SIPAD 1Lettura: l’Early Gastric Cancer G. Galloro (Napoli) IL CARCINOMA DELLO STOMACO

E con vivo piacere che presento la prima lettura dell'amico fraterno di sempre Giuseppe Galloro,

nonché mio coetaneo d'orario, perché siamo nati lo stesso giorno, nello stesso anno, quasi alla stessa ora,

per cui Beppe Galloro, Irligastric Cancer, che è da padri diversi, certo,

Per cui Irligastric Cancer farà questa lettura ovviamente magistrale.

Grazie signor Presidente, signori moderatori.

La differenza è che io sono nato 12 ore prima, quindi Mario è più ragazzo e porta rispetto.

E grazie ovviamente al Consiglio Direttivo della Sipad per l'invito e a Giorgio Palazzini per l'opportunità di essere qui con voi a parlare di early gastric cancer.

Dunque, quello dei cancri precoci dell'apparato digerente è un argomento sempre molto controverso, molto dibattuto tra posizioni occidentali e orientali, fondamentalmente per problemi di classificazione,

Problemi di differenza di classificazione e di impostazione fra il TNM e la Japanese Society Against Cancer

che si sono sempre mantenuti fino a un certo numero di anni fa a proposito di problemi di inquadramento.

Per quel che riguarda poi nella fattispecie l'early gastric cancer, se guardiamo la classificazione secondo il TNM,

l'oreligastric cancer si configura, si classifica come T1, vale a dire qualsiasi adenocarcinoma gastrico

confinato a mucosa e sottomucosa indipendentemente dalla presenza o meno di metastasi linfonodali

per cui se questa è la mucosa con le sue ghiandole, la lamina propria e la muscolaris mucosa

questa è la sottomucosa, questa è la muscolaris propria e la sierosa

definiremo T1, gli orligastri cancer, i T1M, cioè quelli appunto confinati alla mucosa,

e i T1SM, confinati invece alla sottomucosa.

Forse se riuscissimo a abbassare un pochino il livello delle luci, riusciremo a vedere meglio le slide.

Se invece ci andiamo a vedere quanto codificato dalla Japanese Society Against Cancer,

che fondamentalmente, magari proprio il contrario sarebbe meglio perché qui, grazie, che poi viene ripreso dal simposio di Vienna che nel 98, poi pubblicato nel 99, come dire, unifica in maniera condivisa le posizioni occidentali e le posizioni orientali,

considerando che questa è come al solito la mucosa e la sottomucosa

la sottomucosa già cominciamo a vedere come venga divisa in due porzioni

SM1 e SM2

la muscolaris propria e la sierosa

e allora qui cominciamo a vedere come si affina un poco il livello classificativo

gli early gastric cancer sono la high grade dysplasia

che con Vienna viene finalmente riconosciuta non come una lesione, siamo proprio uguali a prima, non come una lesione precancerosa ma come un cancro intragliandolare.

l'early gastric cancer mucoso, quindi confinato alla muscolaris mucosa, l'early gastric cancer SM1, che quindi è un sottomucoso ma è limitato ai primi 500 micron della sottomucosa,

purché V-L- non abbia contratto rapporti di contiguità con strutture vascolari e strutture linfatiche, quindi una maggiore raffinatezza istologica che crea un maggiore impatto sulla scelta delle strategie terapeutiche.

E dunque se li vediamo a confronto per il TNM abbiamo detto il T1M e il T1SM, per la classificazione di Vienna la high grade dysplasia che viene considerato cancro intramucoso M1,

l'M2, cioè l'intramucoso che non intacca la muscolarismucose, l'M3 che arriva a coinvolgere ma non supera la muscolarismucose e l'SM1V-L-

Perché tutto quello che è oltre SM1V-MLE-, vale a dire SM1V+, L+, o ancora di più SM2, è considerato un cancro infiltrante.

Dunque ci si rende conto come l'impatto dell'infiltrazione di SM2 sulla infiltrazione parietale e sulla diffusione a distanza del tumore caratterizzi in particolar modo la classificazione di Vienna perché diventa estremamente importante fare una valutazione dell'invasione linfatica negli early gastric cancer.

Dal momento che i vasi gastrici linfatici sono più densi e frequenti in SM2 sia nel fondo, sia nel corpo e sia nell'antro e considerando che il plesso linfatico sottomucoso gastrico comunica in alto con il plesso sottomucoso esofageo, in basso con il plesso sempre linfatico ovviamente, sottosieroso duodenale e in profondità con il plesso intramuscolare,

ci si rende conto di quanto sia importante lo studio così abbiamo detto più raffinato dell'infiltrazione sottomucosa proprio per questo tipo di problema perché da studi oramai ben acquisiti e codificati

Vediamo come il rischio di metastasi linfonodali sia variabile da 0 a un massimo del 3% per l'early secondo Vienna, diciamo così, con un rischio di infiltrazione linfonodale pari a circa il 2-3% nell'SM1, V-L-

Mentre invece schizzi al 25-27% per l'SM2, quindi è determinante la corretta stadiazione differenziale tra SM1 e SM2 ed è questo il punto nodale dello studio degli early gastric cancer.

Perché l'M1, l'M2, l'M3 e l'SM1V-L- sono fit for endoscopic recession, mentre invece dall'SM2 al muscolare sono ovviamente chirurgici, dalla sierosa all'infiltrazione degli organi adiacenti sono casi da trattamento neadiuvante o addirittura palliativo.

E allora quali sono i punti nodali dell'approccio endoscopico all'early gastric cancer? Sono la diagnosi ovviamente, che come vedremo è indispensabilmente legata all'utilizzo dell'augmented endoscopy, perché ci si permette, che ci permette meglio di ottenere immagini di questo tipo,

e la stadiazione che fino ad adesso è stata deputata, la stadiazione raffinata, all'ecoendoscopia.

E qui ci dobbiamo porre il primo punto di domanda, e cioè è l'ecoendoscopia in grado di fare stadiazione differenziale fra SM1 ed SM2,

non tra mucoso e sottomucoso ma tra SM1 e SM2

quindi il ruolo dell'ecoendoscopia nella stadiazione del T

vediamo come sia abbastanza accurato nella valutazione differenziale di T1, T2, T3 e T4

sia con sonde standard che con altra frequenza

ma se ci riponiamo la domanda di poco prima

cioè se l'ecoendoscopia è in grado di differenziare l'SM1 e l'SM2, la risposta è no, non è in grado di fare questo genere di differenziazione.

E quindi se l'ecoendo non riesce a differenziare SM1 da SM2, né può farlo alcun altro tipo di metodica bioptica,

come possiamo ottenere una diagnosi certa di infiltrazione parietale tra, abbiamo detto, mucoso SM1 ed SM2?

L'unica possibilità è, nel caso in cui la lesione abbia caratteristiche macroscopiche per essere fit for endoscopic resection, è la resezione endoscopica di tutta la lesione con tutta la mucosa e la sottostante sottomucosa e vediamo in che maniera e con che risultati.

Le tecniche di esezione sono l'EMR, l'endoscopic mucosal resection, con ANSA, che è accettata e codificata solo per lesioni al di sotto del centimetro, o la ISD, l'endoscopic submucosal dissection, con bisturi liberi, con IT knife, flash knife, dual knife, quello che sia, per lesioni anche più grandi di un centimetro.

Ma la cosa importante è che la resezione sia sempre, rigorosamente e assolutamente en bloc.

Cioè non è accettata nello stomaco la resezione PIS-MIL.

Perché la resezione chirurgica è ovviamente un trattamento del viscere con gastrectomia e linfadenectomia

in pazienti che abbiano un rischio più o meno elevato di metastasi linfonodali.

Mentre la resezione endoscopica è un trattamento strettamente locale, quindi IMR o ISD, quello che sia, ma senza linfadenectomia, in pazienti che vengono definiti a rischio trascurabile di metastasi linfonodali, vale a dire che abbiano una percentuale di rischio linfonodale compresa tra l'1 e il 3% dei casi.

ma con necessità di assicurare una prognosi eccellente pari a quella della chirurgia con gastrectomia più linfadenectomia, cioè non è che noi possiamo ovviamente accettare una riduzione della qualità del risultato.

Quindi premessa indispensabile al trattamento endoscopico dell'early gastric cancer è la selezione dei casi a rischio trascurabile e questi parametri codificati un bel po' di tempo fa ma ancora assolutamente accettati e codificati dal National Cancer Hospital di Tokyo individuano queste tre possibilità.

Il primo caso in cui si tratti di un adenocarcinoma ben differenziato senza rapporti per contiguità con strutture vascolari o linfatiche, cioè il V-L- che dicevamo prima, in assenza di morfologia depressa o ulcerata di qualunque diametro purché non superi l'M3, cioè il mucoso puro.

Il caso 2 adenocarcinoma ben differenziato V-L- anche con ulcere ma piuttosto sempre al di sotto dei 3 cm, sempre mucoso puro.

Il caso 3 in cui l'adenocarcinoma ben differenziato V-L- senza morfologia ulcerativa al di sotto dei 3 cm, anche SM1.

Le linee guida inizialmente stilate nel 2000 e poi i criteri estesi del 2008 e del 2011 che sono ancora attuali, cioè sono aggiornati come criteri del 2016 ma rispecchiano quelli del 2011 della Japanese Society of Gastrointestinal Endoscopy e della Japanese Gastric Cancer Association per l'ISD sono questi.

E gli unici casi in cui viene considerata curativa la resezione endoscopica di un eurlegastric cancer sono quelli in azzurro per i criteri iniziali, in giallo per i criteri estesi.

Vale a dire lesioni mucosali senza morfologia ulcerativa anche più grandi di 2 cm o con morfologia ulcerativa più piccole di 3 cm di istologia intestinale o SM1 ovviamente V-L- ma comunque al di sotto dei 3 cm.

In tutti gli altri casi, per quanto piccola possa essere la lesione, è sempre solo e soltanto chirurgica.

La recidiva locale a breve intervallo non è una recidiva, è espressione di una resezione incompleta e quindi di una resezione inappropriata, quindi è estremamente importante la valutazione istologica dei margini di resezione che il patologo ci possa dare la conferma o la mancanza di conferma dell'R0.

E quali sono i fattori in grado di inficiare l'R0? Fare una piece mill piuttosto che una en bloc, fare una resezione endoscopica indipendentemente da quei limiti di dimensione che abbiamo visto prima,

fare una IMR, un ISD, una resezione endoscopica indipendentemente dalle sedi della lesione

nel senso che ci sono determinate sedi, quelle soprattutto sottocardiali che sono più difficili da approcciare in bloc

non avere almeno due millimetri di tessuto sano per il lesionale

o dare al patologo una lesione con bordi di escissione, con danno termico, meccanico, che non consenta quindi di valutare l'R0 sui margini.

Questi sono i comportamenti di follow up a seconda delle caratteristiche del margine, cioè viene valutato come A1 il margine che abbia cellule tumorali lungo il suo bordo perimetrico, superficiale,

nel qual caso viene suggerito un trattamento con APC sui margini del vallo della resezione e un follow up a tre mesi per i primi 12 mesi, il tipo A2 quando ci sono cellule tumorali, quindi non c'è R0 sul bordo profondo, sulla superficie che guarda la muscolare,

nel qual caso revisione endoscopica laddove possibile ma preferibilmente chirurgia, il tipo B cioè quando non ci sono i 2 mm di tessuto sano per il lesionale e allora viene suggerito un follow up a 3, 6, 12 mesi e ogni 12 mesi per i primi 3 anni e vedete come il rischio di recidiva che abbiamo detto in realtà non è una recidiva ma è una resezione incompleta sale quasi al 15%,

Stesso comportamento quando il bordo non è valutabile per danno termico, ovviamente follow-up a 12 mesi per un margine R0 ben definito.

Nel follow-up è sempre più che indicata, direi mandatoria, la valutazione con magnificazione, cromaendoscopia virtuale e biopsia della cicatrice.

Quindi le complicanze possono essere correlate al paziente, alla procedura e all'operatore.

Le complicanze correlate al paziente sono respiratorie fondamentalmente ed emorragiche, correlate alla procedura sono quelle emorragiche e perforative e sono ovviamente più alte in caso di ESD piuttosto che in caso di EMR per la difficoltà tecnica della metodica,

così come quelle correlate all'operatore, che siano emorragiche o perforative, sono inversamente proporzionali all'esperienza dell'operatore stesso, chiaramente.

Come prevenire e trattare le complicanze emorragiche?

Beh, c'è fondamentalmente da fare un'attenta emostasi intraoperatoria, nel senso da andare a fare proprio la vera caccia al globulo,

e c'è letteratura che ci dice che un'attenta emostasi intraoperatoria ovviamente riduce il tasso di sanguinamento a distanza.

Ci sono vari tipi di pinze, diciamo alcune mutuate a caldo, quindi con effetto emostatico, alcune mutuate dal campo delle biopsie e altre dedicate

L'altro aspetto importante è che la sutura del vallo della resezione per prima intenzione con clip riduce il rischio di sanguinamenti a distanza come dimostrano diversi lavori sull'argomento.

E anche l'uso dei PPI in vena, ovviamente questo è abbastanza intuitivo, anche se quest'unico lavoro lascia abbastanza il tempo che trova, sia perché è un po' datato, ma sia perché ha fatto questo unico confronto fra cimetidina, che evidentemente è ancora in utilizzo, almeno lo era in Corea, e il rabeprazolo.

Trattamento delle complicanze perforative, suture della breccia con clip. Questo lavoro che è un po' datato però è un lavoro molto puntualizzato, puntualizzante e molto citato in letteratura sull'argomento, sulla bellezza di circa 2500 procedure eseguite endoscopicamente con 121, quindi solo il 5% di perforazione.

Porta a chirurgia direttamente quattro pazienti, questo si verifica mandatoriamente quando la breccia perforativa è superiore ai 2,5 cm.

117 trattate con clip di cui due fallimenti e trattamento chirurgico e un successo tecnico globale del 98%.

Differenti tipi di clip, anche in questo caso, come era per le pinze, vari clip che sono le triclip, peraltro adesso neanche più in produzione,

rotanti, non rotanti, a vari tipi di branca, ma queste sono tutte clip mutuate dall'uso, come dire, per il controllo emorragico,

e le OTSC del tipo traumatico che sono invece le uniche clip dedicate e che hanno certamente il maggior tasso di successo.

Per cui in conclusione che cosa possiamo dire? Certamente l'early gastric cancer essendo una lesione mucosa o al massimo SM1V-L- essendo una lesione superficiale è certamente di spettanza endoscopica.

Non è un campo più insidioso di quello che noi affrontiamo a proposito degli early cancer del colon, che lasciano più possibilità, più margine di errore al chirurgo endoscopista.

Il management clinico-endoscopico del gastric cancer parte dallo studio con augmentation e studio bioptico, studio bioptico che va sempre ridotto al minimo per evitare le aderenze sottomucosomuscolari che le biopsie possono creare,

anzi creano, inducendo un possibile no lifting sign, cioè non lasciando scollare poi bene la lesione alla infiltrazione, e ecoendoscopia, che non potendo stadiare l'SM1 dall'SM2, ci deve dire solo se si tratta di un T1.

A questo punto se la lesione è una lesione morfologicamente per dimensioni ma soprattutto per rispondenza, per positività al lifting sign, quindi se si scolla, IMR o ISD sempre en bloc e quindi valutazione istologica.

Se si tratta di un erlicastric cancer differenziato M1, M2, M3, SM1, V-L-, sia che sia più piccolo o più grande di 2 cm, con o senza morfologia ulcerativa,

purché V-L- e allora la resezione sarà considerata curativa e il paziente andrà in follow up secondo i criteri che abbiamo visto prima.

Se invece anche più piccolo di 2 cm, con o senza morfologia ulcerativa, ma V più L più, è allora direttamente resezione chirurgica.

Se si tratta di un ellicastric cancer invece non differenziato, M1, M2, M3 più piccolo di 2 cm con o senza morfologia ulcerativa, V-L- e allora di nuovo la resezione sarà considerata curativa e il paziente andrà in follow up.

Ma se il paziente con cancro indifferenziato, ancorché M1, M2, M3, più grandi di 2 cm o con morfologia ulcerativa o VPUL+, cioè basta che ci sia un unico di questi parametri positivi, dovremo considerare la lesione soltanto diagnostica.

Se si tratta di un SM1 direttamente chirurgia, così come se si tratta di un cancro avanzato, differenziato o indifferenziato, ma SM2, indipendentemente dalle dimensioni e dalle caratteristiche che abbiamo detto prima, resezione solo diagnostica e chirurgia.

Quindi chiudiamo dicendo che la diagnosi dell'early gastric cancer richiede una raffinatezza diagnostica particolare perché l'endoscopista deve essere un endoscopista esperto nell'utilizzo dell'augmento di endoscopi, l'ecoendoscopia che sia con sonde standard o in alta frequenza non differenze SM1 e SM2,

Se T1 sempre resezione endoscopica, M-block sempre, solo e soltanto, il patologo ci dirà se la resezione è stata curativa o è stata solo diagnostica, per cui nonostante l'elevato profilo chirurgico delle IMR e delle ISD, queste sono comunque da considerarsi delle tecniche di macrosampling,

Le uniche che consentono al patologo di avere il pezzo intero nella sua estensione superficiale e nella sua estensione in profondità. Per la loro difficoltà queste metodiche vanno concentrate sempre in centri di riferimento. Grazie.

Bene, grazie a Giuseppe Galloro che come al solito è stato molto puntuale e ha riassunto con estrema efficacia quelle che sono le indicazioni al trattamento anche endoscopico dell'Irligastric Cancer.

Abbiamo fatto una piccola eccezione per Beppe perché portava una lettura, prego gli altri relatori di rimanere nei tempi perché io ho una conduzione un po' anglosassone in questo delle moderazioni.

Chiedo anzitutto se ci sono, così poi lasciamo alla fine la discussione a Camerini e Cons per il closing remarks, però chiedo se ci sono interventi su questa lettura, ma diciamo teoricamente dovrebbe non essere a discussione, però se Quarzale, Pellegrino, Ramuscello o Radella vogliono fare un intervento o una domanda.

Sì, Peppino, una sola cosa. Ti chiedevo se tu utilizzi la colorazione MBA al termine della procedura.

Allora, come dire, detto che l'MBA è un trademark, cioè la croma endoscopia virtuale di Olympus, come Fais e quella di Fujinon, come l'iScan e quella di Pentax.

L'utilizzo della cromoendoscopia tradizionale ha un unico razionale nello studio dei tumori precoci, definirne bene i margini, i bordi e nel colon e nell'esofago fare lo studio dei pit pattern alla magnificazione.

Nello stomaco no, perché lo studio del pit pattern e la magnificazione dello stomaco non è stato validato. Quindi cromoendoscopia virtuale solo per definire bene i profili e i margini della lesione e definirla secondo Parigi, 2A, 2B o 2C.

Quindi, cromoendoscopia virtuale sempre per lo studio della trama vascolare sottomucosa. La classificazione della trama vascolare sottomucosa secondo Amsterdam sullo stomaco individua due pattern.

Un pattern non a rischio e un pattern a rischio che è un pattern dove tu con cromendoscopia virtuale e magnificazione ti vai a valutare la tipologia degli spioccamenti terminali dei vasi.

Rigid, arrotolati, attorcigliati, anarchici e assenti. Gli ultimi due sono quelli più frequentemente associati a una infiltrazione profonda, quindi dell'SM2 in poi.

Il Riget secondo Amsterdam invece è più frequentemente associato all'MOSM1. Quindi sì per forza perché quando parliamo di augmente di endoscopi sullo stomaco parliamo essenzialmente, anzi esclusivamente di cromoendoscopia virtuale.

Ci sono altre domande dalla platea oltre che dai discussant?

Come no?

Sì, Rodella, ciao, Peppe, complimenti.

Niente, noi nel PDTA che abbiamo fatto nella Regione Veneto, le indicazioni allargate le trattiamo chirurgicamente.

Però visto che nelle ultime linee guida della ESGEL europea, si comincia a dare l'ok sotto determinate condizioni

anche a trattare questi pazienti dal punto di vista endoscopico.

Qual è lo stato delle arte? Cosa ne pensi?

e anche acquisita successivamente dalla ASGE. L'ESGE non è da tanto poco poco, perché sono credo 2014-2015 la condivisione delle indicazioni allargate.

Il discorso è che quelle sono le linee guida delle due società più evolute da un punto di vista endoscopico ma anche ovviamente degli endoscopisti più fortemente dedicati e più manualmente capaci.

se siamo in grado di avere oltre all'endoscopista bravo necessariamente il patologo orientato e dedicato

secondo me sono da seguire

ultimamente sembra più difficile trovare il patologo dedicato piuttosto che l'endoscopista bravo

Forse perché l'attitudine alla endoscopia nippo-coreana si è diffusa molto in Occidente. La metodologia di studio con sezioni ogni 2 mm di patologi non è così frequente al di fuori dei centri.

Sì, sintesi nella risposta, perché se no c'erano altri due interventi, credo, che avevano chiesto, però prego la sintesi sia nella domanda che nella risposta, altrimenti quella relazione che probabilmente salta la sforiamo con la discussione. Prego.

Ciao, sono Lungaroni, io lavoro a Foligno. Ti volevo chiedere una domanda sintetica, molto sintetica, più come endoscopista che come chiugo, che può anche un corollario a quella del collega precedente.

nella tua esperienza

quante volte

il tuo nato patologo ti ha detto

pur avendo fatto una resezione

sottomucosa, mucosa

corretta, con rispetto di margi

2 mm, orientata bene

sul supporto

e tutto, si è con certezza

o ci ha avuto dei dubbi

se si trattasse di un SM1 o un SM2

Allora

relativamente da poco

diciamo da un paio d'anni

Forse qualche cosina in più. Abbiamo un giovane collega che è stato per quattro anni al National Cancer Hospital. Quindi da quando questo collega è rientrato al lavoro abbiamo questa tipologia di risposte.

siccome il presidente, il moderatore se no mi mena

ti posso dire che l'attitudine alla quale vivo io

non ha questa grande diffusione di early cancer

per cui negli ultimi 4 anni sarà capitato meno del 20% dei casi

c'era un altro collega che voleva dire

L'asportazione radicale endoscopica di lesioni differenziate, di lesioni indifferenziate mantiene lo stesso follow up?

No, l'asportazione di lesioni indifferenziate, purché M1, M2, M3 con R0 più piccole di 3 cm va a follow up a 3 mesi per il primo anno e annuale per i successivi 3.

Bene, invito con... ancora?

Sì, volevo fare l'ultima domanda.

Mario?

Sì, perfetto.

Sì, sì, come no.

Dato che c'è uno sviluppo abbastanza importante degli studi di genetiche sulle mutazioni genetiche,

la mia domanda era se prima di decidere su un follow-up e su un chirurgia,

pur su queste, diciamo, lesioni iniziali, non fosse utile, diciamo,

sottoporre prima dopo l'esame istologico

anche a quello genetico

per sapere quelli che sono i casi

che probabilmente sono peggiori o andranno male

una domanda

bella, interessante, non ti so rispondere

perché non c'è letteratura su questo

argomento

anzi per la verità c'è molta letteratura

che sull'erligas e cancer ti dice

che la genetica

interferisce per non oltre il 20%

dei casi insomma

se Mario consente

Bene, grazie Beppe.

sono pochissimi conosciuti in Italia, cioè proprio pochissimo, credo meno del 10% dei colleghi conosce questa patologia e quindi si pone il problema.

Poi di questi casi che hanno i criteri clinici forti solo il 10% hanno la mutazione positiva per la caterina e di solito vengono da zone a bassa incidenza.