HERDAS IPOM PLUS con mesh composita (PP+PTFE)

Buongiorno a tutti, la paziente è di sesso femminile, ha 57 anni, un'altezza di 160 cm, un peso di 78 kg per un BMI di 30.5.

È un'ex fumatrice e come comorbidità abbiamo un'obesità di primo grado, un'iperfricliceridemia e un'ipercolesterolemia.

In anamnesi patologica remota, un infarto del miocardio trattato con angioplastica estente, disturbo d'ansia e nel 1974 una splenectomia open.

La paziente giunge da noi per la comparsa di una tumefazione in corrispondenza della cicatrice chirurgica xifo umbilicale in sorta nel 2017, aumentata progressivamente di dimensioni nel tempo, non associata però ad alcuna sintomatologia.

Vediamo le foto della paziente sul piano frontale e su quello sagitale, la diagnosi è di laparoccele epimesogastrico.

Adesso vediamo l'attacca addome, prima sul piano assiale con il diametro latero-laterale della porta di 43 mm, mentre sul piano sagitale vediamo un diametro craniocaudale di 32,9 mm.

Vediamo adesso la classificazione del difetto secondo l'European Hernia Society, quindi un M2V2R0.

Nella slide successiva adesso vediamo il grading system secondo la Ventral Hernia Working Group, che risulta di grado 2 sia relativamente alla prima versione che poi alla modifica del 2012.

2012. L'intervento previsto in queste giornate è un IPOM Plus con mesh composita, vediamo

nella parte destra della slide un rischio di complicanze post operatorie, in caso però

di chirurgia open del 10% calcolato con il sistema SIDAR. La preparazione del paziente

è stata effettuata attraverso un'ottimizzazione del livello di glicemia, l'esecuzione di una

la fisiochinesi terapia respiratoria, profilassia antibiotica con cefazolina 1 grammo e antitrombotica

con acido acetil salicilico da 100 che la paziente già faceva dopo l'angioplastica con lo stent

e in più le calze elastocompressive. Mi lascio ora al dottor Erda se vuole un intervento.

Come ho detto prima abbiamo già inserito i trocar, intanto la paziente è posizionata il più vicino possibile al margine del letto e ha un cuscinetto sotto il fianco sinistro in maniera tale da esporre bene in fianco e evitare che gli strumenti trocar entri in conflitto con il braccio e con il letto operatorio stesso durante le manovre di discezione e di posizionamento della protesi.

Allora noi induciamo il pneumo peritoneo con l'ago di Veres, devo dire che io sono sempre stato un fautore della tecnica open di induzione dello pneumo peritoneo però per questo tipo di intervento, almeno da quando faccio questo tipo di intervento mi sono dovuto rapidamente convertire perché mi sono reso conto che l'unica possibilità per poter introdurre e posizionare i trocar correttamente è quello di insufflare e di stendere l'addome.

e quindi questo può essere fatto soltanto con la tecnica con Agodiveres.

Agodiveres che viene posizionato nel punto di palmeri, in questa paziente abbiamo avuto qualche remora nel posizionarci sul fianco sinistro

perché avendo fatto una splenectomia ci aspettavamo ovviamente maggiori aderenze in questa serie.

In realtà poi aveva fatto anche una revisione dell'emostasi, o meglio un controllo dell'emostasi di una serie di lacerazioni epatiche

per cui alla fine tutto sommato il rischio di aderenza era un po' diffuso e ci siamo posizionati nella nostra posizione standard, cioè a sinistra del paziente.

I trocar ovviamente vengono posizionati il più lontano possibile dalla cicatrice e dall'orifizio, in genere almeno il trocar per l'ottica viene posizionato in corrispondenza della linea ascellare anteriore,

poi gli altri due, anche questi possibilmente lungo la stessa linea

ma questo chiaramente dipende anche dalla distanza tra il margine costale e la spinelea cantero superiore

che qualche volta, soprattutto nei soggetti brachitipo, sono molto vicine

quindi non ci consentono una corretta triangolazione e una corretta distanza tra i trocar operatori e il trocar per l'ottica

quindi questa è la posizione dei trocar

usiamo due trocar da 12 e un trocar da 5, rispettivamente in fianco sinistro, in ipocondrio

sinistro e fosse lì a casa sinistra. Mi sembra di avervi detto tutto, non so se ancora ritorno

della sala non ne abbiamo, però noi andiamo avanti.

Sì, buongiorno, stavamo seguendo e stavamo ascoltando l'esposizione del caso clinico.

Perfetto, come dicevo abbiamo già iniziato e abbiamo già fatto un po' di lisi delle aderenze con qualche difficoltà, passiamo pure le immagini da dentro.

Sì, perfetto, grazie.

Abbiamo già fatto un po' di viscerolisi, stavo dicendo prima che come ha detto il dottor Canu, la paziente è obesa e con un orifizio abbastanza piccolo,

e questa rappresenta la nostra indicazione tipica, cioè paziente obesa con un piccolo

orifizio, un piccolo difetto erniario ed è in questi pazienti che effettivamente abbiamo

Abbiamo i più grossi vantaggi nell'utilizzare questa tecnica perché sappiamo benissimo

che i pazienti obesi hanno un elevato rischio infettivo, mentre la laparoscopia ci offre

proprio questo vantaggio, cioè di ridurre notevolmente, si passa anche da 10% della

la chirurgia open a meno dell'1% nella chirurgia laparoscopica per quanto riguarda l'incidenza

delle infezioni. Poi certamente il problema è che l'obesità è anche un fattore di rischio

per recidiva e questo ovviamente rappresenta un po' un problema, ma come anche attualmente

dicono le linee guida, in particolare quelle dell'International Endoernia Society, in questi

pazienti sarebbe consigliabile utilizzare qualche step aggiuntivo, qualche manovra aggiuntiva.

Infatti sulla base di queste considerazioni, che noi ci siamo già fatti da diverso tempo,

che attualmente, essendo questo il nostro paziente tipo, non eseguiamo più la tecnica

iphone classica, ma la tecnica iphone plus, cioè chiudiamo l'orifizio con una tecnica

un po' diversa da quella del suo ideatore, che è l'ala, e oltretutto siamo soliti fissare

la protesi con dei punti traspissi ai punti cardinali e completando poi con delle TAC

per lo più riassorbibili.

Perfetto.

Allora direi che ci possiamo anche accontentare.

La stima, mi sentite dalla sala?

Sì, sì, sì.

Ok, perfetto.

La stima più o meno del difetto erniario, non so se l'hai detto all'inizio.

Sì, l'abbiamo detto, l'ha detto il dottor Cano durante la presentazione, ma non c'è problema, lo rispettiamo tranquillamente.

Credo di ricordare intorno ai 3,5 cm stimato con la TAC, che noi comunque eseguiamo, questo tipo di paziente preferiamo eseguire sempre,

soprattutto quando si tratta non tanto di erni ovelicali ma quando si tratta di laparoceli

perché questa tra l'altro è una paziente che ha fatto una laparotomia mediana

per verificare che non ci siano altri orifizi magari più piccoli

che sono subiti all'esame clinico o ecografico

e quindi l'attacco sicuramente

Poi certamente misuriamo l'orifizio anche dopo la preparazione, la liberazione eccetera e se diciamo così, poi la protesi viene ovviamente adattata alle dimensioni dell'orifizio.

Adesso io direi che qui, prima quando ancora non avevamo il ritorno della voce stavo spiegando un po' il modo con cui facciamo la viscerolisi, allora noi normalmente, cosa c'è?

43 mm

mi correggono

i collaboratori

mi facevano segne

quindi non riuscivo a capire

che succede

ho sbagliato le dimensioni

non erano 3 cm

ma 43 mm

grazie per la precisazione

noi normalmente

facciamo la viscerolisi

ovviamente rispettando i canoni della viscerolisi e questo tipo di intervento

che ci obbligano a utilizzare la lama fredda soprattutto quando siamo in vicinanza dei viscericavi

in questo caso probabilmente nell'orifizio c'è il colon, il colon trasverso

però fino adesso noi ci siamo limitati a utilizzare l'uncino come potete vedere

diciamo nei punti che insomma siamo ragionalmente sicuri che ci sono soltanto delle frangie

che adesso penso che, si ripeto come prima dicevo noi usiamo tantissimo l'oncino nonostante

le evoluzioni tecnologiche, dispositivi di amostasi che oggi no mi servono un paio di

cose perché effettivamente credo che sia ancora uno strumento molto elegante, molto

in particolare se mi consenti con le nuove tecnologie di emostasi di combinazione tra emostasi e dissezione

in percentuali i nuovi generatori consentono di utilizzare la corrente conopolare con una certa tranquillità

e condivido l'eleganza del gesto

No, nel senso che effettivamente l'uscino ancora anche per altri tipi di interventi rappresenta uno strumento che consente ancora oggi di eseguire un'ottima dissezione precisa, elegante e quindi io ancora lo uso parecchio.

Poi, certamente, usiamo anche mezzi di emostasi molto più avanzati, però credo che soprattutto nelle manovre disettive, fini, anche per certi tipi di linfodentomia, eccetera, per l'isolamento dei vasi, sia ancora uno strumento assolutamente utile e non sorpassato.

Assolutamente, sono d'accordo.

Un po'.

Fare un po' la...

Dalle immagini si vince che probabilmente un aiuto sta facendo delle compressioni in tentativo di riduzione, giusto?

Sì, cerchiamo di verificare se la compressione può aiutarci nella riduzione e quindi nella liberazione del contenuto chiaro.

Sì, sono sufficienti per avere aderenze superficiali per poter portare dentro le ciclone,

che sono ovviamente anche una parte dei colon.

Allora, proseguiamo con il filtro, vediamo se riusciamo a portarci dentro quanto più

possibile, senza fare troppo...

Andiamo a vedere se sta servendo a tutti.

E' un po' ridicolare, ma dobbiamo andare avanti.

Preferisco in genere non tralasciare anche piccoli germizi moragici,

Perché poi dopo, una volta che abbiamo liberato tutta la matassa all'interno del sacco inereo, può essere più difficile individuarlo nuovamente.

e quindi va...

pavolo qua

pavolo

pavolo

pavolo

pavolo

pavolo

pavolo

e mi pongo in una pinza

e forse ci sono queste laccine

provo a non andare dentro

provo a sganciarvi queste laccine

queste qui

quelle che tengono

si danno ancora le forbici

e guardiamo

anche qui

si

adesso l'ernia è stata abbastanza ben liberata

allora, qui siamo abbastanza tranquilli quindi credo che possiamo anche ritornare al nostro uncino

forse si prova a vedere un po'

forse l'altro, forse così è meglio

meglio. Dunque adesso chiaramente una volta ridotto il sacco erniario e si è utilizzato

il contenuto erniario in addome dobbiamo ovviamente preparare l'orifizio che significa non soltanto

prepararlo diciamo nelle sue immediate vicinanze ma anche liberarlo per almeno una decina di

centimetri dal grasso diciamo preperitoneale e questo ovviamente ha lo scopo quando dovremo

poi fissare la protesi e di favorire il fissaggio delle tac. Certo, sulla fascia posteriore. Esatto,

se lasciamo troppo grasso rischiamo che chiaramente la penetrazione della tac nella

parete addominale non sia sufficiente. Poi certamente noi mettiamo anche dei punti traspissi,

ma comunque dobbiamo comunque garantire che le tacche muovano la loro funzione insomma.

provo a girarci di nuovo, forse adesso mi viene meglio con una macchina che mi trova qui

rimando all'istacco dell'epiclon dalla parete addominale

e poi ovviamente lo girassamento della parete addominale

consiste nel liberare fondamentalmente la parete dal grasso

del legamento rotondo

del legamento parciiforme

e giù invece del legamento di muraco

poi vedremo

adesso dovremo misurare dall'interno

il diametro dell'orifizio

e poi sulla base di quello

valuteremo anche

il diametro della portesi

le dimensioni

si si

le dimensioni della portesi

cos'è?

è rotto

esatto

non so, chiedo scusa

siccome l'audio

mi sentite?

l'audio è molto disturbato

molto disturbato

non so se dipende

adesso chiediamo al nostro tecnico

se riesce

mi dispiace molto

ci sono molti rumori

di sottofondo

dei frusci

comunque si riesce a sentire la voce

dicono che non si riesce a ovviare

va bene

va bene

sarà la distanza

tra continui

è così

ieri tra l'altro

avevamo un collegamento con

non ricordo con quale paese

la Chico Torino era collegata

con un paese straniero

adesso non ricordo qua

la Spagna mi dicono

Spagna?

Polonia, dicono, insomma, pare che si sentisse benissimo.

Benissimo.

Evidentemente Roma ha qualche problemina.

Allora, io direi, prendo un'immagine generale, ok, vediamo se c'è qualche sentimento da un po' di colare, una garzina prima, sì.

Come dicevo, tra poco faccio un po' di emostasi, poi ci apprestiamo a misurare le dimensioni del difetto e lo faremo dall'interno, che non è perverso, non è una cosa casuale.

Il problema è che proprio in questi pazienti, in questi pazienti che hanno uno spessore della parete addominale particolarmente importante, c'è una differenza di diametro tra l'esterno e l'interno della parete addominale.

Questo può portare ovviamente anche a degli errori di valutazione, delle stime diverse dalla realtà anche di 3-4 cm, almeno così è risultato in letteratura.

E quindi noi preferiamo sempre valutarlo dall'interno con un'attitudine che io mi faccio amorevolmente preparare dagli strumentisti, graduata, e questo ci dà qualche grande risultato.

più che condivisibile effettivamente

come panicola di posto ben rappresentato

noi inizialmente abbiamo iniziato la nostra esperienza di riparazione iPhone classica

facevamo col metodo classico gli aghi inseriti nella parete

adesso questo ormai non lo facciamo più

non serve neanche fare un disegno sull'acuta

perché poi vediamo tutto dall'interno

chiudiamo l'orifizio, posizioniamo la protesi in maniera centralmente

quindi tutti quei disegni che facevamo prima ormai non sono più.

A quanto riguarda il diametro del difetto, credo che ormai sarete tutti d'accordo

che ormai di 5 cm canonici, di overlap rispetto al margine del difetto,

il dogma di questi 5 cm sia ormai definitivamente caduto.

superato perché si è visto chiaramente che più grande l'orifizio più grande deve essere l'overlap

ci sono degli autori che hanno ormai ben dimostrato come la cosa importante

la cosa importante

allora stiamo

1, 2, 3 centimetri

per quanto riguarda

il diametro longitudinale

e forse

4 centimetri

in senso trasversale

ok

dicevo che in realtà

quello che conta

per quanto riguarda l'overlap

per quanto riguarda l'overlap

il rapporto tra la mesh

e l'area da coprire

del difetto

esatto

e questo rapporto

non deve essere inferiore a 13

e al di sotto di 13

se non siamo in grado

cioè di utilizzare

per via laparoscopica una protesi

di queste dimensioni

è meglio non fare la laparoscopia

perché ci esponiamo

di recidiva, comunque di slippage della protesi.

Soprattutto ecco questa è ovviamente una regola che vale per quanto riguarda

che vale ovviamente quando noi facciamo la iphone classica cioè il bridging

perché chiaramente la protesi ha come diciamo così quello che dà la garanzia

alla protesi di rimanere ancorato alla parete è certamente i sistemi di fissaggio

ma soprattutto la quantità di protesi che sta all'esterno dell'orifizio, perché sulla protesi ovviamente la pressione addominale imprime una forza diretta verso l'orifizio oriario che appunto non è protetto e predispone come dicevi tu alla recidiva o anche se non la recidiva, la pseudorecidiva che non è meno invalidante in alcuni casi,

che la protesi viene spinta attraverso l'orifizio il paziente è convinto di avere ancora l'ernia

poi magari c'è la protesi che la copre però certamente dal punto di vista estetico

ma anche talvolta dal punto di vista clinico non va bene, in qualche volta siamo costretti a dover rioperare

questa regola poi del rapporto tra la mesh e il difetto orniale in realtà poi viene un po' a cadere

quando facciamo l'Apple Plus, non ci sono, che io sappia, degli studi che valutino questo aspetto,

noi cerchiamo in qualche modo di attenerci, però ci rendiamo conto che una volta che l'orifizio è chiuso,

ovviamente l'overlap forse può essere anche un po' più ridotto rispetto a quello che dovremmo invece ottenere,

a quello che dovremmo tenere se invece dovessimo utilizzare il bridging classico

però in linea di massima soprattutto in questi pazienti uvesi che sono già di per sé predisposti alla recidiva

cerchiamo in qualche modo di attenerci il più possibile a questa regola

c'è una tabella tra l'altro che io ormai mi sono registrato, mi sono memorizzato

certi versi che hanno pubblicato questi autori di cui parlavo prima

non mi ricordo quale rivista è stata pubblicata

l'articolo dove si vede per ogni diametro del difetto

è proprio lontano anche se non è un difetto

per ogni diametro del difetto esiste uno perlato

per esempio 4 cm devono essere 5 cm di perlato

quindi una protesi di 14 cm devono essere più che sufficiente

se fosse 5 cm dovrebbe essere

un oberlato di 6,5

e allora di 100 cm

insomma più si va avanti

diciamo che ho fatto un paio di calcoli

per un rifizio di 7 cm

dovremmo utilizzare

una protesi di 21 cm

e per 8 cm l'apertura di 29 cm

e sono delle protesi enormi

che sono difficili da gestire

all'interno dell'addome

e quindi chiaramente

sicuramente le indicazioni per orifizi di queste dimensioni cominciano ad essere meno raccomandabili.

Poi ho visto che nelle ultime linee guida dell'International Aeronautical Society si dice che sarebbe meglio non eseguire interventi di plastica laparoscopica per orifizi superiori a 15,

ma francamente 15 mi sembra già una misura molto molto importante

e devo dire che eseguire un iPhone Plus con un diametro di 15 cm

è praticamente impossibile perché la tensione sarebbe enorme

sicuramente

a meno che non si eseguano delle tecniche di releasing muscolare

però insomma per via la paroscopica classica credo che

questo spiega anche adesso perché

il robot oggi sta acquistando sempre più importanza in questo tipo di chirurgia c'è chi

vuole assolutamente mettere le protesi diciamo così non a contatto ovviamente con i visceri

quindi chiaramente si tenta con la TAP

oppure quelli che fanno la RIVS robotica

sono ovviamente dei tentativi

per cercare di ovviare a questo problema

Allora, dunque, fammi vedere un po'

Ecco, una domanda

Nella vostra esperienza

l'impiego delle protesi autoespandibili

con le Ventralight ST

si si assolutamente sono bellissime qui tra l'altro abbiamo anche in sala un esponente

diciamo così quindi è felicissimo che tu abbia fatto questo non era voluto non era pilotato

vi siete messi d'accordo? non lo so no no assolutamente le abbiamo utilizzate le utilizziamo

Ora, devo dirti che utilizzeremo un altro tipo di protesi, ma il modo con cui la posizioneremo è praticamente lo stesso, cioè noi cerchiamo di mettere un punto centrale e portare sulla protesi e poi questo ci permette di essere sicuri che la protesi è mentalmente e poi si dispiega e possiamo fissarla senza grossi problemi.

Quindi alla fine abbiamo mutuato questo accorgimento tecnologico e l'abbiamo fatto nostro anche nelle protesi che magari costano anche un po' meno.

Si può dire?

Si deve, si deve dire. Non si abbassano i prezzi.

Sto tranquillizzando il nostro rappresentante, ma tra l'altro sono protesi che abbiamo anche comprato,

che utilizzeremo sicuramente sicuramente hanno un impatto positivo sui termini di tempi di

tempi di posizionamento

stiamo cercando di liberare il più possibile per essere sicuri che la parete sia libera

il più possibile

possiamo sollevare un po' il letto?

che devo dire che

onestamente non starei a sgrassare più di tanto perché effettivamente la

quantità di grasso presente è minima, non so se sei d'accordo, se siete d'accordo

si si, è anche l'overlap

ci sono dei casi in cui effettivamente c'è molto grasso e quindi bisogna magari un po' accanirsi

ma forse in questo caso

sembra più che sia sufficiente

va lì si

ecco una cosa che tra l'altro abbiamo notato

da quando eseguiamo la tecnica dell'iPhone Plus

è che avete visto che il sacco in aria effettivamente non è piccolo

rispetto all'edificio

quindi questo chiaramente si presta alla formazione di diponi

scusate, di sieromi

che prima riscontravamo con una discreta frequenza, poi chiaramente si discute se l'ipoma deve

essere considerata una complicanza o no, sappiamo che l'ipoma deve essere considerata una complicanza

quando dura molto, oltre 3 mesi o oltre 6 mesi secondo alcuni e quando dà origine all'umore

e complicanze di vario genere, però effettivamente non averlo o comunque averlo in maniera assolutamente

asintomatica, è un vantaggio per noi di seguire anche il paziente e ci siamo resi conto che

con questa tecnica effettivamente abbiamo ridotto drasticamente l'incidenza di seromi

e devo dire anche di pseudorecidive perché non infrequentemente i pazienti ritornavano

guardi, ho questa tumefazione, un'ernia, che in realtà non era un'ernia, quindi anche questo, devo dire, coagula?

Ecco, sì, in effetti diciamo che i pazienti affetti da questo tipo di patologia puntano moltissimo sull'estetica

più che sul danno funzionale che subiscono e quindi quando rivedono effettivamente queste

tumefazioni sporgenti che non sono recidive si lamentano e si preoccupano.

Poi devo dire che noi ormai facciamo questo intervento soprattutto nei pazienti molto

obesi per cui effettivamente l'estetica in se stesso non rappresenta un grandissimo problema

per loro però chi che altro si spaventano perché dice mi è ritornata l'ernia

si si in qualsiasi senso

e nemmeno ha finito di prendere questo dicomino ma io direi di fermarmi qui

dunque adesso la cosa che faremo

è quello di iniziare a chiudere l'urifizio

ok allora io non so come esperienza avete voi insomma per quanto

riguarda la chiusura dell'orifizio, la tecnica originale di Kellala prevede l'inserimento di

un grosso ago con un filo non riassorbibile che poi viene ripreso dall'interno con una porta aghi e

poi passato due volte da una parte all'altra e poi ripreso con una sorta di superpasser dall'esterno.

noi non abbiamo questo

io non sono riuscito mai ad acquistare

questo ago

non so che problema abbiamo

però non sono mai riuscito ad averlo

quindi ho dovuto fare di necessità virtù

quindi uso certamente dei fili non riassorbibili

in poliestere

grossi da 1 o 2

e li introduco

attraverso una specie di ago

di reverden

diciamo così

e ottengo comunque lo stesso risultato, poi ho visto che in letteratura sono sbirzarriti,

qualcuno usa le strutture autoserranti, quindi le strutture continue fatte dall'interno,

io credo che poi alla fine la cosa essenziale, il messaggio è chiudere l'orifizio, chiuderlo

ovviamente con dei punti non riassorbibili e questo ovviamente ci consente di ridurre,

cioè di trasformare quella che è una tecnica di bridging in una tecnica invece di rinforzo,

protesico che ovviamente ha dei vantaggi, anche in termini di ricostituzione della funzionalità

della parete addominale, anche se poi di fatto questi sono forse pazienti che potrebbero

non averne stretto bisogno perché sono obesi, sono diciamo già di una certezza e hanno

un orifizio piccolo, però ci dà certamente delle garanzie in più.

Io non so se si possono mettere delle immagini dall'esterno in questo momento, se c'è tecnico...

Adesso abbiamo solo immagini dall'interno.

Adesso, se mi dai il panarello demografico, io adesso cerco di...

Così ci fa vedere anche l'adattamento della tecnica con il repertorio.

Sì, servirebbero delle immagini dall'esterno, c'è un ago cortesiale, voglio fare una prova, è un ago normale, posso vedere dove dobbiamo arrivare, possiamo entrare qui, non so se si vedono le immagini dall'esterno, ad ora no, adesso stiamo un attimo, si vede dall'esterno?

Sì, perfetto, grazie. Vedete? Sì, sì, sì. Pronto? Vediamo, vediamo.

Ok, perfetto. Allora, se avete dall'esterno, io qui mi sono segnato una linea mediana che passa cioè praticamente al centro dell'orifizio

e su questa linea io farò delle piccole incisioni con un bisturi lama 11 e attraverso queste incisioni passerò una serie di punti staccati

che poi annoderò alla fine, previa la parziale disinflazione del pneumo peritoneale

cioè adesso è a 12 la pressione e li annoderemo riducendolo a 6-8 mm di mercurio

quindi adesso faremo questo

ok, perfetto

allora, dobbiamo andare il più lentamente possibile

qui, prima appunto lo metto un po' più craniale

è possibile sbriciare sulle pagine interna endoscopiche

ah perfetto ok

fammi vedere dove è il filo

ok metti una cucchierina qui

ok

mettiamola così

fammi vedere l'altra estremità del filo

metti così

ovviamente dimentichiamoci i tempi brevi dell'Iphone classica

quella diciamo che prevede il semplice bridge a quest'ora probabilmente avremmo anche già finito

e purtroppo sono tutta una serie di tempi che allungano l'intervento però diciamo io

penso che dal punto di vista complessivo ne valga la pena assolutamente non si è vista

ma ovviamente passando sempre dallo stesso foro

ok, io vorrei solamente metterne almeno due

ah, dammi di nuovo un ago, voglio vedere un po' come

dovremmo essere più o meno qui

no vabbè non c'è bisogno, dammi direttamente il misturino

il misturino a lama

siamo sempre con le immagini all'esterno

adesso sì, adesso sì

ok

poi

poi, cioè no, adesso dentro

pocherino

ok

Ok, ancora?

Il passaggio è stato ripreso perfettamente, sia dall'esterno sia dall'interno.

Ok, quindi abbiamo messo i due bordi dell'inizio, adesso penso che serviranno altri tre, massimo

quattro punti, ma non credo ne serviranno di più.

Ok, allora, bisturino.

Scusate, sono tempi un po' noiosi, me ne rendo conto.

No, no, ma dal punto di vista didattico sono importanti questi passaggi.

Ecco, una domanda. Dal punto di vista del risultato definitivo, queste strutture non riassorbibili in quella zona dove il panicolo adiposo non è ben rappresentato, è molto assottigliato,

creano dei problemi ai pazienti o avete risposto a questo?

Assolutamente no, una cosa che a me ha sorpreso perché non mi aspettavo questo vantaggio

è quasi la scomparsa del seroma e di anomalie di qualsiasi tipo

oltretutto mi aspettavo che i pazienti avessero più dolore

ecco questa è una cosa che francamente mi ha lasciato un po' sorpreso

ah si sta perdendo un po' di pneumo peritoneo

no forse va a riprendere un po' di pneumo peritoneo

aspettiamo che riprenda un po' di pneumo peritoneo perché è un po' basso

rischiamo di avere poca camera adesso

forse da acquistare per me

e se no aumentiamo un po' il gas insomma

provate a tenere chiuso Giulia

riprendi questo che mi ha scoperto

questo?

devi collegarlo alla cucchia

possiamo aumentare un po' la pressione

ma intanto sta perdicchiando un po' dei punti di entrata

questo può capitare qualche volta quando l'ago passa nel sacco

e allora è un po' attento

il filo

ok

stiamo un po' macchiati

un po' sporcati

prendiamo l'ottica e dicevo quindi io mi aspettavo di trovare dei pazienti con maggior dolore postoperatorio

anche perché poi mettiamo anche i punti trasfissi dopo fissare la protesi, in realtà con mia sorpresa ho notato

che i pazienti stanno molto meglio e hanno meno dolore postoperatorio rispetto a quelli che facevano il bridging

con le TAC non riassorbibili.

Siamo anche chiesti per quale motivo succede questo.

Probabilmente dipende dal fatto che intanto i punti traspessi non sono stretti alla morte,

cioè non li stringiamo particolarmente.

e il fatto di mettere i punti traspessi ci consente di evitare di mettere una doppia corona di TAC

perché sappiamo che più TAC si mettono e più queste possono essere fonti di dolore

quindi la spiegazione che ci siamo dati è questa

in realtà se andiamo a vedere in letteratura l'associazione me ne serve un altro

se ne metto un altro qui perché qui l'ho messo un po' male

l'associazione tra punti trasfissi e tac che sembrerebbe associato a maggior dolore post operatorio

nell'immediato periodo post operatorio, in realtà nella nostra esperienza non è così

non abbiamo ancora dei dati, non abbiamo ancora fatto un lavoro su questo

però l'impressione è proprio questa

perfetto dovrebbe essere sufficiente ok adesso possiamo abbassare il pneumo peritoneo a 8 forse

a questo punto possiamo anche passare le immagini dall'interno pertanto da fuori dobbiamo solo

l'hanno dare so cosa se forse anche troppo poco la camera ecco i regoli comunque sulla visione

sì sì sì assolutamente andiamo più un po più grosso intanto con il filo si è rotto la prima

è la prima volta che mi capita

da quando facciamo questa attività

è bello della tua

speriamo che gli altri vengono

eh?

no no possiamo andare dall'interno

ah ok ok

forse conviene aumentare appena appena

la camera perchè sennò siamo senza camera

e anche dalla platea non vedono bene

andiamo un po'

proprio senza camera adesso

Riccardo

non è che forse bisogna fare un po' di curare ancora?

Ancora? Siamo senza camera? No, adesso abbiamo un nuovo anestesista, il dottor De Giudici.

Cosa ci dici? No, no, cosa ci dici del paziente? Cioè, sì? No, è da fare un po' di curare

probabilmente, perché non abbiamo più camera. Ah, ok. Scusate, adesso ci sono un po' di

imprevisti che sono classici nelle dirette. Adesso il problema. Aspettiamo che il paziente

si rilassi per avere un po' di camera, perché se no ovviamente non vediamo niente noi e

neanche voi.

Poi potete anche procedere in sicurezza.

Certo, fatto?

Ok, due minuti ci dicono e possiamo riprendere.

Poi, ripeto, io non so quale sia l'esperienza vostra per quanto riguarda i metodi di fissaggio

e in effetti dal punto di vista del dolore post operatorio non cambia molto tra attacchi

riassorbibili e attacchi non riassorbibili. Il concetto secondo il mio parere è quello

di lasciare il meno materiale estraneo possibile all'interno della cavità abdominale e quindi

diciamo che usare le attacche assorbibili ci danno la garanzia che dopo sei mesi queste

Non so se tu hai avuto esperienze dei famosi tatuaggi delle protaxi sull'intestino dei pazienti.

No, personalmente no.

Fai i pazienti rioperati, poi si vedeva come le ansie erano praticamente aderenti, non tanto alla protesi quanto ai sistemi.

Sì, no, avevo sentito male perché è veramente disturbato l'audio.

Sì, certo che nei pazienti rioperati sono i mezzi di fissaggio che creano le aderenze.

Ti dico, nella mia e nella nostra esperienza sicuramente scarse differenze in termini di

dolore neuropatico tra riassorbibili e non riassorbibili, leggermente a favore delle non

riassorbibili ma non una differenza non significativa. Ho riscontrato in alcuni casi una certa correlazione

tra il dolore post chirurgico e il riscontro intraoperatorio di un piccolo sanguinamento

durante l'imposizionamento della TAC. Praticamente è come se fosse una spia di allarme, quando metti la TAC

e va a finire che ti salvi in addietro, che hai preso una struttura vascolo-nervosa che probabilmente

può implicare uno di questi problemi, ma è un'esperienza del tutto personale, non so se ti è mai capitato.

Noi intanto ci troviamo benissimo con i sistemi di fissaggio che stiamo utilizzando adesso, che sono appunto, non voglio fare pubblicità, comunque sono sistemi riassombibili, l'unica è che vanno bene qui tra l'altro con qualsiasi tipo di protesi, perché praticamente penetrano, non so se si può dare un'immagine da fuori adesso in questo momento, dammi una cucchierina,

perché hanno una sorta di ago centrale

cioè la pistola praticamente ha un ago centrale

che permette di percorare qualsiasi tipo di protesi

l'unico svantaggio che ha è che quando poi questo ago esce

lascia abitata la protesi nella parete

può sanguinare

nel senso che l'attacca non tappa il buco

nel senso lascia un po'

e cava, c'è un po' meno

può sbocciolare

cosa che non ci ha mai creato questi problemi nel senso basta comprimere, aspettare un po'

e poi si risolve spontaneamente, però insomma si fa perdere un po' di tempo

certo

e arrabbi

ok siamo sull'esterno, ecco noi abbiamo passato i punti

quindi adesso li tagliamo e vedete che adesso ci sono come delle sorte di imbuti

sulla punta, ma quello adesso basta prendere due pinze

si scolli, scolli sempre sorrento

il problema si risolve

perfetto

anche esteticamente

diciamo che così

l'orifizio è chiuso

adesso la protesi che metteremo

sarà probabilmente

abbiamo preparato due

per ogni occorrenza

ma penso che sarà una 14x18

che abbiamo già

ecco magari vi facciamo vedere

così prima di posizionarla

La protesi che utilizziamo per questo intervento è una protesi composita, cioè praticamente uno strato in polipropilene e poi uno strato in PTFE, ovviamente il polipropilene va a contatto con la parete addominale e il PTFE a contatto con i visceri.

Si tratta di una protesi estremamente sottile, di 0,55 mm di spessore, molto maneggevole, che ha anche una discreta memoria.

L'unico svantaggio che io gli attribuisco, ma ci sono protesi perfette, è quello che il PTFE, pur avendo delle buone capacità antiaderenziali,

non viene integrato ma viene incapsulato dai tessuti

e quindi è soggetto a un maggiore shrinkage rispetto ad altri tipi di protesi

anche nel senso polipropilene

però ecco diciamo che questo aspetto può essere ovviato intanto

dal fatto che le due strutture sono termosaldate

e poi anche per il fatto che noi come vedete abbiamo 4 punti

anzi 5 punti transpissi che tengono la protesi in sede

e che limitano, o almeno questo è l'obiettivo, limitano lo shrinkage laterale e quindi il rischio ovviamente di recidiva viene comunque minimizzato.

Ovviamente questi sono punti che non sono compresi nella protesi, cioè li abbiamo messi noi, li abbiamo già preparati per risparmiare un po' di tempo e evitare tempi morti.

Come vedete ce n'è uno centrale, sono dei fili 2,0 e astro di giusto, in poliestere,

ce ne sono 4 punti cardinali e uno centrale.

Adesso introduciamo la protesi, ovviamente cerchiamo di proteggere, di non manipolare direttamente lo strato in PTFE,

e quindi diciamo lo arrotoliamo dalla parte del pulipropilene

in maniera tale da lasciare esterna la parte del pulipropilene

ok, adesso possiamo entrare con le immagini all'interno

una pinza, possiamo spegnere le luci

ecco, approfitto per una domanda

il trocar, mi sentite?

si si

Ok, il trocar in ipocondrio sinistro che è un 10-12 lo usi solo per introdurre, perché non penso che hai manipoli o strumentari da 10, solo per introdurre sotto visione la protesi?

La domanda è ovviamente molto pertinente, nel senso che immagino che magari ci sia qualcuno, tu stesso, che metti due trocar da 5, uno da 12, una friscia, una ceca, anche noi stavamo pensando di fare così, effettivamente questo riduce il traumatismo, ci permette anche di essere un po' più minivasivi.

esattamente

penso che probabilmente ci converteremo anche noi

l'idea però di posizionare, di introdurre dentro l'addome del paziente qualcosa la cieca

ancora mi lascia qualche perplessità

ma non è un atto diciamo abbastanza sicuro voglio dire

si no no ma per esempio in un paziente come questo sicuramente non ci avrebbe dato grossi problemi

assolutamente, con una viscerolisi perfetta

così e tanta cavità

l'avresti messa senza problemi

ok ma non è una critica

è soltanto un'osservazione

no no, è di critica, esatto

siamo qui anche noi per migliorare

questo scambio di vedute è utile

anche se devi vedere

sono tecniche queste che abbiamo corretto mille volte

con piccoli accadimenti

quindi ci sta assolutamente

adesso volevo dire di nuovo

perché dovrei prendere questo

per questa fase anziché

anziché il reverdeno

usiamo per un po' più delicato

che il suture passer

che non usiamo invece per

mettere i punti

di sutura dell'orifizio

perché è uno strumento

molto più sottile

quindi quando dobbiamo entrare obliquo

poi tende a storcersi e a rovinarsi

e quindi lo vediamo quando l'orifizio

è perpendicolare

esatto

Prendiamo un atto, sono strumenti molto delicati, infatti in questo caso ci sta un po' spingendo

un po' di grana, vediamo se si riconosce, allora dammi una pinza,

diammi un atto di più, un tiro centrale,

aspetta, che è un attimo, aspetta un atto di più,

allora adesso questo mi prende un atto di meno,

Ok, andiamo a passare l'altro punto

Se è possibile farci vedere come prima anche il passaggio dall'esterno

Sì, ma guarda, adesso dovremmo

Sì, i quattro punti, certo

E anche gli altri punti, quindi lo vediamo sicuramente anche

Allora, qui possiamo togliere

ok adesso

non lo leghiamo ancora

vediamo se la protesi può essere ben dispiegata

se è corretta

dammi due pinze

ok

allora adesso possiamo anche aumentare leggermente

il primo pedicone adesso

noi se stessimo

aumentando il pedicone

per non portarlo un pochettino

si può fare vicino

ok

ok

allora adesso siamo

metto prima delle clip

e punti cardinali

così la protesi è ben rispiegata

comincio a darmi la

sicura

diciamo che sono anche

già abbastanza sicuro

essendo la protesi fissata al centro

e non rischiare poi mettendo i primi le primi le prime attacche dalla spazio

poi ecco diciamo che per prudenza comunque cerco sempre di mettere la prima attacca più vicino

anche se qui chiaramente il rischio d'inferiorità è molto, quasi, resistente, certo, già ancorata al centro, ok, qui è fatto, un attimo, perfetto, allora, facciamo vedere l'altro punto qui, ok,

Il vantaggio del DTF si sta vedendo perché è anche molto resistente, a parte quel po' di memoria di cui parlavi all'inizio, è anche molto resistente alle manipolazioni, non subisce danneggiamenti evidenti.

Io posso anche già iniziare a posizionare le prime, perché tanto la protesi è ben posizionata

e poi tutti i cardinali possono fare anche tutta la capa, la protesi è ben spiegata.

Io non le ho contate, questo è da 30, giusto?

Diciamo che è importante almeno alla periferia non lasciare troppa distanza tra un punto e l'altro per evitare che le ansie ovviamente possano passare in ansia all'interno.

Per esempio io personalmente ancora non ho abbandonato la doppia corona.

Ma tu metti i punti traspessi?

Sì, però non riesco ad abbandonare la doppia corona.

E vabbè, ma tu usi le riassorbibili, sì, vabbè.

No, le non riassorbibili, eh, lo so, lo so, mi espongo a critiche.

Ah, vabbè, vabbè, ma...

Ok, dammi un bisturino. Adesso, forse tu vi preferite le immagini dall'esterno?

Sì.

Eh, ok, ok.

Grazie.

Dai, su, tu passi.

Siete all'esterno?

Adesso sì.

ok

un nodo non particolarmente stretto, per ridurre il rischio di dolore,

forbici, pinza da più.

Andiamo dall'altra parte.

Possiamo ruotare leggermente il paziente verso di noi.

Allora, dammi un angolo prima.

Ok, va bene.

Puliamo un attimo l'ottica.

L'intervento in pratica è quasi finito,

abbiamo semplicemente fissare i punti traspressi

poi un accorgimento

quando è possibile ovviamente

è quello di posizionare

l'epiplon

a coprire la mantassa

interporsi

esatto

ci serve acqua a casa

stanno in bianco

e danno un bisturino

e si

e un po'

si direi di si

così abbiamo un riscontro

abbiamo avuto ovviamente un altro piccolo imprevisto nella nostra diretta

il passer ormai fuori uso

e qui dobbiamo per forza utilizzare uno strumento un po' più grossolano

ma non abbiamo alternativi in questo momento

ok, andiamo per un altro nuovo per dopo?

si, ok

Dammi un rispettivo.

Chiedervi in che percentuale, diciamo così, qual è la frequenza di laparoscopica fatta per via laparoscopica rispetto alla quantità globale?

Sì, allora rispetto diciamo alle indicazioni che ponevamo all'inizio si è notevolmente ridotta attualmente.

Ah, è così?

Sì, si è notevolmente ridotto. Adesso siamo intorno al 20-25% di labarocelli trattati per via labaroscopica.

Quanti scusa?

Sul 25%, abbiamo ridotto drasticamente, abbiamo ridotto sempre di più le indicazioni.

Non so, nella vostra esperienza?

Ma noi siamo passati da un periodo in cui praticamente non mettevamo quasi limiti alle indicazioni.

Esatto.

e adesso noi ci siamo ovviamente diventati molto più restrittivi, io penso che non ho fatto un calcolo esatto

ma penso che non faremo più del 10% di la paroscelica, ma ripeto poi è un valore che secondo noi dipende anche dal fatto

che negli ultimi anni stiamo vedendo sempre più la paroscelica complessi, la paroscelica che è impossibile

la paroscopica, gli altri parietali, le tecniche di leasing, il botulino. Poi alla fine i pazienti

veramente dove questo tipo di intervento risulta utile, realmente vantaggioso sono molto pochi.

Anche i pazienti obesi spesso arrivano con grossi rifiuzionari, questi sono dei casi

particolari ma a noi c'è capitato. Adesso metterei il faccente un po' in antiprendere.

Così vediamo l'effetto. Anche perché ti devo dire la verità con l'ormai consolidamento

dell'impiego delle ventre Alexia hanno ridotto, non so se le impieghi tu se le utilizzi, le

ventre Alexia ST hanno facilitato di gran lunga il trattamento della paracelia anche

anche di piccole dimensioni

quindi

insomma chirurgia in desangere

riesce a portare

a ottenere degli ottimi risultati

un unico che tu stai facendo è una gherzetta bianca

ho sentito ma non lo sto

non è voluto

credimi

stai facendo gioire

stai mandando un sull'ucero il nostro

adesso accamperà delle pretese

avanzerà il pretese

si scherza ovviamente

possiamo spegnere un attimo la luce

intanto adesso non serve più

tocca

cosa Domenico scusa?

la Fasix qual è?

ok mi chiedono dalla

dalla sala se tu utilizzi la Fasix

scusa?

mi chiedono dalla sala

se tu utilizzi la Fasix

no

no

no

quindi

è questo un gioco

nel caso

vabbè

mi sembra che

c'è solo quella piccola

si è incarcerato

esatto

ma è proprio una nota

questa era un'aderenza

che non l'avevo vista

ma scusa

pensavo non l'avevo vista

si no no no

era un piccolo aderenza

ma proprio perché

l'occhio vuole la sua parte

si anche a me inizialmente

non si può

dire che è perfetta

va bene io direi che

si

Complimenti per la tecnica e per tutta l'equipe, sei stato esaustivo, profesi ottimamente posizionata, grazie, alla prossima, un saluto a tutti.