Gastrectomia Subtotale Laparoscopica con Linfoadenectomia D2 ICG guidata per k.Gastrico A. Delitala

Bene, possiamo proseguire, passiamo ad un argomento oncologico, gastrectomia subtotale laparoscopica con l'infadenectomia di 2 regolata su verde endocianina, per K gastrico, dell'Italia.

Buongiorno a tutti, allora innanzitutto vi ringrazio per l'occasione, io vengo dall'ospedale di Tricase, sono un collaboratore del dottor Viola, vi presento appunto questa gastrectomia subtotale con l'iniezione del verde endocianina endoscopico.

Il caso clinico è un paziente di 78 anni, uomo, che in seguito ad astenia e display ingravescenti

esegue gli esami ematochimici con riscontro di unanimizzazione.

Una successiva gastroscopia evidenzia una lesione antrale ulcero-vegetante di 4 cm

sulla quale vengono eseguite le biopsie che danno una diagnosi appunto di adenocarcinoma gastrico.

La stadiazione viene fatta con l'eco-endoscopia con l'attacco a raccia addome

e la stadiazione finale è un T2N0M0.

Da segnalare che all'attacco viene evidenziata un'anomalia vascolare per cui l'arteria epatica di destra nasce dall'arteria mesenterica superiore.

Questo, mi puoi per favore far partire il filmato?

Giuro che l'abbiamo provato prima.

Ok, allora attraverso appunto la gastroscopia intraoperatoria andiamo a eseguire un'iniezione di venidocianina al di sotto della lesione,

facciamo un ponfo, vedete già qua che inizia a colorarsi,

Poi con questa telecamera che può switchare appunto sulla fronte dell'immunoscenza riusciamo a vedere la disseminazione del verde che inizia inizialmente appunto attraverso gli infatici ad arrivare a livello sottopilorico, poi in questo caso siamo a livello della piccola curvatura.

qui dopo un paio di minuti vediamo come tende a essere ancora più evidente la marcatura

e tende anche a propagarsi ulteriormente

quindi vediamo come già parte del fegato, visto che la metabolismo epatico inizia a rimarcarsi

qui abbiamo dei linfatici che si portano verso l'ilo

andando ad aprire poi il legamento gastrocolico

vediamo come ci siano dei linfonodi anche a livello della grande curva

qui abbiamo dei linfatici a livello pancreatico

e anche, diciamo, retropancreatico, in questo caso appena al di sopra del margine del pancreas

a livello appunto dei vasi splenici.

Iniziamo quindi con l'isolamento e legatura, come da consuetudine nostra,

dei vasi gastroplaci di sinistra.

Qui, mi dovete scusare, ma continueremo a switchare da un'immagine all'altra.

In questo caso andiamo a identificare dei linfonodi retropancreatici.

E diciamo, ci siamo un po' anche accaniti su questi linfonodi.

Tenete presente che questa è comunque l'inizio della nostra esperienza e di conseguenza siamo andati a asportare questi linfonodi nella convinzione che essendo una lesione antale avrebbe anche potuto avere una disseminazione in questa zona.

zona. In questo caso appunto vedete come siamo arrivati ad asportare i linfonodi, li abbiamo

poi lateralizzati, qui vedete come viene evidenziato il tessuto linfonodale, qui eseguiamo

la linfenectomia alla stazione 6 e quindi andiamo poi a isolare quelli che sono i vasi

gastro-biprolici di destra, quindi legatura della vena gastro-biprolica di destra e a

a questo punto dell'arteria. La cosa importante di questa immagine è lo spiegare il fatto

che a volte questa tecnica, se uno rimane sul verde in doccianina, può fuorviare. Qui

facciamo la legatura della gastrica di destra, la sezione del piloro e a questo punto si

evidenzia una cosa che già prima avevamo visto, che però ho aspettato a spiegarvi,

il fatto che abbiamo eseguito un'errata sezione della parte del pancreas. Questa cosa poi nel

Il postoperatorio non ha avuto alcun effetto, però abbiamo fondamentalmente preso una strada sbagliata.

Di conseguenza abbiamo proseguito con la linfonectomia.

Qui facciamo la linfonectomia degli anteriori dell'epatica comune.

Qui ci portiamo appunto a livello del margine superiore del pancreas.

Andiamo a eseguire la linfonectomia della stazione 12A e 12P, in questo caso la 8 posteriore,

che noi eseguiamo sempre insieme alla UDCP, anche se non è francamente richiesto nella D2.

Ci portiamo poi a livello di questi linfonodi, che erano quelli che avevamo visto in precedenza,

a livello della UDCP, quindi della parte prossimale dell'arteria splenica.

Vedete come in questo caso non è francamente evidente il tessuto linfonodale,

mentre poi con l'aiuto del verde in docianina vediamo che questo piccolo linfonodo

è in realtà un linfonodo che capta in maniera abbastanza importante.

importante. In questo caso siamo andati poi a isolare e legare a livello del margine della

porta la vena gastrica di destra e a questo punto andiamo a identificare quella che è l'arteria

epatica di destra che come dicevamo origina dall'arteria mesenterica superiore che passava

dietro la porta. Proseguiamo con l'infermectomia della stazione 8A e quindi della 7 a livello

del tripode, isoliamo l'origine della splenica, andiamo a evidenziare, isolare la gastrica

di sinistra che in questo caso è leggermente più craniale, la leghiamo all'origine e in

questo caso andiamo, purtroppo è un'immagine molto veloce, abbiamo messo quella clip a

legare la vena gastrica di sinistra che in questo caso originava dalla splenica.

Completamento del 12P e a questo punto, essendo passati un po' di tempo, c'è stato un po'

po' di metabolismo epatico, quindi si è evidenziata la via biliare, abbiamo giusto per l'immagine

evidenziato il dotto cistico, la collecistectomia, in questo caso completiamo con la linfoectomia

della stazione 11D, facendo attenzione a preservare comunque la gastrica posteriore ascendente,

eseguiamo la linfoectomia della stazione 1 paracardiale di destra e successivamente andiamo

a eseguire la sezione sui 4 quinti dello stomaco. In questo caso abbiamo fatto due suoi progetti

il moncone gastrico, il primo di routine come facciamo sempre con un V-lock, poi essendoci

stata questa piccola spettronizzazione a livello cardiale abbiamo fatto una seconda sopraggitto

ancorandolo al pilastro. Qui vediamo un po' un'immagine, in questo caso dell'arteria mesenterica

superiore, questa è la trancia che vi dicevo purtroppo a livello del pancreas e qui l'esito

della linfodonectomia. Dove vediamo l'alterazione anatomica che vi dicevo? Abbiamo qui il tripode,

l'origine appunto dell'arteria gastrica di sinistra qui che vedete adesso andiamo a evidenziare

la splenica, in questo caso abbiamo una pancreatica posteriore molto evidente

qui abbiamo la mesenterica con l'epatica di destra appunto che viene adesso evidenziata dall'operatore

e poi sopra abbiamo appunto l'epatica comune con la gastrodenale e l'epatica propria

da cui origina la gastrica destra che è stata sezionata, la cistica, e poi in realtà si continua direttamente con la gastrica di sinistra.

In questo caso, a livello della porta, andiamo a evidenziare, vedete come è completamente libera questa clip,

che è la clip messa sulla gastrica di destra, questa, e poi invece dall'altra parte abbiamo quella sulla gastrica di sinistra,

che arriva dalla mesenterica. Qui si evidenzia come è presente il vaso gastrico ascendente

posteriore, a questo punto passiamo all'anastomosi, facciamo una breccia nel mesocolon e in questo

caso al posto di portare l'ansa in zona sovramesocolica abbiamo portato l'anastomosi in zona sottomesocolica.

Eseguiamo quindi l'apertura dell'angolo della nostra sezione e a questo livello facciamo

l'anastomosi facendo appunto una b2 con una brown sotto che non vi ho fatto completamente vedere per

motivi di tempo qui facciamo l'anastomosi con una carica vascolare 60 e poi in questo caso avendo

visto 22 file abbiamo fatto la chiusura in doppio strato della breccia ancorandola anche al mese

facendo in modo che rimanga in sede non è una cosa che facciamo abitualmente in questo caso

visto questa cosa avevamo due fili. Alla fine dell'intervento andiamo ad evidenziare intanto

nella parte inferiore quella che è questa trancia pancreatica e l'evidenza di un piccolo linfatico

che però è quello che ci ha un attimo fuorviato e in seguito vedete come appunto tutta la parte

vascolare risulta essere pulita da linfonodi e da residui, mentre dietro abbiamo la via biliare che

Vedete come anche a livello splenico sia libero.

Ok, la durata di intervento è stata di 310 minuti, il sondino nasogastrico è stato rimosso in prima giornata post-operatoria e il paziente si è rialimentato con dei liquidi, il transito è eseguito in seconda giornata con la successiva dieta morbida, abbiamo lasciato in sede i drenaggi, un po' per il discorso che vi dicevo della trancia dell'errore a livello del pancreas, che però non hanno dato né i drenaggi né tantomeno le amilasi seriche dei movimenti e il paziente è stato rimesso in sesta giornata post-operatoria.

L'esame istrologico è un adenocarcinoma gastrico, scarsamente differenziato dai filtranti della parete sfinalo muscolare propria, margini indenni, esenti da metastasi 70 linfonodi.

Era un PT2A N070 G3R0 e questa è grossolanamente la nostra casistica.

Negli ultimi due anni quello che volevo evidenziare era il fatto che ovviamente la tecnica ha una curva di apprendimento che è molto importante.

Noi non abbiamo avuto grosse differenze tra i 5 casi che abbiamo eseguito con il verde in dolcianina e il resto sia della casistica, sia in termini di durata che in termini di linfonodi.

Ovviamente la durata è leggermente superiore sia perché si esegue la gastroscopia ma perché comunque si pone un'attenzione differente nell'eseguire la linfonectomia.

Per quanto riguarda i linfonodi mi sembra più che rispettivo della precedente casistica.

Vi ringrazio.

Domande, delucidazioni?

con la Brown e onestamente grosse differenze di transito non ce ne sono state.

Sì, sì, sì, quello sì.

Prego.

Sì, ma in realtà in questo caso l'abbiamo fatta con l'acqua, se non era, non con l'albumina.

In realtà questo era praticamente il secondo caso che facevamo in questo modo

e adesso siamo a sette casi, anzi otto perché uno l'ha fatto in diretta prima al dottor Viola,

quindi è proprio fresco e abbiamo ovviamente in questo caso quello che volevo un attimo evidenziare

che i linfonodi erano molto evidenti, quindi noi sui linfonodi retropancreatici siamo andati convinti

che fossero diciamo quasi interessati dalla neoplasia, in realtà questo è l'errore che secondo me si potrebbe commettere

il fatto di pensare che come un linfonodo è sentinella, quello è un linfonodo che sicuramente è preso

e invece alla fine siamo resi conto tra l'altro per una patologia che si è confermata essere un T2

quindi abbastanza esatto esatto tra l'altro no poi il discorso è anche un discorso temporale

nel senso che appena lo fai vedi alcuni linfonodi poi pian piano vedi gli altri e quindi di

conseguenza diciamo che se uno aspetta molto tempo tra un po rischia di fare una di una di

tre sicura su tutti però in questo caso essendo un po all'inizio poi l'altro problema è che nel

momento in cui si switcha sull'altra immagine è molto evidente come in questo caso il verde

di indocianina e quindi lì secondo me è stato un po' una troppa sicurezza prendendo in considerazione

il verde e non vedendo il discorso pancreatico. Abbiamo provato la Novadac, questa invece è fatta

con l'Olympus, l'ultima, che ha sia la possibilità del 3D che la possibilità di eseguire il verde

di indocenina. L'altra cosa

un po' differente per noi

è che

prima di utilizzare

il verde di indocenina utilizzavamo

la telecamera 3D

che dava certi vantaggi, soprattutto

di angolazione su alcune fasi

in questo caso sono venuto a fare un passo indietro

per poter permettere il verde di indocenina

questo sì. E la scelta

della carica bianca per

l'anastomo, è vero che la parete gastrica

lì non è tanto spessa perché è il fondo

gastrico, però sempre la carica bianca

In realtà il dottor Viola su tutte le anastomosi coliche piuttosto che gastriche preferisce l'utilizzo della carica vascolare proprio per andare a minimizzare il più possibile la possibilità di sanguinamento, questo lo fa sempre.

E la tenuta delle anastomosi è sovrapponibile?

Ma grossi problematiche non ne abbiamo avute.

Mi sembra che ci fosse una domanda laggiù, ed è pure perché intanto ti sentiamo.

Tu mi hai detto che è più veloce, è più semplice, le anastomosi sono sempre due. Mi viene da pensare che questo passaggio sia mutuato dalla tecnica che si fa nella chirurgia bariatrica, quando si fa il bypass gastrico, per cui si porta su, si fa una specie di cosa, poi si taglia. Quindi, vuol dire, c'è un'altra giustificazione o è…

Premetto che non ho direttamente il polso della situazione perché non ero presente quando facevano le ru, quindi non le ho viste.

Sembrerebbe un passaggio indietro, hai capito?

Certo, certo. Remesso anche che non facciamo chirurgia bariatrica, quindi perlomeno non è una...

Fondamentalmente in questo modo il dottor Viola ritiene che si riesca a eseguire una anastomosi un po' più veloce,

Veloce nel senso che non devi andare a prendere l'ansia, resecarla, prendi l'ansia, fai la cosa e sotto fai la più l'ansia dopo.

Sì, no, d'accordissimo.

Nella stomaco ci sono due e in realtà io riguardando la casistica precedente ho visto che in realtà non c'è una grossa differenza.

C'è una grossa differenza secondo me tra quei 12-15 casi e quelli successivi in termini di tempo ma anche perché era l'inizio dell'esperienza.

E quindi ovviamente quello giocava non solo per l'operatore ma anche per tutta l'equipe nella standardizzazione della tecnica e del posizionamento di troca, però sono d'accordo.

Bene, salutiamo Testa che deve partire.

Mi scuso ma purtroppo l'Italia da quando è in minaccia di fallimento ci sono diventati puntualissimi e non vorrei rimanere a Roma.

e complimenti

a tutti i contributi

e grazie per la vostra partecipazione

buon rientro

ciao