G. SPINOGLIO

Si tratta di un paziente di 74 anni che ha un BMI di 26, in anamnesi patologica remota

ha una cardiopatia ischemica, è stato sottoposto a due angioplastiche con posizionamento di

stent nel 1997 e nel 2012, è un ex forte fumatore, ipercolesterolemico, è un'ipertrofia

prostatica, in terapia come vedete con antipertensivi, statine e cardiospirina.

Lui si è sottoposto degli accertamenti per astenia e anemia con 8 grammi di

emoglobina agli esami ematici, ha eseguito quindi una gastroscopia negativa e una

colonscopia che ha fatto vedere un adenocarcinoma del colon ascendente

prossimale, immediatamente al di sopra della valvola ileocecale. Questa è la TAC, vedete

nell'immagine di sinistra questo spessimento delle pareti con delle piccole spicule anche

nel grasso pericolico e delle linfodenopatie regionali. Lui è stato ricoverato ieri e

ieri ha eseguito una colonoscopia, come facciamo di routine nei pazienti candidati a chirurgia

colorettale

perché la sua neoplasia

è stata tatuata con del verde di indocianina

vedremo poi durante

l'intervento che questo ci servirà

per avere un mappaggio

linfatico del

bacino di drenaggio del tumore

per il tatuaggio

con il verde di indocianina noi

iniettiamo

innanzitutto diluiamo

25 mg di verde

di indocianina in 10 ml di soluzione

per preparazioni iniettabili, otteniamo quindi una diluizione di 2,5 mg per ml

e successivamente diluiamo 1,2 ml di soluzione in altri 6 ml.

In questo modo otteniamo 3 mg che vengono iniettati ai 4 punti cardinali intorno al tumore.

Vedrete nella prima immagine a sinistra l'immagine endoscopica prima del tatuaggio con il verde nindocianina, questa è la lesione con un residuo di china perché era stata tatuata anche precedentemente con china e poi vedete i pofi di verde nindocianina intorno alla lesione che poi appunto ci serviranno durante l'intervento.

Durante l'intervento vedremo poi anche l'iniezione invece indovenosa di verdenin docianina che servirà per la valutazione della perfusione dei due monconi prima dell'anastomio.

Bene, questo è il caso e adesso se volete Danuta vi spiega invece il setup della sala operatoria.

Sì direi di sì, facci capire come avete disposto la sala.

Noi vediamo il paziente e il carrello robotico in questo momento è alla destra del paziente.

Buongiorno a tutti, io sono l'infermiera del blocco operatorio, mi chiamo Danuta, voglio

presentarvi l'equipe infermieristica in questa sala oggi, strumentista Linda Legnano, aiuto

Sala, Monica

Azzolino, purtroppo non è presente

perché è andata a prendere qualcosa

comunque

voglio ringraziare

il comitato scientifico

e organizzativo per

l'invito

siamo molto

onorati di fare parte

di questo evento

formativo

sulla chirurgia

mini-invasiva e ovviamente

robotica compresa

Volevo farvi overview della nostra sala operatoria, sala operatoria molto piccola come vedete, però riusciamo comunque a fare setup del sistema DaVinci per ogni tipo di intervento.

Quando puoi fare overview con telecamera, abbiamo come caso emicolectomia destra, vedete il sistema da Vinci posizionato sulla destra del paziente, entrata sulla sala abbiamo dalla parte della testa del paziente,

Allora console nel angolo destro, dopo abbiamo carello paziente pronto per uso e coperto sterilmente e ovviamente la carello visione.

Dalla parte sinistra abbiamo tavolo base con tavolo servitore con tutto materiale occorrente.

Io spero che siete numerosi nell'aula e tutti voi condividete ormai esperienza con Da Vinci,

quale è iniziata la nuova era nella chirurgia robotica, in quale l'infermiere ha un cruciale ruolo che consiste in setup della sala, preparazione materiale occorrente, assistenza al paziente in fase pre, intra e post operatoria

e ovviamente strumentazione che è un ciliegio della torta.

Comunque come ho detto il ruolo dell'infermiere è cruciale e l'equipe infermieristica preparando la sala operatoria con setup completo

prepara condizioni ottimali per eseguire intervento in sicurezza e comodità.

In sicurezza per il paziente, per l'operatore sanitario e per l'equipe chirurgica, quali infermieri fanno parte superattiva?

Cosa vi posso dire?

Ci stai dicendo la vostra organizzazione.

Bene, da quanti anni avete questa esperienza?

In particolare avete iniziato con i pregressi robot oppure è arrivato direttamente l'ex AI?

Guardi, noi abbiamo inserito nella nostra attività quotidiana il sistema DaVinci da 2006.

Il nostro primo sistema era S, dopo abbiamo cambiato per SI, attualmente abbiamo 3XI più un SI sperando cambiare per SP.

Comunque la nostra esperienza multispecialistica consiste in oltre 9.000 casi fatti da 2006 fino ad oggi e fra poco festeggeremo 10.000 dei interventi.

Comunque è stata per tutti noi un'esperienza eccitante, ovviamente l'ha spinto tutti noi, compreso l'equipe infermieristica per cambiare attitudini, allargare le nostre conoscenze, cambiare modalità di azione perché chirurgia robotica è una chirurgia di teamwork.

E quello sottolineo perché solo parlando con linguaggio comune, formandosi insieme tutta l'equipe medici e infermieri, possiamo affrontare, ovviamente il compito non è da niente.

Posso dare una notizia pure che da 2010 abbiamo attivato la scuola robotica presso l'istituto nella parte di education prima per formare i nostri infermieri.

Noi siamo infermieri polivalenti, possiamo coprire qualsiasi specialità dalla chirurgia open, ovviamente la chirurgia robotica.

Dato che la richiesta è stata molto esplicita da tanti altri nostri colleghi da tutta Italia,

ovviamente abbiamo aperto pure la formazione all'esterno.

Fino ad oggi abbiamo formato tanti infermieri, tanti medici, organizziamo 12 corsi annui, fra quelli due edizioni per infermieri.

Ho capito. Per quanto riguarda la formazione, prima di introdurli in campo, fate fare un perfezionamento, una scuola specifica di chirurgia robotica.

Per cui c'è un turnover abbastanza importante per poter affrontare tutti gli interventi essendo anche multidisciplinari.

Sì, infatti gli infermieri praticamente noi ogni giorno cambiamo la specialità. Allora per facilitare il nostro lavoro abbiamo stipulato, dato la nostra esperienza e esperienze acquisite da altrove, protocolli e linee guida per ogni tipo di intervento, per ogni tipo di specialità.

Questo ci aiuta molto per la formazione delle nuove leve e per rinfrescare la nostra memoria in momento che manchiamo da una sala della specialità per qualche tempo.

Oltre a quello facciamo sempre la ricerca, observation case è doveroso per poter modificare tutti i nostri protocolli. Come sappiamo l'evoluzione della chirurgia robotica è tale che cambia tutto in modo vertiginoso, cambiano le cose anche durante il giorno, non solo durante la settimana, mese o anno.

Ebbè questo è lampante perché con la tecnologia ormai, essendo galopante, ogni intervento, ogni giorno dopo giorno, come dici tu, infatti c'è la necessità di dover rinnovarsi.

Sì, assolutamente rinnovarsi è doveroso, è obbligatorio, non solo doveroso ma obbligatorio, altrimenti non possiamo stare a passo dei nuovi sviluppi tecnologici nel nostro ambito.

Un'ultima domanda, anche curiosità personale, per quanto riguarda la strumentazione del robot, è dedicata a una specialità oppure viene utilizzata in base alle vite che si hanno a disposizione

Per cui le varie pinze vengono utilizzate da tutti i chirurghi fino a fine vita oppure sono dedicate solamente per le specialità?

Guardi, noi per facilitare il nostro vertiginoso tempo di lavoro, come immagini, abbiamo creato appositi set, teniamo scrupoloso registro dei strumenti controllando vite residue, abbiamo creato set per specialità

Ovviamente quando si parla degli strumenti noi abbiamo centrale della sterilizzazione adiacente blocco operatorio, però nostra collaborazione con infermieri e operatori sanitari della sterilizzazione è molto stretta per aver trattamento particolare e accurato dei strumenti robotici

per non avere ovviamente sorprese durante l'esecuzione dell'intervento.

Infatti soprattutto per il costo eccessivo dello strumentario è necessario trattarlo con i guanti di velluto.

Abbiamo pure infermiere OS formato, quali seguono ovviamente le ordinazioni dei strumenti, tengono magazzino, registri, ognuno di noi che è coinvolto nell'intervento consegna ai nostri coordinatori il registro degli strumenti usati.

Per cui avete anche una monitorizzazione economica, intervento per intervento?

Assolutamente, economica, qualitativa e quantitativa.

Qualche altra domanda?

Buongiorno, io sono Federico.

Allora, visto che siamo in diretta, le posso chiedere di commentare la posizione del paziente?

Che posizione ha assunto il paziente per questo tipo di intervento?

mi sente sempre?

si si si

ok perfetto

allora mi sentite?

si si

dunque il paziente ha il supino

con entrambe le braccia lungo il corpo

abbiamo leggermente abbassato le cosce rispetto al tronco

perché come vedrete poi il robot entra dalla destra del paziente

ma tutte le braccia vengono posizionate dal basso verso l'alto

quindi per evitare conflitto con le braccia robotiche

le cosce sono state leggermente flesse, abbassate

il paziente successivamente verrà, prima di collegare le braccia robotiche al paziente

verrà messo in leggero trend di circa 10 gradi

e di altrettanti 10 gradi ruotato verso sinistra

per esporre il campo operatorio

chiaramente

il suo campo operatorio invece risulta essere dall'altra parte

giusto?

non ho capito

il suo campo operatorio invece per strumentare risulta essere

dalla parte opposta alla sinistra del paziente

come dove si posiziona lei invece

la strumentista è qua

è alla sinistra

ascolta, le posso chiedere invece

quali tipi di strumenti vengono utilizzati

per questo intervento?

per questo intervento usiamo

ovviamente hook

la HDE finestrata bipolare

spesso usiamo due bipolari

ovviamente portaghi a parte

in momento di bisogno usiamo portaghi pure

la telecamera 30 gradi

8 mm diametro della telecamera della XI

vedo che c'è un termo

se poi avete anche un set dei ferri

per un'apertura, eventuale conversione

in caso di conversione

abbiamo set generale

quale ci permette la conversione

e stand by di varicatore

sempre dobbiamo

esserci pronti per eventuale

conversione, come sappiamo

conversioni possono avvenire

per diverso tipo di problematiche

prima di anatomiche

le aderenze

e così via, dopo per incidenti vascolari e anche per motivi anestesiologici in caso che paziente non si può gestire

da punto di vista estensione con CO2 a cavità addominale. Allora noi dobbiamo essere sempre pronti per la conversione.

Volevo aggiungere una cosa, nella chirurgia robotica l'importanza dell'infermiere di aiuto sala o cosiddetto infermiere circolante, noi siamo polivalenti, copriamo entrambe le esigenze, però è molto importante perché l'infermiere circolante gestisce il sistema,

ovviamente deve avere buona conoscenza del sistema robotico

risolve spesso piccoli inconvenienti

collegandosi ogni tanto con specialist della B-medica

in nostro caso il ruolo dell'infermiere di sala è un ruolo molto importante

probabilmente più importante come in chirurgia open

allora non chiunque può fare

deve essere infermiere assolutamente formato ad hoc

grazie

grazie, le faccio un'ultima domanda per quanto riguarda invece il paziente

mi sente sempre, sì?

sì, sì

ok, siccome siamo in diretta e vogliono vedere anche gli spettatori

che cos'è questo quadrato nero che c'è sopra la faccia del paziente?

Come vede noi proteggiamo il paziente in modo particolare, molto accurato, questo è un cuscino che usiamo normalmente per appoggiare la testa, però un altro cuscino, sono cuscini monouso, leggeri,

mettiamo sulla faccia per proteggere da eventuale danneggiamento della faccia da parte del braccio robotico o dalla parte telecamera.

Comunque montiamo pure di protezione un archetto monobraccio, però ulteriormente proteggiamo ancora la faccia optigardo ovviamente che protegge gli occhi, bulbo oculare e così via.

Grazie.

Vi ringrazio, buon congresso, è stato un piacere.

Grazie.

Grazie. Torniamo sulla parte chirurgica, vedo che state preparando il campo operatorio, Pinucci vuoi illustrarci un po' i passaggi tecnici di questo tipo di intervento in modo tale che ci anticipi un po' quello che vedremo?

Sì, vi facevo vedere se volete adesso intanto la posizione dei trocker che noi posizioneremo tutti quanti lungo una linea orizzontale sovrapubica che viene tracciata a più o meno a 3-4 cm dal pube.

perché con il robot X-Eye abbiamo la possibilità di lavorare con tutte e quattro le braccia parallele tra di loro

come sapete le braccia sono molto più strette rispetto a quelle delle versioni precedenti

per cui abbiamo la possibilità di metterle vicine l'una all'altra e di farle lavorare in parallelo

ecco credo che questa sia una notazione interessante un po' per tutti

Noi stessi nei nostri congressi discutiamo spesso di posizionamento dei trocar, di braccia operative, di confronto con la laparoscopia e lo dico a beneficio di chi magari non ha una profonda conoscenza dei sistemi robotici ma effettivamente questo che viene utilizzato oggi è quello di ultima generazione, l'XI, che effettivamente ha un po' modificato l'approccio tradizionale alla chirurgia del colon.

Noi siamo cresciuti con una visione dell'approccio alla chirurgia laparoscopica del coloretto da sinistra verso destra, quindi i trocar posizionati lungo una linea trasversale rispetto all'addome.

Con questa tecnologia, con questa evoluzione in particolare, cambia un po' anche la filosofia di approccio alla scolare, quindi se vuoi commentare un po' questo aspetto.

Certo, questo poi chiaramente lo vedremo durante tutto il corso dell'intervento, effettivamente con questo approccio dal basso verso l'alto noi appunto mettiamo i trocar tutti allineati sovrapubici e quindi abbiamo una visione che è dal basso all'alto,

Quindi abbiamo il target del nostro intervento, non è il colon destro ma è l'asse vascolare mesenterico superiore che noi vediamo frontalmente e questo sicuramente costituisce una novità rispetto all'approccio precedente

e soprattutto ci consente, come poi vedrete, una dissezione vascolare estremamente accurata, una linfoadenectomia estremamente accurata, ci consentirà di estendere la linfoadenectomia davvero lungo l'asse vascolare, a destra e a sinistra dei vasi mesenterici superiori

e questa modalità ci è permessa proprio da questa visione

e sarebbe stata invece più complessa con la visione da sinistra a destra

possiamo fare il time out e iniziare?

nel posizionamento dei troccher avete una standardizzazione in centimetri

per la distanza dei...

tra un troccher e l'altro ci sono 6 centimetri

Noi di solito prima facciamo il primo peritoneo e poi calcoliamo bene le distanze

In ogni caso i trocker vengono centrati sulla linea mediana e hanno tra di loro una distanza di 6 cm

Per cui i primi due vengono posizionati rispettivamente 3 cm a destra e 3 cm a sinistra della linea mediana

E poi gli altri due a 6 cm di distanza

per cui sì abbiamo una standardizzazione in centimetri che è importante rispettare per

avere poi una buona posizione degli strumenti questo per evitare appunto che i vari pinze

robotiche i bracci non vadano in collisione tra di loro ok siamo ci dai allora graziano

Allora, rifacendo i discorsi, in sala siamo in quattro medici, c'è l'anestesista che

è la dottoressa Panzeri, la chirurga che è la dottoressa Pez, l'altra chirurga che

è la dottoressa Borin e io con loro.

Ci dai la siringa per piacere?

Ieri a Grosseto parlavamo appunto di questa tecnica che è diversa, c'è chi è favorevole

no, io e Paolo ovviamente eravamo favorevoli, Giulianotti era ancora favorevole alla

mediolaterale per sue idee, io resto dell'idea che è una buona tecnica e non è che sia più

difficile o meno, va soltanto imparata come vanno imparate tutte le tecniche e basta

puoi partire Monica, poi è chiaro che la mediolaterale è quella che avevo fatto di più

fino al 2016 e poi come dicevamo il 5 novembre a Roma da Cosimelli e da Gianluca Grazi si può

rifare la media laterale però erano due anni che non la facevo più, due anni e mezzo e quindi si può

rifare ugualmente. Io penso che siano buone. Il discorso è per un discorso della CME, della

la linfadenectomia completa che con questa può essere fatta nel gruppo posteriore mentre con la

medio laterale i gruppi posteriori non vengono fatti infatti ieri discutevamo un lavoro sui

cadaveri per quelli tutto lì direi che poi grossi problemi non ce ne sono tolto che le braccia

se possono avere un crashing con il pube e gli altri o se va.

Sì, io credo che, insomma, sovrapponendoci un po' ai commenti che venivano fatti stamattina

anche dal personale fermilistico, mi pare di capire che sia importante la standardizzazione

per far sì che la qualità e l'outcome siano omogenei e il volume, perché poi è il volume,

ti consente di capire, conoscere le varianti e essere pronto ad affrontare in un modo o in un altro

non so se sei d'accordo, del resto quando si parla di chirurgia robotica

molto spesso si parla di formazione, è raro che ci siano dei centri di chirurgia robotica

che non siano anche dei centri di formazione, non so cosa ne pensi tu

Mi sembra che sia un po' un circolo virtuoso in questo caso, la tecnologia richiede aggiornamento e nello stesso tempo dà la possibilità di aggiornare, di formare.

Oltre che con questo robot, adesso si può fare bene anche con il nuovo robot X, il DaVinci X,

che in realtà è un SI con le braccia molto più piccole e monta gli stessi trumenti dell'XI.

E allora quello che posso dire è che con quello si riesce, bisogna girare le braccia in una maniera diversa,

ma diciamo che nonostante sia nato per lavorare in modo convergente

anche in modo parallelo si riesce a lavorare ruotando braccio 4 all'opposto

perlomeno questo è quello che normalmente si prova a fare con l'X

Voi state introducendo adesso un ulteriore trocar

che è quello accessorio, il supplementare che viene utilizzato per l'assistenza

Trocar per l'assistente, ma Banda dovrebbe un attimo spiegare

Sì, abbiamo spiegato. Allora, questa era la linea che vi dicevo, sovrapubica, quindi a 3 cm dal pube, lungo la quale inseriamo i quattro trocar operativi, a 6 cm di distanza l'uno dall'altro.

Il trocar dell'assistente è invece circa 8 cm al di sopra della spina iliaca anterosuperiore sinistra, quindi abbiamo introdotto prima il trocar dell'assistente, che è un trocar ottico, e adesso sotto visione inseriamo gli altri 4 trocar sovrapubici.

infiltrare

grazie

nella vostra esperienza la chirurgia del colon destro

la eseguite anche

in laparoscopia oppure riservate

l'indicazione

prevalentemente alla chirurgia robotica

dice me o vanda?

si, insomma a voi

insomma siamo maschi o femmine

allora

io chiaramente se posso

se posso riservo il colon destro

alla chirurgia robotica

perché per me il colon destro è un focus per la chirurgia robotica e poi se ne

fanno anche la paroscopia qua e se ne fanno anche in aperto

diciamo che io non ricordo in realtà dal 2010 di aver fatto un colon destro

nella paroscopia forse 1 o 2 durante un congresso perché il colon destro con la

CMA e l'asportazione completa del mesocolon viene bene poi che venga bene

anche nella paroscopia è vero abbiamo appena pubblicato un lavoro con un

follow up minimo di 5 anni di paragone di 101 casi laparoscopici contro 101

robotici il follow up minimo è 5 anni perché il periodo di analisi finisce il

primo gennaio del 2013 e quindi erano gli ultimi 101 caso laparoscopici

confrontati con i primi 101 caso robotici e devo dire che da allora abbiamo continuato così,

credo che anche Fabio D'Alessandria continui così, so che Dario Ribeiro ne ha fatti la paroscopici

perché non aveva robot dopo che è andato via di qua è andato a Candiolo, adesso a Candiolo hanno

robot ed hanno un grosso progetto e li sta facendo robotici e qui non lo so credo che li farà

sicuramente Vanda e li farà

sicuramente Bertani quando io andrò via

però sarà così

insomma tu vedi sostanzialmente

un ampliamento sempre maggiore

delle indicazioni alla chirurgia robotica

ma se devo dirti la mia opinione

che ho espresso molte più volte

io credo che ci sia una maggiore indicazione

a fare un'emicolettomia destra

con una scissione completa del mesocolon

con una CME

che non una resezione anteriore

non ha ruotato, è entrato e basta

io sono convinto che la CME

in robotica

viene meglio ed è più facile

e penso che una TME

può essere fatta in robotica

ma la possiamo fare anche

se abbiamo un solo intervento

al giorno in robotica

e ho i due malati a disposizione

io uso il robot per il colon destro

personalmente

sono convinto che ci siano

più vantaggi

grazie

vai a vedere Susi

ecco ora stiamo vedendo le immagini all'interno del campo operatorio

anch'io e non sono bellissime però mi sembra è il valio

diciamo che è un campo operatorio non perfettamente lineare di quelli che si

sono un po di aderenze forse

e l'aderenza dov'è Randa? mi sembra che sia tutto il colono attaccato su

ci sono domande dalla sala? dov'è l'aderenza? qua guarda ok ma dai allora è in alto benissimo

dai se mettiamo i trocker possiamo fare la viscione easy ok attacchiamo il robot? vediamo

Ci attacca il robot per piacere, ci fai venire il robot? Il robot, lo attacchiamo, solo appendicectomia fatto.

Saremo curiosi adesso appunto di vedere in diretta come viene il docking del robot.

Il robot viene dal lato destro del paziente, selezioniamo sul robot un approccio addominale superiore, composizione del carrello destra paziente.

Viene programmato il robot per l'intervento?

Esatto, possono essere scelti diversi approcci, quindi addominale superiore o inferiore o pelvi e chiaramente viene scelto da che parte far venire il robot, se dalla destra o dalla sinistra del paziente.

Sì, un po' più in alto. Dopodiché si centra qua, però deve andare più su.

su. Allora abbiamo leggermente cambiato la disposizione rispetto a luglio, altri la fanno

ancora vicino a Paolo, la mette in maniera ancora come la mettevamo all'inizio. Ok, va bene. Noi

mettiamo l'ottica in due, che è il trocar alla destra del paziente. Accendi un secondo.

Alla destra del paziente. No ma si gira da solo, accendi un secondo. E abbiamo due braccia che sono

alla sinistra del paziente

sulla linea mediana

la scatola robotica

viene messa nel braccio 3

o nel braccio 4

a seconda delle esigenze

normalmente a differenza di quello che ho visto ieri

a Paolo la mettiamo in braccio 3

però è da vedere

questo è un'altra delle caratteristiche

di questo sistema

che consente di variare la posizione degli strumenti

e dell'ottica invariabilmente

in tutti i bracci

quindi è un sistema estremamente più flessibile

rispetto al precedente e tutto sommato anche forse rispetto alla paroscopia dove comunque sei vincolato

a meno che non si utilizzi una ottica di 5 mm alla dimensione delle porte per entrare nell'endoscopio.

Questo lo dico anche per il pubblico perché la differenza sostanziale con l'altro robot, il SAI, è proprio questa

cioè in questo robot è possibile montare in modo indifferente le ottiche e gli strumenti in tutte le braccia

mentre chi ha il sistema SIHD o l'altro S è obbligato a usare le braccia esterne con gli strumenti e l'unica centrale per l'ottica.

Inoltre un'altra differenza che avete proprio notato in questo caso è che il robot, l'XI, viene programmato e quindi sistemato sì sul lato destro

ma assume una posizione rotante con un baricentro centrale in modo autonomo,

mentre invece chi ha l'altro sistema è comunque obbligato a posizionarlo in una posizione determinata e a spostare manualmente le braccia per poterle mettere.

E un'altra cosa è proprio il fatto che queste braccia siano più snelle rispetto al sistema SI e quindi sicuramente hanno una distanza di trocar che può essere ridotta un altro po', mentre con l'altro sistema le braccia sono belle e imponenti e quindi necessitano una distanza maggiore di trocar di accesso.

Riusciamo a vedere da vicino proprio l'aggancio del trocar con la...

Allora, si vede?

Sì, così sì.

Ok, quindi si aggancia molto semplicemente, si aggancia in questo modo.

Che è una sorta di calamita anche.

Esatto, sono le due, diciamo una parte che entra nell'altra molto facilmente.

Dopodiché una volta agganciate tutte le braccia regoliamo la distanza l'una dall'altra

e poi per evitare i conflitti sistemiamo la clearance delle braccia

quindi questa muoviamo diciamo la parte posteriore in modo tale che le giunture diciamo siano in asse con il braccio

E anche questa fase di allineamento è automatica giusto?

Lei prende il braccio e automaticamente il robot si sistema sull'asse giusto?

Sì, lo regoliamo noi però con dei pulsanti che fanno muovere automaticamente appunto le giunture, lo regoliamo noi da qui, ci sono dei pulsanti qui sul braccio.

Quindi in questo caso la viscerolisi la farete interamente robot assist, è giusto?

Sì, dai una bico.

Se riusciamo a vedere anche la parte interna come vengono inseriti gli strumenti, ok, questo è un uncino, monopolare, questa pinza invece è una bipolare, esatto, abbiamo due bipolari attaccate in questo momento e una monopolare, l'altro è un cavo bipo, ok Pinucci, ok, si, è una John lunga, se l'ottica sporca dall'occhio sinistro, si, ecco questa notazione rende ragione,

del fatto che

se tenete pronto un vessel sealer

che si ha molte aderenze

nel fare i mesi magari usiamo il vessel sealer

di norma si va

con uno strumento solo per risparmiare

ma diciamo che questo è un intervento

da trasmettere a un corso

e quindi è anche

giusto far vedere

quello che c'è come parte migliore

insomma, ok

certo, dicevo

hai fatto una notazione che

credo sia interessante per la sala

chi magari non ha dimestichezza con la chirurgia robotica

ha detto l'occhio destro sporco

esatto

perché chiaramente tu hai una visione tridimensionale

che è bioculare

mentre chi è al tavolo operatorio

vede l'immagine di un solo occhio

una viscerolisi si fa bene in robotica

non è che sia uno strumento poi così

ultra rigido

allora

questa è una cosa che

ho fatto adesso

che voi non avete visto

perché magari non avete l'immagine da fuori ma con un po' di esperienza un

chirurgo impara a farla. Io avevo il crochet che non riusciva ad arrivare di

più verso la sinistra del campo operatorio perché la coda urtava

contro l'altro strumento che è la forbice bipolare che ho qua, ok? E allora

Allora, Vanda, la bipolare la vediamo in qualche posto o come? Me la metti sotto gli occhi?

Quando apriamo gli strumenti alla cieca, vediamo dove può essere la bipolare di Vanda.

È in basso, credo, perché ho visto muovere qua.

E infatti, io credo che tu debba vedere la linea, Vanda, puntare verso la parete addominale anteriore.

Aspetta, ti sposto questo un attimo.

Prego.

sposto questo qua un secondo ok allora vedete che spostandolo abbiamo la punta che va in una

direzione e la coda in un'altra cosa succede che se io sposto l'uncino la coda va di là allora per

non fare così devo avanzare con la pinza spostare molto di più in modo che l'uncino possa essere più

malavrabile ok quindi noi sappiamo che ogni volta che la testa vada da una parte la coda

vada un'altra ok devi farla vedere anche della fluorescenza non so se vanda vi ha spiegato il

discorso della fluorescenza si sono accennato ma se vogliamo ripeterlo è sicuramente interessante

Allora, qui stiamo verso il ceco, via. Mi fai vedere un attimo bene il ceco per favore?

Sì, sembra questo.

Come vedete non è un caso da diretta, non è sicuramente il bel caso che potremmo volere.

Beh comunque questa è un'altra immagine che come dire ci sottolinea la versatilità di questo sistema, non so se è chiaro a chi è in sala anche, qui si sta praticamente lavorando sul quadrante in basso, inferiore e destro dell'addome e se avete visto la posizione di Trokar è esattamente sotto di Trokar, una delle cose che la paroscopia è molto difficile.

Per questa viscerolisi io adesso sposterò l'ottica nel braccio 3, il crochet nel braccio 4 e la bipolare nel braccio 2, perché devo andare a destra e non posso lasciare gli strumenti proprio a destra, quindi un vantaggio è che è un pochino meno rigido del solito.

Abbiamo altri 7-8 minuti massimo di diretta, poi dovremo andare avanti con i lavori in scaletta.

Mi approfitto anche perché in questo momento di stand by chirurgico, ringrazio AICO nazionale, ringrazio l'Oieo per questa diretta, la prima diretta, è un grande onore.

Ma è un grande onore per noi perché Giorgio Palazzini mi aveva proprio chiesto di poter trasmettere all'inizio per il corso degli infermieri che sono numerosissimi come sempre tutti gli anni e sono molto attenti per cui noi siamo stati veramente felici e onorati di poter fare questo.

Poi la Danuta e tutti gli altri sono sempre lieti quando possono scambiare la loro esperienza con gli altri colleghi per cui io credo che questa sia una buona cosa, diciamo che gli infermieri in Gheo sono spesso bravi.

ok

adesso si rivede

questo lo chiamiamo

infermieri

e vediamo questo

vedete che

spostando

a Doria

e continuerai

nell'altra sala

dove sarà più interessante

magari vedere

gli ulteriori svolgimenti

dell'internet

grazie a voi tutti

per essere venuti

spero che anche

quest'anno

rimarrete contenti

e soddisfatti

qualcosa

c'è sempre

che noi

cercheremo

grazie a lei

professore

ci dà l'occasione

sempre di essere

presenti

anche perché

Anche noi ringraziamo il professor Palazzini come voi, ne approfittiamo.

Grazie professore per questa occasione perché è stata preziosa e abbiamo onorato il mandato, chirurgia in diretta anche nelle sale infermieristiche. Grazie.

grazie io non so se ancora si riesce a vedere un qualcosa e qua è la zona di iniezione del verde

indocianina come l'abbiamo poi visto che abbiamo detto 25 mg diluiti in 10 ml allora il flacone

sono 25 mg o anche 50 ci sono due tipi di flacone c'è un flacone da 25 un flacone da 50 questo è

molto importante perché se non si sta attenti e si è abituati a volte un flacone con un dato

dosaggio si finisce magari per abituarsi e non accorgersi che magari è cambiata la fornitura

ecco questa è una cosa che può succedere. Ciò detto si diluiscono 2,5 in modo da avere 2,5

milligrammi per ml e poi si decide quanto farne. Diciamo che per questo tatuaggio si usano 3

milligrammi diluiti in 6 ml e quindi si porta via 1,20 e lo si porta a 6, ok?

Sì, è lo schemino che chiamiamo...

Questo è il coso, ecco. Allora, con tutte queste aderenze noi riusciamo comunque a vedere che qui

abbiamo le iliache, qua c'è il tenue e un qualcosa stiamo per liberare. Quando con questa tecnica

Arriveremo sul basso, probabilmente andremo un pochettino meglio.

Allora, adesso io direi che riposizionerei serenamente l'ottica, rimetterei gli strumenti come erano prima e vediamo se...

Professore, lei continua la diretta in sala plenaria, nella sala dedicata all'infermieristica.

chiudiamo e la ringraziamo

e continuiamo con il nostro programma

grazie professione

grazie a tutte le echipe

grazie a voi

grazie a tutti

a questo punto diamo la parola

all'Ice Ravizza

per l'illustrazione dell'ultimo

benvenuti, buon lavoro a tutti

buongiorno a tutti

io sono un po' un pesce fuori d'acqua oggi

perché di forma

ma l'aveva tolto

si ho capito ma lui non era in presa

La probabilità di errore umano nell'utilizzo dei dispositivi complessi e come possono essere valutati in maniera standardizzata questi errori per poter poi portare alle ditte fabbricanti dei dispositivi e ai progettisti delle informazioni corrette dal campo operatorio perché questi errori umani siano il più spesso.

noi siamo in diretta, noi siamo in diretta

e poi ne mettiamo 3-4 e mezza

allora Vanda

e poi laviamo con 20 di fisiologica

prego

Filuccio non lo so perché è tutto così attaccato

ho fatto solo la pedicectomia

allora Vanda

io direi di prenderlo qua

e abbiamo una buona esposizione

insomma

della mesenteri root

prendi qua

Se vuoi metti come fosse un palpatore sotto, basta che metti come fosse un palpatore, puoi anche andare, così va molto bene, bravissima Vanda.

Non so perché abbia tutto sto colon appiccicato su, non so perché abbia tutto sto colon appiccicato alla parete.

Perché è stato operato di qualcosa?

Ho capito, mi ha fatto la pelicectomia.

Eh, ce l'ho, ce l'ho. Pronto? Milano? Pronto? Chi è? Prof? Sì. Pinuccio? Sì. Ciao, sono Ghedano, MDV, come stai? Bene, tu? Tutto a posto.

aspetta

aspetta

io posso andare a consegnare a Milano

io

ok

Pinuccio

c'ho Silvio qua che ti sta aspettando

ciao

aspetta ma dove sta

è andato via

tu vuoi

è normale

è scappato

andato a vedere le sali a provercelli abbiamo perso allora buongiorno ciao tutto bene se ne

trovavo uno senza aderenze era meglio cosa stai facendo scusa perché ti hanno appena

messo sullo schermo in teoria un'emicolectomia destra con la QME con l'approccio dal basso lo

Lo stesso intervento che ieri ha fatto Paolo Bianchi con un malato un filo diverso di Paolo

perché questo signore è stato operato già via con le cite e finora che sto cercando

di liberare un po' di aderenze ed altre cose.

Ma mi sembra che tu dicessi qualche istante fa che si trattava di aderenze con il Sigma

addirittura o sbaglio?

Questo è Sigma secondo me no?

si si giusto giusto ho visto per cui è sigma si deve stare attento perché se lo scambi per qualcosa che non sia sigma finisce che magari gli dai una bruciata come a volte succede così

allora la tecnica è sempre la stessa qui abbiamo la radice del mesentere

usiamo il verde in doccia nina ed è importante riuscire a staccare la radice del mesa

intera dalla parete posteriore in questo modo si riesce ad andare con la tecnica bottom up

cerco di andare un filino più veloce per motivi proprio di trasmissione perché abbiamo perso

abbastanza tempo a destra e credo che poi ne riprenderemo ancora. A destra staccato

in alto mi sono fermato perché tutto sommato era più che sufficiente e basta. A differenza

se avete visto quello di ieri, di quello che si faceva, noi mettiamo l'ottica nel braccio

2 che è il primo braccio a destra del paziente vedendola lì e non più nel braccio 3 come

una volta

poi vedremo dove metteremo la strutturatrice robotica

perché dipende

il buono comunque

di questo robot è che puoi cambiare

l'ottica come ti pare

perché non hai un braccio obbligato come l'SI

e quindi sia con l'XI

che con l'X anche

che è un SI

moderno

abbiamo

questa possibilità

adesso qua cerchiamo

di continuare a staccarlo un po verso destra un po di là e poi vediamo anche dove siamo semplici

e me nei colon destri o caso selezionato se parlavamo di questo grossetto io era così

d'accordo piero giuliano fino a meno ma c'è un lavoro assolutamente buono che fa vedere che a

un certo punto la sopravvivenza disease free a 4 anni è nettamente migliore nella CME

che non nella standard negli stadi 1 e 2 mentre nello stadio 3 dove hai più pulizia o meno

la sopravvivenza a 4 anni è migliore nella CME ma non è statisticamente significativa

Io credo che questo sia abbastanza logico, se pensiamo che a un certo punto è più che ovvio che in uno stadio avanzato la sopravvivenza a quattro anni dipende da tanti fattori e non solo da quello.

ok condivido adesso arriva lui allora adesso questo è il ilius giusto ok tiro su ecco

normalmente a questo punto infatti ho un piccolo dubbio perché a questo punto normalmente eccolo

si doveva già aver visto il duodeno invece il signore è molto alto e il duodeno è lassù per

cui magari avremo poi eccolo forse qua adesso certo qualche piccolo problema perché ti dicevo

molto alto ora qual è la cosa che se tu non vedi quello che devi vedere probabilmente è molto

meglio che tu lo vada a cercare come ho fatto adesso. Certo. Hai una garzina qua

da poter magari rimettersi un po' su e poi l'altro trucco per questa tecnica è che

dobbiamo assolutamente estendere la nostra dissezione a tutta la radice del

del mesi intero per cui non possiamo accontentarci ad esempio adesso che

Vediamo il duodeno di andare avanti così perché finiremmo per lavorare in un buco e non possiamo lavorare in un buco, poi magari facciamo le immagini successive, vedi che il duodeno si stacca bene, si sta bene, e vedi che c'è anche la vena, si sono lì, purtroppo con le aderenze si è staccato un pezzettino del meso da attaccare ma era tutto attaccato lì,

vediamo ecco qua dove vediamo un posto dove lo troviamo c'è un po' aperto lì era proprio

aderente prima è quello uso due bipolari perché così posso coagulare indipendentemente da destra

e da sinistra e in certi casi come ad esempio questo secondo me è comodo ce la facciamo

Andiamo a cambiare questa garza, Vanda?

Sì, lo incontro.

Dai.

Andiamo a pulire.

Brava, tira via.

Questo era il pezzo che era attaccato proprio?

Sì.

Però è comunque quello che poi taglieremo, quindi non abbiamo...

Cioè, per fortuna le aderenze sono tutte limitate lì.

Ok.

Il duodeno è di nuovo sotto visione.

Con questa pinza proviamo a metterci così

e a questo punto per quello che mi riguarda è assolutamente meglio no ma assolutamente meglio

continuare a liberare un po di duodeno e poi venire medialmente allora questo così vedi la

vena colica si si la vedo no e poi la avremo lei ovviamente certo un bel malattino la diretta non

non me lo potevano trovare ma qual è il malato da diretti ecco qua il pancreas vedete si vede

benissimo ecco qua il risultato di un verde in doccia nina dove ci sono già delle vie linfatiche

che vanno in giù di qua ok adesso poi le vedremo meglio spero che vedremo gli infonodi un pochettino

meglio quanto tempo prima è stato fatto il verde in doccia nina 18 ore che la domanda quando è

stato fatto? Ieri. Ieri che ora? Ieri mattina. E quindi circa 24 ore? Siamo intorno a 24 ore.

Dipende molto ovviamente come è facile intuire da... Aspiratore per questo. Ma guarda, ma che palle.

Sono 24 ore all'incirca, 24 ore. Chi è che trasmette sugli altri schermi Silvio? C'è di tutto.

Bisogna andare a liberare un filino, il pancreas, il brutto è questa aderenza che ha dato dei mesi che sono più larghi, perché quest'uomo non è magro, è grasso e grosso se lo vedete al naturale.

si vede comunque che

con le aderenze si sono allungati

e non è un bello allungamento

vanda riusci

purtroppo l'inconveniente

della bipolare

è che la bipolare

anche se non ci crederà nessuno

è leggermente più traumatica

della caviera

la forza è la stessa

ma il morso è meno

aggressivo

il morso della caviera è un pochettino meno aggressivo

e vedi qua

che possiamo stare sul pancreas abbastanza bene e possiamo tenerlo

bene, cerchiamo di fare questa emostasi perché una volta che su questo

meso comincia sta roba qui non ci siamo più. Mi dai una garza grossa invece di questa?

Sì, una garza grossa. Adesso proviamo a cambiare la garza per vedere se riusciamo a

sincronia io e vanda riusciamo a ostacolarci senza che ognuno dei due abbia sopravvento perché

perché altrimenti se vince uno, se vince due.

Dottoressa non si stupisca, qualche anno fa era peggio.

Sì, Vanda.

No, no, no, dottoressa, tu eri peggio.

Vanda mi adora, mi adora.

Le ho scarto anche il caffè stamattina poi, la dottoressa Borin.

Ha parlato anche del respiratore, vedi figlio?

Sì.

ma non so se ero peggio

o eravate più bravi voi

che lo so

è bravo però

una volta mi faceva di più

certe cose tipo

le presentazioni, le diapositive

adesso me le fa più

un po' come il lupo

una volta il lupo andava come il pane

adesso il lupo non va più

allora vediamoci un attimo

se ci riusciamo a capire qualcosa qua

mettiamo questa qua

così

Qui abbiamo i vasi ileosolici che stanno venendo giù, qui abbiamo un duodeno che va, qui abbiamo un grasso messo lì perché non so se con il fonodo, sì, e lo toglieremo anche questo, e qui abbiamo secondo me i vasi mesenterici superiori, ok?

che sono visti dal basso qua, questi qua, adesso scoliamo ancora un po' il duodeno ed in effetti

abbiamo una cosina lì, allora andiamo piano piano magari cambiamo la forza della coagulazione

che stavamo usando e andiamo piano piano piano qua a liberare questa roba che siamo sull'enle

occhio croce sì perché io penso che questo sia poi l'enle stavamo discutendo ieri in questa

fase con paolo bianchi se non potrebbe essere a volte conveniente usare un'ottica zero cosa dici

Wendy? Banda? Dimmi. Cosa dici? Perché? Non mi sei stata a sentire. Sì sì sì sì no ti sistemavo la coagulazione. Perché l'ottica zero? Perché sono più frontale. Fermo un attimo. Non troppo tesoro. Aspira. Allora io credo che qua ci sia l'enle che è questo no? Sì. E poi in su avremo tutti gli altri rami. E che qui abbiamo vena e arteria.

Come Vanda sa bene, perché è lei che ha trovato il lavoro, a seconda dell'incrocio di questi vasi troviamo gli infonodi posteriori.

Dico bene Vanda? Sì.

Ieri ho studiato bene il lavoro che mi hai mandato e l'ho detto a tutti.

Molto bene. Ho fatto un figurone.

Grandi soddisfazioni. Eh?

Mi dai grandi soddisfazioni. È vero, ho fatto un figurone.

Non ho detto che l'avevi trovato tu il lavoro, ho fatto finta di essere tu.

prima prova che ti fanno nel primariato è quella di Cattiveria

esatto

allora vediamo un poco

vediamo un poco qua

invece l'ultima non si capisce tanto bene

l'ultima è lì ed è tutta arrotolata

ah ecco ecco adesso si capisce

c'è un appendicite

guarda cosa è successo

è vero

però se riesce ad arrivare di sotto

poi alzandolo lo fai, diciamo che è un po' come riportare la vecchia tecnica dello scolamento del colon

per fare la paroscopia con un pochino più di delicatezza

tu ieri cosa facevi Silvio?

ho solo guardato ieri, c'era stato Wong che ha fatto una gastectomia totale molto bella

una? scusa?

gastectomia totale

chi? scusa chi era?

Wong, cinese, molto bravo.

Vedete che con queste aderenze e probabilmente con quello che c'era, perché insomma non

credo che fosse a parte gli scherzi, adesso un appendicette normale di quelle salte in

bocca, qua c'era sicuramente un qualcosa.

Adesso però una volta che tu arrivi, il tumore di dove, una volta che tu arrivi a liberare

il piano posteriore del mesocolo è ovvio che libera il piano del ceco e a quel punto lì

riesce ad andare adesso ci uniamo bene al piano di là qua siamo in un piano leggermente più profondo

ma non ci sono strutture che devo risparmiare preferisco stare un pochettino più giù sia per

le aderenze che non so quali sono ma mi sembra che siano neo formate in questo punto sia per

il fatto che siamo vicino al verde l'indocianina per cui preferisco avere una parete più decente

ok ok adesso come suggeriscono i piloti dell'aviazione militare francese che fanno

gli istruttori di chirurgia robotica a Nancy, e questo è singolare ma è

provocante, mi pulite il crochet, ci si prendono tre minuti di calma e si parla

e loro fanno così. Sono due ex piloti dell'aviazione militare francese, uno

pilotava gli Hercules e l'altro pilotava i Mirage, si è fatte tutte le guerre con l'Italia e adesso

e adesso invece insegnano metodica di comunicazione e logica della procedura

alla scuola di chirurgia robotica di Nansip, il diploma interuniversitario

e insegnano delle cose molto buone, effettivamente come spezzare il tempo, come accorciare le cose

come non prendere delle cantonate, diciamo che tutto sommato diventando vecchio ancora la cosa che fai

è piccola si è piccola io la volevo grossa come lui se era possibile la cambio allora qua abbiamo

i vasi spermatici d'accordo si si si si vede si cambia la grazia si si lavi un po perché c'è un

un po' di rosso dominante

poi quando rimettiamo giù il codice

cerchiamo di nuovo di infornare

ok

stare qua, bene

vandami, togli

la sporcizia del corso

ritiriamo giù il nostro gerota

no?

e lo lasciamo in santa

speriamo che sia santa pace

ok

ok

chiariamo ancora su

adesso un'altra cosa

che secondo me conviene fare

è continuare la liberazione

qua

sul duodeno

e più in alto si arriva

meglio sarà poi

ok

scusami

adesso non chiedere scusa

che poi sembra che io ti frusti

no ma perché pensavo che stessi tenendo su tu

invece no

io Vanda la pago profumatamente

al di là di quello che le danno qua

che è una cifra impressionante

io Vanda la pago

è così a Milano

è brava

Vanda

Vanda è mica una bambina

è giovanissima

per essere una signora

ha tanta esperienza chirurgica

lei ha lavorato a Parigi

5 anni

poi ha lavorato qua con Paolo Bianchi

poi ha avuto la fortuna di lavorare qua con me santuariamente adesso lavorerà

con uberto fumagalli è una ragazza che ha spaziato anche prima è un valente

cardio neurochirurgo prima o poi sostituirà voi io ho già sostituito da

chiunque passi nell'angolo della strada, come sai, in fase calante, tea time, ok allora andiamo di

nuovo un pochino qui sul pancreas, ripetiamo un po' così, ok, va a andare? Si, ma allora cosa dici, sarà

sarà pericoloso, ci cadrà addosso, chinsabe, diceva Tex Villa a Kit Carson.

Questa l'ho già sentita, storica, buono Derek, buono Derek è vero,

buono Derek, stavo pensando che diventando vecchio, se poi trovi un amico con cui sei stato degli anni,

dici tutte quelle stupidaggini per cui tutti pensano che i vecchi abbiano l'arteriosclerosi

invece non è che c'è proprio l'arteriosclerosi è che sono così allora adesso qui siamo andati

abbastanza in su come abbiamo visto e adesso si fa una cosa anche se sono due si riposiziona

il tenue in basso ok? si adesso si riposiziona il tenue in basso direi che questo lo giriamo

così manda anche di qua sì così ok e anche questo lo giriamo di qua stiamo cambiando la bombola un

attimo al pinuccio sì sì siamo senza pneumo scusa un attimo scusa vanta scusa scusa ah no mi era

sembrato di vedere un meccanismo dai metti pure giù e via ora come vedevamo adesso l'abbiamo

riposizionato e facciamo la manovra solita cerchiamo di andare a prendere la collica

media che è qua e poi contrariamente a quello che facevamo abbassa pure qua vanda scusami

schiera via un po' questa garza vedete purtroppo le ansie non sono bellissime per cui diciamo che

non è lo stramassimo come dimostrazione però questo è e questo abbiamo e poi vediamo ok

abbassa ok e adesso cerchiamo qua che il pezzo che abbiamo visto prima infonodi c'è una cosa

vedi un linfonodo la e gli altri adesso cerchiamo qua di andare a prendere i vasi

mesi interi e chiaramente questo è un'aderenza non è un linfonodo bisogna

stare attenti si vede bene si vede il buco in mezzo un'aderenza in cui si è

fermata la roba allora vediamo un pochettino qua riprendiamo ancora così e

vediamo di andare a trovare purtroppo come sappiamo tutti no le aderenze in

chirurgia mini invasiva si falsano completamente l'anatomia certo per cui

non sai cosa fare allora la cosa migliore da fare secondo me è partire di

qua dove noi sappiamo che ci sono i vasi mesentierici superiori ricordiamo che vengono

giù, gli ileocordici sono qua e stanno andando lassù, ma noi possiamo partire di qua perché

questo tumore ha, secondo quello che dicevamo ieri, sicuramente dei linfonodi che vengono

Suga.

Dottor Bianchi, Anestesi, ricorda che siamo fantastici.

E adesso andiamo ancora in su.

Perché dobbiamo, in ogni caso, andare a pulire.

Puliamo tutti questi centimetri bassi dell'ileo che normalmente non si puliscono.

in un caso come questo io credo che vadano puliti il ramo che viene giù il digiunale è questo i vasi

sono qua quindi noi questa parte posteriore possiamo tranquillamente toglierla a mio parere

si ho visto

ci siamo?

ok

chi era? Vanda o Simona?

sono io

sei proprio tu?

non so come chiamare

vediamo un attimo qui

e vediamo un attimo ancora qui

purtroppo il fatto di avere

questi mesi allungati

ti trae anche molto in inganno

certo

Qui siamo nettamente a sinistra rispetto a quello che faremmo di norma, no?

Sì, sì.

Andiamo ancora a completare, aspira bene, la parete anteriore.

Mi pulisci un po' se un attimo?

Sì, abbastanza bene, sì, sì.

no, se no si vede bene

aspira, grazie

c'è un po' di sangue ma niente

no no, ma è proprio che mi sembra

che sia un occhio sporco

magari non è quello su cui vedete voi

no, qui

di sensazione di sporco, di ombre

non ce ne sono

così va bene

fammi vedere qua un attimo

guarda che schifezza

vedi che qua stiamo andando sul vaso mesentere

si vede bene

puliscimi un attimo

tanto per che tu sappia

ma il congresso di

Palazzini

non invecchia

c'è un salone pieno

veramente

l'anno prossimo colpi 30 anni

e l'anno prossimo vengo nel salone

anche perché a questa età qui

ce l'hanno

magari no

mi danno un copo sulla testa

chi lo sa

siamo venuti

al primo o al secondo

se non ricordo

tanto tempo fa

eh si era ancora

al CNR

e poi abbiamo cominciato a trasmettere

e io non sono più venuto

mi dispiace da matti

io invece venivo e ti davo le notizie

col telefonino

anche perché

era bello

ah ecco

lo vedete un attimo

sanguinicchiare un filo, no?

ci siamo dimenticati di dirvi che

un bel po' disaggregato

un cardiopatico ischemico

vabbè come è

l'abbiamo scelto, ecco

non è che lui è venuto per conto suo

abbiamo fatto un bando di concorso

allora

come dicevamo ieri

adesso vedremo poi gli ideocodici

dove vanno o dove non vanno

ma tanto per cominciare

tutto questo

questo mese lo porti via soltanto venendo dal basso con questa tecnica bottom up ok perché con le altre tecniche non si porta via poi ci può essere chi dice che non è vero poi invece ci sono dei lavori ben dimostrati che dicono che è vero e poi è chiaro che ognuno dice quello che vuole

Io ho trovato anche un professore che mi ha detto una volta che non è vero quello che scriveva Bomberg, ma io credo ci possa, un professore di anatomia all'università che quando ti voleva bocciare tu gli dicevi la cosa giusta e lui diceva no, finiva lì, ne ha bocciato un pochino, erano altri anni.

eh si

si infatti ha portato l'occupazione all'università

e tutti i casini che abbiamo fatto dopo

pazienza

adesso non andiamo troppo

con queste reminiscenze Silvio

che sembriamo davvero all'ospizio

però io se sono all'ospizio

invece delle arance

che si portano in carcere

ma è la stessa cosa

dei sigari cubani che preferisco

due al giorno

almeno l'ultimo piacere che mi potrei permettere

all'ospizio lo voglio

Puliscimi ancora il crochet tesoro, oh signore di Dio, Gesù d'amore acceso, dai, il crochet ho ricominciato a usarlo ed è molto buono no? L'unico problema del crochet è che si sporca, però è buono, si carbonifica.

che è bravissima

io ho avuto la fortuna di conoscerla

quando lei faceva la specialità

alla San Pio X

poi con un colpo di mano

l'ho rubata

a Mesevan

no ma non tanto a Mesevan

devo dire che quando io l'ho rubata

lei stava facendo le guardie mediche

poverino che non trovava un posto

poi non è che hanno assunto più nessuno

quindi non l'ho rubata a Mesevan

che piacere ne dica

perché mi pare che non abbiano più assunto proprio nessuno, se ancora non ha Boldi, Ettore è stato poi assunto l'anno dopo addirittura, credo una vita, però la dottoressa Borini è brava bene e devo dire che effettivamente da Jacques ha avuto un'ottima scuola,

Io sono molto affezionato a quel gruppo di ragazzi, Andrea, Massimo, Ettore e soprattutto Leo e Lenisa ovviamente e credo che sono un gruppo molto unito, molto affiatato e a mio parere lavorano molto bene, molto molto molto bene, proprio come gruppo.

adesso con l'altra bipolare

proviamo a coagulare un po' qua

il brutto di questa roba qui

è ovvio che qualcosa va

vedi?

allora il discorso della doppia bipolare

è che non è così a traumatica

ma

pur non essendo così a traumatica

ti consente delle coagulazioni

che la bipolare semplice

da un lato solo

non ti consente

perché qui ci arrivi dalle due parti

Ecco, il problema di questo intervento oggi è che questo è un tempo che solitamente si mette i tre minuti a farlo, adesso ci abbiamo già messo tanto così, per cui quando arriveremo sul difficile saremo stanchi e infelici, un chirurgo infelice non è mai una bella cosa.

Ok, andiamo in su, puliamoci ancora, please.

Aspetta, vado a togliere questo, secondo me non c'è, no questo è grasso, non c'è proprio niente, sì è grasso, dai pulisci il crochet, grazie ancora, puliamo poi la garza, andiamo avanti, vedete l'arteria sotto?

Si vede, si vede benissimo la postazione.

Sì.

Sarebbe il compartimento C3, giusto?

Giusto.

Eccolo qua, le nodus linfe.

Secondo il lavoro che ha scovato Wanda, la diapositiva, ci sono addirittura in questi compartimenti posteriori fino a 23 linfonodi.

sono anche dei vasellini che questo tira via aspira

forse ne è ancora uno lì dove c'è la presa non ce n'è un altro la presa sinistra si ecco

comunque, lo tiriamo via, vediamo

no, posteriore

basi mesenterici superiori

no, penso che sia grasso Silvio

sai

da come si stacca mi sembra grasso però

e Fabietto c'è Silvio?

no, io non l'ho visto

ma io non lo so

no, direi di no

direi di no

recuperano il tempo perso

allora

Allora, come diceva quel signore là, andiamo sempre qua sul C3 e proviamo a pulire qua.

Vogliamo pulire mica di nuovo il crochet?

Lo pulisco io con la pinza?

No, poi devi pulire la bipolo.

Dai, tira via la schifezza.

Aspetta.

E anche la garzessa.

Aspetta, lascia un secondo.

La sgarza.

Una cosa per tagliare la garza.

stente il professor salvadore il professore gli dà una sgarrosata nella sede puliamo qua

lato sinistro esterno per poi rientrare e questo è il punto dove ieri discuteremo con giulia notti

qua non ci sono infonodi perché la guaina del foglietto dicevamo no questo invece c'è perché

perché è di pertinenza dell'ilos codici o dei codici adesso proviamo pulire siamo qua questo

è il vero comparto c3 di quel lavoro che magari manda infatti sarebbe interessante che la dottoressa

ci dia le coordinate

la dottoressa vi potrebbe far vedere

la via positiva

e anche spiegarla perché è difficile

da capire, io ho dovuto

studiarla un sacco

e mi ha mandato al lavoro

perché è così, e vedi l'arteria?

si, si vede benissimo

ora

Simo vieni qua, Pinuscio vuoi che vada a prenderlo?

lascio un attimo qua Simona?

certo, la via positiva

vai a prendere

è interessante perché

Ma non ce l'hai sempre con te?

Sempre con me, nella mia tasca.

È interessante perché chi ascolta abbia le coordinate.

Perché a parte tutto, uno è un lavoro poco conosciuto come anatomia,

è un lavoro su dissezione di cadavere, fatto in Norvegia e Svizzera,

e è molto interessante come è stato fatto.

In secondo luogo, su quel tipo di dissezione hanno preso varie statistiche

e c'erano i linfonodi, mentre in terzo luogo questa zona che è la zona della D3 ha dimostrato

in un alto numero di casi delle skip metastasis con gli N2 negativi e gli N3 positivi.

E quindi io continuo a dire che sono d'accordo che il colon destro va peggio del sinistro

perché ha un'origine embriologica diversa, perché, perché, perché, ma è anche vero

che lo operiamo in una maniera meno radicale e allora è così, Simo asciuga dai che ho

parlato così bene di te, magari c'è anche Jacques Giù che ti vede o magari c'è Massimo

Ambold, chi lo sa, lui è rusca, qualcuno ci sarà e vedete che si pulisce anche l'arteria,

ora se noi venissimo in medio laterale questo pezzo qua che è il comparto posteriore non

non riusciremmo a farlo.

No, non si vede.

È importante il comparto posteriore o no?

Ve lo spiegherà poi la dottoressa Pez, perché a seconda di come l'arteria ileocolica incrocia

la vena mesentierica superiore davanti o dietro, il comparto posteriore può contenere

o due o cinque linfonodi di media, anche sei, arrivando fino addirittura a undici in

in certi casi e questo è quello che è uscito fuori su quel lavoro che è ben fatto, quello

che io dico è che se la gente si è dedicata a quello, non posso sentire i discorsi come

ho sentito magari anche ieri, vabbè ma intanto i linfatici sono una rete, quindi cosa c'entra,

porti via quello lì, ma se sono una rete sono una rete, io questo discorso qui non

non lo sento, perché poi viene fatto

soltanto

nell'emicolectomia destra

nessuno lo fa sullo stomaco

nessuno lo fa sul pancreas

sul retto, sull'emicolectomia destra

ma sì, ma intanto è uguale

e non ho capito perché

e così, qua abbiamo adottato

il colon destro, ma già dalle sangue

l'avevamo adottato, no Silvio?

come no?

in laparo

quando non c'era

quasi nessuno che lo faceva

perché c'era la famosa storia

taglietto di 10 centimetri

si fa in mezz'ora

la microectomia destra

e c'è qualcuno che

conosciamo che c'è tornato

adesso stavo per dirne uno ma non lo posso dire

questa storia

lo faccio in mezz'ora

io sto mito della velocità

non l'ho mai avuto

magari avevo dei problemi da giovane

non mi ricordo ma sto mito della velocità

proprio non l'ho mai avuto

è l'unica cosa in cui sono veloce a mangiare

quello che sono vorace

sono delle volte quando mi prende

la frenesia alimentare degli squali

sono vorace

ok

puliscimi ancora il crochet

perché se facciamo sta schifezza poi non si sa più

e poi insomma è anche una zona in cui

adesso a parte gli scherzi nostri

diciamo che fare

dei guai

non ci vuole niente

Si vedono pochi linfonodi, si vede che non vorrei dire una stupidaggine ma le

aderenze, sta roba a me non ha fatto perché normalmente ma proprio tutti

tutti tutti vediamo un sacco di linfonodi col verde endocianina e questo

è forse l'unico in cui non ne vediamo. Ok siamo un attimo solo, siamo ancora non

pazienza Silvio ma adesso vorrei andare davvero un filo piano perché mi sembra che il caso non

Non è semplicissimo, no?

No, tutt'altro.

E andare veloce adesso mi sembra davvero una cosa.

Ma quando vuoi ce l'abbiamo le immagini, quando vuoi.

Intanto che lei mi pulisce l'ottica, la dottoressa Pez vi mostra le sue immagini preziose.

Con piacere.

Lo vediamo l'articolo? Ok, lo vedete?

Sì, grazie, sì, perfettamente.

Allora, questo articolo di cui parlava il dottor Spinoglio è uno studio su cadavere che è stato fatto proprio per analizzare la distribuzione dei linfonodi intorno ai vasi mesenterici superiori e ai vasi leocolici.

Quello che è stato visto è che, come faceva vedere prima Pinuccio, in questo articolo i linfonodi sono stati suddivisi in diversi comparti, quelli che sono a destra dei vasi mesenterici superiori sono stati chiamati C1, C2 e C3 procedendo dall'alto verso il basso.

poi quelli che vedete qui lateralmente sono il comparto posteriore diviso in due parti

la parte inferiore C8 al di sotto dell'arteria ileocolica e la parte invece superiore C7 al di sopra dell'arteria ileocolica

e il comparto anteriore anche questo diviso in tre settori superiore, medio e inferiore

allora quello che è stato visto è che la distribuzione dei linfonodi dipende in realtà dall'anatomia dell'arteria ileocolica

Ovvero, quando l'arteria ileocolica incrocia posteriormente la vena mesenterica superiore, tutti quanti i linfonodi si trovano nel comparto posteriore, quindi nel comparto C8, come vedete qua.

Quando l'ileocolica decorre posteriormente alla vena, non ci sono linfonodi nel comparto anteriore, che sarebbe il comparto C6, che è questo qui che vedete, mentre invece ci sono linfonodi nel comparto posteriore.

invece l'arteria e questa situazione anatomica è quella più frequente, quando invece l'arteria

incrocia anteriormente la vena mesenterica superiore avviene esattamente l'opposto, ovvero

i linfonodi sono tutti localizzati nel comparto anteriore e non nel comparto posteriore, per

cui l'articolo conclude dicendo che qualora si voglia effettivamente realizzare una linfodonectomia

di tre, quindi che asporti tutti gli infonodi centrali, bisogna tenere in conto l'asportazione

degli infonodi del comparto posteriore perché questi sono quelli nei quali nella maggior

parte dei casi, cioè quando l'arteria decorre posteriormente alla vena, c'è un importante

numero di infonodi provati.

Grazie, molto interessante. Prenderemo nota per leggerci il lavoro.

e questo è stato utile la diapositiva quando non siamo più capace di operare

perlomeno impariamo a parlare ecco c'è sempre un tempo per ogni cosa come diceva time to die

allora direi che qua abbiamo l'avena ileocolic e come vedete è bella alta no ed ileocolic adesso

adesso spira bene, spira, spira, spira, perché vedete bene dove va, no?

Scusami, scusami, vedete bene dove va, ok?

Sì, è chiaro.

Allora, pina verde, Simo, mettiamo di pina verde, ieri Paolo ha grossetto, usava i posaclip robotici,

Noi che siamo più poveri, più bassa, grazie, usiamo i posaclip umanoidi.

Su, mettiamo un'altra clipina rasente qui, o no?

Per deliberarlo ancora un po'.

Però Simon, si fa differente.

E qui abbiamo l'arteria ilipolica.

o adesso vediamo dove incrocia arterie idrocolica la incrocia vanda dove l'arteria idrocolica dove

incrocia la vena mesenterica e adesso dove la sta incrociando posteriormente cioè secondo te

questo è posteriore o madonna di un signore in questo caso anteriori amore acceso non

avessi mai offeso anche questo è secolare guarda qua non mi sembra che sia posteriore cosa dici

ho sbaglio? non lo so puliamo un po' guarda facciamo così guarda ecco gli infonodi li vedi bellissimo

prendiamo questo qua vediamo un attimo gli infonodi li bene e adesso andiamo a liberare

questo, tu dici che è posteriore, può darsi, io non lo so, se tu vanda mi dici che è posteriore, può essere posteriore, ok?

Cioè per riuscire a fare sta roba devi fare la colonoscopia il giorno prima e soprattutto devi avere degli endoscopisti

che hanno voglia di farlo e devo dire che gli endoscopisti nostri, quelli del dottor Crosta, sono veramente bravi e motivati

oltre che bravi perché riescono a farvi vedere sempre l'infonodi, ho provato a farne una anche

a Candiolo con Dario Ribeiro e la primaria di Candiolo l'ha fatto molto bene anche lei è molto

motivata forse loro sono pochi però è venuta molto bene per essere la prima soprattutto vedi che con

questo si riesce a togliere questo pezzo e questo linfonodo è alla sinistra della vena mesenterica

superiore no? si, ecco, quindi è già una zona che non è più D3 ma è D4 perché D3 è solo la parete

anteriore però prende per cui a un certo punto, sicuro che se no lo portiamo via, se prende lo

l'ileocolica dove va come non ho capito no no niente io dico che l'ha incrociata davanti

ma adesso vedo guarda bene non ho capito adesso vedo vediamo bene non lo so ecco vedi adesso mi

stava dando un po fastidio questa cosa e quindi l'ho messo verticale proprio per

anteriore ma in realtà lei nasce dietro mi pare da vedere da qua si gira e viene qua sopra

così

e quindi

questa

eccola

hai fatto il giro da sotto

hai le calcate

anche tu

mi sembrava di vederla

mettere più sotto

no

mi sembrava che nascesse più sotto

e che passasse dietro e poi andasse in su

siamo ottimisti

prova a prendere la clicca invece dell'aspiratore

che magari ci sbagliamo

vai, vai, vai

chiudi

vai su in alto

là, qua, chiudi

ma c'è qualcuno che guarda noi due

Silvio o no?

si

se ripara

se è nello schermo grado centrale

direi che

la robotica fa sempre

se lo sapevo operavo meglio

dai

taglia amore no

guarda fai il tagliettino qua

non c'è mai successo

vai vai vai

più basso

anche nel caso di lesioni vascolari

comunque riesci

con le pinze

con i tre strumenti

a controllare delle mie lesioni vascolari ok e adesso vediamo un pochettino qui cosa si può

fare perché io credo che andiamo ancora avanti sull'avena e qui c'è l'avena pancreatica piccolina

si è davvero un po' cratica tutta la nana

ok e qua adesso

mi pulisci un attimo con un occhio sporco Simo?

oh zio scusateci

e qua

adesso si va a cercare la colica media

per andare a cercare la colica media

abbiamo l'arteria in mano

direi che basta seguirla

dovremmo trovare di fronte in teoria vediamo se abbiamo qualche rinfonato alla sinistra no questa

cosina qua soltanto altro che no quindi se questa cosina qua si deve togliere tutto questo ma più

sembrava più sulla sinistra

è qua

aspetta un attimo

eccolo qua

si è visto per un attimo

e allora questi come vediamo

sono a sinistra anche dell'arteria

poi come saranno

non lo so e vi faremo

vedere

c'è Dario che parte con un bello studio

adesso su questi

che hanno un bel project manager

glielo fa con una bella definizione

delle aree un confronto bello non è solo una fattibilità o un coso ma in realtà uno studio

e continuiamo a fare la manovra chiave che è prendere la radice del mesocolon che è qua

purtroppo il problema è sempre il solito cioè che ci siamo e venire qua così a cercare questa

collica media per andare su per fare una cosa insomma anche un attimo dimostrativa aspira

che con dei mesi sottili lo si fa veloce con dei mesi spessi lo si fa inverno

potrebbe essere questa no no è troppo piccola troppo piccola Silvio questa è una schifezzina

è una schifezzina allora qui cominciamo tira via sta roba che non mi serve credo che sia ancora

molto più in là sai. Come sempre le distanze tra i due vasi sono variabili. Da questa posizione

sembra tutto molto più alto. Sì infatti sembra molto più lungo il percorso di quanto poi,

perlomeno per quello che si è abituati alla paroscopia. Il medio laterale ti fa vedere a

fianco e se come quando guardi dal basso si avviene le gambe lunghe c'è anche se

sei un nano come quello del trono del padre potrebbe essere forse lì di quella

lì che si è fatto adesso troppo piccolo adesso rimuoviamo tutto riprendiamo le

nostre cose vediamo direi che è dietro qua se non dico una socchezza è qua dietro mi sembra che pur

che storico e poi non servirà niente ma questi qui beccano il drenaggio del tumore poi non servirà

niente come dicono tutti per carità

beh ma credo che si debba dire

quando sarà il momento

quando ci diranno che non serve a niente

ma come vai adesso

non serve a niente

è troppo

direi che è quella lì l'arteria sotto

potrebbe

direi che questo è un ramo

che va direttamente a sinistra

direttamente a sinistra

che va a sinistra

direttamente, adesso vediamo se c'è il ramo destro o cosa c'è, allora fammi vedere, qui ci sono un sacco di linfonodi, no questo qui non è proprio un linfonodo secondo me, non lo so ma non me lo pare, questo non me lo pare, aspira, aspira, dai, mi sembrano di più, vasi, asciuga, mi pulisci gli strumenti un attimo, grazie, pulisci mia adesso, manda avanti le cose e poi pulisci l'ottica

avanti gli strumenti

lava

e asciuga

lava e asciuga, magari portane via

e mettene un'altra

adesso vediamo dove, io penso che sia lì la media

cosa dici Silvio?

si direi che è lì

comunque non è

non è una passeggiata

questo qua?

no, per me è difficile, non lo so

sono addormentato, sono tornato

da grosseto

tutta la settimana

che sono via non lo so a me non sembra tutto sommato di essere più addormentato del solito

allora questo è il vaso che va in là amona vi aspira e metti la garza dai la garzina me la

per niente eh dai su tira via in qualche modo ok mettimi la piccola puliscimi qua e vediamo

com'è dai puliscimi bene e mi hai sporcato di nuovo dio buono ok dai pulisci no mi hai

sporcato l'ottica volevo dire mica che mi hai sporcato il campo asciuga ripulisci l'ottica

si adesso si vede un po di ombra l'ombretta vedi come si è allungato

esistono degli scovolini della covidian che rimetti anche nei trocker robotici

e vanno benissimo

ci sono da 5 e da 12

ci si riconoscono

si fanno riscalda cose

guarda qua

guarda qua

dividersi

si separerà

un divorzio breve

è una coalica media

un po' va a destra

un po' va a sinistra

la rama di divisione

è per forza

allora togliamo intanto

questo linfonodo

c'è un linfonodo lì

esatto

perché così la smettiamo e stop, eh? Pickleberry, poi la vedremo che cos'è quello.

Ecco, stavo per chiederti, secondo te cos'è quell'accumulo?

Vediamo, andiamo a dissecare, vediamo se è un vaso con intorno del verde, va a sapere perché, oppure se sono lì intorno.

Tieni, prendi, vedi che bello?

Sì, sì, è bellissimo.

Prendi, chiudi, vai, vai.

Non l'ha preso.

ok

adesso

l'hai preso?

si

vediamo un po'

stira

mi sembra che ci sia

the bifurcation

e questo sia

un linfonodo

della bifurcazione

potrebbe

eh?

ah si

sembrerebbe il vaso

andare di lì

potrebbe

potrebbe

non è vero

si

io non l'ho detto

eh lo so

purtroppo

cioè

sono rimasto fregato

già tante di quelle volte

la difficoltà

della cola destra

è questa qua

io penso che tutto sommato

però al di là di quello che si dice

uno, la robotica

ti aiuta molto

eh sì, un infonobio secondo me, giusto?

la robotica ti aiuta molto

per via della precisione e così via

e poi possono dirmi quello che vogliono

io sono convinto che il verde endocianina

dandomi degli altri limiti

nei linfonobi

mi guida

un pochettino sta l'infectomia

e a mio parere riesco a farlo

un po meglio poi magari non è vero no però io dico che riesco a essere agevolato sono quelli

più bravi che non gli serve e non è una battuta la mia però secondo me se una roba è utile serve

sempre cioè come dire che condizionatore in auto non serve perché intanto tiri giù il finestrino

ma secondo me guarda guarda guarda dove sei lei original qua la vede allora questo intanto lo

e li tira via e poi lo rivediamo dove è andato qua eccola qua ed essendo qua

e siamo su orferi e vena giusto sì ok allora questa difficoltà secondo me io l'ho avuta

rama di divisione eh può darsi dovrebbe essere in teoria però però però va sicuramente verso

destra e dov'è il ramo sinistro? Adesso lo vediamo perché il ramo sinistro dovrebbe essere là, piano, piano, tesoro mio, piano, qua il ramo sinistro secondo me, poi vedremo, da qualche parte deve esserci, certo, penso eh, fammi vedere, dovrebbe essere lì in teoria, adesso vediamo, dai,

non serve, non costa niente

liberare un po' meglio

poi dopo che l'abbiamo liberato vediamo anche

di rifare qualche check

con il verde

a me sembra che il sinistro sia lì giusto?

è lì lì

assolutamente

Silvio mi ricorda quel coledo

si chiamava?

sempre lo stesso

non mi ricordo più

Lombardi

Lombardi

Guardi, l'ha operato qua allo IEO poi la dottoressa Pennacchioli per un dermatofibro,

l'ho portato io, la dottoressa Pennacchioli è la chirurga dei sarcomi melanomi dello IEO

che adesso non c'è qui.

L'ho conosciuta con te l'anno scorso.

Ah sì?

Mi ha invitato alla cena quest'anno, non ci potevo andare, adesso mi ha reinvitato alla

prossima, molto gentile.

ok ok bambino tesoro mio facciamo bene arteria separate come se fossimo dei chirurghi dai però

io tutto sommato io ti metterei pure una viola dai vai non stare troppo in là che non mi chiudi

quel ramo vai ce la fai e amore se non ti chiudi chiudi chiudi chiudi brava brava vieni qua tu dici

che l'hai mica messa un pochino troppo lì

ce l'abbiamo il togli clip

si aspetta

togli me la guarda Simona che non costa niente

apparentemente

è pulsa quella sopra

mettila qua

potremmo fare una bella cosa volendo

mi fai, hai diluito il verde in docianina?

falsieri

mi guardi

tanto per

un secondo qua

andiamo qui in qua

mettila un'altra qua, puoi metterla come vuoi, anche piccola qua, ce la fai, se pulsare sembra che pulsi, dai gira, no non prenderla, beh prendi anche la vena se vuoi,

Ok, vieni giù, dai, aspetta Simona, aspetta tesoro, dai, ce la fai entrare, oh la madonna, oh Gesù, oh Gesù, oh Flach, dai, ce la vedi bene, grandiosa, in basso, in basso, in basso, in basso, in basso, in basso, chiudi, mettemela un'altra leggermente più sopra, tipo qua.

La Pansieri non c'è? Scusami, la dottoressa Pansieri non c'è? L'anestesista? Eh sì. No? Qua mettimi la ciccia, qua. Ok, vai un po' di più, un pochino più vicino all'altra, all'altra, un pochino più alla tua destra. Brava, ancora un po'.

chiudi, ok

taglia in mezzo

ma io l'ho usato un po' di tempo fa

il clip applier ma esisteva

chi è che strumenta?

eh?

si, metti un attimo i cosi

non l'hai trovato il clip applier?

cioè, ma

l'ho usato che è poco

dai, due clip su

no, diluiscilo comunque

però lascialo nel boccetto

lo facciamo per vedere un vaso adesso

dai, vai

più basso chiudi vai e chiudi per favore chiudi mettendo un'altra la l'hai trovato

si abbiamo sentito, chiudi, ah si, qualcuno ha anche riso, tagliare, tagliare, tagliare, qui, so, diamo, Simo, dai, adesso, prendi il clip a player e togli il clip,

crema roma vai vai devi andare più ecco perfetto chiudi no verità chiudi chiudi simo guarda bene i

dentini dai ok apri hai visto molla apri hai visto adesso me ne metti una più piccolina qua ok si

Sì, mettimene una, poi la porti via, me la metti qua, che sia lì vicino, una verde, non lì, un pochino più in là, vicino a questo segno, vicino, non sopra, Simona, Cristo, Simona, qua, un po' più in giù, chiudi va, chiudi, chiudi, perfetto, vedi che sei vicino ma non sopra, adesso togli, va bene,

un po' di crochet, diamo un colpo di verde in docianina, questo direi che non è l'infonodo,

questi non sono l'infonodo e l'imbibizione del meso, ma sotto, fammi vedere, fammi vedere

qua, no, è sempre l'imbibizione del meso. Ok, adesso, siamo qua, quando ti sei col verde

pensieri me lo dici? No, no, no, uno, è per vedere il vaso, uno e mezzo, veloce, va fatto

molto molto rapido e basta. E il lavaggio. Ci siamo? Uno, uno va bene. Uno e cinque, no?

Lascia me. Lascia. Fammi vedere di nuovo questa vena. Aspira. Dai. E cerchiamo finalmente di andare via

da sto pancreas e di ripulirci questo bene dai così ok l'hai fatto eccola qua ok ragazzi perfetto

perfetto ma che bello beh bella dimostra probabilmente la clip non avrebbe dato

comunque dato fastidio io che non l'avrebbe dato però preferisco sì sì il dubbio anche a me è

è venuto mi sembra una roba più pulita insomma e ciccia toglimi così un attimo l'avena pancreatica

è lì qui abbiamo questa continuiamo andare verso l'alto e qui io credo che abbiamo l'enle giusto

si vanda cosa dici non c'è più vanda è andato a fare la pappa ha mangiato il suo granello di

miglio manda per rende mente a dieta come me quasi solo che io cedo alle tentazioni come

oscar wilde lei no e vabbè ok diamo abbiamo il seno e adesso noi che abbiamo chi vende

lo puliamo un pochettino

ok

e lo tagliamo

cosa dici Wanda?

io direi di sì

mettiamo anche due clip

prima di tagliarlo

Simo

chiudi

una più in alto

chiudi

dai

taglialo in mezzo

lo facciamo

dai Simo

dai

adesso che siamo qui

andiamo su

andiamo avanti

tanto cara

alla dottoressa Pez

che la chiama

C1. Dico bene dottoressa Pez? Ho studiato ieri, ho studiato sia mercoledì notte dopo la cena e non

è stato semplice con tutto il brunello che ho dovuto testare e poi anche ieri mattina. Dai,

andiamo qua ok benissimo benissimo benissimo bene e qua ci siamo giusto

giusto aspira toglimi questa roba e andiamo poi su a tagliare il meso e ci

assolutamente certo va bene tu mi hai sempre fatto coraggio in tutta la vita

davvero se non te ne fossi andato a fare il primario ero un uomo felice

saravo meglio io te che con tutte le cose

mettimi una clipina qui tesoro piccola dai

sono Rio Lanus dai close close your eyes

ti piace andare vicino al tronco principale lo vedi

schiacciata a canestro

la dottoressa è una grande tifosa di basket

la dottoressa Burin

si dottoressa Pez va sui go kart bello ha fatto anche la festa di suo figlio di

compleanno sui go kart è vero o no Wanda e allora dille le cose fai vedere che guidi

dai così glielo facciamo vedere per il mese si può usare io non lo uso mai il Vessel Silversi

ma per il mese si può usare

no, posto il crochet

è staccato il cavo dito

allora

la 4 non me la bipolarizzate più

mi serve come pinza

da presa e mi date

il Vessel Silena, poi semmai mettiamo il crochet

non pensavo davvero

che sarebbe

stato così lungo questo

ma purtroppo

non ti ha aiutato l'automia

sono contento che è venuto bene

nonostante fosse un pasticcio con i minfonoti, cioè non ho fatto i soliti disastri, però è un po' così.

Ok, allora il Dessert Seeder è l'equivalente del Ligature ma robotico e come sempre succede,

così come la johnson & johnson non aveva voluto costruire l'ultracision per il

robot e intuitive se l'era fatto per conto suo usando i generatori di j&j ma non aveva

voluto la partnership anche acomedian non ha voluto la partnership se lo sono fatti per conto loro e

quindi va bene così ok sul meso direi che va un filo meglio anche se a mio

per tagliare sta roba è meglio. Ti non hai mai avuto tanta simpatia per l'uter? No scusa

per la radiofrequenza però sai se devi fare dei mesi così fai un po prima che

poi questo dove già perso del tempo dove non avresti dovuto il fatto di essere un

filo più rilassato è meglio certo è meglio diciamo non è per me non sembra

perché alla fin fine le radiofrequenze siano più emostatiche rispetto all'ultracision,

mentre invece alcuni ne hanno questa convinzione.

Ma sai, sono abitudini.

Abitudini, sì, certo.

Non l'abbiamo mai avuta.

Dipende anche molto da come ti sei abituato a lavorare, no?

Certo.

Erano epoche in cui in realtà lavoravi forse più con l'azienda che con lo strumento, se vogliamo dirla proprio tutta, è vero, e allora...

Per esempio nel mio gruppo quando operano in aperto l'urgenza, loro sono stati abituati da anni a usare sempre solo l'Igas,

io glielo lascio usare

anche perché non sono ragazzini

no perché non sono dei ragazzini

e non vedo perché impogli

l'uso di altri strumenti

fanno open

d'urgenza

perforati eccetera

democratici

non citare

ti prego

questo è il punto

dove dovremmo fare il caso

visto le bipolari che sono proprio brutte

l'avevo visto

con l'HDR questo non succede con la bipolare si tira un po questo grazie ce la fai brava

Mettiamolo in tre, allora spostami però il vessel sealer e me lo metti in quattro perché qui dovrei riuscire a passare così, aspetta va facciamo un'altra cosa, facciamo un'altra cosa, chiudiamola senza offesa, dai togli il vessel sealer e metti la cosa, mettiamo quello a fare lì.

Lavoro di un trocker da braccio 3, tolto il trocker da 8, messo al suo posto un trocker robotico da 12, riappattato il braccio, adesso inserisci la suturatrice perché la controlla lui e vedrai perché ti permette di, prima di suturare, il sistema che dice se la compressione dei costituti è stata sufficiente, adesso lo vedrai.

esatto

lui stringe

l'intestino tra le due branche

della suturatrice

e la suturatrice

manda un messaggio

in cui la compassione totale è sufficiente

quindi lui può sparare

altrimenti la può riaprire

e stringere

adesso schiacciamo il pulsante

e lui la blocca

questa è quella che interpreta

della bipo esatto e la sotturatrice allora per bloccarla cioè per chiudere le branche bloccare

e perché lei faccia il check della compressione tessutale adeguata,

schiaccia il pedale azzurro, ok?

Quando non ti dà nessun messaggio di errore,

quindi quando tu puoi schiacciare, schiaccia col giallo,

e quando...

Sì, beh, certo, certo, sì, sì, certo, esatto, certo.

E poi, quando lei ha finito di tagliare,

e quindi vedi che c'erano i due comandi,

azzurro col colore che andava avanti e indietro,

e giallo col colore che andava avanti e indietro sullo schermo.

Quando il giallo è tornato tutto indietro,

e quindi la sezione è stata fatta, con il blu la risblocchi e quindi l'apri.

Quindi con il blu blocchi la suturatrice, lei fa il check della compressione dei tessuti,

quando il check è ottimale e non ti dà messaggio di errore,

molli il pedale blu e schiacci il pedale giallo che va avanti e indietro e taglia.

A quel punto quando sullo schermo tu vedi che la banda gialla è andata tutta avanti e tutta indietro,

e a quel punto il colon è tagliato

per sbloccare la strutturatrice

quindi riaprirla e rischiacci il blu

si beh però tu sai che

a seconda di dove metti il quarto braccio

lo puoi sbicciare

e usi sempre il pedale

vado io?

Silvio

come vedi

sono qua

io preferisco di nuovo sempre

come una volta

selezionare il colon

cosa che non facevamo

no?

si

abbiamo cominciato a farlo perché a questo punto qui mi sembra più più semplice staccarlo senza

fare delle cose che non devono essere fatte giusto giusto una volta lo lasciamo alla fine

era l'ultima lo svantaggio ma forse allora avevamo anche l'opinione di controllare bene

nella demarcazione, di essere tranquilli

non lo so

anche se Colomberto non ci ha mai

dato grandi dispetti

era un'epoca in cui

se la si stava inventando

e tutto empirico

era

l'estracorporea

completamente diversa

per cui

adesso forse

troveremo un altro vantaggio

di quello che dicevo

ora qui abbiamo i gas

che ovviamente non sono

comprese

da portare via spero

indubbiamente comunque con questo

questo tempo è

più rapido

e vabbè è un'altra roba

cioè io

il 5 di novembre che c'era

l'incontro a Roma

a Regina Elena

da Maurizio Cominelli

Gianluca Grazio

ho fatto un colon indiretto facendo la media laterale perché c'era l'assai e i problemi non ci sono stati

poi quando sono andato sui mesi lì è stato veramente un problema perché non ho voluto usare il lega su

ho cominciato a fare questa schifezza di cose, bisogna sempre spostare il braccio di trazione

andiamo un attimo qua, abbassiamo fin giù, grazie, ci sei, brava, tira in basso, qua prendi, tira in basso, dai Simo, ok, molto bene così, così va molto bene, ce la fai ad aspirarmi Simona o lavare o cambiarmi la garza, quello che ti pare, guarda, aspira, dai, qui abbiamo un altro testo che abbiamo visto, qui siamo al defolio,

e ci sono le crepine da rimuovere penso penso penso anch'io sì

i gasti più pochi che ci dovrebbero essere quelli che tocchi adesso certo

sto malato non mi faccio mancare niente nel senso che non mi sembra di essere così intelligente

qua allora questa è la gastroepiploica arteria gliela lasciamo ok mi vedeva un attimo dove

è il duodeno scosto duodeno qua esattamente e qua sotto c'è il pancreas andiamo anche

gli epiproici

giusto?

giusto

sei d'accordo

sull'anatomia Silvio?

si

si si

se sbagliamo

sbagliamo

si vabbè

al massimo

parte

parte

gli epiproici

pazienza

no no

li riporto via

ma dico

lo hai visto

tieni così

grazie

per favore

direi che adesso

è staccato lì no?

si direi di si

direi che i gastro

epiproici

si vedono bene

che li abbiamo lasciati

adesso

si

dai tirami via qua simon grazie togli mettimi una garza grossa e si vede bene tutta l'arcata

con tutto il coso qua e quindi qua ci siamo abbiamo anche pancreatico dosolare bene ok

parlate ok ok qui ci siamo vediamo un pochettino dov'è che dobbiamo innanzitutto tagliare qua e

poi vedremo ok c'è allora questo lo mettiamo un attimo qua due queste qua perché con queste

aderenze non so quanto riusciamo a risparmiare però qualcosina risparmiamo sicuro perché ad

ma quella prima stirava il tessuto, quando stiri il tessuto te lo da come se non si chiudesse,

infatti ho sentito che, adesso togliere un attimo questo, un secondo, fammi vedere com'è con l'altra

che non so mica quanto c'è ancora

da togliere

penso poco o niente

la so

dammi pure il lega

lo stesso

brava Simo

bravissima

tira via questa prima che la perdiamo

perché intanto so che la perderemo

ok un attimo solo

un attimo solo Simo

un attimo solo Simo

dai tiro via e questo come mai l'abbiamo qua Simo l'ho tagliato io probabilmente con l'Igasol

togli un po' hai visto che ammissione di colpa Simona ma sai che solo 40 anni fa non l'avrei

beh sì così poi vediamo se l'abbiamo staccato tutto e ce n'è ancora un pezzo mettiamolo nel

Close your eyes and relax

Dai, dai, dai, che bello

Brava Simo, vai, vai, vai

Fantastico

Fantastico

Aspetta

Spingi bene, ok

Vai indietro

Prova a uscire

Lo lasci tutto così

Lo posso tagliare io

Se ce l'hai in mano

Non importa, dai

Hai fatto molto bene

Bene, penso che tu abbia avuto un'ottima idea a tagliarlo, tiriamolo su, ok, garzino da non farlo scendere e adesso che siamo così mi dai una pulita e rivediamo tutto, ok?

Facciamo un'anastomosi e andiamo a casa.

Ottimo.

Sì, devo dire che...

Non ti sentiamo più tanto.

Ah sì, perché mi sono alzato dalla console dove c'è il microfono e ho fatto due passi in sala.

No, dicevo che ho fatto fatica a farlo, io ho fatto fatica, sono contento che ho visto l'Elle, la media si è vista bene, abbiamo visto quelle cose lì erano buone, però allora per riassumere indipendentemente da come posso averlo fatto, che a qualcuno piace, a qualcuno no, la chiave è distacco del mese intero, esposizione del duodeno, esposizione di tutto il duodeno trasverso,

possibilmente un pezzo di quarta porzione, esposizione del duodeno discendente, prima

seconda, esposizione del pancreas, distacco delle cose e i vasi da sotto, i vasi non si

fanno da sotto perché diventa pericoloso, si ribatte di tutto e avendo già anche liberato

il cecol ascendente che aiuta sempre molto, si incide il peritoneo del mesentere anteriormente,

a quel punto lì i vasi che abbiamo visto da sotto li vediamo ancora sporchi e cominciamo incidendo il grasso sulla faccia superiore

a fare tutta la nostra linfectomia per tutti i vasi, questa è un pochino la chiave, lì si trova bene, sull'enle è comunque sempre difficile

forse forse forse secondo me potrebbe essere addirittura più più difficile sull'angle qua

che non adesso vediamo un po come riusciamo qua tenendola con i cisti su questa è la garza da

non sembra neppure che serva, però se tu vedi, il problema Silvio è anche questo,

adesso lo faccio vedere, poi se qualcuno ci ascolta potrebbe anche intervenire per dire una cosa diversa

dalle stupidaggini che dico io, il problema è anche questo, se tu vedi, non abbiamo un bello stomaco,

una cosa di quelli da prendere normalmente, ma è tutto appiccicato anche alla colicisti.

infatti si vedeva anche prima

questo era quel ramo epiploico

che abbiamo preso

qui ci sono i gas epiploici

che vengono giù direi

piuttosto bene

no scusa questa è la collica media

stavo dicendo la stupidità

si vede bene

lo stomaco che si vede dietro

il ramo che si vede dietro

bene basta

e poi qua sotto

tutto l'asse mesenterico

completamente

esposto eccolo lì l'asse mesentierico che è completamente esposto lava un po bene simona

dell'enle che abbiamo abbiamo tolto no questa boccuccia qua è l'enle che abbiamo tolto e che

abbiamo in tutti i nostri posti ok allora vediamo un attimo qui ci vorrà il crochet ovviamente

Prima però vediamo qui, ecco c'è ancora quella, mi togli un attimo la bipolare che se no non riesco, c'è ancora questa.

Eh sì, anche se no non ti si muove il trasverso.

Mi togli questa bipolare? Ma non una ne ha perdonato.

Eh si vede che ha avuto una bella peritonite anni fa.

Oddio queste aderenze sono frequenti.

pure un mio malato è questo

quando hai una diretta

due giorni prima gli fai a tutti

una laparoscopia explorativa

e beh potrebbe essere un bel trucco

un po' dispendioso

no perché

usi delle ottiche poliuso

da 3 mm dai

vediamo di non fottere proprio la milza

alla fine che potremmo anche farlo

con la fortuna

che abbiamo oggi

I think it's enough, secondo me è abbastanza, dai, basta, fammi vedere, allora, dove siamo qua, cosa viene a voi adesso, piccolo cammellone di peluche, ci vuole anche, dopo la mettiamo, Simo, ci vorrebbe anche, che poi la mettiamo sicuro, questo è l'orientamento giusto, siamo d'accordo?

Eh sì.

Sì, anche perché se Simona si dovesse sbagliare potrebbe fare come un tuo vecchio aiuto che montò la cosa al contrario, tanti anni fa, e da quella volta lì il nostro uomo si intrecorpò.

Ma mi pare che oltre che il mio vecchio aiuto è stato anche il suo ex primario che l'ha fatto.

era successo

c'era un grosso primario milanese mio amico

che mentre stava operando in diretta

faceva un'estacorporea

a un corso suo

e io gli ho detto

ma guarda che rischio dell'estacorporea

di montarla al contrario con un twist

eh no è impossibile

a me è successo

ma perché tu non sarai stato attento

ha fatto l'anastomosi

l'ha buttata dentro

ha guardato la paroscopia

aveva il twist

e mi ha detto che io gli portavo sfortuna

che non era vero

che poi l'ha fatto un'altra volta

anche che io non c'ero

Simo, abbi pazienza tesoro mio

pulisci l'ottica

e poi facciamo il verde in doccia nina

prima di fare i buchi

ok, passieri

per il verde in doccia nina

intanto per informazione a chi ci ascolta

quanto ne fai fare

per la vascolarizzazione

per la perfusione dei moncoli

per la perclusione dei monconi io faccio fare

0,1 mg pro chilo

ok

con un lavaggio dietro di un 20-30 cc

ho dormito niente

il bello della robotica è questo

a ricordo

vai

allora adesso si inietta e poi si lava

lo so bene

e si sente anche bene

si sente

sai perché vuole

vuole vedere se è così

se è verde

è dentro la console

io vorrei che riprendessero un attimo gli esperti

per farti vedere

ti spostano

sai quando

Silvio

beh tu lo sai no

lo so

lo so lo so

questo era niente

ti danno dei colpi

no

scusami

0,1 pro chilo sono 4

scusami scusami

4cc

è scritto 20 articoli

sulla fluorescenza

ma tu hai letto bene

quello che hai scritto

mi correggi due mesi in inglese oggi

no

risposta precisa comunque

ma è cattiva come l'aglio

infatti sua figlia la più piccola

le dice sempre scusa mamma

senza offesa eh scusa

senza offesa perché lei è terribile

dobbiamo metterle anche la diapositiva di ringraziamento al fine alla fine delle

presentazioni perché altrimenti non me ne fa più non me ne ha più fatte lo stesso però

molto veloce ecco forse adesso sì sì adesso arriva sul tenue e sta cominciando arrivare

sul coso ok vedi questi che sta incominciando e poi vediamo più tenue ne hai fatto quattro lavando

con 30 cc dietro che strano strano non è tanto questo lo strano che non vedo lo stomaco iniettato

ecco che arrivi adesso sì che arriva adesso è ok ok ok ok anche sullo stomaco

è la carica carica blu mettimi l'altra l'altra cosa per favore che non posso lavorare con due

cose sole e non è andato a scuola anche io mi sentivo tanto bene stamattina eccola blu

Molte.

Magnifica.

Perché questa non la dico.

Immagino però.

Io gradirei un'ispezione dentro, sì.

Un'ispezione dentro, sì.

Ci mettiamo un pezzo di Tabotam, come ho visto fare di nuovo ieri in mio onore a Grosseto.

Concordo.

allora dammi intanto

uno strato solo

due strati

ma sai che faccio uno strato solo

però poi lo trasformo in due strati

quindi dico le bugie

puliscimi la pinza per favore

vuoi sì

buona

Wendy

la fai tu o la apro il servizio?

poi la faccio io

vedi è abituata bene Vanda

perché noi le prepariamo tutto

poi lei alla fine come professore

arriva lì fa l'ultimo pezzettino e prende il merito

è un privilegio

l'hanno abituata così

io l'ho già trovata

mica che sono stato

così generoso io

ti mancherebbe ancora

è che l'avevano abituata così

questo era un posto con tante donne chirurgo

la dottoressa

Pez

la dottoressa Pozzi

la dottoressa Cenciarelli

adesso abbiamo anche

oltre alle tre la dottoressa borin la dottoressa piccioli e soltanto due maschi escluso il primario

che magari gli altri sono solo bertani e stefano de pascale il resto del mondo è donna e direi

che come quote rosa essere in vantaggio è vero infatti io devo andar via perché sono considerato

ancora un maschio nonostante l'età e quindi assieme a fumagalli e a biffi finisce che pareggiamo 5 a

Mettiamo qua, questo lo togliamo così, questa la rimettiamo magari da un'altra parte, dove?

Il tabutam ce l'abbiamo? Pezzettino di tabutam ce l'hai Simo?

Mona? Eh, ce l'abbiamo un pezzettino di tabutam?

Eh, sarà bianco eh, è un po' grossino.

Me lo tiri fuori e me ne dai la metà?

Prendi? Caro Silvio.

pensa che domenica dovevo andare a Riccaldone

che fanno la rimpatriata

di tutti gli amici

con gente che non è più da 40 anni

e perché non vai?

ma sei matto che vado a vedere tutti quelli lì

che sono invecchiati perché non sono bravi come me

ma di fatto

la domanda te l'ho fatta

perché ero sicuro della risposta

no no no

poi se per caso ti convinci

che in realtà non è che loro sono così

ma siamo tutti quanti così

mi deprimo subito

già devo avere a che fare con la fuora

nell'ospizio

quando mi da la minestrina

tu ridi

ma lo sai che finiremo così tu ed io

è che

pazienza

è che tu se non sei sempre veniti prima

eh si

hai meno capelli di me

prendi freddo

allora un biloc

grazie per favore

chiudiamo sta roba qui

grazie

grazie

lascia

lascia cadere Simo

ok

ok

e quando è che torni stasera o domani?

no no adesso

fra poco

finito fra poco appena tu

hai capito

devo dire che

più passa il tempo più ci abitiamo tutti

a operare malati disaggregati

una volta impazziti. Adesso con la doppia antiaggregazione li opero ugualmente senza

storie e non glielo smetti nemmeno. Non so se sia così intelligente, però così è se vi pare.

Allora, questo è qua, ok? Facciamo ancora un passaggio o due e adesso, come ti dicevo,

no per non sapere né leggere né scrivere si risale con questo l'altro certo tagliamo non

questa dai vieni dai si è lavata vanda si è lavata vanda è andata via e si trova si perché

non è bella cosa questa

ti hai salutato?

ho salutato il professor Gaspare

ma va?

lo saluto tanto anch'io

te lo saluto

ormai si è allontanato

ascolta Pinuccio

la breccia tra i mesi

no, non la chiudo

la lasci sempre?

guarda, l'altro ieri

hanno dovuto

rioperare un colon destro

che avevo operato io obesa sette giorni fa e dall'attacco io ero certo che si era infilato

l'intestino no? Invece l'infarto Bertani non si è infilato niente e l'anastomosi che si era,

no l'anastomosi non era niente, l'ultimo pezzo dell'ultima ansa si era girato ed è andato ad

ad attaccarsi lungo la linea di sutura

del moncone del Telo

però non si è infilato niente

io non l'ho più chiuso da tanti anni

perlomeno 4 o 5

da quando sono venuto via da Alessandria

abbiamo usato un autobot di Tissucol per chiuderlo

esattamente perché ero andato

venendo via da Alessandria

quando ho chiesto l'autobot di Tissucol

non c'era

il diesel andava bene

ma il tessuto no

e quindi ho preso il diesel

io qualche volta

quando è molto ampio

è da due punti e via

più ampio è

ti ricordi quella donna che avevamo operato

di

diretto e che

abbiamo rioperato dopo due anni

e mezzo di

resezione epatica per metastasi

aveva tutto il tenue

al di sotto della orta si si si abbiamo anche lasciato se si ricorda ricordo ricordo che siamo

arrivati al punto giusto anche oltre che sembra ma non è mica io direi che è qua il punto se una

volta lo incavegliava adesso non incaveglio più perché penso che i dentini raschiando sul filo

non fanno bene

taglia

porta via

direi che va bene

direi che

i complimenti sono

sono doverosi

avete avanzato

avete avanzato del verde

allora qui ci siamo

vediamo un attimo qua

il duodeno è bello

i clavi ci sono

qui siamo

buono e adesso

Adesso siamo di nuovo al solito giro che facevamo, pancreas, vasi e tutto il resto.

Grazie Pinoccio, grazie alle colleghe, all'anestesista e ovviamente anche all'equipe di sala per la tarot.

Grazie, grazie agli infermieri prima, Danuta che ha trasmesso al corso gli infermieri bene,

mi ha fatto vedere tutto

Danuta è la responsabile della formazione

di robotica

Danuta Diskovic

e devo dire che è una persona che si presta

in un modo incredibile sia quando ha fatto i corsi

che le altre cose

si presta non solo a insegnare ma anche a

togliersi un bel po' di peso di lavoro

e poi tutti gli altri

l'anestesista che è andata benissimo

e vabbè gli infermieri sono molto bravi

ma Simona e Wanda sono eccezionali

beh sei fortunato

è un piacere sempre sentirti, buona giornata a tutti, ciao Pinuccio