F. BILARDI Colecistectomia vl con ultracision per colecistite calcolotica con calcolo incuneatonel

In ogni caso anticipo che il caso di una colicistite acuta calcolotica

aggiunta alla nostra osservazione, un paziente giovane di 30 anni

aveva l'ingresso indici di colestasi all'ecografia di latazione delle vebiliari.

Ha eseguito prima una colangio RM che ha evidenziato difetti di intensità di segnale

a livello del coletoco prossimale del distale e quindi sottoposta al trattamento sequenziale

di smintrotomia endoscopica e estrazione di calcoli e pulizia del coledoco. Successivamente entro 72 ore la paziente è stata sottoposta a intervento di colicistocotomia videolaparo.

Noi utilizziamo una tecnica cosiddetta americana per cui vengono posizionati quattro trocar

in maniera tale da posizionare, quindi il T1 viene messo in sede ombelicale in open

e sotto visione vengono posizionati gli altri tre trocar.

Il quarto trocar che lo tiene l'aiuto serve a sollevare e quindi a ribaltare il fondo della colicisti in alto

in maniera tale da esporre il triangolo di calò e i vari elementi. In questa fase c'è una lisi di aderenze colicisti aumentali, viene liberata la colicisti fino giù in fondo all'infundibolo

con il trocar T3 che l'operatore manovra con la mano sinistra, mobilizza l'omento e successivamente questa è la visione dei calcoli presenti nel cistico.

In questa fase viene liberata, ovviamente cerchiamo di attenerci sempre ai canoni della cosectomia corretta, cioè quella di esporre nel miglior modo possibile il triangolo di Calot e di non effettuare alcuna sezione di alcuna struttura se non dopo aver individuato in maniera sicura l'anatomia della via bilare e vascolare.

Qui viene aperta la sierosa sul versante anteriore basculando ovviamente l'infondipolo della colicisti con il trocar T3 e quindi in questa maniera qui viene basculata sempre il fondo della colicisti verso anteriormente in maniera tale da andare a scollare la parete posteriore.

Sempre effettuando una dissociazione, uno scollamento sottoservoso in maniera tale da rendere sangue letto dalla colicisti e mantenendoci sempre a qualche millimetro dal fegato.

In questa fase facciamo una mobilizzazione della colicisti, attenendoci ai canoni della colicistectomia classica sia per via laparotomica che per via laparoscopica.

In questa fase ritorniamo ovviamente sul triangolo di calò che viene aperto in maniera tale da poter individuare due sole strutture tubulari, cioè l'arteria cistica e il dotto cistico.

Vengono posizionate le clip sull'arteria cistica e con manovra di basculamento del fondo della cura dei cisti cerchiamo sempre di vedere posteriormente in maniera tale che abbiamo la sicurezza che la struttura venga chiusa a tutto spessore.

e viene chiuso in alto la colicistina in corrispondenza del colletto, diciamo lo sbocco del cistico

e viene aperto il cistico sezionato parzialmente per procedere all'esplorazione del cistico e quindi all'asportazione del calcolo.

Complimenti per la preparazione accurata di tutti gli elementi.

una cosa

secondo me o decidi

di usare l'ultracision o metti le clip

perché

ai noi di questi tempi

entrambe le cose forse non ci vengono più

concesse, forse non ci viene concesso

neanche di pensare di fare una coestetomia

con l'ultracision, ma proprio

se uno decide

di farsi del male economicamente

dopo alla fine la fa tutta

con l'ultracision, credo io

altrimenti uno

Ho visto che hai messo benissimo le clip sotto il buco, a quel punto una forbice sostituisce bene l'ultracisio.

Diciamo che sotto questo aspetto noi abbiamo la fortuna di poter utilizzare quello che abbiamo e quindi lo sfruttiamo.

L'osservazione è simile alla sua. Voi lo usate selettivamente per le colicertectomie più indaginose o di routine?

A cosa si riferisce?

L'ultracisio.

No, di solito di routine, in alcuni casi come in questo o in colicistectomie difficili associamo anche per la dissezione degli elementi o per manovre più delicate anche il bipolare, però in linea di massima insomma...

Tutte le colicistiche utilizzate l'ultracirio?

Quasi tutte, sì.

Complimenti per la ricchezza dei mezzi che non a tutti è concesso, ho qualche perplessità su quel

calcolo incuninato nel cistico perché in effetti era un calco che non dava né un idrope né un

problema particolare sulla policisti quindi probabilmente così incuninato non doveva

essere probabilmente e poi visto che il cistico sotto il calcolo incuninato praticamente c'era

ancora un buon centimetro, centimetro e mezzo del cistico quindi probabilmente poteva essere

La domanda ti faccio, poteva essere evitata questa apertura del cistico e non poteva essere già clippato subito sotto?

C'era il rischio, almeno il sospetto, che qualche calcolo della sabbia biliare potesse durante la manovra di chiusura del cistico

potesse anche spostarsi e migrare verso il coledoco, quindi questo ci ha consentito di, visto che comunque sia il moncone cistico doveva essere sezionato, l'abbiamo aperto e quindi abbiamo astratto il calcolo.

Io una sola cosa, per mentalità, io avrei fatto da quel cistico bonificato, avrei fatto il lavaggio, poi direttamente sulla via biliare, proprio in funzione di questa problematica che ci può essere sulla sabbia.

dopo aver fatto tutta quella bonifica

fatta, perfetto

mi sta perfettamente bene

però poi avrei lavato

ho ricercato

io aggiungerei un'altra cosa

in realtà noi in quel momento

abbiamo pensato

anche a una

ulteriore colangiografia

in operatoria

purtroppo pur avendo la ricchezza di mezzi

che si è poc'anzi accennato

per un disguido

tecnico non era possibile. In ogni caso per ulteriore sicurezza abbiamo fatto ripetere

a distanza di un mese alla paziente una colangio-RM e quindi siamo stati tranquilli sotto questo

aspetto. Bene, grazie e complimenti di nuovo.