Prof. F. CORCIONE Emicolectomia destra laparoscopica

Franco, Franco. Ecco, mi sei andato alla voce? Franco, buongiorno. Buongiorno, chi è? Sono Antonio Silvestri insieme a Francesco Ruotolo. Mamma mia, wow, quindi Francesco alla fine si è svegliato presto per venire al Palazzini.

ma hai già cominciato?

in questo momento abbiamo preparato il campo

e ho messo il verres per prendere

noi siamo la Germania dell'Italia

8 tagliocute, 8 tagliocute

mica siamo a Roma, mica siamo a Milano

la Germania è Napoli, è la Mediterranea di Napoli

eh certo, adesso ti passo Francesco che ti saluta

sì grazie

buongiorno Franco

ciao Franceschino

come stai?

alla fine ce l'abbiamo fatta

senti ma

ieri abbiamo visto il tuo allievo

ieri?

il tuo allievo

felice

felice

felice

felice Pirozzi

si si

ma è diventato più bravo di me è vero?

no no

è come no

il vecchio adagio

o male quell'allievo che non supera il maestro

come lo riesci?

no no no

no comunque

l'abbiamo visto all'opera anche da

ma poi è educato

veramente bravo

già è pronto

il pubblico in sala?

o sta arrivando ancora?

saremo una trentina

di parecchia gente

noi stiamo preparando

ti dico il programma

abbiamo un colon destro

piuttosto anche avanzato, poi abbiamo una diverticolite, una sprenopancreasectomia e

spero una near total sprenectomy, più una sorpresa alla fine per chi ci sarà.

Allora stupiscici, ci devi stupire stamattina Franco.

No vabbè queste cose qua le faremo adesso, poi dopo vi dirò la sorpresa. Niente di eclatante di chirurgico, è una sorpresa che per me è una delle cose più belle. Poi dopo vi dirò, non vi voglio anticipare niente. Le immagini a che ora le avrete?

Non ho capito.

Le immagini a che ora le avrete?

Le immagini, aspetta che vedo il monitor 12, ah sì, ci sono, ci sono.

ah già ci sono, perfetto

buone, ottimo, stai mettendo i trocar

ok, allora

io per quei pochi che già sono arrivati

ovviamente

penso di poter partire

non ho avuto l'ok da Giorgio però

siccome la giornata è lunga

e abbiamo fatto tanto per

laviamoci, togliamo

discuto con voi?

discuto con voi

discuti con il professor Prede e con

Francesco, io sono qui

di supporto con Francesco

Sì, allora prima di tutto presentere il caso.

Vai Marco.

Allora buon lavoro, buon lavoro di passo Francesco.

Grazie, grazie mille.

Buongiorno a tutti, presentiamo il primo caso della giornata, un'emicolectomia destra laparoscopica.

Paziente di sesso femminile, 65 anni, con BMI di 23.9,

in anamnesi patologica remota negativa, senza interventi chirurgici pregressi.

L'anamnesi patologica prossima portava a febbre, anemia e saltuare l'algea addominale.

La paziente eseguiva una gastroscopia del tutto negativa.

Successivamente, nel novembre del 2023, eseguiva una colonoscopia che repertava al colon destro un'eteroplasia ulcerata

che convolgeva tutta la circonferenza dell'organo e si estendeva per alcuni centimetri.

La lesione poi è stata tatuata e all'istologia veniva refertato un adenocarcinoma colico.

Eseguiva inoltre un attack total body nel 7 novembre del 2023 che confermava l'ispessimento della parete dell'organo del colon ascendente con associata infiltrazione del tessuto adiposo periviscerale e numerose linfadenopatie, la più grande delle quali circa 2 cm.

Non erano presenti metastasi a distanza. Veniva posta diagnosi di ADC del colon destro e la chirurgia proposta è una emicolectomia destra videolaparoscopica.

grazie

Fernando

allora

incominciamo la maratona

incominciamo la maratona

maratona che

prevede quindi questa micorectomia

destra, avete sentito

tutto tutto

il caso clinico, volevo darvi le immagini

esterne

ovviamente non per te

ma per i giovani

che sono

io quando ero giovane

Io andavo al Di Matteo perché alla fine uscivo comunque arricchito da 3.000 nozioni, 3.000 informazioni che ricevevo da tutti gli schermi.

Poi gli schermi ce ne ha portati, credo, 8-9 e quindi oggi il giovane ha la possibilità di scegliere quello che vuole.

Per quei pochi che scelgono me io vorrei spiegare. Abbiamo introdotto i trocar secondo una strategia, una filosofia che è variata negli anni e che ormai da anni è standardizzata e che prevede il posizionamento del primo trocar praticamente al centro dell'addome.

come in sede perio-ombelicale, dove c'è anche una piccola ennia che trascureremo.

Perché qui? Perché abbiamo la possibilità, un po' spostata a sinistra,

di dominare tutto il colon destro e, perché no, anche metà trasverso.

Quindi un'ottica come gli occhi che sono al centro dell'addome.

Le mani del chirurgo, destra e sinistra, un trocar da 5, un trocar da 10,

ai lati degli occhi. Quindi la testa al centro, lavorano.

non ho capito perché

quindi non so se vai bene

o se è un problema soltanto qui

all'interno della sala

anche a noi

Aquila Film è una garanzia per tutti

ecco perché

l'agenzia Aquila Film

che cura la regia, la trasmissione

ricordatevi questo nome

perfetto, se non sentite me

ve la prendete con l'Aquila Film

detto questo

la cosa più interessante

è che poi nel tempo l'ho modificata

questo quarto trocar da 10 che cade sulla linea di incisione che ho riportato qui e quindi ha un

duplice vantaggio sparisce alla fine dell'intervento con l'incisione che andremo a fare per l'estrazione

del pezzo e in questo momento vedete il mio assistente già introdotto la sua pinza che è

completamente esterna dai miei movimenti delle mani quindi non interferisce con le mie mani

poi alla fine

paramediana destra

questo sovrapubbico

sovrapubbico centrale

eccolo qua centrale

per cui sparirà alla fine dell'intervento

ma durante l'intervento mi aiuterà

sia a trazionare

al di là delle mie mani

quindi non avrà interferenze con le mie mani

ma soprattutto alla fine dell'intervento

quando andremo a sezionare

il trasverso

la stapla sarà introdotta attraverso

questo troga da 10 e arriverà

il più possibile perpendicolarmente, così, all'asse del colon trasverso.

E quindi non dovrò azighecolare attraverso il mio trocar da 10 in questo modo,

non essendo mai possibile anche con le strutturatrici che si spicolano

avere un asse perpendicolare a quello del trasverso.

Invece da qui non avremo problemi.

Quindi due vantaggi più la possibilità di lavorare senza interferenza dell'aiuto.

E questa è una filosofia che dietro questo posizionamento detroga. L'intervento, l'avete ascoltato la storia clinica, inizia con l'identificazione dell'anatomia, qui dobbiamo andare per l'endmark, il tumore è molto grande, eccolo qui.

Non abbiamo l'interno.

Ah, non avete l'interno? Ah, qui la film.

Eccolo qui.

Lascia là.

Sì.

Trendelenburg per piacere.

Trendelenburg.

Allora, il paziente adesso viene posizionato in Trendelenburg e in lateralità sinistra.

A sinistra.

Già, ok, Trendelenburg spinto per piacere, in modo che il colon trasverso mi sale il più possibile verso il fegato.

Lo tengo fissato al di sotto del fegato. Ok, grazie. Il mio assistente qui afferra il meso dell'ultimanza.

Fai vedere l'ultimanza, Michelina. Ecco qua, questa è l'ultimanza. Afferra qua il meso.

Qui c'è proprio un'imbottitura linfonodale importante e mi va a stirare la corda che Michelina mi mette a piatto.

A piatto, Michelina, grazie. Perfetto. E qui mi fa, grazie al fatto che la paziente è abbastanza magra,

individuare quello che mio

deve essere il mio landmark

che è l'asse mesenterico

quindi io vado

sulla corda degli gliocolici

questa è la corda degli gliocolici

e vado a

se possibile prepararmi

l'asse mesenterico

poi Fernando discuteremo

sulla necessità, opportunità

o meno di fare

una CME

CME

se ne parla sempre, se ne parla tanto

Sì, è la riproposizione di altre tecniche. Ascolta, Franco, ma questo te lo chiedo per l'uditorio. Essendo un cancro localmente avanzato, ci sono delle situazioni in cui persone che sono asintomatiche o poco sintomatiche di fare un pretrattamento chemico?

Sì, la signora è subocclusa, infatti il tumore è stenozante.

Sì, non parlo di questo caso, parlo di filosofia generale.

Sicuramente laddove c'è la possibilità, come per il cancro del rettico,

è diventato quasi uno standard anche per questi tumori.

Tu sai, oggi con i gommi non si scherza, la decisione è multidisciplinare,

Per cui il chirurgo non può agire da solo se prende una decisione in base ai sintomi della paziente, agli esami preoperatori e in questo caso con tutti i disturbi, la signora ripeto si è un po' trascurata, è giovane e ha questo tumore che comunque per fortuna non ci sono metastasi a distanza.

Ecco qua l'asse mesenterico, sembra piatto, migliettina.

Ma questo si può classificare come un T4 forse B perché se non ho visto male c'è un coinvolgimento della doccia parietocolica destra e diversi linfonodi, almeno visibili.

Si vede, guarda, nell'idiocori che è pieno di linfonodi. Adesso è chiaro che a me è capitato anche di vedere dei T4 con N0, quindi...

Sì, sì. Non è detto che siano linfonodi metastatici, potrebbero anche essere esclusivamente reattivi, siamo d'accordo.

Ma come classificazione, diciamo, clinica...

Sì, sì, sì, è un T4.

Potremmo considerare un T4 e un T1.

Fermo restando, poi la sorpresa sempre dell'esame istologico.

Ovviamente, ovviamente.

Allora, per quanto riguarda la CME, insomma, per chi ci ascolta, vi voglio precisare che in questo momento per me è un'emozione

sentire il professore Prede

con cui ho condiviso veramente

gli anni di crescita

culturale

pratica

della chirurgia

laparoscopica in Italia e non solo

i tempi del Monaldi

i tempi del...

la voce se ne va ancora?

sì

ricordate Aquila Film?

stai attento

a non dire cose esagerate

perché se no la voce se ne va

forse perciò se ne è andata la voce

è perché dici cose esagerate

nei miei confronti

ho capito, allora c'hai degli amici nell'Aquila Film

allora qui

dicevo quindi con Prete abbiamo condiviso

direi quasi irripetibile

Fernando perché c'era un entusiasmo

una voglia

di apprendere l'uno dall'altro

Io venivo da te, tu venivi da me, con gli altri pionieri di questa chirurgia. Non voglio dire ripetibile perché sennò faccio la parte dell'anziano che dice che ai miei tempi era tutto più bello. Anche questi sono tempi belli, tutto sta a saperli sfruttare, come dico ai miei, saper prendere il meglio di tutto.

Allora, come vedete, io quello che sostengo e cerco di trasmettere ai miei è la necessità di...

Mannaggia la voce.

Pronto?

Signori, adesso però dobbiamo aggiustare questo sistema.

Signori dell'Aquila Film?

Stai usando il Thunderbit, è vero?

Pur io mi accorgo che non c'è perché c'è un rimbombo, quindi mi accorgo che non arriva la voce.

Allora, sto spiegando che...

Stai usando il Thunderbit?

Sto usando il Thunderbit.

Abbiamo una nuova colonna Olympus, ecco perché si vede male.

e pronto alla voce

mamma mia

abbiamo una colonna

una nuova colonna Olympus

che non ci permette di vedere bene

sto scherzando

perché ovviamente è di grandissima qualità

allora io dicevo

stavo dicendo e confermo

l'arteria mesenterica

bravissimo

per piacere a cui la firmi dovete far parlare

se no mi arrabbio

perché mi accorgo che la voce va e viene

allora

io questo pacchettino qui

lo metto da parte

e lo mandiamo

da parte

come radice ilico-colica

esatto, benamesenterica

è uno

poi stavo dicendo che anche ai giovani

io quando

facciamo un intervento

che è una vera CME

la CME prevede adesso

Adesso proseguire qui, ma non c'è un'indicazione perché il tumore è del cieco, per me solo quando il tumore è della flessura bisogna andare sui gastri epiproici, perché abbiamo visto gli studi che hanno fatto marcia indietro su questo.

Però c'è una tale variazione anatomica a questo livello che io dico sempre che bisogna scoprire il triangolo di Calot.

Il triangolo di Calot che intendo questo come l'avena mesenterica, come il dutto biliare principale, la cistico e l'arteria cistica.

Anche la disposizione dell'arteria mesenterica rispetto all'avena ha delle variabili.

spesso l'arteria è posteriore o addirittura più distale, in questo caso

come vedete è più laterale, esattamente. Per cui se non scopriamo questa

anatomia rischiamo di non intervenire sui vasi che dobbiamo ricercare e

commettere gli errori che poi compromettono la scolarizzazione del

l'ileo quindi questo è un primo messaggio che io parlo non per te se se se se poi bene allora

adesso ripetiamo i vasi mi date una clip ecco franco questa manovra si lo dico soltanto per

sempre per un uditorio

di

circondare la vena

iliocolica dovrebbe

essere fatta

avendo la certezza di avere

isolato a monte e a valle

la vena mesenterica

superiore

perché soprattutto

se non si vede la vena mesenterica

a monte e a valle

il rischio potrebbe essere

cosa che nell'esperienza

è capitata

E' quello che dicevo io, Fernando, perché c'è una tale variabilità che teoricamente tu prendi questa vena per l'iliocolica.

Allora se invece scopri il triangolo di Calot, sai che quello è l'ottobigliare principale e non te lo vai a sezionare.

Ecco, adesso che hai sezionato l'arteria, compare una vena...

Eccola qui. Questa va in profondità. Mi date una garzina?

Sì.

E non è un'anatomia normale.

È piuttosto curioso questa condizione, questa situazione.

È il motivo per cui suggerisco di preparare sempre la vena mesenterica,

perché le variabili a questo livello sono talmente tante che...

Ma quella può essere una vena mesenterica retroarteria o no?

È questa qui?

Questa che è la congiunta con questa.

Questa è la vena mesenterica.

questa è piccolissima

è piccolissima

sì ovviamente

perciò l'importanza

di scoprire

il triangolo di Calù come dico io

sì è una similitudine

razionale

e adesso andiamo a scoprire il duodeno

che è il nostro

vero landmark

questa vena, quella che dicevamo noi qui

va dietro la vena

niente di più strano che sia una collaterale

che si esce posteriormente qui

C'è un anatomico in via di formazione che vuole commentare qualcosa.

Ah, Francesco, vieni qua. No, Francesco, prima che sento, col professor Prete mi sento come Rivera e Lodetti.

Lodetti è un quantitativo ed è morto qualche tempo, poco tempo fa, invece Rivera è stravivo, quindi praticamente, perché lui è veramente cerebrale, io sono così muscolare,

E quest'arteria, intanto si vede il duodeno adesso, intanto quest'arteria che vedete deborda sul bordo destro del solco di Gillot, qual è il solco di Gillot? È quel tratto di vena mesenterica inferiore che va dall'ideocolica in su e che praticamente è un punto di riferimento.

Francesco? Francesco?

Superiore, sì.

Francesco?

Pronto?

Sì, mi senti?

Sì, sì.

Dico, quella vena poteva essere comunque afferente alla vena mesenterica e andava posteriormente all'arteria e la troveremmo eventualmente qui,

perché credo che sia comunque una collaterale della mesenterica, che dici?

O c'ha un nome?

Sì, sì.

La vena di Votolo, inventiamoci un nome.

Guarda, quello che hai detto prima, che l'avena mesenterica superiore va preparata anche al di sotto degli ileocolici, proprio per quelle varianti che diceva il professor Prete, è fondamentale perché ci possono essere dei rami che mettono in comunicazione praticamente il bordo dei vasi mesenterici destinati al digiuno, all'ileo soprattutto, e i vasi che sono invece colici.

Scusami, Franci, vedete i rinfonodi nel meso qui?

Comunque nel 5% dei casi noi sappiamo che l'arteria mesenterica superiore a quel livello è a destra della omonima vena, quindi quando c'è qualcosa di quantità arrivo io e gli altri.

Il professor Prende no, ma no, per la sua esperienza che è veramente incredibile.

E poi va detto che gli ileocolici sono i più costanti, laddove gli altri vasi variano, e nel 5% dei casi invece la vena ileocolica drena nell'elle.

Per il resto è sorella e gemella con l'arteria omonima.

Ecco, molti rivassi al professore.

Grazie Francesco. Allora, adesso il mio landmark è il profilo del duodeno che con dissezione smussa preferisco mobilizzare perché più utilizziamo strumenti di dissezione e più facilmente andiamo fuori piano.

Invece questo piano abbiamo imparato proprio con l'esperienza laparoscopica di separare qui il

gerota, ci protegge i vassi elettroperitoneali, le strutture elettroperitoneali ed è caratterizzato

da questo colore caratteristico white line qui. Quindi se io vedo la white line e me la porto in

senso medio laterale con manovre smusse di trazione di contrattrazione non dico

che sono arcisicuro perché in chirurgia non può essere mai arcisicuro ma

abbastanza sicuro di non legge sugli ureteri e quant'altro tu come ti

comporti ferma perché so che lavori ancora quindi come ti comporti e me

Cerco di imitarti. Io per la CME ho trovato sempre su un test di chirurgia, della vecchia chirurgia aperta, un intervento che praticamente è sovrapponibile alla CME.

Non viene soltanto nominato, ma è più o meno la stessa cosa, cioè il fatto di estendere l'infectomia al bordo laterale e anche posteriore dell'arteria mesenterica superiore.

allora io adesso sto seguendo l'asse della vena mesenterica

tu in pratica hai fatto questo

perché in questo caso l'arteria mesenterica superiore

l'hai individuata e l'hai anche ripulita bene

eccola qua

quindi questo serve solo per identificare

eventualmente l'arteria colica destra

che l'uoto lo ci insegna

sì, pronto?

Ti? Non sentiamo più? Eh, vabbè, poi l'Aquila Film. Adesso mi senti? Sì, sì, sì, adesso ti sento. Ok, eccola qua. Piccolo ramo. Il Thunderbit mi permette di accelerare su questo. Di fare, vabbè. So che è anche uno dei tuoi strumenti preferiti, Fernando. Certo. E qui stiamo sul ramo destro, credo.

trattandoci di un tumore della flessura

se non ho capito male

no, questo è del cieco

ah del cieco

mi fermo qua io

non vado oltre

come ho detto prima

non è una vera ECME

però essendo un grosso tumore

mi spingo un po' più medialmente

più in alto

grossi linfonuti qua non ne vedo più

ma questo ripeto

l'importante è salvare

il ramo destro dell'alcolica media

eccolo qua

abbassa la tua manina

no, tira verso di te, abbassala soltanto

abbassala verso di te

grazie tesoro, piccolino

bravissimo

questa zona che fai vedere

non adesso quello che fai adesso

ma più sotto, sull'acido adenale

quell'aria che hai dissecato

per cui si vede bene l'acido adenale

che accoglie la testa del pancreas

quella viene chiamata

aria sottomesocolica del 3D

laddove il mesocolon trasverso destro e il peritoneo pre duodenale durante lo

sviluppo vanno in fusione e tu hai dissecato quella che sui testi viene chiamata area di

fredet un'altra cosa tu hai fatto un approccio medio laterale altri approcci come abbiamo visto

ieri possono essere anche latero mediale a te quale piace io voglio sapere a te quale

piace, io voglio sapere a te

quale piace, perché io faccio

quello che dici tu

personalmente preferisco

il medio laterale, quello che sto facendo

sì, esattamente

ma io sono tuo allievo, quindi lo sapevo

ma io sono tuo allievo

lo sapevo

va bene quando si fanno

si mettono i trocar

in sovra pubblico

adesso andiamo

abbiamo praticamente preparato

il campo

per la sezione del colon avete visto trascurato volutamente il cieco sono passato direttamente

alla preparazione dei vasi fino arrivare al trasverso vedete si apre la mia finestra

posteriore che avevo già preparato e quindi senza correre i rischi di ledere strutture o di andare

dare incontro a vasi che possono dare emorragie.

Vedete, tutto il campo è tutto preparato.

Il concetto a sinistra e a destra è esattamente lo stesso.

Trovare i piani anatomici, pensare sempre al ruotolo,

pensare sempre che quando operate avete il ruotolo alle spalle,

che se sbagliate qualcosa vi corregge subito.

Lascia un po'.

L'importante è correggere prima del danno.

Certo.

Ok, piglia qua.

qua, prepariamoci la suturatrice, ok, vieni qua, ma perché sfuga ogni tanto questa colonna?

Ok, no no, metti la suturatrice, mamma mia, Andrea è ritornato dopo due anni e è tornato

peggio di come è partito. Andrea Albini, per chi lo vuole comprare sul mercato, dai,

e Michelina apri, adesso la suturatrice la sta tenendo Andrea, che passa perpendicolarmente

come vi dicevo

questo è il terzo

il terzo mediale

del trasverso

aspetta un attimo Andrea

il terzo mediale destro del trasverso

andiamo a recuperare

il nostro piano di dissezione, eccolo qua

abbassa la manina Andrea

esci un po', esci un po', sollevala

e vai un po' verso destra

esatto

esci ancora un po', premi

vedi Andrea come sei bravo

ecco bravo, vediamo un po'

un ultimo sguardo

allora, altra domanda

faccio io a voi perché voi non mi state facendo domande

ok, adesso stringi Andrea

come se volessi stringere

la fidanzata, ecco

la tua partner

benissimo, stai fermo così

vedete il colore

qui non c'è bisogno

dell'SG perché

a destra perlomeno io non lo uso più

non perché qui

è evidente la devascularizzazione

del colon rispetto a quello vascolarizzato, ma perché l'anatomia vascolare del colon di destra

e del trasverso e dell'ileo fa sì che difficilmente noi possiamo avere dei problemi ischemici.

Io veramente non ricordo mai di averne avuto. Vai, spara.

E a questo punto, quindi, volevo sapere anche il parere del professore Prete.

Senti, ho una cosa da chiederti. Nei tumori della flessura destra, tumori localmente avanzati, fai una resezione dell'epiplon e dell'infectomia della radice gastroepiploica destra?

Sicuramente, lo dicevo prima, sicuramente è l'unica indicazione a me a fare una CME e arrivare ai gastri epiproici perché abbiamo visto, io personalmente ho pagato sulla mia pelle, su quella di due pazienti, quando non si parlava di CME rimasi turbato perché stavo al Monaldi all'epoca, riprendi qua,

rimasi turbato perché operai due persone a distanza di mesi l'una dall'altro, con

due tumori avanzati, non si parlava di CME, non si parlava di l'infectomia estese

ai gastri piploici e feci l'intervento bello di emicorectomia che facevamo

all'epoca. Adesso, giusto per i giovani che mi stanno seguendo, vado a puntare il

mio video e quindi vado ok e quindi continuo a parlare e che cosa successe

ricordo bene due tumori avanzati in due persone diciamo tra virgolette piuttosto

giovani sotto i 70 anni a distanza di un anno una distanza di tre anni un altro

metastasi sulla testa pancreatica o perlomeno sul e questo mi fece riflettere

ma come è possibile

non le avevo mai viste queste metastasi

uno lo rioperava e fece una due deonocefalo

l'altro inoperabile

poi uscì fuori

la storia

della CME

e quindi sposo questa mia

convinzione che in determinati tumori

bisogna essere un attimino

più esaustivi

perché il rischio di avere

delle metastasi a quel livello

che più delle volte sono inoperabili

fa sì che

Quindi, soprattutto in soggetti, è chiaro, se opero una novantenne con tumore avanzato, non è che mi metto a fare un intervento di tre ore, no.

Però, concettualmente, soprattutto un giovane, soprattutto una persona che ha una prospettiva di vita, il chirurgo deve poter offrire qualcosa di un attimino più concreto e di più valido, adesso anche da un punto di vista oncologico e scientifico.

Franco, per questa dissezione, tu ti regoli su una distanza dalla valvola iliocecale? Stai facendo una dissezione del mese intero?

Esatto, no. Ho puntato così all'ilo, ma non ho fatto una vera misurazione della... perché si sfuga ogni tanto? Si sfuga in automatico. Quindi vado perlomeno a 5-7 centimetri a prepararmi il meso.

anche questa è una cosa

che nel tempo ho modificato

prima cercavo di andare

al di là dell'ultimanza

adesso non mi pongo tanti problemi

perché ho capito che qui

è un distretto

che puoi fare quello che vuoi

non modifica niente

la vascularizzazione la conservi comunque

se la tua linea di incisione è perpendicolare

all'asse e non hai

modifiche dell'esame

istologico vis-à-vis

dell'infectomia

Ecco qua, allora questo qui è preparato, adesso molla tutto.

I trattati dell'epoca si diceva che l'ultima ansa potrebbe avere un'irrorazione differente, poiché chiediamo a Francesco conferma,

perché certe volte c'è un'arcata tra l'ultima mesenterica, ramo mesenterico e i rami dell'iliocolica.

Qualche volta questa arcata manca, l'ultima ansa è servita dai vasi iliocolici

per cui bisogna allontanarsi di una trentina di centimetri dalla valvola

per essere sicuri della vascolarizzazione del tenue.

era quello che io facevo

chiedo conferma alla giuria, scusa

adesso sto aprendo il libro

e il libro diceva

ai tempi veramente che ero ragazzino

io, professore più piccolo di me

comunque, grandicello anche lui

anche se no

però l'ultima ansia, staccia attento

perché non è detto che

Treves, che era

il medico della regina

d'Inghilterra, parlava

di un'area debole, un punto di incontro

tra l'arcata di

di Dewey, che sarebbe quella lungo il tenue, e quella di Drummond. In sostanza, in realtà,

quel punto lì, come tutti i punti d'incontro, il punto di Griffith, lassù nell'angolo colico

sinistro, il punto di Van Getem sulla grande curva, non sei mai sicuro come stanno. Tant'è

vero, tal'uno, come ha fatto ieri il tuo allievo, ha sezionato l'arteria mesenterica inferiore

come un tempo abbastanza precoce

nell'intervento

la batteria pesante è inferiore

no ascolta, alla fine quando lui è andato

a fare l'anastomosi

l'ultima ansa era rimasta

alla nostra visione come un'ansa

che si comportava bene

legarla, sezionarla prima

potrebbe essere un punto

di maggior sicurezza

ma vado a dire una cosa del genere a te

e mi ricopro di ridicolo

ma insomma, va bene?

quindi l'ultima ansa in effetti

è un punto critico è un vero tutto quello che vuole io nella mia esperienza all'inizio anche

io avevo valutato questa cosa e mi portavo veramente almeno a 15 cm 20 cm dalla valvo

poi ho scoperto man mano che non cambiava niente perché la vascolizzazione come trance

Tu sei un chirurgo fatto e strafatto. Una volta il professor Capusotto, un grande chirurgo, diceva che intanto sul fregato non è necessario fare i clampaggi e tutte queste cose così.

E qualcuno si è alzato dicendo ma tu sei un fenomeno su questo lavoro e chi deve imparare deve essere prudente. Quindi d'altronde tu stesso sei sceso sulla vena mesenterica superiore più in basso rispetto all'origine all'arrivo degli ideocolici a dimostrare che volevi un pochetto vedere come si svolge la irrorazione nell'ultimo tratto.

Quindi un po' di prudenza per chi è meno esperto può essere utile. Per ora mi taccio.

No, no, non devi tacere. Mi hanno ricordato giustamente di segnalare sempre per i più giovani che quei punti nerastri sono determinati dal tatuaggio preoperatorio.

Esatto, che poi detto inter nostro, Ferdinando, ma ti pare che se endoscopisti su un tumore di queste dimensioni fanno il tatuaggio? Poi dici, ecco, manco dire, sai, del trasverso medio.

Oh, ma certe volte il tatuaggio finisce per entrare nel peritoneo e diffonde dappertutto.

Così è, dunque. Allora, vedete l'importanza comunque di perpendicolarizzare l'asse della suturatrice verso il sedgamento?

Sì, assolutamente sì.

Vedete? Aspettiamo sempre qualche secondo prima di…

Sì, il tempo della preghiera.

In modo da determinare la giusta compressione.

Stai usando naturalmente una Ecelon 60.

Sì, bianca.

Con la carica bianca.

vediamo se è tutto libero

si bag

e andiamo a posizionare

il nostro specimen

nel bag

in modo da cercare di essere

più asettici possibile anche da un punto di vista

oncologico senza sballottare

tumori e linfonodi a destra e a manca

e poi

chiudendo il bag

ok

lo posizioniamo sul

fegato di destra

Ok, così non ci dà fastidio. A questo punto togliamo anche questa garzina e ce ne mettiamo una pulita e rivediamo un attimino quello che abbiamo fatto.

Non c'è sangue, ok. Il duodeno è libero, il pancreas eccolo qua. La vesenterica è denudata per gran parte e a questo punto partiamo per l'anastomosi.

Il nostro albino prende il giallo del trasverso, il giallo significa, no, il giallo, questo, perché il giallo, lo dico sempre, perché se prende, abbassa la manina albini, ma hai fatto due anni di apprendimento, dove sei stato due anni?

Dove sei stato? Mi dai un attimo da pulire? C'è un po' di liquido nella pelve. Dove sei stato? Poggio Reale? Dove? Che hai fatto? Regina Celli? Che hai fatto? Reclusione? Non hai visto?

Alle mantellate.

Eh no, guarda anche il liquido qui, c'è il tatuaggio dovunque, vabbè, dammelo a Giovanni, prendiamoci l'ansia e vediamo se è abbastanza mobile, eccola qui, vedete è bella rossa, vediamo se è mobile rispetto, altrimenti qui la facciamo mobilizzare ancora un po' di più, ultracision, io chiamo ultracision anche il Thunderbit perché sono affezionato, come sono affezionato a Fernando Prede, così agli strumenti che usavamo.

Tant'è vero che a volte Michelina, che è la mia specializzante preferita,

vedi fa anche rima perché è l'unica donna,

ecco perché è la specializzante donna preferita,

la chiamo Ferdinanda, la chiamo Ferdinanda.

Allora, Lanza è immobile, lui ovviamente non ha capito che devo accostare

e quindi si allontana per rendermi più difficile il percorso

e questa è la nastromosi che andiamo a fare.

Lascia un po' là.

Non modifichi il decubito del paziente, vero?

No, in questo momento non ancora.

Appena, appena, soltanto...

Ridurrai la lateralizzazione.

Esatto, lateralizzati di là.

Perfetto.

E vado a vedermi l'Atenia.

Ok.

Adesso.

Subito, subito, subito.

Adesso mi date appena, appena...

Ok.

Adesso andiamo a prepararci l'incisione.

sull'ilio prima

una gazzina non me l'hai data

è duro questo intestino

lo allarghiamo

praticamente il monopolare

non lo monti più neanche

sul tavolo

lo teniamo

può servire sempre

non sempre domini i sanguinamenti

con questi strumenti

che ancorché validi

sono per le mostrasi

comunque inferiori

alla bipolare

al bipolare, monopolare

no, monopolare no

lo teniamo solo alla fine

per l'incisione

della sovrapubblica

ok, adesso

grazie

Dino me lo dai dopo che apro qui

più o meno misuro

tira ancora un po' più desto di te

ecco, adesso per facilitare il compito

seguiamo le indicazioni del professore Prete

mettiamo il paziente

adesso leggermente in decubito

diritto, togliamo un po' di lateralità

è molto importante

questa sede

conviene

sottolinearla

immediatamente al di sopra

dell'Atenia

questo l'hai osservato subito, mamma mia

te lo volevo nascondere

e tu si sta... niente da fare

ma siccome

l'ho già

appresa in passato da te

per cui

questo è uno degli insegnamenti del mio

maestro francese

e ci arriva

meno

vai

allora

altra

altra

piccole

piccole

piccoli suggerimenti

ancora un po'

togliamo anche un poco poco

di trendelenburg

ok

togliamo anche un poco poco

di trendelenburg

si si

non c'è pneuma ragazzi

e perché

non c'abbiamo pneuma

Franco

Spinuccio

Spinuccio Spinoglio

si

insisteva nel dire

che la branca grande più grossa della suturatrice dovrebbe andare nell'ileo.

E che sto facendo io? Prima sono entrato per modellare con la piccola e

poi entro con la grande e anche questo l'ho imparato probabilmente forse da

Spinuccio, da te, molti secoli fa, perché se noi entriamo con la grande nell'ileo

abbiamo minori possibilità

di traumatizzare l'ilio stesso

quando andremo a fare queste manovre di accostamento

perché la piccola

è quella che

è pure contaminazione perché nel colon

ci sono più feci

feci più settiche

vuoi tirarmi il trocar per piacere Michele?

tira il trocar ok

e quella

riferimento del professore Prete

riguardante la sede

dell'incisione

consiste proprio nella...

Non è ancora inciso, o no?

Sì, sì, io sono entrato dentro adesso.

Ecco qua.

Perché?

Va a corrispondere all'Atenia.

Va a corrispondere all'Atenia.

E quindi ha una maggiore consistenza

laddove dobbiamo effettuare

un'anastomosi, una sutura.

Ecco qua.

Adesso aspettiamo i dieci secondi canonici,

se no quelli della Johnson si arrabbiano.

domanda da 100 milioni al professore Prete. Questa è veramente una bella domanda, Fernand.

Di quanto, o di quanto, un tamponcino, una suturatrice può incidere sulla qualità di

un'anastomosi? Nel senso che quante decenze possono essere determinate dal uso improprio

o dal cattivo funzionamento

dell'anastomosi

mantieni qua

togliamo questo trocar

per piacere che è sporco

ti devo dire che proprio l'altro ieri

facendo una resezione

bassa del retto

non ha funzionato

una 45

echelon

la seconda

per sezionare il retto

il giunto anorettale

è rimasta inchiodata

e per fortuna poi lì c'è

una levetta per cui

si può far scattare

ma mi ha dato qualche problema

per cui

dimostrazione che non è preparato il colon

all'inizio quando

si eseguivano queste manovre

sembrava un campo

contaminato, mi dai ancora un tamponcino per piacere

e quindi

si diceva adesso che cosa succede

c'è la sepsi, la peritonite

mai visto niente di simile. Un piccolo tamponcino, ogni tanto sento che la voce va e viene, ormai ci stiamo abituando, ci si è abituato a matrimonio, Fernando ci si è abituato anche alla film, solo al palazzino non ci si è abituato mai.

Adesso ti lavi, vai lavati, ok, faster, via, metti a fuoco, ok. Adesso come chiudere questa finestra? Ci sono vari sistemi, vari metodi. Io ho standardizzato il mio e ve lo propongo e c'è ovviamente un razionale.

il punto posteriore

come quasi tutto quello che fai in sala operatoria

come?

come tutto quello che fai in sala operatoria

parlo di razionale

fuori dalla sala operatoria è un altro conto

in sala operatoria

è tutto razionale

Fernando mi sto emozionando

lo sai?

senti è un filo spinato quello che stai usando

no è un semplice vajkrila

è un vajkrila

questa è una battuta che devo registrare

Allora, ed è vero che io ai miei specializzanti, ai miei collaboratori, anche qui in questa struttura, tra parentesi apro e chiudo parentesi, due anni fa, qualcuno si ricorda ancora, forse c'era Francesco lì in regia, era il tempo del Covid, facevamo gli interventi online quindi,

quindi io feci Palazzini al Policlinico ed era esattamente novembre di due anni fa,

dieci giorni dopo sarei andato in pensione e quindi feci arrivare Palazzini al microfono

e dissi testualmente, caro Giorgio, dopo tantissimi anni, io credo che questo sarà il mio ultimo Palazzini,

quindi insomma, disse due parole affettuose per la sua attività, eccetera.

e dopodiché invece continuo a fare i palazzini

anche a distanza

l'anno scorso, quest'anno

perché ho trovato un ambiente stimolante

se glielo dici ogni anno ti porta bene

mi porta bene, quindi alla fine glielo diremo

e qui alla Mediterranea

ho trovato un ambiente

idoneo

non voglio fare paragoni con l'ospedale

perché sarebbero riduttive gli ospedali

stamattina alle 8

meno 5 eravamo pronti

Non so in quante strutture sanitarie italiane sarebbe stato possibile questo. Nell'ultimo due mesi abbiamo fatto la bellezza di cinque dirette su Strasburgo, due corsi con dirette più il Palazzini e quindi tutto questo veramente grazie all'abnegazione, alla serietà, alla professionalità del personale della Clinica Mediterranea di Napoli.

Apro e chiuso parentesi. Adesso, mi pulisci questa? Adesso ritorniamo alla chirurgia. Chirurgia che prevede la sutura di questa.

15 secondi di pubblicità te li concediamo. Esatto, non di più mi sono fermato. Dopodiché vedete, tira al massimo, ok? Io vado, ho messo il punto posteriore, vi spiego perché.

Perché? Dopodiché incomincio con questa continua.

Ma questo è un filo spinato o no?

Esatto, è un filo spinato.

Ah, meno male.

È un filo spinato, tira, tira, tira, tira al massimo.

Ecco, questo punto posteriore ha due vantaggi.

Mi chiude l'angolo cieco, perché scendendo e arrivando qui non vedrei bene la parte terminale,

e mi aiuta a rettilinezzare la linea di incisione.

Quindi, ecco qua.

Ogni due passaggi stringiamo, molta siero muscolare e poca mucosa, vecchi insegnamenti dei chirurghi che sono sempre validi, riprendi, chiaramente ogni passaggio bisogna forzare bene e chiudere bene il filo spinato come dice il professore Prete,

Credo che tutti apprezzino questi fili autobloccati, perché soprattutto in laparoscopia non si ha mai la percezione di tenere una giusta compressione del filo, invece con questo puoi essere abbastanza sicuro.

un po' verso di qua

guarda, se io sto chiudendo

chi è che lo vuole? Albini

si chiama Albini

è libero mercato

non costa molto, anzi

qualche amico lo potrei dare anche

come dato d'uso

consuma poco

una tazza di latte la mattina

un piatto di pasta

e un formaggino la sera

lo puoi mettere su internet

in vendita

tu dici

lateralizzati un poco

bellino, piccolino, bravo

da quello che stai facendo

capisco che è un buono strato

eh, là ci volevo

là ti volevo

perché adesso

io da anni

faccio sempre, quando faccio la diretta

a Strasburgo

e faccio dei colore

non so se lo conosci

Antonello Forgione

che era un

che è un chirurgo

chirurgo abbassa guardate tu devi facilitare il chirurgo non lo devi ostacolare che è un

chirurgo nato ad avellino quindi vicino napoli si è laureato col professore califano c'è nell'ambito

della mia scuola e poi ha fatto tutto un percorso ragazzo molto intelligente fa tutto un percorso

se l'ha portata al riguarda di milano con pugliese è stato per anni l'anima del

haims al riguarda e da sei mesi e direttore generale dell'ircard di

strasburgo quindi ha fatto un bel percorso e lui adesso è l'organizzatore

da più di un anno di tutti i corsi dove sarà di tutti i corsi di strasburgo

dove io praticamente una volta al mese

opero in diretta, o da qua o da là

e lui è quasi sempre

lui a moderare queste

sessioni live

e arrivato a questo punto ti dico

quello che facciamo

quello che facciamo e che diciamo

però non ti voglio anticipare

voglio prima chiudere qua

l'ultimo passaggio e solidarizzo

questa continua, lascia

con quest'ultimo punto

ecco qua, io

Io queste continue, come dici tu, filo spinato, preferisco sempre chiuderle perché non mi fido del filo spinato.

A questo punto la domanda che io rivolgo sempre a Fulgione, ma è diventata una must, la rivolgo a te.

Secondo te, nella tua esperienza di uomo e di grande chirurgo, ma soprattutto di uomo a questo punto,

E' meglio avere due milioni di euro in banca, dammi la calzina, o uno?

Che mi rispondi?

Senti, a parte i milioni.

Dobbiamo fare la gag che faccio con Forgione, dai.

Rispondi, che cosa è meglio? Calzina pulita.

E' meglio avere tre.

Due, oh.

Poi ti dirò anche perché tre.

E' meglio avere due case di proprietà o una?

Ecco.

E' disposto.

Lo stesso.

Sempre meglio due.

è meglio avere due macchine

o una?

ma qui c'è un punto interrogativo

perché?

e beh perché a parte i costi

ultima domanda

è meglio avere due partner o uno?

no no

è meglio non avere nessuno

abbiamo superato questa fase

per dire che

questa sutura non è testata

né può essere testata

Allora nella nostra esperienza abbiamo pensato, ma è stato, vi dico, Barry Solki, sempre in un corso a Strasburgo, che lui operava solo Crohn, quindi patologia infiammatoria importante.

Quando si parlava di anastomosi iliocolica, diceva che è meglio raddoppiare, si è più sicuri, ma così a senso, senza nessuna dimostrazione logica.

Allora, con questa premessa, che cosa ha fatto Corcione?

Rientrato in patria al Monaldi, molti secoli fa, disse a me, facciamo un lavoro randomizzato.

e abbiamo fatto un lavoro

su one layer

versus two layers

pubblicato

su Sagi Calendoscopy

molti anni fa

in cui le complicanze

anastomotiche con

la two layers

rispetto alla one layers

si riducevano

dal 7.2

al 2.3%

e quindi

oggi si attestano intorno al 2%

non so nella tua esperienza

però ci permette di essere un tantino

più ottimista sul futuro di questa paziente

senti, tu avrai sicuramente il testo del Valdoni

e come no?

il librone

quello di clinica chirurgica

color granata di tecnica chirurgica

dove l'iliotrasverso-stomia

veniva fatta con tre strati

ma bene, all'epoca sì

Sì, sì, sì, ma anche le prime strutture che ho visto fare la Califano, tre strati.

Invece il primo monostrato che ho visto nella mia vita è stato in Francia.

Il monostrato sul colon, il laterale, non è nelle mie, sarò ovviamente dei miei tempi,

ma il duplice strato

secondo me sul colon

è chiaro che

ecco per esempio il nostro

bravissimo strumentista

Luciano oggi sapendo che c'era

diretta in Palazzini me l'ha fatto mezzo metro

più lungo, dice meglio sabbondare

quando è difficile in diretta

ma non sembra così perché ti fa perdere

più tempo Lucianone

sei perdonato perché alle 7 stavi qua

stamattina, io faccio sempre

la mia farfallina qua che

anche quella porta bene

Bene, ecco qua. Adesso il piccolino qua prende la farfallina, bravissimo, e continuiamo e scendiamo dall'alto in basso.

Nel frattempo dico al mio amico Alberto Porcelli, non so se lo conoscete, che è il mio alter ego qui alla Clinica Mediterranea.

Anche lui si è laureato alla Federico II con il mio maestro, il professore Califano, molti secoli fa.

ha fatto un suo percorso

ci siamo ritrovati

alla Mediterranea

e vi sto dicendo

adesso di scaldare i muscoli

come quegli atleti che devono

scendere in campo

perché chiaramente

adesso finiamo questa sutura

preparato l'altro paziente

pronti di là?

di qua si? eh? e perché?

e quindi mentre lui

si prende il brutto dell'intervento

cioè

l'estrazione del pezzo

che voi potete seguire

ovviamente in diretta

io vado a prepararmi per il secondo caso

che mi auguro

sarei sempre tu a commentare Ferdinando

perché ne avremo di cose da dirci

sul secondo caso

adesso non dipende da me

dipende dal capo

dall'organizzazione

diciamo

anche perché

su un altro canale

c'è un oltre particolarmente chi lo fa rimini garulli chi garulli a garubi gianluca garulli

dirigi si è un suo cavallo ma tu senz'altro come presidente non puoi non conoscere infatti lascia

ok recupera qua

allora abbiamo rifatto rapidamente

una seconda continua

vado a sovrapporre una parte di iglio

al cieco

sempre pensando di prendere

la tenia

e l'intervento non è finito

perché c'è ancora un'altra cosa da fare

vedremo se vale la pena farla

vieni qua

chiudere il meso?

mamma mia

mamma mia

ma come devo fare con te?

mi devi invitare più spesso

a vedere i tuoi interventi

alla fine imparerò anch'io

no forse

adesso il meso

io per anni non l'ho chiuso

devo dire a sinistra è più importante

perché a sinistra

ho avuto due complicanze

conclusive

a destra

usi ancora il collante?

bravo, però il collante è più

appunto perché anche col collante

ho avuto una complicanza

allora qui adesso

vado a recuperarmi

il meso

e vedo se c'è la possibilità

senza esercitare trazioni

vedete la mesenderica

scoperta fa quasi un po' paura

a chiudere questo meso

così, fai vedere

l'importante è che non rimangano

incarcerate delle ansie

dai la calzina

dai, sì sì una calzina

ecco qua

allora come vedete tirando un po riusciamo comunque a chiudere questo passaggio a destra

ripeto non lo chiudo sempre quando posso come in questo caso o lo chiudi bene o è meglio non

punto a U, cercando di

non andare in profondità

ci buttiamo un po' di

epiplon, di grasso

del colon

Professor Corcione

un ringraziamento

e un saluto anche dai giovani

in formazione, Francesco Prete

ah, Franceschino

come stai?

complimenti

grazie Franceschino

ho seguito tutto l'intervento con molta attenzione

ancora un avanzamento rispetto alle full immersion

perché c'era papà

quello è stato un ostacolo un pochino

tutto bene Francesco

ma in formazione ormai no

dipende

sei cresciuto

siccome

in formazione

anche il padre

ma guarda non si finisce mai

grazie a Dio

diciamo la verità

ecco

Ridatemi la garzina.

Questa è la verità, non è falsa modesti.

Togliamo questo filo, la garzina, adesso diamo uno sguardo intorno, non mettiamo drenaggi, non mettiamo sondini.

Adesso Alberto estrarrà il pezzo attraverso il fanesil.

Sarà interessante vedere anche un attimo l'esterno per vedere che poi alla fine avremo solo i tre trocar e l'incisione sovrapubblica.

e dammi una Giovanna ancora per piacere

ultima cosa che consiglio

sempre per tutti gli interventi

sul colon

destro, sinistro che siano

utilizzare questo

cane

da guardia naturale

si chiama Epiplon

per coprire le misfatte del chirurgo

ecco qua, niente è ma può essere

Franco

Franco

fai un baggio col betadine diluito

sull'area? No, no, basta quella calzina col betadine che abbiamo messo qui. Adesso con la

Giovanni introdotta nel trocar sovrapubblico, sei tu, ecco, tira, il pezzo va verso il trocar

sovrapubblico, si controllano prima, si desuffla, si controllano i trocar in uscita e poi, dai da

pulire là, no vedi c'è un po' di sangue, ok, dai da pulire qua, l'insuffrazione, l'insuffrazione

con i ragazzi

una calzina

e nel frattempo penso che di là

una calzina con la Giovanna

facciamo la pulizia qua della sede del Trocar

vai Alberto

pulisci da sotto

da sotto

semmai anche un po' di betadine

una calzina con betadine

vabbè queste cose le lascio fare

io mi vado a prendere un caffè

e fra 5 minuti ci colleghiamo

ok?

grazie ancora

grazie Franco da parte di tutta la sala

Perché non funzionano questi microfoni?

Eh già, forza, anche adesso.