per esempio di introduzione di nuovi device, richieste di introduzione di nuove prestazioni e quant'altro.

E ormai su questo siamo abbastanza concordi nel dire che questo ambito può essere ragionevolmente presidiato con quello che si chiama HTA, dopodiché qua il problema è capire se siamo in grado di farlo, se abbiamo le forze di farlo, se vogliamo farlo, perché poi c'è anche questa dinamica.

Però la teoria ci dice che con questo metodo, perché l'HTA è una metodologia, prima Emanuele Lettieri vi ha presentato quello che viene usato a livello regionale in Lombardia, se ci volessimo spostare a livello della singola azienda ospedaliera il metodo cambia leggermente perché le istanze sono diverse ma resta un metodo che porta delle evidenze in modo che il decisore possa prendere delle decisioni sulla base delle evidenze portate.

Il problema secondo me sta di qua, perché è qui che riusciamo a realizzare quello che davvero si chiama governo, nel senso che una volta che ho preso la decisione documentata e condivisa con tutta la parte clinica, io comunque ho delle risorse da mettere in gioco e l'utilizzo delle risorse si chiama governo, rappresentato a causa di una mia passione e oggi è capitata per caso con una cabina di pilotaggio di un aereo, oggi è la giornata buona degli aerei e va bene così.

Tenendo conto di un aspetto che sempre di più la tecnologia non è più, e in questo vado un po' controcorrente i miei colleghi del dipartimento di bioingegneria del Politecnico,

Non è più la scatolina in cui introduco qualche cosa e mi da fuori un numero piuttosto che un altro qualche cosa, ma è un insieme di fattori che consentono al medico, al clinico, di agire, interagire e curare il paziente.

Quindi in questa accessione voi tenete conto che o tutti o qualcuno, in realtà ci stanno anche i processi, come è stato detto in qualche relazione che mi ha preceduto oggi.

Qual è il problema dal mio punto di vista? Il problema è che la limitatezza delle risorse non ci consente di fare le scorte e questo è dove spesso ci incartiamo a livello di processo che poi per voi non è controllabile perché quando voi chiedete al magazzino il prodotto e il magazzino non ce l'ha, voi siete senza prodotto.

è inutile dirvi che sono finiti i soldi, non è importante, non avete quello che vi serve per fare quello che dovete fare quel giorno lì.

Un po' di definizioni ma molto rapide, questo è banale, la funzione acquisti in realtà può essere vista da due aspetti,

quello che mi interessa di più è la distinzione tra oggetto dell'acquisto e gara d'appalto,

Qual è il modo migliore possibile?

Da un lato il fatto che ci sia una persona competente, preparata, che è in grado di fare quello che deve fare,

Il concetto dei trattamenti placebo che mi risulta che siano utilizzati.

basta quello

basta quello

in sanità

prima sentivo dire

chi acquista

acquista la carta igienica come acquista

le pinze per la paroscopia

allora

il punto dal mio punto di vista

che poi adesso ci sono dentro mani e piedi

da un anno a questa parte

è vero perché

il problema è che dobbiamo

saltare dalla carta igienica

alle pinze della laparoscopia con l'agilità di un camoscio in cima a una parete delle Dolomiti.

Perché la reattività che deve avere la macchina degli acquisti di un ospedale

è spaventosa rispetto a qualunque altra macchina.

Quindi dal mio punto di vista la questione è riuscire a trovare interlocutori autorevoli

e, passatemi il termine, sfruttarli a dovere nell'ambito che ci interessa.

Uno dei più grossi problemi che io osservo spesso e volentieri quando ci si siede con un interlocutore

e secondo me spesso ci dimentichiamo degli infermieri, questo lo ammetto, ci si dimentica degli infermieri,

è che non si riesce mai a avere una descrizione corretta del bisogno, cioè che cosa ti serve per fare che cosa.

Questa secondo me è la domanda fondamentale. Dopo il compito di chi acquista nel senso del provveditore in quanto tale piuttosto che di chi fa altre attività come può essere l'ingegnere clinico è trovare la modalità consentita dalla legge per realizzare e portare a casa quel bisogno.

Il quadro economico generale, inutile dirlo, basta questa frase.

Il microfono ha deciso che mi abbandona.

ma che gli ospedali sono più efficienti, ma l'esperienza lombarda degli ultimi 4-5 anni dove sono partiti 5-6 ospedali nuovi

ha dimostrato esattamente il contrario.

Vi faccio un esempio stupido per farvelo capire in un secondo.

Far funzionare un impianto di condizionamento 24 ore su 24 per 365 giorni all'anno, indipendentemente dalla localizzazione geografica, a Osta, magari in Sicilia è peggio ancora, ha dei costi che noi fino a qualche anno fa come sistema sanitario non sostenevamo, perché i condizionatori non c'erano.

E quindi, il numero è da ingegnere, mi spiace, ve lo dovete beccare, l'ospedale di Varese, che non è un ospedale particolarmente grande, solo il monoblocco consuma 3 megawatt di corrente.

Perché? Perché tutte le utenze sono elettriche. Quindi in realtà è vero che gli ospedali sono più efficienti, sono belli, si sta meglio, ma questo ha introdotto dei costi che fino a qualche tempo fa non avevamo, in un momento congiunturale che sicuramente non ci aiuta.

Facciamoci le domande sugli ospedali nuovi che non hanno le centrali di congelazione, non hanno i pennelli, non hanno le sonde, quindi come abbattere qualcosa?

nonché mio

l'abbiamo visto

quindi bisogna essere consci di questo

c'è un modo per abbattere quei costi

e signore la tecnologia usiamola

perché se no

poniamoci dei problemi sui progettisti

e direttori di quel momento

questo è un aspetto che è stato visto

c'è tutto il tema del governo dei farmaci e dei dispositivi più i vincoli economici che il sistema ci impone.

Stamattina ero a un altro evento in cui si parlava di innovazione e di accessibilità all'innovazione

quindi tutto il tema dell'elettricità che ha toccato Emanuele Lettieri prima

però se lo guardo da un punto di vista di bilancio aziendale il device costoso da introdurre mi uccide il bilancio

e quindi alla fine siccome si viene misurati sul bilancio annuale e su una prospettiva di breve periodo, perché questo è uno degli altri problemi inutili di nascondersi dietro a un dito, forse bisogna individuare un altro meccanismo a livello di rimborso per introdurre il device, ma su questo si potrebbe ragionare una giornata se non un anno senza arrivare alla conclusione.

Giusto per riassumere questo aspetto, ho rubato questo grafico a Walter Bergamaschi che è il direttore generale della sanità della Lombardia, che quando faceva ancora il direttore generale degli ospedali, cioè un annetto fa, aveva provato a mettere su questo grafico i fattori produttivi e che incidenza hanno nel bilancio aziendale.

mi fido abbastanza dei dati

non ho avuto tempo di riverificarli

ma la persona è abbastanza autorevole

per potersi fidare

praticamente su quest'asse c'è

la nostra capacità di intervento

su quel tipo di fattore produttivo

cioè se noi possiamo fare qualcosa

e questa è l'incidenza percentuale

della spesa sul bilancio

lasciando perdere il personale

che mediamente vale più della metà

del bilancio di un'azienda ospedaliera

e lì è stato messo

con estrema cattiveria in mezzo

perché il margine di azione

potremmo discutere anche qui lungamente

in realtà

quello che lui ha portato

come sua esperienza da direttore generale

ma anche da direttore generale

della sanità è che in realtà

i due ambiti su cui si può

lavorare tantissimo sono quello

dei dispositivi medici ed è

entrato prepotentemente la gestione tecnica

degli ospedali

mentre su temi quali

i farmaci piuttosto che altri

In realtà non abbiamo margine d'azione, non perché non sia possibile ottenere dei prezzi migliori sulle pulizie piuttosto che sulla ristorazione, ma perché se noi vogliamo ottenere dei prezzi migliori per come siamo messi adesso dobbiamo rinunciare a qualcosa del servizio.

E sinceramente su alcuni servizi che sono tipicamente quelli esternalizzati, tipo la lavanderia, piuttosto che le pulizie, piuttosto che la mensa, non si può scendere sotto un minimo livello di tollerabilità per tutti, perché già adesso secondo me ogni tanto siamo veramente lì più di là che di qua, figuriamoci se andiamo a toccare anche questo aspetto.

Perfetto. Se dovessimo rappresentare il ciclo della tecnologia in maniera estremamente schematica, mi sentirei di proporvi questa posizione, nel senso che qui i clinici sono casualmente in mezzo, perché veniva bene il disegno, non perché siano quelli più importanti, perché in teoria dovrebbe essere il paziente che sta al centro di tutto il ragionamento, però per comodità di disegno veniva così.

Però la teoria ci dice che con questo metodo, perché l'HTA ricordiamoci che è un metodo, è una metodologia, prima Emanuele Lettieri vi ha presentato quello che viene usato a livello regionale in Lombardia, se ci volessimo spostare a livello della singola azienda ospedaliera il metodo cambia leggermente perché le istanze sono diverse ma resta un metodo che porta delle evidenze in modo che il decisore possa prendere delle decisioni sulla base delle evidenze portate.

Tenendo conto di un aspetto che sempre di più la tecnologia non è più, e in questo vado un po' controcorrente i miei colleghi del Dipartimento di Bioingegneria del Politecnico, non è più la scatolina in cui introduco qualche cosa e mi da fuori un numero piuttosto che un altro qualche cosa,

ma è un insieme di fattori che consentono al medico, al clinico, di agire, interagire e curare il paziente.

Quindi in questa accessione voi tenete conto che o tutti o qualcuno, in realtà ci stanno anche i processi,

come è stato detto in qualche relazione che mi ha preceduto oggi.

Qual è il problema dal mio punto di vista?

Quello che prima Maurizio ha detto come le mani magiche sono le mie, io la dico riportando la frase di un amico chirurgo, il chirurgo è il principe della sala operatoria.

Ci si dimentica di un dettaglio che il principe tendenzialmente ha sempre avuto sotto i sudditi e i sudditi non avevano mai potere, oggi lo chiameremmo potere contrattuale,

In realtà non avevano potere di parola, quindi il rapporto di sudditanza non consente il governo perché io decido e tu mi devi dare quello che ho bisogno. Non esiste capacità di contrattazione, questo è quello a cui siamo stati abituati anche noi in sanità perché comunque anche il rapporto quotidiano che abbiamo, che ho con i clinici spesso e volentieri si traduce in una presa di posizione di questo genere.

Non la discuto in questa sede, vi sto raccontando la mia esperienza, potete dirmi non hai capito niente della vita oppure fare le vostre riflessioni in silenzio, però questo è il ragionamento e questo rapporto di sudditanza che non consente il governo mette sempre in debito chi deve fornire le risorse, non ci sono alternative.

Non si tratta più di discutere la modalità e la qualità e il processo con cui tu dalla risorsa arrivi al risultato, cioè fai produzione, è una logica industriale, quindi può non piacere a chi si occupa di sanità ma in un modello teorico può anche funzionare come ragionamento.

Per cui in realtà, adesso qui ho rappresentato solo tre istanze che potrebbero arrivare dalla parte clinica, in realtà si crea una dicotomia che impedisce di essere efficaci nella realizzazione di questo obiettivo che vi avevo rappresentato prima,

Perché in realtà chi chiede ha tutta una serie di stanze assolutamente legittime, non le voglio mettere in discussione in questa sede, però stanze che spesso e volentieri portano a un confronto impari.

Poi dall'altra parte c'è chi acquista, qui ho segnato alcuni aspetti legislativi, però se guardate questo qua piuttosto che il patto di stabilità che ci diceva che avremmo dovuto ridurre del 10% i contratti tipo la pulizia dopo che l'abbiamo ridotto del 5 a dicembre dell'anno scorso, capite bene che da quest'altra parte bisogna fare le nozze con i fichi secchi.

per cui in realtà la voragine anziché ricomporsi si sta ampliando, questo è un dato evidente, con tutta una serie di dinamiche particolari

perché poi si finisce al litigio e la cosa diventa divertente. Il problema qual è? Che noi per tutta una serie di motivi non abbiamo strumenti adeguati

Così come il chirurgo si lamenta di non avere strumenti adeguati, dall'altra parte della barricata potrei dire lo stesso.

Perché? Perché il problema è che il rate di introduzione dei dispositivi è estremamente elevato.

Se voi fate, prima Emanuele Lettieri diceva un brevetto ogni 37 minuti, con tutto quello che ci siamo detti oggi è altro che tre brevetti.

Però il mercato è molto più rapido e mutevole della nostra capacità di reazione.

Questo è un blocco che non supereremo mai perché fossimo anche l'organizzazione più efficiente che abbiamo in termini decisionali interni, cioè passano, banalizzo all'estremo, tre giorni da quando ho la richiesta del primario alla chiusura della valutazione e all'approvazione della valutazione,

per legge derivata da una direttiva europea non ci metto meno di, nella migliore delle ipotesi, due mesi a fare una gara, essendo io dipendente di un pubblico, se andiamo nel privato il ragionamento cambia un pochino.

In più aumentate il valore della gara perché devo comprare una serie di device per cui l'importo della gara supera la cifra soglia, i mesi magicamente da due diventano sei.

Ma essere bravi vuol dire che va tutto liscio, quelli che nomino nella commissione decidono che quello è il motivo della loro vita e si chiudono in una stanza quattro giorni a fare le valutazioni dei prodotti che sono stati offerti.

non ho ricorsi e non ho menate nel momento in cui comincia la fornitura perché il fornitore non ce li ha a magazzino perché gli arrivano da Hong Kong e quindi è un po' in ritardo eccetera eccetera.

La sto mettendo giù in maniera folcloristica, ma in realtà è così, questa è la realtà che noi viviamo quotidianamente, quindi si vive di escamotage a crocchi per cercare di mandare avanti la baracca in maniera efficiente.

Il problema è che se a questo aspetto che è imposto dalla legge aggiungete comunque il fatto che un minimo di valutazione non vogliamo farla, per quanto minima, i tempi si allungano e quindi per questo che intendo che noi siamo molto meno reattivi del mercato nell'introduzione dei nuovi device e questo crea tutta una serie di problemi nella gestione del blocco operatorio ma in realtà di tutto l'ospedale.

Questa vado molto rapido perché in realtà è il processo teorico degli acquisti, a me interessa soffermarmi oggi sostanzialmente su tre fasi, come vedete è diviso in quattro blocchi, un'analisi interna in cui la riassumo con questo, cerco di capire che cosa mi serve e che cosa devo fare,

Un'analisi esterna per capire chi mi può offrire quei prodotti sul mercato, banalmente quanto costano, perché una delle più grosse incertezze che abbiamo in sanità è che io quando devo decidere quanto costa un bene non ho mai un dato preciso.

Se voi andate, se dovete comprare la tv, la massima variabilità che avete è che se confrontate il sito di, mi vengono in mente quattro nomi tipo Media World, Euronics e Unieuro, avete un range di prezzo che poi dite, vabbè questo è un po' di meno, questo è un po' di là.

Il nostro mondo per tutta una serie di motivi non ha questa condizione di ingresso e quindi per esempio cosa ci si inventa? Confronto il prezzo con l'ultimo prezzo di aggiudicazione.

Poi arriva il venditore e vi dice che siccome c'è una zona dell'Italia dove le forniture vengono pagate a mille giorni, il prezzo lì non può essere uguale al prezzo che viene fatto in Lombardia.

Allora, per poter fare il prezzo che viene fatto in quella regione dove pagano a mille giorni, il listino deve essere una cifra abominevole perché comunque bisogna far vedere che ho fatto un po' di sconto. Non so quanto vi capita di parlare con i rappresentanti, ma questi sono i ragionamenti che mi sento fare ultimamente.

Quindi anche questa fase è fondamentale perché devo capire. Poi la gara, della gara vi ho già detto, e poi c'è questa è tutta la fase realmente operativa che ha anche lei le sue criticità, non è esente la criticità.

Capite che con un percorso così, per quanto sono bravo e sono efficiente nella mia gestione di questo processo, che non ha niente a che vedere col processo clinico, e attenzione io quel processo clinico non l'ho neanche toccato,

Esatto, in realtà ho dei tempi estremamente lunghi che impattano sulla vostra attività perché se viene introdotto un nuovo device, se per tutta una serie di motivi può essere funzionale alla vostra attività, io dovrei poter essere in grado una volta dimostrato che è vera questa cosa e mi fa risparmiare un sacco di soldi di metterlo in produzione il giorno dopo, non sei mesi dopo perché nel frattempo ho fatto la gara.

E dopo aggiungo un altro elemento di criticità del sistema così stasera andate a casa molto più tranquilli.

Allora, l'analisi interna, qui ho rappresentato un po' quale può essere un metodo che è quello che usiamo noi e sicuramente ha bisogno di essere efficientato in maniera significativa.

È chiaro che quando viene portata la richiesta di un dispositivo medico ci sono sostanzialmente tre casi, sostituisce un dispositivo che avevo già, qui la valutazione è relativamente semplice anche se non è propriamente banale perché poi si innesca il meccanismo di come lo compro, ma vabbè,

oppure è un affiancamento nel senso che è un qualcosa che migliora una cosa che ho già

ma in realtà non me la sostituisce completamente, allora lì il problema potrebbe diventare

ma quando lo uso, lo uso sempre, lo uso solo in casi molto particolari perché ha delle peculiarità

che vanno bene per quel paziente, l'esempio interessante anche perché non c'entra niente

col blocco operatorio da cui è partito Emanuele Lettieri della protesi di ginocchio

più o meno bella in funzione della tipologia di paziente.

Oppure qualcosa di completamente nuovo, che potrebbe anche portare a una decisione strategica,

perché banalmente, non so se ci avete fatto caso, quando ho presentato le valutazioni che sono state fatte in Lombardia,

una di quelle che ha generato più mal di pancia è stata quella sulle TAVI, le protesi valvolari con accesso per cutaneo.

Su cui gli emodinamisti stanno facendo una battaglia spaventosa. Il problema qual è? Che le TAVI sono uno di quei classici casi in cui ho un dispositivo che certamente è migliorativo, mi permette di curare tutta una serie di pazienti che fino a ieri magari non curavo perché non erano elegibili per l'intervento chirurgico ma costa 20.000 euro al colpo.

E quindi la decisione si sposta a un livello strategico, è la direzione che deve decidere se attuare quel tipo di procedura e questo è un approccio che per molti clinici è abbastanza difficile da capire perché è come se qualcuno ti dicesse che non puoi fare il medico.

L'ho detta male, però il concetto di fondo è quello lì. Sono io che devo decidere che procedura devo usare sul paziente, non sei tu che puoi dirmi no, non farla perché costa troppo.

Non ha molto senso. Però in questo momento in particolare bisogna anche ragionare in questo modo.

Qui un esempio che abbiamo usato, qualcuno in sala probabilmente si ritrova in questo esempio, l'anno scorso c'era stato proposto di passare alla vaporizzazione della prostata con il laser anziché con la tecnica tradizionale con l'elettrobisturi,

dicendo che questa cosa avrebbe portato a un'adegenza media di tre giorni e quindi la possibilità di dimettere il paziente prima con minore quantità di lavaggio eccetera.

Allora per farvela breve noi abbiamo messo su una tabella i dati che ci sembravano più importanti, questo era il dato saliente perché a conti fatti i maggiori costi potevano essere pareggiati dai costi cessanti dovuti al fatto che un giorno di decenza media in chirurgia costa circa 600 euro.

Ok, lasciamo perdere per un secondo il fatto che qui in teoria potrei anche andare a operare più pazienti perché poi lì si innesca un problema di contratto, posso farli, posso non me li paga la regione, non me li paga la regione, poi dipende dal contesto in cui, da quale dei 21 sistemi sanitari siete inseriti per capire questo meccanismo.

Allora come commissione dispositivi medici gli è stato detto perfetto provare per sei mesi, tra sei mesi ci porti i dati, dopo sei mesi non so se ci hanno turlupinato oppure no, però i dati che loro ci hanno dato, ma l'evidenza era doppia nel senso che noi abbiamo chiesto una tabella agli operatori con gli interventi fatti, giorni di degenza post operatoria e quant'altro e poi l'abbiamo chiesta anche al controllo di gestione e i dati casualmente coincidevano.

siccome tornavano

nel senso che avevamo un'adegenza media

post intervento di due giorni e un pre di uno

abbiamo detto ok ci sei riuscito

bravo, allora partiamo

con questa metodica perché alla fine

non ci dà costi incrementali

o meglio non è vero che non dà costi incrementali

ma era sostenibile

questo è un approccio

chiaro che torno al discorso di prima

non posso farlo su tutto

perché la commissione dispositivi medici

della nostra azienda ospedaliera si riunisce una volta alla settimana

avrei bisogno di una commissione che fa quello

dalla mattina alla sera, l'esempio storico del Gemelli dove c'è un gruppo che 365 giorni all'anno fa questo tipo di attività.

Criteri di scelta, l'analisi del processo chirurgico per capire cosa mi serve e quando mi serve, se ci sono delle alternative,

tenendo conto che, qui torno, mi riallaccio in parte, recupero il discorso di prima, maggiore la standardizzazione,

più facile e avere un'elevata efficienza di approvvigionamento, perché è chiaro che se ho una minore variabilità di prodotti ho anche una maggiore capacità contrattuale dal punto di vista economico e di gestione dei magazzini che in qualche modo è più semplice approvvigionare.

Giusto per darvi un'idea, il magazzino della nostra azienda ospedaliera movimenta circa 2000 o 3000 codici, solo il magazzino economale, quindi capite che è un guazzabuglio non trascurabile, tenendo conto che spesso si gestisce quotidianamente l'eccezione, quello che salta in piedi e dice domani ho bisogno di questo device perché questo paziente può essere trattato solo con questa roba qua che casualmente non è in gara, che deve recuperare i costi, i prezzi eccetera.

Vado un po' rapidamente perché le vostre risorse sono finite. Prezzo qualità, questa è una lunga diatriba, secondo me ogni caso va analizzato in modo particolare.

Ci sono dei casi in cui lavorare sul prezzo si può, ci sono dei casi in cui non si può perché quello a cui stiamo assistendo, esperienza personale, è che anche le aziende storicamente considerate top level stanno cominciando a entrare con i prodotti di seconda fascia pur di stare nei prezzi che gli imponiamo.

E questo secondo me ci deve portare a una riflessione importante perché loro sicuramente qualche colpa ce l'hanno e visto che qualcuno magari di sopra ci ascolta la dico a voce alta, però certamente vuol dire che anche noi probabilmente li stiamo costringendo a uno sforzo eccessivo perché comunque dobbiamo anche ricordarci che se è vero che noi vogliamo disinvestire per reinvestire è anche vero che loro usano parte dei ricavi delle vendite per la ricerca e sviluppo.

Quindi è una macchina che poi sicuramente non sono un'opera di carità, ma questo è un altro problema.

Questo è un altro problema che io vedo storicamente, sono disposto a valutare un'alternativa oppure non voglio lasciare la strada vecchia per la nuova,

ho sempre usato questo, devo andare avanti a usare questo, senza la possibilità di valutare che ci sia qualcosa di alternativo.

Questo è molto del chirurgo, però secondo me anche nella vostra attività infermieristica potrebbe essere interessante, visto magari, torno a un discorso di prima, in un'ottica di standardizzazione.

quante volte capita di vedere due reparti simili per tipologia di malato, noi non siamo in testità di cura, abbiamo ancora i vecchi reparti come erano una volta, che usano device diversi per fare la stessa cosa, tutte le volte ti chiedi ma perché e tutte le volte ti dicono perché è così e non riesci mai ad avere una risposta oggettiva.

La domanda dovrebbe essere che cosa ho bisogno per fare e quanti me ne servono, perché questi sono i due capisaldi di una gestione logistica corretta.

Il magazzino just in time funziona solo e soltanto se so perfettamente quello che devo fare domani e che cosa mi serve alla virgola di quello che devo fare domani.

Questa è una logica molto industriale per cui da Milano la Pirelli controlla la produzione in tutto il mondo, però è chiaro che produrre gomme è un po' diverso che fare interventi chirurgici.

Però la partenza è qua, io ho bisogno di sapere che cosa mi serve e quanti me ne servono, possibilmente cercando di evitare che siano 200 codici diversi in 202 composizioni diverse.

L'ho interrotta.

questo non è più fattibile

però qualcuno ne deve rendere conto

la produttività

non può essere determinata

solo dal fatto che i tempi

dei cambi sala sono lunghi

perché ormai è una favola

non è più sostenibile questa cosa

il problema è perché

il chirurgo A impiega mezz'ora a fare

un'ernia inguinale

e il chirurgo B ne impiega due ore

e nessuno dice niente

e tutti devono correre il chirurgo B

capito?

No ma voglio dire, però mi sembra accademia, adesso mi spiace che il direttore sanitario se ne è andato, ma ha fatto una bella analisi di quello che dovrebbe essere, ma chi sostiene queste cose?

Perché sono le direzioni generali che devono far girare la giostra e soprattutto devono prendere per il cravatino la persona giusta al momento giusto, perché altrimenti è un rincorrere, un sistema malato che genererà solo costi e che alla fine si affosserà.

Io sono preoccupatissimo quando sento parlare di disinvestimento perché conoscendo, purtroppo ormai i capelli sono pochi perché comunque l'età avanza ed è un po' che sono nel settore, ma sto vedendo solo operazioni speculative dove l'infermiere dovrà passare dalla sala operatoria al pronto soccorso, alla rianimazione e se queste sono le filosofie per ridurre i costi non andiamo da nessuna parte.

attenzione però

questo già succede in Lombardia dove c'è l'eccellenza

sono lombardi

sfatiamo un equivoco

il disinvestimento non è quella roba lì

ho capito però

se uno usa quello mascherando

il disinvestimento non sta facendo una cosa corretta

però si sta assistendo

a queste cose

va bene però in realtà non è

quello che ci siamo detti

sono le direzioni generali

che devono definire quelli che sono i punti

Voglio dire, l'acquistare il materiale, è vero che poi bisogna vedere le prestazioni, il chirurgo sicuramente ha la competenza specifica, però è l'azienda che deve dire qui si può fare, qui non si può fare.

I robot sono una vergogna, mi limito a dire questo e lo dice uno che probabilmente è stato se non il primo tra i primi ospedali pubblici a usarlo e l'hanno insegnato a quelli dell'Oieo, non lo sa nessuno ma fa niente.

Però quando il mio direttore generale mi chiese cosa ne pensa, gli dissi testuali parole, non fate questo errore perché sarà un bagno di sangue, infatti adesso è la che prende polvere. Però probabilmente noi siamo tra i paesi d'Europa che ne ha di più. Qualcuno dovrebbe rendere conto di questo però.

L'altro punto che volevo toccare, ma ci vado perché di fatto ci siamo già tornati, è il discorso della logistica che dipende anche dall'attività di programmazione.

Non vi sto a leggere questa slide. Volevo spendere due parole sul discorso delle centrali di committenza perché volente o nolente siamo costretti ad averci a che fare, è inutile che ci giriamo intorno, questo è il punto.

Qual è il principio della centrale di committenza? Il principio può essere riassunto sostanzialmente in tre punti, omogenizzo la domanda, la concentro e in questo modo riduco i costi tramite la realizzazione di economie di scala.

Questo principio teorico funziona benissimo, funziona benissimo sulle matite. In sanità si è visto che in realtà questo meccanismo non funziona.

Come è stato usato? Siccome in realtà noi non siamo stati capaci per tutta una serie di motivi di arrivare a una sorta di standardizzazione, il tentativo che secondo me viene fatto con l'idea della centrale di committenza è di ottenere una sorta di standardizzazione ex legge,

Cioè faccio la centrale di committenza, a questo punto devo fargli fare qualcosa perché se l'ho fatta devo fargli fare qualcosa, utilizzo logiche di concentrazione della domanda mascherandola da standardizzazione dopodiché impongo di usare la centrale di committenza.

In questo modo apparentemente io ho creato standardizzazione, mentre in realtà il processo dovrebbe essere al contrario. Io prima, come è stato detto oggi, affronto il processo, lo valuto, vedo che cosa posso fare e poi da lì tiro fuori le esigenze.

mi veniva in mente perché lo sto guardando per altri motivi

il discorso della progettazione del blocco operatorio senza magazzini

il problema è che lì prima di disegnare il blocco operatorio sulla carta

bisognerebbe capire che cosa uno ci vuole fare dentro

perché se no i magazzini non saranno mai abbastanza

potrei dire che è colpa degli architetti da ingegnere

però vabbè l'ho detto

il problema qual è?

l'altra questione è che in realtà non dimentichiamoci

che le strutture sanitarie sono organizzazioni di professionisti, questa è una realtà da cui non ci possiamo nascondere

e il difetto intrinseco dell'organizzazione di professionisti è che ciascuno cerca di mantenere la propria autonomia decisionale

che manifesta in maniere diverse, più o meno coercitive nei confronti del direttore generale, più o meno come sfoggio di potere

nei confronti di chi che sia, però questo aspetto, cioè mantenere la propria autonomia decisionale e operativa, il fatto che lo stesso intervento possa essere fatto con tre pinze ma normalmente viene fatto con 6, 7, 8 a seconda di chi lo fa, questa roba è evidentemente assolutamente contraria alla standardizzazione.

Il rischio che corriamo qual è? Lo corriamo tutti perché nel momento in cui imporranno rigidamente la centrale di committenza a tutti, di fatto ricade anche su chi poi si deve occupare di approvvigionamento, finiremo a essere blindati e ci diranno devi usare quello che ti do io e questa roba sarà la devastazione del processo perché poi dopo si innescano tutta un'altra serie di meccanismi più o meno contraddittori.

Gli obiettivi quali sono? Le criticità non è che non ci siano perché c'è un grosso problema di qualità di beni e dei servizi acquisiti, c'è comunque una necessità di personalizzazione, questo è un problema tipicamente di mercato,

Io più concentro la domanda più faccio fuori le piccole aziende e in questo momento potrebbe anche non essere una brutta idea tenerle vive, al netto di tutta un'altra serie di cose.

ci sono comunque dei costi indiretti e in ogni caso io ho una quota di attività a livello locale ce l'ho, quindi non riesco neanche banalmente a realizzare il fatto che chiudo qualche ufficio amministrativo di qualche ospedale,

perché tanto qualcosa da fare ce l'avranno sempre e quindi è vero non fanno la gara ma tanto me li devo tenere lo stesso per fare altro, forse non pago lo stipendio del provveditore.

Gli atti sono pubblicati se non sbaglio, l'esperienza lombarda è un po' particolare perché noi non siamo andati verso le centrali di committenza come l'area vasta che hanno in Emilia Romagna e in Toscana,

ma ci siamo inventati questa cosa dei consorzi che è un'aggregazione di aziende ospedaliere, le prime evidenze che vi porto dopo un anno e mezzo di attività dei consorzi

Questi sono sostanzialmente che i tempi di procedura si allungano in una maniera impressionante perché se non ci metto di più a fare la gara ci metto di più a prepararla, ci vogliono mesi e mesi per prepararla perché poi devo mettere d'accordo questo con questo con quell'altro.

difficilmente riesco, qui l'ho scritto, il mantenimento del campanilismo della scelta

difficilmente riesco a concentrare la domanda perché se voi andate a guardarvi le nostre gare consorziate

spesso e volentieri sono un'aggregazione di n gare come venivano fatte prima

perché ognuno vuole mantenersi la sua peculiarità

e poi questo è un caso un po' particolare che l'assortimento della domanda non è corretto

nel senso che vi ho portato questo esempio di una gara retta stupida che abbiamo fatto, l'azienda A siamo noi, l'azienda B e C sono altre due del consorzio, vedete che le altre due fanno forse la metà del mio fabbisogno, quindi non creano economia di scala

E quindi il vantaggio che noi abbiamo ottenuto da questa gara consorziata è stata che le aziende ospedaliere B e C non hanno fatto la gara, l'ho fatta solo io per loro, però senza avere un reale vantaggio dal punto di vista economico, gli obiettivi che si dicevano prima della centrale di committenza.

Questo è un riassuntone di quello che si potrebbe dire, sicuramente hanno delle opportunità, sicuramente potrebbero avere dei punti di forza perché questo è innegabile, ci sono delle debolezze strutturali delle centrali di committenza e ci sono oggettivamente delle mitacce perché alla fine potresti avere un aumento della spesa di esercizio se la gara non è fatta bene, avete minore concorrenza che vuol dire che al secondo giro di gara i prezzi tendenzialmente cresceranno.

le aziende devono cercare di stare vive

non possono, o a meno che decidano di chiudere

finito

per fissare gli obiettivi

c'è sempre stata

quella dicotomia che vi ho rappresentato prima

con la strada rotta

in realtà l'obiettivo che noi abbiamo è sostanzialmente

lo stesso, io questo ve lo dico come

mio parere personale ma ne sono assolutamente

convinto, cioè l'obiettivo

che hanno la componente sanitaria

e la componente amministrativa è lo stesso

è chiaro che

la nostra attività è diversa

e quindi ogni tanto, l'ho rappresentato

con la barca, rischiamo di remare

in modo non sincrono, cioè ognuno

va per i fatti suoi, a quel punto la barca avanti non ci va

se siamo fortunati

gira in tondo, se no comincia a fare cose

bizzarre al limite del ribaltarsi

alla barca che torna

con la concordia

quindi un altro

degli aspetti che oggi secondo me è venuto fuori

ma la vostra categoria, io da questo

punto di vista l'ho sempre vista molto critica

del proprio lavoro prima ancora che di quello

Questo non è una lisciata perché siete qua voi. La capacità di essere critici nel proprio lavoro, di cercare di rimettersi in discussione e ripartire, cambiare il proprio modo di lavorare per cercare di fare qualcosa fatto meglio. Non è facile, ci vuole tempo, però secondo me se si lavora insieme, come diceva prima, in gruppo, in team, piace molto sta cosa, ma è vera, secondo me gli obiettivi si riescono a raggiungere. Grazie.

Grazie mille Umberto, direi che oltre a remare in modo sincrono clinici e amministrativi sicuramente comunque soprattutto in un momento come questo il fatto che anche i fornitori entrano nella squadra e riminano in una certa direzione e quindi aiutino tutto il sistema è un vantaggio per tutti.