F. BADESSI Emicolectomia sinistra

Buongiorno a tutti, sono il dottor Perno, collaboratore del professor Badessi. Il caso clinico si tratta di un paziente di sesso maschile, di 69 anni, con un BMI di 30, non presenta patologie importanti nell'anamnesi patologica remota, da un punto di vista dell'anamnesi patologica prossima,

in seguito ad episodi ripetuti di rettorragia, il paziente ha eseguito una pancoloscopia

che ha evidenziato a circa 20 cm dalla rima anocutanea una voluminosa neoformazione

con bordi rilevati, interessante due terzi della circonferenza del lume

con una tensione massima di circa 7 cm.

In seguito a questo ha eseguito altri accertamenti, tra cui appunto la TC torace addome pelvi

che ha confermato questa lesione senza evidenziare lesioni in altri distretti

con presenza di alcuni linfonodi del diametro massimo di un centimetro situati medialmente alla lesione.

Le biopsie effettuate sulla lesione hanno confermato la lesione come una lesione neoplastica,

un adenocarcinoma collico moderatamente differenziato, ulcerato e infiltrante in frammenti inviati.

Le passo adesso il professore e lascio la linea al professore.

Arrivederci.

Grazie.

Pronto?

Sì, eccoci.

Allora, noi abbiamo iniziato il nostro intervento, un paziente, come ha detto il dottor Perna, un pochino su di BMI, come si può vedere dalle immagini.

Di solito noi seguiamo la via anteriore di apertura della retrocavità degli epiploma, quindi per arrivare alla mobilizzazione della flessura.

Quindi siamo partiti dall'area di Boucher, che era in questa sede qua, e abbiamo sezionato il legamento gastrocolico e ci accingiamo a fare una liberazione di una flessura che è leggermente complessa per il fatto che il paziente ripete un pochino su di BMI.

Se volete vedere la posizione di Trocar, ve la possiamo far vedere.

vedere. Sì grazie professore, io spero che voi non abbiate nel mio stesso audio il jingle.

Sì ce l'abbiamo. Mi dispiace. Allora noi utilizziamo in questo caso, non so se abbiamo

le immagini dall'esterno, ecco comunque utilizziamo quattro port che collochiamo a partenza dal

punto centrale dell'addome che in questo caso è l'ombelico, comunque consideriamo

sempre il punto di mezzo tra l'apofisensiforme e la sifisipubica come punto di mezzo, due

trocar sull'emilato destro del paziente, uno a 7-8 cm sulla linea trasversale sul centro

e l'altro a 10 cm dal primo sulla bisettrice che va dal punto centrale alla spina iriaca.

Un altro trocar, mi senti?

Un altro trocar invece sulla linea mediana, sull'axifo umbilicale, sempre a 7-8 cm dal punto centrale e un quarto trocar.

Grazie per essere venuti anche quest'anno, come vedete è una piccola aula da 300 posti, siamo passati a dei numeri sorprendenti.

l'anno scorso eravamo circa 3.200 persone, quest'anno siamo meno perché è la cosiddetta

versione light, gli sponsor hanno chiesto di fare delle riflessioni, di fare dei congressi

un pochino più leggeri, meno tecnologici e quindi noi abbiamo fatto questa versione

light. Vi faccio questa brevissima presentazione per farvi vedere che storia c'è dietro questo

questo congresso e vedete che l'idea di questo congresso è nata con le sudoratrici meccaniche,

negli anni 80 si sono affacciate in Italia le sudoratrici meccaniche, andiamo avanti

velocemente con le diapositive, fatte in Russia, queste sudoratrici meccaniche sono sbarcate

negli Stati Uniti dove la tecnologia è andata più avanti del resto, siamo passati a sudoratrici

in monouso, e vedete che le strutturatrici americane sono venute da queste giuntatrici

per legni, per tetti americani, perché in America la maggior parte, sapete che i tetti

nei piccoli paesi sono fatti in legno e quindi vengono messi dei chiodi, quindi da questa

idea, da questa azienda americana è nata la prima strutturatrice meccanica monouso.

insomma. 1985 nasce il primo evento con collegamenti dal nostro istituto al palazzo del CNR, veloce

queste diapositive, e un solo collegamento, facemmo allora una gastrettomia totale insieme

col professor Di Matteo, io allora ero un bambino, adesso un po' meno, e un colon, questo

qui è l'ingegner Bilotti, italiano, con lui ho messo a punto nell'ottano 1986 questa

questa strutturatrice che ormai va per la maggiore con quattro brevetti miei personali,

avanti pure, non ho mai preso le royalty, ma con quelle, diciamo, con le sovvenzioni

che avrei potuto prendere ho preferito fare questo congresso. Nel 91 nasce la chirurgia

laparoscopica in Italia e nel 90 nasce la chirurgia laparoscopica in Italia e pensiamo

che sia giusto fare quello che avevamo fatto per le strutturatrici meccaniche, fare un

È un congresso dedicato a tutti per vedere cos'era questa chirurgia laparoscopica.

E i primi interventi fatti sempre dal nostro istituto, poi ci allarghiamo facendo collegamenti anche da altri duecenti.

Quindi incomincia lo sviluppo delle tecnologie con più sale operatorie collegate.

Professore, io continuo ad essere in contatto con lei, non c'è il Giorgio.

Sì, possiamo parlare.

Sì, volentieri. Temo che l'attenzione però in questo momento dell'Aula sia centrata.

Lei comunque continua a essere nello schermo.

Nasce il sito laparoscopic con l'evoluzione di poter smettere i stimi del segnale.

Allora andavamo a 128, davanti puro.

Entrando il gas dalla parte laterale ti agevola un pochino.

Adesso cerco di andare per un anno su questo evento, davanti puro.

Questo qui è quello che sta accadendo in questi giorni, avanti pure.

E la cosa strana è stata che dopo 25 anni, per la prima volta, ieri sera sono andato a casa alle 7 e mezzo,

invece che abitualmente alle 3 e le 4 del mattino, quindi la tecnologia è stata più favorevole rispetto agli altri anni.

Vedete che ho detto è una versione light, però riusciamo anche quest'anno a darvi 52 collegamenti con tutto il mondo,

molti colleghi sono anche italiani, ci sarà nei prossimi giorni la presentazione di alcuna evoluzione del sito

la paroscopica dove vi farà vedere la possibilità di fare teledidattica a distanza, avanti pure,

e questo qui è quello che avviene nei sette canali streaming che ormai da cinque anni

stanno andando avanti, vedete che le persone che si sono collegate al nostro evento l'anno

scorso, bensì che siano venute 3.200 qui a Roma, sono state 9.000 le persone che ci

hanno seguito via internet. Cosa ci presenterà il futuro? Ovviamente come sempre cercheremo

di portarvi nuove tecnologie e speriamo il prossimo anno di avervi ancora più numerosi

qui a Roma. Grazie a tutti.

Ecco, Giorgio Palazzini ha appena terminato la sua introduzione al congresso di quest'anno. Non appena finisce il jingle penso che avremo un'automore.

Ecco, finito tutto.

In questi casi, quando non si vede bene dalla via anteriore la strada per abbassare la flessura, conviene passare lateralmente in modo da permettere al gas di entrare dietro il colon e aiutarti poi quando fai il distacco del mesocolon dalla superficie inferiore del pancreas, dal margine inferiore del pancreas.

vedo che adesso sta andando verso la doccia parietocolica. Ecco, perché vedi, avendo

difficoltà di qua di individuare bene il piano, passo dalla doccia parietocolica e

mi inizio a liberare il colon lateralmente in modo da far entrare, perché vedi quanto

è grasso, e questo ti agevola. Non abbiamo camera? Ho visto nella scheda che ha un indice

di massa corporea di circa 30. Come? Ho visto dalla scheda che avete mostrato che ha un

un indice di massa corporea di 30, e quindi verso l'obesità.

Sembrerebbe anche di più.

Esatto.

Ecco, passiamo di qua, in modo da fare entrare gas posteriormente e agevolarci poi la dissezione

per via anteriore.

Si vede bene l'immagine?

Sì, l'immagine è assolutamente buona.

Nella sua opinione circa l'approccio medio-laterale, cioè partendo dai vasi mente-ergi,

Io ho sempre fatto la via anteriore, perché ho imparato così. Qualche volta invece di andare direttamente dall'area di Boucher, seguendo anche quello che ha fatto vedere Franco Corcione,

Seguo anche, entro soprattutto nei pazienti così un pochino sovrappeso, faccio lo scollamento con l'epiploico per entrare dal margine del colon, superiore del colon, nella retrocavità.

La via invece dei vasi la facciamo qualche volta con l'approccio robotico del colon sinistro, perché allora per evitare di dover spostare il robot e riuscire a farlo senza spostamenti, viene agevole fare partire col sistema Sartori, per intenderci.

però normalmente io ho sempre utilizzato questo modo qua

fammi vedere giù

quindi insomma non c'è un secondo me

la scelta un pochino va fatta anche a seconda del paziente

della situazione

non è che si debba essere rigido

anche se è bene sempre per principio utilizzare uno stesso tipo di tecnica

però poi è chiaro che possibilmente conoscendo tutte le opportunità tecniche

che si applichino a seconda delle esigenze e delle situazioni, non è che si deve essere

così rigido nella scelta. Pulisco un attimo l'ottica perché è un pochino sporca. Quindi

come avete visto adesso io ho abbandonato la via anteriore perché mi ritrovo una flessura

a parte con un'adipertevole ma anche molto attaccata alla milizione sporca e quindi vado

dalla doccia parietocolica facendo così entrare del gas al di sotto dovrebbe acqua e poi che poi

mi facilita la dissezione quando io poi ritorno a staccare il meso colo e sporca lo stesso col dito

conviene col guanto poi non so se se vuoi sapere qual visto che è un corso per per giovani chirurghi

per infermieri professionali non so se fosse interessare qualche altro tipo di tra per

per esempio cosa stiamo usando, vi posso dire che per esempio per capire da dove vengono le immagini

che stiamo utilizzando una colonna Storz, una telecamera ad alta definizione,

se può essere utile, poi io utilizzo come vedete il bisturi oltrasuoni per la dissezione,

Chiaramente ci sono altri device che possono essere utilizzati per questo tipo di chirurgia, però noi utilizziamo prevalentemente questo associandolo quando è necessario alla coagulazione con corrente bipolare.

Come avete visto, cercando sempre di privilegiare una pulizia del campo, perché come tutti coloro che fanno questa chirurgia sanno bene, la cosa più importante è avere sempre un campo pulito e una visione perfetta.

perché così si facciano le cose, quindi sembra di essere anche lenti qualche volta, perché chiaramente il gesto non è velocissimo,

però se la lentezza determina poi una corretta pulizia del campo, ci si guadagna comunque in generale.

E quindi noi stiamo molto attenti a fare in modo che il nostro campo sia sempre pulito, perché quando il sangue, come sapete bene, diminuisce la validità del sistema utilizzato, perché ruba luce, e poi naturalmente anche il riconoscimento delle strutture, vedete anche una piccola emorragia, conviene subito controllarla,

Se non si riesce con il bisturio del trasuone, con la corrente bipolare, in modo da avere sempre un campo possibilmente pulito.

Qui vedete che stiamo già liberando il nostro colon dalla fascia di gerota, vedete la superficie del rene qui.

La liberazione, mentre prima veniva solo limitata alla flessura, cerchiamo anche di aumentarla verso il basso fino a quando è possibile,

Perché comunque non ci crea problemi poi avere un colon liberato quando poi dobbiamo girarlo, riportarlo in alto per accedere ai vasi.

La posizione del malato, il malato in questo momento è lateralizzato e con una posizione anche di antitrendelenburg, diciamo di 30-35 gradi, in modo che tutta la parte, vedete, la parte che dobbiamo andare a liberare, gravity verso il basso per facilitare la dissezione.

Hai visto come esser passati dalla parte laterale ha ridotto subito la difficoltà di liberazione della flessura, sei d'accordo?

Sì, assolutamente sì, sembra che adesso non ci sia poi tanto prima di potersi ricongiungere con la precedente incisione.

Dovremmo essere quasi vicini.

Il paziente però è decisamente più cicciotto rispetto ai 30 di BMI.

E' comunque anche giusto vedere anche questo tipo di pazienti perché poi i pazienti sono quelli che arrivano, ormai purtroppo per lui la malattia che ha, ormai vediamo tanti casi in cui non si associa sicuramente a una situazione corporea che uno verrebbe a sospettare per il tipo di patologia, però sono pochi pazienti magri.

Esatto, il paziente medio italiano assomiglia più a questo rispetto a quello che siamo abituati a vedere nelle prime ore del giorno in questi congressi, quando dall'est, molto all'est, intendo Giappone, intendo Cina, vediamo sempre in queste aule dei pazienti che sono trasparenti.

esatto

che poi non è detto giustamente

che il fatto che sia magro

renda l'intervento più facile

perché qualche volta anzi

nei grassi soprattutto i piani di dissezione

sono

più agevoli

giusto mi chiedi

chi sei perché anch'io non ho capito

Umberto Grandi Ravenna

ti saluta giusto Pignatta

che poi opererà dopo

perché noi abbiamo

Abbiamo una collaborazione di sala e quindi è anche utile averlo dietro le spalle perché insomma aiuta, no? Sei d'accordo?

Ah, senz'altro.

Puliamo l'ottica che si è sporcata di nuovo.

adesso possiamo provare a ripassare

per la via anteriore

anzi per evitare

movimenti

inutili e doverli ripetere

libero, mi correggo, libero prima

verso il basso, così poi è già fatto

ancora sporca

si manca ancora un po' di doccia

a parietto coli

poi ripeto, si può arrivare dove si vuole

non è che ci sia un limite

consigliato secondo me

però potendo continuare nella stessa

posizione

E conviene perché chiaramente ogni spostamento determina poi modifiche come problemi dal punto di vista anestesiologico.

Per il paziente, possiamo chiedere qui al nostro anestesista se ha delle precauzioni particolari, se ritiene che vi può interessare.

sapere anche

l'audience

come avete già detto

quindi Pasquale non so se hai

audio

se vuoi venire dietro di me

vuoi dire

vieni dietro di me così spieghi un pochino

quelle che possono essere le problematiche

del paziente per quello che riguarda

vicino a me

Pasquale Pio l'anestesista

in questo paziente le problematiche principali

sono legate alla tecnica chirurgica

alle insufflazioni in addome

dell'area della CO2 che può compromettere la perfusione periferica se le pressioni in addome

tendono ad assumere determinati valori, in genere intorno ai 18 cm d'acqua.

Questo può avere ripercussioni sull'emodinamica principalmente.

Lui, tutto sommato, a parte l'obesità, peraltro non ha problemi di salute particolari,

quindi attualmente sta comportando benissimo, l'emodinamica è stabile, frequenta la vettura perfettamente,

quindi diciamo che in questo caso non ha problemi particolari.

In questo caso la posizione non è tanto problematica, diventa problematica per esempio in caso di un tenderebu più spinto per un ritorno venoso un pochettino più compromesso o al contrario un antitenderebu spinto che pregiudica eventualmente una certa ventilazione perché aumentando le pressioni intradominali compromette la ventilazione e rende più difficile la gestione dei ventilatori.

Avete qualcosa a chiedere in particolare o lo possiamo lasciare libero?

No, direi di no. È tutto molto chiaro.

Perché io credo che un pochino, soprattutto all'inizio di questo tipo di chirurgia,

un po' di problemi messi a punto dal punto di vista della collaborazione con l'anestesista ci siano.

E quindi è giusto che anche loro si rendano partecipi di quello che si va a fare

in modo da avere un vantaggio comune.

Perché se no qualche volta, qualche intervento saremmo quasi costretti a interrompere o modificare l'indicazione perché magari problematiche che non vengono ben considerate si rendono evidenti.

Ho notato che con l'aumentare dell'esperienza anche degli anestesisti accettano posizioni anche più estreme.

Certo, però insomma io credo che anche per quello che riguarda la tua esperienza ci sono svolute diversi momenti di convincimento perché non è una cosa che è passata così facile.

E comunque quando arriva un collega giovane...

via. Qualche volta facendo questo tipo di percorso c'è il rischio di trovare qualche

ramo polare inferiore splenico e creare delle zone di infarto splenico che se si possono

evitare è meglio, anche perché questo può precedere a una complicanza a livello splenico

che se è possibile è meglio evitare. Continuando dalla via laterale, tutto sommato ci sta dicendo

Quindi sembra che possiamo ricongiungerci abbastanza presto.

Il livello della sezione a livello del sigmo del retto, ancora più del retto, per cui sempre per il discorso, tanto non costa nulla e non liberare il più possibile e non succede nulla, anzi può essere solo di agevolazione, per cui secondo me conviene farlo.

In ogni caso, indipendentemente dal livello di sezione che si va a fare, perché è un lavoro fatto, sempre per il discorso che facevamo prima.

Qui chiaramente il riconoscimento del margine pancreatico legato alla situazione di abiti del paziente è un pochino meno facile, si va un pochino per intuizione o comunque con manovre di palpazione, con lo strumento.

E comunque se si segue poi sempre una via maestra come quella che abbiamo determinato qui dalla fascia di Gerota, chiaramente diventa tutto più semplice. L'importante è non abbandonare il piano e stare sempre sul piano giusto.

Un piano a vascolare, lo dico ad uso e consumo degli infermieri che ci guardano, un piano a vascolare frattolte, gerote, che andrà per corso, in questo caso all'attero medialmente.

Ecco, visto che appunto ci rivolgiamo anche e soprattutto agli infermieri, qui io ne ho due bravissimi che sono Dante e Teresa, mentre l'annunziata assiste l'anestesista, potrebbe sembrare un pochino ridotto il ruolo dello strumentista in questo tipo di interventi,

perché ha grossi momenti di inattività, però questo non è vero perché può sempre capitare da un momento all'altro

un momento di necessità immediata dello strumento, quindi lo strumentista deve stare particolarmente attento

E per fortuna anche lui è in grado di vedere e di valutare le situazioni dal monitor per assisterti nel momento in cui hai necessità di sostituire uno strumento o di avere qualche presidio, per esempio coagulativo che ti serve.

E poi naturalmente anche nel fornire, quando poi si tratta di passare alla parte ricostruttiva, le suturatrici, deve conoscere bene le cariche che si devono usare a seconda dello spessore dei tessuti, insomma è un impegno che non è minore rispetto a un intervento in chirurgia tradizionale,

Quando forse come atti manuali ne fa di più, però non c'è differenza per quello che riguarda l'attenzione, anzi forse deve essere anche superiore, anzi sicuramente superiore.

Immagino che sia storia anche vostra, noi abbiamo infermieri appassionati alla laparoscopia, a Ravenna, così come abbiamo infermieri magari fra i più anziani che dicono che invece un po' si annoiano perché non passano abbastanza bracci.

Ma in effetti è così, io ne ho una qua che è bravissima, ma che non ama la laparoscopia, è proprio un esempio classico, preferisce la chirurgia tradizionale, ma questo sta nelle cose, è normale, però la fa altrettanto bene come chi è appassionato,

perché chiaramente questo dipende poi dalla professionalità, però noi devo dire che qua ormai per questo tipo di chirurgia non solo,

vista anche la complessità della struttura in cui lavoriamo, abbiamo un'assistenza infermieristica di grande qualità,

quindi da quel punto di vista viviamo un pochino di problemi come in tutte le strutture legate chiaramente alle carenze di personale,

Però devo dire che noi abbiamo anche la fortuna tutti i giorni di lavorare senza quasi limiti di orario, nonostante gli organi ci siano abbastanza ridotti all'osso con lo sacrificio, come penso un po' da tante parti, però non dappertutto è così.

Non so cosa pensi tu, adesso è un momento un po' particolare, però se non si trovano collaboratori di buona volontà le macchine vanno poco avanti adesso, perché grossi altri motivi non ce n'è.

Per cui si deve dare atto a chi lo fa con impegno, lo fa solamente per dedizione al lavoro, per passione, ma non tanto per altro.

Sì, è una situazione analoga a Ravenna, immagino che sia una cosa abbastanza simile in tutta Italia.

Non abbiamo campo, eh?

Sì, sembra di sì.

Stiamo lavorando con poco pneumo perché è un paziente che, come tutti i grassi, metabolizza il curaro in maniera abbastanza veloce.

Normalmente quanti millimetri di mercurio avete abitudine di tenere?

Ma di solito tengo a 12 la pressione.

Però a seconda delle situazioni riduciamo anche a 10, dipende poi anche dai momenti dell'intervento, perché per esempio su questa sede qua si può ridurre a 10 e anche a 8, perché non c'è bisogno di una grande camera,

Perché c'è già una camera naturale che è questa, perché ha anche esperienza di chirurgia splenica, laparoscopica o surrenalica, si lavora quasi, non dico in gasless, ma quasi.

Perché c'è la tendina naturale che è fatta dall'arcata costale e dal diaframma che aiuta e non credendo è necessario quindi un grosso impegno di primo peritoneo facendo chiaramente contenti gli anestesisti.

Poi riguardo la preparazione del primo peritoneo usiamo farlo con ago di Verres all'ipocondrio sinistro perché abbiamo anche avuto un periodo in cui si faceva open, l'abbiamo abbandonato perché qualche volta, soprattutto negli interventi lunghi,

L'accesso open determina un passaggio di CO2 nel sottocute e oltre a un enfisema sottocutaneo anche a valori di PCO2 che poi danno dei problemi agli anestesisti.

Quindi invece facendolo con l'ago e quindi mettendo il trocar a tenuta, questo inconveniente almeno si verifica molto di meno.

Si vede male adesso, essendo grasso c'è anche una grossa vaporizzazione, vedete che ormai abbiamo quasi completamente abbattuto la flessura, è liberato quello che dovevamo liberare, siamo quasi pronti per passare alla via anteriore.

Vai dentro, facciamo uscire un po' di gas, apri, sono aperti, dai pulisci, non c'è camera, chiudi, chiudi tutto, chiudi anche il tuo.

Andiamo avanti, ecco vedi qua come il margine pancreatico è coperto da un po' di, comunque cerchiamo di farci un altro po', si vede bene qua il pancreas nonostante l'ADIP, è vero?

Sì, sì, perfettamente. Le immagini sono decisamente buone. C'è una domanda dall'audience. Stiamo chiedendo l'abitudine a utilizzare ottiche angolate e di quanto rispetto alle tradizionali rette.

Noi usiamo praticamente sempre l'ottica a 30 gradi, non abbiamo neanche l'abitudine in alcuni momenti in cui sarebbe utile l'utilizzo della a 0 gradi per doverla poi sostituire con la stessa a 30 gradi, ci adattiamo, usiamo rigorosamente ottiche a 30 gradi e in questo caso è lo stesso un'ottica a 30 gradi.

Ottiche che ricordo in certo senso ci permettono di aggirare ostacoli se abbiamo la necessità di vedere lateralmente

Io vorrei che voi aveste il ritorno video di quello che sta accadendo qua a Roma

Abbiamo un'aula totalmente piena, persone in piedi

Anche quest'anno è un grande successo di Giorgio Palazzini

Giorgio

Molto in gamba

Gli schermi sono 10

10?

10, adesso non tutti attivi in questo momento, non tutti con interventi in diretta, alcune relazioni, comunque l'aula...

E sono anche aumentati.

Ah sì, tutti gli anni. Nella storia che ha fatto vedere poco fa Giorgio Palazzini, ripercorrendo questi 25 anni, è partito dall'85 quando ha fatto vedere che c'era un collegamento singolo Roma su Roma.

E quest'oggi abbiamo di tutto, abbiamo Israele, abbiamo... come gli anni scorsi del resto.

Vedai la bipolare? Sono anche delicatissimi i pazienti, un po' robusti, perché vedi basta appena appena...

Vedo però che l'uso combinato del coagulatore bipolare e dell'ultrasuono permette comunque una buona suddivisione dei piani.

Ecco facciamo vedere bene, ecco mi sembra che come liberazione siamo abbastanza, per vedere qua lo stomaco, ecco vedete qua, non siamo riusciti a detenderlo bene, il pancreas è ben visibile, qui il rischio di andare sempre troppo sotto perché si rischia di andare retropancreatici e quindi di creare dei problemi.

Quindi è bene individuare bene il margine, fai vedere Gian Pietro qua, il margine pancreatico, chiaramente vedete qui come stavamo andando vicini anche verso l'Ilo Splenico e quindi essere andati poi per via laterale ci ha ricondotto sulla strada maestra, perché qua si rischiava di andare troppo verso la milza.

Per cui aver abbandonato questa strada che qualche volta sembra agevole però ci si ritrova, fai vedere indietro, ci si ritrova anche a creare dei problemi sulla coda pancreatica che invece vedete in questo caso, era solamente, fai vedere qua in fondo, il grasso che abbiamo liberato senza quindi creare problemi.

essere andati per via laterale ci ha riportato su una strada che qui poteva essere, quindi quella è una buona, credo che sia una norma utile.

piano, togliamo l'antitrendelenburg un pochino, quando noi riportiamo il paziente vedete che

tutto rapidamente sale verso l'alto e così possiamo andare ad approcciare quello che

dobbiamo approcciare adesso che è il tempo vascolare della resezione. Come vedete ho

cambiato, ho preso una Joan al posto degli ultrasuoni perché bisogna sempre stare attenti

che se per caso non si è raffreddato si possono creare lesioni termiche

che qualche volta non è successo, che poi determinano in seconda battuta.

Adesso abbassaci un pochino il letto, fammi vedere qua.

Delle escare poi con delle fistolizzazioni, quindi bisogna sempre stare attenti all'uso.

che peraltro è agevole, degli ultrasuoni come pinza da presa, metti un po' di Trendelenburg, adesso giralo verso di noi comunque, giralo verso di noi, adesso Trendelenburg, anche lo spostamento delle asse cerchiamo di farlo solamente per quanto è necessario, non dobbiamo stressare le posizioni,

Perché poi, ripeto, per i problemi anche che ha detto l'anestesista, se noi riusciamo ad avere una posizione, andiamo piano piano con lo spostamento delle varie posizioni, se possibile, questo lo dobbiamo staccare perché se no ci impedisce.

Vedete questa briglia? Prima di iniziare l'intervento sarebbe buona norma quella di verificare la mobilità di tutte le strutture in modo che non ci siano lacci e impedimenti allo spostamento delle strutture che serve.

Vedete come subito si libera il colon per portarlo in una posizione che poi ci permette, ci consente.

Se noi avessimo lasciato quella briglia, magari non ce ne saremmo resi conto, come anche questa, vedete?

Sì, infatti.

Allora, quindi, è sempre utile cercare di avere una posizione eliminando qualche piccola aderenza che esiste,

in modo da poter posizionare le strutture per poter fare gli atti, cioè accedere alla zona alla quale dobbiamo accedere per il nostro intervento.

Vedete questa qui, sembrava invece noi eliminando questa aderenza qua, questo ci consente di riportare questa massa un pochino più in su,

in modo da avere poi l'accesso qua, fammi vedere qui in basso, gira il paziente verso di qua, sta spingendo al Pasqua adesso, siamo costretti ancora, allora a Trendelenburg, abbiamo già quasi individuato il Traiz, che ancora però non è completamente libero,

noi procediamo

col pneumoperitone

con la posizione di Trendelenburg

fino al momento in cui

ci consente di

avere la visione, poi non eccediamo

perché tanto poi si

può sempre modificare

ecco, questo è il legamento di Trez

che noi liberiamo

perché dobbiamo andare

a prendere la vena mesenterica

più possibile vicino all'origine

e per un altro motivo anche, che abbiamo visto che non liberare questo legamento e lasciarlo in questa posizione

determina poi una facilità di slipping delle ansie digiunali sotto il colon.

Sta spingendo un pochino Pasqua, ecco mettiamo il bisturi con la parte inattiva,

aspettiamo che agisca anche un pochino di più il curaro, vai.

per cercare di fare un po' di tenda

sottendendo la mesenterica

la vena si è quasi intravista

vedete qua sotto, qui

quando noi vediamo

adesso sta spingendo parecchio

ci viene tutto addosso, aspettiamo un attimo

avete dato lateralità a destra?

sì, lateralità a destra e un altro po' di trendelburg per favore

Se è possibile. Si può Pasqua? Si vede già la orta, quindi dovremmo essere a posto.

perché o si mette un puntino oppure anche niente, non succede nulla.

Chiaramente il pericolo è di una lesione a livello del trance che sarebbe veramente un evento spiacevole e che si deve assolutamente cercare di evitare.

Questa per esempio non è una manovra che è stata introdotta non da tantissimo tempo, però è giusta per fare una dissezione oncologicamente corretta perché è quello che si fa anche in chirurgia tradizionale ed è questo che deve essere assolutamente ripetuto.

Non ci deve essere adattamento per la tecnica?

Non ci deve essere adattamento perché è legato a esigenze di applicare una tecnica, ma l'intervento deve essere assolutamente corretto, anzi ancora di più perché è sotto lo sguardo di tutti, quindi chiaramente se noi riuscissimo a farle stare di qua, io credo che qua la liberazione sia anche sufficiente per accedere alla vena in maniera corretta.

adesso noi dobbiamo

purtroppo ci viene addosso

abbiamo già individuato

il nostro piano corretto

dobbiamo andare subito

non abbiamo lasciato la gazzina

che qualche volta si lascia

la domanda che stavo per fare

si

però comunque siamo già dall'altra parte

siamo già arrivati

quindi continuiamo ad abbassare

ecco molto utile

anche questo utilizzo dell'ultrasuono

così

così, come scollatore, a parte il fumo che fa però, puliamo l'ottica che è sporco,

si vede chiaramente che siamo dall'altra parte anche senza la galzina, vedi?

Si, si, si vede bene.

E' tutto girato di qua, eh? Ci giri un pochino il monitor dalla nostra parte?

Non abbiamo camera, non c'è gas qua, scusa, ma è vuota la bombola, eh?

Eh? Si sta insufflando?

E perché no? Ma non si può mettere più alto?

Perché sennò non vedono bene.

Io lavoro lo stesso, però non è giusto.

No, noi, l'immagine è buona, si capisce perfettamente qual è la tattica.

Eh, ma vedi, stavamo lavorando a sette di pressione.

Ecco.

Vedi che adesso si vede un po' di più.

Queste ansie un po' noiose.

Eh, però ma non avevamo pneumoperitoneo.

Io me la stavo prendendo come al solito con Pasquale, ma gli anestesisti non c'entrano in questa fase.

perché l'addome è vuoto.

Si vede bene la vena mesenterica sottesa.

L'asse della mesenterica si va verso la radice dell'arteria

perché la vena mesenterica, come sappiamo, è accompagnata

dalla vipolare, è accompagnata dal ramo scolico sinistro della mesenterica.

Quindi percorrendo verso il basso il piano frattolto e gerota

si incontra invariabilmente l'arteria mesenterica inferiore.

Sì, certo, al punto in cui noi dobbiamo andare a prepararla e a sezionarla.

Oppure l'altra strada, perché è possibile anche un'altra strada, è quella di andare direttamente sotto, individuare l'arteria sollevando il sigma e andare direttamente o partendo dall'arteria in destra, che qua vediamo pulsare, eccola qua,

O sollevandoci il sigma, cercare la mesenterica che normalmente è qua, entrando di qua e andare verso il tunnel che poi ci siamo fatti con la vena che è qua.

Questi sono i due metodi, o si continua qui, oppure se ci sono difficoltà per continuare lì, basta sollevare il sigma, come sto facendo in questo momento, si individua l'arteria iliaca, come si faceva all'inizio, si individuava l'arteria iliaca di destra,

per arrivare poi a, preparandola superficialmente, superiormente, fino ad arrivare poi all'origine della mesenterica, che è qui.

Si vede, no?

Si, si vede bene lì a destra, perfettamente.

Comunque, è un po' grasso ovviamente anche nel retroperitoneo, quindi...

Si, però insomma è abbastanza visibile.

Dai, ti ho acceso.

Infatti il quarto trocker...

Sì, adesso mettiamo una jean in modo che...

Queste flange piploide che si tolgano dal mezzo.

Esatto, così, perfetto.

La puoi anche prendere, Jean-Pierre, se vuoi.

Ecco, così almeno per non averle davanti agli occhi.

Ecco, in questo caso verrebbe bene andare da sotto e individuare la mesa enterica e sollevarla per ritrovarci poi con la parte...

Però finché riesco ad andare, continuo ad andare.

Come ho detto prima, nel caso si potrebbe andare a individuare dalla parte inferiore.

Fai vedere che mi prendo qua.

Normalmente si tratta di pochi centimetri di altraezza all'arteria mesenterica, quindi penso che ormai ci saremmo.

Sì, dovrebbe essere qui l'origine.

fai vedere qui Giampiero, questa è, vedi, guarda, giusto, fai vedere di qua Giampiero, prendi questo, guarda se riesci a prendere proprio un appendice, che vado di qua, dalla picca di Gruber, eh, dai puliamo l'ottica, eh, ha un sigma lungo, si, vediamo qua, aspetta che ce lo mettiamo a posto, anche per vedere, ecco, aspetta che mi hai impicciato,

Adesso prendi questo qua e tiralo su, perfetto, ecco così, vedi l'iliaca di destra, quindi presumibilmente l'origine è qua, adesso noi possiamo farci o lo spazio qui e questo è un sistema, si può anche sollevare così, oppure continuare come stavamo facendo, è indifferente, come uno preferisce.

qua bisogna stare attenti

perché subito dopo naturalmente ci sono

cellule etere

che dovrebbe rendersi visibile

seguito poi dai vasi

ecco

sembra di poterle intuire

un po' più in alto, esatto

questo l'infograsso

ce lo portiamo via

anche perché si vede anche la pulsazione

si vede che pulsa, esatto

si vede magnificamente con questa

telecamera

Non so la vostra immagine, ma ho avuto l'opportunità di usarla oggi, effettivamente sono stupende.

Sì, hanno immagini taglienti, molto nitide, molto definite.

È mollato già un pietto, eh.

Avete abitudine di utilizzare un passafili laparoscopico in questo caso?

No, sempre, dipende, se serve sì, se no si continua anche con l'ultra season fino a un pochino più al centro, questo è un ottimo disettore anche, quindi molte volte non c'è neanche bisogno di usare, dammela bipolare, non abbiamo camera di nuovo, infatti io sto sbattendo qua,

L'insufflatore invece trovo che sia un problema di questo tipo di tecnologia.

Sì? Giusto dice di no. Per me sì, perché l'insufflatore, quelli da 40 litri sono più pronti, siccome bisogna tenere aperto per...

Fammi vedere, fammi vedere. È uscito? Sì è uscito.

Si tratta di avere un attimo di pazienza però per reintegrare il primo peritoneo, perché sicuramente quelli a 40 litri secondo me sono un pochino più efficaci, soprattutto quando si aspira e siccome quando si usa l'ultrasisium comunque si forma questa condensa che quindi bisogna far uscire in continuazione.

l'ultracision ha anche le caratteristiche

di vaporizzare il grasso poi in questo caso

in maniera particolare

però le immagini sono splendide

no le immagini

cioè per sottopassarla

si può usare qualsiasi colore

l'importante è che venga agevole

e comunque l'altra

nota tecnica

se si può dire nota tecnica

che bisogna utilizzare

è quella di andare

di preparare l'avventizia

di avventizzarla perché nel caso si decida di farla con il misto d'ultrasuoni e di non mettere clip,

perché noi personalmente mettiamo le clip,

l'arteria deve essere preparata senza avventizio in modo da fare una sezione corretta con una sigillatura del vaso.

Poi c'è un altro problema, quello della sezione della vena prima dell'arteria o dell'arteria prima della vena.

Noi di solito facciamo prima l'arteria e poi la vena.

Però io credo che sia una scelta non obbligata, ma dipende un pochino dalle abitudini.

Noi normalmente prima la vena e normalmente clip, ovviamente.

Sì, perché in effetti questo è stato insegnato, non è fuori fuoco.

L'altra cosa da tenere presente è la patologia derivante dalla chirurgia laparoscopica a livello di postura, a livello di colonna, a livello di mani, io personalmente soffro adesso di un dito a scatto e sono cose secondo me importanti anche quelle che bisogna tenere in considerazione.

Quindi come insegna il mio amico Giusto, posizioni corrette sempre, perché sono interventi lunghi, sia del corpo che delle mani, poi lui ha una sua teoria che poi vi dirà molto... però è vero che le patologie comunque a livello di colonna, cervicale, dorsale lombare, di mani, di arti, con questo tipo di chirurgia si sviluppa, non so se sei d'accordo.

perché la posizione non è sempre

la migliore

aspetta che finisco

poi puliamo l'ottica

una cosa particolare è che le condizioni del tuo collo

dipendono anche da chi ti tiene l'ottica

dipendono da chi ti tiene

poi adesso da quando abbiamo

queste colonne con il braccio

snodato, riusciamo a portarle

ma prima abbiamo lavorato per anni

con la testa

verso l'alto

mantenendo una posizione assolutamente scorretta

Perché le prime colonne fisse con il monitor fisso, di solito il monitor era alto e tu lavoravi col collo in iperestensione, che come vediamo anche in tutte le situazioni in cui si lavora col collo in iperestensione, anche da pazienti, per esempio la chirurgia tiroidea, l'iperestensione determina sempre i problemi.

poi di

vedete siamo quasi passati

adesso di nuovo siamo senza

camera ragazzi

chiudi, chiudi il coso

perché se no, più vicino

c'è ancora un qualcosa

dietro

sembra che sia

sufficiente, c'è ancora

un velino dietro

forse anche verso il basso

che trattiene l'arteria

ma qua mi sembra abbastanza

libera, sai cosa c'è?

c'è ancora un pochino di avventizia

se noi vogliamo essere

eccessivi

puoi vedere più vicino?

che cosa? l'ottica?

adesso mi sembra che quasi ci siamo

e continua a salire

quel po' di tessuto

andiamo a andare dietro

e dai la bipolare

adesso è pulita

si decisamente

guarda che mi hai messo l'ultra season

Pulitissima.

Usiamo delle laproclipe che sono riassorbibili, che per posizionarle correttamente bisogna che l'arteria sia ben pulita,

se no hanno qualche problema di chiusura.

Adesso la pinza afferra l'arteria.

Sì, la pinza afferra l'arteria per continuare la liberazione e riportarci soprattutto nel piano giusto,

che è raggiunto in questo momento il piano corretto

esatto

riportandoci sul piano

che avevamo preparato per via laterale

ok, adesso ci

sezioniamo l'avena

facciamo uscire un po' di fumo

te l'hai?

non è aperto bene

c'è molto fumo

adesso puoi andare qua

no, basta, è a posto

fai uscire il fumo

adesso sezioniamo l'arteria

poi io mi preparo un pochino di meso

verso il colon anche di solito

partendo dalla vena

perché così me lo ritrovo

quando poi estrago il pezzo

questo proprio rompe

per vedere vicino

io dovrei andare qua

anche se

se mi aiuti

se mi date la licenza di mezzo centimetro più in alto

cosa dici?

ma sì

perché ho queste anse

Concesse? Mi riesci a mettere? Te la metto io Gianpietro, tienimi questo Terè, te la metto io, così, così, dai, perfetto.

Ottimo.

Purtroppo ti devo lavorare

Sta spingendo ragazzi

Anche adesso

Stiamo facendo la vena

Pasquale

Perché le dimensioni

Non abbiamo azzeccato proprio al massimo

La posizione dei trocker

Essendo una pancia

Quindi bisogna lavorare pressando sui trocker

Quindi un po' di fastidio lo dà

Forse sono proprio le dimensioni

Del paziente

Sì sì

Sì, ok, dammi, l'apro, prima anzi mi dai la bipolare, un secondo, faccio una coagulatina qua, perché poi dopo è difficile, l'aspiratore, le clip, conviene metterne una sempre verso l'alto, anche se si potrebbe sezionare direttamente con l'ultracisio, per riconoscerla poi quando si estrae il pezzo.

sia che si prepari il meso

sia che non si prepara

soprattutto quando non si prepara

perché è il limite sul quale

si va a stabilire

poi la sezione

capito?

per cui se tu non metti la clip

soprattutto nei pazienti un po' robusti

si rischiano di non individuarla

quindi di non individuare subito

il punto

perché noi chiaramente dobbiamo seguire

adesso il nostro margine

della vena mesenterica

non dobbiamo andare più verso l'alto, ecco io questo prima non lo facevo, adesso trovo che sia

utile, cioè prepararmi già visto che tutto preparato dietro, sposta quello qua, prepararmi

già anche il meso, poi andrò a posizionare più vicino con l'ottica e lo trovo utile poi si estrae

il pezzo, soprattutto se si estrae il pezzo

lontano, per esempio

dal funnestil

che si evita una trazione

che può creare qualche piccolo sanguinamentino

così, esce più agevolmente

il pezzo, comunque tanto

è un qualcosa che si deve fare, per cui

farlo prima, farlo dopo

se può essere utile, conviene farlo

cioè può evitare

trazioni che magari fanno sanguinare

qualcosa

provo a sollevare un pochino

così, questo

questo, così, ecco. Io lo trovo utile, ecco, questo lavoro qua. Siamo praticamente arrivati

e adesso andiamo a liberare giù. Ecco qua, adesso individuiamo la sede della neoplasia

che ancora non abbiamo, non è tatuata, vero Federico? Da quello che è scritto nel caso

clinico dovrebbe essere palpabile. Eccola qua, infatti, è tatuata un po' al di sotto,

Qui dove è tatuata, però inizia qua, si estende per 7 cm, va bene.

Un sigma ingombrante.

Com'è?

Un sigma ingombrante.

Sì, è un po'...

Andiamo di su, perché mi sposto questo su?

ecco vedi che il piano si ricongiunge col piano che ci abbiamo preparato prima e quindi si fa

Qua dentro effettivamente bisogna riconoscere.

C'è l'endoscopista che giustamente rivendica la precisione del tatuaggio e della descrizione.

Condividi, vero?

Da quello che ho potuto vedere, sì.

Parlava dei 20 centimetri, ho visto il tatuaggio che probabilmente leggermente distale la lesione.

Ma loro hanno le curve che non considerano, ho capito.

Quanto è teso l'intestino?

L'oro.

L'oro.

Io dico l'oro, ma ho fatto l'endoscopista tanti anni anch'io.

E' forse l'inizio della mia attività, anzi sicuramente è stata diagnostica dopo un corso fatto tra l'altro dal professor Dagnini a Padua, facendo endoscopista abbiamo fatto anche le laparoscopie diagnostiche.

Comunque ogni tanto mi piacerebbe fare qualche norma, ma non me ne fanno fare perché sono gelosi, perché i poverini hanno poco da lavorare allora.

I pochi casi se li tengono stretti.

e pochi casi

non ce la fanno più poveretti

poi adesso tra l'altro

gli si è anche aggiunto lo screening

che è un'altra bella

quantità di lavoro da fare

e le risorse anche lì

piangono

vieni qui

ci viene che pulsa

io credo che ormai possiamo anche andare

aspetta che vado un pochino più in qua

tiro indietro, mollo un attimo Gianpietro

che mollo un attimo

per vedere se qua devo andare ancora

cerchiamo di non toccare

la neoplasia

ecco qua

la prendi tu

qui siamo in ritardo noi

si vedono bene anche i nervi

nonostante sia cicciottello

vero?

la proiezione naturalmente

Piano si vede bene, certo, scoperto da grassi.

Fammi vedere l'anoplasia, credo che... fammi vedere un altro pochino, vado un pochino ancora più giù, ma...

bipolare... ecco, a questo punto conviene andare di nuovo, tornare per la via laterale...

Ricongiungersi con quanto fatto...

Ricongiungersi con quanto abbiamo fatto prima.

Ok, Gian Pietro... e quindi noi siamo arrivati qua, riprendiamo da qui...

Comunque nonostante le dimensioni dobbiamo dire che non è stato anche abbastanza agevole, non è stato così.

Sì, senz'altro, però dipende dall'esperienza e dalle capacità.

Perché qualche volta i piani nelle persone più robuste sono anche più facili da individuare.

Si scollano meglio e hanno spessori maggiori.

E dai l'aspirare qua.

Infatti sembra un intervento condotto lentamente, ma di fatto se uno poi guarda l'orologio così non è.

Eh, perché adesso io non so a che punto siamo da quando abbiamo iniziato, però io credo che poi alla fine anche non esasperare la bipolare.

L'esigenza di velocità poi alla fine si risparmia perché qualche volta, poi per carità è normale che in diretta sia per far vedere le...

però io

abitualmente il sistema

è questo, non è che cambi di molto

magari ecco

uno sta un pochino più attento al particolare

però

secondo me va fatta così

bisogna standardizzarla e farla così

perché poi alla fine

questo tipo di atteggiamento

paga

ripaga anche in termini di emostasi

forse alla fine anche di tempo

fammi vedere qua che possiamo

io credo che qui siamo

Siamo a un buon punto per fare la nostra sezione.

Staremo immediatamente distanti.

Torna un pochino indietro, vediamo bene la distanza della neoplasia.

Si vede il tatuaggio che è distante.

Siamo sotto il promontorio, per cui questa è la neoplasia.

E quindi qui, credo che possiamo andare anche qui, ecco questo livello, anche per liberarci.

Sei d'accordo?

Assolutamente sì.

che va comunque assottigliandosi

mentre viene ripulito

puliamo l'ottica

ora abbiamo l'immagine esterne

se possiamo riavere

le laparoscopiche per favore

grazie

ok

Ok, aspetta, ecco qui, ci ricongiungiamo con l'altro lato, preparate un Endopat 45 carica, noi abbiamo l'Ecelon vero? Se no un Endopat carica verde 45, torna indietro un po'.

Cosa abbiamo? Endopato Echelon.

Non è venuto.

Noi siamo in attesa di avere

l'Echelon perché

tanto da 60 in questo caso

magari... Mi pulisce l'Ultracisum

per favore?

Si vede bene, vero?

Si vede bene.

Non è sporco, no?

Abbiamo camera di nuovo.

Ricordati di chiuderla sempre.

Aspetta che me lo stacco

Un pochino più di qua, che mi stai dando fastidio adesso.

Aspetta che me lo tiro su da basso perché è un po' pesantino.

Ecco qua, così, grazie, andiamo lì.

È sporca l'ottica adesso.

Lì c'è il vaso.

Aspetta che... pulisci l'ottica.

No, è sporca.

La mantenga un pochettino perché è soglia.

Andiamo, andiamo giù.

Aspetta che...

Fai vedere vicino che mi sottopasso il vaso.

Aspetta.

Sembra che siamo quasi a posto.

Sì, quasi a posto e simmetrici, destra e sinistra. Uno dei rischi è quello di essere su due livelli diversi.

Sì, di non ritrovarsi poi.

Però adesso è pulito, molto bene.

Guardiamo un'altra pulitina qua, vedete di qua, c'è ancora un pezzettino qua.

Ci sei, lo stai tenendo tu Gian Piero? Che io vado a prendermelo un pochino più in giù.

Aspetta qua. Buongiorno Mario.

Non si è andato a Roma?

Sono cinque.

Eh? Cosa?

No, no, è stato spostato da due schermi a uno solo.

In questo momento il vostro intervento è su uno schermo gigante.

Prima era contemporaneamente su due.

Mi era più comodo guardare quello più piccolo e siete spariti da quello piccolo a quello grande.

E beh, tanto abbiamo praticamente finito.

Io direi di sezionare adesso.

Ma siete assolutamente su uno schermo maggiore.

Sei d'accordo?

Sì, sì, sì, senz'altro.

No, stai... Endopat?

Servirà più di una carica, probabilmente.

Eh, non lo so, però mi giri un pochino...

Mi articoli la strutturatrice verso l'alto?

Dai.

No, nell'altro.

Ok, grazie.

Ancora un po' di più.

Articolata.

Nella tappa bassa e verso il suolo.

No, contrario.

Dai, così.

Forte, te l'hai ancora.

Dai, dai.

Dai che tu sei forte, te l'hai.

Va bene così.

te l'è, si, aspetta, mollamela tu Gian Piero, si aspetta, lo porto di qua, aspetta, girala

adesso, un pochino la punta, te l'è, articolamela in basso, si, no, l'altro, ancora, così,

Aspetta, vediamo se siamo a posto di qua adesso, rimarrà ancora un frustolino, esatto, girala, mettila dritta, mi sembra che la V vada bene, lì gli mettiamo niente perché sembra solo grasso, dammi l'Ultra C, è anche ben irrorato, adesso speriamo di non rompere, ok.

Ok, andiamo a vedere se la nostra liberazione è tutta a posto. Vediamo il campo operatorio. Mi sembra che sia tutto pulito.

Sì, bellissimo. Mi dai una gazzetta che asciughiamo quel po' di sanguetto che c'è lì? Mi sembra che vada tutto bene, vero?

non vedo neanche il sanguetto

se devo dire la verità

va bene

allora adesso noi cosa facciamo?

un funnestil o

era la domanda che stavo per fare

se era l'abitudine era quella di un

normalmente il funnestil

qua siccome abbiamo messo un trocar da 10

che qualche volta lo metto da 5

allarghiamo l'accesso

in fossiliaca a sinistra

voi cosa fate?

normalmente un funnestil

un funnestil vero?

Ho tolta la gazzetta. Adesso se vogliamo dare l'esterno, potete mettere lo stand by della luce e spegni la longitudinale.

Il fannestil per ovvi motivi, soprattutto nelle donne ma anche negli uomini perché come sappiamo l'incidenza di laparoceli è notevolmente inferiore, è comodo diciamo.

ma sì sì si vede la mia mano da l'esterno adesso no lascialo così adesso la mano mia

anche qua

dirlo con delle clemme

attenti

vedi delle clemme

per prendere il peritoneo

clemme per prendere il peritoneo

ce l'ho io a fare

avete abitudine di proteggere la parete

in qualche maniera?

si mettiamo l'up disk

senza luce è un po' difficile

purtroppo però non si vede

dai

è aperto il peritoneo

di parete abbastanza cospicua e non è sempre agevolissimo mettere il lapdisc. Ah, sono

d'accordo. Poi abbiamo ancora questi qui che avevano il problema che si rompono facilmente,

i nuovi sono un pochino più robusti

metterlo bene

prenditelo

infila da sopra

se no non entra

è la parte più difficile

dell'intervento

esatto

nei commenti qui in fianco a me

tieni questo

mi dai un'altra pinza per il toneo

devo dire che l'incisione

sembra proprio piccolina

è piccolina

beh, tieni questo, tieni questo, non questo, questo, adesso sì, mi dai un'altra clammer?

Tieni questo così, un clammer, una clammer, così li rimettiamo, eh, ok, però che tengate, ok,

Alla mola me, questo sta uscendo, prendiamoci, forse è girato così, così, così, è girato così, così, guardiamo di trovare la vena mesenterica, che è qua, si vede?

Sì, si vede.

Allora dammi una clammer. La preparazione del meso fatta laparoscopicamente che livello è?

E' qui vedi? Sì ok perfetto. Tieni così, mi dai l'ultracision, poi ne prepari un altro perché lo

dammi rastrello qua bisogna coagulare dammi un'altra clemmerina dai dai

cremerina laccio mette un laccio dai mette un laccio jump tetra però non

se no, garzetta, forbici, un altro laccio qua, qui, taglialo in mano, non c'è bisogno,

metterlo tu

anche un pochino più

leggermente verso di te

così, punti

punti, mi dai una garza

che pulisco qua

si vede?

si, molto bene

lasciamo gli aghi dentro

mettiamo un clemerone

e tagliamo con gli aghi

dentro, bisturi

dai Giampietro, taglia tu

da disinfettare

tieni i bisturi

dammi la gazzetta

due ellis

tira fuori gli aghi

noi conserviamo gli aghi

perché se serve dare

un altro punto

dopo aver inserito la testina

li utilizziamo

ah certo

tira un po'

dammi l'ellis

ben irrorato

è piccolino

la testina è 29

tieni

aspetta mi dai una pinza per favore

una ellis

è abbastanza pulita

noi non esasperiamo la pulizia

non so se sia

tu a favore o contro

ritengo che

l'esagerazione sia per definizione un errore

vedo che state ripassando

l'ago

si può utilizzare

l'abbiamo fatto anche per far vedere come facciamo

ecco ripassiamo

vediamo gli aghi nei margini legati, questo è giusto che ce l'ha trasmesso, devo dire la verità,

tagliamo gli aghi adesso, taglia tutto, taglia qua, taglia lui, ok, adesso ci cambiamo i guanti

e poi chiudiamo direttamente quello lì perché l'up disk come abbiamo detto prima si è rotto,

lo chiudiamo

pinza peritoneo

lo chiudiamo così

e dai di nuovo pinza peritoneo

dai aspetta

un'altra così

ok e un'altra ancora

tieni questo Teresa per favore

Teresa tieni questa

così un'altra clammer qua

prendi

dai punti

dai dai dagli un peritoneo

se il disc non si rompe

chiudete il lapdisc e lo fate a fine intervento

come?

se il lapdisc non si fosse rotto

e beh avremmo chiuso

ripristinato

però per non sprecarne un altro

anche per tempi di magra

certo

tanto abbiamo tre accessi quindi

si può fare l'anastomosi anche senza avere il quarto

richiudiamo

in effetti

uno dei vantaggi di fare

l'aprotomia in questa posizione

che ci farà un accesso in meno.

Eh sì, però per contro è gravato da un maggior percentuale di laparoceli.

Noi normalmente utilizziamo il pub come punto di riferimento per sapere se siamo a un livello giusto con la sezione.

Sì, per la sezione sì, ma sai qui essendo retto superiore diciamo che, cioè tra retto superiore e retto medio quasi,

quasi, non dovevamo avere problemi di lunghezza, chiaramente quando si va nel retto basso

è ancora di più ultra basso, è bene avere già una misura, comunque abbiamo fatto anche

una liberazione abbastanza ampia, comunque anche un diverticolare, quindi il fatto di

avergli tolto, adesso ripristiniamo il primo così poi è fatta l'anastomosi, liberiamo

Al massimo, ci puoi aprire il gas per favore? Al massimo, chi viene a sparare dietro? Giusto qualcuno? Chi viene? Ci aprite? Ci accendi l'ottica per favore? Ci accendi la luce?

c'è? Da pulire? Bisogna togliere il carrello, sollevare le gambe, garza, l'aspiratore, avete

già l'immagine, vero? Sì, adesso. E là siete pronti già? Usate questa, se volete,

togli il carrello, sollevate le gambe, col telecomando, dagli la strutturatrice, fargli

un pochino di divulsione, elimina un pochino di trendelembur per favore, no, togli anche

anche un po' di lateralizzazione, così, e sollevagli le gambe.

Boh, basta, solleva le gambe.

I malati noi non li prepariamo, eh, se può essere, se può interessare.

Non so voi, non fanno nessuna preparazione tranne un clistere la sera prima e uno la mattina.

Un clisterino, non so, Beclis.

E un'alimentazione nei giorni precedenti?

Un'alimentazione qualche giorno prima, priva di scorie, basta.

Mi dai la Joanna a me?

No, la corta preferisco. Allora vai prima verso il letto, verso il pavimento. Aspetta, spostati un po' indietro Gian Piero. Aspetta Salvatore che ti sollevo. Piano, vai avanti. No, torna un pochino indietro Salvatore, torna un pochino indietro.

E vai un po' verso qua, verso qua, spingi un po', piano, adesso abbassa, aspetta, adesso abbassa, alza verso di me, no, no, salvatore, entra dentro, vai verso là, piano, piano, piano e fermati però dopo, adesso esci, esci, sì, aspetta, no, adesso quando sei dentro, spingila un pochino, basta, no, non devi venire qua, vai là, così.

fermo così, fermo così, fai vedere Gian Piero, mi dai l'altra giù per favore, eh, fai vedere qua, però spingi un pochino ancora, ecco, qua, vai, torna indietro col chiodo completamente, dai, lasciala a lui, dai, eh, non sei dentro, dai, entra dentro, perfetto, boh, dai, vieni fuori col chiodo, boh, ok,

Controlliamo, togli un altro pochino di trendeo, qui devo mollare un pochino qua, questo tira, guarda, mi dai l'ultraciso?

Vedi come tira questo?

Sì, sì, vedo molto bene.

Si ammorbidisce, sì.

per il discorso che facevamo prima

che tutte le strutture devono essere libere

proviamo a vedere qua adesso

sotto

qua qua

ok

spara

aspetta

si

ok

dai

hai chiuso si

di solito si

adesso la facciamo

qua tira un pochino

la molliamo un pochino qua

ce la mettete un pochino sul fianco

che la molla un pochino

verso di me

qua, qua, fai vedere

è morbido

è morbido

mettiamo l'acqua

la sonda rettare

perfetto, hai visto?

si, si è visto?

rifacciamo

dai, guarda su

Giampiero, ecco, dai

ecco, perfetto

ok, noi avremmo finito

allora, mettiamo un drenaggio

non sempre lo metto

ecco, era la domanda successiva

però qua lo metto

noi normalmente si

nel destro proprio mai

nel sinistro sto iniziando qualche volta

a non metterlo però

anche lasciarlo

non riperitonizziamo perché vedi casca bene

quindi non credo che ci siano problemi

di riperitonizzazione

qui non arriva e lo metto

fammi vedere un momento su

forse ancora un po' impigliato

questo qui si

non scende di più però

Io direi che lo lasciamo così, è bella soffice, togliamo le anse da sotto.

Ecco, un'altra cosa che si può fare è mettere un po' di colla di fibrina, perché in qualche caso l'occlusione è interna, perciò che si molla anche il legamento di trez, però in modo che venga bene da questa parte l'intestino.

Ecco, la precauzione di mettere un po' di colla di fibrina potrebbe essere utile per chiudere questa porta qui per un'eventuale anniazione.

Va bene?

Certo, perfetto.

Poi potete passare dall'altra parte, noi qui chiudiamo da questa sala e passiamo all'altra sala.

Grazie mille, grazie a voi, grazie anche a nome ovviamente di Giorgio Palazzini.

È stato un intervento assolutamente didattico, devo dire molto liscio.

Complimenti tanti, grazie.

Grazie mille a voi.