S. ALFIERI pancreas

Buongiorno qui Roma, benvenuto al nostro congresso, il dottor Palazzini la saluta e le augura un buon intervento, io sono la dottoressa Girardello, sono ahimè un anestesista, mi spiace per lei,

Ci sono colpe peggiori.

Però ho appena finito di commentare e di parlare sempre con Gemelli, con il dottor Giuliante che ha fatto il fegato.

Bene, ha fatto un bel fermento.

Allora intanto ti presento il tuo collega che è il dottor Ciocchetti, che è il nostro anestesista qui di sala, visto che sei anestesista gli diamo la precedenza.

e poi abbiamo

le strumentiste

che sono Patrizia Montagna

la signora

e la sua allieva che sta al tavolo

che è Sir Monti

e poi visto che ci sono delle strumentiste

casomai gli diamo un attimo la parola così parlano

per le strumentiste della preparazione del tavolo

poi ci sono io

che vi ho già detto come mi chiamo

poi ci sta il dottor Tortorelli

il dottor Rosa

e il dottor Pasquale

questo intervento

benvenuti a tutti

esatto

mi sono dimenticato qualcuno

questi interventi abbiamo cominciato

una quarantina di minuti fa

proprio non sta fermi

è un adeno carcinoma dell'ampolla di water

magro

abbiamo sezionato

qui il duodeno

si ho visto

io ho perso la prima parte

prima di dare la parola

allo strumentista

Andare avanti con l'intervento, do la parola al dottor Tirelli che presenta il caso dalla regia. Tirelli ci sei? La regia ci sente? Allora prima di presentare il caso la do la parola alla signora Montagna che la strumentista che parla un attimo della preparazione del campo.

pensavo fosse l'anestesista

parliamo con Montagna

se inquadrate la strumentista

adesso è arrivata l'inquadratura

dell'anamnesi

allora presentiamo il caso prima

buongiorno a tutti

presento il caso di un paziente uomo

di 54 anni

che riferiva nel settembre 2015

comparsa di ittero

con dispepsia e calo ponderale

di circa 14 kg

nei precedenti due mesi

pertanto eseguiva

una tacca d'ome che mostrava dilatazione delle vie biliari intrepatiche della via biliare

principale e minima dilatazione della porzione cefalica del birzung. Ha eseguito inoltre

una colangio risonanza magnetica che aggiungeva inoltre un discreto ispessimento di parete

della papilla e ectasia del birzung. Successivamente ha eseguito un'ecoendoscopia che mostrava

nella sede della papilla una formazione aggettante nel lume duodenale contenuta nei tre quarti

dello strato della parete che determinava una compressione e dilatazione del virsung

e della grandezza e quella lesione di 1,8 x 2 cm. Veniva eseguita una biopsia e l'esame

estologico definitivo dava frammenti di mucosa con zone di adenocarcinoma senza sicuri aspetti

invasivi e displasia epiteliale. Successivamente è eseguito anche una CPRE in cui è stato

appunto posizionato un endoprotesi biliare e da noi ha eseguito nuovamente un attack

torace addome che confermava appunto in sede periampollare un tessuto solido con modesto

enhancement dopo somministrazione di contrasto delle dimensioni di circa 16 mm. Ectasia

fino al corpo coda. Abbiamo aggiunto anche due immagini della TAC effettuata da noi qui

al Gemelli in cui si vede in questo caso la dilatazione del Bilsung e nella seconda slide

si vede invece la lesione che aggetta all'interno del lume. Ripasso la linea alla sala.

Abbiamo ripetuto a novembre questo congresso, avete visto che c'è anche un grosso chirurgo cinese che ci ha venuto a trovare qui in aula insieme ai suoi collaboratori e ci ha fatto la richiesta del prossimo anno di poter avere un collegamento in diretta con il suo paese.

Come è stato fatto precedentemente negli anni passati qualche collegamento con i paesi esteri e quindi grazie a tutti, grazie sempre agli sponsor che hanno contribuito a questa manifestazione ma anche grazie a tutte quelle persone, possiamo tornare indietro, tutte quelle persone che si sono collegate su internet.

Vedete che ieri si sono collegate 5.172 persone, 4.500 dall'Italia e i paesi collegati in tutto il mondo sono stati 33, quindi è una cosa importante questa qui la diffusione di internet e la possibilità di seguire direttamente da casa gli interventi senza spostarsi anche se è senz'altro più piacevole venire a Roma.

è la nostra capitale, una città che merita specialmente dopo il congresso poter frequentare Roma Centro

vi ringrazio a tutti e prossima anno lo facciamo o non lo facciamo

lascia a voi la decisione, c'è la possibilità di votare con i quiz

fate voi quello che ritenete più opportuno

grazie a tutti per essere venuti anche quest'anno

possiamo proseguire dal gemelli

con la strumentista

ok

c'è la nostra moderatrice di prima

dottoressa

prego strumentista può parlare

mi ho interrotta solo per questo messaggio

perfetto

adesso parla la signora Montagna

che parla dell'aspetto diciamo così

infermieristico

grazie

grazie buongiorno

il caso l'ha già presentato

il dottor Tirelli e è una duodenocefalopancrasectomia. Noi per questi interventi prepariamo un cesto

per chirurgia addominale, un cesto codificato con il nome di cesto grande nella nostra sala

operatoria, col quale si possono affrontare tutti gli interventi della chirurgia addominale,

quindi il colon, lo stomaco e il pancreas appunto. Al tavolo c'è la signora Laura Sermonti

che è una mia collega giovane, è qui da un anno, però ha avuto una veloce curva d'apprendimento

in quanto ha frequentato il nostro master e quindi è stato più semplice per lei l'inserimento

e quindi strumenta anche un intervento ad alta complessità come quello della duodenocefalo-pancreasectomia.

Lo strumentario, come vedete, è lo strumentario di base con dei divaricatori, dei ferri angiostati,

dei passafili e nei casi in cui è previsto o comunque si presenta una situazione di infiltrazione

vascolare che non è sempre prevedibile dall'inizio, abbiamo comunque a disposizione dei cesci

di strumentario vascolare appositamente creato proprio per queste emergenze.

Prepareremo nel caso dei carrelli separati per non inquinare con la chirurgia pseudosporca dell'addome il collo dove verrà prelevato il patch vascolare e se necessario si preleverà la vena giuculare e si sostituirà la vena porta o la vena mesenterica oppure se l'infiltrazione è semplice si proseguirà una semplice sutura vascolare.

Per questo noi siamo organizzati con questi strumenti vascolari e delle suture di prolene.

In più sono presenti anche tutte le suture di Vigril per le anastomosi intestinali e delle suturatrici che saranno preparate al momento

e utilizzate in base alle esigenze del caso o alle preferenze del chirurgo, oppure in base anche alle disponibilità dell'azienda nel momento.

Per quanto riguarda il materiale abbiamo dei kit monopaziente che attribuiscono al paziente anche un conteggio corretto dei costi.

Abbiamo infatti un elenco che è stato compilato insieme al chirurgo da noi infermieri per far sì che durante la giornata sia facilitato anche il lavoro avendo una base per iniziare l'intervento.

Poi per quanto riguarda tutte le emergenze o le situazioni che si possono presentare, perché sappiamo bene che un intervento non si può sempre prevedere dall'inizio, abbiamo una zona di stoccaggio in cui è presente tutto il materiale da aggiungere e fornito dalla nostra farmacia satellite.

Per noi può bastare, penso che abbiamo detto le cose importanti per la nostra parte.

Ok, grazie.

Grazie.

Allora, io lavoro all'Humanitas di Milano, da noi c'è una sezione di chirurgia pancreatica diretta dal dottor Zerbi, per quanto io sia solo la caposezione dell'anestesia per la chirurgia laparoscopica,

Ovviamente sono a conoscenza di tutti i vari protocolli che abbiamo

sia della chirurgia epatica che della chirurgia pancreatica e degli altri

Per cui incomincio già a chiedervi se avete dei protocolli particolari

sia per l'idratazione, per le monitorizzazioni

Allora guarda, se fai queste domande di cui io non capisco niente

ti faccio parlare col dottor Ciocchetti

che è lui il nostro

la divisione di chirurgia

ti dirò che invece i nostri chirurghi sono molto attenti

e molto cattivi con noi

allora ascolta

innanzitutto volevo dire che questa è la divisione

del prostordoglietto che è il primario

qui c'è un'antica tradizione di chirurgia pancreatica

che si continua

noi siamo molto attenti

all'idratazione e tutto quanto

abbiamo qui dei validissimi anestesisti

per cui se tu hai delle domande

che riguardano idratazione e cose del genere

durante l'intervento

insomma io se hai bisogno ti faccio parlare

con Ciocchetti

o con la professoressa Solazzi

magari man mano che va avanti l'intervento

che tu spieghi

io faccio delle domande se rispondi tu bene

no? ecco

vabbè Ciocchetti è preparato

senti allora dunque

per i chirurghi adesso oltre che per te

noi cosa abbiamo fatto?

abbiamo mobilizzato l'angolo colico

di destra, va bene?

Ok? E abbiamo liberato la quarta porzione duodenale, non completamente. Abbiamo fatto la manovra di Coker. Tieni qua, scusa Tortorelli. E la manovra di Coker, come ci insegna il professor Doglietto qui a noi, nel nostro algemelli, viene fatta ampia, si vede? Ecco, fino a evidenziare bene la vena renale.

Questo ha due motivi, uno è quello, eventualmente se serve di avere come repere, non sarà questo il caso, questo è un adenocarcinoma dell'ampolla, l'accesso all'arteria mesenterico superiore che è proprio l'ascella che viene fatta tra la vena renale di sinistra e la cava.

E l'altro che l'ampia manovra di cocker poi faciliterà, qui c'è una cosa che sta dando, faciliterà poi quella che vedremo dopo, la liberazione del processo uncinato dalla vena mesenterica superiore e dall'arteria mesenterica superiore.

Se fai una manovra di cocker poco ampia e poi ci avrai più materiale.

E un po' diciamo una sorpresa, ma da una parte in questo caso una buona sorpresa di questo malato,

generalmente le ampolle di vatera hanno un pancreas morbido e quindi sono le anastomosi più rischie.

Questo signore invece, anche se clinicamente non l'ha avuta, ha un pancreas duro,

quindi dovrebbe avere un'anastomosi più sicura, che magari potremmo fare al professor D'Oglietto se è in giro,

se no la farò io

e l'accesso alla

alla vena mesenterica superiore

tieni qua, una volta

mobilizzata l'angolo colico di destra

io la trovo molto semplice

la trovo molto semplice

partire qui dal mesocolono e seguirla

e nei casi in cui

invece c'è un'infiltrazione della vena

mesenterica all'origine

diciamo del

ventaglio

del mesocolono mesentere

allora da sopra

e non ho ancora passato perché aspettavo voi ci abbiamo fatto insomma siamo andati un po pianino

il passaggio dalla mesentere è che il primo passaggio di operabilità non mi aspetto sorprese

qui è vero che alle volte lo dico la tac non lascia molti dubbi però anche le ampule possono

entrare ai pancreas e allora questo tieni qua per fuori tieni su qui dammi un passafili più

grande prepara poi la fettuccia il primo passaggio è questo qui vedete che abbiamo già liberato qui

l'arteria epatica comune fammi liberare un attimo questa membrana e tieni qua scusa

fausto pinza e passafili vedete in primo piano lascia lascia l'arteria epatica comune l'arteria

gastro duodenale e l'arteria epatica proprio qui c'è ancora una membra perché come avuto

una pancreatite ecco qui si intravede vedete la vena porta eccola qua non so se si vede

non so se è un po buio è un po buio mettete un po buio adesso ha detto le luci vedo qualcosa

ecco vedi qualcosa vedi meglio sì sì sì sono contento prima c'era un buco nero c'era un buco

adesso si vede no ok la porta ok c'è un po spazio anche da sopra dammi il passafili attenzione

qualche volta ci può essere qualche piccolo vasetto

che la vena mesenterica porta verso il pancreas

in questo passaggio potrebbe sanguinare

ed ecco il passaggio, l'abbiamo fatto

e quindi la mesenterica porta retropancreatica

è libera almeno sul piano anteriore

bene, e qui siamo a posto

il duodeno l'abbiamo già liberato

mi sembra che questo signore

nel nostro, ecco tu chiedevi, ti dico cose più chirurgiche

il nostro work up

preoperatorio deve essere assolutamente

segnato dal medico

di turno di reparto

dopo la riunione multidisciplinare

che facciamo per il tumore del pancreas

per quanto riguarda

le informazioni chirurgiche, oltre al TNM

se ci sono varianti anatomiche

conoscerle prima, tipo

pinzare i passafili

preservare da sorprese intraoperatorie

comunque, prima di andare

finiamo qui l'infrentomia dell'arteria

adesso si libererà

tieni un po' così mi tocca mettermi in piedi

aspirare gentilmente

ecco vedete la porta

la vedi la porta o è ancora buio?

scusa si era chiuso il microfono

no allora

no adesso

vediamo qualcosa più di prima

sinceramente

non siamo

perfettamente centrati su dove sta il lavoro

ma lo sentono

e stanno qui apposta

Nel frattempo, se tu avevi qualche domanda da fare al tuo collega anestesista, è disponibile per i chiarimenti.

Ma io ho visto che ieri c'è stata una sessione di anestesisti con il vostro presidente della Società Italiana di Chirurgia

e il suo fratello, che è il presidente della Società Italiana di Anestesia.

Non ho capito, il tuo fratello?

Non ho capito, il fratello di chi?

del professor Calcione

ho capito

allora hanno presentato

i monitoraggi più o meno

possibili eccetera

e abbiamo fatto una piccola discussione

sul fatto

che su interventi

magari di basso rischio

usare monitoraggi

estremamente complessi

però io questo lo ritengo

un intervento complesso

quindi penso che sia interessante

E' interessante sapere che tipo di monitoraggio usate.

Possiamo inquadrare il dottor Ciocchetti?

Sì, buongiorno a tutti.

Buongiorno e benvenuto.

Grazie.

Generalmente per questo tipo di interventi anche noi abbiamo un approccio tra virgolette aggressivo,

nel senso che sono interventi ad alta complessità chirurgica, noi ci adeguiamo sostanzialmente alla complessità.

Nel caso specifico è un paziente assolutamente senza comorbidità, però comunque ci siamo andati abbastanza pesanti. Abbiamo un monitoraggio standard di anestesia con BIS, monitoraggio neuromuscolare, classico elettrocardiogramma, pressione arteriosa, temperatura che per noi è lo standard.

Di diverso rispetto agli altri interventi, noi stiamo facendo per lui un monitoraggio

emodinamico mini-invasivo tendenzialmente che guida la nostra fluidoterapia intraoperatoria.

Con un vigileo?

Stiamo usando un vigileo, sì, un EV1000, eccolo qua.

Ok, anche noi usiamo lo stesso sistema di monitoraggio.

Il nostro approccio è semplicemente di osservazione, cerchiamo di titolare la fluidoterapia su quelli che sono i parametri unanimemente riconosciuti come guida.

Non avete una restrizione sulla fluidoterapia?

Sì, sì, sì, assolutamente cerchiamo di utilizzare una fluid restriction, però ecco, sono pazienti che a volte arrivano sul tavolo operatorio estremamente povolemici, quindi diciamo nella prima parte di...

Tu hai anche la pressione venosa centrale?

Sì, sì, ho anche la PQC.

Prego.

Fate più o meno uguale, sono curioso a questo punto, perché se fate meglio...

Sì, direi che ormai le cose sono abbastanza standard in tutta Italia, sia per restrizione sui liquidi, controllo attraverso i monitor e attraverso la PVC,

dai fluidi che si devono infare, ovviamente poi magari ci saranno piccole differenze, ma insomma più o meno siamo tutti uguali.

Dammi un'altra pinza.

Almoni.

Ci metto qua se è buono, ti preoccupa.

Tieni, tieni, tieni qui.

Che ha detto? Niente.

Buoni, buoni.

Aspira per favore.

Come li diamo?

Aspira ho detto.

Ice.

Aspetta.

Gordice.

Lo regale.

Questo mette l'infono di arteria epatica sinistra.

l'arteria ipatica o comune?

proprio mi sbaglio sempre

aspetta che adesso un po'

portami

finito da coagulare

aspetta mi coagulare e poi la testa toglia

coagula

coagula

aspetta un secondo scusa

coagula

dai

dai

dai

così

tieni la mano così adesso

un attimo mi ci sono messo

aspetta, fammi seguire

sull'arteria

ecco lì c'è la sinistra

eccola qua

adesso andiamo a cercare la destra

si vede l'arteria epatica sinistra?

si, si vede

va bene, perché prima di togliere la colecisti e tagliare la ghiabigliare

andiamo a seguire

le due diramazioni, l'arteria epatica sinistra e destra

ok, fammi vedere di qua adesso

dai, dammi l'ace

L'arteria epatica destra va giù di là, io l'ho già vista, va giù di qua, eccola qua.

Piccola, pure l'estronzetta, eccola qua.

Va bene, una volta che abbiamo visto adesso l'arteria epatica, fammi asciugare,

destra che va giù di qua, va giù di qua,

ehi, perché è fermo, non serve grattare, no, che gratti.

Lascia un attimo lì, lascia, lascia.

Fai vedere l'arteria epatica sinistra.

quindi arterie epatica sinistra di qua

che va su di qua

e arterie epatica destra che è questa qua

adesso ci facciamo

ok? si vede?

si

adesso mi faccio la

questa sarà la cistica

facciamo con le cistectomie e poi ci legheremo la gastrointenale

dammi dual

lascia qui

dammi un altro dual

tu tieni qua per favore caro Rosa

c'è una domanda da parte di strumentisti

per le nostre strumentiste

per il momento no

secondo me questa è l'ora di pranzo

no io sono qua

no tu si

ti sento

no no ma c'è

tantissima gente in sala

non sono ancora andati

non mi facciamo far tardi

speriamo

tra un'oretta di mandarvi a pranzo

ok

tieni qua

al posto su la mano

Vediamo se riusciamo a non bucare la colicisti, sennò poco male.

Scusa, la mia impressione è che questa colicisti è una bella colicistone.

Eh, vabbè, sì.

sto cercando solo di non aprirla

per non fare tante brutte figure in diretta

però se la apro non importa

sì sì

l'unica cosa, il mio commento era

semplicemente che la vedevo abbastanza grossa

eh sì sì è grande

lo so che

non può darti

tanti problemi

voglio solo sapere

se è una mia impressione o una realtà

e quindi tu ti occupi particolarmente

dell'aspetto anestesiologico

della chirurgia pancreatica?

No, io sono caposezione della chirurgia, caposezione di anestesia per la chirurgia laparoscopica.

Ah, ho capito.

In realtà...

Perché poi c'è un'altra caposezione per l'anestesia della chirurgia non laparoscopica?

No, ci sono degli anestesisti dedicati, tutti più o meno ruotano i capi a sezione, di solito non è che vanno nelle sale, gestiscono quella che è la parte...

Il nostro capo qui, diciamo, della piastra del primo piano, qui abbiamo due piani saloperatori, al primo piano ci stanno le cosiddette generali e al secondo piano le specialistiche. Di questo piano, dove lavoro io con il professor Doglietto, il capo è la professoressa Ligiana Sollazzi, che tra l'altro è anche in giro, forse vi conoscete pure.

No, noi abbiamo un'organizzazione estremamente particolare, cioè ognuno di noi ha delle priorità, cioè dei reparti che segue in modo particolare.

Abbiamo un capo dipartimento, tre primari che seguono la rianimazione, la chirurgia generale e la terapia pre e post operatorie, cosiddetto peri operatorio.

E poi due capi sezione, uno che segue la chirurgia laparoscopica in generale ma non come sale, proprio come organizzazione, come protocolli e cose così e un altro che segue il Nora nello stesso modo e questa è l'organizzazione generale dell'Humanitas.

se vuoi salutare c'è la professoressa Sollazzi

che è la responsabile

il capo del piano

della chirurgia generale

che ti ascolta

gli date il microfono alla professoressa per favore

che parliamo di organizzazioni

io della vostra organizzazione non ne so molto

ce lo so ma è meglio ne parli tu

no no dammi

date il microfono alla professoressa

ti vuoi andare a parlare lì Liliana

così ti inquadrano

inquadrate la professoressa per favore

inquadrate la professoressa

La senti tu adesso?

Sì la sento

Ah mi sentite, ok, non sento io allora

Che cosa volevate sapere? L'organizzazione anestesiologica?

Stavo raccontando della nostra organizzazione

Ah ho capito

Io lavoro l'Humanitas di Milano

e noi abbiamo due servizi di anestesia

uno che segue dei hospital

e le cosiddette chirurgie

Chirurgie ortopediche in generale. Poi abbiamo un servizio cosiddetto di chirurgie di alta specialità, quindi vascolari, cardiochirurgiche, chirurgie del fegato, del pancreas, ginecologiche, dell'urologia.

Una sfilata di coppia. A questo servizio corrisponde anche la rianimazione, sia la rianimazione generale che quella cardiochirurgica.

Quindi è un'unica rianimazione. Rianimazione o terapia intensiva postoperatoria?

No, sono due rianimazioni, con 13 posti letto nella generale, di cui 4 sono dei posti di posto operatorio, soprattutto neurochirurgico.

Noi invece siamo organizzati in questo modo, il piano in cui lavoriamo in questo momento è il

piano della chirurgia generale ginecologica dove facciamo tutti praticamente gli interventi dagli

interventi di media alta complessità chirurgica compresa la chirurgia robotica e la paroscopica

Sia per quanto riguarda la chirurgia generale che per quanto riguarda la chirurgia ginecologica che è prevalentemente una chirurgia oncologica e quindi lavorano moltissimo in collaborazione con i chirurghi.

Quindi ginecologo, chirurgo è un approccio sempre multidisciplinare, a volte anche il vascolare. Quindi in questo piano facciamo anche gli interventi di chirurgia vascolare, chirurgia epatobiliare, chirurgia bariatrica, chirurgia generale, chirurgia addominale, chirurgia toracica e il tutto sia in open che laparoscopico che laparoscopico robotico.

Poi c'è un piano, abbiamo 13 sale operatorie in questo piano che io coordino. Poi c'è il piano dell'anestesia nelle chirurgie specialistiche dove per chirurgia specialistica, così come è organizzato da noi, intendiamo la chirurgia ortopedica, la neurochirurgia, la chirurgia otorino, la chirurgia plastica e la chirurgia senologica e ortopedica, non so se l'ho detto, è la chirurgia ortopedica.

Poi c'è la cardiochirurgia, poi c'è l'oculistica anche e la endoscopia chirurgica. Poi c'è la cardiochirurgia che è sempre afferente all'istituto di anestesiologia da un punto di vista accademico, ma da un punto di vista assistenziale fa capo al dipartimento cardiovascolare.

questa è la nostra organizzazione

poi per ognuno di questi piani

c'è un coordinatore

referente, ah e poi c'è il piano

della day surgery

dove ci sono 5 sale operatorie

noi abbiamo

una day surgery forse un pochino

più grossa

perché di sale operatorie

ne ha molte di più

e poi

oltretutto non fa capo il servizio

di cui faccio parte io

Io ho un servizio a parte che copre anche però tutta la chirurgia ortopedica, devo dire.

Poi abbiamo la terapia intensiva.

La traumatologia fa capo al pronto soccorso, quindi la copriamo noi.

Noi abbiamo una terapia intensiva post-operatoria con 13 posti letto.

una rianimazione con 18 posti letto più 3 che stanno nella sala rossa attinente al pronto soccorso

e poi abbiamo la terapia intensiva cardiochirurgica, queste sono le nostre terapie intensive

cioè specificando proprio la terapia intensiva post-operatoria dalla rianimazione

rianimazione fa capo al DEA, al pronto dipartimento di emergenza

Siamo partiti da questa cosa perché il dottore Alfieri mi ha chiesto se io facevo l'anestesista della chirurgia pancreatica. In realtà io non faccio questo tipo di chirurgia, quando vado in sala faccio un altro tipo di chirurgia.

Per quello che riguarda il fatto che io sono capo sezione della chirurgia laparoscopica è perché ho incominciato moltissimi anni fa, nel 1989, come anestesista del professor Croce a fare la chirurgia laparoscopica.

Quindi l'ho vista nascere praticamente e ho operato e conosco tutti i più grandi chirurghi da allora, i chirurghi che c'erano e lì ho conosciuto il dottor Palazzini e dopo un paio d'anni il professor Di Matteo mi ha fatto venire a questo congresso a parlare delle problematiche anestesiologiche e sono ancora qui.

Ecco perché. Ho capito. Comunque noi non abbiamo un'anestesia, diciamo che comunque ci sono delle persone che fanno essenzialmente chirurgia laparoscopica e robotica, però dire che nel nostro servizio è prevista un'anestesia specialistica per la chirurgia laparoscopica direi una bugia.

Quindi insomma siamo organizzati in questo modo.

Abbiamo dei referenti, ovviamente i referenti decidono i protocolli per i vari tipi di intervento eccetera, come i referenti per la chirurgia pancheratica, come i referenti per la chirurgia toracica, quelli della neurochirurgia e via di seguito.

Quindi diciamo che il mio ruolo in questo momento è particolare, cioè nel senso che i capi sezione sono dei vice primari insomma che dirigono un po' la cosa, però in generale devo essere a conoscenza di tutto e a me fa molto piacere venire a questi congressi e parlare con i chirurghi perché riporto poi ai miei chirurghi le esperienze degli altri.

Certo, perché magari loro non vengono e quindi possiamo discutere alla pari, tanto per intenderci.

Ma io devo dire che questo rapporto alla pari l'ho sempre sentito nella mia vita professionale, quindi a differenza di altri che sentono questo rapporto di sudditanza nei confronti del chirurgo, io non l'ho mai sentito nella mia vita professionale.

Io essendo, sono stata la prima a venire qui a Roma a parlare di chirurgia d'equipe, però è ovvio che se io devo discutere un protocollo con dei chirurghi, se so quello che fanno i chirurghi fuori posso discutere meglio.

Quindi mi fa molto piacere parlare con i chirurghi e moderare, vedere cosa fanno i chirurghi al di fuori del mio ospedale.

Certo, bene. Allora un saluto e buon proseguimento.

La ringrazio.

Noi nel frattempo abbiamo tolto la colicisti, tieni qua, sezionato la via Bigliare, abbiamo mandato l'estemporanea.

del margine di sezione, abbiamo legato questa qui che è la gastro duodenale,

che va legata dopo aver visto le diremmazioni destra e sinistra,

abbiamo fatto la prova che non ci fossero problemi di ligamento arcuato,

non c'era, come vedete pulsa ancora, legata, adesso finiamo qui la liberazione,

insomma siamo già a buon punto.

Dammi l'eis, pulisci uno per favore.

Ok, adesso andiamo a sezionare qui a posto, andiamo a sezionare il digiuno,

Tu riposati, tieni qua il colon trasverso, tieni qua.

Dammi i forni, dai aiutami, tieni qua.

Dammi l'armonico.

fammi fare qui l'elemento di traiz

la testa mi allontano però

si vede si?

si si vede

no perché intanto metto la mia testa

e l'arma mi rimprovera

si ma la tiri via subito

si si

vuoi dirci il tipo di strumentazione

che esatte?

per cosa?

per non so la dissezione

questo qui, questo che sto usando adesso è l'harmonic 7

Seven, Seven si chiama, penso, sì, e come state vedendo lo utilizzo in alcune fasi della demolizione.

Ma i chirurghi lo sanno che cos'è, mica devo dirglielo, questo glielo dicono a chi si occupa di queste cose.

No, non, non, non, ma perché lo preferisci ad altro, ad esempio?

A cos'altro? Guarda, io lo posso fare anche con pizza e forbici elettrobistoli, cioè si può fare tutto,

Però vi faccio presente che sono usciti due lavori che proprio per il pancreas direbbero che l'utilizzo di questi strumenti altrosuoni comporterebbero un risparmio di sangue, quindi di trasfusioni.

gli strumenti a trossone

mi stai chiedendo, sto dicendo

e forse anche un po' di risparmio di tempo

io li trovo certamente

molto utili in chirurgia laparoscopica

in chirurgia open

sul pancreas può avere

certamente la sua utilità

poi ognuno usa quello che vuole

purché siano di buona qualità

ci mancherebbe altro

ok, faccio vedere se sono passato di qua

tieni qua

no, tieni solo questo

basta che per cosa si pensa a volare aspira questo strappamento abbiamo fatto noi

Ok, coagula.

55.

55, coagula.

Devo eliminare il 55.

Alla già.

Coagula, coagula.

Dai, dai.

Dai qui, non fare questa a destra, fai quest'altra cosa.

Dai, coagula.

Dai, dammi questa tagliacucci.

Quello che abbiamo l'estemporanea.

Margi, sezioni, vie biliare.

Guarda.

e qualche vasetto qui del mesentere che ho scroppato

scusa, scusami un attimo

lascia

senza da coagulare ancora

coagula

dai

lascia

ok, vieni qua

adesso che abbiamo tagliato il traiz

ci mettiamo una garza e ce lo troveremo di là e questo lo faremo dopo. Lascia qui dentro, metti giù il colon trasverso.

Tieni qua, tieni qua Fausto. Valva la parete, scusa Fai, non far salire sulle altre anze, tieni qua.

Ok, valva media e vedete questo è quello che si è tagliato, il traizio è tagliato dall'altra parte, il duodeno che è terminato di qua.

Adesso dobbiamo tagliare il pancreas, dammi, dammi, tieni qua, fammi liberare un po' più qui sulla vena, tieni qua, ok, passa fili, togli la mano un attimo qui, togli la propria, tieni qua, c'è un pancreas durissimo, molto attaccato ai piani posteriori, molto attaccato.

A cosa lo attribuisci?

Avrà avuto una pancretite, perché generalmente gli ampulomi hanno un pancreas soffice, pancretite asintomatica, perché perlomeno da quando l'abbiamo visto noi...

Magari non è passato, c'è il primo.

Eh sì, che vuoi fare? Di qui c'è un vasellino.

Misconosciuta.

Esatto, dammi l'AIS.

Vedi, per questi vasellini molto piccoli, posteriori, così, questo l'ho imparato facendo il pancreas laparoscopico sinistro, questi strumenti sono utili.

certo tagliarli tutti

con

i legali diventerebbe

una cosa estremamente complessa

si devono esprimere al tempo se sono efficaci

come in questo caso

e poi bisogna ricordare una cosa

questo vale per i chirurghi, vale per l'azienda e per tutti

i sanguinamenti

non sono dovuti dagli strumenti

certo se lo strumento è uno strumento

che non va, non va, ma quello ne è anche lui

i sanguinamenti sono dovuti a problemi chirurgici

cioè se sanguina una cosa

non è lo strumento che non ha coagulato

è il chirurgo

che ha fatto una cosa

una cosa chirurgica

non è di strumenti

gli strumenti possono aiutarti e agevolarti la vita

quando ben utilizzati con le giuste indicazioni

stando attenti chiaramente

alle giuste indicazioni anche per motivi economici

ok

vediamo qui se si vede

fammi vedere questo particolare

la liberazione più o meno

viene fino a vedere qui

l'avena splenica che questa qui si vede sì ok questa volta si vede questa volta si vede però

se si ha visto anche qua c'è la luce è la luce e la luce questo perché con la telecamera è un

po passafili sì perché sulla chirurgia io dopo tante tante dirette più o meno mentre nella

nella chirurgia laparoscopica è più facile

nella chirurgia addominale

spessissimo diventa

molto difficile far vedere

però ti dico subito

che noi la duodenocefalo pancasettomia laparoscopica

non la facciamo, neanche robotica

facciamo la pancasettomia sinistra

la sprenopancasettomia sinistra

la niertota, la robotica

la laparoscopica si, ma la duodenocefalo

la laparoscopica no, voi a Milano?

no

ah ecco, va bene, la stiamo d'accordo

per sapere

tutto open

tutto open

beh no, il panca sinistro lo fate open

pure il panca sinistro?

no, qualche volta si fa anche

in laparoscopia

abbiamo provato anche con i robot

lo so, lo so

però noi di robot ne abbiamo uno solo

per cui c'è un po' di bagarre

su chi lo deve usare

ma pure qui è usato in multidisciplinare

in realtà chi lo usa di più

sono i neurologi e i ginecologi

anche da noi

e poi il resto insomma così un po' per l'indirizzo

e gli altri quando riescono insomma

esatto

questo era quello che aveva sangriato prima

ok qui l'abbiamo liberato abbastanza

fammi vedere, puliamo così vedono anche loro

scusa fammi vedere qua

passa fili

fa vedere qui con la telecamera che si vede molto bene la vena splenica

si vede?

mettiamo meglio la luce

vediamo se mi posso, ecco, beh si vede no, vena mesenterica e vena splenica, lo vedi?

Sì lo vedo.

Ah bene, ok, allora liberiamo sopra e poi ci vediamo a pancreas, tieni qua, un po' di

antitrend per favore ai colleghi ciocchetti, perfetto, grazie, molto molto bene, dammi

sh micro tiene qua lo sa ma io lo dico per diciamo per a tortorelli

forbici due punti uno sul margine inferiore uno sul margine superiore

Ok, un po' lunghetto, portaghi, chiuso, lascio chiuso, tieni qua, tieni così, tieni qua, per favore aiutatemi,

oh, pinza, così in modo che ho il protetto sotto la vena, no? Stiamo al punto qui su, e tu sei ospedaliero o universitaria?

no io sono ospedaliera

perché l'università è partita

solo un anno e mezzo fa

è partita questa università

che si chiama Unimed

che è un'università

tutta in inglese

però gli universitari c'erano già prima

si c'erano

ma erano universitari

della statale

cioè della nostra università

di Milano

e noi facevamo

la sezione

diciamo della facoltà di medicina

in inglese

tagliamo il pancreas

da un anno e mezzo

invece abbiamo proprio un'università

il rettore Marco Montorsi

no?

si che è in sala oggi

lo salutiamo allora

un bel virus

e allora poi facciamo

se c'è fa l'anastomosi o al suo amico

professor doglietto ok ok vedete c'è un bel virsung fammi fammi vedere la e quindi fai

ti avvicini per favore con la telecamera una pinza per favore un bel virsung si vede si

vede un pancas duro tant'è che sangue neanche poco meglio così vabbè e fammi vedere mandiamo

Mettiamoci l'estemporanea, tu carica un attimo, piano, c'è l'arteria, piano, sì.

Dammi i bisturi, mandiamo l'estemporanea anche sul pancreas, bisturi.

C'è una vena sotto.

Quanto è duro.

Togli, togli tutto.

Mannaggia.

Ok, tieni.

Vedete, bisogna mandare giù, quando mandi l'estemporanea sul pancreas,

ho fatto la fettina, spara parecchio, fammelo togliere da qui.

Per intero, col virsung a tutto spessore.

Dammi un punto.

lo vedete no?

come estemporanea

mettiamo un punto sul

sul margine che devono analizzare

non mi aspetto

sinceramente a meno che di sorprese

spegni un attimo no?

a meno che non ci siano sorprese

grandi cose, questo è un ampulloma

quindi insomma però

lo facciamo di routine, così come di routine

poi vedrete faremo anche

segneremo la lamina

retroportale

taglia estemporaneo un punto su un margine di sezione da valutare

ok, elettrobiscoli, mi aspiri?

togliamo subito questa aderenza qui con la porta, passafili

ace, dammi una garzina a mettere sulla trancia pancreatica va così se c'è qualcosa che da

non mi scende giù che mi dà fastidio ok andiamo qua

si si però faccio tanto mi dimentico che un po appiccicato

Lascia la pinza da coagulare qui miscolata dove abbiamo tagliato prima, per coagula qui,

dai, sono linfonodi eh. Ok, adesso cominciamo da sotto come faccio sempre, tieni qua, così.

Mi sono liberato giusto dei linfonodi che stavano su, però io preferisco farmela,

Questa è abbastanza così da sotto, in modo da trovarmi l'arteria mesenterica inferiore e fare una pulizia di tutto l'asse vascolare mesenterico, pulizia arteriosa, che questo deve andare giù di qua.

abbiamo lo stomaco davanti loro non vedono bene dobbiamo rimetterci bene con le valve fermo questo

così così così così vedono meglio noi vediamo bene ma non vorremmo magari ti costringiamo a

manovre difficoltose no no difficoltoso non c'è nulla qui come si chiama da tagliare

Sì, pronto? Vi sentiamo?

Sì, buongiorno, la sentiamo?

Grazie, buongiorno.

Velocissimi!

Eh? No, questo che hanno dato è il Maggi Sezione della Via Bigliare, non quello del Pancras, eh?

Ah, vabbè, comunque...

No, no, sono stati velocissimi, sì, sì, però per dire, non è quello che abbiamo appena mandato, eh?

No, infatti, non credo sia neanche arrivato.

Esatto. Allora, perché questo lo dico, diciamo, più che altro perché, tieni così, perché per il ligo questo, dammi più pinze e passafili, questo approccio diciamo al processo uncinato, perché cominciando da sotto ti vai a cercare sotto la vena l'arteria che è molto facile, eccola qua, qua, eccola qua, e se tu ti vai a vedere l'arteria, quando non aspiri chiudi, fai tu, quando non aspiri chiudi,

Se ti vai a cercare l'arteria mesenterica superiore e la segui, sei sicuro di pulirti tutto il margine destro, compresa la lamina elettroportale.

Liberazione del pancreas senza visualizzare l'arteria mesenterica superiore sono sbagliate.

Ice, clip, vabbè ice dai clip, ce l'hai dammi clip.

Scusate, è una comunicazione di servizio.

sullo schermo delle come come se ci fossero delle delle interferenze e allora interferenze

sarà lo scaldino guarda tocchetti guarda un posto il tuo scaldino fra interferenze

sono sperate

hai visto scusate lo scaldino dalle interferenze

No, non sto scherzando, non ho intervento sullo schermo, non sto scherzando, devo guardare.

Dai, vai.

No, era la linea web.

No, era solamente sulla linea della telecamera.

No, no, è sulla trasmissione web, qui il regia al gemelli arriva tutto a noi.

Da legare, dai.

Doppio.

Tieni così, così si vede l'arteria mesenterica e si libera.

Brava, Natalia.

Vediamo se riusciamo a non...

Lega.

Allora, l'ultimo non c'era niente.

Forbici.

E sei stanco come lo dici?

e allora qual'è?

sordo

senza la coagulare

vai, tieni, spira

coagula

ok, lascia

tieni sempre così

pasta, fili, facciamo vedere bene la serie

qui, qui, bene la serie

buono, buono

vai, vai

sordo, ok, da legare

Piano, piano ragazzi.

Via.

Poi penso di coagulare un momento.

Aspettami di tagliare.

Puoi asciugare?

Puoi chiudere quando non devi aspirare, per favore?

Non serve il salto.

Chiudi, per favore.

Coagula qui.

Taglia.

Dai a legare.

Dai.

Fammi legare.

Dai.

Via.

Smoltitavi un po', per favore.

Allora, voi vedete molto bene qui, questa è l'ansa che viene di qua,

guarda, pensa un momento, coagula qui, fermo, coagula qui, coagula qui,

vedete, togli un attimo il dito poco poco, ecco, questa è la vena mesenterica che diventa poi porta,

e questa adesso ricarica poco poco, senza grandi torsioni, questa è l'arteria mesenterica superiore.

seguendo l'arteria mesenterica superiore

fai una pulizia adeguata

della pancreas

retromesenterico

certo

e devo dirti che

questo approccio qui

che uso tra qualche anno

mi ha convinto un anno

che sono venuto a un congresso che avete fatto

proprio all'umanità su un intervento in diretta a Buchler

in realtà gli ha sanguinato

parecchio l'intervento però l'approccio

mi ha convinto, ho cominciato a farlo, l'abbiamo invitato proprio a Montorsi e lo trovo molto molto

valido. Dammi questo coagulare. Allora anche noi qualche volta. Eh beh ma noi abbiamo ottimi rapporti con voi, che nascono da tempi antichi.

E vi avete invitato questo grande chirurgo tedesco che i colleghi miei conoscono sicuramente e lui fa

c'è questo approccio, io da qualche anno lo faccio, questo lo tiene lui così, lo tiene lui sarebbe rossa.

E ti trovi bene? Ma lo trovo oncologicamente più facile perché tu ti trovi l'arteria mesenterica superiore,

la segui, vieni su, sei sicuro di portarti via tutto? Certo, diciamo, ecco hai mollato, adesso prendi sanguina,

Allora continuiamo a seguirci, scusa tu tieni qua, pasta, fili, tirami sull'avena per favore,

cosa? Vabbè Laura rimane finché non abbiamo tolto il processo insinuato, poi esci. Ok attira bene

bene dietro, dammi una pinza da coagulare, coagula qui sul pezzo, coagula, tieni qua, coagula, si, ok, aspetta, tu tieni qui dietro lo stomaco, qui asciughiamo, dai che è rimasta una fuficchia ma facciamola bene fino alla fine no?

come sempre, esatto, tira dietro la vena, facciamo vedere l'arteria, senza esagerare che poi ci parte un vaso

passa fili, piano, piano, pinza da coagulare, coagula, fai vedere l'arteria come prima, scusa, scusa

passa fili, ok, fammi rivedere l'arteria, piano ragazzi, piano, con l'acqua per l'acqua

lo scoperta perché visto facciamo il film le cose vanno fatte vedere senza

da coagulare così ci siamo tutto la feria mesenterica superiore ok ok

dammi pinza così si vede meglio no no no così così vedete bene no la vena

mesenterica e l'arteria mesenterica superiore si segue e va pulita così

Perché se uno interrompe qui, la metto 2A e se ho finito, mi lasci tutta questa parte qui che potrebbe avere, non tanto per l'ampolla ma soprattutto, ma noi lo facciamo sempre uguale, per gli adenocarcinomi della testa del pancreas, una disseminazione perineurale e per linfatica proprio di questa membrana qui.

vedete qui

dietro di qua si va sulla parte sinistra

dell'arteria mesenterica superiore

noi non puliamo perché non riteniamo

che sia una cosa da fare

per tutte le problematiche che potrebbe avere

come effetti collaterali, di errea

e poi soprattutto in questo caso

eh sì dammi

se no poi sanguina

no dammi a is

aspera di dietro per favore

ok siamo qua, fammi legare

quando leggo tu metti la mano qua per favore

O gli dai fastidio con la mano?

Insomma, la luce non c'è tantissimo, vediamo di metterla meglio.

Ok, forse così.

Dai, fammi vedere la punta, la punta fammi vedere.

Ok, dai, un po' cortino.

Mettete meglio la luce, se no mi è buio qui, via.

Prepara il blu, che li coloriamo la lamina retroportale.

Montagna mi avvisava che è arrivato il mio capo, il professor Doglietto,

che farà la nastomo, sì.

Sì, sì, io già ce n'ho uno che mi perde in reparto, quindi tieni sulla vena.

Ecco, vedete, abbiamo quasi finito, si segue l'arteria mesenterica superiore.

Vedete, qui abbiamo liberato, ci manca questo pezzettino qui.

E così sei sicuro di fare, tieni su bene, una buona asportazione della ramina retroportale.

Aspetta, forse qui c'è la pancreatica genale superiore che non abbiamo legato, venosa.

tiraci un attimo l'arteria su, se no si vede male, forbice, togli i miei fili qua,

tira dietro che mettiamo due ice, seguiamoci ancora l'arteria, passa fili, sì sì, si resta così,

così che intanto ci abbiamo da mettere due cose, eccola qua, dammi l'ace, intanto non

su, passa aiuto tu, steli su, fai vedere bene tutta l'arteria, così, ok, vedete manca solo

solo questa parte qua, dammi l'ice, uno, dammi subito poi il blu, tieni, l'hai dato il blu, uno, dammi un altro ice, ce l'ho, forbice,

qui c'è un aspiratore, qui c'è un aspiratore. Adesso uno può aver fatto anche un buon lavoro ad aver tolto, dove sta, qui non mi inquadro,

ad aver tolto la lamina retroportale, però per quanto pure noi abbiamo degli antomi patologi dedicati, se poi tu non glielo segni,

Magari loro non te lo analizzano, allora tu glielo segni, o con due punti o con un colorante, e gli chiedi, e noi ce l'abbiamo sempre sui nostri report anatomopatologici, anche perché molti di questi malati poi tornano nelle loro regioni, di dare una valutazione dell'asseminazione neoplastica sulle lamine retroportali per l'oncologo che li seguirà.

lo colorate voi

lo coloriamo e poi ci mettiamo anche i due punti

adesso vi faccio vedere

ecco qua

dammi i due punti

voi come fate?

mettiamo dei punti

e poi segnaliamo

magari con

con diversi fili

e poi segnaliamo

sul foglio di accompagnamento

eh sì sì ma noi lo coloriamo

Non abbiamo questa raffinatezza del colore.

Così poi loro con questo pantaglio lungo, come al solito, loro se lo tirano, fammi mettere quell'altro e lo analizzano.

E questo dovrebbe essere un'altra cosa obbligatoria per chi fa chirurgia pancreatica,

di avere un gruppo multidisciplinare che in tutti i vari aspetti poi dà le informazioni che servono per il dopo, no?

Sì, infatti.

Anche noi mandiamo le estemporane, come fate voi, eccetera.

e il pezzo finale c'è una descrizione generale con dei fili magari di diversi colori.

Pinza per favore, due pinzamenti.

Pinza da coagulare qui, scusami.

Coagula.

Fai legare tutto, per favore.

Allora, tieni qua.

Ma c'è il professor Montorsi in sala, così saluta il professor Doglietto?

Tieni qua.

No, sta operando la preparatoria.

Ah, sta operando il professor Montorsi?

No.

No, il professor Montossi non lo so, però la sua sezione è finita circa un quarto d'ora fa.

Non so se è ancora in sala, sinceramente, perché io sono fuori dalla sala.

Sono nelle cabine regia.

Forbice? No, l'ho già visto prima.

No, aspetta, facciamo così, guarda.

Se li preferisce non montare, non glielo montare.

No, no, no, va bene.

Non so, forse è più carino.

ancora, forbici, ok, fai vedere bene così poi andiamo a liberare giù,

tira su un attimo, è così, tira su qui la porta, ecco, vi ricordate quando vi ho detto

della manovra di Coker, no, che va fatta fino alla venare sinistra, perché all'ascella

tra la venare sinistra e la cava ci sta l'emergenza, tiene su qui così,

della mesenterica superiore

se voi fate una pulizia

come avete visto

questa è anche particolarmente magro

che seguite tutta oltre che la vena

l'arteria mesenterica superiore

dovete cadere proprio qui

all'origine che vedete

vena renale e vena cava inferiore

quindi la parte demolitiva è finita

adesso cominceremo con la parte ricostruttiva

e come ho detto con sorpresa

è un pancreas molto duro

ok liberiamoci adesso

riposati tu va

tieni qua

no tu no

professor Doglietto saluta

la salutiamo anche noi

benvenuto al nostro congresso

saluta professore

si si

toglila quella

quella toglila

verso di là

ok tieni qua

bene grazie

ciao

Ciao, quindi hai sentito in diretta il tempo tra quanto abbiamo mandato l'estemporanea del pancreas e quando è arrivata, è negativa l'estemporanea?

Sì, devo dire che sono molto veloci, noi siamo un pochino più lenti.

Vabbè ma capita magari dai casi che ci hanno sai, in quel momento.

Stiamo preparando l'ansia digiunale per l'anastomosi

Poi per quello che riguardava questa storia della velocità

Devo dire che sugli interventi lunghi la cosa non ci dà particolarmente fastidio

Perché comunque rientrano velocemente nei tempi dell'intervento

E' un pochino più fastidioso sugli interventi veloci

Dove ti devi fermare, certo

Alla testa, sì, sì. Hai ragione. No, tu lo devi dire alla testa. Sempre così.

Preparami uno strato fix. Ice.

Ci sta la mia strumentista qui, la signorina Sermonti.

Signora?

Signora?

No.

Vabbè, signora.

Sono di suocere.

Stata bravissima, adesso si deve spostare, finita la parte demolitiva, da un'altra parte interverrà la signorina Fanti.

Ancora, ancora, fordici, la regare, ok.

Questa è la parte più noiosa.

Fordici?

Via.

Devo fare un chiaro o no?

Non lo so, mo' vediamo, non credo.

Eh?

Mi sembra normale.

Quindi non glielo mettiamo?

Non glielo mettiamo, se no lo mettiamo tutti voi.

questa diciamo

della chirurgia pancreatica

è la parte più bella

perché è la parte

che si fa vedere come si fa

ma la chirurgia pancreatica

se uno ne fa tanta come in realtà

deve essere, perché se no andrebbe non fatta

poi c'è tutti i risvolti dopo

perché questi pazienti

uno su due si complicano tutti

cioè il 50% dei malati si complicano

poi è chiaro che c'è la complicanza

più lieve quella più grave

Però se uno ce n'ha tanti, c'è sempre 4-5 pancreasi ricoverati, chi ha ritardo svuotamento gastrico, chi ha la descenza di una stomosi pancreatica originale, chi ha un po' di filtrazione di una stomosi biliare e chi non lo so manco cosa c'ha.

Non conosco i vostri numeri, noi in genere ne facciamo 5-7-8 alla settimana.

8 la settimana?

Tanti ne fate

quindi ne fate 8 la settimana

8 per 4 32

400 pancas l'anno fate all'Humanitas

non so quanti ne faccio in totale

perché sai ci sono anche periodi

un po' di chiusura

eccetera

dammi da legare

qui al Gemelli se ne fanno circa

guarda l'anno

se ne fanno circa 120

in tutto il Gemelli

quindi non vuol dire solo noi

Quindi quando noi, Zerbi ha, il professor Zerbi ha praticamente una sala tutti i giorni.

Certo, beh, beh, sono tanti, cosa c'è qui, c'è qualcosa che dà?

Sì, professore, la divise.

Quale è quella qui, per favore?

Quindi...

Beh, è sicuramente un bel volume, eh?

Ecco, diciamo che una sala è dedicata a lui e una, due sale alla chirurgia del fegato.

Per cui...

No, qui il fegato opera tutti i giorni, qui noi abbiamo, come hai visto prima, un chirurgo del fegato che opera tutti i giorni, almeno, con un buon volume.

Perché mi tira tutto qui? Stiamo dentro queste ansie.

I numeri non te li so dare, ti so dire praticamente qual è il layout delle sale operatorie.

Dammi un punto, un ice va? Ecco un vaselino del meso, fammi legare, via, prego, fammi asciugare, si hai capito bene, bravo, ok, adesso non fammi pesare l'intestino, ah si taglia, ok, fammi, aspetta eh,

fai vedere se c'è qualcosa di coagulare qui dietro

pensa a lui

tu tieni questo

c'è una cosa lì dietro

vedi che c'è una cosa sanguigna lì dietro

aspiratore

alza qui la benedetta mesenterica

su inferiore

aspiratore a me

ah ecco la vedi maledetta

fortuna abbiamo visto

questi sono quelli che fanno i repri ai pazienti

dammi un ice

chi era di guardia?

no

dai

Dai, da ligare. Via, via, via, via. Niente. Pinza ancora che mi è sfuggito.

Dammi un puntino, va, lascialo sanguinare. Aspira. Aspira e tu metti la mano.

C'è tra un motivo, no? E poi togliete la mano. Pinza, pinza.

Pinzila tutte e due. Via. Da lavare.

Hai visto questo vaselino che ha sanguinato?

Si, all'inizio non ne sono neanche accorta.

Questo viene creato dall'arteria mesenterica superiore.

E finchè uno li vede...

Mettiamo un classo che ci frega.

Se non li vedi mentre opri, questi sono quelli che le volte fanno i primi malati,

se non sanguinano subito, pensa da coagulare, si devo coagulare un attimo, coagula qui, coagula, coagula, ok, prego, l'ho già presentata prima

è intervenuta Caterina Fanti al posto di Sermonti, vediamo il prigioneo posteriore qui, non me lo fate pensare dai

questa stanza qui che puntiamo su per la via bigliare per il punk c'è chi la fa passare da

qui è dove sta originariamente noi la facciamo passare trans mesocolica sul mesocolon destro

a modo che non ci siano dei problemi perché ci sembra più declive e anche per scuola per

anche fare il nodo se tieni da solo, lascia. Ok, mettiamo dentro l'intestino, tieni per asciugare

qua, ok, è bello lungo, poi vediamo se lo ritaglieremo, barba da parete, apriamo qui il

mesocolo, facciamoci passare la nostra ansa, dove sta? Ok, lascia qui, metti giù, qui cosa

ci abbiamo? Scusa, mettiti lo stomaco qua, vediamo, tieni qua che è dritta come dice

giustamente Tortorelli, tieni qua che è dritto, mettiamo giù l'aumento con il colon trasverso.

Ok, bella lunga, probabilmente la resego anche un altro po'. Allora,

valva media. Allora, fammi un attimo vedere qui che secondo me deve liberare un po' la

parete posteriore del pancreas per fare l'anastomosi. Un bel po'. La luce per favore, fai questa

così, guarda come si vede così. Se fosse stato un pancreas morbido, anche se so che

siamo da molti criticati, forse se fosse stato proprio soffice con il burro, con il virsum

picco gli avrei fatto l'obliterazione del virsum, non in questo caso che gli faccio

la nastromosi. Tieni qua. Ok, mettete bene la luce, per favore. Ci liberiamo un altro po' di

margine posteriore, sennò la nastromosi non riusciamo a farla. Bene. Passafili.

Lì, così, e questo così.

Come si vede?

Benissimo.

Bene.

Ehi, tira su meglio.

Voi vedete bene? Io mica tanto.

Vediamo un altro po'.

Noi sì.

Voi sì?

Eh lo so, perché prediligono la luce per voi piuttosto che per me, però non importa.

Ehi, qui siamo sul tripod, eh?

A posto.

È sufficiente, non è, Tortorelli?

Sì.

Forse...

metterci un po' a prosta cosa c'è lì, piano, io faccio perché lì ci può essere la vena

gastrica sinistra, piano, eccola lì, la vena gastrica sinistra eccola qua, ti avvicini

poco poco, per favore loro non la vedono, anche perché tu non gliela fai vedere, così

sto io, eccola qui la vena gastrica sinistra, ok fammi liberare un po' qui, passa fili,

questo è sufficiente

passa, fili ancora

sembra di sì

togliamo questa robaccia qui che non serve a niente

tieni, dentro bisturi

se no mi dà solo fastidio per

la nostomosi

ok

fammi vedere qui dietro

metti meglio la luce qui

non sarei felice

coagula qui

coagula

aspetta c'è una cosa qui dietro

coagula

C'è un viso molto basso, vedi che sta molto sulla perete posteriore, va beh lo faremo uguale, si molla, ci togliamo un po' di questo intestino che è pure troppo,

bene vascolarizzato, la vascolarizzazione è buona perché insomma qui alle volte la

vascolarizzazione ti fa un po combattere invece abbiamo visto che in questo caso è buona la

facciamo queste anastomosi, se tu questo lo metti su loro vedono meglio, eh, ah che aveva

hai fatto un aggancio, tieni qua, tieni piano piano così, fammi vedere se ce la fa ancora

un po' di mossa, così non ci penso più, tira su con due cose, qua, quella qua, ok

dammi, no tieni così, dammi i primi punti, c'è l'aspiratore quello giusto, l'avete

cambiato? Allora cambiamolo, fermiamoci, cambiamolo, ci mettiamo 10 secondi, ah ce l'hai? Che

Che lusso, dalla rosa, vai, ce l'abbiamo, ce l'abbiamo, aspira per favore dentro.

No, non ci voglio andare, non ci voglio andare.

Lì, togli lì, ok, piano, non tirare, eh, tieni, piano, non tirare ho detto.

Dai, punti, aspira dentro, non lo vedo mica, fammi lavare con una siringhina per favore, dai.

No, così, così, così mi dai.

dai, dammi il punto, dammi un altro, il piano, dammi, la schiena mi dà, schienami qui

metti due dietro?

si si, e questo l'angolo di qua

ok, lo piano

l'abbiamo passato giusto? si

L'unico che ripasserei forse, lascia un attimo, è questo, lascia, dammi i portachi, scusami, piano che se no si tirano, va bene, dammi l'anza dove sta, eccola qua,

girati qua, ma verde non puoi, ah era la tua che girava, no era questa,

Sì, dottor, dottore.

Forse ne aggiungo uno.

Non si costa.

Sarà il T.

Sarà il T.

Tieni qua.

Riprendi, dai.

Tante volte via sta mucosa e mi dà fastidio.

Gira.

Fammi vedere se...

Prendi ancora qua. Aspira.

Ok.

Aspiriamo così non scende fuori sta roba.

Ok, tieni.

allora

quali erano quelle di qua?

come vi dico tenere di qua

non sono cose che sono un caso

allora

facciamo prima questo

tieni qua scusami

lo dici tieni qua

portachi

tieni qua

lascia di qua

fammi passare anche quell'altro

che sarebbe questo qua

No, no, no, intanto adesso questi due li leggo, tieni di qua, tieni qua con una pinza, tieni con una pinza.

Ok, avvicina questi due così li leghiamo, sono i più posteriori, tira anche tu, poi facciamo gli angoli.

Dentro le vostre teste, se no non vedono. Io però, dammi una valva media.

Se io avevo messo una valva media per farli vedere meglio, no? Tieni qua così, eh?

e tieni qua così

e tieni qua così

lascia, lascia, lascia

punto fuori

nodo fuori volevo dire

adesso fammi fare quest'altro

tieni qua, lascia

quindi due punti posteriori

li abbiamo annotati

col punto fuori

questo cos'è? il 4-0 no?

bene, vai Lega

adesso facciamo i due angoli, facciamo prima questo

apri lo Fausto

ok

Questo ti allo che l'angolo, pianino, tieni tortorelle, piano,

prepara la litala, eh, tieni, sì, sì, dammi litala, scusa, lascia a me,

Non vedo un cazzo...

L'aspira qua?

Lascia, lascia, lascia.

Io voglio.

Pian.

Dai.

Fondi.

Fausto.

Pian.

Mettili che non si confondano.

Sì.

L'aspira Fausto.

Oltre a questo ne metterò un altro eh.

Questo lo metti di là e ne metto uno in mezzo.

C'è passato?

Sì, sì.

Aspira qui l'abile.

Comincia a legare.

Aspetta, ne metto un altro qui in mezzo.

Come fare l'altro strato eh.

Taglia Fausto per favore.

Adesso sono tranquillissimo

Pronto?

Stanno cambiando di...

Sì, sì, stiamo confezionando

una stomosi virsum digiunale

Sì, quello l'ho visto, sono qui

Non mi sono mossa

Mi dispiace che tu hai saltato il pranzo

No, ma non è importante

Meglio

Facciamo un altro strato

è uguale dai

tieni qua

sentivo un silenzio

pazzesco

ma generalmente noi sentiamo

la musica però mi hanno rimproverato

perché ieri

tieni qua sull'intestino

perché ieri ho fatto un'altra cosa

e dicono che cantavo nel microfono

oggi non hanno messo la musica

ma generalmente operiamo con la musica

che generalmente

il genere della musica

dipende dallo strumentista che c'è

anche da noi

possiamo andare, che ti posso dire, da Laura Pausini

a Claudio Villa

a Lino della Roma, qui abbiamo molti anestesisti

romanisti per esempio, molti

è una malattia molto diffusa

tu sei latteale?

no io mi disinteresso, avendo una figlia

romanista

praticamente andiamo pari

diciamo che tengo un po'

per la Lazio, poi bisogna informarsi

cosa avviene, se no se l'operatore

allora lunedì gli argomenti rischiano di essere tagliati fuori, capito?

E allora uno non può non sapere.

A me informano lunedì mattina direttamente.

Questa è una chirurgia che non è che si può fare perché c'è il chirurgo che la sa fare.

Qui ci deve essere tutta l'equip, perché poi, come dicevo prima e come tu ben sai,

avendo lì una buona chirurgia pancreatica, buona ma anche con certi numeri,

questi malati tu puoi avergli fatto la cosa

migliore possibile, uno su due si complicano

e non è che ci sei sempre tu

quindi devi avere un'equip che sa gestire

le complicanze, li sa rioperare

sa quando non vanno rioperati

sì, i nostri sono

un'equip che fanno solo quello

esatto, e qui diciamo

è un'esperienza di tanti anni

che poi si tramanda

e abbiamo un gruppo che funziona molto bene

noi non facciamo solo chirurgia pancreatica

però insomma

sulla chirurgia pancreatica siamo abbastanza

diciamo così, tieni qua

ferrati

cioè il gruppo di derby fa anche

qualche colicistetomia

qualche cosa sì

ma però avendo

un gruppo sul fegato

dedicato

beh ma se fanno 8 panchi

a settimana per forza non fa solo quello

io se dovessi fare

se io avessi fatto 8 panchi a settimana

morirei

anche di noia

a seconda della lunghezza

del tipo di intervento

che se sono delle due denoce

ma anche se fossero 5 a settimana sono tantissimi

però avendo la sala

tutti i giorni lui la sala la riempie

sono tanti

complimenti

io lo conosco bene

noi abbiamo dei periodi vuoti

ma come tu

perché voi cosa fate se raggiungete il budget

interrompete taglia anche lui no a dire la verità no su questo tipo di

interventi anche quando abbiamo raggiunto il budget proseguiamo ma ve

li pagano questi solo sui cosiddetti che interrompiamo insomma rallentiamo su

quelli che sono gli interventi ma questi interventi qui sono fuori budget

c'è oppure comunque non ve li pagano se avete raggiunto il budget non ne ho

idea, guarda, penso che

gli interventi di tipo

oncologico siano fuori budget

se passano

dal cancer center

o roba del genere ma

invece quello che sicuramente

subisce un rallentamento sono

i cosiddetti interventi

di routine che possono

essere, non so, interventi

piccoli in cui non interviene

nel trauma né niente

e soprattutto non il tumore

però su interventi di tipo oncologico non c'è una fermata

tutti gli anni è così

tu quando torni a Milano?

domattina

fammi asciugare un attimo

no no no fammi mettere uno di qua

taglialo quello

questo è proprio un lavoro da certosino

una palla

va fatta anche bene

perché è quella che ti può dare il maggior dispiacere

oppure ci devi provare a farla bene

con tutti i sentimenti

e poi pregare

no ma perché è fatto tutto con fili sottilissimi

non è un

stomaco intestinale

vedi una buona liberazione del pancreas ti per me si vede qui dietro una buona liberazione

Una buona liberazione del pancreas ti permette di fare buoni punti posteriori, qui manca

un punto, mettere bene i punti posteriori e deve essere liberato bene il pancreas se

vuoi fare una stomosi, ma anche se la vuoi fare pancreatocastro, comunque va liberato.

visto che ho avuto quel piccolo sanguinamento poi mi date un pochettino di Evicel

anche se resta a posto però così mi sigilla

ok taglia pure questo, l'anastomosi pancreatico digiunale è finita

adesso facciamo la virsum digiuno, la duodeno digiuno e poi buonanotte a tutti

ok tieni qua, aspiratore, no fermo fermo non ti affaticare tanto

Allora, il segreto qui, cioè il segreto, quello che faccio io, liberandomi bene l'ansa,

di non farla attaccatissima, così se c'è una decenza c'è lo spazio per chiudere qua.

Facciamo qui così, dai.

Tieni.

Elettrobistoli.

Sì, sì, dopo alla fine.

Punto.

Perché sì, voglio dire questo, dai.

Tieni qua.

Stai così di qua.

Stai di qua.

Riprendi.

Riprendi.

Allora, va bene così.

Punti.

Stai così, stai così, tieni qua, allora aspira, aspira, una peana, tieni qua così, tieni così, tieni, sì, tieni qua, punti, la luce, che per me c'è poca luce, posso spostare poco a poco, mettere meglio quella luce?

chi può sistemare la luce cortesemente

grazie dottor Russo

io penso un po' di musica

adesso possiamo metterla però

no? non volete

noi non ve lo detiamo

voi insomma non disdegnate

basta che sia solo di sottofondo

si si ma la teniamo bassissima

qui non canta poi nessuno

ah no no gli strumentisti non vogliono

hanno detto che è poco professionale da parte mia

quindi no

Però oggi c'era nella sessione degli infermieri, c'era qualcuno che parlava e che diceva che la musica in sala operatoria rilassa.

adesso a parte le battute

io tengo sempre la musica

c'è stato un lavoro

in un importante giornale

non mi ricordo più se è New England

o Lancet

in cui si dice che

la musica pre, intra e post operatoria

aumenta la soglia del dolore

dei pazienti

Ma mettete la musica ai pazienti quando dormono con le cuffiette, no?

No, ma però dice che se c'è musica, almeno hanno fatto questo studio pazzesco,

non so quanti casi, che anche se dormono, sentire la musica...

Riduce il dolore post-operatorio?

Riduce il dolore post-operatorio.

Allora, uno ci crede, non ci crede, però...

Visto che non è una cosa né invasiva né fastidiosa, appunto.

Però se io lo dico al dottor Ciocchetti, lui gli mette sicuramente l'inno della Roma e basta.

C'era una discussione su che tipo di musica dovesse essere messa.

Non ho letto tutto l'articolo, per cui...

Mi aspiri dietro, per favore.

Ma sembra che fosse qualsiasi tipo di musica.

Ah sì?

Sì, anche se si parlava se era musica classica, musica leggera o musica sinfonica o che altro, bastava che fosse musica.

Aspira per fuori, no? Non lo so, ancora no.

La voglia d'angolo. Taglia.

Lascia, lascia, tira su, tira su.

Aspira qui la via bigliare.

Prima avevi parlato di un care, o mi sbaglio?

Prego?

Prima ti sentivo parlare di un care, o mi sbaglio?

Ma non lo metto perché la via bigliare ha delle belle pareti, è ben dilatata,

quindi non lo mettiamo di routine, lo mettiamo solo se la viabigliare è sottile, piccolina,

se no non lo mettiamo, non è una scelta che lo mettiamo di routine. E tu fai così così vedono.

quando mettono qui un legno

potete vedere?

dai

un'altra ancora

va sempre di qua

dai

dai, aspira

un altro punto

un altro

iamboletti

hai un sondino naso

a breve arriverà

adesso mi incasino

hai finito di tagliarlo?

no

sui miei piedi bisogna tagliarlo

vai

attento

lascia un altro punto

taglia il tuo

lascia Antonio

metti due punti di scarico

taglia

taglia pure lui

Chi siete voi?

Apri la nostra ricerca sul pancreas.

Prendete i due pezzettini che però vi diamo noi.

Caterina Cina, dagli due pezzettini.

Anche il professor Quero.

Dategli due pezzettini di pancreas ai colleghi.

Voi dove lavorate?

Stiamo facendo uno studio con gli endocrinologi

sul diabete post-operatorio

li studiano prima, poi li studiano dopo

si prendono un pezzettino di pancreas

e poi vediamo

ok, scusa, dammi sulla vena

dammi l'Eviscel, così lo metto subito

tieni qua

aspira

un po' di Eviscel qui

lascia la tega, lo metto pure qui

scusa un attimo, scusa Antonio

tieni qua

Fausto, lasciate qui, non toccate, facciamo l'ultimo anastomosi, relax, relax, solo questa, relax, relax.

Minimamente bollettino.

Tieni qua.

Tieni?

Sì.

Devo metterci.

Ancora fissate voi questi.

No, no, dobbiamo fare l'anastomosi.

E se...

Uno, tre.

Cosa?

Tre.

Numero perfetto.

Tieni un po'.

Vai.

Piano.

Piano.

Prendi l'acqua, metti il paccale, i forbici.

Tieni la lanza a posto, prego.

Tieni qua, la lanza.

Prova a lasciare tu.

Tieni così, così, guarda, così.

Con le mani.

Sì, sì.

Due drenaggi.

Tre drenaggi, signora.

Tre drenaggi.

Fa bene, signora?

No?

No, vanno due vicino al pancreas.

Vai, tieni qua, tieni qua, tieni qua.

Forbici?

Fabrizia?

Ciao Fabrizia.

Puoi salire un po' con le gambe?

Tu non ti giochi il mese intero.

Salve.

Salve Fabio.

Aspira, sei pronto?

Lascia.

E' il tuo bistro.

Tieni qua.

Tieni qua, Fausto.

Aspetta qua.

lascia lascia a me sì

Grazie.

la relazione è pronta per

sì l'unica cosa che

manca è la foto quella di Valentini

per l'approccio

non importa

guardate le cose

la gamba corta

la gamba corta

la sua relazione da cui io ho isolato

la radiocapita

sì mi serve una cosa così due o tre diapositive

poi le vediamo a volo

a volo

in volo

cioè vai

Posso intanto interferire e chiedervi alcune delucidazioni.

Che tipo di terapia antidolorifica applicate a questi pazienti?

Tu parli adesso o reparto?

Allora, quelli che chiamiamo ciocchetti.

Da noi, ad esempio, si mettono i cateterini sottofasciali.

quindi è una cosa che fanno i chirurghi

sai che non ho capito cosa hai detto?

mettono i cateterini

sottofasciali

no, noi non li mettiamo

cioè fanno l'infiltrazione della fascia

però i cateterini

ma non rimane

mettono un cateterino

che rilascia un antidolorifico

anche nei prossimi giorni

c'è questo cateterino sotto la fascia?

sì

loro fanno come si chiama

il tap block

lo fanno anche qui da noi

con il progetto Eras

però poi il cateterino

non rimane

qui invece non mettiamo questi cateterini

adesso stiamo pensando

cioè stanno mettendo

un protocollo anche per farlo sui fegati

sì

interessante

questo cateterino

attaccato nell'astomero

E avete notato una riduzione importante del dolore post-operatorio?

Dicono di sì.

Ovviamente poi c'è comunque una terapia adiovante eventuale se il paziente accusa ugualmente dolore.

Però ha diminuito nettamente la quantità dei farmaci e soprattutto non si usa più la morfina nelle pompe antalgiche.

No, per i problemi della canalità per i stalsi.

Certo, ha migliorato questa situazione.

Interessantissimo.

E adesso si sta pensando di metterli anche nei fegati, che sai che comunque sono delle ferite estremamente dolorose,

perché fanno male anche nel post-operatorio, anche se tu le infiltri e dopo 5-6 ore...

Eh certo, ciao.

è andato

per cui si prova con questi sistemi

che sembra che diano dei buoni risultati

permettono di diminuire

la quantità dei farmaci

post operatori

bene

aspetta aspetta

siamo quasi a termine

facciamo l'ultimo strato

e poi vi salutiamo

se ti hanno lasciato un pezzo di pizza

riesci a mangiarla

non credo a quest'ora

però lì guarda se vai da Corsetti

che non è molto lontano, io conosco la zona

ti danno da mangiare bene

esistono ancora corsetti?

sì

non lo so

non riesco a capire se ci sta da mettere

in altro punto o no

si vedi che qui ci sta da mettere

me lo faceva risaltare

dammelo di qua

apri

lascia

E poi tu c'hai un'altra moderazione o hai finito?

Non lo so.

Noi da qui al Gemelli fatto questo abbiamo finito perché siamo in diretta da ieri, ieri abbiamo fatto.

Il gruppo del professor Bellantone con Raffaelli ha fatto una derivazione biodigestiva,

Dugo ha fatto una gastritomia laparoscopica, io ho fatto, manco mi ricordo che era nella sezione anteriore,

nei miei sinistri la protoscopica

stamattina Giulianta ha fatto

un bellissimo intervento sul fegato

penso che il contributo del Gemelli

sia sufficiente

direi

taglia qua

taglia un po'

non ho capito se qui ci sta lo spazio

ah no

dammi un attimo una pinza

ancora punti

ma no questo non è

non credo

punti

taglia pure lui, taglia Pasquale, tieni Pasquale, guarda che bello il figlio, il frutto, qui

c'è l'anzano e il miso, un assolio insomma, tieni qua pure Fausto, lo spazio famiglia,

ok io direi che vi faccio

dell'anastomosi

e vi liberiamo

l'intervento è terminato

adesso si metteranno tre drenaggi

ma non ci liberi

per noi è un piacere

io comunque vi saluto

perché io sto uscendo

quindi rimanete con il professor Tortorelli

dammi un attimo valva media

ok

Ok, ecco qua, anastomosi terminate, qui c'è l'anastomosi virsum digiunale, questa è l'arteria epatica comune, qui c'è l'anastomosi virsum digiunale e questa è l'anastomosi duodeno digiunale.

Si metterà un drenaggio qui dietro, così dove passa il mio dito, dietro l'anastomosi biliodigestiva, uno davanti che va a finire vicino all'anastomosi pancreatico digiunale e un altro sempre per così.

Per me è stato un piacere, vi ringrazio per l'attenzione.

anche per noi è stato un piacere

ti ringraziamo e Palazzini

soprattutto ti ringrazia per la tua partecipazione

e per il tuo intervento

saluta Giorgio

è stato un piacere conoscerti

grazie

ciao