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31° CAD anno 2020 Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS Università Cattolica del Sacro Cuore
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Buon pomeriggio a tutti i partecipanti. Oggi presentiamo il caso di un uomo di 70 anni,
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iperteso in terapia, che giunge alla nostra osservazione per una lesione surrenalica destra
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non secernente. All'attack la lesione raggiunge i 50 mm e mostra una componente lipidica intralesionale.
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L'intervento proposto è una surrenectomia destra laparoscopica per via transperitoneale laterale.
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così vediamo anche la qualità dell'immagine.
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Volevo presentarvi l'equip operatoria, insieme a me ci sono Pierpaolo Galluccio e Francesco Pennestri,
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anestesista Giovanni Punzo, strumentista Stefania Fuggi, fuori sala ce ne stanno tantissimi per l'occasione,
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però in realtà la titolare è Elena Mita.
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Va bene, allora non so se il personale infermieristico vuole presentare la strumentazione che abbiamo a disposizione che può essere utile forse.
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Buongiorno, salve, sono Stefania Fuggi, una strumentista del poliglinico Agostino Gemelli e oggi andiamo a eseguire una surenectomia transperitoneale
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e lo strumentario diciamo che noi utilizziamo c'è una parte laparoscopica e una parte open.
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Nella parte laparoscopica abbiamo il trocar, abbiamo la parte delle pinze da presa, il dissettore, le forbici,
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il passafili, uno più delicato, più piccolino e uno un po' più ampio e delle clip di varie da 5
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e delle clip
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differenti
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abbiamo sia metalliche sia le emuloc
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quelle non riassorbibili
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l'ottica che stiamo usando è quella da 5
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l'ottica che utilizziamo è quella da 5
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poi abbiamo anche il portaglio
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laparoscopico sempre nel cesto
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e l'aspiratore invece
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monouso non fa parte del nostro cesto
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grazie mille
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grazie a lei
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allora noi mentre Stefania
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parlava abbiamo inserito
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con tecnica diciamo sotto visione no non va bene quest'ottica non c'è luce ragazzi non c'è luce
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non possiamo operare così forse il cavo scusateci ma questo è il bello della diretta succede
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l'ottica stamattina funzionava quindi non penso che sia l'ottica io utilizzo sempre il trocar
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ottico senza sia che sia da 5 sia che sia da 10 mm in questo caso da 5 abbiamo detto facciamo
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il bianco mi sembra più luminoso beh insomma non mi sembra sto grande non mi sembra questo
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non mi sembra una grande immagine vedi un po cambia le impostazioni non mi sembra sporca
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aumentata la luminosità va bene va un po meglio dai possiamo farlo così dopo faremo con quella
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da 10. Allora a questo punto andiamo a mettere il trocar per il retrattore epatico, sempre uno
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da 5. Avevo già il nostro uso, fare dell'anestesia locale sui tramiti dei trocar. Poi dammi il trocar
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da 10 che mettiamo qua in ipocondrio. Metti il gas là per favore. Dammi l'altro bisturi e l'altro
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trocar da 5. Mi dai il ferro e il Cayman? Prendiamo la luce per favore, devi stare un pochino più vicino
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perché puoi aumentare la luminosità per favore Valentino. Ho dimenticato Valentino Di Sante che
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l'altro fuori sala per l'occasione ed era il motivo per il quale non ci ha messo la luminosità
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adeguata. Il primo tempo sulla surrenettomia trasperitoneale? No, non va. Metti subito il
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il primo tempo fondamentale è la sezione del legamento triangolare perché altrimenti la
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gravità non ci aiuta a far abbassare il fegato mentre dobbiamo assolutamente sfruttare la
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gravità in questo tipo di intervento e questa dissezione andrebbe estesa quanto più medialmente
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possibile
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dai fattori di rischio del paziente
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che ha un primario di medicina interna
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è un rischio enorme
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è un meraviglio che abbia pensato
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di farlo in diretta
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quando l'ho visto
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qualche tempo fa
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gli ho dato subito la data
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senza dirgli il motivo per il quale
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gli davo subito la data
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Lui l'ha accettata, però poi quando gli abbiamo fatto firmare il consenso per la diretta l'ha firmata con assoluta tranquillità, con tranquillità, con tranquillità, allora non è sempre necessario utilizzare il retrattore epatico, anzi lo utilizziamo veramente in casi eccezionali.
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la lesione è seccernente?
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no, non è seccernente
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è un incidente a loma
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non funzionante
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però di 5 centimetri e mezzo
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l'indicazione
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è dimensionale
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ecco, io non so se vogliamo
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dibattere mentre
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se c'è interesse del perché
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utilizziamo radiofrequenze in un ultrasuoni
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però devo dire
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io personalmente
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in realtà di scuola
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la preferiamo
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in questa dissezione
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la radiofrequenza
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io credo che sia solo
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questione di esperienza personale
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se uno si trova bene
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con uno strumento
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piuttosto che l'altro
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in questo caso il duodeno è un pochino attaccato
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come si vede
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si vede
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hanno pregi e limiti
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in tutte e due le forme
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di pregi e difetti
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allora l'altro tempo
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è questo dell'apertura del peritoneo parietale posteriore
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no no tra l'altro nel prossimo intervento vi faremo una surenettomia sinistra per via posteriore
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ma diciamo che la via di accesso cerchiamo di modularla sulla base del paziente
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e della patologia che ci abbiamo di fronte insomma
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questo è un paziente obeso con una lesione non piccolissima
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Per cui la soluzione migliore, soprattutto visto che siamo a destra, è a nostro avviso la via transperitoneale laterale.
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Qui abbiamo la cava, come vedi, fatto il peritoneo parietale posteriore, siamo soliti fare questa manovra che serve a sollevare il surrene e ad addire subito allo spazio posteriore della dissezione che è il piano muscolare che abbiamo qua dietro.
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però questo consente anche di aiutarci a mettere in tensione la vena surrenalica principale.
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Ecco qua, questo è il piano muscolare che è la nostra margine posteriore di dissezione.
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Quindi continuiamo qua, lungo il margine laterale della vena cava inferiore.
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Questo dovrebbe essere il peduncolo medio, ma non ancora la vena principale,
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che devi metterti dritto Francesco però, ma no, nell'altro senso, girati, girati.
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dritto scusateci poi puoi tenere un pochino il fegato per favore francesco
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mi sei in mezzo e sei storto no è l'altro senso ok perfetto bravissimo
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utile in questo tipo di dissezione però giustamente sono preferenze... va indietro,
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va indietro... ecco il fumo non ci voleva però... ok, aspirare.
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facciamo uscire un po' di fumo
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a questo punto fatta la vena
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siamo un pochino più tranquilli
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e completiamo la dissezione
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io penso che possiamo chiamare l'altro
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Francesco mettiti per bene
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tieni bene il fegato
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per Paolo il fegato
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indietro
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il surrene proprio non lo vediamo
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certo
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mi dai una garza per favore
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completata la dissezione
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dal piano cavale e dal piano epatico
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non ci resta che completare
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no sei storto Francesco
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girati
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no no girati
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così
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sei dal polo renale e ovviamente dal piano
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dalla parete
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che è l'ultimo punto
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insomma da fare
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proprio per consentire
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alla gravità
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di aiutarci nella dissezione
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perché entriamo in una zona pericolosa
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quindi uno studio anatomo chirurgico preoperatorio con la tacca è essenziale
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per vedere che non ci siano variazioni
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variazioni anatomiche di vascularizzazione
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non è piccolissimo ecco come si può ben vedere
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indietro indietro fate uscire un pochino di fumo
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tanto non andiamo di fretta
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ci prendiamo tutto il tempo
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a questo punto lo metteremo
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nel sacchetto e l'intervento
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è completato
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molto rapido, pulito, anatomico
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non so se ci sono domande
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ecco, qui abbiamo tutta quanta
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la loggia e non abbiamo mai visto
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durante la dissezione il surrene
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penso che sia l'obiettivo
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di un intervento
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in qualche maniera oncologico
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assolutamente, dal punto di vista oncologico
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e anche per quelle
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formazioni specialmente
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non so se non ci
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mettiamo nel sacchetto
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non so se dobbiamo dare la linea
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a qualche altro collegamento
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credo che al momento
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noi dopo questo
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ripeto avremo il cambio sala
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e poi faremo
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un surrene per via posteriore
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sinistro per via posteriore
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vediamo cosa ci dicono
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dalla regia
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sei un po' storto
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prendi la loggia
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si si sempre
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si poi i pazienti
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si si
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stanno due giorni e se ne vanno
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forse è piccolo
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il sacchetto o forse io lo metto
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all'incontrario
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forse è piccolo Stefano
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è un po' piccolo
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forse il verde
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si il verde
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ho sprecato un sacchettino
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io che sono contro gli sprechi
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lo paga sempre Valentino
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che penso che comunque possiamo
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stoppare il collegamento
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che dici?
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mettiamo il drenaggio
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ok vi ringrazio per essere stati con noi
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grazie mille a te
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molti complimenti
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a te e a tutti
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tra le altre cose siete molto affiatati
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quindi complimenti a tutti
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grazie
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grazie
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