G. SPINOGLIO colicisti

Buongiorno Penuccio. Sono qua. Io sento bene, ok. Ciao, buon lavoro a tutti. Sono Silvio. Ciao, grazie.

Ciao Silvio. Allora, si vede il campo? Non ancora. Allora, adesso cerchiamo di vedere un attimo il campo.

Mi dai una termografica, un secondo? Allora, questa è una signora con una piccolissima ernia umbilicale

e qui disegniamo i margini dell'ombelico, faremo una colicistectomia singolacea con un triporto.

Si vede il campo Silvio?

Perfettamente.

Ok, allora abbiamo disegnato l'ombelico e adesso cercheremo di estroflettere l'ombelico

secondo la tecnica originale in modo, bisturi, da fare l'incisione direttamente all'interno della cicatrice.

E' buono l'audio? Perfetto. All'interno della cicatrice umbilicale. E' importante segnare l'ombelico prima perché quando si estroflette si crede sempre di fare un'incisione troppo lunga e invece segnando prima con la dermografica i reperi si sa esattamente fin dove si può arrivare.

So benissimo che ci saranno le polemiche se vale la pena o no di fare un singolacces, ma sono disposto a parlare di tutte queste cose e delle eventuali polemiche perché non andremo. Diciamo che si può discutere di tutto e di più.

Ma in questo momento non è che in sala ci siano tanti chirurghi, tantissimi infermieri per cui non so se l'argomento sarà affrontato.

Beh, però riusciranno, un chirurgo c'è che è quello che mi sta parlando, poi ci saranno anche gli altri che commentano. Allora, si incide bene la fascia, va ancora Fabio dentro, grazie.

Grazie. Allora abbiamo cominciato fortunatamente un filo in anticipo. Bipolare?

Alla fine l'incisione di quanti centimetri è?

Adesso te la misuro. Guarda, l'incisione in teoria dovrebbe essere con il triport di due centimetri.

E allora il triport è lo strumento da single access che consente l'incisione più corta.

ok, molla

mollate queste cose, dammi un metro

gliela misuriamo

vedi che è uno e mezzo

si, si vede, acuta e normale

uno e mezzo, ok

tira su, dammi lo strumentino

e questo è lo strumento

quello, grazie, è lo strumento che consente

l'incisione più corta, quello che è

il problema, me la pulisci, me lo unge

un filo, è che io credo

che per fare la colicistectomia

senza punti di trazione

senza le varie cose vedi che allora fa anche fatica ad entrare si è vista molla l'introduttore

quindi vuol dire che l'incisione è piccola probabilmente si l'ho addirittura fatta più

piccola di quella che avrei dovuto poi alla fine è sempre così che succede è sempre così che

succede ok molla che la fai più piccola è quello che devi ma un minore lo introduci bene e viene

Viene singolacces così. Allora, a mio parere per fare una colicistectomia singolacces va cambiata la tecnica, nel senso che quella che è la colicistectomia sicura, che ci hanno insegnato tutti, che abbiamo insegnato tutti, che è quella di esporre il calò con una triangolazione, quando vai in un singolacces non è così praticabile, se non con dei punti di trazione, di varicatori, eccetera, eccetera, eccetera.

C'era anche chi suggeriva di usare un ago di Verres da obesi per usarlo come palpatore per sostenere il fegato.

Sì, ma c'è un mucchio di cose che si possono fare, però quello che voglio dire è che si può anche cambiare un attimo il tipo di tecnica e non so come va, però noi ne abbiamo fatti 50 adesso, di cui gli ultimi 40 con questa tecnica.

l'abbiamo descritta, abbiamo mandato via il lavoro che è in corso di pubblicazione

perché riteniamo che vada standardizzata e messa bene

per cui a un certo punto la sovrapposizione di Cistico sulla via biliare

può darsi che sia anche la cosa giusta

io credo che la triangolazione del calò è sicuramente una pratica di sicurezza

Ma anche procedere per gradi lo sia. Con questo non è che io voglia dire che la colicistectomia singolaceus o le altre procedure singolaceus vanno fatte immediatamente per tutto e a tutti.

Io dico soltanto che, vedi che è piccolo proprio lo spazio, io dico soltanto che si può probabilmente, vistoli, riuscire a fare un qualcosa anche con una tecnica sicura, soprattutto se il chirurgo è un chirurgo esperto.

Dammi due ferri, che ha fatto già abbastanza con le cistectomie, e basta.

L'ambiente, la ripresa esterna, un attimo, la vuoi vedere?

Ah, ce l'avete in questo momento, l'esterno.

Abbiamo l'esterno ancora.

La telecamera l'avete vista, che è molto utile su questo.

C'è la telecamera che stiamo usando, è una telecamera Snake,

di quelle che hanno la punta che si ruotano, dell'Olympus.

Adesso abbiamo l'interno.

Ed è decisa.

Mi aprite lì un attimo, un visto, grazie.

E questa snake è molto utile, a mio parere, proprio perché consente di arrivare come visione dove si vuole.

Ok, allora, il discorso è che in una triangolazione faremo così, apriremo il calò.

Certo. In questo modo non credo che sia possibile aprire il calo. Se mi dai un ferro precurvato, allora possiamo anche vedere se è il caso, basta, basta, basta, per favore, dammi grazie, se è il caso di cambiare un pochettino tecnica, i ferri precurvati servono indubbiamente, e anziché allargare un calo, esporre...

Ci sei Fabio? Da sopra con questi ferri precurvati provare un attimo a fare una tecnica diversa che significa incidere per i toneo, vedere l'esposizione del cistico e una volta individuato il cistico vai, vai, di pazienza ma come vedi la checklist è sempre su.

Ti dicevo di incidere il peritoneo, esporre il cistico, clippare il cistico e poi ti espone l'arteria.

Noi in questi 50 casi che abbiamo fatto con questa tecnica abbiamo avuto anche due casi, forse in uno c'eri anche, non so, abbiamo avuto la sfortuna di trovare un'arteria epatica per il segmento 6.

me ne parlavi quando sono stato alle Sani

l'ultima volta

da cui nasceva la cistica

e con questa tecnica

tagliato il cistico devo dire

che mi si è esposta anche meglio

di quanto normalmente

mi si espongano

una domanda, l'uso dei trassuoni

secondo te per questa tecnica

è necessario

o lo potresti fare anche con un semplice

con l'uncino

dunque, io con l'uncino

Con l'uncino la faccio molto male, con l'uncino la faccio bene quando ho la triangolazione, una buona esposizione e tutte quelle cose lì.

Per il resto, come sai, preferisco usare le bipolari e devo dire che questa tecnica, a mio parere, è quella che viene meglio.

con gli ultrasuoni in assoluto con la radiofrequenza un po' e a volte con la bipolare

a volte con la bipolare con la bipolare usata vai vedi che la via biliare si tira sul secondare

basta andare dal davanti all'indietro per gradi e prendendo piccoli pezzetti si riesce a vedere.

Quando c'è un qualcosa di più consistente del peritoneo ci si ferma e si guarda cos'è.

Ora io credo che al di là di tutto, adesso, che questo sia il cistico è incontrovertibile, perché va nella collecisti.

Ecco, ieri Badessi a questo punto ha avuto un attimo così, parlava anche con la sala, però poi era la stessa cosa, la stessa posizione, poi è racistico, però ha avuto un attimo.

Io ti dico, l'attimo di dubbio è una garanzia di intelligenza, perché di gente che non ha dubbi sono pieni i talebani.

Vai, un distrattorino? Vai? Ok.

Mi spiace che c'è un po' tanto fumo e non so come si vede.

È molto buona, benissimo. Sei in uno degli schermi alti della sala, si vede bene anche da tutte le posizioni.

Ok, Luca scusa ci sei? E vedi che la finestra è buona no?

Sì, è aperta perfettamente.

Ok, allora scusa un attimo Fabio, posso?

Tieni così, dammi ancora questo, l'eclip.

Buon, direi che ho una buona finestra e che è il cistico, mi pare che dubbi non ce ne siano a questo punto, dopodiché si mette, scusa, questa non si precarica, si apre la forbice, grazie.

La clipatrice da 5.

Clipatrice da 5, sì. Ok, è andata anche bene la clip, tagliamo con la forbice.

Ieri qualcuno ha fatto vedere di nuovo il cistico con l'ultra-cision e arteria con l'ultra-cision.

Ma tu lo sai che non fa parte della mia. Allora, l'arteria con l'ultra-cision probabilmente la faccio anche oggi, ma il cistico...

Scusami Fabio, posso? Ok, fai a me? Mi dai un ferro che riposiziona questa pinza? Ecco, questo punto col cistico tagliato puoi anche riposizionare, perché così si espone un filo meglio l'arteria.

Scusa un attimo

Indietro

Tieni qua

Mi fai vedere

Togli

Ok

E adesso secondo me

Possiamo tranquillamente

Risalire qua

Fammi vedere

L'arteria la vedi?

Si benissimo

Si è vista benissimo

5

Cinque, scusami, cinque, ok, clip, visto che è lì, una clip gliela possiamo tranquillamente mettere,

ultracision, ce l'abbiamo e quindi lo possiamo anche usare, cinque.

E lo strumento lungo questo qui o quello no?

Sì, lo strumento da obesi, da obesi, assolutamente sì.

Cinque.

Sì, ma la tua sensazione, giusto perché ci ascolta, ci sono i giovani chirurghi eccetera,

è che questa è una tecnica che potrà essere diffusa immediatamente a tutti i livelli

oppure è una tecnica riservata a gente come te e altri che come te sono molto arvidati.

Questa è una tecnica riservata a tutti i chirurghi esperti.

Cioè io non è che sono un fenomeno, sono uno normale come tu, sei meglio di me.

Vai, no, diciamo che è stupidaggine.

Poi mi fai dire le parolacce in diretta.

diciamo soltanto

che

questa tecnica

aspetta che adesso sposto la colicisti

se no le parolacce magari le dico

perché apro una colicisti

che hai già tolto ormai

no no

allora è una tecnica che è riservata

a mio parere

a tutti i chirurghi esperti di colicisti

e quindi sono tantissimi

perché chi ha fatto

delle colicistectomie

Poi può, ci vedi Luca scusa, scusa un secondo solo Silvio perché in queste cose bisogna avere poi come sei, mi fate sedere, un filino di calma, dammi di qua perché così incrocio le mani meglio, ecco si ricambia a volte per incrociare meglio la mano, fammi vedere dove va l'ultracision, eccoci.

Che sai che domani ci vediamo a Santa Margherita e si parla anche di lesioni, io sono nell'unione sulle lesioni delle levi biliare, questo percentuale che è salita.

Non è che io sia superstizioso, però se me lo dici adesso comunque sia.

Ormai la lesione viabiliare non ci sarà più.

Ma io sono bravissimo, posso farla sempre.

No, io quello che voglio dire è che un chirurgo che è esperto di colicistectomia,

sapendo dopo tanti interventi come si presentano le vie biliari,

può anche provare a fare delle cose diverse.

No, così come una volta le colecistite acute la gente non le faceva e poi credo che anche le colecistite gangrenate siamo dei grafani.

Tieni presente una cosa, che se non ti va bene con questa tecnica non c'è problema perché tu puoi tranquillamente convertire in laparoscopia, non è che hai dato un danno.

certo che tu dici

ma non si vede, fai una lesione eccetera

ma le lesioni

ci sono in aperto, ci sono nella paroscopia

ci sono sempre e purtroppo

sono inevitabili

le lesioni colpose

è diverso nel senso che

sta a noi quando possiamo

accorgersene

poi ci sono delle volte che non ce ne accorgiamo

una cosa che volevo chiederti

è la gestione delle pericole cestive

ti riesce

sempre di

di gestirla

oppure qualche volta

per i coicistiti

le sindrome terrenziali

le coicisti brutte

allora fino adesso non ne abbiamo

questa è facile

questa è facile

fino adesso non ne abbiamo convertita

nessuna

quindi sui 50 che hai fatto

le avete conclude tutte

fino alla fine

però non lo so

quando ne convertiremo qualcuna

lo faremo capisci lo faremo vai a qui vedi ad esempio abbiamo fatto un buco in diretta

aspiratore questa è la cosa che in diretta non avrei voluto fare oggi perché ho avuto un colpo

in una mano fammi vedere ho avuto un colpetto in una mano e purtroppo ho fatto questa roba

in diretta la prossima non c'è ecco di colicisti no questa è la seconda che buco in singola access

e la pubblichiamo

però questo

è stato, li vedi?

si si ho visto

eccoci, ultra ci sono ancora

vediamo poi quello dopo

delle 13, vai

dopo questa è nata con le Cisti o la Milza?

no, dopo questa c'è la Milza

alle 11, vai

perfetto, allora sarò qua con voi

penso

e poi ci sarà l'altra con le Cisti alle 13

e poi vediamo

Vedi, quando entrano nel fegato, indubbiamente c'è il rischio di toglierlo. La signora non era così un grosso rischio perché non aveva né empiemi né niente.

Vai, questa oltretutto è una signora che tu conosci e che ci ha anche invitato a cena nel suo agriturismo.

Vai, avevamo operata assieme di una neoplasia mammaria tanti anni fa.

Oh, ho capito, ho capito.

E vedi che quel pezzettino lì entrava.

Sì, certo.

E la fai.

Allora, si può fare la tecnica anche da sopra a sotto o viceversa.

Ma vai, resto lì. D'altra parte credo che anche se le critiche per l'apertura della colecisti si sprecheranno per il single access, in letteratura è scritto che il 45% delle colecistectomie è la paroscopica e vede l'apertura della colecisti.

Quindi i colpetti di crochet li ho visti e li ho dati sempre anch'io.

E quindi, insomma, non è esattamente questo il grosso problema, però mi spiace che non ci... vai, ok, vai, tiro su bene Fabio, grazie, vai, ok, adesso la mettiamo nel sacchettino.

togli fammi vedere la luca per favore che sarò bella corecisti dammi allora ok e adesso no la

tiriamo via aprendo fai vedere aprendo il single access e poi lo rimetteremo dentro

chiudi rimetti non so se si è visto all'esterno ma l'abbiamo già estratta con questa cosa abbastanza

che un altro ferro grazie scusa ragazzi aspira poco però va bene va bene sta sperando mi sembra

pulito, no Silvio? Perfetto, perfetto. Le clip mi sembrano in posizione, se le facciamo

rivedere, ok? Non c'è nulla, non c'è niente di... Ti dico, e adesso guardando anche l'orologio

sono passati esattamente 22 minuti dall'incisione, no? Sì, sì, compresa l'incisione chirurgica.

Allora, quello che voglio dire è che a mio parere, al di là del buchino con l'ultracision

che forse nella dissezione del letto non è il massimo per non incidere a volte la colecisti

quando un po' intraepatica, se vedi come si chiude il letto, ma ti ripeto non è questo

il single access perché nella dissezione del letto ho visto e ho fatto più di un buchino

a volte crocettando sul letto e staccando tutto, direi che si può chiudere, però i

I tempi alla fine sono del tutto sovrapponibili a un'altra.

Una bipolare un secondo.

Diamo una coagulatina a questo vasellino.

Vai, vai, vai, vai.

Ok, via.

Indietro, basta.

Guarda ancora giù.

Direi che è a posto.

Perfetto.

Ispiratore.

Buono, basta.

Via.

Adesso la luce esterna, così facciamo vedere chiudere intanto.

siamo in netto anticipo

non so se Luciano Casciola

è già pronto

non riesco a vedere

comunque se c'è qualcuno

che vuol fare domande

che è sintonizzato va bene

quello che io ti dico

è che mi sembra che questa colecisti

sia stata fatta in assoluta sicurezza

no?

perché non mi sembra di aver rischiato nulla

dallo scollamento

della colecisti

Il bucchino fatto in sotto che era in intraepatica, ti ripeto l'avrei fatto con quattro trocker probabilmente con il crochet perché io non sono uno che dice che non ha mai bucato una colicisti scollandola dal letto epatico e tutti quelli che hanno lavorato con me hanno buccato qualche colicisti scollandola dal letto epatico e anche quelli che non lavorano con me ogni tanto lo fanno.

Quindi questo non dipendeva, secondo me, dalla tecnica.

Però in 22 minuti la tiri via, vorrei due trocca, due divaricatori, due cocker, grazie, e la fai.

L'altro vantaggio è che adesso sei in chiusura, con una chiusura, che è facile a mio parere, perché sull'ombelico puoi avere davvero questo tipo, un altro cocker, di chiusura vai.

Vai, e in più questa signora aveva anche un'ernia ombelicale, no?

Certo che finì, correggi.

Allora, a questo punto tu riesci, vai su, tranquillamente.

Un punto o due punti sul...

Due punti, due punti, due punti, eh sì.

Fammi, dammi, una anatomica, grazie.

con due punti con l'algo urologico tu riesci tranquillamente a vedere questa fascia e la

chiudi no no scusate ragazzi mi fate andare in su abbiamo la colla maria chiedi un po simona

yes chiedi simona tagliare qua c'è l'altro grazie e adesso mettiamo l'altro puntino sotto

Ci siamo? Sì, sei tornato, tornato. Ci sei ancora? Ok. Mettiamoli. Via. Via. Metti dentro.

ecco vedi che è esattamente la sua cicatrice ombelicale, per cui io penso che tutto sommato

possa anche essere un vantaggio, secondo me io credo che le donne che l'hanno avuta sono

Sono state tutte contente, poi ho parlato anche con quella che avevo operato a Napoli da Franco Corcione,

era molto contenta e va bene, essere senza cicatrici è meglio che avere tante cicatrici, se non puoi fare rambo.

Ti dico, da un punto di vista della sicurezza, secondo me è meglio appiattire il cistico su via Bigliare,

andare avanti per piccoli gradi finché non hai isolato il cistico per primo e a quel punto lì ti si espone tutto.

e poi vai su

vai su con l'ultracision

e poi vedi

benissimo, complimenti

se non c'è niente passate da Cassone

ci sentiamo un po' più tardi per la mezza