Splenomegalia: laparoscopia in un caso estremo G. Dalmonte, F. Marchesi, M. T. Mita, E. Manigrasso,

Secondo il film, splenitomia laparoscopica in un caso estremo Dalmonte.

Buongiorno a tutti, ringrazio il Presidente.

Sì, il dottor Dalmonte purtroppo per impegni sopraggiunti non è potuto essere presente.

Possiamo partire già col video.

Sono il dottor Mani Grasso, un medico in formazione specialistica in chirurgia generale

presso l'azienda ospedalera universitaria di Parma.

e quest'oggi vi presenterò un caso limite di splenectomia videolaparoscopica.

No, anche questo non è il mio.

Sicuramente ci arriveremo a questo, è un po' importante insistere.

Un caso limite di splenectomia videolaparoscopica eseguita dal professor Federico Marchesi.

Si tratta di un paziente giovane di 41 anni che è stato inviato dai colleghi dell'ematologia per il sospetto di una neoplasia linfoide.

Agli esami preoperatori è stata riscontrata una pancitopenia e all'ecografia una milza megalica con un diametro bipolare di 25 cm.

L'approccio laparoscopico è stato un pochino forzato come approccio, però anche per la spinta del paziente ad eseguire per via laparoscopica e non laparotomica l'intervento abbiamo deciso comunque di iniziare per via laparoscopica.

Come dicevo comunque è un caso estremo perché l'ecografia, il diametro bipolare della milza era di 25 cm.

centimetri. All'attacco preoperatoria, come tra poco vedremo comunque, la milza era di notevoli

dimensioni, 20x17x7, occupava quindi quasi tutto l'emia addome di sinistra, arrivando fino allo

allo scavo pelvico. L'approccio è stato anteriore, come nel caso precedente.

Come dicevo, paziente di 41 anni, inviato per pancitopenia, all'ecografia a diametro bipolare di 25 cm,

in sospetta neoplasia linfoide. La milza di notevole dimensione occupa quasi tutto l'emia addome di sinistra,

raggiungendo fino allo scavo pelvico.

L'accesso in addome, quindi il posizionamento dei trocar, è stato condizionato, se non forzato, dalle dimensioni dell'organo.

Accesso quindi anteriore, vediamo qui, mediante l'utilizzo del device ad ultrasuoni,

la sezione dei vasi gastroepiplogici di sinistra per accedere alla retrocavità degli epiplon.

Si è proceduto in senso craniocaudale, ecco qui la retrocavità, la sezione del grasso mentale fino a raggiungere i vasi gastrici brevi.

Sicuramente il device ad ultrasuoni ci consente una emostasi abbastanza accurata,

in alcuni casi comunque è stato necessario l'impiego anche di clip per un corretto controllo dell'emostasi.

Si è proceduto quindi alla scheletrizzazione di tutta la grande curvatura gastrica per accedere all'ilosplenico.

Ecco, date le notevoli dimensioni della milza, si è deciso di procedere dapprima con la sezione dell'arteria, che non è stata sezionata, diciamo, a livello dell'ilo, ma più prossimalmente.

come tra poco vedremo. L'obiettivo era quello di ridurre al minimo l'afflusso ematico all'organo, permettendone quindi un ritorno venoso,

al fine di ridurre un pochino le dimensioni e quindi consentire un'estrazione del pezzo per via sempre laparoscopica.

Vediamo qui la sezione legamento gastrosplenico.

L'ottica non sempre consente una corretta visione, andando quindi ad allungare un pochino i tempi operatori.

Si è completata infine quindi la mobilizzazione dello stomaco. Ecco, possiamo vedere l'arteria splenica come pulsa, la dissezione dapprima con il device ad ultrasuoni per un corretto isolamento.

si è utilizzato poi anche una pinza bipolare in modo tale da assicurare una mostrasi comunque efficiente, l'approccio comunque dapprima all'arteria anche per assicurare una buona mostrasi e mettersi al riparo da eventuali sanguinamenti.

Viene caricata con un passafili, dopodiché si è proceduto alla sezione con una tristepol, quindi un'endogia con carica vascolare, una carica gold.

Una volta sezionata l'arteria, quindi si è passati alla vena alienale, l'apertura del legamento splenopancreatico fino all'identificazione della vena che ancora dobbiamo visualizzare.

Nonostante fosse stata sezionata, diciamo, prossimalmente l'arteria splenica, è stato comunque al fine di evidenziare correttamente, anche per un corretto isolamento della vena, dei vasi polari superiori che erano più in prossimità dell'ilo splenico.

Vedremo tra poco infatti, ecco qui, un primo vaso che viene comunque isolato per via smussa anche mediante l'impiego dell'aspiratore e sezionato poi tra clip metalli che viene caricato anche in questo caso con un passafili che consente un corretto isolamento e sezione mediante deva essere ultrasuoni.

Si è giunti quindi a isolare la vena alienale, possiamo vedere come un altro vaso polare superiore poggi lì sulla vena, quindi anche in questo caso è stato isolato e sezionato tra clip per consentire una corretta sezione poi della vena.

Una volta quindi identificata la vena, che possiamo vedere come sia di notevoli dimensioni rispetto a una normale vena alienale, insalamento per via smussa mediante l'ausilio della pinza, caricamento anche in questo caso con i passafili,

Possiamo notare qui come una volta chiusa tra le branche della pinza il ritorno venoso sia notevole e rigonfia quindi le pareti della vena.

Anche in questo caso sezione con endogia a carica vascolare.

Si è proceduto poi con il completo isolamento della milza, andando quindi a sezionare mezzi di fissità, prima superiormente il legamento spleno-diaframmatico e poi si è proceduto con lo scollamento anche dalla parete posteriore.

Sapevamo già che si trattava di un caso limite per quanto riguarda le dimensioni della milza e che non avevamo a disposizione un endo bag che potesse contenerla del tutto.

Quindi anche come nel caso precedente si è proceduto a un tentativo di frammentarla in due parti per poterla estrarre poi mediante un endo bag.

Però le dimensioni erano tali, nonostante fosse stata comunque sezionata da prima l'arteria e successivamente la vena, il sangue ancora refluo, contenuto all'interno del parenchi masplenico, era un volume tale che non ha consentito di procedere per via laparoscopica.

Si è quindi effettuata la parotomia sottocostale, vediamo come la milza fosse effettivamente di dimensioni notevoli,

a 30x30x7 cm, con un peso di 2,2 kg, a cui si aggiungevano 1300 cc di sangue aspirati.

Dall'esame estologico è risultato poi un processo linfoproliferativo ticlonale.

Il paziente è stato dimesso senza complicanze in quinta giornata.

Grazie.