Dr. D. Centonze Colectomia totale con IRA in paziente con RCU

Buon pomeriggio a tutti, chi vi parla è il dottor Riccardo Gula dalla Chirurgia Generale

dell'Ospedale Umberto I di Enna, Sicilia, diretta dal dottore Danilo Centonza.

Quello che sto per presentare è il caso clinico relativo all'intervento che ci stiamo approcciando per fare.

Si tratta di una colectomia totale in un paziente con rettocolidulcerosa

al quale verrà praticata una ilioretto anastomosi.

L'equip è composta dal dottore Danilo Centonze, dalla dottoressa Di Dio e da me.

Si tratta di un paziente di sesso maschile di 75 anni che in anamnesi patologica ha diabete mellito di tipo 2

e un rettocolito ulcerosa diagnosticata nel 2015 mediante una coloscopia eseguita per dolore addominale e rettorragia.

L'anamnesi familiare oncologica è ricca perché il paziente riferisce di aver avuto una sorella con tumore renale

e un fratello con tumore all'esofago, però non ci è riuscita a precisare né l'età di insorgenza e tantomeno l'istotipo.

Il paziente affetto dal retto colitulce rosa dal 2015 ha sempre avuto il retto indenne e ha praticato terapia con pentacol, desametasone e topster, riuscendo a sovvalguardarsi e quindi a moderare la patologia.

Nel giugno 2024 esegue una coloscopia che mostra una neoplasia del sigma stenosante e non transitabile alla quale viene fatta una biopsia che è suggestiva per adenocarcinoma.

Come vedete dalle immagini TAC che scorrono il paziente accede alla nostra unità operativa con un'occlusione intestinale, pertanto viene sottoposto a una resezione di sigma con confezionamento di coloscopia.

All'esame istologico definitivo si tratta di un adenocarcinoma PT3N2B e all'immuno-istochimica positività ad MSH2, MSH6, MLH1 negativo di MS2.

Pronto? Sono Iacovoni da Roma, sono il tuo moderatore.

Sì, pronto.

Pronto? Iacovoni da Roma.

Buonasera, io procedo. Il paziente viene avviato a consulto con l'oncologo, il paziente rifiuta volontariamente di sottoporsi alla chemioterapia che è stata proposta dal collega oncologo e addirittura rifiuta di proseguire con lo studio della ricerca del BRAF LMLH1 per sospetta sindrome di Lynch.

Tra l'altro è un paziente che è poco compliante sia alla terapia medica che al provvedimento chirurgico e vuole rimuovere la colostomia.

Pertanto lo sottoponiamo ad una coloscopia trans-stomia che mostra una lesione a manicotto a 30 cm dalla colostomia, anche in questo caso la biopsia è suggestiva per adenocarcinoma.

Un'altra lesione piana, 35 cm, quindi poco a monte rispetto alla precedente, è una dispesia di alto grado. Contestualmente è stato sottoposto a rettoscopia che mostra un retto indenne sia da malattia infiammatoria che da neoplasia.

e l'ADC di statiazione è negativa per secondarismo.

A questo punto portiamo il paziente in sala adesso per fare la colectomia totale

ma praticheremo una ileoretto anastomosi.

I criteri di elegibilità a questo tipo di anastomosi

è il fatto che il paziente ha risposto al trattamento

L'insorgenza della patologia è stata in età avanzata, il paziente ha 75 anni ed inoltre non abbiamo neanche effettivamente la certezza che si tratti di un arretto gliceroso perché abbiamo detto che rimane sempre il sospetto che il paziente non ha voluto approfondire che si possa trattare addirittura di una sindrome di Lynch.

Quindi lui, convinto di questa cosa, si sottoporrà a sorveglianza attiva, però avrà come vantaggi discussi precedentemente quello di avere delle minori evacuazioni giornaliere rispetto a fare una proctocolectomia e il confezionamento dell'ileopouch,

non avrà ilostomia di protezione mandatoria e soprattutto avrà una ridotta frequenza di evacuazione notturna

che era una delle cose che lo preoccupava di più e avrà una migliore continenza di discriminazione tra gas e feci.

Io ho concluso la presentazione, adesso vado a dare il mio contributo al tavolo operatorio. Grazie.

Non si sente nulla, io sento ma forse loro non sentono.

Mi sentite? Buonasera a tutti, ciao collega Centonze, piacere, Jacoponi, da Alessandria, ciao, non so se hai sentito il collega che ha esposto il caso Fini,

meno basta se c'è più sì magari magari poi lo ripetiamo ciò troppo ritorno forse la mia voce

devo interrompere io sennò allora non so se si vede la parte che stiamo facendo elettro

abbiamo esteriorizzato la colostomia al tecnico c'è un rientro fortissimo della mia voce troppo

forte allora abbiamo esteriorizzato il colon che era stato qui era stata confezionata la

colostomia e ancora va meglio grazie e adesso da qui dentro metteremo tramite un alexis il

primo trocar abbiamo un po mobilizzato l'omento e poi faremo allora si vede collega sì sì sì

Ok, dammi un diparicatore per favore. Ok, mettiamo tutto dentro e mi dai l'Alexis.

In che sede era colostomia? Non capisco bene.

Siamo al fianco sinistro.

Buonasera a tutti, io sono Paolo Di Puglia, sono un componente del gruppo chirurgico dell'Uberto I di Enna.

Ci sono colleghi collegati già? Io non riesco a sentire nessuno.

cos'è una misura media questo no questa è un s il buchino è piccolo quindi è l'unico che ci

permette più piccolo che ci permette di inserire il trocar da 12 per favore speriamo di non trovare

troppe aderenze

scarico

possiamo passare

alla laparoscopia

il gas qualcuno lo attiva per cuore

Danilo tu mi senti?

si io ti sento Paolo

va bene approfitto per presentare

l'equip operatoria

al tavolo operatorio come chirurghi abbiamo

la dottoressa Di Dio

in questo momento è alla telecamera

il dottore Gula che avete conosciuto che vi ha esposto il caso

mi sentite?

Sì, la dottoressa Damo, per chi ci ha seguito stamattina, sta continuando a lavorare con noi, che è l'anestesista, che ha condotto stamattina un'anestesia perfetta.

E poi abbiamo gli infermieri, i due infermieri di sala, Giaggeri, detto anche Albano, poi abbiamo Gianni Marmo e il nostro strumentista Massimiliano Smario, cioè in realtà la stessa echipa di stamattina.

Allora, per prima cosa, se possiamo spegnere le luci per favore, una veloce esplorazione della cavità addominale, noi siamo entrati dall'astomia, per cui molto probabilmente partiremo a fare la dissezione del colon destro, ecco qua c'è il tatuaggio, quindi verosimilmente la malattia è qui.

che è quella a 30 centimetri

della lastomia

a 30 centimetri della lastomia ci può stare

siamo intorno al trasverso

di Stalistra

non vediamo niente

non si vede niente

adesso?

non vedono

adesso forse lo vedete

adesso si vede

noi siamo entrati dal fianco sinistro

questa è la lastomia affondata

qui c'è il tatuaggio

sede della presunta neo formazione a 30 centimetri da qua di una delle due

formazioni una delle due formazioni esattamente e noi partiremo dal colono

destro intanto non ci sono grosse aderenze dovute agli interventi

precedenti allora history trova da 5 mi dai un attimino al cayman collega

tu ci vedi e ci senti, giusto ancora?

vedo e sento

perfetto

a moderare

qui al tavolo abbiamo il professore di Mattia

che insomma cercherà di animare

un po' il caso

bene, bene

allora Danilo, volevamo sapere

il trocar che hai inserito

è il tipo contro sinistro, giusto?

il tipo contro sinistro da 5 per adesso

perché insomma in teoria non dovremmo

entrare nessuna seduratrice

meccanica si spera per adesso stiamo lavorando con una mano sempre un attimo dovremmo spannare

un po' per favore i colleghi che ci ascolta sono riusciti a stendere tutto il caso clinico o volete

al 75%

facciamo una sintesi

un riassuntino

Paolo ci pensi tu

ricapitolando abbiamo un paziente di 75 anni

che in anamnesi patologica remota

ha un'ipertensione arteriosa

un diabete mellito di tipo 2

e una storia

di rettocolite ulcerosa

diagnosticata nel

2015 porta in visione

una colonoscopia

nel 2015 che mostrava

il retto interno

e poi

delle erosioni

soltanto al sigma

con degli pseudopolipi

su cui erano state praticate delle biopsie

l'esame istologico di queste biopsie

era

non particolarmente

evidente secondo noi

perché davano un infiltrato

sia

limbo plasmacitario che

granulotoso ed eosinofilo

con segni di

criptite in assenza di accessi criptici ed è stata fatta quindi una diagnosi di

retto colito ulcerosa o colito ulcerosa con localizzazione singola al sigma con

retto in denne e il resto del colon in denne per cui aveva iniziato l'energia medica con

pendacol, deltaportene e topster. Nel giugno del 2024 ha un ulteriore

episodio di retorregia e non abbiamo altre notizie di altri controlli endoscopici effettuati

tra il 2015 e il 2024. Come diceva poco fa il collega Gula è un paziente che è poco

compliante e aderisce poco alle indicazioni dei sanitari per cui è un paziente che poi

non ha fatto ulteriori controlli endoscopici nei dieci anni successivi. Nel 2014 a causa

di una sindomatologia data da dolore addominale e episodi di retrorregia

e segue questa ulteriore colonoscopia che trova una lesione estenosante non transitabile al sigma.

Ancora una volta con il retto indiretto.

E quindi questa è stata fatta in sanatoria in una condizione di occlusione intestinale

ed è stata fatta con il retto indiretto.

io vorrei chiedere il parere vostro sulla situazione che abbiamo esposto fino a ora

per sapere cosa avreste fatto voi a questo punto

sì Paolo grazie

collega

sì dimmi

allora

dunque io ti sento bene o ho sentito male la

ah ok

Se ho capito bene ha una lesione stenosante al colo sinistro.

Allora lui è stato operato a luglio per una lesione stenosante del sigma, abbiamo fatto una resezione in urgenza, però il laparoscopia di resezione del sigma è colostomia, perché era occluso, perché c'erano dei segni di colostomia.

la storia è un po' particolare

perché lui parla di un retto colito ulcerosa

da circa 15 anni

ma in realtà non abbiamo mai avuto

diciamo endoscopicamente

una diagnosi vera e propria

del resto il retto è stato in questi 15 anni

sempre presente

quella scusa, quella marcatura

questa marcatura adesso si trova su una lesione

che è qui

che tra l'altro si vede bene anche senza marcatura

questa è la marcatura prossimale

su una lesione che adesso si trova a 30 centimetri dalla colostomia.

Ricordiamo che lui non aveva fatto nel preparatorio la coloscopia, o meglio l'aveva fatta,

ma si erano fermati al sigma perché la lesione era stenosale.

E poi hanno trovato una lesione piatta più a monte?

Esatto, hanno trovato una lesione piatta a monte e adesso il paziente tra l'altro non ha una grossa compliance

né comunicativa né assistenziale, non ha fatto per nulla quello che gli avevamo detto di fare,

compresa la chemioterapia, nonostante si trattasse di un T3N2, né lo studio genetico,

perché a noi la cosa ci puzza un po' più che sull'arretrocolite ulcerosa,

su una ipotetica sindrome di Lynch.

Un po' di posizione?

Infatti volevo arrivare a questo perché nell'esame istologico del giugno 2024

quando è stata fatta la sigmoidectomia è stata riscontrata una instabilità dei microsatelliti

e nessun elemento microscopico che ci possa far pensare a una patologia in piammatoria sottostante.

E questo è il motivo per cui io avrei voluto aprire un po' il dibattito su quello che si

può proporre o si doveva proporre al primo intervento sulla scoperta delle notizie cliniche

e in storia del giugno del 2014, se c'è qualcuno che vuole intervenire.

Allora, lo mettete in anti-trendelenburg e girato un po' verso di me per favore?

In silenzio.

Vai, vai, vai, gira.

Un po' di angolo.

Vabbè, nell'attesa il dottore Centonze sta iniziando a seguire questa colectomia di completamento, iniziando da destra.

questo dovrebbe essere il piano dove dovremmo trovare il botano eccolo qua lo vedete?

si ok paziente a un bmi abbastanza elevato non è un paziente magro come potete vedere e questo non

facilita insomma mi pare che già abbiamo trovato il piano corretto quindi anche il pancreas

si sente un po' male

prende male

e allora il piano

è questo qui

Massimo ha preparato la pezzetta

che potremmo inserire

tra un po'

Già stai andando

verso la doccia variatocolica

ancora non abbiamo legato i vasi

non abbiamo ancora legato i vasi

gli ecolici

e adesso piano piano

cercheremo di isolare

c'è qualcun altro collegato

a parte te collega

qualcuno magari che vuole

interagire

non mi sembra di no

ovviamente

qualsiasi dubbio, qualsiasi cosa

si

ma dicevo qui a destra

non hai bisogno di fare delle linfadenectomie molto spinte immagino no no no non faremo

sicuramente una cm sicuramente però l'iniecolica cerchiamo di andare quanto per l'immagine

ecco io non sento bene la seconda voce

pronto mi senti ora meglio un po meglio

sì sì allora io mi chiedevo qual era la

vostra opinione sull'esordio di questo quadro clinico di giugno 2024, cosa avreste fatto

voi con un paziente che si presenta con una diagnosi un po' dubbia di reticolitoce rosa

trattata e un tumore del sigma stenosante e conoscopia incompleta, avreste fatto una

una resezione di sigma, avreste fatto una colettomia subdotale?

Penso una resezione di sigma, la diagnosi di colite ulcerosa era parecchio dubbia.

Sì è quello che abbiamo fatto anche noi, anche noi questa diagnosi di colite ulcerosa

non ci ha mai convinto e devo dire che poi siamo stati anche in qualche modo comportati

quando abbiamo avuto l'istologico che metteva in luce l'istabilità dei microsatelliti

e nessun segno invece di malattia in viammatoria cronica.

E quindi diciamo ci siamo più orientati su una possibile sindrome di Lynch con l'istabilità dei microsatelliti.

Sì, poi volevo aggiungere che ai tempi la scelta di non fare un'anastomosi diretta è stata presa

perché ovviamente il paziente era in uno stato occlusivo per cui non voleva andare un po' più sul sicuro

ma anche perché in realtà non avevamo una vera e propria diagnosi

per cui prima di analizzare un paziente volevamo studiarlo meglio

Danilo ciao Piero

oh Piero ciao

ben tornato

scusami

grazie ho avuto problemi

ho immaginato

ho avuto problemi tecnici

poi mi sono portato in un'arricchione

si tutto risolto

adesso sono qua in ospedale

buonasera dottore Conti

siamo Paolo Di Mattia

Paolo buonasera ciao come stai?

ma abbastanza bene

abbastanza bene

ho sentito la tua domanda

e forse io

non conosco bene il caso

mi ha raccontato Danilo

se vuole facciamo un breve riassunto

si

Allora, paziente di 76 anni con una storia di rettocolito ulcerosa presunta, aggiungerei io, da circa 10 anni.

La diagnosi era stata fatta nel 2015 con una colonoscopia che vedeva retto in tenne e delle erosioni al sigma.

Il paziente è stato avviato a terapia medica con pentacol, daltacortene e topster e poi non ha più fatto controlli perché il paziente non è molto compliante.

Nel giugno del 2024 per dolore addominale rettorregia esegue la colonoscopia che trova questo tumore stenosante occludente al sigma per cui è stato avviato a chirurgia e abbiamo optato in quella fase per fare una sigmoidectomia e colostomia perché non siamo mai stati convinti di questa rettocolite ulcerosa.

Scusa, come dicevo poco fa l'esame estologico ci ha in qualche modo convinti che è stata la scelta giusta

perché anche all'esame estologico definitivo del pezzo non c'erano segni di malattia inviammatoria cronica alla base

piuttosto c'era la stabilità dei microsatelliti che ci fa pensare più a un altro tipo di malattia inviammatoria cronica.

Grazie Paolo, e allora confermo l'idea che mi ero fatto e concordo con quello che avete fatto, sicuramente aver fatto una retezione Sigma e secondo Hartmann è la cosa più sicura per l'immaginario, anche io avrei retecato e non avrei fatto la mastoma.

Non ce la siamo sentiti di fare l'anastomosi, sia perché non c'era uno stato occlusivo per cui già di per sé, sia perché non era chiaro proprio...

Perché è fatto bene, perché adesso potete fare un intervento...

Qui la discussione che si potrebbe iniziare a fare, che abbiamo un pochettino accennato già stamattina, era se fare o meno un miliopauce, un'anastomosi o una colectomia totale,

di risparmio del retto

e quindi un'ira

ricordiamoci la pezzetta

la pezzetta magari la togliamo

la mettiamo

a proteggere i vasi

allora ora Piero

si potrebbero fare due cose

aiutatemi insomma

a programmare l'intervento

potremmo approcciare il colon sinistro e lasciare

il mesocolon alla fine

non è tale che a livello proprio di gravità

se rimane solo il mezzo

poi da approcciare al centro

oppure continuare da destra a sinistra

non lo so

ditemi voi

ma ti dovrei aiutare questo auricolare che mi cade in continuazione

forse

per me sarebbe più

agire anche dal buddista anatomico

approcciare il sinistro

e poi lasciarti

il mesocolon

il mesocolon dell'ultimo

diciamo forse la strategia un po più sicura si ripeta i poi semplicemente il

meso che lo stacchi dalla radice del pancreas e quindi vediamo vediamo

intanto vediamo intanto come troviamo la flessura perché essendo stata purtroppo

Volevo dare un altro spunto di riflessione.

Grazie, la mettete in anti-trendelenburg e girato verso Deborah per forza, per forza di Dio.

Grazie, e forse dobbiamo dare un altro trono.

Un altro spunto?

5, 5, 5.

Un altro spunto volevo dare sulla necessità di fare la linfadenectomia della colica media

e l'asportazione completa del mesocolon dal bordo interiore del pancreas.

Questo è un altro argomento importante, perché il tumore è alla fine del trasverso.

E quindi una modalità diversa di fare la colectomia totale per tumore o per retto colidorcerosa.

E quindi anche la necessità prima di andare alla radice dell'iliocolica per fare una linfadenectomia per un tumore che è esattamente sul trasverso e quindi quello è il drenaggio linfatico insiste su quei limborodi.

Sì, sono d'accordo. Allora, intanto vediamo se riusciamo a... potresti girare un pochettino lo schermo e alzare un po' il letto per favore?

Riccardo tu prenditi il colon, noi continuiamo effettivamente però, vedete come qui una volta entrati nella retrocapità forse, no no Riccardo, scusa, lo devi portare perciò, prendi qua, ok, eccessivamente, basta, mi dai per favore lo strumento, eccola.

In realtà puoi seguire la sezione da dove l'avevi lasciata.

Sì, da dove l'avevamo lasciata esattamente faremo proprio questo, infatti Paolo se avvicini il troger l'abbiamo messo diverso rispetto a come lo mettiamo di solito, perché l'ho messo più vicino all'epigastrio piuttosto che all'angolo. Vediamo se ci darà ragione questa strategia.

Questa è la porzione di omento che si attacca sul tumore e quindi la stiamo portando via, giusto?

Esattamente.

Allora ragazzi, noi avremo anche un altro trover volendo, però, per riuscire ad aiutarmi, andiamo a prendere altrimenti.

Abbiamo un altro abbrinzo.

Però in realtà c'è, tra l'altro il ghiaccio è proprio qui sopra.

Allora, prendi qua, questo mi lascia a legno qua, senza esagerare, e questo, mi servirebbe questo abbassato.

da qui in poi credo che inizi la zona della pregressa mobilizzazione alla flessura

speriamo di non creare eccessive aderenze

Danilo per darti una mano

e dirti che qui si è allargata

la platea

non lo so se questa cosa

mi aiuta

o mi mette più avanti

ti aiuta perché ti fanno i complimenti

grazie

che hanno seguito

qualche intervento

anche per

la guardia del capo

io a proposito

del primo caso

Volevo, se è qua presente, ringraziare ulteriormente la dottoressa Adamo, l'anestesista, perché l'intervento sicuramente di stamattina tecnicamente era molto complesso, ma in realtà la gestione anestesiologica secondo me è un ruolo fondamentale.

il paziente è già in parte cardiopatica

con un'occupazione mediestimica importante

la riserva funzionale respiratoria è già compromessa

avere un anestesista che ti permette di fare tutto in pressometrica

spostarlo alla volumetrica

fare un emogas finale che ti posso dire

dove abbiamo avuto il massimo dilattato a 1

una PO2 di 70

una saturazione fuori pervento da estubato di 96

che la paziente non aveva neanche da svegliare peroperatoriamente

Io dico che il chirurgo sicuramente è il narcisista, sappiamo in quanto ci contraddistingue questo narcisismo,

ma da soli non si va da nessuna parte, è un lavoro di equip e devo dire che stamattina lo abbiamo dimostrato.

Qui in teoria la gestione anestesiologica è un po' più rutinaria, però non lo so,

No, Roberta, vuoi dirci magari che cosa hai fatto a livello antalgico?

Ti avvicini?

Se ti avvicini da Paolo forse che c'è il microfono.

Vieni, vieni.

Allora, in questo momento, la chirurgia è stata...

Buonasera a tutti, la gestione...

Buonasera, sono Roberta Damo, l'anestesista.

La gestione anestesiologica non richiede niente di particolare.

niente di particolare se non l'anestesia

dal punto di vista anestesiologico la condotta non ha peculiarità particolari

se non quella dell'anestesia in videolaparoscopia

invece la terapia andalgica ho evitato di fare l'aperitura andalgica

perché il paziente benché non fosse fortemente cardiopatico ma mostrava vasodilatazione, per non vasodilatarlo ulteriormente ho preferito fare una spinale antalgica e poi proseguire la terapia con la pompa elastomerica.

Per il resto gli emogas sono nei limiti della norma, emodinamicamente stabili, non problemi di sorta.

non so Piero

o il collega se siete d'accordo

insomma dico ora ovviamente non stiamo facendo

chirurgia epatica dove serve

anestesista dedicato che ci mantiene

lo stroke volume operation però devo dire

che soprattutto ripeto

nell'intervento di oggi la collaborazione

cioè parlare la stessa lingua

secondo me

aumenta il risultato della performance

non so se siete d'accordo, dica una cosa scontata

quella che sto dicendo quindi non credo che poi

non siete d'accordo

vorrei sapere anche il vostro punto di vista

soprattutto in un periodo in cui

gli anestesisti purtroppo

scassano

i sistemisti regolari sono un po'

parliamo così

Piero ci sei?

si si

ti sto ascoltando

non solo con l'anestesista

Io dico sempre che il risultato del percorso del paziente, per quanto riguarda, dipende esclusivamente del 30% dall'intervento chirurgico e del 70% da tutte le altre componenti, pre, post operatore, gestione.

tu vuoi fare un bellissimo intervento

ma se non fai una corretta gestione

post-operatoria, gestione

dei liquidi

e non hai un gruppo anestesiologico

che ti segue, non puoi fare

nessun intervento

avranno sicuramente complicanze

oggi l'intervento era particolare

la gestione anestesiologica è stata

accademica

non so quanti

l'avrebbero fatto fare

è stata fondamentale

c'è da dire pure che la dottoressa Dammo

ha un passato in cardiochirurgia

non a caso stamattina

è stata

e quindi ti sei scelto

e ti sei scelto

l'anestesista cardiochirurgo

il chirurgo vascolare

amico fratello

per favore tira verso il basso

poi ci sono io che sbantaccio

la perfezione

non è di questo mondo

non è di questo mondo

tra l'equipe giovane

eh sì, sono tutti ragazzi volenterosi

perlomeno

da premettere pure che

devo dire, e non lo dico perché sono presente

ma secondo me tutti loro sarebbero in grado

di fare lo stesso intervento

esattamente allo stesso modo

questo secondo me

dovrebbe essere questo

l'idea nostra

dovrebbe essere anche questa

tutti quanti facciamo la stessa

non possiamo essere né ubiquitari

Sarebbe bello standardizzare tutti gli interventi, l'auricolare è caduto per la settima volta.

Questo è un concetto che ci portiamo dietro dall'inizio della nostra formazione.

Anche se devo dire la verità, è vero, la maggior parte di noi è cresciuta bene o male nello stesso contesto, ma non tutti. Io accanto c'ho la dottoressa Di Dio, stamattina il dottore Licciardello e il dottore Giambusso.

devo dire che nonostante non avuto percorsi diversi diciamo che parliamo la

stessa lingua perché poi alla fine abbiamo citato la medicina non può essere

diversa rispetto a new york ma non dovrebbe essere a parte il lato

economico mi fanno qua presente a parte l'aspetto economico però a dubai

probabilmente qualcosina in più si guadagna, però questo è un aspetto che per adesso è il migliore.

Allora, abbiamo segnato...

Danilo, a primo intervento che basi avete legato?

Allora, a primo intervento abbiamo legato l'arteria mesenterica inferiore, però...

All'origine?

Sì, andando a rivedere l'intervento perché era registrato, molto probabilmente abbiamo mobilizzato la flessura senza legare la vena.

è una cosa strana però è successo perché non come avete mobilizzato solo doccia peretocolica quindi

doccia peretocolica il trasverso questa zona che tu vedi adesso che era piena di aderenze

con l'omento l'avevamo già fatta perché non sarebbe arrivata e lasciando però qui la vena

mi sembra strano perché all'inizio non credevo però poi rivedendo l'intervento effettivamente

perché per la completa mobilizzazione della della pressura teoricamente ma non sempre dove

stesse ragione guarda dove abbiamo confezionato l'astomia però noi quindi alla fine piuttosto

piuttosto che legare la vena qui e far arrivare questo colono che normalmente era attaccato qui sopra,

abbiamo preferito mobilizzare questo.

Perché a noi non serviva una completa mobilizzazione della flessura,

come quando si fa per i tumori del retto che deve scendere fino alla pelvi il mongone,

ma serviva una minima mobilizzazione per farla arrivare alla cute senza tensione,

per cui non tirava il mezzo, ma tirava sulla doccia pariatofonica.

un po' di antitrendere

vediamo adesso di ritrovare

il piano

che ci porterà

si vede

si vede il bordo inferiore

del pancreas

si si si si vede

infatti si vede come più

lateralmente il mesocolon

è staccato dal bordo inferiore del pancreas

mi era sembrato di vedere

è rimasta legata soltanto

cioè è rimasta attaccata

soltanto l'avena mi sembra mi sembra di aver visto ragazzi per farlo togliete l'anti trend

lo mette da zero fate un po addirittura ma anche a zero in questo momento l'anno

di prendere purtroppo mi fa scendere tutto e ci sei tu però non mi stai

l'altra pinza massimo ragazzi

non ti sento qua c'è la vena

voi generalmente fate la mobilizzazione

della flessura quando fate l'artman oppure

no no no ok ma neanche noi però qui è stato di necessità proprio perché non arrivano

ad esempio

perché vorrei mobilizzare questo e vedere che cosa rimane qui perché per mobilizzare la vena

noi dovremmo andare qua sotto, questo è il colon, non so se è il trasverso, quindi dovremmo andare medialmente, dico si può fare, però alla fine, ecco vedi, e qui siamo fermi, si può fare, lo puoi fare prima, lo puoi fare dopo, allora Riccardo se dobbiamo fare questa cosa?

Per una cosa mia, normalmente quando fai un colon sinistro, come approcci? Come la fai la flessura? Tutto dall'alto? Oppure io faccio tre passaggi, fondamentalmente alla vena?

quando è agevole partiamo

e medializziamo il cone

quando tutto questo diventa difficile

partiamo da solo

l'importante è saperlo fare in tutti e tre i modi

e poi decidere

perché alla fine

la zona anatomica da approcciare

o che l'approcci da destra o da sinistra

diciamo che il messaggio

principale era quello di fare

di cominciare dalla parte più facile

e lasciare

non sempre la parte più facile

la possiamo stabilire noi all'inizio

No, nel senso che se iniziare dall'avena diventa più complesso per vari motivi, non è necessario dover partire sempre dallo stesso punto, anche se abbiamo più difficoltà, per essere necessariamente sempre standardizzati.

però sicuramente uno deve avere tutte e tre più strade testate alla mia volta a roma però se

pensiamo di standardizzare in qualche modo ad esempio a me piace tantissimo il colon come lo

fai dottore corcione e fare sempre la stessa cosa cercare sempre l'end mark ostinato di maniera

ostinata che noi siamo abituati a fare le cose diciamo che l'idea iniziale è

sempre la stessa cioè partire dal promontorio sacrale alla ricerca

dell'arteria mesenterica inferiore anche perché non sempre è necessario legare

la vena mesenterica e inferiore e quindi non necessariamente la dobbiamo andare a

cercare quindi generalmente partiamo sempre dal promontorio alla ricerca

per l'arteria pesanterica superiore

sta parlando per un retto

sto parlando per il retto

quindi quando iniziamo a fare

retto anche sigma

iniziamo

qui vedete

l'emolock del precedente intervento

verosimilmente

quindi io andrei qui

iniziamo generalmente sempre

dall'arteria anche perché ripeto

la vena

non sempre è necessaria

legarla quindi iniziamo dall'arteria

E' vero che standardizzare aiuta, la ricerca dei reperi è fondamentale, però è anche vero che ostinarsi alla ricerca del repere alcune volte ci può portare anche a fare più danno, quindi quando non è agevole ritrovare il repere che cerchiamo dobbiamo saperlo trovare da un'altra strada.

Ne parlavo l'altro giorno con uno dei colleghi più giovani che negli ultimi due casi, uno era un paziente obeso, abbiamo fatto tutto lo scollamento non in senso medio laterale ma in senso latero mediale, siamo stati tra l'arteria alla fine in senso latero mediale, andiamo a sinistra.

Certo, certo. Per esempio io non sono un amante dello scollamento latero-mediale, però mi è capitato un paio di volte, ultimamente, dove sono stato costretto a farlo in senso latero-mediale.

questo è un colpo

uno deve stare a fare

però cercare di standardizzare

io sempre sarei partito da dove adesso

avrei sganciato poi il giuno

e avrei fatto quella strada che stavo facendo

anzi

io

in questo caso specifico non credo sia la strada più semplice

la facciamo

anche perché da sopra

sul bordo invariato del Pangas

già la strada era

mezza fatta

in parte anche qua Paolo

perché ci eravamo andati

però come vedi qui è tutto attaccato

quindi dobbiamo stare attenti qui all'uretere

e rivederlo per l'ennesima volta

allora io direi

la terenza forse si deve togliere

questa deve sganciare

ovviamente

aspettiamo che finisce il ciclo

allora

e capire questo meso

che poi questo forse

questa stanza che hai proprio sotto il caiman

ma non è proprio il traiz

secondo me il traiz è un po' più sopra

sarà un anzio attaccato

traiz

allora

noi abbiamo il mesocolon

questo che è attaccato

allora facciamo una cosa

cerchiamo di utilizzare una strategia unica

altrimenti impazziamo

ok potremmo staccare questo

una strategia potrebbe essere

ripartire da dove si vedeva l'emolo e qui sicuramente o c'è la collica sinistra è

probabile è probabile ma ancora fatti da niva scusa infatti ancora quel tunnel che

sì sì questo è importante la finestra però non è così non è territorio vergine di ricorda quindi

mentre qua normalmente quando lui si scolla però stai presente andiamo a essere un po sinistro

insomma è infatti perché questo dovrebbe portarci qui dentro se non ci carichiamo

in questo caso però il discorso del verde indocenina i poteri ieri abbiamo una piccola

riunione sia un piccolo interessantissima sul riso e vende indocenina che per quanto

riguarda l'unità e l'edizione in questo intervento di poter essere utile da fare

in verde indocenina, in infusione venosa? In che senso? No, no, no, in posizionamento

vescicale, posizionamento degli stenti ureterali. Sì, poteva essere utile, però non lo so,

alla fine dico l'unico tratto un po' più... Bisogna mettere sulla bilancia però il fatto

fatto che dobbiamo fare un'ulteriore manovra invasiva posizionando lo stand ureterale che

ha le sue complicanze, non è che abbiamo dubbi su infiltrazione o malattia che coinvolge

l'uretere, probabilmente quello può avere un razionale in più nei pazienti cui può

essere difficoltoso identificare l'uretere per coinvolgimento della malattia, lo stand

già ci aiuta anche per la presenza dello stand stesso però diciamo in questo caso non ci si

aspettava di avere dei problemi sul riconoscimento dell'uretere devo dire di no però certamente

questa è l'unica zona un po più antipatica dove potrebbe potrebbe lavorato al congresso

che ha organizzato mi hai dato quell'argomento. Si parlava ieri di un nuovo monitorante vitale

che a breve sarà in commercio in Europa, che l'avevamo presentato in un lavoro che supera il

filtro epatico e viene eliminato esplicitamente a livello renale e quindi non deve fare nessuna

una manovra invasiva, mettere cateterini

sarebbe un po' più interessante

poi ci sono i cosiddetti stand transilluminati

però sempre manovre

invasive

sicuramente il colorante

allora

dammi la pezzetta

forse questa è la parte

un po' più antipatica

perché qui c'è del tumore

per esempio

Ad esempio, fare la latera mediale in questo caso probabilmente ci può aiutare di più.

Sono sicuro di questo, infatti lo stiamo facendo.

Lo potete spostare un po' verso di me?

Esatto, andiamo di qua e così magari.

Perché poi alla fine...

Riccardo, perfetto.

Qualcuno sposta il paziente verso di noi?

Grazie.

Grazie.

che può essere che in realtà

questo non è neanche me

ma è la gerosa

vedete

ma può essere che questi sono gli intonosi

ok

allora

allontanati un po'

Qui credo che non ci sia nulla, però non dobbiamo crederci, dobbiamo esserne sicuri.

Probabilmente lì non c'è nulla, sono esiti del vecchio intervento.

Però dobbiamo stare attenti.

Anche perché la zona dell'arteria dovrebbe essere superata, no?

L'emuloc precedente dove era?

È sotto, è rimasto giù.

E quindi probabilmente già lì dovremmo essere fuori.

Io non penso che qui ci sia un retero, penso che però...

Questo secondo me avvalora un po' la tesi che dicevamo prima, cioè che essere troppo rigidi nella pianificazione dell'intervento a volte ci può dare qualche problema in più.

Soprattutto in questi tipi di interventi.

soprattutto nei re-interventi

nei re-interventi, negli interventi un po' più

poco convenzionali

intervento poco convenzionale

devi fare un intervento

un po' meno standardizzato

o perlomeno

ok, io penso che il piano sia

quello che avevamo già aperto

nella volta precedente

Riccardo, vai, spingi

questo pono, ecco, ancora di più

Riccardo, verso di me

lo devi spingere, non verso sopra, grazie

questo potrebbe essere la vecchia Gerota

e questo è un piano

che a noi piace

però ora non ce ne andiamo da sopra

per essere un po' più sicuri

Piero cosa ne pensi?

Sei?

Piero 1 o Piero 2?

Pieri, Pieri, Pieri

noi ovviamente con Piero Conti

ci conosciamo quindi

mi viene un po' più semplice

ma complimenti perché

No, no, stai facendo un bel intervento in una situazione molto complessa.

Un pochino, sì, grazie, ti ringrazio.

Allora, io direi di ripartire da sopra, lasciare questa qui.

Come vedi andiamo da sopra, mediali, da latero-mediali, insomma, ti ripeto,

se non avessimo come impostazione quella di fare le cose a volte in maniera diversa,

un intervento del genere

se ti incaponisci su

una sola strategia

non lo so quanto può essere utile

perché poi in realtà

può non essere utile per vari motivi

uno perché ti incaponisci in una zona

dove non riesci

ad ottenere quello che vuoi

puoi fare danno

scusate che qua

c'è tutto il comune di Piedra

ma è riccardo

vediamo se riusciamo a fare

per esempio una cosa

su cui invece sono sempre

e dico sempre molto rigido

è la visualizzazione

del bordo inverso del pancreas

perché a te piace vedere

le cose che ti piacciono

mi piace vedere il pangas

non so anche

il danno che può dare

nel non vederlo

o nel vederlo dopo

allora questo sicuramente

è una cosa che dobbiamo fare

però anche in questo caso

diciamo

sono aperto

alle varie

punti di vista

possiamo vederlo da sopra

possiamo vederlo da sotto

l'importante è vederlo

qui abbiamo raggiunto

per due motivi

uno perché se lo vediamo

si riduce la probabilità

di fare lesioni

e due perché se lo vediamo

parlando di piani

rispetto dei piani per la chirurgia oncologica

siamo sicuri di non aver lasciato

il mesocolon

che dovrebbe essere tolto

qui non credo che ci sia nulla

speriamo

penso che

fatta questa ultima parte

rimarrà solo, io spero

soltanto il mesocolon

perché quello sotto il Cayman è il Traiz

stavolta veramente

tutto il colon sinistro l'abbiamo

almeno così avevamo detto

che con l'antitrendelenburg

si tendeva

il mesofono

qui c'è il mesofono trasverso

che non dobbiamo però tirare

lo dico ma lo faccio

perché adesso è facile strapparlo

eh sì perché per gravità

allora l'anti-trending

per favore

questo è tra i

fatemi mettere in mezzo le gambe per favore

tieni

Piero Conti ci sei?

sì sì

che ne pensi?

un benissimo

adesso c'è la parte un po' più

antipatica perché come dice Paolo

non si sta a parlare

mettergli un punto sull'orecchio

e le approcci da sopra

i vasi codici medi

anche qui, non lo so

forse questo punto conviene

per favore lo mettete

togliete la lateralità, lo mettiamo proprio in anti-trendelenburg

centrale, vediamo

così tutto il colon mobilizzato

dovrebbe per gravità scendere sotto

e noi tagliamo il mesofono che rimane

abbiamo una pezzetta lì

e una sotto

non te la scordiamo

no no no

vai vai vai

ok

vedete che già solo con i movimenti del paziente

lui si sposta

Riccardo

adesso servi tu

anche prima

più di prima

allora

mi tieni questo

levi

adesso il tronco di L

abbiamo detto

vediamo cosa

mi dai per favore

il caiman

domanda

come preferite legare

se scheletrizzate bene

mettiamo emoloc

oppure

scheletrizzate male

oppure mettiamo

energia vascolare

per

preparazione elevati e bemo loc

allora io non andrei proprio alla radice

perché la radice è poco

aperta in realtà

però io andrei un po' più qua

questo lo possiamo fare

perché

non c'è una linfodonopatia macroscopica

e non abbiamo neanche

linfonodi tatuati

questo è un aspetto importante

non vediamo linfonodi con inchiostro di tina

quindi vuol dire che la lezione tatuata

non è nata più di tanto

sembrano rivedere qualcosa

qui c'è un vaso

però io purtroppo ho poco margine

la domanda di prima

era data dal fatto

che noi siamo

amanti

della scelettrizzazione dei vasi

Dicevo che abbiamo visto tante volte utilizzare le sudoratrici vascolari per peduncoli vascolari

non esattamente scheletrizzati e diciamo che noi non siamo avanti di questo approccio

per questo chiedevo voi che idea avevate a proposito

ma usare una strutturatrice

non mi dà sicurezza

assolutamente

oddio, in rari casi può essere

una soluzione estrema

soluzione estrema

esatto

è possibile

Soprattutto a questo livello perché non è difficile prendere insieme anche i vasi mesenterici.

Io qui una clip gliela metterei, se sei d'accordo, non è perfettamente scheletrizzato,

io credo che i vasi più grossi siano sotto

sotto sicuramente ci saranno dei vasi grossissimi

se scavi qualcosa la trovi

non sono io

non sono io

non sono io

non sono io

collega voi invece come li approcciate

i vasi di codici medi di solito

chiedo a Piero Uno

è un po' così

un po' da sotto e un po' da sopra

allora vediamo qui

che cosa abbiamo

vediamo qui

allora qui l'unico problema

invece stranamente

può essere che proprio perché il peso del colon

è eccessivo

i vasi si possono strappare

quindi da una parte sicuramente ci aiuta la dissezione

dall'altra dobbiamo stare molto

oppure passare un po' da sotto

oppure esattamente

io però questo l'avrei voluto

passare da lì

passare da quel piano

questo è il piano giusto e questo forse è il vaso

che dovremmo regalare

certo in questa situazione

sollevare completamente

la tenda del mesocolone

ti aiuta tantissimo

è da avere la certezza che hai lasciato sotto

il mesentere

ti allontani dalla mesenterica

ma sicuramente è stata un'ottima idea

farlo per ultimo

dopo aver fatto anche la parte

di ministro

io penso che questa sia la parte di mezzo

e penso che quella lì che si vede in trasparenza

è l'oggetto del desiderio

questa è la media

questa qua è

penso di sì

e forse come ti consigliava Paolo

se volete essere più sicuri ci andiamo da sotto

mi pare che passando

lo strumento sotto usciva dall'altro lato

questo dovrebbe essere una garanzia

l'ho fatto apposta

a me si compare

sollevarlo sicuramente ci fa vedere

tutto il mesocolone in alto

tutto il mesendere in basso

diciamo che

a quel punto non ci sono dubbi

e ora lo solleviamo

andiamo sul sicuro

è più saggio

è anche più prudente

anche se non credo che sia

siamo quasi sicuri

però la prudenza

soprattutto quando operi dal vivo

ma noi ti siamo vicini

eh lo so, vi ringrazio

ok mi sto liberando

questa zona che secondo me

il problema però è se io

più lo scheletrizzo più lo sollevo più rischio

di accidentemente

riparare

e più ti viene

voglia di passare alla sudoratrice

e più ti viene voglia di passare alla sudoratrice

qui è finito

allora i vasi sembrano due

uno è questo

il passaggio che dicevo io però non era questo sotto

dove c'è la piega

attraverso il mese intero

un'altra cosa che effettivamente

si potrebbe fare è ripaltare

il cono

ripaltarlo verso l'alto

oppure verso sinistra

oppure verso destra

cioè fare questa cosa qui

vediamo se è vero

ci complichiamo di più la vita

non lo so

lo spazio

la mesa vola

la mesa intera è quello più sicuro

se lo sollevi

vai indietro

secondo me qui c'è solo mesa vola

ecco

questo spazio qua è quello che è

non credo che questa sia la mesa intera

è passato?

non lo vedo

dovresti farmi vedere

Dovrei piano piano scheletrizzarlo un po', fare prima questo e poi andare, perché questo

è il mesofono, non è quello sopra, io non penso che ci siano grossi numeri, stiamo un

per diversando ma solo perché se voi volete solo questi vasi oppure lo vediamo da sopra

molto tentato a legare questo. Paolo che ne pensi? Secondo me possiamo andare qui.

Questo lo possiamo fare. Vabbè questo si ovvio. Visto che comunque vogliamo essere guidati.

Bancras, vi ricordo che è qui, quindi insomma la Mosaica si trova in un piano per costante, però...

Andiamo?

Ma lì forse non c'è niente.

Ah, qui in base a me c'è un battero.

Un altro, per favore.

questa è bella

bella mossa

non credo che ci siano forti bambini

no non credo

anche perché penso che

il piano della Vesendica è quel

che si vede subito sotto

noi abbiamo perso i passaggi più belli

abbiamo usato la pubblicità

la pubblicità

nel passaggio clou

compare la scritta del collega

e ora lo facciamo di nuovo

facciamo questo

allora dammi un passaggio

Allora, se siete d'accordo io questa la chipperei

Ma io direi proprio di sì

Voi che dite?

Che dite?

Lo vorrei

Io lo vorrei

D'accordo, d'accordo.

se i nostri piani sono giusti, in teoria io dovrei fare questo passaggio qui, e rimane

soltanto un vaso, probabilmente un'arteria, c'è il sangue, vabbè, dalle nostre parti

quello si chiama sangue pazzo, eh sì, questo è il sangue pazzo, il reflo, probabilmente

Allora, è qui

E qui secondo me rimane solo questa arteria

Allora, ora siamo d'accordo

Aspetta, aspetta, no, no, no, aspetta

Non so se è com'è

Secondo me qui c'è un'arteria

Che è l'ultimo vaso che rimane del mezzo

Sì

Non so se siete d'accordo

Siamo d'accordo

Almeno io sono d'accordo

Sì

io l'avrei voluto isolare

però qui è un po' duro

le poste sono all'inconodi

eh sì ma a questo punto

non te ne aprono più sudoratrici

cosa Paolo?

a questo punto non te ne aprono più sudoratrici

no no

qui metterei una bella clipetta

però vorrei isolarlo un po' meglio

vediamo se riusciamo a riportarlo

aspetta

qui è un po' pericoloso

direi che è arrivato il momento lo fate un po di prendere di sollevare

e andarci da sotto

così abbiamo fatto tutte le manovre possibili

immaginiamo

se siete d'accordo

si si

però dobbiamo sollevare tutto il colon

e riservere una mano

così facciamo un doppio controllo

vediamo anche che l'intestino tenue

double check

vediamo l'intestino tenue

non si è diventato blu

eccoci qua

questa è una bella visione

Certo, qua verrebbe voglia di scalettrizzarlo ora un po' più sotto.

Il problema è qui sotto, per togliere questi linconati, però la voglia ce la facciamo passare

qui forse un po' di inchiostro c'è

come fa a notare la dottoressa

allora se c'è l'inchiostro dobbiamo scendere

infatti stiamo un po' scendendo

e poi casuai quello lo dobbiamo fare

L'altra parte

è l'osservazione che facevamo prima

la necessità di fare

la limbanectomia alla radice

della mesenterica

proprio perché il tumore

è nel trasverso

li dobbiamo togliere

Allora ci sentiamo più soddisfatti

Madonna sento dei rumori

direi che non c'entrano altre, no questo no, però è meglio un po' meglio, fai, dai su, ti puoi preparare un emolo, il vaso eccolo qua, lo vedete, lo possiamo legare no?

la mena che era sezionata

un po' più in alto

bella mossa

no dicevo hai scelto una strada abbastanza complessa

la media non ho capito come scusa dico la media io l'avete affrontato da sotto cioè

Come la stiamo facendo ora? Direttamente dall'inizio o da sotto?

Sì, è una scelta condivisibile, però diciamo che l'idea di farlo da sopra, come dicevo prima, ci dà sicurezza nel risparmiare i basi gastroelettorici

E poi diciamo, è una manovra che facciamo spesso per fare la linfodermectomia per i tumori dello stomaco, quindi diciamo è una strada che percorriamo.

Sì, lo dico forse anche per un discorso oncologico, mi sembra vedere un infonoto con un po' di glutimedilene, è stato finato il paziente, giusto?

Sì, infatti è sceso un po' di più proprio per recuperare questi linfonodi con il blu.

Ah, ecco. No, io ci sono momenti, mi dispiace, ma ci sono momenti che scompare tutto quanto e mi compare l'artista Iacomoni.

Eh, anche io ogni tanto vedo Pietro Conti.

e questa è la ricezione diciamo dell'avena un po più bassa rispetto al

primo

Diciamo pulito, ma non pulitissimo, come piace dire.

Vediamo se è tutto vero quello che abbiamo detto.

Per favore un attimino mi dai l'aspiratore.

Controlliamo un attimo le mosse, che poi diventa un po' più difficile.

Mi pare che le mosse si sia per adesso buone, però la controlliamo.

L'aspiratore lo usiamo.

Abbiamo anche un po' d'acqua.

Vabbè, l'intestino teneme-sendereale mi sembra abbastanza vitale.

Un po' di linfa. Mi pare che ci siamo.

Non ci sono tutti, no? Non credo che ci siano tutti.

No, però sai, è dubitare sempre in quelle zone.

Vieni, non si minia. Riccardo, mollo.

Allora, a questo punto, in teoria, dobbiamo solo vedere se l'ileo...

è sufficientemente mobile

per portarlo fuori

per portarlo fuori

mettere una testina in laterale

perché un'altra cosa che adesso dovremmo fare

è capire se conviene mettere la testina

aspetta Riccardo

questo è il punto di riflessione

è girato verso di là

anastomosi

termino terminale

ilio laterale

come siete abituati

a farla io ho sempre dato la terminale paolo piero scusami l'altra piero dunque io qui farei

una gen una piccola jay paul c'era una stomosi termino lettera resti una pausa ma una proprio

per fare una stomosi termino laterale laterale sul sul livello ovviamente terminale con il

con un ansa cieca diciamo che la lanza cieca sull'ileo non c'è una terminale senza fare

proprio un pochino è poi un'altra cosa che la mini pouch un'altra cosa che vi chiedo usciamo

adesso il pezzo e mettiamo la testina e poi ci dedichiamo al retto o ci dedichiamo al retto

e direi di sì, forse no, togliamo l'altra pezza perché poi abbiamo chilometri di polo,

Deborah non ci scartiamo proprio adesso, per favore, e allora noi avevamo lasciato un punto,

io non lo so, penso che il Lilio ci dovrebbe arrivare qui dove c'è l'Alexis, tra un po'

lo scopriremo, allora questo, togliamo la pezza, puoi toglierlo con tutti, ok, togliamo

Allora, scusate, io vi saluto tutti perché ho la navetta per l'aeroporto.

Piero, grazie mille, sei stato gentilissimo intanto.

È stato interessantissimo.

Grazie tante, grazie.

E complimenti.

Grazie, grazie tante ancora. Arrivederci, ci vediamo.

Arrivederci, arrivederci.

Ok, quindi se siete d'accordo proviamo a uscire il pezzo e a mettere la testina.

Lo fai lo zero del letto per fuori?

Sì, la rezzo.

Poi la prossima domanda da fare è nell'anastomosi latero-terminale, il mongoncino cieco del video, lo lasciamo sulla destra o sulla sinistra del paziente?

Il mongoncino è come montare l'anastomosi ilio retto latero terminale, con il mongoncino cieco verso destra del paziente o verso sinistra del paziente?

Ma verso destra, perché così il meso cade sulla destra, no? Paolo tu che ne pensi?

Io penso così, con il mongoncino cieco a destra, in modo tale che resta dritto l'asse del meso.

Allora, in realtà, se abbiamo le riprese esterne così facciamo vedere anche se riusciamo a uscire.

Arriva la ripresa esterna.

Molla, mollate. Ci siamo?

La facciamo vedere un attimino.

Sempre un bel momento.

Una pezza volito da...

Adesso c'è fuori, tira fuori il video.

Lo seziona, mette lo spino.

Non devo stare tutto il colore nel chiaro.

no no no adesso sì adesso sì adesso sì

allora usciamo il pezzo sperando che

l'ileo ci arrivi e che si riesca ad

uscire tutto qui c'è il tumore che è

protetto ovviamente da Alexis è bello

grosso

c'è qualcosa che non si riesce a

utilizzare

c'è una pinzata nell'interno, non ruotiamo eccessivamente, faccio l'appendice, tiriamo

ok

e allora qui ci siamo

siamo?

si si

ok questo è l'ultimo

si sta uscendo bene

sta uscendo bene

e allora dammi il caiman

e mi dai

ti prepari tre elbisse

l'elettrobistrino

è caduto

potete iniziare ad aprire la 20 no cos'è che abbiamo la testina a parte che cos'è 28 allora la 28

come va?

la testina

no no questa facciamo

non serve solo la testina

e nella testina mi devi dare

no questa

la testina mi deve aprire

questa la 28

aprite la 28 e nella 28 mi devi lasciare la 28

ora ora te la faccio vedere

scusami

dammi l'elettrobis

qui

vediamo questo

appendice di voi

allora c'hai l'ellis

laviamola

scusate

scusate la 29

se ti dico la 29

sei la 28 no?

la 29

se abbiamo la 29

la 29

dobbiamo essere la 29

giusto?

giusto e che cos'è?

la 29

siete sicuri?

voglio vedere a Paolo

Paolo

l'ho ecco via la secco video nel 28 e allora 28 20 29 allora a metà delle ellis aprita non

vogliamo per favore non mollate sto lo mettiamo giusto che così e lo usciamo lo vedete non che

siamo fuori da rino questo di marino scusami questo arriva siamo arrivare che plastica

fai di allungamento la plastica dell'ungamento penso sia una sola che quella di andare alla

radice del meso come un po si fa quando si approccia la orto addominale non interventi

chirurgia vascolare immobilizzare proprio la radice del mese leale proprio all'origine

a destra e nord oppure andare a legare prima io prima io prima di legare il

mezzo e fare plastiche z e cose varie preferirei immobilizzare proprio tutta

la radice del mezzo che è una cosa un po più antipatico

mi dai per favore un po di luan è un'altra ellis poi di preparare un

problema due zeri con l'agorotondo che mi devono

Purtroppo è strettino, quindi adesso non aiuto, non tirare troppo lì, allora è stretto, se si allarga un po', se c'è un po' di acqua calda non sarebbe male, molto caldo, un po' di acqua calda.

io mi diamo il pezzo al cuore

per riuscire a rossicare

questo è il malattia

c'è di base anche la colite

allora un attimino

cerchiamo adesso di entrare

questa testina

provate ad entrare

questo lascialo un po'

un po' stile di mente

ancora non vettuto

non tirate questo

facciamo una borsa di tabacco

se siete d'accordo

Piero

borsa di tabacco

ci sono

non ce l'ho

quindi non ha l'altro

il brindale è terminalizzato

terminalizzato

ok

adesso questo lo metto

allora debba dare a lui questo

lascia stare questo

questo lo metti

questo lo metti

inserito inserito

che sudoratrice state usando una 28 viola

dottore Conti voi cosa utilizzate come circolare

due linee di sutura

tre linee di sutura

quattro

e dipende

sono due di sicura e va beh certo 29 2 28 3 28 3 e 31 3

senza fare nomi

la stiamo chiudendo

il manuale

però si potrebbe anche dare un colpo di stop

per risparmiare

ma chi c'è risolvuto

un po' di sudoratrice

e lo so

non è che non gliel'abbiamo aperta per i vasi

e non gliel'apriamo nemmeno per chiudere il mongone

poi mollate

toglietele

toglietele

e vedete il primario che è

non è in sangue per nulla

zero

allora

scusate

lascio un attimo

ok

facciamo avanti e indietro

come vedete sembrava lungo

ma poi una volta che ora lo affondiamo

poi sta

sta agendo

la sorella

va bene

se vuoi partire

ce n'è un altro di pts 4.0?

Volendo anticipare quello che succederà più tardi, voi dottore Conti, fissate il meso, fatta l'anastomosi, lo lasciate libero?

No, qua lo lasciamo libero.

Noi lo fissiamo.

Perché tra il meso e il retto potrebbero inserirsi tutte le ansie leali.

lo faccio sempre

quando faccio il colon sinistro

o retto

metto la colla

non lo fisso

quindi nel sigmo

o nel retto fissate il meso

si

ma ricordo sempre

un black video

del professore Corcione

che si andava a incartelare

da allora lo faccio sempre

due minutini ma

metto un po' di colla

ok

ti costa

noi invece

al contrario

nel lioretto lo fissiamo sempre

esatto

nel colorrettale

non lo fissiamo mai

però abbiamo cura

nell'osservare

le anze, i leali

che non siano passate sotto

il mesocolon adesso questo qua verrebbe progetto difficile che ci fa donanza che debba girare in

quel caso invece quasi naturale che se ne vada sotto a sinistra quasi naturale che l'ansia se

ne vada come se fosse un trail sotto il mesocolon è più forte sotto il mesocolon però le ansie più

sopra succede non a livello dell'anastomosi quindi lei sulla fascia di gerota mi stai

dicendo ok ok ok vabbè questo è un po questo è per ritornare un po quello che diceva stamattina

Danilo

che alcune volte

un altro punto

quello che diceva stamattina

Danilo sulla

pessia

dello stomaco e del colon

nelle ernie iatali

che magari avendo avuto

un episodio di una migrazione

del colon nel torace

allora si è presa l'abitudine

a fissare il colon

perché magari è comunque

una manovra che non

comporta grandi problematiche chirurgiche però alla fine ti può evitare un'avenienza molto drammatica

io ad esempio con il stesso principio filosofico nelle MICE cerco sempre di chiudere in qualche modo

lo spazio perché ho avuto due volte un'occlusione a danza che si andava a ingarciare sotto

E quando lo posso chiudere, come ho acquisito sempre dal gruppo di Coccione, mettere un foley nello scavo pelvico e tenerlo per 3-4 giorni nello scavo pelvico.

per esempio noi cerchiamo di riempire

la pelvi nell'uomo

con l'omento se ci arriva

eventualmente lo mobilizziamo

un po' avendo cura di non vascolarizzarla

e riempirlo con l'omento

nelle donne per esempio

quando è possibile sezioniamo

anche con l'omento

ma io ho avuto due dispiaceri

due volte

e da allora ho avuto sempre

questo del

il cuore è un artificio che ho copiato da un corcione forbici

il corno sinistro dell'epic allora nel frattempo scusate se vi interrompo se siete d'accordo

rimettiamo tutto dentro e vediamo di mobilizzare un po il retto se vi piace questa si apriamo il

pezzo scusa volevo capire un po meglio il foley transanale il foley non transanale il foley nella

pelle viene utilizzato a doppio scopo sia come drenaggio come riempimento ma dico il foley

nella pelvi lasciato dalla ferita perineale cioè da sotto no il foley nella pelvi lasciato dal

dal trocar di destra, si funziona sia come drenaggio e avendo riempito il palloncino

se vedete metto un foglio a tre vie con 50-70cc di acqua ti riempie quello spazio, la domanda

è quando lo rimuoviamo poi resta lo stesso la cavità, non ci può andare anche dopo

certo certo certo sì sì noi sicuramente sicuramente sempre cerchiamo di riempirlo

con l'utero questo sicuramente lo facciamo sempre così non ha avuto più

ci dobbiamo mettere in alternante molto più alla testa quindi se questo potrebbe

spostare più possibile senza staccare però niente liberiamo allora mai possibile perché

quando parte sto telefono io non lo so quanti decibel migliori proprio mi entrano sì grazie

grazie

dobbiamo tornare però dentro

per favore facciamo il Trendelenburg

Trendelenburg è spinto

Danilo

colpa mia

non ha passato la sua via

credimi

il Duca non serve

usciti perdi

era di sveglio

troppo sveglio

allora

Trendelenburg

attenzione

poi quando dite voi stacchiamo le luci

vedete se trovate

anche delle lesioni

la abbiamo

con l'acqua calda

c'è malattia nella mucosa attiva

come ha detto Colite

io credo che in questo momento

l'apertura del pezzo sia forse una delle cose più interessanti

di tutto l'internet

le stiamo osservando

riconosco le mani di chi sta a prendere il pezzo

ci sa fare

allora mi date per favore

la nostra costanza

mi date un paio di guanti per favore

è

la bravissima

ormai

andiamo

adesso c'è un earning

forse un earning bilaterale

se no

Danilo quando fate le art

lasciate un filo lungo di repere

di colore

una seta però qui non mi ricordo

effettivamente se l'abbiamo lasciato

il filo di repere a volte viene lasciato ma quando gli facciamo open però diciamo che

generalmente sono poche le volte in cui non riusciamo in cui abbiamo difficoltà a trovare

il mongone rettale anche senza filo di repere può essere che oggi verrà smentito però ho detto

difficilmente non ho detto mai appena i ragazzi aspetto poi chi decide cosa fa

ricordiamo che questo non è un caso di diverticolite quindi non è un caso ma si

può fare un altro in ellenburg per favore

costanza ce la fai vedere le due lesioni perché io ne sto vedendo una una sola

la toscia la mano la mano gialla il corrispondente del grasso allora l'altra versione luogo questo

questo si deve mettere acqua già la puoi girare un po però questo è questo quale

allora, dammi qua, dammi l'aspiratore

bella bella

ora il moncone sembra

dammi l'aspiratore

scusate

allora vediamo se c'è prima

aspetta, perché io ora

entrerei direttamente

fammi vedere un attimo

dove

no no no

ecco la foto

io ho una foto

vediamo se è questo

Nel frattempo possiamo rimettere le immagini laparoscopiche?

Sì sono state rimesse

Allora una cosa che qui succede spesso

Sì una cosa che qui succede spesso

È che questo si ruota a 360 gradi

E tutte queste anze

Ce ne vanno dove non dovrebbero andare

Allora in questo caso

Scusa Debole io ho bisogno di spazio

Forse sì, Riccardo la tieni un attimo

Sì certo

Arrivo subito

Vai di là

Per evitare questa cosa

Tanto

A questo punto forse questa è la parte più antipatica, più delicata, cioè avere la certezza che il meso non sia ruotato su se stesso di 360 gradi.

Questo è il traiz, ok?

Siamo?

Ci siamo.

Queste sono le anze ideali che possiamo seguire.

Questo è il vestito fragile.

Questo è il vestito.

Dobbiamo portarlo sopra e da questa parte.

Riccardo, tu mi stai aiutando.

Sto...

Ho un attimo di difficoltà con la pinza, la paroscopica.

Sì, sì, sei pronta, sì, grazie.

Grazie.

ti può aiutare?

sì, mi aiuterebbe sicuramente

però intanto mi aiuterebbe anche a vedere

stiamo portando tutte le anze

i leali a sinistra

esatto

dovevamo farlo anche dopo

dopo aver mobilizzato il resto

lo facciamo prima e anche dopo

vediamo

aspetta, no, debbo

allora, giriamo un po' il paziente

verso

di me

eccola qua

mi servirebbe uno che mi viene però mi deve fare vedere

questa è una delle parti più antipatiche perché ecco vedete come ruotato tutto ruotato il tuo

mezzo si si rischia di fare una stomaci con una rotazione a 360 gradi e ma questa cosa

per non farlo purtroppo dobbiamo visualizzarlo allora un attimino

che sta attivando stanno

ancora c'è un pizzico di rotazione piano piano ci stiamo arrivando

ecco forse ci siamo

riccardo sopra

debba vederla un momento

debba vederla qui

perché dobbiamo vederla qui

perché dobbiamo vederla

la radice del mesio

dobbiamo andare a vedere il duodeno

il duodeno è difficile

perché siamo messi in omale

ma la rotazione del paziente

verso la sinistra del paziente

ci aiuta che ti toglia quelle anze

non lo so

fermi ragazzi

allora il meso qui è giusto

dobbiamo solo vedere

allora direi io intanto ne vedo il sorretto

poi piano piano rivediamo il meso

cerchiamo di fare una scompi

nel miglior modo

vediamo qua

io credo che così sia giusto

però controlliamo un po' meglio

anche perché non è facile da mobilizzare

questi mesi

come vedete qui malattia anche esternamente

chiaro ci sei ancora si sta seguendo dobbiamo controllare poi bene questo

questo mese perché insomma non sono soddisfatto però poi lo vediamo, nel frattempo dedichiamoci

un po' al retto, abbiamo preparato una testina libera, Riccardo io ho bisogno di vedere,

Mettili qua, e qua, e tu, la mischia.

Allora, potremmo liberare un po' il retto di qua.

C'è qualcuno che si è introdotto in discussione?

Chi è che ha fatto la recessione a basso a basso?

Se c'è qualcuno che vuole intervenire, diciamo, mi sposto.

No, no, è la collega Pirullo che diceva che è in recezione.

Questa è in recezione bassa bassa?

Non è bassissima.

No, no, no, no.

È sopra la riflessione peritaneale, poi consideriamo che è sopra il terretto alto.

si allora è stata resecata probabilmente all'accensione sigmoido rettale però ovvio

che poi il mongone rettale un po si ritira per i fatti suoi escluso e quindi si ritira

ora poi vedremo che introducendo la suturatrice esatto quando salirà la suturatrice probabilmente

il mongone arriverà almeno

al promontorio sacrale

infatti io direi

che qua non ti può toccare

infatti no

minimo

come come?

volevo mobilizzarlo minimamente

però

infatti Danilo solamente queste due aderenze

quella che hai già fatto

più che altro lateralmente

che però devo dire

La sezione non troppo bassa in questi casi alcune volte è anche in qualche modo controproducente, nel senso che poi il retto si ritira, il meso si ritira e l'inserimento della suturatrice del basso alcune volte è più complesso e si rende necessaria una mobilizzazione maggiore del retto per poter introdurre la suturatrice.

Cosa ne pensa lei, dottore Conti?

Che cazzo?

Ti dici che d'accordo?

Alcune volte siamo costretti poi a mobilizzare

diciamo sull'holy plane

maggiormente per

permettere l'introduzione

della suturatrice, alcune volte anche

anteriormente, dove si angola di più

e non ci permette il passaggio della suturatrice

avendo cura di non

scolarizzarlo.

Però ovviamente ho bisogno di una

controverazione. E non poche volte

è successo di dover

resecare un pezzo di retto proprio perché la suturatrice non riusciva a raggiungere il fondo

Sì, è successo a noi.

Ci sei?

Sì.

È successo anche a voi?

Sì, sì. Con la Mariangela commentavamo questo. È successo un'altra volta.

La sutretrice era finita e ancora c'era...

Sì, sì, sì.

...retto, per non dire sisma.

Esatto.

Moncone è tutto qua. Potremmo adesso provare ad entrare la sutretrice.

mettiamo la sudoradrice

l'unica cosa che non mi convince

è qui, il laterale

sinistro

il laterale destro va benino

però intanto

se metti la sudoradrice

lo puoi fare lo stesso

se metti la sudoradrice

intanto la metti all'impiede e vedi come sale

se passa

perché questo è

esatto, questo è quello che volevo dire

perché queste aderenze a volte ti angolano

nel retto e non ti permettono di far passare la suturatrice, con il rischio anche di indebolire

la tenenza, anziché trazionare sul pezzo, sul moncone, e si strappa il retto.

Prendo questa pinza di Riccardo, Riccardo passa sotto con la suturatrice, dai vediamo

così ti aiuta Riccardo

l'unico problema è se arriva

se arriva

mi date un SS

se non ci arriva

dobbiamo riabilizzarlo

questa è più corta

aspira aspira

passi

questo servitore mi prende il mio

Il paziente ovviamente dovrà fare una sorveglianza del mongone rettale residuo

perché comunque, volendo dare dei dati, la probabilità di un ulteriore tumore nel mongone rettale

non è altissima ma non è nemmeno trascurabile

riccardo lavaggetto l'ho fatto prima di scendere ok si c'è quella scatola

un aspiratore per forno

ok ok

si si si

sei agganciato o no?

no no

forse non è lei

se non è lei mettete la sutura

se è blu e questo è viola

non si aggancia

mi dispiace

niente la entriamo

come non detto

allora questa cosa della testina

non la possiamo utilizzare

entriamo

direttamente da te mi tempo che sto arrivando allora entra come sai fare tu e poi sollevi

devi adesso abbassare devi sei qua tu devi uscire qua

In questo momento saremmo qui dove c'è il metodo di ambiente sangue.

Dicevo dottore Conti noi alcune volte usiamo se possibile introdurre la sudoratrice con la testina

soprattutto in questa fase di preparazione del mongone rettale al fine di ridurre il traumatismo sulla mucosa

Forse non ti ha sentito

Ma scusami Paolo ti ho sentito ma come con la testina?

Con un'altra testina

Della stessa sudoratrice usata oppure non usata

sterilizzata

si

mi conferma anche la collega

io non l'ho mai visto

al fine di ridurre

perché in queste manovre

dove si spinge molto

dall'interno

per ridurre la probabilità

di traumatizzare

la mucosa

di danneggiare la mucosa

non sembra

quando ce l'abbiamo a disposizione

lo facciamo altrimenti no

però diciamo che ci proviamo

questa volta non ha funzionato

perché avevamo una 28

che però era

blu invece

io non avevo esperienza

adesso

è un'altra cosa che imparo

una volta c'erano in commercio

delle testine sfuso

c'erano anche dei copri testina

cioè del

quello si

se non ricordo male

che però non sono più in commercio purtroppo

buonasera a tutti

Stefano Arceri

collaboratore del professor Giorgio Palazzini

del 35° congresso dell'apparato digerente

volevo ringraziare a nome del professore e del presidente

tutte le persone che hanno contribuito a realizzare questo bellissimo congresso

siamo purtroppo in fase di smantellamento di tutta il banco regia

perché entro mezzanotte dobbiamo purtroppo restituire i locali e volevo avvisare i colleghi che stanno operando

che comunque il loro intervento sarà registrato perché la registrazione continua ad opera del service

per cui rimarrà nel database della La Paroscopic.

Grazie a tutti, buona serata e ci vediamo al prossimo appuntamento che è il 27 e 28 novembre 2025.

Grazie e buona serata.

il meso non lo vorrei

perché il problema qua non è il meso

perché il problema è

tra il meso e il colon

non è qua sotto

io questo lo posso mobilizzare

ma otterrei ben poco

se ora piano piano Riccardo esce

esce indietro

no, no, no, non devi entrare

prima devi piegare

poi entri

devi uscire qua

ecco, ecco, vai, vai, vai

ecco, vedete

adesso in teoria uscirebbe qui

che non è malissimo

ma scusa

ma sei sulla parete

Non vedo io la linea di sudura, mi sembra che la linea di sudura sia anteriore.

Eh vabbè, ma la linea di sudura a noi interessa fino a un certo punto,

a noi interessa che almeno usciamo da lì.

E la fai uscire sulla parete posteriore?

Perché, cosa succede? Anzi, si intersegherà dietro?

Sì, sì, non è la prima volta.

Edi.

Però continuare, mangiare la prima volta.

Piano, riscatto, perché io a parte questo piccolo tratto non farei altro.

Io la cosa mia è che cerco sempre di farlo uscire proprio.

ma con dottore conti riusciamo a parlare ancora quello che c'è collegato all'aspiratore vediamo

se possiamo fare l'aspiratore riccardo non deve andare avanti devi solo sollevare

questo caso usciremmo qua la sutura probabilmente qui sopra ormai si è talmente solidarizzata che

io non la farei l'anastoma di sutura

con sutura, ce la farei proprio qua

chiusi i ponti

ah non c'è più nessuno

tieni

fermi così perché fa un po' si apre

allora l'unica cosa, dobbiamo essere sicuri, mi dai un'altra pinza

che questo meso non sia girato

questo non è girato

dammi

questo coso

per fare

adesso veloce

c'è il drenaggio

allora il mezzo in teoria dovrebbe essere così

se non è girato io la farei

dobbiamo vederlo qua

vedi il taglio del mezzo

allora Paolo per vedere se qua è girato o non è girato

io non lo so, è difficile

però è bello vedere dove è

Aspetta, aspetta, è girato no? Perché in realtà qui...

No, quello è suo, non è...

D'Oteno è questo, ragazzi, D'Oteno è... scusate, D'Oteno è questo, non bene?

Quindi in teoria non può essere girato, ok?

E' quello lì.

Ok, è la benvista.

Allora, fermi così perché la mucosa, trambosi intravede la mucosa.

Quando mi dai il via.

Via.

Così siamo pronti?

Vai, non fare per favore troppo, troppa ginnastica.

Ecco, vai, vai, vai, fermo così, vai, esci tu.

E non lo so, non è possibile.

C'è plastica qua da uscire?

No, no, non è uscita la plastica.

Spingimi tu.

No, fermi, fermi, fermi, ragazzi, fermi così, non credo.

Questa è una strisciolina...

Aspetta un attimo.