PIETRO BISAGNI Laparoscopic right colectomy for cecal adenocarcinoma

Facciamo un primo peritoneo, vieni di qua Marco. Il bianco è già fatto, questa paziente ha fatto un po' di chirurgia pervica in precedenza, cisti ovarica e unisteroessia, non si capisce bene, in passato con tecnica open ovviamente, per cui adesso per prima cosa ci dedicheremo a qualche aderenza, se riusciamo.

neanche capire con l'ago dove poi andiamo a parare posizionando il trocker.

Tu Francesca hai già il tuo microfono?

Nel mezzo delle aderenze andiamo a mettere il nostro trocker da 5 che è il nostro terzo trocker.

Indivisiamo l'arcata dei vasi iliocecocolici

e iniziamo da qui la nostra incisione.

Questa paziente ha 77 anni

e adesso poi appena ci danno il via

vi aggiorniamo con due diapositive sulla storia clinica della paziente, noi lavoriamo di solito

per questo intervento con tre trocar che potete vedere dalla telecamera dove sono posizionati

spero, due da 512 e uno da 5, abbiamo dovuto fare un po' di lisi di aderenze per progressi

interventi adesso ci avviciniamo invece francesco qui in sala e commentiamo io e lui intanto

sì sì buongiorno buongiorno ci stiamo collegando solo adesso se ci potete illustrare il caso

clinico subito sì buongiorno sono francesco trotta dell'odi benvenuti mostriamo nemico

colettomia destra alla paroscopica per un tumore del cieco. Una signora di 77 anni,

operata in precedenza per una isteropressa addominale, allergica alla parnaparina, fatto

il fondaparilux. È venuta per sintomi di astenia, un'anemia, fatto il test del sangue

occulto è venuto positivo. La stadiazione alla colonoscopia, un grosso tumore del cieco

facilmente sanguinante, lo staging è un C3M0 e abbiamo iniziato da poco con una laparoscopia

a tre trocar, il trocar di Asson sull'umbelicale trasversa e altri due trocar, uno da 5 in

fossiliaca ipogastrio e un altro trocar da 10-12 in ipocondrio di sinistra.

usiamo di solito questo approccio poi in base alla decisione di fare un'anastomosi intra-extracorporea

decidiamo se fare un'incisione di servizio in fianco destro per l'estrazione del pezzo

oppure un'anastomosi intracorporea e l'estrazione sull'incisione dell'asson allargata al bisogno

Siamo già alla dissezione dei vasi leocolici, stiamo usando uno strumento a radiofrequenza articolato in punta del settore di Maryland e come sistema di video usiamo un 3D HD.

Sì, io mi trovo particolarmente bene con lo strumento da 5 mm, il Kaiman da 5 mm, perché ho la possibilità di articolarlo e mi sembra sufficientemente fine in punta per poter consentire una dissezione adeguata laddove mi serva, insomma così, per quale abitudine.

Un giusto compromesso, diciamo, tra la finezza e la complessità.

Mi sembra adeguato, mi sembra adeguato poi per carità, ognuno credo si trovi meglio con lo strumento con cui è abituato, però mi sembra una buona, la sede della neoplasia è questa, come vedete, è presente probabilmente una adenopatia satellite, non troppo satellite, perché è molto vicina, qui sotto,

Sì, per cui è possibile che lo staging preoperatorio sia un po' sottostimato,

quell'N0 forse clinico non è così adeguato, ma lo vedrà il patologo alla fine.

Quindi l'approccio è medio-laterale?

L'approccio in questo caso sì, è medio-laterale, direi classico,

la paziente è quasi ottantenne, scegliamo questo approccio abbastanza di routine,

qui abbiamo iniziato ad isolare un minimo i vasi ileocecocolici, qua sotto ci aspettiamo tra non molto di poter vedere anche il duodeno

e di proseguire quindi con la nostra dissezione.

solitamente

lavoriamo sempre con tre trocar

non so se anche tu condividi

infatti era

una domanda che avrei fatto

nella nostra esperienza

utilizziamo il quarto trocar

in fossili a cadestra

un po' per abitudine

effettivamente

diciamo

non è sempre così necessario

comunque

Non ne faccio una religione, peraltro, dei tre. Se ne abbiamo bisogno metteremo il quarto senza farci troppi problemi.

Ecco, condivido questo atteggiamento. Tanto ad aggiungere un trocar c'è sempre tempo.

Nella maniera più assoluta concordo, sì sì.

La posizione della paziente in questo momento?

Dunque, la posizione della paziente, ovviamente supina, gambe sono chiuse e siamo in lieve trend Ellenburg e appena, ma di qualche grado, proprio girata verso di noi, quindi sul suo fianco sinistro.

e rivediamo un attimino perché vedo il duodeno lì sotto, ma siamo sul cieco, perfetto, bene, eccoci qua, il piano mi sembra posteriormente

quantomeno da questa parte più pulito, si vede evidente, si, attacchiamo un pochettino il duodeno della parete posteriore

in modo da non avere noie nel momento in cui decidiamo di passare, diciamoci appena un pochettino di strada di qua

Ci vuole un po' di pazienza ovviamente con lo strumento oltrasuoni, ma l'efficacia mi sembra assolutamente comprovata.

Ecco, per dialogare un po', dal punto di vista della preparazione del paziente all'intervento,

questa paziente non ha fatto preparazione intestinale

i nostri pazienti che vengono sottoposti

a chirurgia maggiore del colon

per il retto che poi affronteremo più tardi

in realtà facciamo leggermente diverso

ma sul colon non eseguiamo preparazione intestinale

ha assunto ovviamente la sua terapia passafili

e quindi non fanno preparazione intestinale se aderiamo al protocollo ERAS.

In realtà abbiamo un'adesione che è completa ma non riguarda completamente tutti gli item,

per esempio sulla preparazione intestinale certamente aderiamo,

Siamo sulla rimozione precoce del catetere vescicale, sulla rimozione a termine di intervento in sala operatoria del sondino nasogastrico, siamo concordi, non sempre siamo così precisi sul drenaggio, talvolta lo mettiamo, adesso ne facciamo un po' caso per caso.

Ecco, la rialimentazione è precoce e quindi insomma è un'adesione diciamo completa ma non al 100%. Stiamo lavorando per sistemare il nostro protocollo su ERAS.

Io sono qui da quasi due anni, ho trovato un gruppo che già lavorava su questi aspetti sotto vari punti di vista e stiamo cercando di ottimizzarli sulla chirurgia del colon e dello stomaco,

cercando di adeguarci ai centri con elevate esperienze e comprovate esperienze, cercando così di trovare anche noi il nostro protocollo, il nostro modus vivendi in questa realtà.

Per cui no, la malata non ha fatto preparazione intestinale e neanche immunonutrizione.

Allora, no, sul colon non eseguiamo di routine l'immunonutrizione di principio,

la facciamo nei casi di malnutrizione, ovviamente più spesso capita nei casi dell'apergei, ovviamente,

però eseguiamo la cosa.

Tutti i pazienti fanno lo screening nutrizionale, abbiamo anche la cartella informatizzata che ci permette di selezionare i pazienti inserendo pochi dati, peso, diminuzione del peso, BMI, quindi una valutazione di nutrizione clinica pre-op.

Nel programma multidisciplinare oncologico c'è il nutrizionista clinico.

Sì, sì, nel frattempo intanto che parlavamo di era ci siamo portati avanti su questo, l'altra grazie, e sì adesso li clippiamo, eccoci, benissimo, sopra me ne da una che prendo tutte e due, lo proviamo, usiamo lo strumento, usiamo lo strumento, va bene.

vediamo se ci da noia

il reflu

testiamo lo strumento

esatto

lo testiamo dalla parte

della ragione

che ci lascia dormire

ecco per quanto riguarda

opinioni sulla CME

che adesso è tanto

diciamo

sicuramente

Sicuramente una cosa molto stimolante sotto tanti punti di vista, un incervento certamente challenging, non così immediato e con anche qualche voce diciamo parzialmente critica in letteratura.

sull'utilizzo

rutinario

noi abbiamo fatto qualche caso

e

stiamo un pochettino vedendo

diciamo che utilizziamo questa tecnica

come standard

ci stiamo un po' avvicinando

in parte alla cosa

la tua opinione?

si, mi trovi concorde

anche noi abbiamo fatto alcuni casi

e si

Sì, siamo un po' lì alla finestra a guardare e a sviluppare sicuramente la tecnica perché

è ovvio interessante, molto interessante, un po' selezionata su determinati casi.

Se condivido che una paziente di 80 anni con una lesione del circo verosimilmente non si

gioverebbe granché, sono opinioni, prendiamole con le pazzesche, probabilmente.

non si gioverebbe granché dei benefici

e andrebbe incontro

e qualche rischio ce l'avrebbe

quindi condivido

dal punto di vista personale

poi se c'è qualche intervento

ma no assolutamente

ma assolutamente

poi su questi ambiti

ovviamente siamo tutti in crescita

e bisogna di imparare

per cui non c'è

alcun dubbio da questo punto di vista

volevo sottolineare

un aspetto prettamente tecnologico riguardo il riscaldamento dell'ottica che permette

davvero una visione sempre pulita anche in 2D, si risparmia veramente tempo a non inserire

e riscaldare l'ottica, l'anti-affannante.

Sì, abbiamo avuto l'acquisizione di questa colonna relativamente recente e devo dire

Siamo molto soddisfatti del fatto che risparmiamo tempo, occhi, acqua calda e quant'altro nel vedere meglio. Sembra poco, ma in realtà quando ci si lavora tutti i giorni diventa un aspetto importante.

assolutamente e invece vedo che non ci sono non so se ha avuto un momento di interruzione dell'audio

ho sentito che parlavate del riscaldamento dell'ottica e invece per i fumi avete qualche

abbiamo abbiamo il collegamento sì sì è collegato il sistema di aspirazione dei fumi che è collegato

si la colonna direttamente si si si si è collegato è collegato è sempre il componente della 3d si

eccoci qui va bene saremo 15 centimetri dalla valvole leocecale più o meno mi dà l'endogia

per cortesia

quindi

procedi direttamente

con la sezione

sì, sì, sì, ora seziono

l'ultima ansa perché così poi

posso spostarmi

medio, laterale

sì, in realtà stiamo utilizzando la carica

sì, bianca

sì, sì, bianca

bella lunga, bene così

e sì, così poi mi consente

di spostarmi da medio

sono più comodo di solito a muovermi in questo senso alla fine se ho superato l'area di adesione

mi sento tranquillo sul farlo in questa fase ok ho sparso un po di clip no qualcuno ok con

questo approccio oltre ad avere una visione medio laterale abbiamo anche una lesione caudocraniale

molto migliore

ci permette di andare anche

in maniera decisa

sulla doccia per etocolca

si si

in realtà io credo che

bisogna avere nelle mani

tutti gli approcci

quindi

e poi calibrare

la situazione anatomica

ma certamente

tu di solito fai la discezione dell'ansa più tardivamente

più tardivamente si

Sì, la mobilizzo prima, diciamo il tempo che stai facendo adesso la faccio prima dell'infezione.

Ok, ok, ok, sì certo è un'opzione assolutamente più che ragionevole.

No, no, ma per carità del cielo, assolutamente più che ragionevole mi sembra.

All'inizio, durante la presentazione del caso, dicevate che il tipo di anastomosi la calibrate

e la decidete in base al risultato finale, a come si affrontano ilio e trasverso.

A come si affrontano ilio e trasverso, a che confidenza abbiamo di poter fare un buon lavoro

Lavoro facendo un'anastomosi intracorporea che, sono franco, non era nelle mie corde fino a qualche tempo fa, poi ho iniziato ad approcciare in maniera un po' più sistematica, mi sentivo più confidente nel fare un'incisione di servizio, estrarre il pezzo e fare l'anastomosi fuori.

Poi man mano un po' esperienze di confronto come questa, un po' visione di altri colleghi, un po' aumento forse minimo della confidenza con gli strumenti, con la capacità di utilizzarle e così via.

abbiamo iniziato ad approcciare un certo numero di anastomosi in intracorpore

e devo dire che se siamo ragionevolmente sicuri

che nelle nostre mani venga un lavoro che ci sembra ben fatto

la facciamo senza grossi problemi sul colon destro

diversamente procediamo come eravamo abituati

non sto ovviamente randomizzando nulla

ci sono già parecchi studi randomizzati che parlano di questo aspetto

Sai meglio di me, non è che i risultati siano stati così definitivamente dirimenti in un senso o nell'altro, per cui credo alla fine che sia una buona cosa possederne la tecnica, non so come dire, la capacità tecnica sia un bagaglio che è opportuno avere,

non è detto che sia così strettamente necessario farlo sempre in maniera acritica ecco perlomeno

questa è la mia opinione condivisibile nel tuo caso scegli sempre una stomasi intracorporea o

tendenzialmente si tendenzialmente intracorporea però di certo no no no ma assolutamente ma certo

Concordo. E se la fai intracorporea, se posso permettermi, scegli endogia e poi sutura delle brecce in doppio strato con un V-lock, con un autoserrante.

con un VLOC

quello che facciamo anche noi

quello che facciamo sostanzialmente anche noi

se avremo occasione di farla

mi dirai se facciamo più o meno la stessa cosa

o se sono cose molto diverse

quello che stiamo dicendo

ecco

per fare la sezione

del trasverso

buongiorno qui a Regia di Roma mi sentite?

in genere utilizzo

un accesso

salve dottore che operazione effettua?

così vi assegno un moderatore

effettuerò il funnestill per tirare fuori il pezzo

per avere una comodità maggiore nella sezione del trasverso

in modo che ci arrivi ortogonale

perfetto

quindi dal funnestill

sì, prima metto il trocar sovra pubblico

e poi di lì allargo un pochettino l'accesso

e tiro fuori il pezzo operatorio dal funnestill

ottimo

e la entra colpore

buongiorno, noi in realtà abbiamo già un moderatore assegnato

con cui stiamo parlando

Buongiorno a tutti, sono Marco Freschi, benvenuti a Roma.

Buongiorno.

Ho saputo che ci hai presentato una gastretomia.

Ti amo, temo.

Abbiamo un problema di sovrapposizione, noi non stiamo facendo una gastretomia,

bensì una emicolettomia a destra, abbiamo già un moderatore assegnato, parliamo da Lodi.

C'è una sovrapposizione che sento di...

Comanda pure tu, noi abbiamo delle immagini esterne perfette.

Non sento la voce della sovrapposizione.

perfetto benissimo

allora andiamo avanti noi

puoi continuare tranquillamente

grazie mille

ecco qui ovviamente

occorre muoversi con un po' più di attenzione

perché cominciamo ad avvicinarci a zone

potenzialmente

pericolose

collegamento con passi

lui diciamo

la sua opinione era sicuramente

che bisogna ancora

progredire con le valutazioni

ma che comunque era una tecnica che fondamentalmente con un minimo di esperienza si può affrontare in maniera sicura e diceva dal suo punto di vista se possiamo garantirla al paziente perché no. Cosa ne pensi?

Ma allora, concordo sul fatto che si possa fare, concordo sul fatto che si possa fare ragionevolmente in maniera sicura, i dati di letteratura mi sembra ci raccontino che un certo numero di potenziali problematiche ci sono,

Per cui mi sento di condividere questa opinione fino a un certo punto, non la darei come abbiamo detto prima.

No, era anche un po' per rinnovare le varie, diciamo, in base all'affluenza alla sala che comincia adesso ad essere più importante.

Significativa, bene, bene, sì sì sì sì, noi appunto dovendo affrontare questo caso in paziente non più propriamente giovane abbiamo scelto l'approccio classico, ecco, diciamo così.

o quello che noi consideriamo per ora

l'approccio classico

magari tra qualche mese o anno

ci troveremo qui e discuteremo

che non sia più questo l'approccio classico

e va bene

siamo in progressione

fa solo che piacere

anche perché in una

chirurgia che va verso

il linfonodo sentinella

in varie patologie

è un po' ideologicamente controporrente

certo, certamente

però vedremo i risultati

assolutamente

qualcosa c'è già

lo vedremo in termini di morbidità

sicuramente si parla in maniera importante

qua dietro c'è il colon

per cui indubbiamente è una cosa molto interessante anche dal punto di vista speculativo

certo è verissimo il ragionamento che facevi sul fatto che da una parte si va verso il linfonodo sentinella

un approccio un po' differente e da altre parti si sceglie invece ancora un'estensione

Dall'altra parte vero è anche che quello che ci raccontavamo i primi anni che approcciavamo la laparoscopia era io in laparoscopia cerco di fare esattamente quello che farei in open, poi a un certo punto forse facevamo addirittura anche di più di quello che avremmo fatto in open, per cui sono vari ragionamenti aperti.

Sì, poi dipende, ogni tumore ha la sua storia biologica, è per esempio sul retto indiscutibile, voglio dire.

Certamente, certamente, non se ne parla neanche.

Non se ne parla neanche, infatti.

L'escissione completa è un passo fondamentale.

Però è anche vero che la storia della neoplasia del colon destro è, come dicevi giustamente, diversa, anche solo oncologicamente diversa dal colon sinistro, per esempio.

Parte esatta, embriologicamente e oncologicamente differente.

Togliamo Trendelenburg, per favore, mettiamo l'anti.

Tanto che discutevamo, ci è passata sotto gli occhi la sezione su EmoClip dei vasi collici destri, anche stavolta il dissettore Kaiman ha dato prova di essere bravo almeno a chiuderli.

Sempre nella parte del sonno.

Di là, nella parte di là.

Sempre nella parte del sonno, va bene.

Esatto.

insomma anche qui credo che uno debba essere confidente con quello che fa

sapendo di avere un buono strumento in mano se ce l'ha

ma anche nella tranquillità di quello che è abituato a fare in sicurezza

perché poi alla fine è questo quello che dobbiamo fare

o cercare di garantire a chi si affida a noi

adesso il tempo dell'approccio medio laterale alla flessura

la sezione delle aderenze e aumento colecistiche

e del legamento collo-colecistico poi. Ecco non ho notato hai messo una garzina, la tendina. Sì sotto, adesso l'ho messa, la usiamo, la mettiamo, la lascio solitamente perché mi è comoda poi

nel ritrovarla di qua ecco per cui lo trovo un artificio che mi hanno insegnato quando ho

imparato a muovere i primi passi in questa chirurgia e mi sembra una cosa utile diciamo

che si chirurghi con più esperienza di me non la lasciano diciamo tendenzialmente stanno prendendo

la via di non metterla più

perché ovviamente riconoscono

i piani

io personalmente continuo a utilizzarla

che giro fanno le appendici?

vero?

pazzesco

la famosissima appendicite sottopatica

appendice sottopatica

pensavo già

all'evoluzione di un'eventuale appendicite

e il chirurgo che si sarebbe trovato

a affrontare

Ecco, qua ritroviamo la nostra amica Garzina, la vedete affiorare, no?

Assolutamente, sì, sì.

Effettivamente, col senno di poi, ripetendo in mente le immagini iniziali dell'esposizione della nobile asia succeco, l'appendice non sarà vista.

Non l'abbiamo vista, non l'abbiamo mai vista, sì, sì.

Sì, sì, in maniera più assoluta.

Cerchiamo di non perderci.

Togliete un filo di Trendelenburg.

questa sarebbe stata simpatica

come esord di appendicità acuta

in caso di un calcolo

non avremmo saputo

se un coprolita pistolizzato

nella colecistio

è così

poi andremo a curiosare bene sulla taxe

non avremmo potuto capirlo

dall'immagine o meno

magari studiandola col senno di poi

col senno di poi la cerchi

la trovi sicuramente

ecco questo

diciamo un po'

un atteggiamento che capita, perché capita molto spesso, di focalizzarsi sulla neoplasia,

per cercare sui vasi e poi di tralasciare, casomai, capita a tutti.

Grazie molto, molto chiaro.

Aspetti magari non secondari.

Non secondari nella tecnica.

Ecco, forse dovremmo coinvolgere di più i nostri colleghi radiologi a darci...

Assolutamente, noi in questo senso abbiamo attivato, ma immagino di non essere gli unici assolutamente, sarà esperienza comune quella che è la disease unit insieme a radiologi, oncologi, endoscopisti e così via.

C'è un'occasione di confronto unica e irripetibile che dà certamente qualità alla cura che possiamo mettere in atto per i nostri pazienti.

perché dal confronto comunque si imparano sempre cose, tecnologie, capacità di ragionare in maniera multidisciplinare e questo è fondamentale.

La collaborazione non è solo sulla discussione delle immagini, anche pur non avendo un servizio di arteriografia, angiografia operativa, facciamo drenaggio, biopsie sotto guida TAC con loro, mentre con l'ecografo siamo abbastanza autonomi e quindi per quello usiamo le nostre strutture.

Sì, devo dire che nella mia esperienza sono uscito da un grosso ospedale dove per carità l'ecografia però era molto affidata al radiologo e in entrambe le esperienze che ho fatto sia a Genova che adesso a Lodi ho sempre trovato gruppi con un'expertise nell'utilizzo dell'ecografo davvero importante e significativa

che mi ha fatto molto piacere

e mi ha insegnato anche

tante cose

di questo sono molto soddisfatto

l'ecografia

clinica per il chirurgo

ma clinica in generale

in ambito d'urgente

in ambito di elezione e così via

è certamente un di più

che non è poco

è un valore aggiunto sicuramente

in un reparto di chirurgia

eccola qua

l'abbiamo riportata verso le sue parti

nell'ambito della collaborazione

avete anche un gruppo GIC

GIC intendi

gruppo interdisciplinare cure

noi la chiamiamo disease unit

ma insomma sostanzialmente

si tratta solo di intendersi

su quale nome dargli

comunque è la stessa cosa

perfetto

è una disease unit

con le varie figure professionali

dietista

anche ci sono varie svariate figure

in base a quelle che sono a disponibilità

dell'ospedale in cui lavori

certamente, certamente

noi siamo una SST

per esempio la radioterapia non l'abbiamo qui in sede

ma è presente all'interno della SST

per cui ovviamente è coinvolta

il radioterapista fa sempre il prezioso

e anche da noi

fa sempre desiderare

però quando c'è

io lavoro ad Alba e anche da noi

è così

si rivolge

però c'è

ma sì sicuramente

il prossimo caso sul retto è un retto neoadjuvato

quindi

secondo una logica di non solo

aggiornamento tecnico

tecnico chirurgico ma anche un po'

scientifico e culturale

tutti conosciamo il percorso

che ha avuto la validazione

della chirurgia laparoscopica

e l'ambito oncologico colorettale

a che punto siamo

qui in questo momento

Ho sentito una validazione della chirurgia gastrica che peraltro sembra ancora spaventare molti chirurgi in un approccio che si è complesso.

Voi non state sentendo una domanda sulla chirurgia gastrica, vero, in sala?

No, no.

Perfetto, perfetto, niente, è il collegamento di prima, a posto.

Va bene, va bene.

Hai abbassato completamente la flessura?

Sì, ho abbassato completamente la flessura, io credo che qua dietro abbiamo i colici medi che però, stante la sede della neoplasia, sezionerei nei propri rami destri ma senza alzarli all'origine perché siamo al livello del cieco come neoplasia, per cui non lo ritengo necessario.

e comunque è un asse vascolare in più che mi dà qualche garanzia e sicurezza sulla vascolazione del colon residuo.

Qua dietro abbiamo il blocco duodenopancreatico che comunque adesso non possiamo parlare di CME ovviamente

ma insomma mi sembra di avere comunque liberato e quindi di questo sono soddisfatto.

va bene

insomma io

adesso volevo guardare come siamo messi

ma probabilmente mi approccerò a fare

un'anastomosi come sei abituato

tu ecco diciamo così

mi dirai se

vado secondo la strada che segui anche tu o meno

guardo dove

la ansia

allora qui abbiamo la gardina che a questo punto

possiamo anche

rimuovere così

così togliamo un po' di zuzzeria, qui poi nell'aumento è sempre il momento in cui è più facile perdersi,

perché quando c'è un aumento così ben rappresentato uno comincia a sezionarlo,

ma poi delle volte si non segue una linea precisa e va un po', qui cerchiamo di mantenersi.

Sì scusa stavo un attimo cercando di capire con i tecnici perché avete il commento.

Sì ma non ti preoccupare, capita solo ogni tanto e non ci dà fastidio, non c'è nessun problema,

Noi possiamo proseguire. Al massimo sopporteremo un po' il mal di stomaco.

No, dicevo che la sezione poi dell'aumento, in questo caso un po' di aumento vicino alla neoplasia, lo faccio ovviamente andare via con la neoplasia stessa, c'era qualche aderenza che andava in scavo pelvico dell'aumento, in realtà non c'era aumento attaccato direttamente alla sede della neoplasia all'inizio dell'intervento, nella fase in cui non eravamo ancora collegati, adesso poi vi facciamo vedere dove era attaccato l'aumento,

facciamogli vedere subito visto che di questo stiamo parlando

ecco era attaccato qua in scavo pelvico

in esito degli interventi ginecologici che aveva fatto

ma nella zona della neoplasia non c'era un'adesione

però comunque per scelta quella parte di aumento laterale

anche così di solito tendo ad asportarlo

insomma non c'è motivo di lasciarlo in sede

non è utile

qui abbiamo la pezza dell'aumento

siamo un po' vicini

come sempre uno mette i trocar

poi si rende sempre conto

che avrebbe potuto metterli anche un po' meglio

ogni volta che inizio questo tipo di intervento

per quanto perlomeno nella mia esperienza

io cerchi di standardizzare il meglio possibile

il posizionamento dei trocar

ad ogni intervento mi trovo a dire

ma però se l'avessi messo due centimetri più in là

un centimetro più in qua

adesso questo posso tirarlo un po' indietro

che magari ci dà noia

ma possiamo guadagnare ancora qualcosa

sì in particolare

la posizione dei trocar

il trocar è molto importante quando poi scegli di fare la nastromosi intracorporea

certamente

di buono c'è che sia il colon trasverso che i piccoli intestini sono abbastanza mobili

di solito in cavità addominale quindi non dico la puoi portare dove vuoi

ma insomma un po' di mobilizzazione la puoi fare

in altre situazioni è peggio sicuramente in altri tipi di chirurgia

però indubbiamente la posizione ottimale del trocar è sempre una difficoltà per il chirurgo laparoscopista

io personalmente non mi creo grossi problemi

poi casomai innescherò vari dibattiti ma se c'è da aggiungere un trocar per la sicurezza dell'intervento

ma certo, certo, certo

un trocar dai 5 mm in più

non cambia nulla

sono totalmente d'accordo

devo dire al momento mi trovo

abbastanza bene con questi tre per cui vado avanti

così e devo dire

mi capita poco spesso di farlo

ma se è necessario sono totalmente d'accordo

diciamo che l'attenzione

alla posizione di Trokar sicuramente

ci viene insegnata da quanto ci troviamo

scomodi

a fare i laparoceli

credo che da quella lezione

ormai abbiamo imparato che

metti il primo ma con gli altri

poco spazio per sbagliare

sparare la doppia corona

dal lato dei tropper

è sempre una roba complessa

è sempre complessa

sta rete si sposta sempre dove non deve andare

è sempre più lontana

più vicina di quanto tu volessi

ecco qui

c'è forse qualcosa di marginale

però possiamo sezionarla in tranquillità

magari gli diamo due colpi di

caiman

sempre per stare tranquilli cerchiamo di pulirci un pochettino ulteriormente il

qua sicuramente metterci ancora un po' di aumento si è attaccato di qua di la

Petro non so forse potrebbe venire anche comodo articolare un po' il lo strumento

per stare un po' sul versante del mezzo si in effetti questo strumento ha la

possibilità di essere articolato ed è una cosa utile adesso in realtà talvolta lo utilizziamo

di più in alcune altre zone per esempio appunto quando facciamo il retto lo utilizziamo parecchio

anche sul sovramesocolico lo utilizziamo parecchio articolato però è un vantaggio in più insomma

adesso in particolare sul tempo pelvico del retto sicuramente tu come dissezione utilizzi

ultrasuoni

radiofrequenza

misto

in base a

fortunatamente li abbiamo entrambi

e mi regola

entrambi non in un unico strumento

due strumenti quindi scegli a seconda

dell'intervento

in base alle caratteristiche dei tessuti

che devo approcciare

certo

e hai una scelta

tra colonne

non so

oppure dipende proprio dal tipo di malato

dal tipo di malato proprio

nei tessuti grassi

nei soggetti scusa

tendenzialmente obesi

con mesi più spessi

preferisco

l'ultrasuono

la radiofrequenza scusa

mentre nei tessuti più fini

dove ci vuole un po' più

di sezione più delicata

utilizzo

l'ultrasuono

ho capito

ok raddorizziamo

dovremmo esserci adesso

pulito

vediamo se può saltare qualcosa

per quando facciamo la nostra

ok ci diamo

abbiamo isolato il trasverso prossimale

adesso procediamo alla sezione

con l'endogia

per cui gira abbastanza

rispetto a dove ho messo io il mio trocar

vediamo se siamo bene di là

mi sembra di sì

Sì, ok, noi saremo pronti per sezionare, aspettiamo un tempo congruo a far sì che un po' di decompressione.

Ecco, in questa fase, approfitto di questo momento, in questa fase che io, per l'amor di Dio, si fa tutto, però dovendo poi fare il reflux, quello che ti dicevo prima, metto un trocar sovrapubblico, vado diretto sul trasporto.

Ho capito, per avere una maggiore ortogonalità, non so se si dica così.

Sì, sì, ortogonalità o perpendicoletti, per essere perpendicolari,

in modo tale che sono più tranquillo che la sezione non venga obliqua.

Speriamo che non ci senta l'Accademia della Crusca, che sennò...

No, quella poi...

Si caccia via.

No, me ne dico, che invento.

prima dell'arrivo del dottor Bisagni abbiamo avuto esperienza con le endogia motorizzate

hai avuto esperienza, ti sei trovato bene?

noi sì, per la verità

sì, molto bene

nonostante siano impegnative dal punto di vista ergonomico

poi in realtà invece sono molto manovrabili

sono agevolmente utilizzabili

e effettivamente il grado di compressione, sutura e taglio graduato dà dei bei risultati.

Diciamo che questa è l'occasione buona per ringraziare anche tutte le nostre strumentiste

che ci preparano i ferri, ci indicano qual è il tasto da schiacciare e ci spiegano.

Sono fortunato da questo punto di vista, sono fortunato perché sono supportato

Supportato in ogni senso, sia sul versante al di là del terreno, oggi abbiamo la signora Lacca che ci aiuta dal punto di vista della strumentazione e come strumentista, quindi siamo forti.

è una strumentista che ho già trovato qua

quando sono arrivato, bravissima

assolutamente, come d'altra parte

anche tutte le sue colleghe

ecco par condicio mi raccomando

par condicio assolutamente

stiamo scherzando

che la preparazione non l'abbiamo fatta direi che si vede

se possiamo dire che siamo d'accordo

su questo, che si veda siamo d'accordo

adesso vedremo se si vede troppo

se ci darà fastidio

vediamo, vediamo, vediamo tra poco

in realtà ultimamente

Sicuramente anche da noi stiamo cercando di fare un'anamnesi sulla canalizzazione del paziente un po' più accurata perché alcune volte, in particolare sul destro, ci si trova di fronte a situazioni del genere.

Sembra che ci sono delle feci un po' impattate, un po' formate, almeno da vedere le immagini.

Sì, il problema è che magari saranno anche in parte pastose, speriamo che non ci...

allora quelle sono sempre state lì

e lì ci possono stare sicuramente

però indubbiamente potrebbe

in realtà peraltro

come sai meglio di me

nonostante il protocollo ERAS

sulla preparazione intestinale si discute tuttora

assolutamente

nel senso che non è che

non è che da protocollo

la cosa sia

definita e assolutamente

non più in discussione

assolutamente

anzi

anzi lo è tuttora lo è tuttora mi dà un puntino io se decido di fare l'anastomosi intracorporea

aspetta che devo verificare un attimo le mostre di qua che forse vengono appagliate ho tralasciato

qualcosa e anzi si preferisco mettere un puntino di sospensione per avere così un po più di sostegno

nell'anastomosi quando infili

e lo condivido

ok

un vajkrila assolutamente

un riassorbibile assolutamente

senza infamia e senza l'odio

non è che dobbiamo fare chissà che cosa

ma che fa bene il suo mestiere

che carica usiamo?

una 60

di solito 45

siamo

blu

poi vediamo

Dipende dal caso, però se riusciamo a infilarla bene fino in fondo a 45 è solitamente più che sufficiente a garantire un'estensione dell'anastomosi comunque adeguata rispetto a quello che dobbiamo fare.

dobbiamo pulire un attimo l'ottica

noi ci scuserete

in realtà vediamo l'immagine

in 3D

e in 2D

magari ogni tanto vedete qualche macchiolina

che noi non vediamo immediatamente

ci scusiamo se la qualità non è buona

no no al momento

se si vede male dicelo in altre parole

procediamo

ok forbice

terminato il nodo

estraiamo l'ago

Bene.

Quindi se calibriamo un po', come dicevamo,

sia la disposizione, sia la lunghezza dei monconi,

per decidere quanto...

Possiamo girarla un pochettino all'altro lato,

in modo da guadagnare qualche centimetro.

Non riesco a capire se c'è qualcosa...

Mi dai una cartina un attimo?

Che volevo controllare qua sotto.

Non mi sembra niente di che, però c'è un po' di sanguetto fastidioso.

Chiedo scusa, ho un'impressione,

ma in 3D si vede differentemente

l'ilio

forse non l'abbiamo visto bene

sembra un po' cortino

a vedere dalla sala

le immagini del monitor

l'anastomosi la fai

di là

si è il punto

al di là scusami

sono d'accordo con te

se fosse stata di qua era decisamente cortino

assolutamente

non è il punto diltale dell'anastomosi

è il punto prossimale

qui faccio le due incisioni e da qui infilo

no no scusami è perfetta interagione

per carità

perché tu invece mi sembra di capire

che di solito metti il punto invece sul punto

più distale dell'anastomosi

esatto esatto

devo dire che l'ho fatto anch'io per un certo periodo

poi non so

non mi trovavo benissimo nel senso che poi

quando dovevo infilare le due branche

facevo un po' troppa fatica

per i miei gusti però magari

mi sbaglio

il confronto di cui parlavamo prima

ma porta proprio a questo, a vedere, a sperimentare, a provare e poi trovare una strada idonea.

Spara un po', grazie.

Ok, qui la difficoltà ovviamente è non fare una strada sotto mucosa,

ma essere certamente dentro al viscere, direi che ahimè ci siamo.

Da aspiratore un attimo, l'altro, no no, mi serve ancora il crochet.

Sì, sì, bisogna fare il buco anche sul collo, sarebbe antipatico.

ecco qua, di solito uso il crochet per fare

per fare i due pertugi

le due incisioni

di diciamo

di servizio, di approccio

alle anse, le due

enterotomie

si possono ovviamente usare anche

altri strumenti, mi sembra che questo sia

un po' più

sicuro, non so se anche tu

utilizzi il crochet

di fatto per lo più ho sempre

visto utilizzare questo ecco per la verità non da tutti ma quasi qualche volta quando

l'ultrascenso io non uso l'ultrascenso il cayman no no ma quello neanch'io diciamo che la cemea di

nuovo ha rimesso al centro questo strumento per guadagnare un po' di indire tanto semplice quanto

efficace quando è il suo momento assolutamente questo qua c'è l'eterno dilemma se entrare con

quale branca, in quale viscere, ma lo risolviamo così. Oddio, forse devo

cambiare idea, adesso vediamo. Tendenzialmente faccio così, la branca grossa nel colon,

la branca piccola nel lidio, poi le opinioni sono le più svariate.

Sì, la questione è che forse, ok, dovevo esserci. Sì, adesso si è aperto bene il colon.

era stato un po' poco generoso con l'incisione della parete del colon

ok, bene, non sono ancora bene a livello

quindi cerco di caricarmi qualcosina in più di qua e di là

ecco in questo caso il puntino là in fondo mi sarebbe stato utile

in questo punto, nel senso che adesso ho dovuto riabbassare la suturatrice

per essere certo di poter andare in fondo al colon

mentre invece se avessi avuto il puntino di sospensione là in fondo forse avrei avuto

quella comodità in più comunque mi sembra che siamo abbastanza in fondo aspettiamo anche qua

qualche secondo per essere certi per intanto aspettiamo che la schifetta per essere certi

che faccia anche un po' di emostasi perché ovviamente sicure meccaniche sono tanto belle

hanno le loro particolarità

sui sanguinamenti sì

io infatti se avessi fatto

in open, cioè se avessi scelto di fare

l'anastomosi fuori

di solito la faccio manuale

perché per scuola mi è stato

un po' insegnato così e devo dire

sono contento di farla manuale

certo, anche perché

altrimenti si perdono queste gestualità

e poi man mano che si va avanti

per il futuro

Se non c'è una suturatrice non si riescono a fare gli interventi, quindi bisogna comunque tramandare le tecniche manuali dal mio punto di vista.

Allora, adesso intanto che tolgo un po' di schifezzina qua, guardo anche un'occhiata se riesco a vedere un po' di sutura. La vedete?

Sì, si vede bene e comunque non mi sembra tanto sporco il colon, l'immagine che avevamo avuto.

No, ma sicuramente, cioè è pieno zeppo, però è pieno zeppo di roba che resta lì dentro.

perdonami, sono feci abbastanza

compatte quindi

è perfettamente ragione

è perfettamente ragione

ecco qua

anche io utilizzo il V-Lock

possiamo discutere che sia

possa essere la scelta migliore o meno

ok

in questo senso ho visto succedere

varie cose tra cui

fare una sutura verticale

così però a me

scusami, una sutura orizzontale

però io preferisco sempre sotturare i due visceri che devono essere accollati

quindi di qua prendo il colo e di là voglio prendere l'ileo. Poi per carità

magari viene benissimo anche nell'altro modo non discuto però ecco quando lo

devo fare io preferisco far così. In questa fase la 3d è molto utile. Disse

sospensione del versante, diciamo, prossimale alla sutura. Cioè quindi dall'altro lato o di qua,

dici, qua sotto? Sì, qui sotto, sì. Non qua in fondo, qui sotto? Sì, in modo che di lì sospendo

con la continua e da quest'altro lato me la tengo in tensione, cioè l'aiuto mi dà una prova. Però

tu sei a 3 tocar e quindi questo non ha... Quindi tu quando fai l'anastomosi sei sostanzialmente

quasi sempre dentro anche il quarto trocar

tendenzialmente

se devi fare l'anastomosi comunque lo metterai

ok

ok

col quarto trocar

si si viene

il trocar di cui ti dicevo

prima sovra pubblica

ah certo che è quello che

hai messo già per poter strutturare

adeguatamente

dove poi farò il farnestill per

tirare fuori il pezzo

si si si

assolutamente

Ebbene, certo, è un buon suggerimento

Sono piccole

Ma no, certo, sono quelle piccole cose

che però fanno

delle volte di un intervento

una cosa che può venire meglio o meno

sono per cui, per carità, sempre importanti

Un po' legati all'abitudine

Adesso, per il momento, senza voler gufare

sta andando tutto bene con tre

e va bene così

Se non ricordo male, dicevi che

il sopraggitto lo fai in doppio strato

ma fai un andate e un ritorno

con lo stesso filo

si se

le brecce di accesso

me lo consentono

che vedo che c'è filo a sufficienza

altrimenti

un altro filo

esatto

la linea di massima ce la fa

andate al ritorno

di solito si

qua devo risparmiare qualcosa sull'ilio

perché sono stato un po' sguercio

nella mia sutura

questo direi che non c'entra

i mesici cadono sempre davanti al lago quando non bevono.

Questo è anche sempre un punto un po' più dedicato, un po' più estenormente per essere tranquilli che sia.

Sì, sì, anche se credo che ci siamo, credo che siamo alla fine.

adesso però io tornerai indietro anch'io con questo perché così affondo un pochettino ci

ribatto un po sopra un po di rovescio vediamo se riusciamo con questo o meno ma forse sì questo è

anche uno dei motivi per i quali io personalmente appongo il primo punto di sutura sul versante

dal basso dal basso essere sicuro di prendere l'angolo e poi quando passato

col V-lock ma ad un punto oltre quello

diciamo

sto abbastanza

tranquillo di aver chiuso bene

la breccia

vorrei

incavigliarlo se riesco

se riesco a non incasinarmi

troppo

senza possibilmente prendersi tutta

questa sutura qua

un piccolo intestino che adesso porteremo fuori

se è possibile

l'immagine

leggermente più centrale

perché abbiamo il pitcher in pitcher

che è in basso a destra

e quindi copre un po'

scusaci

adesso si vede

ci hanno sentito alla regia

hanno spostato in alto a destra

e siamo a posto così

grazie regia

il tecnico l'ha fatta apposta per ricordare

che dobbiamo ringraziare anche lui

che sono due giorni

che mette cavi, toglie cavi

mamma mia, un lavoraggio stanno facendo

diciamo c'è un banco

di un video non indifferente

sono proprio tanti

tanti collegamenti

ecco qua adesso vediamo se riusciamo a finire

se no casomai diamo

un puntino anche

irriassorbibile se per caso non dovessimo finire

questo è il suo tour

credo che ce lo possiamo fare

al termine della sua tour

metti una clip sul

sul blog

no mi fido

tu di solito metti una clip

sì sì no per carità ma allora devo dire che il amichevolmente detto filo peloso di solito ci

dà abbastanza soddisfazioni dal punto di vista della tenuta però non è affidabile dal mio punto

di vista non è necessario sono un po quelle manovre tranquille certamente certamente bene

Mi fermerei qua, adesso laviamo un po' tutto qua dove lo abbiamo.

Metterai un relogio in questo caso?

Questa è bella domanda, tendenzialmente ti direi che appunto come ti dicevo frequentemente lo mettiamo,

quando il campo è abbastanza pulito e siamo ragionevolmente tranquilli, se lo mettiamo lo mettiamo in doccia parietocolica,

quindi lo inseriamo dal basso, dal trocar che abbiamo sotto umbilicale e va qui più o meno, in doccia paretocolica dove c'è stato lo scollamento, quindi non ha lo scopo di drenare l'anastomosi, poi certamente è lì vicino e se si dovesse creare un problema sull'anastomosi è possibile che dreni anche quel liquido,

però lì è la clinica che ci guiderà alle eventuali scelte successive

ovviamente quindi è più per drenare questo

se il campo è rimasto abbastanza pulito talvolta non lo metto

questo è un caso un po' limite adesso vediamo come finiamo

direi che potrebbe anche essere che non lo metta

tu di solito chiudi il meso qui o lasci?

no lascio aperto

sì anch'io solitamente non procedo rutinariamente alla chiusura del meso

a meno che non abbia proprio un quadro

in cui mi sembra necessario farlo

ma qua in realtà ci sarà questo mento

che si appiccicherà lì

è già tutto bello blindato

ok

questo è lo spazio renale

la nostra sede della linfa di enetomia

adesso non la vediamo più perché è qua sotto

ma è tutto qua dietro

questo moncone del colon

e qui dietro ci sono poi

il minzotto di odeno pancreatico qua sotto mi sembra buono diamo una lavata anche qua se

arriva l'acqua questo segno che non avevamo ancora lavato va bene ok adesso laviamo un pochettino la

zona dell'anastomosi per pulire da quella contaminazione che comunque senz'altro un

minimo c'è stata perché comunque sì sì però sappiamo bene il contenuto colico come carico

di brutte bestie

quindi

anche se il minimo spandimento

è stato più ideale

sì, sì, in realtà

sì

ecco qua, l'omento che abbiamo

lasciato in parte ci aiuterà

a fare la cosa, adesso

trattasi di decidere da dove tirarlo fuori

lei ha in realtà

già un'incisione

mediana sotto umbilicale

là dove aveva quelle aderenze

per cui o sfrutto quella

o utilizziamo

da dove abbiamo fatto l'asson

mettiamo sempre una protezione

di parete

per garantirci

la senza o minimizzare

la possibile contaminazione

ovviamente di

parete sia da parte del contenuto

colico che soprattutto da parte delle cellule

delle cellule neoplastiche

perché

comunque quello è sempre un tema

protezione di parete, di ferita, tipo l'Alexis. Sì, diciamo l'Alexis. Sì, anche in chirurgia oltre.

Sì, sì. Eccoci. Va bene, noi procederemo allora all'estrazione del pezzo. Loro ci vedono, no?

Quando estraiamo, sì? Sì. Benissimo. Perfetto. Mettiamo piatta la signora. Allora, aspirazione

di fumi possiamo toglierla adesso che ci serve meno. Questo lo lasciamo di qua. Questo qua lo

ok

il pezzo ce l'abbiamo qua

l'unica pinza che abbiamo

in realtà come vedi

il strokar che ho descritto all'inizio

come fosse aliaca in realtà

è quasi sovrapubico

quindi

era molto più vicina

alla tua

tecnica

in realtà il pube qua

la spina aliaca in questo caso era molto alta

c'è una conformazione dell'addome ovviamente

un po' particolare

Secondare la signora che ha la sua età e il suo tipo di addome, insomma, che è più che...

Non male.

Sì, sì, sì.

Discreto più o meno.

Sì, discreto, ecco, non è che siamo, non siamo nell'ambito della patologia, però, insomma, si difende, si difende.

Si difende bene, sì.

Sì, beh, ma i nostri pazienti hanno spesso un quadro di questo tipo, devo dire, cioè, poi, per carità, ci sono anche quelli magri e così, ecco.

Oggi non ne avevamo, diciamo.

Ma la bontà della tecnica è proprio questa, nel poter approcciare questo tipo di pazienti con la stessa tecnica con cui approceresti uno magro, se avessimo dovuto fare l'intervento in open sicuramente un BMI più significativo può voler anche dire una necessità di un'esposizione diversa, per cui dico cose ovviamente note e stranote, però ancora una volta si conferma.

eccoci

scendiamo giù un pochettino Marco

facciamo un po' di fascia anche di qua

perché se no ho paura che non esca

usi anche tu tipo Alexis per estrarre il petto

Alexis

io lo avvolgo al contrario

cioè?

al contrario verso l'interno

no non ho capito scusi

l'Alexis

è giusto così ma per chiacchierare

voglio dire stupidaggini

ho visto che l'avete avvolto

con la parte rigida

girandola verso l'esterno

e invece

lo butto verso l'interno

ah ah ah

ho capito

assolutamente

poi ci faremo spiegare

ci faremo spiegare la cosa

no no ma non è

allora la nostra appendice c'è ancora

vi giuro

l'abbiamo tolta

è qua dietro

quindi è retrocegale

sotto girosa

sotto epatica

perfetto

sì sì

qui abbiamo

Abbiamo il nostro mese intero, la neoplasia è in questa sede, va bene, l'aumento è del cieco, sì sì, l'ultima ansileale, la nostra origine è il vasilo del cieco colici, i colici di destra e i rami destri della media.

Ok, possiamo darlo, noi cambiamo i guanti, lo togli tu che io ho toccato il pezzo, se lo sfidi tu poi non tocchi più la ferita.

e va bene adesso a questo punto

ci approcciamo

alla chiusura

spieghiamo gli altri due trocar

adesso vediamo

se ci sta

se ci sta ancora l'asson

che è un asson a palloncino

magari diamo ancora un'occhiata per vedere i trocar

che escono, che non abbiamo dato problemi di parete

piccoli sanguinamenti o cose di questo tipo

e poi chiudiamo

siccome questo potrebbe venire comodo

il coperchio col buco

Sì, sì, assolutamente sì.

Hai mai usato?

Sì, sì, sì.

Hai mai usato il coperchio?

Sì, sì, sì, assolutamente sì.

L'unica cosa scomoda è che

se per esempio infili

la telecamera o uno strumento

direttamente nel foro

perdi il primo.

Ah, certo.

E se non hai un trocar lì

l'avanzo

è un peccato

vediamo se riusciamo magari lo gonfia un pochettino di più

usi da un puntaccio qua vediamo se riusciamo a gonfiarlo tanto

come usi l'asson

abbiamo parlato di asson

usi l'asson o usi verres

per accedere al cavo periconeale

sull'ottica

si si come primo trocar

come primo trocar o un trocar ottico in genere

trocar ottico

e usi la telecamera a 30

o a 0

ruotandola

si si si

ruotandola un po' riesce ad avere una visione

abbastanza completa

Sì, siamo proprio alla fase terminale, guardiamo solo il Fiori Trocarma.

Sì, sì, adesso guardiamo anche quello.

Credo che sia il liquido di lavaggio di prima, che non abbiamo aspirato tutto, perché...

Meno che non sia da qua, guarda.

Sai quella zona che vedevamo prima, che ci dava un po' fastidio?

No, non è solo la nostromosi, è sopra.

Mi dà una pinza per cortesia?

Vedi, bene essere rientrati a vedere queste piccole cose.

che poi magari ci avrebbero potuto dar fastidio. Potrebbe essere la rima di sutura. Mi dà un attimo

crochet nella rima di sutura. Ecco forse in una situazione del genere il messaggio che si può

mandare è quello di tornare sempre perché dopo che c'è stato l'arrullamento dell'ipnemo ho cambiato

la pressione

comunque 12

certo 12 mm

possono cambiare tanto

perché comunque è una pressione

che un po' di compressione fa

lo vediamo sul letto epatico

quando facciamo la colicistetomia

e mi sa che l'abbiamo visto anche qua

probabilmente si sarebbe autolimitato

ma comunque

credo anch'io che non sia una roba drammatica

però meglio non averlo

questo credo sia solo riportato

ok

ok andiamo a vedere scusa già che ci siamo anche l'altra rima di sutura giusto per non saperne

leggere né scrivere che qua no qua non mi sembra che ci sia un granché ok qui ho deciso di portarmi

a casa un petto di aumento no bene mettiamo un bel cappottino anche a questo male non gli fa

bene guardiamo il trocarb andiamo qui a questo si si bene anche toglierlo no no sei fuori aspetta

aspetta un attimo

senza pneumo

le porte da 10 le chiudi sempre

quando

voi come vi comportate

con gli accessi da 10

assolutamente si

lo suturo però da fuori

metto due farabe

abbiamo qualche difficoltà

nel senso che continuiamo a uscire dalla cavità

togli pure Marco

via la pinza

di la pinza di la pinza bene questo non trova 5 invece che non sottureremo certo ok bene bene

non so se più tardi ci risentiremo con te sempre adesso benissimo va bene intanto davvero grazie

grazie a te e buona prosecuzione un saluto grazie altrettanto un saluto un saluto a tutti