G. SARRO sleeve gastrectomy

Pronto? Pronto? Sì, sarro. Sì, ciao. Sono Costanto Natale. Ciao, tutto bene? Ciao, tutto bene, grazie. Cosa stai facendo?

Allora, abbiamo una sleeve gastrectomy, abbiamo cominciato, adesso vi faccio vedere, abbiamo la presentazione del caso, una sleeve gastrectomy per obesità.

Se volete due secondi vi presentiamo il caso, c'è il mio specializzante. Grazie.

Buongiorno a tutti, il primo caso che oggi presentiamo è una donna di 29 anni, in anamnesi

ha fatto una liposuzione nel 2007 e un paio di anni fa ha messo un pallone intragastrico

con perdita di peso da 102 a 90 kg, giunge alla nostra osservazione per ripresa ponderale

con incremento, l'attuale peso è di circa 121 kg con un'altezza di 1,72 quindi un BMI

di 41. Giunge la nostra osservazione e noi gli proponiamo, dato la giovane età, un vendaggio,

ma la paziente dopo una visita con lo psicologo rifiuta e quindi per motivi suoi, perché

non vuole avere un corpo esterno all'interno, quindi noi proponiamo una sleeve gastrectomy.

Questi sono gli esami di accertamento prima di proporre alla paziente a fare il pre-ricovero,

Ha eseguito quindi una gastroscopia, un ecodome completo, esami ematici ormonali, tutti i risultati nella norma e la visita con psicologo e nutrizionista.

Entrambi psicologo e nutrizionista non danno contraindicazione ad eseguire l'intervento.

La paziente si alimenta in modo imperfagico durante il pasto e quindi noi la Sligo Gastretto è il nostro intervento proposto.

Fa quindi un'ulteriore visita di controllo,

bisognati quindi gli accertamenti di ammonidonità per l'intervento di Sleeve.

Questi poi sono gli esami eseguiti durante il pre-ricovero abituale,

esami di routine, ECG, lastre, il torace, l'emogastinagliose,

la spirometria e naturalmente la visita anestesiologica.

Ok, adesso possiamo andare con le immagini dentro.

Chiaro il caso?

Molto chiaro, grazie.

Mi pare che ci sia tutta la direzione.

Sì, tanto per farvi vedere noi facciamo una tecnica 5 trocar, posizionato, indiciamo sempre il primo trocar dopo aver fatto il primo peritoneo con un veres in ipocondrio sinistro, poi posizioniamo gli altri i trocar, uno nello stesso sede del veres di solito, adesso vi faccio vedere l'esterna, in modo così che avete un'idea.

4 trocar fissi

il quinto dipende dal fegato

in questo caso abbiamo messo un trocar da 5

in epigastrio

per sollevare il fegato

il fegato sinistro

in questo caso che è quello che può dare problemi

non è particolarmente

rappresentativo per cui va benissimo

un 5, altrimenti mettiamo

un 12 in ipocondrio destro

con una manina abbastanza larga per sorreggerlo

secondo le regole ormai

della Consensus Conference della Sleeve Gastrectomy, partendo dal piloro abbiamo segnato il punto di repere a cui arriveremo e partiremo poi a fare la sleeve a 5-6 cm dal piloro e questo è il punto segnato.

C'è uno stomaco un po' dilatato anche perché lei, come avete sentito nella storia, ha fatto un pallone intragastrico, per cui quasi sempre in questo succede.

Tant'è vero che inizialmente toglievamo il pallone e facevamo subito l'intervento, poi ci siamo accorti che può dare qualche problemino e allora preferiamo rinviare di qualche mese sicuramente l'intervento, di solito tre mesi.

Abbiamo iniziato la scheletrizzazione della grande curvatura, stiamo attaccati come potete vedere alla grande curvatura stessa, stiamo utilizzando un bisturi a radiofrequenza, il Kaiman della Esculap.

normalmente i tessuti sono sicuramente meno, la parete posteriore si dissocia di solito molto più facilmente

l'entrata nella retrocavità, qui obiettivamente oggi, tanto per essere un caso in diretta

è ovvio, questa parte può essere un pochino più noiosa perché prevede appunto questa lunga liberazione

però è fondamentale, portiamo la liberazione fino all'IS

ecco finalmente siamo riusciti con grande pazienza è proprio perché spesso succede

in questi pazienti questo è già un foglietto posteriore che tanto poi avremmo dovuto far

saltare dopo però adesso è arrivato anche lo specializzando che quello il dottor Giorgi che

vi ha fatto prima la presentazione così almeno abbiamo la mano fondamentale sua per tenere sul

sul fegato, tenere il lobo sinistro che è quello che ci serve e l'evidenziazione del

pilastro di sinistra del diaframma, poi ve lo farò vedere bene, che è il punto importante

in cui occorre poi fare l'isolamento dello stomaco, del fondo, perché la cosa fondamentale

in questa tipologia di intervento è proprio, sono partito a me, in questa tipologia di

intervento è la liberazione

che come

uno dei miei maestri, il dottor Romagnoli, diceva

deve essere proprio a libro

cioè lì

deve potersi completamente

sbandierare lo stomaco a destra e a sinistra

per essere sicuri

di fare

un corretto poi intervento

se non la mamica la viene bene

esatto, abbiamo posizionato

una sonda, noi di solito

usiamo una sonda da 34 French

che è già posizionata, che ci serve nello stesso tempo e da sondino e da detensione dello stomaco in questa prima fase.

Riuscite a farla entrare in dodeno?

Non sempre, devo dire la verità.

No, la portiamo giù fino al piloro.

L'ideale sarebbe quello.

Ci sono anche delle sonde apposta dotate di un terminale gonfiabile per bloccarle in dodeno.

però noi l'abbiamo usato qualche volta

e devo dire che non è così

agevole sempre

non è agevole farla entrare

non è agevole esatto, il posizionamento poi a volte ti da

una distorsione stesso

l'immagine è buona?

si è ottima

grazie ai tecnici

che si stanno veramente da una settimana

stanno lottando

ne approfitto due secondi

visto che questa fase è un po' per ringraziare

il professor Giorgio Palazzini

dell'invito e di questa grande possibilità mi sembra giusto normalmente ringrazio te e

tutti i moderatori presenti in sala. Lo ringraziamo tutti. Perché direi che è uno degli eventi secondo me

faccio sempre quando arrivo qua nella zona dei vasi brevi un doppio a presa tanto non è un...

Eh sì, ci vuole un po' di tempo di più forse.

Eh sì, però insomma siamo più sicuri, non sono quei cinque minuti che ci complicano poi la vita.

Come vedete hanno veramente un fondone enorme, che è quello poi la causa,

nel meccanismo fisiopatologico della sleeve c'è fondamentale la rimozione del fondo gastrico

per le cellule che producono, come sapete tutti, la glirina.

Che è quella che dà l'appetito.

Esatto, compare la milza, l'avete vista là in alto, i problemi fondamentali in questa metodica come tutti sanno sono fondamentalmente le due complicanze per i operatori che sono quelle del sanguinamento,

dalla lunga trancia gastrica e la fistola che siamo passati da una percentuale in letteratura

intorno al 7-8% iniziale, adesso a volte anche con l'uso di device si è riusciti a portarla

intorno tra l'1 e il 3%, che quando avviene in questa sede, cioè sempre line up a livello

del passaggio è sempre sicuramente una cosa veramente di gestione difficile, anche perché

tutte le metodiche che vanno dalla posizionamento dell'endoprotesi al reintervento, fino ad

arrivare in alcuni casi alla conversione o in un bypass o in una gastrettomia, quindi

Quindi sono sicuramente delle scelte sempre abbastanza importanti.

Questo è il fondone.

Adesso chiediamo al nostro anestesista, il dottor Razionale,

che è uno che ci appoggia in maniera eccezionale sempre,

se riesce a mettere a detendere un attimino lo stomaco che è un po' ancora...

Sì, è di stesso.

Sì, è un po' gonfiato.

Ovviamente ne approfitto in questa fase un po' tranquilla,

adesso comincerà l'agitazione,

a ringraziare anche il dottor Minuto,

che è il direttore del servizio di anestesia,

che ovviamente senza il tuo aiuto

non saremmo qua neanche oggi

e si sono fondamentali

gli anestesisti

oh brava perfetto

sicuramente qualcosa

abbiamo ottenuto

andiamo avanti

a vedere

allora Riccardo

queste sono tipiche

aderenze che si vengono a formare

più frequentemente nei pazienti

che hanno fatto il pallone

Sì, qui c'è anche l'arteria gastrica posteriore, perché per aprire il libro forse si deve essere sacrificata.

Sì, sono un po' di aderenze, niente di particolare, che però è opportuno sempre sezionare,

proprio per evitare poi anche nel post-operatorio una delle complicanze a distanza,

che può essere quello della della torsione o della stenosi a distanza del

tubulo gastrico ok vacanza rara questa sì sì sì tanto per

il momento ok tieni su così proseguiamo dalla

liberazione ci stiamo avvicinando alla zona cosiddetta a rischio al pilastro esatto prima

Prima però avremo ancora da liberare la zona della milza, il legamento gasosplenico.

È fondamentale avere la collaborazione del tuo aiuto che ti aiuta in questa...

Questo è il pilastro, stiamo arrivandoci.

Infatti ho visto.

Qualche volta qualcuno, ma anche noi l'abbiamo fatto, inizia l'intervento con la preparazione di questa zona per via anteriore.

Sì, è vero.

Abbiamo provato a farlo in tutte e due le modalità e obiettivamente ci sembra che questa sia, ci troviamo meglio insomma, poi se la legge non è mai scritta in maniera corretta per tutti, questo dovrebbe essere il passaggio che ci libera completamente il fondo o quasi.

Un vasone preferisco, è vero che questo strumento in teoria offre una garanzia fino a 7 mm, però un attimo di precauzione, torniamo verso il basso, scendiamo un po' giù adesso,

ecco queste sono le aderenze che sono quelle che all'inizio ci avevano creato un minimo di

problema per entrare nella retrocavità però insomma allora lì era il punto in cui dobbiamo

arrivare che a 5 o 6 mesi a più loro esatto questa è una zona che contrariamente a quanto

si pensi a volte ci dà qualche dispiacere in termini di sanguinamento

prendilo per favore senza prendere il vaso si anche dallo stomaco anche dal versante

gastrico esatto poi c'ha proprio dei vasoni oggi da proprio da congresso no

da diretta eh si è giusto che sia così eh si certo

abbiamo lo specializzando che sta ridendo è una faccia nostra però prendi

bene il trucco non sono sicuramente sono tutti i chirurghi già più navigati però il trucco e la

paroscopia veramente quello di riuscire a mettere sempre in tensione i piani i tessuti non so cosa

ne pensi tutta la chirurgia è tutto per tutta la chirurgia la paroscopia è il trucco è veramente

bisogna vedere i tessuti di stessi se no tutto ciò che ti sembra complicato questa zona va

liberata perché poi noi dobbiamo entrare con la suturatrice se no ci fa una falsa strada e

non abbiamo uno spazio sufficiente poi vedremo adesso nel c'è stato recentemente come sai c'è

c'è stato il congresso nazionale della SICOB, Società Italiana di Chirurgia dell'Obesità, a Napoli,

e prima c'è stato un live meeting, c'era Gagné che è considerato uno dei padri e delle voci più accreditate nella chirurgia bariatrica

e soprattutto nell'ambito della sleeve, che ha portato questa sua casista e questo suo studio,

chi ha fatto perché sull'uso di device sulle suturatrici per ridurre il rischio della della

fistola perché come sai purtroppo questi device hanno un costo e ormai oggi i costi la prima

cosa che quando viene uno non so se anche da voi anche tu ma la prima cosa che si chiede quanto

costa perché è sì è vero se tu spendi una certa cifra e poi hai una un vantaggio può essere utile

però bisogna far capire ai nostri, poi a chi ci comanda,

che questo vantaggio non va calcolato solo sull'intervento,

ma su tutto quello che poi succede.

È vero.

Se hai fatto una fistola, abbiamo quantificato un costo superiore ai 70 mila euro

e i device costano 600 euro, 500 euro,

forse se c'è veramente una valutazione scientifica reale.

Sull'autorità, è ben chiaro, sull'autorità.

tasto ok allora qui ci siamo qui ci siamo direi di sì adesso lo stendiamo e facciamo scendere

il la nostra sondona da meno john razio mi fate scendere la sonda per favore adesso facciamo

vedere stomaco enorme che ha lunghissimo se sovrabbondante molto bene sì sì grazie piano

Piano piano, vai vai, fermo, indietro, indietro con l'ottica, questa è la punta della sonda, spinge avanti, avanti, ok, la sonda è andata di là, quindi vediamo, allora, adesso a questo punto, allora, qui ci sono le diverse metodiche, noi preferiamo cambiare, per il discorso della SIS, in poche parole, preferiamo cambiare, posizionare con 5 trocca,

perché poi cambiamo la posizione della suturatrice nei vari trocar cercando quello più ergonomico

la prima sta plegata la fai da con la mano sinistra la faccio con la mano sinistra allora

noi utilizziamo dietro troca per favore si vede ancora la punta della sonda sì sì ma adesso ce

Ce la portiamo tutta lateralmente.

Tiro indietro il trocca, per favore.

Tiro indietro.

Qui c'è la carica verde?

La prima colpa è una carica verde, sì.

Solo la prima?

Sì.

Di solito, allora, la distensione è tra...

Muovi la sonda, per favore.

Ci muovi la sonda?

Ok?

È là sotto.

Sì, mi pare che va bene così.

Aspettiamo i canonici 30 secondi.

in questo caso abbiamo usato

un device, il Singer

che stando

a questi studi appunto di Gagné

riduce

la incidenza di questa patologia

dammi un'altra verde scusa

ha una parete molto spessa

per cui do due colpi di verde

eh sì sì sì forse meglio

perché è molto spessa

un attimo adesso dobbiamo prepararla

perché di solito ho preparato

sì sì fammi vedere

adesso cambiamo l'ottica

che dal troca

diciamo

periombelicale in ipocondo sinistro

passa invece puramente in ipocondo sinistro

in modo da consentirmi perché

questa, adesso vi faccio vedere

ho la pinza introdotta dove andrò con la sotturatrice

fai vedere

è la direzione

centrale

esatto, è la direzione corretta

questa è la direzione

la sonda è qua

non sto attaccatissimo alla sonda

usiamo una sonda piccola, un 34 French

ma in compenso non stiamo mai

attaccatissimi, fai con calma

ci vuole un po' di pazienza perché la vestizione

della suturatrice

con il Singer

non è un procedimento velocissimo

ricorda di farla vedere da qua

si si

non sono molto convinto

un attimo perché

fa un dentello che vorrei non avere qua

sì

ovviamente tutti questi device

rallentano

ok, tieni

ancora altro

tirò, bravissimo

allora, inclinerei un po' la sotturatrice

nell'altra direzione

no?

questo è uno degli inconvenienti che ogni tanto succede

su questa sotturatrice

allora facciamo una leggera inclinatura della suturatrice vediamo se riusciamo a

così preferito adesso adesso va bene adesso direi che va bene prima eravamo troppo vicini

mi fa vedere sotto se si riesce perché è un'ottica un po' vai dentro va bene è libero ok a posto togli i fili tira molto bene aspettiamo i soliti secondi e ovvio se non hai il device montato è molto più semplice però

vabbè ma insomma 10 minuti di più non ha importanza

giusto

tanto per far vedere la direzione

ok

andiamo ancora con una verde

è durissima

dammi una oro

adesso passiamo alla oro

sì sì sì

un secondo che ci danno

una volta terminata la

ecco se non applichiamo il singard

facciamo su tutta la linea

di struttura applichiamo delle clips

delle clip esatto a scopo emostatico e diciamo che con queste due metodiche abbiamo ridotto

in maniera notevole quella che è la complicanza emorragica scendendo una percentuale di circa

nella nostra casistica di circa dell'un per cento salvo poi smentite di oggi oggi non succederà

niente la volevo chiedere non avete mai fatto un sopraggitto allora allora nella nostra adesso mi

piace nella nostra esperienza noi abbiamo fatto circa 600 sleeve e devo dirti con le abbiamo

iniziato questa esperienza con il dottor romagnoli che il nostro maestro in questo chirurgo in questo

campo e faccio e facciamo un sopraggitto completo cioè dall'oiato fino al piloro poi completo si

introflettente sali poi c'è anche la diatribra introflettente non introflettente eccetera poi

toglie fine poi abbiamo cominciato a farlo solo nella parte alta dove avviene la fistola e poi

questo abbiamo fatto 100 100 casi e poi abbiamo invece cominciato a farla senza senza più nulla

solo con le clip risultati erano sovrapponibili esatto scusa mi ero perso risultati estremamente

sovrapponibili ecco in questa parte qui che arriva adesso soprattutto una paziente così

bisogna stare molto attenti a non a non lasciare il fondo perché sotto a volte puoi farti una

piega solo vediamo poi quando introduco la strutturatrice ve lo faccio vedere di portare

tutto il fondo ovviamente sul lato sinistra si è ecco una delle regole che sono uscite nel

tentativo proprio di ridurre il rischio c'è la sonda per ridurre il rischio fistola è quello

di lasciare sempre un paio di centimetri vicino al passaggio esofago gastrico e sembrerebbe che

questa vista della vascolizzazione perlomeno sulla fistola tardiva sia un vantaggio ma giro

un po di là va bene grazie adesso continuate con lavoro sempre orlo sì sì no no no sempre

mettendo dentro la singh arda preferisco avere sempre una cartuccia più grossa si apposta qui

leggermente sfrutto la il vantaggio della flex e da una leggera inclinazione questa sempre da

trocar sopra umbilicale sempre stesso posto non cambio più salvo situazioni particolari adesso

andiamo a vedere sotto e facciamo vedere direi che siamo lo stomaco è tutto sulla destra sulla

manca normalmente questo è il quarto colpo chiediamo giusto giriamo riusciamo qua

penso che sia l'ultimo colpo normalmente sono sufficienti cinque colpi dai 5 ai 6

se a seconda difficile così di solito sempre 6 più 7 che 5 diciamo lo 7 che 5 sempre meglio

un giro in sicurezza senza spingere tanto com'è il clima roma bellissima l'unico dispiacere l'unico

dispiacere di essere qui e che non posso godere della serata romane è vero anche qua la giriamo

va bene, quello è il diaframma, va bene, tiriamo i fili, meno male che sei tu Riccardo,

che mi ricorda il nostro valido aiuto, mi ricorda di togliere i fili, è giusto, non

vedo la pinza del quarto trocar, non l'ho vista, in questo momento è vuota, è vuoto

il quarto trocar? Sarebbe quello in perio umbilicale destro, ipocondrio destro, no è

che non ci sia per la suturatrice, vabbè, ok, perfetto, risolto, c'hanno sempre ragione

si si scarica no no no ultimo colpo si l'uso di queste questo device esteticamente non è

bellissima devo dirtelo però beh però se è utile se gagne come dice dottor rivolta che

è il mio valido aiuto portiamo via questo pezzetto di una sonda se adesso terminato

questo facciamo togliere la sonda mettiamo un sondino e facciamo la prova col blu di

metilene noi facciamo sempre questa prova e poi in seconda giornata o di solito facciamo

in seconda giornata un transito con gastro grafina per valutare ma oltre che per valutare la come si

chiama l'eventuale presenza di fistola per valutare lo svuotamento che secondo noi è

importante perché se non ci fosse se fosse solo per l'eventuale fistola potremmo fare anche blu

di metilene dare del blu di metilene per ossa come fanno a scuola francese vedere se viene

fuori da un raggio siamo fuori ora che non ce la facciamo è anche secondo me cosa ho detto 5 6 7

più 7 che 5

esatto

fammi vedere sotto

controlliamo sempre sotto

di non aver preso niente

va bene

lì si vede già il diaframma

la milza e il diaframma là in fondo

è tutto libero

va bene

una carica

sì una carica

no no no

ancora oro

ancora una oro sì

ancora una carica oro

sì mi sono ricordato

grazie

Sì è proprio rimasto, poco poco, mi sa che non c'è niente, però vabbè, non c'è nulla, vabbè, ormai l'abbiamo aperta, oggi le dite ci danno una mano per cui possiamo, non pesiamo sull'amministrazione, non c'era più niente, vabbè.

si, bastano crippola

esatto

tu sei di dove scusa?

di Foggia

fatti obesità lì

non mi sembra, si?

si, facciamo obesità

io faccio prevalentemente questo adesso

ah, bene

pronto, si sente?

si, sento benissimo

non si sente più

pronto? mi senti?

io ti sento, tu?

se adesso ti sento anch'io si faccio prevalentemente questa io di operazione adesso credo che sono

passato attraverso tutte le esperienze della chirurgia bariatrica a bene dalla diversione

biliopancreatica la verità è che una volta si operavano soltanto quelle di 180 kg a certo

Esatto, anche noi abbiamo iniziato la nostra esperienza nel 90, io allora ero quasi studente nel 90, anche noi facendo la diversione biopancratica e venne il mitico professor Scopinaro a farci fare la prima.

Infatti.

E con cui siamo rimasti in ottimo forbice.

Questo se non ci fossero state le dita

Non l'avrei usata

Mi cacci il tracca dentro

Caccia dentro

Ok

Adesso

Per il momento no

La pressione è 150

80

Va bene

Possiamo togliere la sonda

Senza aspirare

Sì

E mettiamo giù un sondino

da mila non ho per il momento non serve l'intero stato milan intero stato per favore facciamo ora

la prova col bullino c'è un'ottima visione bene sono contento grazie ai tecnici e ovviamente dimmi

quando ok ancora un po allo ok buona a posto facciamo il blu irrigazione facciamo una prova

con 60 cc circa io aspetto che torna indietro dalla bocca ah sì tu lo fai anche tu il conto

sa che non tutti lo fanno sì sì e tu lasci il sondino anche te lascia sondino quanti anche

tu due giorni un giorno qualche volta un giorno ok non ho mai fatto invece per il pettine post

operatoria ormai fatto non lo fai tu fatto no post operatoria non ho fatto basta lascia ok

che poi avrebbe significato di di vedere se viene dal tubo di drenaggio il play è inserito

il gastro grafini anche fa il controllo tubo sicuramente lo faccio il secondo testo è come

noi sì sì in terza che in seconda ma noi di solito in seconda così poi cremer adesso

ne posizioniamo un drenaggio lungo la linea di sutura sì sì per arrivare esatto lo mettiamo

praticamente dal trokkar che abbiamo usato fondamentalmente per il trokkar dell'ipocondrio

destro sinistro per i ombelicali sinistro esatto il trocar operatore io lo faccio uscire dal destro

perché segue un pochino tutta la curvatura sotto la piccola curva sì noi lo metto così perché è in

direzione solito però non cambia insomma poi ovviamente ognuno punto niente fissiamo il punto

e togliamo il pezzo noi non lo mettiamo nel sacchetto non so se tu lo metti nel

sacchetto no non metto neanche io perché esce più facilmente esatto bravo tu

chiudi trocar noi no neanche noi qualche volta chiudiamo se dobbiamo allargare

per togliere il pezzo sì ma è difficile che sia necessario se se il pezzo se si

tira un poco sulla piccola poco sulla grande curva viene fuori la cosiddetta

come dico io danza del pezzo un po sinistra e destra agganciamo la sleeve dalla parte della

regione pylorica in modo tale da poterla poi estrarre adesso facciamo un controllino qua

nella regione dell'antro che va bene mi sembra ok va bene va bene il pezzo è metti l'ottica di qui

Bene, adesso vediamo tutta la sala

Sì, direi di sì, adesso togliamo il pezzo e basta

Un ringraziamento ultimo a tutta l'equipe infermieristica e medica della sala operatoria di Abiette Grasso

perché veramente mi stanno sopportando in questo periodo mio un po' di tensione

perché ovviamente la diretta è sempre la diretta

Ti ringrazio

Grazie a te, mi piacerebbe poi incontrarti

Complimenti davvero per tutto

ti ringrazio

ciao