Prof. A. Agrusa Emicolectomia sinistra videolaparoscopica

ah ma questo è colon

ciao

buon pomeriggio

si buon pomeriggio pronto

si c'è un'interferenza

mi sentite

finalmente da Roma

io sento

finalmente

finalmente a Russia ciao sono un buon anno

ciao ciao come stai

bene

piacere di sentirti

e vederti all'opera

ottimo

Allora, speriamo di essere all'altezza e di poterti soddisfare nell'auspicio di vedermi all'opera.

detto questo partiamo subito dicendoti che trattasi di una paziente con un bma importante

ma adesso ti faccio presentare il caso è detto questo come la paziente è stata già sottoposta

ad un'isterectomia tempo addietro che ha determinato senz'altro queste aderenze come

come puoi vedere, e che sto cercando di lisare, vediamo se ci riusciamo.

Darei la parola, mi pare, al dottore Ra, senza mi pare, al caro William,

che ci farà capire meglio di cosa faremo.

Che problema ha?

Grazie professore per l'opportunità di presentare il caso clinico.

Oggi presentiamo il caso clinico di una donna di sesso femminile, età di 76 anni e BMI di 33,3.

In anamnesi familiare una familiarità per K colon, per K utero e per K polmone.

In anamnesi patologica remota troviamo un'obesità di primo grado, ipertensione arteriosa, dislipidemia,

Ernia iatale, reflusso gastroesofageo, una stenosi moderata della valvola ortica, un nodulo tirodeo in follow-up e anemia emolitica.

Tra gli interventi chirurgici già effettuati alla paziente in passato troviamo un'isteroanestectomia per tumore dell'utero

eseguita circa 35 anni fa con una laparotomia mediana ombelico-pubblica.

In un'amnesi patologica prossima la paziente ha presentato circa 4 mesi fa due episodi di erettorragia

a seguito del quale il medico di medicina generale ha eseguito il soft test risultato positivo

e poi ha aperto un pre-ricovero con noi dove ha eseguito una colonoscopia

dove è stata trovata una neoformazione polipoidea del sistema medio prossimale di circa 5 cm

occupante in toto il lume del viscere che veniva bioptizzato e sottoposto ad accertamento istologico

la lesione risultava essere non asportabile endoscopicamente

L'esame istologico ha dato come risultato adenomomo villoso con displasia low grade, focalmente high grade.

Ha eseguito anche un attaccaddome con mezzo di contrasto, dove si confermava la presenza di un spessimento parietale eccentrico in corrispondenza del sigma medio esteso per circa 3,1 cm e dello spessore massimo di 1,2 cm sul piano sagittale,

con sospetto per eteroplasia

con comita sfumata

per densità dell'adi pelimitrofo

con qualche millimetro con l'infonodo nel contesto

il fegato risultava

di regolare volumetria e densità

ed esente a lesioni focali

la paziente veniva sottoposta

a visita anestesiologica

dove veniva assegnato un ASA3

pertanto l'intervento proposto

è quello di una emicolectomia sinistra videolaparoscopica

grazie

tutto chiaro, grazie a lei

Allora, torna l'audio a me

Sì

Ok, sentite

Ho un'interferenza con dei commenti in inglese

Devo chiamare il centro

Ok, Giovanna a me

Giorgio, rimastiti lì

Spostiamoci indietro, per favore

Allora, non so se possiamo iniziare

Vediamo in basso le pipole

Allora

Voi siete in 3D

Noi siamo in 3D, non so se avete delle immagini esterne, il caso è stato esposto da William, a questo punto noi abbiamo una visione SICO come ormai siamo soliti fare praticamente rutinariamente 3D

se vogliamo partire

quattro trocar

se vogliamo partire con le immagini esterne

abbiamo un trocar da 12

lateralmente a destra

rispetto alla cicatrice umbilicale

grossomodo coincide col centro dell'addome

tra l'oxifoide e il sovrapubbico

La mia pinza, la mia mano destra e la mia mano sinistra lateralmente rispettivamente in ipocondio di destra e fosse liaca destra e il quarto trocar è sulla linea ombelicale trasversa molto lateralmente.

Insomma è un posizionamento dei trocar abbastanza standardizzato, è chiaro che dovendo parlare con dei giovani al palazzini i messaggi vanno dati sempre alla stessa maniera, è inutile creare e proporre nuove cose se di difficile interpretazione barra diciamo meno standardizzabili e meno riproducibili.

a questo punto a questo punto se posso un attimino abbiamo non so che tipo di

problematica con l'insufflatore ma nel frattempo si non avete un ritorno in

inglese no no noi devo dire di no non solo io ok

bene sì noi sentiamo forte e chiaro te io spero che tu senta bene a parte le

interferenze ma che veda anche bene vedere ottima la visione ok ottimo sì perché purtroppo il buon

giorgio ancora non ci mette nelle condizioni di trasmettere in 3d ma io sono sicuro che conoscendolo

bene si prodigherà da qui a poco nel fare nel colmare questo gap no e quindi nel metterci nelle

nelle condizioni di trasmettere in 3D, perché vuoi in 3D la paroscopica, vuoi in robotica ormai la possibilità di vedere in 3D è di fondamentale importanza.

Dopo aver lisato le aderenze parieto-epiploiche abbiamo cranializzato, portato verso l'alto il legamento colo-epiploico e individuato lo stesso sul margine,

sull'Atenia del colon trasverso, grossomodo a partire dal legamento ombelicale, dal legamento

rotondo, partiamo per tentare di entrare nella retrocapità degli epiponi. È ovvio che un

messaggio che va dato, la trazione verso l'alto deve essere una trazione moderata perché

Perché il rischio in questa fase è quello di trazionare il mesocolon ed entrare nel mesocolon, evidenza assai da scongiurare.

Detto questo, in questa maniera, piano piano, proprio appunto seguendo la linea del margine colico, noi andiamo avanti da destra verso sinistra, verso l'ipocondrio sinistra,

ritrovandoci se non adesso subito

tra poco automaticamente

e direttamente

in retrocavità

si, in retrocavità

questo è quello che

dissociando il legamento gastrocolico

in prossimità del colon

tu questo è l'approccio iniziale

che preferisci nella

emicolectomia sinistra

quindi iniziale dal gastrocolico

ecco mi piace il fatto che tu dica

che tu preferisci perché questo non vuole essere nessun tipo di arroganza intellettuale nel proporla come dato e come tecnica assoluta ma semplicemente una mia idea barra una mia pratica che sino a questo momento diciamo io ho voluto sposare con risultati per me soddisfacenti

e che quindi non mi hanno portato a cambiare strategia no no ma è una delle due è certo perché

si può andare inizia prima sulla a fare la cosiddetta tenda sul piano aossi si chi invece

preferisce come te anche perché così entra la co2 quindi lo premo è la rete da e dissocia meglio il

piano pancreatico

assolutamente

sì e quindi diciamo che

tra virgolette

il messaggio

è assolutamente corretto

e così faremo

ecco

il primo pensiero

dicevo stamattina pure

nell'aspettare

nel

come dire

prepararmi

a eseguire questo intervento qual è?

è quello di

constatare

la distensione che

in genere purtroppo noi abbiamo

molto fastidiosa

delle ansie intestinali

noi non

prepariamo ovviamente più

il colo in maniera

meccanica, stranne che

nel retto, quindi lo diciamo

subito

anche perché la preparazione

Sappiamo bene che oltre a dare tutte le problematiche che ci ha portato a non preparare più, che conosciamo bene, soprattutto ci dava quella distensione intestinale veramente fastidiosa. Devo dire che qua mi sembra che non abbiamo una distensione così importante e quindi spero di poter procedere in maniera adeguata.

In merito all'Eras, l'applicate il protocollo?

Ancora non sono nelle condizioni di dire, peraltro mi sono da poco trasferito in un nuovo reparto con un nuovo nucleo infermeristico assai valido, assai pronto a sposare l'idea dell'Eras Tucurro,

ma non posso dire certamente di essere nelle condizioni di applicarla e praticarla in maniera pedissequa.

Bene, però già questo aspetto di non preparare il colon meccanicamente rientra nelle visioni dell'Eras.

Sì, assolutamente sì.

Non so, c'era qualcuno che voleva intervenire, non ho capito.

No, no, stavo dicendo che non sono convinto come sono, stavo dicendo che certamente l'Eras è un'opportunità, ripeto, che andrebbe a mio avviso sposata,

un'opportunità che non riguarda semplicemente la gestione, ma i vantaggi sicuramente in termini di ripresa e di outcome da parte dei pazienti.

Certo, e anche di risparmio di risorse.

E anche di risparmio di risorse, senz'altro sì.

Tutto, come dicevi, giustamente teso ad ottenere migliori outcomes.

Allora, per favore Giuseppe, lascia lì e prendi qui.

Certo che qua le aderenze sono...

Eh, abbiamo...

La signora obese, 72 anni...

Non so se hai visto l'intervento di prima, ma sicuramente no, ho fatto una trasposizione gastrica in mediastino

che mi ha impegnato notevolmente non solo tecnicamente ma evolutivamente

perché ripeto ho trovato dei vasi gastrici brevi allungati verso il diaframma

verso il mediastino che sono stati impegnativi nel riuscire a trattarli in maniera adeguata

infatti i vasi gastrici brevi spesso sono ostacolanti la trasposizione

dovuta ad una esofagectomia per causa

no no no una trasposizione gastrica diciamo inveterata

chiaramente da chissà quanto tempo

che arriva purtroppo è stato oggetto di discussione

alla nostra osservazione solo quando è veramente inveterata e quando comincia a dare problematiche

di tipo respiratorie o di tipo subocclusive, purtroppo ancora abbiamo questa a mio avviso

mancanza di cultura nel riuscire a dare un'indicazione corretta nel trattamento della patologia funzionale

ed erniare in particolare del giunto esofago gastrico. Questo è un problema che andrebbe

discusso a mio avviso tanto di più con i medici di famiglia perché sempre di più

vediamo pazienti che arrivano alla nostra osservazione, ripeto, quando la condizione

dell'ernia è praticamente veramente avanzata purtroppo è vero sai perché per

quanto divertente comunque per noi ma certamente la problematica medico legale

e interpretativa poi l'attesa è sempre massima una massimizzazione del risultato

quindi sì sì senza considerare il punto di partenza le condizioni generali del

paziente ecco vedi sto utilizzando questo questo device della erbe che assai interessante che tra

virgolette molto semplice da utilizzare perché diciamo a dai passaggi abbastanza semplici e

e con un risultato in termini di possibilità di, come dire, eseguire una dissezione attenta, pulita, importante.

Bene, si intravede la milza, avete intravisto la milza, vediamo se riusciamo a dare ancora un altro pizzico di lascia,

basta così, un attimino, a questo punto cambiamo strategia e facciamo questo lavoro,

quello ce lo andiamo a liberare

adesso subito

che energia è questa pinza erbe?

è una radiofrequenza avanzata

combinata con una bipolare

io posso contemporaneamente

utilizzarla come device

ad radiofrequenza

rispetto ad una bipolare

diciamo che mi dà la possibilità di migliorare la l'emostasi di migliorare

l'emostasi come un controllo del sito prendi il metodo alzi verso l'alto

cortesemente mi date fianco destro spinto a questo punto cambiamo strategia

andiamo sul versante controlaterale del mesocolon trasverso, diamo lateralità importante verso destra, massima lateralità cortesemente e in modo da far cascare tutto il piccolo intestino verso l'ipocondrio di destra, cominciamo magari a dare un pizzico di Trendelenburg, non tanto ma quanto basta e identifichiamo in questa maniera,

Il nostro obiettivo è quello di identificare immediatamente il traiz, perché il traiz per tanti motivi, perché il passaggio fondamentale intanto per far cascare tutte le anze controlateralmente al lato di destra

e perché il punto dove più lateralmente al legamento di traiz riusciamo a trovare meglio la vena mesenterica inferiore e quindi diciamo per una serie di motivazioni.

Ecco, vedi, questo passaggio è di fondamentale importanza per liberare questa trazione verso sinistra del piccolo intestino e che quindi vale la pena immediatamente visare proprio per evitare di ritrovarselo poi, tra virgolette, ad infastidire la procedura.

e si intravede anche la vena

e si intravede bene la vena mesenterica

da qui a poco inviterò

Giuseppe Di Buono che è il mio assistente

ad

ad

trazionarla

ok Giuseppe

e qui possiamo aprire tutta una

discussione perché

sulla conservazione

della vena

mesenterica

della legatura più in basso

della legatura allo sbocco nella vena alienale, tutta una discussione che a mio avviso può

portare certamente a delle considerazioni importanti, ma che probabilmente in termini

di risultati sulla indicazione non ci consente di dire che cambi qualcosa, non so la tua

Sì, sono d'accordo. Noi abbiamo iniziato tanti anni fa a legarla qui in prossimità dell'effluenza nell'alienale, però c'è stata qualche volta qualche sorpresa anatomica di magari venacolica media che sboccasse a monte della legatura per cui c'erano delle compromissioni dell'effluenza venosa.

quindi la legatura poi della vena all'altezza non infiscia minimamente la radicalità oncologica?

No, dal punto di vista oncologico a mio avviso sicuramente no, dal punto di vista anche della visione, della dissezione può anche essere discutibile

probabilmente è più importante fare un riferimento alla legatura del plesso

no io ho paura che tu la vena ancora non l'abbia presa bene

allora prendi meno tessuto

probabilmente secondo me potremmo parlare molto meglio

e secondo me in maniera più adeguata

della opportunità della conservazione della mesenterica

e quindi della legatura un po' più in basso

quel ramo nervoso o per quel ramo linfatico che è il plesso di Auerbeck che chiaramente

ovviamente diciamo di necessità va interrotto qualora si interrompa la vena mesenterica in corrispondenza allo sbocco nell'alienale.

Beh, però questo ha un valore abbastanza relativo anche perché qui parlasi di e trattasi di patologia oncologica e quindi diciamo che poco importa.

porta. Vediamo questo passaggio importante perché cominciamo senza però dovercene occupare

più di tanto, questa è la mesenterica, ma vediamo bene per i più giovani il pancreas,

in trasparenza vediamo bene il pancreas, successivamente andremo ad interrompere senz'altro questo

mesocolon all'origine e quindi all'inserzione sul versante pancreatico. Mi pare di avere

individuato bene qui tra poco spero di farvelo vedere bene il piano importante

embriologico tra gerota in basso e tolgo in alto e questo è un momento assai

importante perché per tanti motivi dal punto di vista anche tecnico ma anche

oncologico certamente ci avvantaggia nel procedere su una

su una come dire su uno spazio a vascolare ecco piccole manovre di trazione e controtrazione se

può un po più in basso per favore e che dovrebbero consentirci piano piano identificare veramente

bene e perché no anche di stare tranquilli su quella che è la preservazione delle strutture

retroperitoneali esattamente in primis certamente l'uretere con rispettivamente

tutte le altre strutture diciamo che è meglio preservare vede come con piccole

le trazioni piano piano noi procediamo, avendo riconosciuto bene il margine del Gerota rispetto

al margine del Toldo e questo non deve portarci a fermarci se non dopo avere o essere andati

sotto la parete del colon. Adesso non in questa fase ma tra un po' sicuramente sì, questo è un concetto importante da stressare così come stiamo facendo noi rispetto ad altri approcci perché questo è un approccio medio laterale ma chiaramente altri approcci sono altrettanto validi

che diciamo io non sono solito

stranne che per necessità

laddove appunto abbiamo addomi

non compiacenti per questo tipo di dissezione

o quando abbiamo delle ansie intestinali

molto, ma dico molto, dilatate

Giuseppe attenzione alla trazione

sulla vena mesenterica

e che ti ho detto

perfetto

Allora a questo punto diciamo che tra virgolette le opzioni sono o quella di seguire la corda della vena mesenterica in questa maniera che è questa qui praticamente e quindi scivolare in modo tale da congiungere questi due piani dove arriveremo a un punto in cui, ripeto,

si andrà verso una parte che non è quella intraperitoneale ma retroperitoneale

e questa è una parte da attenzionare tanto

tra poco mi date cortesemente una lunghetta

ecco lì andiamo verso la flessura colica di sinistra

E come vi dicevo, adesso che abbiamo creato la tenda, sempre di più la apriamo, sempre di più riusciamo a starci dentro, sempre di più spazio riusciamo ad ottenere.

Vedi qua la coda del pancreas come si vede bene, questa qui, ma in questo momento non ci preoccupiamo del pancreas se non successivamente e procediamo verso la flessura colica in maniera progressiva recuperando sempre di più quello spazio fondamentale per poter lavorare in sicurezza e su un piano come stiamo vedendo sino a questo momento veramente avascolare.

Nonostante diciamolo pure trattasi di un soggetto obeso con un BMI di 32 da un lato, dall'altro con una neoplasia, se i nostri endoscopisti non ci hanno preso in giro, del sigma distale.

e quindi qui dovremmo per ovvi motivi trattandosi di neoplastia del sigma potremmo avere una condizione tessutale, mettiamola così, un po' più compromessa.

Vedete come già io ho raggiunto la parete del colonno, sono praticamente qui posteriormente al colonno, entra Giorgio, non so se riuscite a vedere bene la fascia di Gerota e la fascia di Toldo, si vedono per noi veramente bene.

e procediamo in questa maniera perché preparatevi una garzina cortesemente giuseppe ti metti così

ci resta sì mi piace lasciare un re per bravo giuseppe entra entra ancora un po giuseppe

scivola ancora verso ok solleva lo sto lasciando a te ok e facciamo questo lavoro qui in questa

questa è la parete della colonno già posteriore e quindi questa mi consentirà poi quando andrò sul versante della doccia parietocolica per intenderci sul versante della white line mi consentirà di procedere diciamo in maniera esangue chiara pulita preparatemi ripeto una lunghetta lo dico sempre ma manca per me perché voi siete tutti pronti

Approfitto per salutare Giorgio Romano che mi sta aiutando e che è il mio endoscopista di riferimento, noi qua abbiamo un'endoscopia a trazione chirurgica, non so da te se sei convinto del fatto che è un privilegio avere gli endoscopisti a trazione chirurgica,

io sono convinto di sì

ma non lo possiamo dire se non tra chirurghi

perché se ci ascoltano i gastroenterologi

siamo rovinati

no da me

si da me sono i gastroenterologi

ah ah ah

tu dove lavori scusami Maurizio

io sono a Benevento

all'azienda

San Pio l'azienda ospedaliere San Pio

a Benevento

e quindi lì abbiamo la UOC

addirittura di gastroenterologi

eh sì

E questa è una battaglia che mi sa che tra poco anche noi perderemo perché ormai gastroenterologi, ma guarda io sono un chirurgo che fa tanta patologia del giunto esofago gastrico ma non per mie capacità ma perché ho un centro di riferimento in termini di studio fisiopatologico

e questo mi ha portato ad maturare un'esperienza importante su questa parte di patologia e devo dirti che sempre di più andiamo in conflitto con gli endoscopisti

che ormai sempre di più ci chiedono di eseguire il trattamento della calasia esofagea con la tecnica endoscopica.

Adesso per favore mi date in questo, proprio adesso, per favore Trendelenburgo, spinto, vedi fino ad ora io non ho dato Trendelenburgo e in questo è il momento in cui inizio a chiederlo perché parte, inizia un'altra fase dell'intervento che è quella fase che va verso il basso e che mi deve portare,

Vieni qua sotto, più in giù, più in giù, più in giù, ok, vediamo bene qua, piano Giuseppe, e quindi ti dicevo gli endoscopisti che tentano proprio letteralmente di rubarci, ma proprio di rubarci perché lo fanno in maniera scientificamente ben organizzata,

I pazienti con la patologia a calasica in modo da trattarli loro e allontanarli sempre di più dal trattamento chirurgico che sino ad ora noi abbiamo avuto garantito.

Ecco, anche qui la discussione si può aprire, nonostante fosse un caso di patologia neoplastica del colon di sinistra, se conservare la mesenterica arteria inferiore, se legarla all'origine.

e tutto qui dipende a mio avviso da tante considerazioni che potremmo fare, che andrebbero fatte perché a mio avviso non c'è una regola assoluta ma va tutto di fatto contestualizzato e in un sigma praticamente io dico è meglio portare via anche la mesenterica proprio per i rapporti di vicinanza del sigma stesso

verso verso l'arteria mesenterica rispetto ad una conservazione della della mesenterica come

alcuni sostengono di fare anche quest'anno siete in tanti a roma maurizio forse non c'è più abbiamo

maurizio se abbiamo avuto un problema tecnico mi si è interrotto il loro

collegamento adesso l'hanno ripristinato a stavi dicendo della endoscopia dei

gastroenterologi che mi ero mi ero portato avanti tratta affrontando il

problematica della legatura della mesenterica arteria all'origine oppure la conservazione

della stessa. Diciamo che è un tema ancora discusso, io penso che nel caso del tumore

il sigma sia più opportuno o meglio legare la mesenterica all'origine rispetto alla sua...

Per abbassare meglio, è una necessità anche tecnica che pensi per abbassare meglio il tratto discendente?

Sì, ma vedrai io di principio e sempre, per carità non esiste mai, ormai abbiamo imparato nella nostra quotidianità il principio del sempre, però mi piace dire che io sono solito abbassare sempre la flessura colica di sinistra.

lo faccio sempre in maniera convinta

che l'alternativa potrebbe essere la legatura a valle

dell'emergenza della colica sinistra del tronco mesenterico arterioso

ma qui protest, ovviamente per carità

le motivazioni possono essere tante

no vedi come qui cambia il tessuto perché ci avviciniamo al tumore e quindi abbiamo una

tessuto linfograsso un po più diciamo meno dissociabile in maniera armonica basta però

tenerne conto e riprendere il piano corretto una certa pastosità questa è la colica nella

mesenterica che scende verso il basso penso non capisco se abbiamo qui questa dovrebbe

essere la mesenterica questa qui per intenderci assolutamente sì l'uretere mi è sembrato di

vederlo qui fa vedere per favore vedere non saprei meglio capire allora facciamo questo lavoro

sembra live si ma in colore tere quasi con adici prepariamo un emolo vediamo l'efficacia di questo

strumento adesso anche nella dissezione beccate in pieno ok mi date cortesemente una emolo ok

puliamoci subito e visto come in diretta abbiamo fatto vedere come la mia stupida sicurezza mi ha

portato ad ad interrompere la mesenterica era un tessuto non ben dissociabile però io dico

sempre anche questo è bene è bene farlo vedere è bene riuscire ad datemi una clip per favore

cortesemente perché state messi in dietro giorgio ok penso che abbiamo controllato bene questo

sanguinamento era da tanto che non si vedeva un sanguinamento della mesenterica proprio perché

che la messa appunto e la standardizzazione della tecnica deve portare ad evitare questo

tipo di inconvenienti probabilmente il paziente decurarizza ragazzi adesso ci puliamo e mi date

di nuovo chiedi dai forza giorgio ok allora certo è avuto un'abilità a bloccarla subito è

beh ma che si vede la freddezza la mano e la l'esperienza avevo finito di dire che mi

sarebbe piaciuto utilizzare lo strumento per capire la la la ventiziettomia come sono solito

fare come sarebbe venuta come l'avrei potuta fare garantire con questo strumento è chiaramente

indietro giuseppe adesso tu mettiti più in giù prendi la mesenterica qui piano giuseppe piano

questo questo giuseppe questo piano giuseppe ok solleva no con tre stand allora comunque

stiamo mantenendo un campo mi pare abbastanza pulito e questo è il mio obiettivo per riuscire

a garantire una buona visione comunque il gerota told è stato rispettato mi date un attimino da

Facciamo una cosa, fai prendere quella pezza per favore, ragazzi cortesemente seguite quello che vi dico, scendiamo verso il basso, mettiamo questa qui ad asciugare e da qui subito passiamo, forse siamo sporchi, pulisciti Giorgio velocemente, e da qui subito passiamo alla legatura della vena mesenterica.

E lì, ripeto, mentre sull'arteria mesenterica io sono convinto che nei tumori del sigma vada legata all'origine, sulla vena mesenterica, forse siamo ancora sporchi, possiamo anche disquisire, pensare di seguirla.

in genere io la leggo

allo sbocco nell'alienale

quindi alta

allora Giuseppe

ok

dai Giuseppe

Giorgio togli il braccio

ok e sono solito fare questo

lavoro alzare il

mesocolon trasverso

verso

verso l'alto

entra Giorgio

purtroppo queste anse che

manco a dirlo e manco a farla apposta l'avevo detto all'inizio forse mi devi

dare la lunghetta adesso vediamo se ci riesco preparatene una lunghetta

si intromette un po' questa stanza vedi sono già sul margine superiore del

pancreas questo qui per intenderci e sono pronto per tra virgolette entra

la vena è questa sotto si la vena mesenterica è questa qui ok no no no dammi una clip attenzione

jessica perché questo giro così piano piano mi dispiace tanto per quest'altra vediamo se riesco

no no vieni ok ok attenzione alla frazione

e ne dai un'altra cortesemente

io sento un rumore di sottofondo

abbastanza fastidioso

si c'è

Erika ma lo devi montare sempre sullo stesso

perché così

ok

mi dai il 3D

ok

e a questo punto in tutta sicurezza

possiamo legare

anche la mesenterica

ok è individuato il margine del pancreas tentare vai avanti di appunto immediatamente mantenerci

al di sopra dello stesso per ricongiungermi con quel piano preparato prima della retro cavità no

voi vedete bene il il punkers in questo momento sotto la tua pizza fa d'apparimento dove stai

lavorando si mette di dritto gioco per favore non lo piano piano piano ok penso di essere entrato

nella retro cavità vedi ma non sono chiare le immagini si vuole ma non ottime almeno sul mio

computer qui guarda vedi sto scivolando sul margine del punk se che questo qui per intenderci

stai dissociando il mesocolone dalla sua inserzione nel pancreas sulla capsula pancreatica

preparatemi una lunghetta cortesemente potete dire di stare in silenzio fuori

potete dire di stare in silenzio fuori cortesemente

e Giuseppe ti dico sì

che mi dà una lunghetta cortesemente adesso poggiamo dai ma indietro indietro giorgio

vendetta ok appoggiamo questa lunghetta sopra il margine del pancreas proprio al di sopra verso

la flessura lasciamo cadere tutto questo qui lo possiamo adesso preparare questa maniera anche

questo potrebbe essere oggetto di discussione io mi sto appassionando sempre di più alla alla

preparazione del moncone prossimale all'interno è un qualcosa che sto acquisendo da poco ma che

che mi piace tanto

Giuseppe per favore

no no no

l'hai preso tu la

Giuseppe lascia

Giuseppe tu io

ok

datemi

perché non entri Giorgio

il focus

c'è una bella

la tema di retrasso

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

la

vedi come sto facendo funzionare lo strumento come una bipolare

sì però diciamo che è efficace forse ne potremmo parlare

senti mi dai una clip per favore se ce l'hanno se non ce l'hanno dai

Dai, tieni Giuseppe.

Ok.

Questa colonna che hai, che marca è?

Quale?

La colonna che stai usando, la paroscopio.

La colonna è una colonna storzo, la rubina della storzo.

Usciamo questa garzina per favore.

Sì, tieni.

Ehi, una cimanna.

Mi prepari un'altra lunghetta cortesemente.

Via, tieni il trocar, via, una lunghetta.

te l'avevo chiesto di prepararla tieni ok riportiamo diciamo Giuseppe alzami

quella parte là in modo da andare a riposizionare la nostra lunghetta dove

avevamo detto non mi date colpi per favore dai Giuseppe solleva questa parte qua ok

sopra il pancreas dai Giuseppe ti prego non la puoi prendere in quella maniera è chiaro

ok lasciamo tutto

mi ridate il trasec

andiamo verso il basso

lascia Giuseppe

Giorgio tu dovresti passare dal mio lato

vi siete addormentati

ok dai

qua sotto

ok

e a questo punto

lungo la

doccia

o white line

riusciamo a

vediamo ritrovare

il piano

anteriore al geroma

e probabilmente il tumore

Giorgio mettiti dritto

il tumore eccolo qua

e là ci portiamo un pezzo di parete

quindi è molto più su

di un sigmo

e adesso lo vediamo

Giorgio che c'è?

potete spostare la scialitica cortesemente

non capisco gli infermieri

dove sono

posso anche optare con questo strumento per non aspettare il bip bip ma procedere con una

dissezione sicura ed un'emostasi sicura soltanto in questa maniera c'è il grilletto che taglia

sì no no no non taglia non taglia niente non ho nessun grilletto e tutto diciamo con un'unica

con un'unica diciamo con un'unica manovra funziona si ma allora non ci sono ultrasuoni

no no no perché le pinze che uso io a radiofrequenza la lama poi no questa non ha una lama non ha una

lato trocar anziché andare procedere dalla mia fossa iliaca di destra entro dal fianco di sinistra

tutti dove si mette probabilmente dal mio lato devi prendere questo ok e trazionarlo verso il

basso il giallo questo che in questa maniera e ritroviamo la garzina che avevamo lasciato entra

giorgio per favore vedi vedi la garzina se quella che avevamo laziato a copertura del pancreas no

perché ti fa capire che stai andando verso la retrocavità si riconoscerai con il lavoro fatto

all'inizio ma soprattutto non dovrei poter andare ad come dire danneggiare in qualche

Che immagini avete? Avete delle buone immagini?

Sì, discrete, discrete. Ma il problema è la risoluzione nostra.

Ah, peccato.

Dietro, dietro Giorgio. Dietro?

Sì, dietro.

prepariamoci per pulire giorgio da giorgio sollevami giuseppe tanto non stai tracciando

niente sollevami questa parte qua dovrei fare io mi date un anno lascia lascia lascia lascia

indietro riesce a trazionarmi verso il basso giuseppe la vedi questa parte che era rimasta

di epiplono che era rimasta appiccicata al colon adesso la paghi tutta perché ti rimane lì e devi

fare un lavoro che avremmo potuto fare prima adesso ma diciamo che in questo momento in

gardina quella che avevamo lasciato che avevamo lasciato a coprire il pancras eccola qui è la

flessura e giorgio fede e la fede del pancras vai avanti giorgio si è quel pancras ok si vede

bene il pancras ok ea questo punto cambiamo strategia andiamo tutto verso il basso vediamo

qui questo questo ematomino qui se riusciamo a trattarlo ok ok e qui te qua lei ragazzi

liliana che dici come va forse allora usciamo queste carzine sia la prima che la seconda siamo

molto sporchi abbiamo una stanchezza che contraddistingue adesso la nostra attività

ma tra virgolette dalle sei e mezza che siamo tutti e dalle sei e mezza che siamo qui al lavoro

verso il basso l'altra verso il basso l'altra e adesso vediamo di andare a capire un attimino

dove la nostra lesione in modo da vai mi dai un'altra lunghetta per favore allora a questo

Dai, vai indietro Giorgio, vai indietro. Riprendiamo, mettiti così per favore, piano piano, piano piano, e passiamo a quella parte che se fosse, diciamo, mirata all'escissione del retto, ci porterebbe a dire un altro intervento.

siccome la lesione neoplastica dovrebbe essere così come descritta da giorgio romano al sigma

vedremo adesso quale dovrà essere il nostro punto di ok ma indietro lascia giorgio lascia lascia

giuseppe lascia giuseppe ok piano evitiamo i rumori in sala cortesemente vedi poi io perde

un po la funzione della molla sono io che devo aprire le branche perché è come se l'usura dello

strumento legato ai tempi di utilizzo però è meraviglioso perché offre veramente una dissezione

precisa puntuale efficace questo è legamento rotondo penso che sia penso ma indietro giorgio

lascia Giuseppe

lascia Giuseppe

vedi qua c'è un pizzico di

appiaccicamento

che deve portarci

a capire un attimino

se la diagnosi è corretta

oppure no

vieni dietro Giorgio

no ma poi chi l'aveva detto

dietro

ecco in questa maniera

dovremmo liberare

i vasi

e l'uretere

qua c'è un appiaccicamento dovuto anche al vecchio intervento forse che è stata

distrettomizzata si vede di lì a cali ecco l'uretere questo qui vedi come era

tratto e che poteva portare a delle lesioni fede sopra giorgio per favore ragazzi facciamo

ok mi sono andato a ricongiungere con la parte preparata e in tutta sicurezza adesso finiamo

eccolo con i suoi vasi vedete l'uretere si vede bene ok ecco la leggermente dai dritto giorgio

per favore dritto giorgio al contrario giorgio esatto qui abbiamo l'isterectomia che in qualche

modo mettiti dritto giorgio al contrario giorgio al contrario esatto gli esiti indietro che è

successo al di sotto qui del promontorio sacrale mi sa di sì però vedi sono costretto qui ad andare

diciamo con i piedi per terra piano piano adagio adagio perché abbiamo l'uretere fortemente adeso

e tutto l'intervento pregresso che certamente non contribuisce ad una visione ottimale va indietro

va indietro, va indietro, va indietro

quante garzine abbiamo dentro?

una, ok

vieni qua Giuseppe per favore, dammi da aspirare

per favore, non facciamo cadere

altro, aspiratore

perché lo staccate, non lo voglio

staccato per favore

ragazzi non aspiro

ragazzi mi fate aspirare, aspetta Giuseppe un attimino

non aspiro ragazzi

adesso forse si

ragazzi non aspiro per favore

adesso si

vedi come qua è tutto appiccicato

adesso vediamo

ma è appiccicato per il tumore

o è appiccicato per l'isterettomia

adesso lo scopriamo subito

va indietro Giorgio

il tumore

non la

hanno marcato

che sta succedendo

no il tumore

questo lascia Giuseppe

vediamo la gazzina dov'è

ok la

prendere la bella portaggio in basso ai giorgio per fuori dai giorgio in basso in basso prima

prima anche se ho tutta lì ecco il tumore qui guarda vedi ecco la di maurizio il tumore tutto

qui quindi giuseppe prendi questo mese durante mille non facciamo sangue te lo chiedo per favore

ok questo lo mettiamo qui così ok fai vedere qua sotto ok mi date il settore tieni l'ho fatto già

io visto che tu sì per favore Giorgio un attimo stai in silenzio il professore romano ci fa notare

che questa adesa verso il basso è l'appendice l'appendice senz'altro sì ok e vediamo a questo

punto di scendere un po dove e fin dove essendo un 1 sigma non possiamo comunque che scendere

congiungono o scompaiono qua siamo sul promontorio appena sotto il promontorio preparatemi una

strutturatrice 45 carica blu che far uscire questa gallina ok prendi meglio giuseppe vediamo la

in genere questa è una parte che facciamo come ultima parte ma come vedi io qui ho

anche l'uretere a tratto fortemente a tratto e quindi devo veramente stare attenta a procedere

cautela piano non mi devi disse che le tessuti dai andiamo qui e questa parte qui che è stata

sempre la parte più semplice da approcciare l'isterettomia che ci rende oggi è più

vedi come il setto retto vaginale è impasticciato

si si

ok dammi l'ultrasicion per favore

ho detto una stupidaggine ho chiamato questo splendido strumento ultrasicion ma è una deformazione

invece si chiama è della erbe hai detto

si è un trisect dell'aereo

trisect?

si

piano, piano Giuseppe, va indietro, va indietro, va indietro, va indietro, va indietro, va indietro, va indietro, va indietro

abbastanza ben impasticciato

pulito, prima lo stai ben liberando

tu dici pulito, io dico impasticciato

Però una cosa è certa che il mesoretto sul piano presacrale, questo è il promontorio, adesso riuscirò sicuramente, va indietro se Giorgio Romano ci fa vedere, a farvi vedere i nervi ipogastrici perché il piano presacrale mi pare abbastanza ben conservato, rispettato e questo ci dovrebbe consentire di fare vedere ai più giovani le strutture.

che andrebbero preservate

forse in un altro tipo di

paziente ma

perché no anche qua

io penso che tra poco qui potrò anche

considerarmi

soddisfatto perché sono sceso

ben oltre il retto

prossimale

ormai stai sul piano

stai posteriormente e stai sull'holly plane

sì

ormai

comincia ad essere sul retto medio

anche perché stai a distanza di sicurezza dalla neoplasia però sai una problematica che di volta

in volta diciamo anzi di cui non parliamo e poi l'introduzione della suturatrice circolare che

a volte è resa come dire è abbastanza difficoltà al moncone rettale lungo se e quindi a fronte di

questo dato allora io direi che qua possiamo cominciare va indietro giorgio possiamo

vediamo se ancora il trisect deve continuare la sua funzione

facciamo il verde per favore

verde in nocianina

piano piano piano ragazzi indietro giuseppe non ti rispettare se tutti i

giri e ho capito che lo fa per noi però ok mi pare un rete abbastanza ben

preparato va indietro vedere qui va bene bene bene scheletrizzato bene se

facciamo per favore il blu il verde avete l'uretere qui sali sali vedete

l'uretere maurizio vedi l'uretere qui ok eccolo la si muove si muove vediamo i vasi che succede

ok ok va indietro va indietro va indietro per favore ok fammelo prendere ok entra qui

sul versante distale ancora non è arrivato piano piano non è arrivato ancora bisogna

aspettate vediamo sopra vediamo sopra sopra sopra sopra sopra avvicinati qui per favore qui ma

l'avete fatto non l'avete fatto non mi pare no no no no no no il verde deve fare il cambio sì ma

alessio non c'è più alessio ci mette in modalità verde ok va indietro veneto giuseppe ok devi

Dobbiamo cercare di... Giuseppe, qua c'è il tumore per intenderci, vieni qui, parti da qui, parti da qui, vai sopra, vai sopra Giuseppe, ok, parti da qui, ok, vai scendendo, vai scendendo, vai scendendo, vai scendendo, paradossalmente questa parte che dovrebbe essere meno vascolarizzata, vediamo, avvicinati.

per del verde va ancora va ancora vai verso il retto andiamo a vedere il moncone di stale

vediamo ma indietro e indietro ok ok ben dietro ok vedi tu devi vedere quella più in basso perché

questa probabilmente quella ecco dico questa è una discussione che possiamo aprire perché tutte

le volte che lo facciamo bene siamo convinti di vedere bene il verde ma probabilmente per

un problema di tempo sottolatrice dosaggio in genere che dosaggio usate pro chilo siamo

sporcati puliamoci togliamo un po di fianco diamo un po di fianco sinistro per favore basta così

adesso togliete un pizzico di trandelenburg basta così ok togliti mi è entrato il trocar non si fa

così aspetta che si ferma ferma allora abbiamo questa nuova suturatrice non so se tu già la

bene come io non tiene troppo non fermi fermi fermi fermi se mi lasciate lavorare aspettate

tieni il trocar dammi le forbici per favore no va bene allora ve l'avevo promesso fai vedere

allora l'uretere l'uretere di sinistra ok metti diritto giorgio il promontorio l'uretere di destra

questo qui ok federe giorgione metti di dritto e i vasi la fascia pre sacrale integra sul care

furro il promontorio e al promontorio possiamo identificare volendo si vedono i due i due le

due branche del dei po gastrici che sono qua sotto per intenderci ma che non vogliamo assolutamente

andare a disturbare più di tanto

perché tutto sommato

in sicurezza siamo riusciti

ad andare

a trovare il nostro piano

una Johanna, per favore usciamo questa gazzina

così non ne abbiamo altre

una Johanna

ok, tieni il trocar

ok, allora

detto questo noi siamo pronti per eseguire

l'apertura

la sezione, ma soprattutto

possiamo discutere su quello

che avevamo detto prima

va indietro e c'è preparazione intra preparazione auto questa è l'arteria mesenterica vedere ti

prego questa è la vena mesenterica e noi qui abbiamo la possibilità di preparare diciamo

prendere la parte prossimale qua io prendo la parte distale e in questa maniera questa

maniera evitiamo a mio avviso la trazione fuori dalla dal dal dall'addome ma soprattutto andiamo

un attimino, mi fai vedere, dovrei fidarmi della, mi dai una clip per favore, mi dai

il transetto, dietro, fai dare il colon per favore, fai dare il colon, ok, non ti dai

troppo, ti prego Giuseppe, dammi una, per favore una clip, qualunque essa sia, anche

vicino, piano Giuseppe, piano Giuseppe, no no no, con tre stendi verso me, altra struttura

mascolare

ecco ora dovremmo utilizzare

noi

il verde

che questa è la fase

in cui a noi interessa capire

vedere il moncone

se viene esaurato

tu che tipo di anastomo

si prediligi

la termino terminale o la termino

assolutamente termino terminale

termino terminale

terminale. Ok, adesso mi date due clip in metallo per favore. Abbiamo il blu o stiamo

il basso. Giuseppe prendi, lo possiamo fare o non lo possiamo fare? Perché se non lo

se vuoi fare ok intanto puliamoci puliamoci pulisciti dai che ore sono a voglio dammi una

gian una gian ok vediamo a questo punto se possiamo avvantaggiarci non mi dare bianchi

eccetera o mi dà il verde o niente giuseppe questo mi pare ben vascolarizzato come punto

la colorazione buona vediamo sotto vediamo sotto dovrebbe cambiare la vascolarizzazione vediamo

su questo versante tanto visto che abbiamo fatto vai là sotto vela sotto aspetta aspettava indietro

giuseppe piano giuseppe piano abbiamo una pizza che non funziona vai ok anche qui abbiamo una

vascolizzazione adeguata ok allora vai indietro giuseppe giuseppe prendi qui questa questa parte

qui è un tumoraccio quindi secondo me secondo me dobbiamo aprire un po più di tanto rispetto a ok

ok mi pare tutto ben preparato ok allora togliamo il fianco per favore facciamo un incisione di

fannestil o secondo fannestil anche se la signora ha una una cicatrice ombelico pubblica non l'abbiamo

tracciato prima elettrico ragazzi erbe mi sistemate la ma meno male che lo fanno lo sanno la luce per

favore erbe per favore erbe mirate la monopolare normale signori della erbe e stiamo chiamando

ho capito no non va mettiamo la luce per favore mettiamo la luce signore della erbe non ci sono

più quanti dai non va non va avete le immagini esterne massimiliano ci sei noi vediamo la sala

cameraman regia non va ragazzi che devo fare no no che c'entra prepariamo l'altro matie per favore

la luce infermieri per favore che hanno uno strappare prepariamo l'alexis non ho luce

bisturi elettrico è una bisturi monopolare si che in dotazione assieme

essi infatti anche per me la prima volta che lo utilizzo si la luce per favore

ragazzi

ice fermo Giorgio ti prego vedi come i ginecologi ci stanno inficiando scusa un attimo eh beh questa

Questa è una via che già è stata usata, quindi...

Stiamo in Vescica.

Dai, aspetta, dammi una cocker.

Stai zitto, Giorgio, un attimino, zitto.

Stai zitto un attimino.

Abbassa verso il basso.

No, no, questo verso l'alto.

Mi date una cocker, Giuseppe, ti fai dare una cocker e mi aiuti qui?

Ok, adesso dentro.

Mi date per favore...

Stai zitto, Giorgio, stai zitto.

Stai zitto, stai zitto.

Ok, entrano, entrano.

Dai, entra, entra.

Entra, Giuseppe.

pinza d'anelli per favore Giuseppe fermi Giorgio dai ok passa così dai lascia lascia mettiamo una

pezza qua per favore una pezza qua ehi aperta allora vediamo un attimino queste sono le clip

che avevamo messo volete fare adesso il controllo di nuovo questo è il tumore qui che è grosso lo

senti bene un tumore importante grosso qua questo è il meso retto completamente scisso e a questo

punto abbiamo già tutto ci ritroviamo tutto pronto per eseguire direttamente posizionare

direttamente il nostro rastrello rastrello ok era era sigma quindi sì sì sì sì ma gli aghi

la corretto

dammi una

in questa maniera

le forbici

preparatevi a bagnarmi le mani

tieni Giuseppe

dai Jessica per favore

ok un enterostato per favore

mettilo dritto Giorgio

dammi le forbici

un tamponcino con deso

Giorgio per favore

mettilo Giorgio per favore

che calibro abbastanza ridotto devo dirti è una 29 tiri qua Giuseppe vediamo se riusciamo ad entrare

prendete le mani, togli Giorgio, togli

tiri dritto per favore Giuseppe, dritto

purtroppo ho fatto, ho resecato qui

taglia corto Giorgio

mi date una pinza a coagulo per favore

corto

non il nodo però

elettrico

vedete Giuseppe

Non devi spingere dentro, devi soltanto poggiare il dito senza pigiare giù.

Giorgio, stacchiamo le scialitiche, per favore.

Allora, Maurizio, ci sei?

Metti di sopra.

Sì, puliamoci.

Sono qua, sono qua.

Ok.

Mi sto seguendo.

Mi date una Johanna, per favore.

Noi non abbiamo garzine dentro, vero o no?

Ok, me ne dai una cortesemente.

Con una mano tieni qua.

Perché metti al conto?

Vai indietro, vai indietro Giorgio.

allora io sono pronto adesso giuseppe introdurrà la suturatrice indietro indietro indietro bene

bene mi pare che scenda giù qua indietro abbastanza federe federe morbido questa

Questa garzina ha lo scopo di tenere su in alto le anze che tendono a cadere in questa fase e mi pare che qui possiamo bene vedere, la preparazione va indietro Giorgio, fai vedere qua in basso, qua in basso Giorgio, dritto, dritto, dritto Giorgio, ok.

Ha fatto una bella restrizione il retto, si è sceso.

Sì, sono sceso parecchio, se Giorgio fa vedere, ti pulisci Giorgio per favore, Jessica fa vedere, dovete tenere sempre il trocar quando si entrano gli strumenti, va bene, mi dai ad aspirare per favore un pizzico, facciamo sempre una prova idropneumatica dopo chiaramente, guarda come siamo scesi giù in basso, come abbiamo preparato il mesorretto e come siamo scesi giù in basso, Giuseppe spingi un poco verso l'interno,

spingi un poco spingi spingi un poco per favore va indietro giu giorgio fai vedere qua dietro a

sei già uscito mi pulite qua jessica mi pulisci qua non ti devi distrarre ok a questo punto mi

date una joanne un'altra joanne è fondamentale far uscire la parte arancione per poter agganciare

bene la parte prossimale con la parte di stale se riusciamo a indietro ok indietro giorgio va

indietro giorgio per favore dammi una gianna e vediamo dietro tranquillo indietro indietro ok

Ok, il click è stato fatto, fai vedere il verso del... Giuseppe comincia ad... fai vedere, fai vedere, Giorgio, vai indietro, Giorgio, per favore, devo chiederti, dai, ok, vai, vai, vai, vai, vai, ok, fermo un attimino, vai indietro Giorgio, vai indietro Giorgio, vediamo il senso del colon,

vedi come i 32 di BMI si vedono tutti in questa signora

vai indietro Giorgio, vai indietro

vedi che mesi ciccioni

fai vedere il suo passo

questo pannicolo proprio di mezzo

ok, fai vedere

ok, va bene Giuseppe

mi pare che ci siamo

non strappare troppo

vai, colpo secco

allora possiamo dire

di presentare

anche la circolare

elettrica

quindi come vedi

anche qui abbiamo risolto

il problema degli strattoni

che era tipico

sia della circolare

che ormai non più

dei tempi della lineare

è veramente morbida

facciamo la prova idropneumatica va indietro gli anelli sono perfetti mi dicono è però comunque

vediamo un attimo di fare la prova alla mirate la la fisiologia calda per favore alziamo su questa

cosa qui beh fa vedere giorgio vedere vedi dentro e floppy mi date da lavare per favore ci vuole

e qua tanta acqua perché praticamente

ha tutto giù

ok, fai vedere

vai avanti, allora vai Giuseppe

ok, avete visto la prova?

si, si

niente bolle, possiamo aspirare

l'intervento è finito

a voi tutte le considerazioni

possibili e immaginabili

chiaramente noi adesso

come siamo soliti fare

ci metti in retaggio?

no, non dreno perché

diciamo che la mia

la mia quotidianità mi ha portato ad tenere in considerazione il fatto che il drenaggio non è

uno strumento che ci preserva dalla complicanza seguiamo la clinica la clinica della paziente

quindi stiamo attenti tantissimo

siccome qui si è sceso

sul retto

la signora non aveva più

il piano del Douglas

esattamente

credo che sia andato sul retto

extraperitoneale

allora abbiamo ancora qui

la nostra lunghetta

se mi aiuti Giorgio con la pinza messa qui

e mi date la colla di fibrina

perché chiudiamo il traiz

il mesocolon

rispetto al traiz con una con un po di colla di fibrina questa sicuramente ti

dà una mano a prevenire insinuazioni di ansia esattamente

bene a questo punto io non posso che se avete la pazienza di aspettare due

secondi ci salutiamo in maniera più carina

mi date per favore la colla, me la date a me, me la avvicini Giorgio per favore, e nebulizziamo, va indietro Giorgio, nebulizziamo un po' di colla di fibrina in questa maniera,

fedele giorgio per favore indietro vai a farlo cadere giorgio sempre fallo cadere verso il

basso giorgio verso il basso giorgio verso il basso ok giuseppe fedele qui fedele verso il

basso verso il basso giuseppe non abbassa giuseppe verso il basso giorgio ok direi

che possiamo considerarci dammi una giovane perché l'ultima cosa che facciamo è prendere

il cappottino e buttarlo

giù verso il basso

usciamo la garzina

non so nei tempi se ci siamo stati

quanto siamo

è un intervento che porta

solitamente fra le due e le tre ore

quindi i tempi sono

perfetti

è stato anche interessante

un po' per te

scocciante la lesione della mesenterica

però

ha mostrato cosa può accadere

e con esperienza

la si fronteggia

tu l'hai fatto

in maniera

esemplare e rapida

grazie, troppo buono

figurati

e allora, io porto via

la mia lunghetta

adesso togliamo

ferma, fai vedere

fai vedere Giorgio, prendiamo l'omento

e lo riposizioniamo

in questa maniera

fai vedere Giorgio, indietro

indietro magari dare un po di anti trend e le portiere indietro indietro adesso giuseppe di

buono si occuperà della parte di chiusura allora io adesso mi stacco spostati spostati usate

scusate ragazzi toglietevi allora se la videocamera mi riprende no io sono qui abbiamo anche quest'anno

partecipato con grande piacere approfitto per salutare ancora una volta il caro amico

professore giorgio palazzini abbiamo fatto quattro interventi su tre slot ai moderatori

un caloroso abbraccio

per la loro pazienza

e per essere riusciti

a stare con noi

per tutta questa giornata

siamo abbastanza stanchi

ma soddisfatti certamente

approfitto per ringraziare tutti quanti

a Roma ma

consentitemi di ringraziare anche a Palermo

tutti quanti

perché l'impegno

da parte di tutti è stato

importantissimo

un abbraccio e buone feste a tutto il palazzini team complimenti a voi tutti a te in particolare

e arrivederci magari quanto prima grazie saluti a presto a presto ciao ciao ciao ciao grussa ciao