Dr. M. Schiavo Epatectomia Laparoscopica per metastasi da Cancro Colorettale

Dottor Casati da Monza, mi sentite?

Sì, la sentiamo.

Buongiorno, sono Marco Azzola, vi accompagno nel vostro intervento.

Benvenuti al 35° congresso del professor Palazzini.

Siete già pronti per presentare il caso?

Sì, siamo pronti.

Ecco, benissimo, quando volete. Grazie.

Buongiorno a tutti, stiamo trasmettendo in diretta dalla sala operatoria del Policlinico di Monza, il primo operatore per questo intervento è il dottor Marcello Schiavo, al tavolo operatorio ci sono anche i chirurghi Massimiliano Casati e Ivano Shannamea.

Il caso di oggi è un paziente di 66 anni, una donna, in anamnesi a un'ipertensione arteriosa, terapia con Ramipril, ha fatto un pregresso intervento di emicolectomia destra alla paroscopica a novembre del 2021 presso un altro ospedale.

all'istologico, è un tumore T2, N0 e con CEA non espresso.

Durante il follow-up oncologico ha eseguito a ottobre del 2024

un attacco al raccio addome con mezzo di contrasto

in cui si è vista la comparsa di una lesione secondaria

compatibile con un secondarismo epatico in S6 di circa 4 cm di diametro

e un'altra lesione con caratteristiche simili di 3 cm di diametro in corrispondenza del terzo segmento.

Agli esami matochimici c'era sempre non espresso 1.2 ng su millilitro.

Queste lesioni sono state in seguito caratterizzate meglio da una risonanza magnetica dell'addome superiore

che è eseguito a fine ottobre 2024, in cui si evidenziava la presenza di una lesione epatica

al passaggio tra il secondo e il terzo segmento di 28 mm di diametro e tale lesione giunge in stretta

diacenza alla vena sovraepatica sinistra. Oltre a questa si confermava anche l'altra lesione al

terzo segmento epatico con un diametro di 38 mm in sede sottocapsulare. Oltre a questo venivano

anche segnalati alcuni linfonodi a livello del ventaglio mesenteriale più

rappresentati che di norma. E' stata quindi richiesta in seguito a un

consulto multidisciplinare una PET con fluoridesossi e glucosio che la

paziente ha eseguito a metà novembre del 2024 in cui però questi linfonodi non

captavano il radiotracciante che veniva accumulato soltanto a livello delle

in cui si vedono meglio le lesioni e nell'immagine più a destra si vede indicato dalla freccia

come la lesione va ad improntare la sovraepatica sinistra. Queste invece sono delle immagini

prese dall'attacca in cui si vanno a vedere quei linfonodi che il radiologo segnalava come patologici,

comunque ingranditi a livello del ventaglio mesenteriale.

Questa invece è un'immagine della risonanza magnetica che fa vedere ancora una volta le due lesioni.

Il nostro approccio per questa paziente è un approccio di upfront surgery.

In questo studio svizzero in cui andavano ad analizzare i trattamenti possibili per le metastasi al fegato da tumore colorettale hanno sviluppato questa flowchart in cui noi rientriamo nella prima riquadro

in cui i pazienti con metastasi epatiche da tumore del colore retto, se sono considerabili resecabili lasciando un future liver remanent di maggiore del 30%, come in questo caso,

allora il trattamento è una resezione chirurgica con eventuale anche ablazione.

Nelle linee guida invece ASCO per il trattamento delle metastasi da tumore colorettale si evince che per i pazienti che hanno delle oligometastatici, quindi con poche lesioni epatiche, il trattamento chemioterapico perioperatorio può essere o può non essere effettuato a seconda di diversi fattori.

pazienti che hanno un grande numero di metastasi o hanno dei tumori, dei secondarismi epatici molto grossi

possono beneficiare di una chimioterapia perioperatoria

ma nel nostro caso in cui il paziente aveva soltanto due lesioni e la maggiore era di 38 mm di diametro

abbiamo optato per una chirurgia up front

in queste linee guide invece della European Society of Medical Oncology

Oggi ci dicono che la resezione chirurgica per delle metastasi epatiche da tumore del colore retto è un trattamento potenzialmente curativo.

Ci sentite?

Sì, certo, certo.

È un trattamento potenzialmente curativo con un survival rate a 5 anni che varia tra il 20 e il 45%.

E inoltre i pazienti che hanno dei criteri oncologici favorevoli, quindi con lesioni metacrone come nel nostro caso, fewer metastasis, noi ne abbiamo soltanto due, o in quei casi in cui non c'è una disseminazione extrepatica e questo si vinceva anche dalla PET negativa del nostro paziente,

un upfront resection dovrebbe essere consigliata anche senza una chemioterapia preoperatoria.

Invece in pazienti che hanno dei criteri oncologici sfavorevoli come più di tre metastasi o delle lesioni sincrone oppure un coinvolgimento extraepatico di malattia,

Allora a quel punto possono andare a fare una chemioterapia preoperatoria.

Adesso ci colleghiamo con la camera per l'intervento.

Grazie, grazie mille.

Quindi l'intervento programmato consisterà in?

Allora adesso si farà una resezione di queste lesioni del fegato.

Adesso ci sarà prima una parte di ecografia intraoperatoria per andare a vedere bene queste lesioni, la caratterizzazione dei loro rapporti anatomici anche con la vena sovraepatica sinistra e successivamente vedremo l'approccio chirurgico definitivo.

Adesso lascio il microfono a uno degli operatori.

Grazie, noi intanto abbiamo le immagini intraoperatorie, intraperitoneali

un saluto da parte del professor Palazzini e di tutti i partecipanti

in collegamento al 35° congresso di chirurgia digestiva

al gruppo del professor Schiavo

se volete commentare noi vediamo già le immagini intraoperatorie

buongiorno buongiorno io sono marco azzola vi accompagno durante questo l'intervento

buongiorno marco giusto sì sì esatto io non so io ho sentito di cerco non ti conosco per

Anche io ti conosco di fama e per immagino comuni amicizie insomma.

Esatto, esatto. Dunque grazie intanto ovviamente ringrazio il professor Palazzini per averci permesso di partecipare a questa edizione del congresso, ringrazio te ovviamente che ci terrai compagnia.

poi ringrazieremo la sala

a seconda di come vanno le cose

non poniamo limiti alla provvidenza

allora come spiegava Stefano

Stefano Agnesi è un nostro specializzando

di Milano Bicocca

del quinto anno, molto bravo

che ti ha presentato

il caso, mi dai la bip un secondo

allora

adesso stiamo mobilizzando

parzialmente, non hai la

la gaillet che preferisco

Stiamo mobilizzando parzialmente il sesto segmento e poi ti facciamo di nuovo una passata di ecografia per spiegare bene il perché della scelta della strategia in questo caso.

In linea generale, ovviamente il caso è stato valutato in multidisciplinare, questa come vedi è una lesione anche abbastanza superficiale del sesto segmento,

Poi c'è invece una lesione che ovviamente è nascosta perché non affiora la superficie del fegato e questa la vedremo tra un attimo in ecografia.

Anzi, intanto che prepari la bipolare, Donatella, mi dai di nuovo la sonda eco?

No, ce l'ho qua.

Ho intravisto a destra, vicino al legamento, qualche cosa sulla superficie, sul sottoglissoniano.

Ah, no, niente, niente, niente, no, no.

Entro da qua.

Ok.

Allora intanto premetto che abbiamo confermato con l'ecografia che abbiamo due lesioni, non ci sono altre lesioni secondarie che ovviamente avrebbero modificato la strategia, come sempre chi fa chirurgia epatica è buona norma, sì possiamo mandare l'immagine ecografica, se si può anche lasciare il riquadrino dell'immagine video è ancora meglio.

Ecco ce l'abbiamo adesso l'immagine ecografica.

Allora, qui adesso stiamo facendo una scansione fondamentalmente assiale del lobo sinistro del fegato

qui vedi alla sinistra dello schermo la porta di sinistra, il recesso di Rex che vedete qua

con l'emergenza del ramo, lo vediamo qui, del ramo del terzo segmento qua, ok?

Ok, salendo in direzione craniale appare la lesione, vedete, che però più cranialmente entra in contatto sia con la vena solepatica che con il ramo per il secondo segmento, che è a ore 9 sostanzialmente dell'immagine.

Quindi per questa lesione direi che per ragioni di radicalità oncologica è indicata una left lateral clorobectomy, quindi una resezione dei segmenti 2 e 3.

Mentre per quanto riguarda la lesione del sesto, che è abbastanza superficiale, faremo una resezione atipica del sesto segmento.

Ecco qua questa è la lesione più superficiale della lesione.

Non ho guardato prima, probabilmente la lesione affiora la superficie inferiore, non ho fatto caso.

Lascia pure.

Opa, così.

No, aiutami tu di qua.

Vai.

No, eccola qua.

Vedete, è abbastanza anche, si vede anche dall'immagine laparoscopica, è abbastanza improscibile.

di sinistra, quindi direi che in questo caso un'alobectomia laterale sinistra è l'intervento

obbligatorio.

Sì, sì, direi.

Va bene, allora noi adesso cominciamo con la resezione a destra che paradossalmente

potrebbe non sembrare così ma è quella più difficile perché è una resezione atipica,

quindi mi fai vedere qua, prendo la colecisti, grazie.

Una mattina sollevata, adesso prepareremo l'iroepatico su fettuccia, ok, così per favore, ok, allora preparami la fettuccia Donatella, mi dai un'altra clinch da questa parte, un attimo scusami, il crochet per favore, fammi vedere il pars flacci da qua, crochet, o anche il ciccio se vuoi, dammi il ciccio.

Questa signora ha una storia un po' particolare intanto che facciamo questa cosa perché praticamente avete visto che ha fatto una colectomia destra nel 21 e nell'occasione la paziente era ricoverata da qui presente il dottor Casati a Karate.

Quindi è stata operata da lui e io ero lì a fare il commentatore in presenza, diciamo così. Quindi è abbastanza particolare. Uno potrebbe anche dire che sfiga, però in effetti è così.

Allora, fettuccia ce l'hai? Dammi un altro clinch. In generale in laposcopia noi prepariamo sempre l'iloepatico, tendenzialmente facciamo una dritto per fore, facciamo una pringle di necessità, non di principio, però spesso nelle restazioni atipiche ci sono sempre...

vai lì, vai lì, vai lì, che non vedo il boost

ok, buono

dicevo, nelle resezioni atipiche

spesso ci sono

momenti in cui poi

alla fine la Pringol

si rende quasi sempre necessaria

almeno secondo la mia esperienza

non è bella bagnata, sai Donny

vabbè, fa niente, oramai si ande

noi facciamo una

manovra di Pringol, marca qui

extracorporea

ho bisogno di vedere qua

per cui facciamo

un accesso, non so se vuoi

inquadrarlo con la telecamera

la paroscopica dall'esterno, Ivano

mi dai prima un clammer

che facciamo un po' di strada

quindi prepariamo, diciamo

un accesso dove passiamo

fondamentalmente un drenaggio toracico

ok, dammi quello

tieni qua per fuori

adesso magari lo vediamo dall'interno

sono passato qua, ok

mi dai una clinch

mi sa che la preferivo dritta

tesoro vivano non vedo ok dammi un'altra clinici di qua se si lascia pure qua e smarcala per

favore che passiamo la fettuccia dentro non c'è modo di non farmi perdere gas ragazzi perché per

tutto sto piano lascia pure tini qua doni lascia pure qua max e tiene esatto cerca di farmi non

farmi perdere prima modelli non ce lascia è troppo lungo e tagliarla ancora questo se il

il pelo. No, no, ce la facciamo, ce la facciamo. Ok, allora, marcare qua e mi dai un altro

di queste Kelly un po' robuste per clampare il tubo. Ok, ci siamo. Adesso, torniamo di

là, quindi vedete, il lepatico è circondato su fettuccia e quando serve siamo pronti per

clampare. Adesso completiamo la mobilizzazione del destro, diciamo senza, in questo caso

Ciccio, grazie. Senza esagerare sul piano cavale perché direi che non è necessario, non dobbiamo fare una resezione maggiore, però comunque per avere la possibilità di esporre il lobo destro anteriormente.

Questo strumento che vedete è un bistro ultrasuoni, diciamo di costruzione cinese, però devo dire che noi oramai da quanto li usiamo questi qua? Da un bel po', insomma.

Tre anni e direi che oramai queste apparecchiature non hanno, almeno nella mia esperienza,

grossa differenza rispetto ad altri device di aziende più famose.

Non so cosa ne pensi tu.

Io purtroppo non posso esprimermi nel senso che io non amo gli ultrasuoni

e quindi non ho un'esperienza diretta.

sai cosa devi darmi Doni?

una garza più grande

che la lasciamo lì

che lasciamo lì che ci solleva un po'

l'organo

mi scappano sempre queste cose

mi hanno ingombato un'altra sensazione epatica

dammi un attimo l'aspiratore

che la bagniamo un pochino

così si fa più piccolina

provo a accomodare il lobo destro

Max, fallo cadere

ok, perfetto

concettualmente l'obiettivo

è quello di avere la lesione, la sede dove andiamo a fare la resezione della lesione

in una posizione in cui la nostra triangolazione ci permette di essere comodi,

esattamente come sta facendo adesso perfettamente il dottor Casati, che gongola e sorride.

adesso non per minimizzare tutt'altro ma mi sembra che sia anche abbastanza fortunata

come posizione tutto sommato. Questa sì, a vedere le immagini sembrava un po' più

profonda, adesso comunque verifichiamo come sempre la posizione in ecografia, tracciamo

I margini di resezione sulla superficie del fegato con l'elettrobistoli.

Adesso mi dovete però invertire l'immagine sull'eco come prima.

Chiara, dove sei? Dove è andata?

Guarda, c'è sullo schermo? Perfetto.

In modo che io abbia una visione.

Si può far vedere l'eco in questo momento?

La sonda è appoggiata sostanzialmente sul margine più profondo, sulla glissoniana.

margine teoricamente più profondo della lesione e con il nostro strumento andiamo a identificare

vedi sulla sullo schermo ecografico non so se si vede pronto se si vede si vede se si vede questo

diciamo questo dove vedi questo artefatto aereo è il mio uncino il mio croce è il margine più

diciamo profondo della lesione e in questo modo io guadagno un margine di circa un centimetro che

che è quello che ci serve per fare una resezione in sicurezza.

Sotto questo punto faremo anche un'ulteriore marcatura,

che è quella, vedi qua l'artefatto sulla superficie appena al centro della sonda?

Sì, sì, sì.

Che è quello che poi ci consente in profondità di sapere che ci troveremo questo vaso sovraepatico

a circa un paio di centimetri dalla superficie,

e quindi poi sulla superficie ci trattiamo tutti i nostri repri, un po' di gas ragazzi, grazie, qui ce n'è un altro che decorre in questa direzione, non me lo spostare, grazie, ok, va bene, lascialo di nuovo di là, grazie, così, e qui sotto c'è il ramo portale che decorre vicino che probabilmente sarà da identificare per via trasparenchimale e legare, ok?

Ok, quindi adesso noi tracciamo, fammi vedere, grazie, questa è la parte più laterale della lesione, ok, ci siamo e tracciamo anche questa.

Adesso tracciamo, se si può tornare sulla immagine laparoscopica, torna verso il bordo anteriore del fegato.

Eccoci, vediamo la tua marcatura che stai completando.

Esatto, ok, adesso si può tornare sull'immagine ecografica, verifichiamo l'ultima volta la marcatura, quindi dalla colecisti che peraltro ti faccio vedere in eco, togliamo perché vedi che è ripiena di questi calcoli, lasciala giù che se no non si vede, non lasciala pure, non riesco a appoggiarla, vabbè si vede poco perché c'è un po' di artefatto d'aria, però vedi che la colecisti, eccola qua, questo è un calcolo, lo vedi dentro, all'interno del lume della colecisti con il suo,

cono d'ombra posteriore quindi questa è la nostra traccia che noi seguiamo. Pensi di toglierla alla

fine in modo che la usi come punto di trazione prima? Assolutamente sì, assolutamente sì, è

sempre un buon manico la colecistica. Va bene direi che ci siamo, possiamo tornare sull'immagine

laparoscopica e cominciamo. Certo ieri stavamo così chiacchierando a cena sulle sue applicazioni

che probabilmente non sono neanche tanto lontane dell'integrazione dell'immagine con la visione

la paroscopica che potranno dare sarà veramente una una qualche cosa di rivoluzionario nel senso

di avere l'integrazione di tutte le immagini pre e anche intra op su un visore che ti permette di

vedere i limiti delle cose che hai visto sia con la risonanza sia con la taxi e con l'ecografia

intanto che fai la dissezione sarà una cosa straordinaria insomma io non le vedrò perché

sono già in pensione quindi non c'è le vedrò magari se vengo ancora sto congresso così ma

sicuramente tu c'è la cia avrai a che fare insomma ma guarda io io anch'io non sono più

più di primo pelo, come si dice, e devo dire che è vero quello che dici.

Ma si parla di un anno o due, non è che si parla di secoli.

Sì, però poi sai che c'è tutto il solito discorso di cost effectiveness,

intendo dire nel senso che per quanto mi riguarda nella mia situazione attuale,

lavorando in una struttura privata accreditata

puoi ben capire che

non è diciamo

non può essere il focus

però di un'azienda come questa

però devo dire che sicuramente

per le nuove generazioni

anche e soprattutto

a scopo didattico

penso mi devi dare una garzina

per favore, saranno molto molto

utili assolutamente

io oramai sono vecchio

e

Garzina

è cresciuto in un ambiente

di chirurgia epatica quindi quando

hai questo percorso

tendi a sviluppare

una sorta di navigatore

mentale

che quindi ti fa con l'esperienza

convertire le immagini

biplane in tridimensionali

così come

l'interpretazione delle immagini

ecografiche intraoperatorie

per carità poi invece

Invece per chi deve approcciarsi per il futuro alla chirurgia epatica è una cosa molto bella, molto utile, sono d'accordo.

Adesso iniziamo a scavare la prima porzione della trancia, in un caso come questo prima ragionavamo sul tipo di device da utilizzare, probabilmente, almeno per adesso speriamo di aver ragione, non è necessario utilizzare un disettore ultrasuoni tipo Cusa, noi abbiamo a disposizione anche quella, questa qua dobbiamo staccarla però, perché se no ci rompe le balle durante.

Abbiamo a disposizione un disettore ultrasuoni che è il Sonoka della Soering, un'azienda tedesca, uno dei disettori a disposizione insieme al classico Cusa e uno dei più moderni che si chiama Misonix.

In questo caso vediamo, non pensiamo di utilizzarlo, poi vedremo anche in base alla complessità della transizione parenchimale.

Generalmente i primi due centimetri di trancia possono essere fatti anche con uno strumento a ultrasuoni come questo, che ha comunque una buona capacità di emostasi.

Allora, mi fai vedere sotto per capire se io sono, capito, parallelo alla mia trancia superficiale?

Penso di sì, cioè fare una sorta di hanging. Sai che hanging potresti farla tu, guarda, aspetta che ti apro lo spazio, vai sotto, vai sotto, vai sotto, sotto di me, no, senza prenderla con le cisti, così la tieni anche da parte, vieni un pochino più, bravissimo, così, voilà, perfetto, così.

Vedete che in questo caso, come dicevi prima, è abbastanza favorevole la posizione della lesione perché mi permette fondamentalmente di avere una direzione dello strumento che uso nella mano destra praticamente senza variazioni.

Mi fai uscire il fumo? Grazie. Sì, dopo puliamo l'ottica. Fammi vedere la garza. Uno dei problemi della chirurgia epatica laparoscopica è questa sovrabbondanza di fumo. Lasciamelo qua un attimo. Sovrabbondanza di fumo, io non ho a disposizione un air seal, quindi questa cosa è un problema. Vai, puliamo l'ottica. Quando parlavi delle nostre amicizie comune a chi ti riferivi?

Ma allora, io sono amico da 40 anni con Michele Golia che tuttora è lì eccetera eccetera e poi anche Adel Montenucci che tu ben conosci.

Con cui tu sai abbiamo lavorato qui per 5 anni insieme.

infatti infatti

mi dai l'aspiratore di qua per favore

che vado un po' meglio su per emostasi

che tanto non mi serve una gran trazione

sto per essere

smentito immediatamente

allora dammi la bipo

vediamo adesso se non è il caso

di campare

aspira

non fai uscire il fumo

stiamo esponendo

l'acqua è aperta ragazzi perfetto

va benissimo

adesso dove sanguinava prima

Vediamo di sistemarla, qui ci dovrebbe essere un piccolo ramo periferico, eccola qua, il ramo del quinto segmento della sovraepatica media, di solito è quella che può giocare qualche brutto scherzo anche in corso di colecistectomia, perché si trova appena al di sotto del letto della colecisti.

Come le immagini sono buone da voi?

se le immagini sono buone io sto seguendo su un computer non sono buonissime sullo schermo invece

quello quello proiettato mi sembrano decisamente meglio spero che le persone collegate da remoto

ha comunque anche quelle sul computer si vede recentemente si capisce sì sì sì non siamo a

posto, dammi l'ultrasuono, cerchiamo di capire perché, tu sei qua, siamo giusti sulla trancia

verticale, probabilmente questo è un ramettino che si è aperto lateralmente, questi strumenti

con un po' di esperienza anche se non è un vero e proprio di settore ultrasuoni tipo

Ipocusa in realtà possono essere utilizzati in quel modo, cioè si usa, avvicinati un pochino per fuori, vedete qua si intravede il rametto di qui sopra, scusa non devo aspirare io ma non ero pronto.

Allora dammi una emolo verde per favore, che adesso la giustizieremo, iniziamo a ciccio.

A proposito di quello che dicevamo prima di questi nuovi sistemi per la ricostruzione tridimensionale delle immagini e soprattutto la fusione con quelle tacche risonanza, sempre stando lì ma facendo più sollevamento in modo da aiutarmi con l'emostasi.

dritto, grazie

dovrebbero aiutare

così, prova così

ci sei, ok, fermo

eccola qua, guardala

questa in realtà vedi che è aperta

va chiusa così, dai, dammi una metallica

no ma questa rimane secondo me

questa qua davanti a te, sì sì

questa è aperta per il lungo

tu sei giusto, se tu guardi in alto

qua, no no ma sì

esatto, sì, ma tu lo senti

a fine corsa, se no lo controlliamo. Sto seguendo qua sopra che mi sembra più, solitamente

questa nella zona del quinto stesso segmento, diciamo i rami più, che mi ha contraddetto

subito la paziente, stavo dicendo che i rami più importanti sono nella faccia inferiore,

a ridosso della faccia inferiore, ovviamente la paziente mi ha contraddetto immediatamente.

tu dovevi dire

che l'hai trovata al primo colpo

che facevi un figurone

emuloc verde direi

dovremmo starci

tu hai anche eventualmente

se mi serve per quelli più grossi

uno shonness

un'altra

quello da 10 angolato

bene anche tanto

purtroppo la chirurgia epatica

in questa fase è noiosissima

è sempre la stessa ripetitiva

chi chi la fa lo sa soprattutto quella la paroscopica ovviamente chirurgia open e molto

più veloce ok ciccio però io vengo da una scuola dove appunto il clampaggio che quello poi la

manovra che ti permetterebbe di essere più veloce non veniva quasi mai utilizzato perché la tecnica

di transizione parenchimale era sempre

fatta col Cusa, quindi

molto precisa, molto selettiva

sui vasi, devo dire che col

tempo poi la Garza l'ho tolta

a Donatella

quindi come dicevi prima un utilizzo

del trampaggio solo di necessità

in pratica

se non

con il ritmo solito

esatto

direi di sì

è chiaro che in questi

diciamo territori

spesso ti trovi

soprattutto rami

sovraepatici

magari della sovraepatica destra

che insomma quando sei soprattutto

sui segmenti posteriori possono

dar fastidio

molto fastidio quindi devo dire che poi

un po' col tempo

ho cambiato

rispetto alla scuola dell'istituto

tumori cioè ho imparato

ho preso ad usarla

un po' di più di quanto non facessimo

Ok, siamo qui, siamo a posto, questo cos'è? È ormai già andato questo? Poi in caso di estrema necessità, qui non sei messo benissimo Max, scusa fammi vedere qua, ok fammi alzare di qua, provo a infilarti sotto, tragarza esatto, di sotto, di sotto, anche se vai non proprio lungo la trancia, però se mi fai questo, ok perfetto.

Questa lavacqua è importantissima. Vedete, il dottor Casati con la pinza sotto fa una sorta di hanging, cioè di sollevamento del fegato.

Apre l'angolo?

Sì, anche, mi espone sicuramente la trancia e poi fa una sorta di compressione sollevando il parenchima, per cui i piccoli sanguinamenti, specie sovraepatici, sono molto più modesti.

Se noi dovessimo fare la stessa cosa senza questa manovra avremmo un sanguinamento molto più importante.

Facciamo sopra. La hanging maneuver è la manovra descritta per l'epatectomia destra che consiste nel sottopassare tutto l'emifegato destro sul piano anteriore della cava.

da Belghi T

quindi diciamo

questo è un surrogato

periferico, non ha niente a che vedere ovviamente

questa roba qua

che vedo

te l'ho ridata, la garza è sempre dentro

ridami la bippo

vieni dietro, fammi vedere la garza

intanto mi dai la bippo

garza, garza, grazie

e mi dai un tabotam grande da lasciare lì un attimo

si, prendine un paio

chiara, diamo una pulitina

un po' meglio

grazie

diciamo che è un tipo di chirurgia

che un evacuatore di fumi lo meriterebbe

tutto sommato

assolutamente

questo è quello che mi ha fatto sul ramo portale

dai ciccio andiamo avanti

non ti farei

che fai io?

grazie

è probabilmente più basso

credo che sia più in basso

sì assolutamente

ho un air seal per chi se lo può permettere

la lesione, la nostra trancia è qua

perfetto, sempre bene ogni tanto

controllare

secondo me è qua il ramo portale

vedi qua, si intuisce qualcosa

dove sono io con l'aspiratore

vedete, si intuisce

una struttura che ha un aspetto

un po' più fibroso

e secondo me è

la tria di portale

di questo

sì, sembrerebbe

quel ramo che avevamo identificato

in ecografia in precedenza

questo è importante nel senso che dammi una clinch di qua invece dell'aspiratore

tienemelo un attimo, grazie, o se no dammi la bipo va, così facciamo una roba più sicura

il tavolo ce l'hai? che lo lascio là così la smette di rompere le balle sto sangue

la si può usare anche come se fosse un disettore quello diciamo per intenderci il cusa ecco

ovviamente ho fatto sanguinare allora prova a darmi prima passami l'aspiratore chiediamo una

pulitina e poi lo scioglie sicuro da 10 con un filo con un filo 1 0 2 0 qualcosa per sospendere

no, no, il polsor

secondo me finisce lì

clinch di qua, disettore

un po' più, no, corto, corto

mi serve, come se fosse una

una fettuccia di sospensione di gomma

è così, così, perfetto

no, senza lago, Doni

non scorre sto coso, sei storto

vabbè, comunque, dai, ce l'hai?

eh? non ho capito

sì, però

esatto, è il piano che non è dritto

ma, mannaggia la miseria

L'ho preso proprio a cazzo, scusate, ah no, scusatemi, i lavori forzati, sì.

Emoloc direi, allora io non so perché, ah ho la gamba dell'asciura, ecco perché, che mi rompe le balle qua, siamo un po', la signora è molto magra e qualche volta non è così vantaggioso.

Lo sai che quasi quasi ci sta una verde? Il verde adesso ragionavamo sul fatto prima che magari una volta clampato un vaso portale, vediamo se si demarca da un punto di vista dell'ischemia classica, no, un'altra emoloc, cioè altre due emoloc, dammi anche una viola, va che sotto metto una viola che secondo me è un po' più grande in realtà.

Stavamo ragionando adesso sulla demarcazione giusto a scopo dimostrativo perché poi ovviamente nella lobectomia sinistra lascia un po' il tempo che trova perché il piano della lobectomia laterale sinistra è sempre quello, non cambia mai.

Però anche in una resezione atipica, in realtà, se tu hai la fortuna, come spererei in questo caso, di avere un ramo portale unico, che è afferente alla lesione che tu vai a togliere, una volta che tu hai trovato questo ramo, o che sia un isolamento extra-blissoniano o intraparenchimale, potresti demarcare...

Avere la demarcazione del segmento.

del segmento o del sub segmento

sempre in quella

con quel ragionamento che si faceva

sulla

simulazione 3D

sulla resezione

l'applicazione diciamo delle simulazioni 3D

per le resezioni epatiche

questo tra l'altro è anche un banico

vediamo se si, lascialo giù adesso

vediamo se si demarca

vogliamo provare, proviamo

puoi fare un po' di verde

facciamo

Siamo 6, giusto? Abbiamo detto a 10, tirate a 10. Allora puliamola bene però l'ottica. La dottoressa Celotti che vi presento è la nostra anestesista, grandissima collega che si è sacrificata per l'evento e adesso ci fa questa iniezione.

sei già in verde, puliamo bene

l'ottica, un attimo solo

che puliamo l'ottica

scusa l'avevi già messo tu in verde, perfetto

che si sta pannando

ok, lascialo pure cadere così vediamo

nature, fai pure, quando vuoi

lascia in pure

dice Casati, ecco il verde

va bene, secondo me

è l'ipoglicemia questa

può essere

sul diaframma

ecco il parenchima

ovviamente vascolarizzato che si

perfonde, questo è il nostro

segmento

vedete che in realtà

questo dimostra che la lesione

è a cavallo di due probabilmente

comunque era

nutrita da due rami subsegmentari

che probabilmente

uno dei due ce lo troveremo

più profondamente

come era

plausibile, va bene

andiamo avanti

Senti, tieni, sistemiamo questo, senti ma non ce l'è una dritta di Joan? Perché queste non è che mi entusiasmino molto, qui d'altronde non serviva il verde per vedere la demarcazione, ok, questo lo teniamo, no, non lo teniamo, tieni, il filo, il filo, ho il filo, no, il filo sulla clincia avevo, te lo davo, va bene, ripassami sotto, dammi il ciccio, tu sotto come prima, a fare hanging, sì, tu sotto.

Io ricomincerai da qua. No, no, no, vai, vai, senza esagerare, però sempre con questo concetto. Andiamo avanti qua. Allora, l'abbiamo trovato subito, vedi? Oggi siamo fortunati.

Ok, dammi la bipolare. Ovviamente con un disettore oltrasuoni tutte queste robe qua probabilmente non succedevano, nel senso che la dissezione soprattutto sulle strutture dei portali è molto più accurata.

Però sempre per quel discorso che devi considerare anche il posto in cui lavori, decidi la cosa a volte anche più economica, ovviamente nei limiti della sicurezza per il paziente.

giusto dottoressa e un attimo voglio prima perché voglio prima capire come come il buon padre di

famiglia da un po di buona sana vecchia kelly poi la pulisci bene doni perché qui adesso fa

schifo grazie allora dove eravamo noi qua dammi il disettore ultrasuoni no dammi una car ragione

max dammi una clip metallica che facciamo smettere questa storia mattino qua piace

molto per poi non incasinarmi il resto della dissezione va beh ce l'abbiamo fatta se se

nemmeno sono aspirata se non ti avvicina occhio che se ho paura che poi mi sporchi esatto dammi

una si lo so grazie molto gentili dammi la clinch che togliamo la clip che se n'è andata

dove vuole lei grazie è così riprenderla no è che volevo capire perché non ho capito quante

grande in realtà, se è così piccolo o anche no, dammi da aspirare un secondo, tieni qua,

grazie, non può essere, quella era la componente arteriosa, vedi qua c'è il ramo, in realtà

è più grosso, allora prova a darmi, dammi il ciccio un attimo, dove era qua, riprendere

in maniera più consistente, ok, pulisci, poi mi dai l'aspiratore, controlliamo, qui

E qui bisogna avere pazienza in questi casi, mettersi lì, isolare il vaso, insomma non è...

Poi il dottor Casati tuba con la strumentista e quindi...

Allora, eccolo qua, ferma, ferma, se riesci a farmelo vedere in modo che capisco ce l'hai così.

Con la rotazione dell'ottio ci stiamo facendo... attenzione, attenzione che ti sporchi Max, scusami.

fermi, ok, così, eccolo là sotto, non è piccolo questo, sembra piccolo ma non lo è, sì, è una parte di quello di prima, o se no, l'altra cosa è c'è, come qualche volta accade, c'è un incrocio, conviene pulirlo sopra, scheletrizzarlo sopra, sì, così lo vediamo da sopra, perché adesso non lo sto vedendo bene, ok, avvicinati, ti hai smollato,

Esatto, ecco questo è uno di quei momenti dove ovviamente se sei nelle pesti la Pringle ti aiuta molto, sì, dammi una Shaughnessy come prima, devi lubrificarlo, però non scorre niente questo qua, un pimento della recezione, però vediamo, sì, vedi che è più grande, allora, Emolock viola per favore, poi puliamo con l'utilizzatore, ancora vedi?

no ce n'è un altro certo emolo verde o anche metalli che vabbè emolo verde perché taglio

qua per dammi una forbice anche il ciccio paura che mi bruci la clip di no si ha ragione non va

bene sto coso col me lo fa girare sopra così mi dà fastidio grazie così ciccio tu è una roba

libera max puoi entrare con l'aspetto stai tenendo qualche stai facendo sempre la tua

cosa ma senti io direi che no e che vorrei avere un po più di pulizia

tieni così grazie se no chiudiamo l'iro cinque minuti e non è anche a me però

secondo me ne siamo venuti a capo credo che questo vada pulito no più che

altro va pulito perché non sta funzionando più come prima a mi asciugare

dammi il tablet anche ti avevo chiesto qua e poi puliamo un attimo l'ottica e

E se ci rompiamo, e mica tanto oramai perché guarda che lì dietro c'è ancora qualcosina, il sesto è sempre così, dai pulisci, vai, vai, vai, pulisci pure.

Simo magari faccio un 5 minuti di clampaggio, così togliamo il pezzo più rapidamente.

Come mai secondo te non ha avuto nessuna popolarità per chi fa chirurgia del fegato gli strumenti a radiofrequenza?

Io li ho usati, ho usato tutto praticamente. Il problema è lo stesso che ti dicevo prima, secondo me, è un problema che tu non puoi usare 8 device per fare una dissezione, a un certo punto devi fare la scelta.

e lo strumento radiofrequenza secondo me è un ottimo strumento da emostasi ma non altrettanto buono per la dissezione, quindi hai bisogno di una dissezione e la dissezione come la fai?

O usi la Kelly, che però per carità va bene per le robe più banali, quando fai una chirurgia un po' più impegnativa ovviamente non è la stessa cosa, per quanto sai che ci sono sostenitori proprio della Kelly forever.

Un esempio è quello della robotica. Io non faccio robotica perché non ho mai avuto un robot, però colleghi che hanno sperimentato la chirurgia epatica, la paroscopica e fanno la robotica mi dicono che da un punto di vista della dissezione è molto più grossolana.

Poi per carità ognuno ha le sue opinioni. Di fatto in robotica tu usi uno strumento a radiofrequenza, la bipolare facendo cheliclasia e qualcuno usa anche poi il disettore oltrasuoni, il Cusa.

Alla fine non l'abbiamo clampato, per cui, ah sì, vedi la differenza con lì l'ho clampato è abbastanza evidente, anche perché la resezione è terminata e quindi mi sono concesso questo lusso.

sì, sacchetto

ma forse ci sta in un sacco

da cogliere i cesti

allora mi dai la bipolare

l'aspiratore nella sinistra

che facciamo un po' di trancia

e poi insacchettiamo

prima brucio e poi declampo

bruso e declampo

questa è la

parlavo prima di altri device

che sono puramente a scopo emostatico

un altro strumento

che noi abbiamo a disposizione

ma che io personalmente

uso un po' meno del passato, è uno strumento, è una bipolare irrigata, si chiama Aquamantis, è uno strumento molto efficace però anche altrettanto costoso, devo dirti che poi insomma con l'esperienza si è un po' ritornati alla vecchia, dai pulisci rapidamente, alla buona vecchia bipolare irrigata che con un po' di malizia fa lo stesso mestiere.

La grossa differenza di questo strumento che citavo prima, non so se l'hai mai visto, è che è veramente easy to use, cioè è veramente utilizzabile da tutti. Proviamo a declampare. Adesso declampiamo l'ilo. Quanti? Tre minuti. Allora, la signora ci vuole bene.

Bene, e ricontrolliamo l'emostasi, poi magari alla fine ci torniamo, adesso lasciamo Donatella una garza asciutta, mentre ci occupiamo, no no una garza grande, adesso le cambio tutte, asciugo tutto, insacchettiamo, esatto, direi che è già buona l'emostasi.

Sì, l'emostasi sembra buonissima, non c'è niente di...

Intanto abbiamo il tempo di verificare, me lo tieni un pochino esposto così con la pinza, durante l'altra parte dell'intervento se c'è una fuga biliare lasciando una garza asciutta, ok mi dai una pinza, se no possiamo, no dammi il sacchetto prima così tutto lo sporco anche del pezzo non interferisce, poi cambiamo le garze.

Pinsa di qua

Fammi vedere Max

Scusa che non vedo qua

Non hai visto il pezzo

Sono proprio un po' al pelo

Non lo so

Ho un problema con le misure ragazzi

Aspetta

Aspetta

Fammi vedere bene

Aspetta aspetta

È che secondo me ho poco spazio per

Fammi vedere

Me lo tieni tu Ivano

Qui intanto ho le mie due mani

Me lo tieni giù

Così

Vai spingilo giù

spingi spingi spingi spingi spingi

ancora prendi la rip

questo cordino per favore

che se no vai così

fammi vedere

vieni via con la clinch

vieni vieni

si va bene

lo recuperiamo

va bene allora aspiratore clinch

si mettono sopra un attimo

il suono qua

sollevami la polecisti max

voilà

guarda uno

te l'ho presa male, scusa

è predicolo permanente?

ragazzi guardate dentro per favore

guardate dentro

te le tolgo tutte le nottelle

anche il cavotam se non lo frantumo

perchè questo?

si ma sono tutti questi

ragazzi non c'è più acqua credo no?

possibile?

ce n'è ancora?

no va non mi sembra di aver usato

2 litri d'acqua

ah quello si

ma tu sei

dove sei localizzato a casa

come si chiama

da remoto fai questa cosa giusto?

no no io sono a Roma

ah sei a Roma

che lusso ragazzi

perché mi avevano detto che quest'anno era un po' più problematico

no quest'anno

infatti non è in presenza

però qui c'è la platea

degli schiavi

che è qua insomma

gli schiavi volontari

Per esempio Michele mi ha detto che siccome lui non poteva scendere, Michele Golia, gli aveva proposto di farlo da remoto ma non essendo molto avvezzo mi ha detto che avrebbe rinunciato a fare da commentatore.

Ora insomma, c'è qualcosa?

Probabilmente c'è qualcosa.

Esatto, dammi un altro clinch.

No, è che secondo me si incastrano nel filo, Max.

Allora, intanto stiamo perdendo litri e litri di gas e nessuno fa niente.

Sono solo, guarda, solo come un cane qua.

Quando dico così ovviamente ridono tutti.

Mi fai vedere il trocker?

Ok, ce l'hai?

Dai un clemerino?

Ok, grande.

Di nuovo l'aspiratore.

Allora, stamattina hai commentato qualcosa ai nostri amici, cioè ai colleghi dell'Est magari?

Sì, stamattina ho seguito un collega cinese di un paesotto di 10 milioni di abitanti, naturalmente.

Un paesello, sì?

Sì, un paesello di 10 milioni di abitanti della provincia più a nord della Cina, avevano meno 10 gradi stamattina.

che ha fatto una resezione epatica anche lui, un'epatectomia destra, non facile, con un tumore abbastanza grosso che spingeva di qua, una cosa un po' indaginosa.

Indaginosa, un po' indaginosa, sì sì.

E poi ho avuto un'impressione, ma questo anche ieri che ho seguito invece una gastrectomia totale, la paroscopica, l'infodermectomia eccetera,

ho l'impressione che loro ne facciano talmente tante, talmente tante, che e quindi riescano sempre a venire a casa eccetera.

che non si preoccupino

di avere

dei piccoli accorgimenti

dei trucchetti eccetera

per rendere un po' più facili le cose

ma cose banali sto dicendo

veramente

ti dico stamattina

Grandi che seguiva insieme a me

a un certo punto non riusciva

a sottopassare

un ramo

di una sovraepatica

passando da sotto

e dopo mezz'ora

gli ha detto ma

perché non prova a passare dal sopra

che sembrava proprio

ottima idea

di fatti passato ho fatto subito

ecco cioè

ho avuto un po' quell'impressione lì

che

pochissime variazioni

sul tema ma anche

a me piace molto anche la chirurgia

dello stomaco

sono sicuramente

Sicuramente l'anno prossimo vorremmo andare in Cina a vedere uno degli allievi di Gong, però devo dire che secondo me, poi lo verificherò sul campo, però il modo in cui lavorano loro non so quanto sia riproducibile da noi.

diciamo

poche

no questo è mio

poca diciamo

variabilità

cioè non hanno questa capacità

di cambiare

in corso d'opera

o se ne fregano

non lo so

l'unica cosa è che qui

non so se sei d'accordo

il discorso

dei due operatori che lavorano a due mani

così, io me lo vedo in Italia

nelle nostre sale operatorie

mi sembra una cosa

poco praticabile

bellissima da vedere ma non so

quanto praticabile, rientro nell'altro

sono più comodo perché uso le due mani

si ma spesso anche delle cose

di posizione intorno

al tappo

si si, sono particolari

in tutto, questo

mi dai un altro clinch per favore

che metto dentro il filo

perché mi dà fastidio qua

Abbiamo sgonfiato il cuscinetto? Ecco, giusto a proposito di trucchetti, dettagli, ovviamente quando fai resezioni, tu hai possibilità qua, sui segmenti posteriori un buon trucco è quello di avere un cuscino,

Cioè che poi in realtà, no Ivano non mi stai aiutando, allora o entriamo qua e mettiamo un altro 5 che potrebbe essere un'idea, che forse ci aiuta, perché così se no io non, allora dammi un attimo il ciccio, vediamo se sono ergonomico, ergonomicamente favorito oppure no.

allora qui bisogna preparare poi le stapler facciamo il sezioniamo il ponte vediamo come

si tirano in là sì così quindi adesso iniziamo la lobectomia laterale sinistra fammi vedere max

la no devi tirarmi di più sì ok questo sono io invece con la che una pinza del cavolo in mano

Non tiene questa clinch, non tiene il fumo. Ovviamente abbiamo fatto una disposizione di trocar che è un compromesso tra i due interventi, però tendenzialmente, magari poi facciamo vedere la ripresa esterna.

così non vedo va bene dimmi dimmi ti ascolto no dicevo che il contro car per l'ottica che

alla destra della linea mediana effettivamente molto disagio le questa sale qui stavo per dire

mettiamo un troppo da 5 perché sennò è troppo scomodo allora 5 posti l'ottica in quello lì

che

no no no no non voglio quella

cos'è? ha un sangue

una pisciata di sangue ho capito

fammi prendere il rotondo

no troppo in là scusami

oh signore allora fai una roba

guarda una bella roba così io

faccio altro fammi vedere qua

però mi devi far vedere grazie

mi fai vedere

eh tieni ce l'hai tu

potresti passare un filo da sinistra

per cotaneo

per tenerti in là il legamento

no, ho il filo per cutaneo qui a sinistra

no, no, mi piace

ma avendo un filo per cutaneo qua

lo uso

adesso nella vettomina a sinistra

il gas per favore

facciamo, iniziamo a fare un po' di parecchi

ma dammi la bipo

e la madonna, guarda qua

no, è una solepattica, dammi una garza

madonna, così cattiva

lascialo pure adesso questo

prenditi l'aspiratore che magari

mi aiuti a irrigare

aspiratore forse questo vai più vicino per favore grazie a vedere dove il

maledetto era che ero stronza lava un po che no non aspirare troppo la garza dove

mi fai vedere dove era la venusa per favore entra in troppo rapido o che mi

sembra di averla giustiziata va bene allora spira un po di acqua in eccesso

grazie a me dai una garza grande anche di qua aspetta che tolgo questa che la

La mettiamo sotto il fegato, così raccoglie un po' di robaccia che facciamo uscire.

Un'altra clinch.

E mettiamo al lavoro.

Ti metto la garda così riesci ad aspirarlo bene.

Sai che forse me lo puoi... esatto, mi puoi solo divaricare col coso.

Allora, fai una cosa, Donny.

Mi dai la bipolare nella sinistra e il ciccio nella destra.

Così siamo...

Sì, ciccio.

Troppo?

Troppo aspirato?

Vai più vicino?

Grazie.

Aspira un po'.

La signora ha deciso che di qua ci fa più, fare più fatica che di là, con tutte queste collaterali, noi adesso la freghiamo, ok, mettiti qua Max che prova a isolare il ramo del terzo, ok, fermo, vai vicino, un po' di fumo, una ciucciatina ogni tanto, grazie, sì.

In questo caso, rispetto al caso che hanno fatto i cinesi, il tumore è abbondantemente al di là del ramo portale, quindi ci si può permettere un isolamento teoricamente.

in te, aspirami lì per favore, abbastanza agevole, voglio vedere se finisce, se si intuisce

dove finisce, sì questo credo che sia il gemellino, troppo, aspira, poco, capire dove

finisce, allora questo è quello di prima, giusto, aspirami qua dentro nel pozzetto appena

appena, senza strappare, che lì c'è una sua epatica, credo che il nostro passaggio

sia questo, allora qui è una tella, alza adesso, pulisci l'ottica, aspetta un attimo

anche da sotto, adesso la grisoniana

e poi mi prepari

c'è un altro disettore

cioè passafidi, che è quello

del 60°

e un pezzettino di loop

diverso il loop, no piccolo

piccolo, qui non è

mi alzi adesso l'organo qua

come si vedeva in eco

ha un ramo del terzo segmento

molto più rappresentato rispetto

al secondo, che è qua

qui si vede bene l'arteria di sinistra

che entra, quella che ho in mano io

apriamo solo un filino

di parenchima qua, prova a darmi

il dissettore, adesso

rimettiti qua tirando in là, si perfetto

fammi vedere, no, rimettiti

là sotto, proprio no, no

appoggiati, guarda qua, appoggiati al ramo

ok, così, fammi vedere

là sotto in mano, qua, voglio vedere

se c'è già, perché secondo me

prosegue anche un po' in là

eh, sembra

però subito, cosa che

un mio classico

perfetto, l'hai lubrificato?

il loop? no, non è abbastanza

dai, fallo qua

ok, garza e

vasellina come se non ci fosse un domani

aspetta, fammi vedere qua

dai, loop qua, preparami

no, troppo lungo, corto deve essere

corto? 7 cm

corto, corto

per fare, sottopassare il vaso e basta

forse un po' troppo

Poi mi dai una hemolog verde per proposito di cose per… cioè, no, fa le cose… ok, e mi dai… ridammi un attimo lo Sean, sì, il coso, e poi mi dai una 45 brown, sei d'accordo, professor Sean Amea?

e io ne sono felice

ok quindi vedete

tutta la placca

del terzo segmento

isolata in blocco per via

extraglissoniana

adesso stiamo

con una suturatrice

magari robotizzata

suturatrice

nella touchstone

non robotizzata

devo dire che

noi è oramai qualche anno

che usiamo queste macchine

che replicano fondamentalmente

il concetto

della Medtronic

nel senso che sono a cariche intercambiabili

per dimensione

tirami un po' dietro il trocker per favore

che non mi si apre

cariche 3 staple

quindi a 3 file di punti

vediamo se sono passato

ragazzi ho un problema di

non so perché, deve essere il trocker

non mi fa manovrare la macchina

prenditi una pinza max e devi tirarmi in fuori

il lobo sinistro, se no io non riesco

Eh sì, sì sì, beh là ci sono entrati, no ma secondo me era giusto da destra però, cioè se voglio farla col passaggio giusto è da destra, in realtà la puoi mettere anche a sinistra, perché?

Eh no, è che non ero dentro col trocker, è come dicevo prima una paziente piccola e quindi qualche volta la vicinanza dei trocker è un problema anziché essere un vantaggio, ok adesso toglimi quella, no no no, togli la proprio che non mi interessa

E certo, dai una forbice a lui, si su, e certo, tutto bene, direi che siamo a debita distanza, dalla struttura importante, doni tieni la fettuccia, ok, il buon concino, yes, adesso, qui, si, qui ci moriamo solo l'epatico, si, aspetta Max, scusami, così, no, no, no, no, ce l'avevi, ah ok, perfetto, così va benissimo.

Dai cicciolo, anzi dammi prima una coagulatina a questa, sì che sta facendoci capire che romperà le balle, ma noi la giustiziamo immediatamente.

Che ore sono ragazzi? Due, ok.

Dicevi? Ok, ciccio, molto bene.

Vai vicino, vicino, vicino, che voglio sezionarla subito perché queste, se le sezioni la smettono.

se continua, ah vedi

neanche fatto in tempo a dirlo

guarda te, porca miseria

affermazioni

vai vicino qua, preparami di nuovo

la bipolare

che dobbiamo sistemare

quella roba lì, ovviamente

nella lobectomia laterale sinistra

laparoscopica tendenzialmente

nessuno più prepara

vai qui sotto Max

o hai in mano

no no vai sotto qua

nessuno più prepara la solepattica

perché è una manovra

diciamo che

in laparoscopia

è più pericolosa che redditizia

e io sono completamente d'accordo

questo sembra essere il ramo del secondo segmento

chi sta schiacciando?

aspetta aspetta aspetta ragazzi un attimo

solo a farla cadere

un pochino, non troppo, una via di mezzo

ok, per arrabbiare però

con Max

come Shannameh è diventato proprio

Di darmi un'altra macchina, una 45 beige, sempre marrone, aspiratore. Mi tolgo questo rumore di gas che lo togliete dalle balle, per favore, grazie.

Sì, ma adesso entro da sinistra, infatti non è questa la direzione, la direzione è da sinistra, forse è una sua epatica.

Sì ma non importa ragazzi, allora adesso fai così, aspetta un attimo, lascia a me, se tu mi fai questa esposizione, vedi, così, dammi di nuovo il cicciolo che prepariamo perché probabilmente facciamo una sezione congiunta.

Questo, qui no no no, devi riprendere, no no aspetta, sì, il moncone della placca del terzo segmento e te lo tiri in giù, ok, aspetta che si è rotta la sua epatica, ovviamente, che pallere, aspetta, vai di vicino, cosa?

cosa? Fai uscire il fumo da un 12 per favore, questo è un problema, ma guarda te, chiudi

quel trocar che se no spiro troppo, magari è questa ma è un pezzo, hai un altro tab

per favore, però io li sanguina, non posso non risolvere quella roba lì, perché se lascio

questa vedrai che fa male, questo è solo un ramo della sua epatica, posso sì prenderla

insieme ma devo avere un controllo di quella roba lì aspetta un attimo dammi il ciccio piano

ragazzi un attimo di attenzione io non so una volta come facevamo veramente con con i sistemi

video di una volta fare ste robe qua era veramente faceva più caldo allora dammi la prima aspiratore

mi dammi un'altra 45 marrone che intanto ci togliamo dalle balle sto rametto qua cosa dite

e poi ci occupiamo, tanto riesco a farlo, dovrei riuscire a farlo a una mano, lì c'è un altro ramo, certo, come è giusto che sia, passo qua ma non mi interessa tanto il passaggio, sì, bravo, però mi dovete aiutare perché ho una mano sola, come sempre dici tu, vabbè, ti ringrazio, allora me la articoli un po' verso la destra, la tua destra, vai, così, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ok, così,

Non ho carta dentro, giusto, fammi vedere sotto, perfetto, grazie, sì, perfetto, ultima macchina, allora dobbiamo risolvere questa roba qua, dammi un altro, dammi un, come si chiama, dammi un punto, dammi un problema 4, sì, però me lo tagli, sì, da legare dentro, dicevi Max?

Sì, allora dammi un attimo una forbice e poi il ciccio che così iniziamo a… perché sì ma non ho ancora fatto ragazzi il legamento, quindi se arrivo lì senza fare il legamento mi complico la vita, capito?

posso fare un po' di questo

ma preferisco lasciargli il parenchima

vedi, è questa qua

lasciargli il parenchima perché me la protegge

dalle trazioni, poi una volta che siamo lì

cioè una volta che

abbiamo sistemato questo

mobilizziamo il sinistro

facciamo il coronario

e a quanto viene via facile

punto, fermi o no?

per adesso no?

ok, vai vicino

per favore vai vicino

ma Doni, ho idea

che questo portali e come dire mi viene da dire una parolaccia e ma capito ma

quello che vuoi da sinistra

È una specie di legge di marfi dei nuovi intracorporei che dice che ti resta sempre più lungo il capo che non ti serve.

Sì, è vero, è vero. Lascia pure Max, mi dà il ciccio, che mobilizziamo, facciamo il legamento coronario e abbiamo finito.

No, qui ci vuole un sacchetto glande.

Vedete bene che qua c'è la bastarda. Gianluca va bene sta macchinetta, mi sembra.

Ah no, mi sa che è andato Gianluca, vero?

Avvicinati, grazie, va bene, adesso utilizzeremo una terza strutturatrice, andiamo dalla laterale mediale,

per favore, aspetta, aspetta, c'è un po' di acquetta lì, adesso sai che non mi serve molto, vieni dietro che mi sistemo, grazie.

Vediamo una spiratina laggiù con la garza che mi dà fastidio, mi dà fastidio.

A proposito di portagli, non è che qualcuno si è ricordato di dare quel portagli a Gianluca, no.

No, Deborah, non ci siamo ricordati di dare quel portaghi che non andava a Gianluca, no?

Sì, sì, c'era, ma è andato via.

Beh, ma basta, allora mi dai un'altra 45?

Sì, ma non è fondamentale farlo, sai?

Che cosa? Adesso si rompe.

Dammi una clinica, la clinica me la tengo di qua.

Adesso ovviamente facciamo anche di qua un controllo dell'emostasi.

Macchina, macchina, no, no, dopo che abbiamo tolto il pezzo.

Quindi macchina, sacchetto, fermo, fermo, no ragazzi, fermi, fatemi fare le cose e poi vi lascio fare quello che volete. Vai laggiù, vai laggiù, dietro, dietro, dietro, sono passato? Sì o no? Sì, sì, sì, sono passato, sono passato, via.

60, dietro l'angolo, qualcuno, ho sentito io, va bene, volevo mettere, va bene, mettiamolo qua, tanto poi cambiamo sede, dentro, era quello che temevo, quanto è grosso sto coso, opa, non mi gira ragazzi, ho poco spazio nella paziente, è enorme sto coso, ma non c'è una via di mezzo, no, ovviamente, ma forse non serve,

il dottor Casatti

bravissimamente

è riuscito a snodare

questo aggeggio malefico

secondo me va a pesca

e ha guadinato

il pezzo

va bene direi che qui siamo a posto

adesso mi dai l'aspiratore

di qua a destra

e la bippo a sinistra

facciamo un po' di emostasi di trancio

poi andiamo a verificare

emostasi di trance a destra

avvicinami la garza

che così non va in giro acqua

grazie

su qualcuno che

magari più che sull'esecuzione

tecnica sulla strategia

oppure no

da un punto di vista

della scelta chirurgia

chemioterapia prima per questo caso

no

io ho guardato anche

Anche sulla chat, che può essere usata per fare delle domande, c'erano solo delle tecniche, ma su...

Non ho capito, non si è sentito bene l'internet, tocca un attimo.

C'erano solo dei collegamenti in chat, ma su cose inerenti al collegamento, non c'era l'audio, non c'era le cose del genere, il resto niente.

pensavo che oggi pomeriggio

migliorasse un po' la situazione

quindi vuol dire che sono

collegati comunque

in tanti evidentemente

o non dipende da quello

da un punto di vista tecnico non so se

abbia senso

io non lo so

so che

c'è qua una

ragazza cinese

che segue un po' i collegamenti

con la e mi diceva che c'erano collegati come al solito qualche di sì mi ricordo che io non

mi ricordo da quando che che giorgio riesce a a collegarsi coi cinesi cos'è saranno tre o quattro

anni o di più come ricorda forse forse con gong anche di più forse anche di più ma tutti ci

ricordiamo il primo anno che come si sono collegati sono saltati tutti i

server perché esattamente sono collegati in un lotto una quantità di utenti

totalmente inaspettata lascia ok mi farò la coleccista ci

ricordiamo che un classico che lo lasciamo

Allora adesso recupero questa garza Donatella, poi mi dai una, no ce n'è un'altra amore, dall'altra parte che ho lasciato prima, come le contiamo, uè ciccia guarda qua, si no le piccole si, dai tieni qua, mi dai un'altra clinch che lo strago da sinistra per non fare il casino che ho fatto prima, dammi un'altra clinch per favore che devo distendere questa, ce l'ho, gentile concessione, si però non sono sicuro che non si incaste,

Ciappala, asciutta, pulita, una pulita, come abbiamo fatto prima sull'altra facciamo di qua, adesso andiamo a controllare di là, poi facciamo la colecisti e alla fine togliamo anche questa, così abbiamo tempo di verificare un attimo anche la biliostasi.

Così, qua, intanto che un po' di pulizia anche qua, qua, è a posto, laggiù, vedi?

Nei liquidi, no?

Meno male che non c'è l'inquadratura esterna.

Oggi mi devo un po' trattenere, come tutti del resto.

Ivano Cianamea qua di fianco a me ride.

Bene, lascialo unì, andiamo a prendere quella di sinistra, di destra, tieni Max, trocca indietro.

Vogliamo fare le cose per bene, cambiare l'ottico come eravamo prima, dai.

dai, tieniti tu questa, di mettere l'ottica qua, così vediamo bene, dai, solo per i palazzini,

aspetta che se devo fare i mostazi almeno, la più sensata, dammi l'ottica, no, posto,

no, ma dovevo togliere la garza e vedere, dai, pulitina, no, mostazi si è calcolabile,

pulire, non lo so, se lascio qualcosa, Donatella, se lascio qualcosa, Doni, mi ascolti, se lascio

qualcosa mi dai potresti darmi eventualmente un tacco si come abbia fatto l'altro giorno

tirano no questa mi devi fare ma questo mi devi tenere questo tu cosa faresti marco metteresti

qualcosa non so ha esperienza io penso di non dire io non ho non ho abbastanza esperienza da

dare consigli a chi ha l'esperienza che hai tu ma mi sembra che talmente solitamente

su una trancia

di una resezione atipica

magari due faldine

di tacosi le mettiamo

però mi sembra veramente a posto

a me sembra

che non ci sia

ragione poi dopo

si si sono d'accordo

mi dai un'altra clinica e tolgo la garza

ovviamente farà la pistola bigliale

cosciò

non lo trovo più

Non lo so, l'ho perso ragazzi, l'hai visto? Che succede? Tutto a posto? Tieni qua, la spiro lì e ci siamo, più o meno.

Simona, l'altro paziente è già giù?

Sì, no?

Dire, fare, baciare?

Grazie

Sì, assolutamente

Sì, sì

Anzi, pensavo mi aveste anticipato

Invece no

Allora, fammi prendere questa e portarla di là

Che è più comodo

Tieni qua

Tieni qua

Pinza

Adesso, sì

Si ragiona

Adesso, prendimi la colecisti

E tira su

Come se facessimo una colecistectomia

Esattamente come

Cos'è che è sfiata? Allora, tieni qua, tieni qua. Mi dai un attimo il linolecol, per favore? No, qui si è legato tutto insieme. Allora, facciamo una cosa, stacchiamo la fettuccia dietro l'ilo che non ci serve più.

Volevi vedere se era tutto ben perfuso?

Sì, adesso lo controlliamo

Abbiamo rimosso ovviamente la fettuccia per la Pringo

Cosa stai facendo?

Mettici

Ce l'hai una garzina

Da mettere nel buchino del coso?

Della fettuccia sull'ilo

Dai ragazzi, stiamo perdendo

Cioè

Non abbiamo primo perché

Madonna

Che è?

Fagli vedere

Clip, no, col cavolo

Sì

Sì

Come no?

Certamente

Hai visto? Un dito perde il gas da lì. Se volete possiamo anche, intanto che facciamo questa cosa, anticipare la presentazione del prossimo caso. Ditemi voi, dimmi tu.

Ora io purtroppo il prossimo caso devo tornare su un collegamento dalla Cina, quindi non so bene chi sarà con te, direi che però conviene non anticipare, così dai tempo anche alla regia di organizzare chi ti accompagnerà.

Ma per caso hai anche, no vabbè faccio con questo dai, crochette facevo prima e anche meglio, ma non si dice.

Mi da tirilla Max che è un'esposizione un po' sui generis perché siamo con l'ottica disassata, esatto, no è che siamo con l'ottica disassata, se no possiamo metterci con l'ottica in mezzo, non è che dobbiamo impazzire per la colecisti.

Questa è l'epatica destra, guarda, bronza, giri un po' in modo che veda un po' meglio, grazie, volete aiutare, solo, come al solito, perché scuoti la testa, maledetto, maledetto, va bene, e che cavolo, vabbè dai fa niente, andiamo sotto, lascia stare lì, no no no, fammi finire il calò, messie calò, messie calò, dammi,

Sì, non mi far dire cose impopolari

Su, anche tu, vocatore

Ah già, giusto, mi dimenticavo

Fammi vedere da sotto, Ivan

Sì, ma non l'ho presa bene

Non l'ho presa bene

Cosa hai detto?

Eh, ma con l'ottica così

Mi sa che l'ho fatta

Dai, dammi una clipettina

O una emolo, quella che vuoi

Quella che hai

Vai, dammi una emolo

Ce le abbiamo, cioè

Ussale

Puoi le butti via

dammi una metallica o pietro buongiorno tutto a posto perché mi si è non c'è

qualcosa nella carica da mila tra emolo che mi sono amimi e dispettoso ma è

monello ciccio o l'ha detto ivano che sei dispettoso non io trocca compenso

lui tu sei dispettoso lui si piente vero ma è fama tirar via fama fama

me la prendere dal fondo anche no voglio prendere un po le balle allora prenditi tu no prenditi il

legamento vieni poi indietro ciccio grazie ciccio di ciccio sotto cosa sotto è semplice coraggio io

quasi quasi metterei solo un jackson un jackson pratt che no no no accaduta ma che che fa tutte

Tutte e due, capito?

Che morbido si riesce a passare di là.

Comunque c'è...

Vabbè, ma tanto Gianluca non c'è.

C'è lo stesso difetto dell'altro di sensibilità del bottone.

È molto sensibile se non stai attento.

No, tirati...

Tirati forte su.

La micro shake mi sono rotto le balle, dai.

Ma non capite?

Non devi andare a mangiare te.

La mascherone...

No, ho sbagliato.

La mascherone.

Ragazzi, non trovo più il pedale.

Chiedo scusa.

No, niente.

Ecco due.

Hai visto?

Avete visto? Quella che dicevo prima, è proprio lì, era io, ci sono finito dentro proprio come un novellino, l'abbiamo chiamata, no l'arteria l'ho fatta secondo me, no? Col ciccio, dici di no, vabbè dammi il ciccio e poi la bipo in sequenza.

Ma sì, l'hai fatta prima, era isolata, l'hai fatta con l'ultracisimo, con il...

Sì, sì, sì, l'ho fatta con l'inulcol, no, citavo la sovraepatica di cui parlavo prima, quando dicevo che...

si crede che nel letto

della colecisti

si è vendicata

esatto

io invece di starmi zitto

dammi la bipo e l'aspiratore

lasciami una cosa lì

questo passamelo

me lo fai girarla dietro?

grazie

dai lasciami

vengono ai colleghi cinesi

stai facendo venire la kinetosi

lasciami

No, adesso a parte gli scherzi, queste robe qui perché adesso va bene, cioè siamo come dire in un assetto di strumentario da chirurgia epatica che ovviamente ti consente di rimediare in maniera più efficace, ma quando capita durante una colecistectomia fatta per altri motivi qualche volta è un bel problema questo, sei d'accordo?

fammi vedere qua dai ma sì io credo che il è molto spesso troppo banalizzato il

teso della della dissezione dal letto epatico perché si ma intendo proprio

quelli si sa se alla fine si è stufi si pensa di tirar via che la parte diciamo

rischiosa è fatta e che è vero peraltro e poi dopo tante volte stai di delle

mezz'ora per cercare di averle mostrate dove non riesce ad esattamente magari metti qualche clip

in più che se poi è il problema sull'ilo colecistico mi fai vedere mi tiri su

nel letto ok qui grazie se che rompo i coglioni mi dai l'ultima garzina piccola no no dammela

con una clinch normale che mi sembra che siamo a posto

e dai dai

comunque giusto per tua informazione

non lo descrivo

nel prossimo paziente

un paziente che

per cui faremo

una sprenopancasectomia

laparoscopica

per un cistadenoma mucinoso abbastanza voluminoso

giusto così

bene bene bene

lascia

Max

tieni tu l'ottica che Ivano è al limite

da dove da che accesso togli pezzi ma io penso che farò un piccolo allargamento dell'incisione

mediana sovrambilicale o facciamo una fannesti max cosa dici fannesti no lei ha fatto la fannesti per

il colon destro se anche per non ripassare sulla cicatrice della fannesti mi sembra la scelta più

Io sono un tifoso della Funnestil tutta la vita però.

No no ma anche noi per carità solo che lei ce l'ha già quando ha fatto la colectomia destra ripasserei su una cicatrice sinceramente per togliere un lobo sinistro e mi tiri indietro un po' il troppo e questo sub segmentectomia forse anche la mediana è più che sufficiente insomma una piccola mediana.

qui c'è un po' di parienchima volante, pulire, direi che ci siamo, ematoma, neoangioma, mi elettrifichi questa clench per favore, mi alzate, mi mettete 120 spray l'elettrico, piano ragazzi, sbagliato, sicura che è spray?

No, il taglio non serve a niente, Chiara. Il coagulo. Ah, ecco perché. E dimmelo. Io qua ho i pedali nascosti, poi ho questa forma di demenza che mi fluisce su... sono ipoacusico da demenza, quindi la combo è micidiale.

Questo ovviamente è il meglio.

questo che il posto giusto dove estrarre che te devo dire se non sei capace non è che è proprio

colpa mia va bene dammi clinch volevo recuperarmi allora sgancia questo un'altra clinch che me lo

porto dentro mola mola mola o quairo è disassato in mezzo molto disassato ma sono io e allora se

sganciate la clinch chiara si è sganciata questo se sono io non funziona la pinza e ci manca quale

Questo qua, sì, uno, no, è uno solo, no, no, no, fegato, aspetta, Max, scusa un attimo, fammi vedere là, chi è che c'è? Non lo so, comunque adesso li mettiamo tutti e tre, sì, questo qua tutto dentro, esatto, è la resezione del sesto, buona.

Allora, aspetta un momento, posso? Adesso entra qua per favore, mi fai sistemare, pulisci, questo qua ce l'hai una lunghettina per favore, che continua a sgasare a pinza, pinza anatomica, al posto del dito, perché non sembra ma perde questo coso qua, perché l'ho allargato prima per entrare col drenaggio toracico.

dai pulisci di nuovo

l'ottica per favore

è una garza per pulire il trocker

io vi devo salutare

vi ringrazio

complimenti per gli interventi

e grazie di tutto

grazie molto

è stato molto bello vedere la vostra operazione

grazie

fammi vedere un attimo la trancia

se è a posto

lei Simonati ha fatto morire

ma potevi dirlo anche prima

non è che