ANDREA GATTOLIN Resezione anteriore del retto con TME laparoscopica + ileostomia di protezione

Buongiorno a tutti, si tratta di una ragazza di 39 anni, in anamnesi, solo un'appendicectomia

laparotomica. Giunge alla nostra osservazione nel giugno del 2019, dopo una serie di problemi

proctologici, rettorragia e tenesmo rettale che lei ha imputato a una problematica emorroidaria.

Il curante prescrive quindi una conoscopia che evidenzia una lesione vegetante che si estende a manicotto da 2 cm da margine anorettale sino all'aggiunzione retto sigma.

biopsie compatibili con adenocarcinoma, esegue quindi una TAC di stadiazione che conferma questa lesione stenotica con imbibizione del tessuto perirettale e piccole linfadenopatie bilaterali, assenza di secondarismi.

Tale lesione è confermata alla risonanza magnetica che stadia la malattia con un PT3B2N2.

Discutiamo quindi il caso nel nostro gruppo interdisciplinare e poniamo indicazione a chemioterapia e radioterapia in adiuvante.

Finisce il trattamento il 2 settembre del 2019.

È stata quindi sottoposta a radioterapia e chemioterapia con capecita binaurale.

Ristadiamo una paziente dopo 6 settimane e vediamo una riduzione dell'ispessimento della parete rettale, ristadiamo anche con risonanza, anche qui vediamo una riduzione della massa e delle linfadenopatie.

eseguiamo anche una colonoscopia che consente l'esame solo fino a 6 cm

per una presenza anche di stenosi post-attinica che ha richiesto delle dilatazioni manuali.

Un'ultima ristadiazione a 11 settimane che mostra un ulteriore miglioramento dell'ispessimento

Quindi qui vedete il confronto con la TC iniziale e quindi abbiamo proposto la paziente per una resezione anteriore del retto con TMA e la paroscopica con un'ileostomia di protezione.

La paziente è inserita nel percorso ERAS secondo il nostro protocollo aziendale e secondo le indicazioni dell'ERAS regionale.

Grazie.

Grazie.

Ok, allora adesso...

Quindi c'è stata una buona risposta, c'è stato un downstaging importante dopo la neo-diumante.

Esatto, c'è l'impressione e quella che con la ristabilizzazione fatta adesso effettivamente ci sia stata una risposta importante,

soprattutto la lesione all'inizio anche idroscopicamente era molto estesa e brutta,

C'è veramente una brutta lesione, per essere una ragazza così giovane, effettivamente è strano, cioè andava praticamente dal retto inferiore fino al giunto retto sigma.

Soprattutto quello che mi preoccupava molto all'inizio, anche alla risonanza, era questo interessamento che c'era a livello del mesoretto e dei linfonodini che venivano visti alla risonanza.

All'ultima attacca che ha fatto effettivamente il tessuto perirettale e i linfonodi sono praticamente scomparsi, quindi questo secondo me è il segno di ottima risposta al trattamento neodiuvante che la paziente ha fatto.

L'altro discorso da fare, secondo me, è anche sull'attesa, che ancora ci sono discussioni, dalla fine del trattamento nel adiuvante al tempo dell'intervento chirurgico.

in questo caso

e poi voglio sapere anche da te se sei d'accordo

oppure no

abbiamo deciso, fatta la prima attacca

a ottobre di ristradiazione

visto l'ottima risposta che ho avuto

di aspettare ancora qualche settimana

difatti adesso siamo arrivati

all'undicesima settimana

della fine del trattamento

ed è quello che io credo

che sui dati

del

del timing

post trattamento neodiuvante si possa discutere e valutare anche lì da caso a caso in base

un po' alla risposta perché una buona risposta secondo me fa sì che uno possa anche aspettare

un attimo di più per guadagnare tutto il tempo su cui può lavorare la radioterapia

in questi casi, nei casi in cui la risposta fosse parziale o comunque non particolarmente

brillante, secondo me a quel punto l'attesa ulteriore delle otto settimane non ti dà

nessun tipo di guadagno. Non so cosa ne pensi tu Marco.

Io personalmente, benché non supportati da dati scientifici e letteratura, condivido

pienamente il tuo atteggiamento perché sono convinto che innanzitutto la ristadiazione

precoce ti porta a fare degli errori chirurgici e in questo caso condivido il tuo atteggiamento

almeno personalmente, poi se qualcuno dopo vorrà intervenire e dirci la propria opinione condivido il tuo atteggiamento

visto che c'è stata una buona risposta iniziale a sei settimane e secondo me hai fatto bene ad attendere

tant'è che nella ristadiazione hai avuto un'ulteriore risposta in termini di riduzione di massa e di scomparsa completa dei linfonodi.

Poi ovviamente vedremo all'esame istologico tra 15 giorni cosa sarà, però ritengo che hai avuto un atteggiamento corretto dal mio punto di vista.

Perché secondo me il discorso che si vede assolutamente quando si inizia la ristradiazione è che hai la sensazione in qualche modo di come stia rispondendo al trattamento.

Esatto. E o hai dei casi in cui c'è una risposta veramente significativa, come in questo caso, o se invece non hai quel downstaging di malattia importante, a quel punto sicuramente non sarà qualche settimana in più che ti fa guadagnare dal punto di vista...

Senti, visto che si è parlato di Eras e noi in Piemonte abbiamo aderito a questo progetto Epiclean, voi diciamo allo stato attuale per questa situazione come vi siete comportati con la preparazione intestinale?

Allora, solitamente sulla preparazione intestinale nel colon non li prepariamo ovviamente i malati

nei casi del diretto come in questo caso io preferisco invece fare, laviamo bene l'ottica per favore

secondo me va fatta la preparazione intestinale perché facendo poi una sezione bassa con TM e tutto

lasciare un colon non pulito pur con l'ileostomia non ti protegge dal rischio

eventuale di fistole con contaminazione fecale a livello pelvico.

Ottimo, sì è l'atteggiamento che abbiamo anche noi. Fate anche la preparazione con

antibiotico orale nel preoperatorio?

No, antibiotico orale no, però facciamo il supporto di nutrizione di carico da dieci giorni prima dell'intervento in poi.

Allora, adesso prima di partire, chiudiamo bene quest'ottica per favore, acqua bollente.

Non so se un'inquadratura per i trocar, penso che ormai sia una cosa abbastanza superata.

come preferisci

se volete vedere un attimo

perché se abbiamo l'esterna

perché anche

sulla posizione del trocar c'è ancora

abbastanza variabilità

perché ho visto che alcuni preferiscono

l'ottica

tenerla sui quadranti di destra

non metterla sopra

ombelicale come faccio io

adesso arriva anche

l'inquadratura dall'esterno

si c'è l'inquadratura

Vedete io metto il primo sovrambellicale da cui teniamo l'ottica e poi i laterali di destra un 12 mm in ipocondrivo sinistro e 5 mm in ipocondrivo di sinistro.

Questa è la posizione standard che io utilizzo sia per il colon sinistro che per il retto.

Adesso vedremo anche in base alla situazione del retto e soprattutto in base all'utero, se ci dà fastidio o meno, il quinto trocher al sovrappubico.

adesso però vedremo in base un po' all'anatomia e alla situazione oppure no

ho problemi di audio ti sento a scatti a interruzione e se mi sentite se è possibile fare un'inquadratura dell'addome

se si può avvicinare il camera perché si vede solo in laterale non si vede comunque si

Sì, forse lì a sinistra e poi deciderai dopo.

Perfetto, ok.

Si vede adesso? Si vede meglio?

Sì, meglio, un po' meglio.

Sì, adesso si vede meglio, non si vede quello di destra ma va benissimo così.

Li abbiamo descritti, li hai descritti, vabbè ma li hai descritti e si è capito.

Ok, insomma bene.

Allora, come al solito la prima fase è la preparazione del preparatorio.

Io preferisco all'inizio preparare già tutte le ansie in maniera che non doverle più spostare durante il tempo psicologico, quindi la mano prende l'emburgo, abbassiamo la lateralità della malattia verso di me e le ansie dobbiamo spingere con l'ipocondro di destra.

Chiedo scusa Andrea, devo chiamare un attimo il tecnico perché non ti sento e non so se è un problema che dipende dalla mia postazione o da voi in sala.

la chiamo un attimo un tecnico

ok

si e infatti

questo è un messaggio molto importante che

secondo me bisogna dare

perdere 5 minuti in più

di preparazione nelle ansie

nella giusta disposizione in modo da

non avere più impicci durante l'intervento

secondo me è una fase essenziale

nel trattamento

della patologia rettale bassa o trabassa

perché quelle ansie che poi scivolano

giù

ti innervosiscono

e ti rendono

indaginoso

mi allontano un attimo per chiedere

impostazione

Andrea?

ok, adesso mi senti?

bene, adesso meglio

allora, stavo esplorando un attimo la pelvi

per vedere com'era la situazione

qua c'è un utero fibromatoso

ma che non dovrebbe darci

un grosso ingombro

e questa è la situazione pelvica

dopo il trattamento non adiuvante

ed effettivamente

vedete che io

non sento praticamente

vedete anche voi

si, si vede bene

è bello morbido

almeno l'impressione visiva è questa

esatto, ha uno sfondato del Douglas

abbastanza profondo

direi che ha un mesoretto rappresentato

in maniera, pur avendo

un 29 di BMI

lei è abbastanza robusta come ragazza

però direi che ha un mesoretto

normo rappresentato

e qua

anche sul discorso della total mesorectal

vediamo un attimo poi bene

i piani

e tutte le problematiche

legate anche visto

che i giovani hanno una nerve sparing

corretta

soprattutto del plessipogastrico

superiore ma anche poi di quello inferiore

a questo punto

valutata la fattibilità

secondo me della resezione

la ressecabilità assolutamente della lesione, facciamo quello che dicevo prima, uno spostamento delle anse, cerco sempre di farlo in maniera atraumatica, senza prendere, pizzicare le anse se è possibile, perché il traumatismo delle anse può essere una causa di complicazioni anche nel post-operatorio, non legate magari all'anastomosi, ma legate a questi traumi delle anse con già visti assolutamente

e da evitarsi

ma sicuramente anche sulla canalizzazione

esatto

cerco assolutamente di essere

il meno traumatico possibile

e di rispettare le ansie

sono un po' ribelli questi

eh?

no ma un po' alla volta

bisogna avere pazienza

difatti no ma ti dico

è già un intestino

molto sgonfio

e quindi

basta avere due minuti di pazienza

per metterla a posto e poi ce la faremo. Allora allarga un po' Elisabetta l'inquadratura per favore, vediamo di far girare, ok, un po' più di lateralità per favore alla malata, ancora, tra l'altro appunto come di stabilizzazione della paziente usiamo sia le classiche spalline ma in aggiunta a questa quando cerchiamo più spinte abbiamo dei materassi di antiscivolo

che effettivamente evitano quei scivolamenti che in qualche modo poi possono arrivare a livello o di plesso brachiale o a livello di dorso, queste cose che effettivamente aiutano secondo me molto per la stabilità della paziente.

va bene, adesso ci accontentiamo

anche noi ad Alba

abbiamo fatto

questa scelta, il materassino

antiscivolo è veramente comodo

riduce anche i tempi

diciamo di preparazione

preoperatoria, nel posizionamento

della paziente, sicuramente

ad oggi, secondo

le nostre esperienze, seppur

limitata perché è un annetto che li usiamo

riduce

anche i possibili

di traumatismo a livello dei plessi

in particolare dei plessi di spalla

ecco

adesso i tempi dell'intervento

che io seguo

se è

identificazione dell'avena

inferiore

mi cerco il piano di accollamento

da una Joan magari per favore

di accollamento

della fascia di Tolb

che si trova subito al di sotto

dell'avena

continuo ad avere dei disturbi

di ricezione

io ho già cambiato le cuffie

e non so

adesso essendo dietro

in regia non so se

anche in sala hanno questo problema

provo a informarmi per capire

se

forse il microfono lì dalla sala vostra

se c'è qualche tecnico

di lì che può intervenire

per capire se si può verificare

si può verificare

perché viene a tratti la voce

a volte scompare

Quindi adesso si procede con la tendina.

Esatto. Quello che cerco di fare poi è sempre di avere un approccio medio-laterale completo, cioè cerco di spingere poi la dissezione del piano di Told il più possibile verso la lateralità sinistra della balata.

Secondo me il piano giusto è questo. Ecco qua. Ci siamo?

A proposito di questo, ultimamente qualcuno sta cominciando invece a cambiare l'approccio e a procedere con un approccio invece superolatero-mediale, diciamo, partire dalla sezione dell'epiplon, quindi non entrare tu, penso, se non ricordo male, fai lo scolamento con l'epiplonico poi, giusto?

Poi a dopo, sì. Però quello che io volevo farvi vedere è l'approccio completamente medio-laterale,

cioè dal punto di vista filosofico, diciamo.

Cioè io cerco dalla medialità di andare alla lateralità preparandomi tutto il colon sinistro

fino a metà del colon trasverso senza mai cambiare posizione praticamente

praticamente, e usando il meno possibile.

Sì, vai in un piano completamente vascolare, anatomico.

Esatto.

Qua si vede molto bene l'accorgamento.

Sì, la reazione tra tol del gelato.

Esatto.

Ma in queste pazienti non magre, cioè alla fine quelle troppo magre magari rischiano anche di non avere il piano giusto.

Perché ci lamentiamo sempre, se sono troppo magre, che cavolo, se sono troppo bravi.

poi troppo magra

in questo caso invece

io vedo già l'urettere qua

che si muoveva prima

qua ci sono

i gonadici subito sotto

ok, allarga leggermente

a questo punto

nel tuo approccio

fai subito la finestra mesocolica

praticamente

esatto

poi a questo punto vado

tra i

queste armi sono proprio

oggi è infatti va bene ok ecco ma certo se voglia il anche dal punto di vista dello strumentario che

usi come assolutamente sì allora le scelte anche secondo me per il chirurgo sono dettate un po

dalle abitudini che uno ha sempre avuto per la dissezione cioè nel senso che chi preferisce

l'ultrasuono, chi preferisce la radiofrequenza e il tipo anche di dissezione, la modalità

con cui viene eseguita la dissezione condiziona la scelta dello strumento io credo. Per mia

abitudine io preferisco la radiofrequenza all'ultrasuono in questi casi, mi da la clip

e in questo caso appunto utilizzo il Kaiban che è questo strumento che oltre ad avere una

buona efficacia a livello coagulativo assolutamente mi da ancora una clip sopra che così evitiamo poi

magari di avere dei problemi esatto di solito ne metto solo una mi è piaciuta metterne una

però oggi visto che cerchiamo di tenere il campo il più pulito possibile, vediamo di, e dicevo, l'energia è sicuramente la radiofrequenza quella che io preferisco, in questo caso utilizzo Kaiman anche nel retto perché questo strumento, vedrete successivamente, ha la possibilità di essere articolato

E secondo me l'articolazione in alcuni passaggi può effettivamente dare dei vantaggi, soprattutto a livello di flessura e poi a livello pelvico, vedrete successivamente.

Quindi la mia scelta si basa molto anche sulla duttilità che può avere questi strumenti in base al tipo di dissezione che uno deve condurre.

poi vedete come l'efficacia

comunque nell'emostasi è

ottimale quindi

direi che mi appaga

molto. L'altra cosa che voi

purtroppo non potete apprezzare

è che io in questo momento sto lavorando

in 3D

con la colonna

io utilizzo la colonna iSculap

che da anni che ho e con cui

mi trovo assolutamente

direi bene, efficace

che mi permette veramente di avere

una visione anche in questo caso

ottimale

riesco a distinguere perfettamente tutti

si ha un solo limite

probabilmente questa

colonna che utilizziamo anche noi

e con la quale ci troviamo molto bene

il limite della

diciamo la visione

dall'alto verso il basso

che è solo di 180 gradi

non hai possibilità di metterlo in laterale

cioè quando inverti la visione

almeno la nostra

non so se si sono aggiornati, non mi risulta

perché quando devi vedere

non hai possibilità

di gestire nelle visioni laterali

solo questo

secondo me è un po' il limite sul quale

bisogna lavorare su questa colonna

che effettivamente ti consente

una visione precisa e puntuale

dell'anatomia

vedrete poi anche

vedrai

nella parte poi di dissezione

a livello del pavimento

In realtà per la distensione posteriore del mesoretto a me piace invertirla, cioè vedere da sotto sopra e ti permette una visione molto particolare che vorrei poi farvi notare dopo del mesoretto posteriore a livello del pavimento pelvico, cioè ti permette di entrare quasi nel canale anale per via laparoscopica.

Di fatti questo poi è uno degli altri elementi che mi farebbe piacere discutere sul discorso visione, differenza fra robotica, 3D, laparoscopie, queste cose qua, per capire un attimo effettivamente quali possono essere i vantaggi di una tecnica rispetto all'altra e se soprattutto una tecnica ha più vantaggi rispetto ad un'altra.

questo è

quello che poi mi piacerebbe valutare con te

visto che hai anche esperienza

di chirurgia robotica

siamo in una fase iniziale, un annetto

che utilizziamo

però effettivamente già abbiamo visto

già diciamo

è abbastanza immediata

in particolare sulla visione

comunque quando siamo in quella fase

ne parliamo

ecco vedete qua adesso

io sto procedendo qua ho già il colon

adesso procedo ancora

lateralmente

quindi anche l'avena

tu la sezioni

subito

da un punto di vista oncologico

lo fai per abitudine

o per una

per abitudine e per avere la possibilità

di avere questo ventaglio

mobile

da sfruttare per la dissezione

vedi che

riesci ad avere una visione

migliore perché non hai la tenda della vena

che si tende anche

il rischio di lesionarla nelle tensioni

e ti infili bene con la telecamera

l'aiuto si infila bene con la

telecamera sotto e ti consente

esatto, qua abbiamo un piccolo sanguinamento

da sopra, ok

mi da una garzina che puliamo subito

e che una volta poi

mettevo la garzina e la tenevo

un po' alla Sartoris

per ritrovare il piano

dall'altra parte

abitualmente non lo faccio più

tranne in casi in cui effettivamente

ci sia una distinzione un po' magari più complessa

e che effettivamente possa darvi

l'aiuto

e il vantaggio di riconoscere poi il piano

quando si passa

dalla parte laterale

noi

diciamo siamo un po' rimasti

legati a questa

alla Garzina

ma fa parte?

secondo me è una bella abitudine

è una cosa molto interessante

interessante nel senso che all'inizio soprattutto ti dà un aiuto quando sei sulla parte laterale

tutto per riconoscere immediatamente il piano.

Certo, sì l'avevi detto in trasparenza, però è pur vero che quando il piano è preparato

bene in senso medio laterale e arrivi fino alla doccia parietocolica ti rimane solo più

un veletto e quindi quando poi hai l'accesso laterale effettivamente il colon è già tutto

tutto mobilizzato e quindi hai già fatto tutto, infatti vedo che ti stai spingendo

molto laterale.

Infatti vedi che io in realtà non ho ancora cambiato campo e sto cercando di procedere

il più possibile nella dissezione.

Io anche personalmente ho questo tipo di atteggiamento, cioè quando comincio con un approccio preferisco

portare a termine

e avere sempre un solo campo

finché si procede e si va avanti

e si guadagna qualcosa

secondo me bisogna continuare

e non cambiare campo

è quello che penso anch'io

cioè vedi qua

io continuo ad avere ben chiara

della fascia

quindi procedo

assolutamente d'accordo

ok

in questo momento un attimo

di tranquillità volevo

presentarvi anche

i collaboratori che stanno

operando con me

voglio partire

dall'anestesista che è la dottoressa Blangetti

che è un nuovo

primario della reanimazione del nostro

ospedale da un paio di mesi

e con cui abbiamo iniziato

a collaborare molto bene

di cui io posso dire di essere molto contento

che sia arrivata

e questo secondo me è importante

con l'anestesista

un buon rapporto

un buon filo

esatto ma difatti

anche sul discorso del protocollo ERAS

di tutte queste cose qua

si è adattata direi abbastanza

rapidamente

più che altro alla filosofia

alla mentalità

tutte queste cose qua che è la cosa più difficile

secondo me

l'approccio culturale

veniamo pure indietro

un pochino

buongiorno

l'ottoressa

in bocca al lupo per questa

collaborazione

con il dottor Gattolini

cosa vuoi dire Marco?

cosa vuoi dire?

guarda che sono bravo

sei bravissimo

da tutti i punti di vista

e poi chi c'è?

al tavolo c'è

come strumentista

Francesca Briano

che è un strumentista

che lavoreremo ormai insieme da anni

sul discorso laparoscopico e tutto, che è una valida collaboratrice, assolutamente molto brava, perché mi capisce al volo e mi sopporta molte volte.

E poi ci sono i miei due aiuti, che sono Roberto Rimonda, che tu conosci bene,

e che è lui che si occupa fondamentalmente di tutto il discorso della colorectale, di portare avanti tutta la parte scientifica anche legata al protocollo ERS e tutte queste cose qua.

Ci incontriamo anche lì.

Esatto, esatto.

Bipo, Elisabetta Travaglio che adesso è all'Optica e che è una giovane collaboratrice, anche lei che si sta formando molto bene sul discorso laparoscopico.

e che si occupa anche lei di colorettale e di bariatrica, di chirurgia bariatrica anche

quindi ha diversi campi d'azione

Sì, buongiorno

Poi volevo ringraziare ancora per la collaborazione che mi dà la caposala Elena Gonella del blocco operatorio

con la quale appunto riusciamo a collaborare sempre bene

E siamo riusciti a standardizzare effettivamente tanti interventi a livello laparoscopico, ma soprattutto da un punto di vista organizzativo abbiamo ottenuto degli spazi con poche risorse, direi abbastanza importanti, di cui io sono molto contento perché si riesce a lavorare con una certa serenità, lavorando abbastanza.

ok

va bene, così

vedete che

mi sono guadagnato

della mobilizzazione

che avete passato già

non sento più

adesso si senti?

adesso si, prosegui

quindi si stavi dicendo

qua siamo passati praticamente

già sulla parte laterale

quindi mi fermo a questo punto

e

il secondo step

Qua poi ci sarà la milza lì sotto, quindi la vediamo poi da sopra. Ok, direi che la mobilizzazione è abbastanza importante. Qua cosa succede? Bipolare e garzina seguita.

Ecco anche qui sullo strumentario l'abipolare secondo me è un altro strumento che su un tavolo operatorio in laparoscopia in particolare non deve mai mancare perché ti risolve in maniera rapida e anche efficace questi problemi di sanguinamenti che sono solo fastidiosi perché sporcano il campo tutto qui.

esatto, perché fondamentalmente

non sono preoccupanti né niente

ma danno un po' fastidio

via

è quello che dicevo prima, cioè le trazioni

poi alla fine possono far sanguinare un po'

la vena, queste cose qua

quindi, avevo messo la clip

apposta, ma si vede che

non è servita

ok, togliamo la garza

va bene, direi che ci siamo

adesso

la seconda fase è la legatura dell'arteria

E anche qua per la legatura dell'arteria io cerco sempre l'iliaca di destra, mi sollevo il ventaglio del mesocolon in maniera da avere una linea ideale fra arteria e vena legata al di sopra.

Mi dai un attimo l'aspiratore che c'è un po' per arrivare all'origine.

Qua sul discorso si può anche fare legatura alta o legatura bassa, essendo un retto comunque medio.

In questi casi, poi voglio sapere da te qual è la tua abitudine, una garzina.

D'abitudine io preferisco fare la legatura alta.

Uno non solo per il discorso dell'infectoviglia a livello dell'origine della mesenterica inferiore ma soprattutto perché legando all'origine ottengo sicuramente un ventaglio del mesocolon molto più libero non vincolato dall'arteria colica sinistra che mi permette un abbassamento migliore del colon verso la pelvi.

vedendo sicuramente un'anastombosi colorettale molto bassa in questo caso.

Sì, condivido.

In questo caso sicuramente per l'anatomia chirurgica e per avere un colo,

una flessura più mobile che possa scendere con più morbidezza verso l'anastomosi.

In questo caso specifico, secondo me, fai bene a fare la legatura alta

perché comunque la neoplasia era estesa, localmente avanzata, arrivava fino a due centimetri dal margine,

ok, ha avuto una buona risposta, molto bene, però secondo me anche dal punto di vista prettamente oncologico

è preferibile avere una stadiazione patologica efficace e in modo tale ai ragazzi di 39 anni

Quindi è opportuno tutto quello che stai facendo dal mio punto di vista.

Quello che io faccio adesso qua di solito è intuitivamente ho l'arteria mesenterica all'interno di questo tessuto, però cerco di trovarmi già il piano anche inferiormente che sarà il mio piano di dissezione poi del mesoretto.

un po' per abitudine

questa linea di incisione

che corrisponde alla tua

partendo dal versante mediale

della iliaca di destra

la facciamo con il crochet

perché abbiamo notato che l'opneumo

ci aiuta a trovare

il piano

c'è uno scollamento

bravo

guarda io cosa faccio

ottimo

Esatto, e vai nel cellulare rasso, perfettamente.

E certo, e qua il primo a questo punto, vedi quello che dicevi tu perfettamente, mi aiuta assolutamente a trovare il piano corretto, perché essendo una ragazza giovane puoi fare e cercare di esprimere anche il plesso ipogastrico superiore, che si trova sicuramente qui sotto.

Qua sotto, e io credo che dando nel piano corretto, subito al di sotto dell'arteria che scende giù, risparmiare queste strutture è fondamentale per stare al di sopra dei nervi.

questa trovo che sia una parte molto delicata

che va fatta con molta cautela

che però aiuta poi tantissimo anche successivamente

perché quello che io cerco di fare

è passare dalla parte dove ho fatto già il piano

dell'avena

e incontrarmi dall'altra parte

una sorta di ali di gabbiano

Hai l'avena mesenterica sopra, esattamente. E in mezzo c'è una T con la mesenterica.

Esatto, perché Elisabetta allarga leggermente l'inguagliatura. Vedete, la trazione è così.

La trazione è di gabbiano, sì.

Esatto. Questo mi dà, uno, una sicurezza di controllo sull'arteria, due, secondo me, mi dà anche il piano di dissezione corretto per l'infectomia.

Cioè, tranne i casi in cui effettivamente bisogna andare oltre l'aortica per fare l'infettomia, puliamolo nell'ottica per favore, perché c'è delle adenopatie già magari paratiche nei casi molto avanzati.

secondo me tenere un piano corretto

sul piano aortico

è importante per eseguire

una linfectomia assolutamente completa

dell'origine dell'arteria mesenterica

ok

va bene

è una mia idea

che personalmente

sulla linfectomia avremo un po' da parlare

nei prossimi anni

perché adesso ci stiamo spingendo con l'infectomia sempre più avanzate, con CME sempre più spinte

in modo tale che poi sapremo se effettivamente tutto quello che stiamo facendo dal punto di vista chirurgico

avrà poi un riscontro nei fini sia di stadiazione patologica ma anche dal punto di vista terapeutico

perché in un mondo che si spinge verso la limitazione della linfectomia

nel tentare di avere la stadiazione con linfono di sentinella piuttosto che poche stazioni

noi attualmente invece ci stiamo spingendo sempre più avanti

che porta sicuramente un beneficio dal punto di vista didattico

e anche dal punto di vista di pulizia di intervento

consentimi il termine perché veramente vai su piani anatomici

non sono più così cruenti gli interventi chirurgici

però non so dal punto di vista di efficacia terapeutica se ha un senso tutto questo

ma questo è un altro discorso

queste sono filosofie, non lo so, gli orientali loro continuano

parlo ad esempio dello stomaco

loro continuano a spingersi su queste linfettomie

a cercare di dimostrare

che queste linfettomie sono anche terapeutiche

oltre che solo di stadiazione

e va bene

io nella mia mente

cercherei un equilibrio

effettivamente fra asportazione linfolodale

perché poi noi ci basiamo tantissimo

su trattamenti adiuvanti successivi

i neodiuvanti, però dal punto di vista di malattia, una sportazione chirurgica radicale di malattia oncologica, nella mia mente cambia la storia naturale della malattia, quello che io credo, non lo so cosa ne pensi, cioè in questa donna fare un intervento corretto a livello anche linfonodale e tutto,

Dopo che ha fatto un buon trattamento nell'adjuvante, secondo me gli garantisce una qualità di trattamento e una probabilità successiva di guarigione della malattia decisamente più alta.

questo è quello che io penso

guardi mi dà ancora una clip

io credo in particolare

sul colon sinistro

e sul retto

che si sia arrivati a un equilibrio

ottimale

su quello che è l'atto chirurgico

quindi spingersi

fino a un centimetro dall'origine

della mesenterica inferiore via discorrendo

risparmiando i plessi

e questo è un buon equilibrio

io parlavo più che altro di filosofia

sul destro sta prendendo piede

sempre di più

l'infectomia è sempre più spinta

e pure sullo stomaco

come hai ben detto tu

che forse

ma questo lo vedremo

sia un overtreatment

ma è un'idea

il messaggio iniziale

era solo

secondo me

sull'infectomia

nei prossimi anni

i prossimi discorsi saranno

sulla linfettomia.

Cioè, vedi che adesso

rispetto al piano

che avevo preparato prima

mi sono recongiunto

perfettamente col piano.

Possiamo pulire un po'

l'ottica, per favore?

Ci sono queste goccioline

la malattia secondo me è un po' grassottina

dentro e quindi

fa questi schizzettini

però

no, perché questa è una parte che volevo fare

che ci tengo particolarmente

anche per l'uretere

i gonadici che rimangono

perfettamente sotto

perché noi abbiamo la fascia

sicuramente qua

e adesso vediamo l'uretere

che abbiamo visto prima

che non vediamo più adesso

ma adesso ve lo farò rivedere

benissimo

ok

e vedi che io praticamente

mi sono spinto anche

anche nel mantenimento del piano dell'accolamento di Told, finché posso seguo, guadagno.

Se ogni tanto non mi senti è perché ogni tanto dobbiamo spegnere i microfoni, anche perché se no ci sono accavallamenti di linee, noi ti sentiamo perfettamente, quindi tu procedi e commenta pure.

Ok, adesso ci portiamo più medialmente, abbandoniamo questo piano qua, ecco quello che voglio far notare è questo che la fascia qua rimane sempre integra, l'unico punto in cui si entra secondo me è questo qua per la legatura dell'arteria mesenterica.

E poi anatomicamente, quello che mi piace anche dal punto di vista embriologico, qua abbiamo accollamento. Quando diventa retto i due foglietti, destro e sinistro, si affacciano e il mesoretto diventa struttura come il retto centrale mediana.

E questo è il grosso cambiamento fondamentale anche dal punto di vista del trattamento del tumore del retto e che il retto è organo diverso assolutamente dal colon.

quello che io credo, cioè è un'altra entità

è un'altra

e secondo me

durante l'intervento lo si vede perché questo

è colon, ha collato

in un certo modo con certi suoi vasi

il retto cambia completamente

eh sì

lo dimostrano anche i risultati

quando

Hild

diciamo ha cambiato

l'approccio

esatto

ma difatti

Infatti quello che io sostengo poi tutti è che Hilde è solo come padre del mesoretto, secondo me Hilde è il padre della chirurgia pelvica oncologica moderna, in realtà lui ha parlato di mesoretto, ha parlato, ma ha fatto uno studio approfonditissimo veramente anche sugli spazi per i rettali,

lì

che è una roba entusiasmante

che secondo me

è qua, vedete, quello che ci tengo

sempre, questo è il cambio

vedete qua

il colon accollato

qua, proseguendo

sullo stesso piano, andiamo

nel mesoretto, inizia

il discorso del mesoretto, che mesoretto

questo qua è l'uretere

si vede l'uretere che è vermicola

si vede molto rivestito ancora dal suo foglietto

e il discorso

sul mesoretto è proprio questo

anche sui foglietti

adesso avvicinati pure che si vede molto bene

no un po' più indietro

i vari foglietti

di quello che è la fascia del Val d'Aier

questa qua secondo me è il foglietto

che poi si continua

nel foglietto posteriore del Val d'Aier

e noi dobbiamo seguire

invece per la dissezione

questo piano

dove adesso ho il

caima certo anche perché per abbassare il plesso esatto perché il plesso mi

rimane a questo punto di qua al di sotto dell'uretere e il mio spago

eccolo lì ecco ecco quello che io voglio vorrei sempre vedere è questo è questo

Sì, si vede anche un po' la vena sotto.

si riconoscono

e cerchiamo di rispettare

anche qua

quando vede la goccia di sangue

nel campo operatorio

è lì che mi assilla

con la bipolare

questo però è un altro aspetto

importante

l'affiatamento dell'equip

su determinate

patologie

un po' su tutto

però su alcuni

atti chirurgici

l'affiatamento dell'equipe

dal nostro punto di vista

è fondamentale

cercare di creare

certo che tutti devono

partecipare però

è bene

creare dell'equipe affiatata

secondo me il discorso della formazione

su certi tipi di interventi

è la base

perché uno non può pensare

di affrontare certi tipi di interventi

come questo

senza che tutta l'equip

sappia

il movimento da fare, il gesto da fare

in quel momento

l'approccio, come voglio vedere

cosa voglio vedere

questo secondo me è un discorso di formazione

anche perché poi sia Roberto

che Elisabetta che fanno anche i loro interventi

devono avere

chiari

secondo me i tempi, la gestualità

proprio

molto chiaro

i tempi chirurgici

la chirurgia

d'altra parte appunto

l'efficacia delle tecniche

quando sono

appunto quando una tecnica è riproducibile

e comunque viene standardizzata

sicuramente dà dei risultati

bravo

c'è il concetto della

riproducibilità della tecnica

secondo me è la cosa fondamentale

cioè io adesso

credo che se ci fosse al mio posto

Roberto o Elisabetta

tutti e due

direbbero

le stesse vie

ricercherebbero gli stessi piani

ma io lo vedo

da come mi stanno aiutando

che stanno capendo quello che stiamo facendo

più o meno

perché non è che siano poi

non è vero

non è vero

vedi che sei cattivo ogni tanto

ma che cattivo

no è vero ma si vede anche il fatto che

non vi parlate

cioè stiamo chiacchierando

io e te

esatto ma io basta che li guardi

e loro capiscono

dopo 100 frustrate che hanno avuto

alla fine hanno capito

questa è formazione

no si scherza ovviamente

E comunque anche la formazione, la laparoscopia quanto ha aiutato dal punto di vista della formazione, cioè una volta dovevi stare lì a pancia aperta, cercare di buttare dentro un occhio per capire cosa si stesse facendo, oggi con la tecnologia che abbiamo è ben venga, tutti sono più in condizioni di capire e poi fare.

esatto sicuramente

l'unica visione

di tutti e tre aiuta sicuramente

a avere

una visione

unica della situazione

ricercare le cose

io credo che appunto anche

chi tiene la telecamera

se ti fa vedere quello che tu vuoi vedere

vuol dire che assolutamente

c'è un'idea molto concreta

di quello che

che si deve fare

che sta benissimo

esatto

anche qua è bello adeso

ma poco per volta adesso

una cosa che

cerco di fare

è di non avere fretta

perché vedi che non sono ancora sul piano perfetto

quindi

inizio

lì in open

una smanacciata e via

un dito sotto

eccoci qua

eccoci qua

ecco adesso il pneumo entra

e si vede bene che si scolla tutto

effettivamente il piano

lì già lo intravedi

e la garzina che

non mi ricordo se hai lasciato

in questo caso

alla fine l'ho lasciato

però il piano si vede già

indipendentemente dalla garzina

effettivamente è già tutto scollato

eccolo qua

è dove siamo arrivati prima

con la nostra dissezione

e quindi adesso non faccio altro

che completare

ecco una cosa che

la doccia parietocolica

esatto, fare tutta la doccia parietocolica

ok, chiedi su così

perfetto, ok

mi stufo un po' dello strumento

dovrei aspettare la fine del ciclo ogni volta

ogni tanto mi stufo e

accelero io la cosa

e lo stacco troppo precocemente

questa è una caratteristica

un po' di noi chirurghi

che ci prende fretta

ok vediamo da sopra adesso

perché siamo un po' fissati

sui tempi noi

non riusciamo ancora a staccarci

da sta cosa

del tempo operatorio

ci compiacciamo un po'

dei nostri risultati

si che però in realtà appunto

anche questo strumento il Kaiman

fa un'emostasi direi

veramente

veramente ottimale, ottimale proprio.

Non per far pubblicità, assolutamente lungi da me,

però devo dire che per esempio io in urgenza personalmente, vecchio metodo,

leggo tutto perché in urgenza i mesi sono più spessi,

la vascolarizzazione alterata dallo stato infiammatorio,

quindi anche lo stato coagulativo del paziente non è sempre perfetto

e quindi io in urgenza tendenzialmente leggo tutto

però uno degli strumenti che utilizzo volentieri è il Cayman da Open

che veramente garantisce un'emostasi

una buona emostasi assolutamente sì

eccoci qua, allora guardiamo adesso un po' da sopra

andiamo verso la milza

Questa è la parte secondo me un po' più noiosa dell'intervento, ma nelle restrizioni anteriori basse io faccio sempre lo scollamento dell'abbassamento della flessura splenica.

perché secondo me

per avere

una nastombosi in cui non ci sia

tensione a livello

del colon che scende

sicuramente bisogna

avere la flessura abbassata

questo è

perché molti

avranno anche le loro ragioni

sostengono che

quando hai un buon sigma lungo

un bel discendente e tutto

si può anche non fare

l'abbassamento della flessura

ma in realtà

dal mio punto di vista

per l'amor di Dio non contraddico

persone anche più esperte di me

però dal mio punto di vista io condivido

il tuo atteggiamento perché in realtà

poi sono i mesi che determinano

quanto scende il colon

perché puoi avere un endodico colon

ma se il meso lo trattiene

si incurva

soltanto, è un'impressione che arrivi

ma è il meso che deve scendere giù

esatto, ecco vedi io riprendo la mia strada precedente

in cui al passare da sopra ripasso di qua, ho la milza

e io posso stare sopra il pancreas che si vede anche bene qui

esatto, fa vedere bene il pancreas, ok si vede bene

allora ho bisogno che tu mi faccia vedere però Roberto così

ecco così, bravo

e io posso stare tranquillamente

sul velo chiaro qua

e mollare la mezza

e mollare la mezza

di là

questa manovra secondo me evita

di avere delle trazioni

eccessive sulla

mezza se ci fossero anche

dei piccoli accollamenti e queste cose qua

e mi da il piano giusto

anche sul velo trasverso

per risparmiare

sicuramente non entrare

nel pancreas, che è un'altra dei pericoli che ci sono facendo l'abbattimento completo

della flessura e tutto, cioè sbagliare piano ed entrare nella capsula pancreatica.

Sì perché tendenzialmente anche in open questo è un passaggio che facilmente ti può portare

nell'errore di scendere su piani troppo profondi, in realtà devi essere sempre molto alto vicino

al colon diciamo, ecco lì si vede che si sta sospendendo, si vede che si vede bene

l'accollamento ancora qua, questo come hai detto prima è una fase noiosa però anche

una fase molto delicata perché diciamo è una zona insomma dove l'incidente è sempre

lì, no è quello che io dico, secondo me standardizzare una tecnica di approccio è

è fondamentale anche per ridurre appunto il rischio poi di danno.

Cioè, nella mia testa io cerco sempre di avere la visione del rischio,

pancreas, milza, queste cose qua,

e la via per evitare di fare danni su queste strutture.

Quindi, secondo me, questo approccio che io sto facendo

garantisce, secondo me, una certa sicurezza, no?

Sì, è una pre-visione.

già ti immagini il dopo

bravo

tu inizi a pensare

qual è il tuo

end point

e cerchi la strada

migliore per

ottenerlo

e questa è un po' la mia

filosofia in questo tipo di

intervento, cioè secondo me

effettivamente riusciamo

a ottenere, qua la flessura ormai

è completamente libera

facciamo un'inquadratura completa

un grand'angolo

ok

qua c'è tutta l'integrità della fascia

possiamo togliere

la garzina

adesso farei lo scollamento

colo e piploico dal trasverso

perché anche

l'accollamento

non ti permette l'abbassamento

esatto

noi abitualmente

invece partiamo

dallo scollamento colo e piploico

Ecco, fino ad ora questi passaggi che hai fatto partendo in senso medio laterale dalla vena mesenterica

li riproduciamo nello stesso modo.

Per quanto riguarda invece l'ascolamento del collo epiploico, il primo atto, un po' per abitudine, non lo so,

un po' così, però è il primo atto che facciamo.

dal tuo punto di vista

hai sempre fatto così

o hai modificato la tua tecnica

perché trovi dei vantaggi

allora

anch'io partivo dallo scollamento

all'inizio

e poi facevo la parte

diciamo

all'inizio era

una tecnica un po' mista

c'era un approccio mediale

e poi un approccio laterale

che si univa all'approccio mediale. Quello che io sto cercando invece adesso di sempre, come avete visto, è un approccio medio-laterale completo in maniera da poi arrivare a questo punto e avere solo più questo scollamento colpiploico da fare che mi porta poi in realtà a un aumento dal colon e mi permette al colon di venire giù benissimo quanto ne voglio della pelvi.

però

effettivamente

anche della tecnica

anche sul discorso che facevamo prima

del pancreas e della milza

secondo me io ho lavorato in sicurezza

mi sono sentito sicuro

ho avuto un feeling di sicurezza

e di riduzione del rischio

di far danni o queste cose qua

probabilmente adesso anche nella ricerca

della retrocavità forse avrai

dei vantaggi

Io ti dico che sto seguendo con piacere anche perché secondo me bisogna anche essere aperti a vedere cosa fanno gli altri, a provare e poi appunto vedere quali sono i vantaggi, prendere il meglio di tutti.

diciamo

io nell'esperienza

ho seguito anche

l'approccio laterale

alcuni

nostri colleghi

non fanno lo scollamento colloepiproico

ma entrano nel gastrocolico

e da lì partono per poi

fare tutto lo scollamento verso il basso

la flessura

e io quello anche

è valido come approccio assolutamente

quello che conta

Secondo me è poi quello che uno sente, cioè magari uno preferisce una cosa piuttosto che un'altra

e nel tempo affidi, secondo me, un metodo che in ogni caso però deve essere sicuro,

ridurre il rischio di potenziali danni e queste cose qua.

Poi assolutamente concorde che una strada vale l'altra,

cioè nel senso che non è obbligatorio fare una cosa piuttosto che un'altra.

L'importante, quello che credo, è conoscere molto approfonditamente l'anatomia e poi scegliere quale strada utilizzare per ottenere il risultato. Solo quello.

Sì, alla fine poi si è visto che è così, perché appunto le strade, come dici tu, sono state moltiplici, poi alla fine si è visto che importano un po' tutte lì. L'importante è rispettare i piani anatomici.

adesso voglio vedere

l'altra manovra che faccio sempre

arrivato a questo punto

è questa per capire

vedete che qua c'è un po' di accollamento

quindi così

per capire quanto è immobile e quanto viene giù

esatto

perché qua

di solito sulla flessura

c'è questo poi accollamento del lomento

e quindi io preferisco poi a questo punto

passare di qua

e scollarvi da sopra

anche perché si è visto

che nella tua

manovra di trazione

la milza si è mossa

quindi vuol dire che non siamo completamente

indipendenti

bravo

occhio clinico

di fatti la

omizerote

per capire un attimo

come è la situazione rispetto alla milza

e come siamo messi

perché lei ha un trasverso

molto ridondante

e quindi vorrei utilizzarlo pienamente

poi per abbatterlo

verso la pelvi

ok bene Roberto

effettivamente è un po' noiosa sta parte

però bisogna farla

cioè

più che altro devo aspettare i tempi anche del Kaiman

che sono eterni

però

mi soddisfa sempre

ti ripeto

Andrea tu prosegui perché

Anche se non parlo è perché devo sospendere il microfono per motivi tecnici.

Sì, sì, sì, va tranquillo, no problem.

Io cerco sempre di non prendere il colon, per evitare i traumatismi sul colon,

però in certe occasioni, secondo me, in certi momenti bisogna afferrarlo, se no...

Sì, se no non ne viene fuori, sì, sì.

Sì, ma anche lì, certo che i traumatismi devono essere limitati, ma una mano abituata ed esperta può sicuramente fare delle trazioni delicate.

Sì, delicate, ma di fatti anche lì in base all'esperienza secondo me puoi azzardare delle nuove oppure evitarle, secondo me se c'è un po' di esperienza hai la sensibilità, cosa che non ti dà più il robot.

Quello si, diventa una sensibilità ottica, però l'esperienza sul discorso del robot è ancora in erba, è ancora troppo presto per poter esprimere dei giudizi per la nostra esperienza,

Però la laparoscopia aiuta tantissimo, nel senso che se hai una buona esperienza laparoscopica la sensazione tattile ti viene trasferita da quella visiva, cioè riesci a capire sulla entità della trazione che fai sui tessuti quanto stai effettivamente traumatizzando il tessuto che hai in trazione.

Si riesce abbastanza a collegare.

si vedi che io adesso sto trazzando

però è sempre una trazione

anche qua molto delicata

ci siamo quasi, credo, spero

diciamo che fintanto che non rimane

il segno della Joan sul colon

la presa va bene

comunque una flessura

un po' indaginosa

si, io me l'aspettavo

perché vedendo anche l'attack

si vedeva che era una flessura molto alta

piantata sulla milza

e ero già pronto

ad affrontarla

ad affrontarla in maniera

però purtroppo

facendola di principio

anche non cambio

oggi per

quello che faccio d'abitudine

solo per accelerare i tempi

mi spiace che è una fase

un po' noiosa

è didattica anche questa

sì forse

ecco

in questa situazione

una sezione

dell'aumento

avrebbe aiutato

avrebbe aiutato, bravo

comunque si vede

aver avuto l'esperienza dell'approccio

anche latero mediale

ti aiuta anche in questa fase

sai, giri un po' di qua

un po' di là, sai, non viene giù

a quello che c'è

alla fine l'importante è conoscere

l'anatomia

l'esperienza

sulle cose, sugli interventi

e poi utilizzi

la tecnica che più ti si addice ma

sapendo che puoi girare il colon

da una parte, dall'altra

fa vedere così un attimo Roberto

ok, fa vedere qua ne abbiamo

sì, un chilometro e mezzo credo

ok, perché poi gira

rigira, fa vedere qua come va

gira, c'è tutto il sigma

ok

Ok, io della flessura vi accontenterei, non andrei oltre, direi che...

Sì, al momento sembra floppy, scende giù.

Scende giù?

Sì.

Metri e metri?

Sì, sembra di sì.

Allora, puliamo l'ottica e ci dedichiamo alla fase pelvica e nella fase pelvica adesso c'è Roberto che cambia posizione,

viene sulla sinistra della malata, io faccio portare il mio monitor leggermente più ai piedi della paziente

e iniziamo la parte della dissezione pelvica, qua ovviamente anche in sala mi aiutano girando il monitor,

monitor, anche qua secondo me è importante quando si fanno questi tipi di interventi

avere ad esempio una sala integrata perché io appunto ho più monitor, il principale

è in 3D, gli altri sono in 2D ma anche l'aiuto può decidere in base alla posizione che ha

su quale monitor guardare ed essere il più efficace possibile.

Qua vedete, questo è il piano che abbiamo fatto precedentemente, adesso la strategia

nell'affrontare il mesoretto

quella che io uso sempre è

liberarmi questa parte a sinistra

per avere il corretto piano

sull'uretere di sinistra

che passa ovviamente qua

e poi

faccio saltare ancora questo

e poi passerò postero laterale destro

per guadagnare il più possibile

di mesoretto in basso

ok

ancora attaccato qua

Bene, grazie Roberto. Vedete che per adesso ho mantenuto tutti gli accollamenti, si vede anche qua bene, ma alla fine avendo un BMI di 29 questa paziente penso fosse molto più adiposa all'interno.

In realtà secondo me è un buon soggetto anche dal punto di vista anatomico, di piani.

Sì, io tendenzialmente aspetto sempre la fine dell'intervento per dirlo.

ma io me la son gufata

scaramanticamente

ma tu di dove sei originario ragazzi?

è quello che mi rovina

è quello che ti rovina?

la mia napoletanità

ma ormai tu sei trapiantato

parli più pemontese che napoletano

sono stato accettato

diciamo

aspetto

Niente, voglio farmi finire qua, non si spostano, quindi io vado avanti qua.

Ecco poi, casomai dopo adesso procedi in questa fase che è sempre un po' delicata

per rimanere proprio sui piani giusti, la 4K, se l'avevi provata, noi l'abbiamo provata,

non abbiamo

forse

diciamo è quantomeno al pari

della 3D

se non forse qualcosina in più

da alcuni punti di vista

se tu hai esperienza

o se

la 4K

non l'ho mai provata, l'ho vista

però non l'ho mai provata

su un intervento in maniera completa

dall'inizio alla fine

devo dire

che io mi sono trovato bene con questo tipo di col 3d e soprattutto in

particolare con questa marca di 3d per cui non mi sono non sono mai andato alla

ricerca di qualcosa di meglio il discorso scusa è bello questo

passaggio molto bello dove si vede perfettamente non che voglia interrompere

il tuo discorso sulla 4k però siccome molto bello questo passaggio che stai

Ecco, qua io ho il piano, ho i tralcetti che mi separano le due fasce del valdaia, quella posteriore e quella anteriore per mantenere l'integrità della capsula del mesoretto da questa parte qua e a questo punto io ho l'anatomia sotto visione, nel senso che ho l'uretere di destra che passa qua, ho l'ipogastrico che mi passa qua,

Io rimango al di sopra del nervo ipogastrico e entro nel cellulare lasso della fascia del mesoretto,

posteriormente alla fascia del mesoretto.

Scusami se ho interrotto il discorso, ma era talmente didattico questo passaggio.

No, no, no, è questo, la mossa che poi faccio è sempre questa, a questo punto.

Di sollevare, esatto, perfetto.

Sollevare in maniera molto delicata.

L'opneamo ti aiuta a scollare il mesoretto.

Esatto, Roberto adesso cambia presa, mi tiene qua, esatto, mi tiene il ventaglio del mesosigma verso l'alto e questo secondo me è proprio lo spazio, perfetto, avvicinati pure Elisabetta, vedete, cioè, secondo me è questo il piano anatomico per,

e qua a questo punto

quello delicatamente che faccio

vado verso la profondità

posteriore

di solito faccio il posteriore

più che si può

poi l'anteriore

e per ultimo le ali

del retto di destra e di sinistra

che però

mi ricongiungo sui piani

vedi?

ma anche in open lo alziamo

posteriormente

e poi procediamo

prima posteriormente, poi anteriormente

e poi laterali, esattamente così

e qua vedi che io riesco

ad arrivare negli abissi

mantenendo sempre

questo velo, cioè mantenendo questo velo

posteriore

fa sì che io non entri

nel sacro

con le possibili lesioni

della sacrale media, queste cose qua

e qua invece riesco

a scendere

giù, giù, giù, giù

fino a Raffaele Cocciglio

esatto

quello che vorrei fare notare

cioè questa è la mia visione

poi può essere giusto o sbagliato

però nella mia mente

circolarità del mesoretto

perché il mesoretto è un'entità a sé stante

e qua

io ho questo tessuto

che non è il mesoretto

ma della parte laterale

che poi diventa parametrio laterale

nella donna

che deve stare giù

cioè io non devo andare a togliere questo tessuto

perché il vesoretto è questo

e l'altra cosa

che

secondo me

va conosciuta

per evitare i danni

nervosi

parliamo della donna in questo caso

ma anche nell'uomo

è la posizione del plesso pelvico

poi inferiore

che se qua c'è l'uretere

qua c'è il nervo ipogastrico

che qua lo vedete

lo vedete l'ipogastrico

questo qua

io devo stare sopra questo piano

perché se entro

nello spazio, e questo lo imparte

dei ginecologi, mi da una pinza

che lo faccio vedere bene

visto che lo si vede

particolarmente bene oggi

se entro nello spazio

detto lo spazio di Okabayashi

fra uretere

e nervo

io vedete vado giù

e qua giù c'è il plesso

pelvico inferiore in questo spazio

io non devo entrare in questo spazio

perché questo spazio poi posso andare fin qua

io devo stare

due millimetri sopra e sono sicuro

di non provocare

danni nervosi

del plesso sia superiore

che inferiore

che in una donna giovane

una donna giovane è tutto

secondo me è fondamentale

e questo che

li vedete proprio anche i filuzzi nervosi

già della parte superiore del plesso pellico inferiore

da questa parte qua

con l'ipogastrico che è qua

sono contento che si veda così bene

infatti oggi è veramente didattico

perché secondo me

questo è proprio

uno dei cardini

della

della NERS pairing

quando si fa la TME

ed è quello

E qui entro in polemica spinta, con il discorso della TATM, nel senso che anche in questo caso ritengo un intervento assolutamente valido, ma nella mia mente non superiore a un approccio laparoscopico ben fatto, non so tu cosa ne pensi.

Allora, personalmente ritengo che ci sono stati casi in cui sembrava una tecnica che risolvesse il problema dell'approccio del retto basso,

in realtà invece, come condivido quello che dici, una tecnica laparoscopica, ben condotta, sui piani giusti,

che poi a parte il salvare il plesso ipogastrico

comunque entrare in quelle strutture più profonde

ti porta a dei piccoli sanguinamenti

che ostacolano la visione

quindi oltre ad essere una nerve sparing ben condotta

è anche un intervento pulito

dal punto di vista passami il termine dell'immagine

e quindi sì, condivido il tuo atteggiamento

poi è ovvio che la TATME bisogna ancora

diciamo, spingere

non dico spingere

però non è ancora una tecnica

secondo me ancora ben standardizzata

non ci sono dei punti ben precisi da seguire

secondo me, non so tu cosa ne pensi

tu non la trovi bene

io ti rifarei il discorso che avevamo fatto prima

Cioè la conoscenza anatomica della pelvi è fondamentale secondo me e tu la puoi affrontare da sopra o per via transanale, cioè non è il problema dell'approccio, il problema è del risultato.

e quello che io dico

se con la TATMA

tu ottieni lo stesso risultato

che ottengo io in laparoscopia

siamo d'accordo che è una tecnica

assolutamente che funziona

quello che io ho visto che molte volte

però anche in mani

esperte

non lo so se poi sono io che non sono abituato

alla visione per via transanale

o tutto

però io sti piani qua, vieni un po' indietro Elisabetta

io non riuscivo a ritrovarmeli in questo modo

c'è una visione così

Così per me il nervo va giù e poi magari sto invecchiando perché sono abituato a fare in un certo modo e non riesco ad avere una visione diversa.

Vabbè togli pure il magaro.

Consentiteci ogni tanto una battutina.

Vipo, però vedi che proseguendo di qua, e sto andando molto piano, volutamente, perché secondo me è un caso che si presta molto bene alla visione e alla didattica, vorrei evitare di contaminare il campo con sanguinamenti.

certo

no

allora

Roberto

mossa

due

molla

e riprendi

più sotto

ok

benissimo

ok

e vedete

come

lo vedi

cioè io qua

sto lasciando

tutto il parametrio

da una parte

e

via pure

il caiman

adesso

l'impressione

poi

dimmi se sbaglio

forse non si vede bene

è che nonostante

sia una donna

una pelvi

un po' strettina

per essere una donna

ha un bel mesoretto rappresentato

e quello che vorrei farvi vedere è questo

se io sto qua

a sezionare

il peritoneo

seziono anche l'ipogastrico

il nervo ipogastrico

qui si vede chiaramente

io devo stare

assolutamente qua

sulla riflessione

e se si è nel piano giusto

effettivamente

è quello che io dico

e tutto questo è una

da qua in giù di trazioni

cioè riuscire a trazionare

correttamente il mesoretto

per avere, mantenere

la circolarità del piano

che ho fino adesso ottenuto

si si

si seguono molto bene

lo facciamo adesso

a sinistra

una piccola osservazione

Non so qual è la vostra esperienza, si vedono sempre di più situazioni sottoposte a nea di uvante che è il mio radio dove effettivamente i tessuti non dico che siano proprio vergini ma quasi.

nel senso che secondo me anche i passi da giganti

infatti anche in ambito chemio-radioterapico

non si vedono più quelle pelvi disastrate dopo radioterapia

che veramente diventavano dei blocchi inaccessibili

non so qual è la vostra esperienza

esatto

se io non vi avessi raccontato la storia all'inizio

della radiochemioterapia

molti avrebbero potuto pensare

che questa paziente non aveva subito

alcun tipo di trattamento, io credo

no? in base ai tessuti che si vedono

sono pazzeschi

l'altra cosa

secondo me, l'attesa

molti dicono

ah, può aumentare la fibrosi

dei tessuti e queste cose qua

io non credo tanto

cioè, questo caso qua

mi conferma ulteriormente il mio pensiero

che in realtà l'attesa non aumenta il rischio di fibrosi o comunque no no no e comunque se gli effetti diciamo gli effetti collaterali maggiori della chemioterapia e la citotossicità dalla quarta alla sesta settimana

Vuol dire che probabilmente l'efficacia del terapico, del farmaco si svolge a lungo termine. Quindi se noi vogliamo ottenere gli effetti maggiori dobbiamo avere pazienza e aspettare.

secondo me

poi per l'amor di Dio

se nei malati che rispondono

nei malati che non rispondono

esatto, vieni pure indietro

sono d'accordo

un non rispondere è un non rispondere

bisogna aggredirlo in un altro modo

allora rifaccio lo stesso discorso di prima

vediamo dove è l'uretere

allora

l'uretere è qua, lo vedete qua sotto

si

qua

non so se si vede bene come l'altro

il nervo è qua

si vede, si intravede

esatto, non si vede bene come

e quello che io

ho mantenuto anche in questo caso

avete visto, cioè

questo velo

che ho mantenuto l'integrità del parametro

di sinistra

qua è il nervo, adesso qua si vede meglio

questo qua, questo tronco qua

eccolo qua

si vede bene qua, guardate

questo qua

Questo qua è l'altro spazio controlaterale di Okabayashi che non devo andare a lavorare per risparmiare il plesso pellico inferiore che si trova qua sotto.

Quindi io rimango su questo piano qua, cioè quello che io mi stupisco sempre è la differenza di millimetri che c'è, è veramente esigua, però effettivamente ti cambia completamente.

E qua continuo a lavorare lateralmente su quello spazio di due foglietti del valdaier, anteriore e posteriore, risparmiando tutto il posteriore che mi va a rivestire il parametrio scendendo giù in basso.

qua posteriormente

vado tranquillo perché

non c'è nulla

e poi adesso vediamo se

riusciamo a vedere anche la rettale media

oppure no

io mi mantengo

qua vedete

seguendo lo spazio corretto si apre

tutto il cellulare

tutto il cellulare lascio

e sto portando qua il nervo

quindi io sto

stai portando in superficie verso la riflessione

e poi in modo che vedi la riflessione peritoneale

dal Douglas

e riesci a rimanere

nei piani corretti

sicuramente poi la donna

ha il vantaggio che sulla parete anteriore

a quel punto la vagina

è molto più dissecabile rispetto alla prostata

che è fissa su tutte le cose

e secondo me

in quel caso effettivamente

la TATM

può dare qualche

un po' obeso con bacino stretto

e tutte queste cose qua

può effettivamente avere un significato

torniamo qua

effettivamente ti dico

nei casi che abbiamo fatto

scusami

ti faccio notare solo questo

vedi come comunque il nervo tende ancora

a venire verso di me

cioè di fatti il rischio

comunque di fare una lesione nervosa

ce l'hai fino

alla pelvi inferiore

cioè

si si ti segue fino

alla fine

è quello che uno dice

ah l'ho lasciato sopra

però lui ti segue

e qui si vede proprio

e qua si vede benissimo

di fatto

rispettare sempre la circolarità

del mesoretto

che è questa

io devo stare qua

perché lì

non mi interessa andare

perché non è il mesoretto

è in questo piano

e via

passiamo alla parte anteriore

ti rimane giusto quel traccetto sotto

però volevo vedere se si vedeva la rettale media

ma non riesco

al momento no

tieni un attimo così Roberto

perché volevo vedere

perché

il nervo adesso è rimasto

tranquillamente di là

la rettare media dovrebbe essere

qua sotto da qualche parte

mi do l'aspiratore un attimo

solo per favore che

c'è un po' di sangue

va bene?

no?

vi riporremo dietro Elisabetta

passiamo dalla parte

anteriore

ok

qua adesso anche il peritoneo

mi riprendo meglio

quello che dico sempre

è tutto questo

di trazione e di posizioni

la dissezione

vedete qua

qua, il mio nervo che va di qua, io sto allora a questo punto vicino al nervo che mi segue

ancora, c'è qua, apriamo il peritoneo qua sopra e a questo punto poi ci buttiamo sulla

e che io continuo a vedere quella fascia traslucida che mi riveste la pelvi posteriormente e lateralmente, la vedete?

Si, si vede benissimo, si.

Vuol dire che sono nello spazio, secondo me, del posto giusto.

Quando avrei completato la parte anteriore di fare la laterale, lì si scolla completamente.

Esatto, però qua adesso dobbiamo andare a ricercare, perché ho lo sfondato del Douglas abbastanza basso.

ecco però vedete Roberto che mi fa la presa

mi lateralizza

il parametrio

e io continuo nella mia dissezione

circonferenziale

ma circonferenziale

eccola la rettale forse

forse lì

cioè quello che io

considero facendo anche questa sezione

nella mia testa è più

l'integrità della fascia

della pelvi che non la fascia del

veloretto perché se tengo integra la fascia

della pelvi

vuol dire che sono nel piano giusto

anche per l'integrità della fascia del visoretto

è un po' come il discorso che si faceva

consentimi

sulla torta

se io rimango sulla fascia di torta

sicuramente gli elementi sono

esatto

poi è meglio vederli per la volta di Dio

però è un po' quel discorso lì

ok devo un po' verso l'alto

qua

provo a tenere adesso

così Roberto

Roberto, io cambio presa, ok, bipolare, Cayman, ecco, in base all'ultima colonoscopia, rettoscopia che lei ha fatto, viene data la lesione a circa 6 cm dal, io quando ho capito bene se, dal margine anale, dal bordo anale,

visitandola

quello

realisticamente

io avevo

circa

4 centimetri

dal piano

degli elevatori

alla visita

quindi

esatto

quello che io

voglio fare

è comunque

mantenermi

nella

della sezione

a livello

del pavimento

pelico

cioè starei

decisamente

basso

nel senso che

fare una

anastomosi

colorettale

ultrabassa

e quindi la dissezione

la spingo completamente fino

al piano degli elevatori

in situazioni del genere

nel caso noi ne parliamo dopo

poi cosa farai? aprirai il pezzo

operatorio

allora

non apro completamente il pezzo operatorio

guardo il margine

che sia corretto dalla lesione

però il pezzo

non lo apro

perché sennò i miei anatomi patologi mi spaccano

hanno anche le loro ragioni

però poi una volta tolto il pezzo

lo guardiamo un attimo insieme

per valutare il mesoretto

tutte le cose

ecco quello che mi sta facendo notare

anche Roberto

qui un pelino in più di fibrosi c'è

effettivamente

si intuisce

dai movimenti

è leggermente più duro

il testo

il pneumo non è sufficiente per scollare

Ecco giusto per coinvolgere anche gli anestesisti perché il TOF non è così sensibile come l'opneumo, come la sensazione del chirurgo.

ma perché qua appunto la malattia è monitorizzata che sembra la nasa cioè ha più tubi fili eh che

lui dice cavolo e invece la mano del chirurgo dice guarda che spinge esatto ha di tutto come

monitorizzazione ormai siamo ok vedete che adesso mi ricongiungo allora mi angolate

Ok, perfetto, questi sono i momenti che vedete dall'angoletto giusto per ottenere un piano di sezione.

Qua è l'altro punto in cui effettivamente si rischia di rientrare di nuovo lateralmente.

mi tieni su questo Roberto un attimo

che così facciamo vedere bene

cioè il rischio anche qua

vedete, è quello di tornare

in un piano troppo profondo

quello che bisogna fare è mantenere

la circolarità e vedete che anche qua

rimangono questi veli

che continuano

fino al pavimento pelvico

formano poi la fascia

endopelvica superiore

qui si vede bene

e qua vedete lo strumento, vieni un po' indietro Elisabetta

Lo strumento articolato, guardate, vedete che mi tiene perfettamente, esatto, è quello che dico, anche utilizzare lo strumento che si ritiene adatto per l'intervento, ad esempio in queste fasi qua, secondo me è molto utile avere questa, non è un'articolazione pazzesca, ma è quello che serve per, ok, andiamo davanti, ok, ci siamo.

Vediamo, si vede anche bene il piano controlaterale, quindi tu unisci due, esatto, adesso do solo questo colpo qua, allora mi da, raddrizzate Caiman per favore, mi da una pinza, lo farò vedere,

la mia dissezione

ok

vedete che secondo me

vai un po' giù adesso

direi che ci siamo

bene bene

hai fatto praticamente tre quarti di circonferenza

esatto

e vedete che c'è lateralmente qualcosa

adesso apro davanti

e poi completo la dissezione laterale

e questo sicuramente aiuterà

in particolare nell'uomo

quando vai a fare il piano anteriore

a scollarti meglio dal blocco

prostatico o retroprostatico

esatto

che essendo mobile

posteriormente ti aiuta a trovare

il piano anteriormente

questo sicuramente

aspetta un attimo che mi riprendo ancora

vedete che ho un Douglas molto profondo

quindi volevo provare a fare così

ok

perfetto

mi da il bipolare un attimo solo

bene, cerchiamo il settoretto vaginale, ok, secondo me il piano giusto, mettete qua Roberto, ok ci siamo, sembra questo, è questo, in cui c'è già la vagina lì sopra, adesso mi da bipolare, facciamo un po' di dissezione,

ha quell'elasticità che ti consente dei movimenti fini esatto sono veramente

lo trovo uno strumento molto comodo la bipolare devo dire questa bipolare in

particolare. Sì, sì, sì, sì. Mi dà il cremano. Adesso poi qua. Dimmi, dimmi. No, dicevo

effettivamente qui forse un filo di fibrosi. Esatto. Si percepisce, diciamo. Cioè non

è un piano così anatomico come fino ad ora. Esatto. Anatomico nel senso facile, da facile

che si trova in maniera

agevole

è un po' più complesso

però eccolo qua

il piano giusto secondo me

ok

in un po' indietro Elisabetta

riprendiamo la nostra disezione

da destra

e vedete che adesso

di nuovo quello che io ricerco

è la circolarità

del mesoretto

verso la lateralità di destra

quello che vi dicevo c'è

posteriore molto esasperato

anteriore

e adesso le due parti

laterali finali

del mesoretto

ok vai

vedete che riesco ancora

adesso qua con molta calma

perché anche qua non devo finire

troppo laterale

ma devo portare via radicalmente

completamente il mesoretto

ok, un bipolare un attimo

anzi aspiratore un secondo

ecco questi sono movimenti

secondo me abbastanza

complessi, cioè la parte forse

più difficile, perché qua abbiamo la fascia

endopelvica

e qua dobbiamo portare via

tutta la cellularità completamente

del mesoretto

perché ti sei gufato, lo vedi?

eh?

ti sei gufato

no no

cioè nel senso che

io

e Roberto ne dà conferma

quello che gli ho detto ieri quando rivedevamo le cose

e tutto, gli ho detto guarda che il punto

più critico

sarà questo qua ed effettivamente

è il punto un po' più complesso

perché è anche dove

c'era all'inizio

secondo me la lesione

che era effettivamente molto brutta

che adesso ho avuto

fibrotico ma

però sta vedendo

si vede bene

si vede bene

e secondo me

e qua bisogna avere pazienza

si si è un gioco di pazienza

è un gioco di trazione

di pazienza

e di esperienza

però secondo me la precisione che si riesce a ottenere

anche in laparoscopia

in questa situazione secondo me è interessante

cioè si diceva il discorso

della robotica

che sul cancro del retto assolutamente è una buona indicazione, sono d'accordo, però quello che io credo è che anche una buona laparoscopia

possa ottenere uguali risultati, questo è un po' il mio pensiero.

Io sono d'accordo con te in questo senso, però bisogna ammettere che lì hai il vantaggio, cosa che noi in questo momento non percepiamo, ma tu hai una visione 3D e quindi in questo momento sei, passiamo il termine, facilitato, nel senso che hai una visione ancora più precisa di quella che abbiamo noi.

Esatto, sì.

E questo ce l'hai sul robot.

Sul robot hai in più la possibilità di movimenti estremamente fini

che ti consentono di spingerti veramente tanto.

Poi sono d'accordo con te che un laparoscopista esperto

il risultato lo ottiene ugualmente, efficace allo stesso modo.

però non ti nascondo che avendo una buona e ottima esperienza laparoscopica

sicuramente la robotica in questa fase ti dà ancora un goccio di aiuto in più

io non ho esperienza robotica e quindi non posso dire

però quello che posso dire secondo me a livello laparoscopico

Con questi sistemi 3D, 4K, con questi strumenti secondo me importanti anche perché oltre a fare una buona sintesi vedi che non mi lasciano liquido nel campo operatorio, sigillano bene, quindi effettivamente io mi sento abbastanza confidente anche in laparoscopia a fare queste manovre.

e credo che la dissezione che si riesce a ottenere effettivamente

è una dissezione assolutamente adeguata oncologicamente anche in laparoscopia

magari quello che posso dire è sicuramente un po' più difficile

dal punto di vista di gesto tecnico

io non credo che in questo momento sia messa in discussione

l'efficacia del trattamento laparoscopico verso robotico, cioè assolutamente non contestabile

il gesto laparoscopico, credo che non sia messa in discussione la radicalità oncologica

e il risultato, è proprio un'ulteriore sicurezza nel rimanere nei piani giusti che può darti

la robotica

si e poi anche in questo caso

ci vuole una

ecco ad esempio avete visto che ha mollato

decisamente il tessuto

secondo me abbiamo passato la parte

proprio dove c'era la lesione

senza vederla e tutto

passiamo da sinistra adesso

queste sono ovviamente

le sensazioni

esatto dettate dall'esperienza che hai

assolutamente

ok aspetta allora mettiamoci così

mi dà la bipolare

Ma è già lì pronto, bravo. Ha visto una goccia di sangue e si è subito spaventato. Era già lì.

quindi andiamo pure, il caiman, gli chiediamo l'aspiratina, io darei anche una lavata all'ottica, mi sembra che ci sia proprio la goccia lì in mezzo, ok, laviamo l'ottica e questa qua adesso è la fase finale della dissezione che io cercherò di fare con molta cura per ottenere il margine più ampio possibile sul retto,

in maniera da poter sezionare in sicurezza il retto

e anche lì la sezione del retto vedremo se aggiungere un trocar sovrapubico

per sezionare dall'alto verso o se riusciamo con la lateralità

Cosa utilizzi come endogia?

D'abitudine io uso la signa robotizzata

abitudine anche lì

mi dà sicurezza

ho tre fine di punti

di sutura sul margine

assolutamente

affidabile assolutamente

e poi l'anastomosi

di solito la faccio con una 29

un problema

un problema tecnico

è scomparso il video

mi ha sentito

no no solo a me

alla mia postazione

un attimo solo

ecco qua il tessuto è decisamente

un attimo un problema tecnico

in sala vedono, sono io che non vedo la postazione

ma lo risolvono rapidamente

scusami un attimo

vai tranquillo

l'altra cosa è che sembra sempre di essere arrivati

alla fine

anche posteriormente in realtà c'è sempre qualcosa in più

ancora da

da fare

ok il problema è risolto ci siamo di nuovo

Bene, perché volevo fare adesso, ti faccio vedere quella manovra che ti dicevo prima che a me piace fare con questo tipo di ottica, aspetta, noi ci mettiamo in posizione prima in cui appunto Roberto mi tiene su, posteriormente entriamo, entra con l'ottica, si, ci giriamo, vai vai vai, vai vai vai, supera, ok.

Ok, e qua abbiamo questa visione del Rafe posteriore mediano, che secondo me è eccellente proprio,

come, no? Per completare, vedi, proprio il Rafe in maniera perfetta e io completo a questo punto

con questa visione, siamo sotto sopra, però ovviamente a me piace avvicinarti un po' a Elisabetta,

così va benissimo

e vedete che mi fa entrare

praticamente

a livello del pavimento pelvico

lì sono già fibre muscolari

del pavimento

però questa dissezione qua

è quella che mi fa guadagnare

quei due centimetri finali

sul retto

che mi permettono di fare

secondo me la sezione

in terreno sicuramente

oncologicamente corretto

sì, ti stiamo seguendo

mi ha raggiunto in postazione

Vincenzo Adamo

ciao Andrea, sono Vincenzo

ciao ciao Vincenzo

complimenti per le bellissime immagini

si sono stato impegnato in un'altra

diretta

ho visto un po'

il caso clinico

volevo chiederti

probabilmente ne avete già parlato

con Marco o con chi è intervenuto

e volevo chiederti

la tua opinione

nell'approccio

cioè come scelta

opzionale ma non

standardizzata in modo sistematico

soprattutto nel paziente

maschio, almeno questo dal mio punto di vista

a localizzazione per il tumore del retto

medio-inferiore, l'approccio

dal basso, quindi con la TATM

se può avere uno spazio

in qualche paziente

nel senso di

utilizzarla come strada

allora

quello che penso io si

ed è quello che avevamo già discusso un po' prima

secondo me il problema

di come approcci

è un discorso di scelta

di strada che tu decidi di seguire

per ottenere un certo tipo

di risultato

e nel tumore del retto

sicuramente il risultato

da ottenere oncologicamente

nella TME sia

una situazione simile

a quella che sto ottenendo io adesso

nel senso che effettivamente

devi avere

una buona visione

i piani corretti

tutto quello che sappiamo

dal punto di vista oncologico

ottenerlo ad esempio

nel paziente maschio

con bacino stretto

un approccio

per via inferiore

transgenale

può essere una valida opzione

per risolvere

alcune problematiche

appunto del bacino stretto

e queste cose qua

in altre situazioni

di questa donna

io credo che alla tradizionale

possa essere anche questa

una buona via

per ottenere lo stesso risultato

no?

cioè non

è un discorso

concordo infatti

Non so se mi sono espresso bene, nel senso che credo che la TME, come tutto l'atteggiamento che credo che bisogna avere nella chirurgia del retto, ma in generale in chirurgia addominale, oncologica,

e di cercare di scegliere la strategia migliore per ogni singolo caso

credo che in questo caso anch'io nelle mie esperienze avrei approcciato la paziente

in chirurgia laparoscopica o robotica, dipende un po' da quello che uno sa fare

però credo che l'approccio tradizionale in questo caso sia molto molto efficace

Non lo so perché

perché ha

dimmi pure, dimmi

l'unica difficoltà

nella quale

che mi è capitato di affrontare

e di dover approcciare

io ho fatto pochi casi di TATME

però si è trattato

di pazienti maschi con un bacino

con un mesoletto molto grosso

e un bacino stretto

del quale dall'alto sinceramente

per quella che è la mia esperienza

non sono riuscito a scendere molto in basso

e a individuare il polo inferiore del tumore, per cui sia con tecnica standard o ibrida

ho fatto un approccio transanale e questo mi ha aiutato moltissimo ad avere un margine di sicurezza

e a lavorare in sicurezza, molto probabilmente legato anche alla mia esperienza,

probabilmente, però credo che possa essere in qualche caso selezionato una strada da seguire, secondo me.

Assolutamente d'accordo, perché adesso qua i piani ci sono, con la giusta tecnica si riesce a ottenere

effettivamente un buon risultato oncologico. Nell'uomo con un BMI uguale, per un bacino

due volte più piccolo, più stretto e tutto, non so se avrei ottenuto lo stesso risultato,

questo devo essere sincero, o almeno avrei magari ottenuto lo stesso risultato, ma un

un prezzo di fatica sicuramente

doppio di questo

di quello che sto facendo, cioè adesso io non sto facendo

fatica, nel senso che

stiamo andando giù bene

si vede bene

quindi si vede molto molto bene

è tutto tranquillo e va bene così

però non tutti

i casi effettivamente

si comportano in questo modo

qua, bipolare

beh un po' come dicevamo all'inizio

bisogna avere un po' nelle mani

determinate patologie

innanzitutto avere un'esperienza

e avere nelle mani un po' più

di tecniche alternative

che all'occorrenza possono essere

impiegate

esatto

ok

adesso questa parte qua

otteniamo la parte, la parete anteriore

anche del setto

sì

mi articolate Kaiman verso il basso

per favore, ok

è bene

se c'è qualcuno anche dalla sala

che vuole intervenire

se c'è qualche domanda

l'aspiratore un attimo

ti metti qua Roberto

vedete che anche in questo caso

ho usato

non ho aggiunto ancora il quinto trocker

perché comunque riusciava a progredire

vedi qua

ok, Cayman

Andrea, un attimo c'è il professor Prete

qui in postazione

che fa l'intervento

Pronto, buongiorno

Buongiorno, buongiorno

Innanzitutto complimenti per questa tecnica veramente ottima

e poi mi volevo inserire in questo confronto tra una tecnica laparoscopica

e una cosiddetta TME, TATME

nel senso che in realtà la TATME dovrebbe avviare l'intervento per via transanale

e concludere la TME con l'ingresso in peritoneo.

Se invece si procede per via laparoscopica e poi in basso per vari motivi non si riesce a concludere la dissezione

e si va per via transanale, una cosa che si fa e si faceva da molte, non si può parlare di TATME.

Per cui è bene che ci intendiamo sui termini, cioè la TATME secondo me non riesce a seguire bene soprattutto in alto i piani come per via la paroscopica, che poi molto in basso, soprattutto nell'uomo, nel paziente obeso, quando il tumore è voluminoso,

Si debba prevedere nei tumori del retto medio-inferiore un tempo trans-anale, questo è giusto, facilita molto, consente anche di fare un'anastomosi colo-anale quando serve, però non è la TATME.

Quindi se siamo d'accordo sui termini, siamo d'accordo su tutto.

Se posso approfittare della...

Posso dire che io sono perfettamente d'accordo su quello che hai detto, perfettamente.

Credo per come stai eseguendo la dissezione. Io faccio spesso dissezione con l'uncino monopolare, meglio con la spatola monopolare oppure con l'armonico.

però devo dire, raramente con la radiofrequenza, però devo dire che lo sviluppo di fumo esiguo che dà la radiofrequenza

è senz'altro preferibile a qualunque altro tipo di dissezione nel bacino profondo.

Se posso approfittare della... ho una perplessità nella sua tecnica ottimale.

L'allegatura della vena mesenterica inferiore secondo me è stata un po' grossolana nel senso che spesso noi troviamo un'arteria anomala per la flessura sinistra.

Se si incontra quell'arteria e la si seziona, generalmente la vascolarizzazione della flessura potrebbe essere compromessa, per cui un isolamento della vena reso proprio individuale lungo la ventizia dovrebbe essere preferibile.

Questo è l'unico commento che posso fare, carattere differenziale rispetto alla sua tecnica ottimale. Grazie.

Il professore io le posso dire questo che di solito faccio effettivamente come dice lei una legatura selettiva dopo scheletrizzazione dell'avena di valutazione di eventuali arterie perché se c'è un'arteria vicino all'avena è possibile che non ci sia l'argata di Drummond e quindi una vascularizzazione inefficace a livello della flessura.

d'accordissimo, quello che è successo

è che mentre facevo

la manovra ho pizzicato la vena

ha iniziato a sanguinare

leggermente e allora ho preferito

legarla subito senza fare una

dissezione completa

però ha ragione

ha ragione perfettamente

mi sono permesso di fare questo commento

perché per lei che è una persona molto esperta

legarla

anche in maniera così come ha fatto

è normale

Uno brutto esteticamente e non completamente corretto.

La cosa importante è che in sala abbiano cognizione della pericolosità di fare un'emostasi

dell'avena mesenterica inferiore senza avere individuato un'eventuale arteria accessoria.

Ha ragione, perfettamente d'accordo e di fatti mi è spiaciuto ma lei che appunto coglie questi

questi particolari, mi fa piacere che l'abbia notato.

Difatti io mi sono rammaricato dentro di me quando ho dovuto legarla così

e mi è spiaciuto perché solitamente la dissezione è molto più accurata

ed efficace secondo me.

Ma si percepisce anche da come è condotto poi successivamente l'intervento,

assolutamente, non era in discussione.

Una domanda ti volevo fare, chiedo scusa?

no, lo sta attrazionando

l'aiuto, non ha fatto sospensione

extracorporea, è una domanda che gli volevo fare

anch'io, gli faccio prima questa

sui fumi

stai usando l'air seal

o

o no?

no, no, no, c'è

questa colonna all'aspiratore dei fumi

che mi aspira

i fumi in automatico

ha un circolo continuo di aspirazione

per quello non c'è fumo

E anche devo dire che però il Cayman effettivamente riduce molto i fumi durante il coagulo.

E un'altra domanda che ha suggerito il professor Prete, adesso non hai sospeso per via extracorporea, non hai fatto pessie sull'utero, lo sta solo trattando e sospingendo l'utero, ti capita alcune volte di dover fare sospensioni con punti traspissi o altre metodologie?

Esatto, o l'aggiunta di un quinto trocar a livello sovrapubico o punti transfissi in cui le ovaie vengono transfisse in maniera da tirare su tutto il complesso uterino, ovarico,

cioè attraverso

allarga leggermente

vengono dati dei punti

a questo livello qua

per ritornare in maniera da sospettare

sui legamenti

esatto

allora adesso qua

mi sembra che la dissezione

siamo a buon punto

la pelvi è quasi

quasi completamente libera

adesso c'è ancora

qualcosina e qua

è la parte più meticolosa

Cosa in cui io cerco ancora di portare via il tessuto inferiore.

Ma qua siamo praticamente ormai però al di fuori del mesoretto.

Queste sono le lacigne che tengono la parte inferiore del retto a livello del pavimento pelvico.

Però questa liberazione mi serve per guadagnare quei centimetri.

Questa dissezione però dall'altro canto porta sicuramente a una devascularizzazione dell'eretto residuo, quindi l'anastomosi deve cadere sempre molto bassa per evitare di avere un moncone diretto devascularizzato su cui fare poi l'anastomosi.

Questa è una notazione di tecnica, credo importante, per il discorso poi delle fistole legate, che ci sono nelle anastomosi basse o ultra basse.

Volevo solo vedere ancora una cosa qua, che non mi ha convinto.

Attualmente sicuramente la fluorescenza un aiuto lo può dare.

Quello assolutamente sì, quello assolutamente sì.

Sì, di fatti un limite che questa colonna non ha è la fluorescenza e questo a me spiace un po', però effettivamente in certi casi è utile.

Qua avevo sbagliato il piano probabilmente.

Stiamo seguendo, probabilmente dovranno sviluppare una tecnologia per aggiungere a questa colonna.

Esatto.

Allora, adesso, ho un retto abbastanza largo, qua sento la fibrosi, qua non sento più niente.

Allora, mettete proprio sulla vagina Roberto, tu Elisabetta adesso entra bene.

Ecco, l'altra cosa che ritengo fondamentale è rettilinizzare, vedete questa parte finale del retto,

perché secondo me

si rischia poi quando si struttura

di cadere

su più piani differenti

avendo ancora il retto

non completamente rettilinizzato

quindi quest'ultima fase

la dedico proprio

a un'estrema cura

per cercare di

rendere il retto

più libero possibile

e noi ci stiamo seguendo Andrea

si viene un po' indietro

Volevo vedere ancora. Ok, ancora un po' fisso qua. Ok, aspetta qua, è difficile. Ok, vai così Roberto, vai così, così, bravo. Magari provare a rigirarti Elisabetta. Pugliamo l'ottica, ti rigiri, completiamo la dissezione e siamo a cavallo. Ok, dai. Va bene. Ecco quello che dicevo, cioè qua il mesoretto è finito.

che è a questo punto

noi, perché la riflessione

è qua, quindi io devo stare

qua come?

esatto, qua siamo proprio sul pavimento

così, perfetto

arrezzatemi Kaiman

vieni indietro Elisabetta

e vediamo a che punto siamo

Qua la riflessione, qua direi che il retto adesso proprio faccio, allora provo ad esplorare la malata, possiamo fare la rettoscopia o fare, a questo punto molto bene, volevo solo, qua è il pavimento pelvico, il piano degli elevatori, le zone io non sento assolutamente nulla, secondo me è venuta su molto bene.

possiamo pensare alla sezione

mi da ancora il Kaiman

alla esplorazione rettale

no perché

se volete possiamo fare anche la rettoscopia

no, avevi anche una column pre

che ti diceva

direi che

questa sezione secondo me

siamo sul piano degli elevatori

siamo assolutamente

ok

però ho bisogno Roberto che tu mi tieni su bene la vagina

mi da ancora una pinza ci mettiamo in posizione per sezionare allora questo va

su questo va così se qua siamo sul pavimento pelvico

si come cayman che accesso fai per esteriorizzare il pezzo faccio un mini

fanno i stili che di solito per il dolore è ottimamente controllato, si ha basso il rischio di laparoceli,

le solite cose e quindi io voglio guadagnare ancora quei...

Hai mai preso in considerazione di fare una incisione allargando il trocar operatore

nella fossa iliaca destra e poi passare di lì l'iliostomia senza fare il funnest.

Ho già provato a farlo, mi dà signa.

Allora, anche in letteratura sul discorso delle iliostomie fatte passare da trocar,

Da incisioni di servizio aumentano poi il rischio comunque o di angolatura dell'ansa ileostomica o di laparoceli parastomali.

Quindi io la facevamo, anche già provato a farla, però alla fine non mi soddisfaceva completamente.

Di fatti preferisco farmi segnare dall'enterostomista la sede dell'ileostomia, allora aspetta un attimo solo ragazzi però, fatemi vedere bene, questo è un altro momento, dove bisogna avere una buona visione,

è un colpo unico

allora ho venuto un po' indietro

allora

preferisco

preferenzialmente

mettiamo il quinto trocar

che voglio vedere bene perché

fallire la sezione adesso sarebbe

un guaio non da poco

perché vorrebbe dover dire fare

l'anastombosi poi

per via transanale

era quello che si pensava un po'

sì stavamo

per chi fa

Il mini funnestill, aggiungere un quinto trocker, può soltanto agevolare la fase pervica, cioè io che non sono così bravo metto dall'inizio il quinto trocker, per cui non ho usato il noi perché sono accanto a chirurghi molto più giovani e più esperti di laparoscopi.

Allora, puliamo l'ottica, questo momento è un momento secondo me delicato perché c'è il tumore da stare sotto, bisogna evitare di dare troppi colpi all'attrice e preferisco spendere due minuti in più ma avere maggiori sicurezze.

è un passaggio unico

non c'è la possibilità

di rifarlo

esatto

sì, sì, sì, per l'amor di Dio

tutto sì, però

l'ho fatto bene subito

cerco di approcciarlo

in sicurezza

in sicurezza dall'alto con

ok, adesso fatevi il campo bene

più che altro non bisogna pizzicare la vagina

ok

siete d'accordo?

sì

Andrea, cosa ne pensi di chi usa la carica da 45 per una maggiore manovrabilità a livello pelvico, visto che spesso purtroppo capita di dover dare due colpi?

45, ce l'ho lì davanti, ok, ok, adesso sì.

Anche perché in questo caso specifico probabilmente non ce l'avresti fatta neanche in sicurezza

con 245, forse ci avreste finito un po' al pelo.

strutturatrice che non vuole raddrizzarsi, come mai?

Guarda un attimo, aspetta un secondo, vediamo se lo racchiudiamo, ok, va bene, adesso Roberto tu tieni in su e noi andiamo a controllare, ok prendi il pezzo, pinza, andiamo a controllare la battuta che sia corretta, mettiti sotto sopra, direi che è soddisfacente, siamo subito sopra, la vagina è bella lontana, ok, qua c'è tutto il piano viene un po' indietro,

e qua siamo proprio sul margine superiore del piano di diavolo, rimieni indietro, aspiratore, fa vedere, raddrizzati, ok, adesso prima di fare il funnel steel verifico solo, mi da ancora una pinza, che tutto il colon sia libero, ha un colon molto lungo tra l'altro, allora io allungherei leggermente, fino solo qua, il meso a questo livello,

in maniera che così la distrazione

sia più agevolata

mi da Cayman

il discorso che facevamo all'inizio

puoi avere anche un dolly pop

esatto

tieni così

piano

ok

mi angolate Cayman

verso di lei così

perfetto

prepariamoci per il fun still

ok va bene

teniamo allora

prendiamo

ok

ce l'hai allora

Andrea, visto che sei in una fase un po' più leggera, una domanda.

Visto che è un paziente giovane con una lesione che alla stadiazione iniziale arrivava a due centimetri dal bordo anale,

Ok, hai avuto un'ottima risposta dalla Giovante. Sei sceso per l'amor di Dio tanto tanto in basso. La domanda era, forse in una situazione del genere si poteva prendere in considerazione anche l'eventualità di scendere ancora più in basso e di fare una colonna per una ulteriore radicalità?

Allora, d'accordissimo

ci ho pensato, in realtà la prima veniva data a 2 cm

ma secondo me anche allora visitandola

il margine reale era di 3-4 cm dal pavimento pelvico

cioè non era così bassa come era descritta dall'endoscopista

di fatti secondo me il margine inferiore della lesione

in realtà non si è modificato dalla stadiazione pre-neodiuvante all'ultima stadiazione che abbiamo fatto.

Nel senso che comparando anche le due risonanze magnetiche fatte in sezione saggitale

risultavano circa 4 cm dal bordo inferiore della lesione al piano degli elevatori.

Quindi secondo me 4 cm potevano essere effettivamente già sufficienti

per non dover fare una via transanale

non so se siete d'accordo

ha fatto bene a dare queste precisazioni

perché in realtà 2 cm dal margine anale

sono praticamente la sommità del canale anale

e neppure

invece se sono 2 cm dalla linea dentata

non so se c'è una classificazione

dal pavimento pelvico onestamente

le misure sono dal margine anale

o dalla linea dentata

bravo, di fatti

noi stiamo cercando di standardizzare

il discorso per i risonanzisti

e il discorso per gli endoscopisti

in maniera da parlare tutti lo stesso linguaggio

perché molte volte anche

con l'endoscopista

le misurazioni non vengono fatte

secondo me, soprattutto

in queste lesioni basse

magari nella maniera più corretta

ma è questo

quello che continuo a ripetere, a me cambia completamente

l'indicazione, poi c'è

due centimetri in più, due centimetri in meno

fanno la differenza

esattamente

per questo bisognerebbe

avere l'abitudine

soprattutto quando non si ha un'esperienza

molto avanzata

e di esplorare il paziente

in narcosi perché nei tumori bassi quella è il momento della verità in cui si capisce

esattamente la distanza dal margine anale oppure dalla linea dentata, però quella è

la distanza ortodossa.

Non per difendere gli endoscopisti che non hanno necessità di essere difesi da noi,

ma comunque a onore del vero bisogna anche dire che sono misurazioni che condivido con

con il professor Prete vanno fatte

diciamo con la visita

manuale, è difficile dare

la distanza endoscopica

e poi quello che io faccio

quello che io faccio di solito è anche

una rettoscopia rigida

fatta da me o da

Rimonda in maniera di avere

anche la nostra valutazione

oltre che quella dell'endoscopista

ovviamente poi

quando il paziente viene posizionato sul lettino

prima di cominciare l'intervento

è mandatoria

è mandatoria per vedere anche in posizione

effettivamente

dov'è la lesione

allora mi date una garza per favore

una garza

io direi che dal punto di vista

vascolare ci siamo

dal punto di vista

anche dell'integrità

del mesoretto direi che

sono soddisfatto

adesso volevo vedere la distanza

mi da una forbice per favore

Allora, mi mettete la luce, mi dà una pinza non debakey, per favore, che non riesco a tenere.

Andrea?

Sì?

Ecco, non temi di andare ad alterare, aprendo il margine, cioè di alterare i piani per l'analisi patologo.

Quello che io sto facendo è che sto cercando di togliere i punti di sutura senza alterare.

Proprio è quello che ci metto un attimo di più, però...

Ok, ok, ok.

No, di qui c'è l'inquadratura al contrario, quindi non...

No, no, no.

Sto cercando proprio solo di stare sui punti in maniera da non alterare assolutamente il tessuto.

Ok.

Ok, perfetto, perfetto, perfetto.

Vi faccio vedere.

scusa ma non si vedeva bene

eravamo al contrario

sembrava che stessi portando via

il mare

no no

qua ho aperto lungo la sutura

e la lesione

adesso non tocco oltre

vi faccio vedere

è qua

hai un centimetro abbondante

prendiamo un centimetro

mi date un centimetro

secondo me sono due centimetri abbondanti

due abbondanti

Cioè, vedete, circonferenzialmente, perfetto, e la lesione stenosante è qua, la vedete?

Eh no, c'è l'inquadratura, purtroppo dovresti girare il pezzo verso il cameraman.

Ok, perché io non mi vedo.

Eh certo, ecco adesso sì, adesso si vede.

Vedete, la lesione è qua.

Ok, vediamo la pinza.

Quindi il margine è tutto questo.

Avete il centimetro?

Siamo più di due centimetri sotto.

No, no, è un margine abbondantissimo, va benissimo, va benissimo.

3 centimetri?

Sì, ok.

3 centimetri addirittura?

No, no, no, no, no.

Mi conforta questo perché le misurazioni fatte, che io lo sentivo a circa 4 centimetri dal pavimento pelvico,

effettivamente come se stessimo rimasti subito sul pavimento pelvico,

con un centimetro, tre centimetri

sono i quattro che avevo valutato

preoperatoriamente

sono molto soddisfatto

facciamo l'anastomosi, siete pronti?

pronto?

dottor Gattolina?

buongiorno, qui è sempre la regia

volevo sapere

avete concluso l'intervento voi?

facciamo l'anastomosi

cinque minuti e abbiamo concluso

cinque minuti, non di più che ci ho pronto già

termino terminale

grazie

una termino terminale

abbiamo ancora 5 minuti e poi ci chiudono il collegamento

quindi facciamo in fretta

e allora

domanda

ileostomia

infatti sia in che sede

che tipo di ileostomia escludente

allora l'ileostomia

è una loop ileostomy

fatta in

fosse iliaca destra previa

marcatura da parte dell'enterostomista

ieri che ci ha dato la posizione

da dove fare l'ileostomia e faccio un allutto praticamente, c'è un tiro fuori l'ansa, si apre una parte esclusa, una parte protrudente in maniera che sia un funzionamento ottimale, funzionamento comunque completamente escludente.

Visto che poi ci chiude il collegamento, dopo quanto tempo chiudi l'idiostomia?

Allora, solitamente 30-40 giorni. Adesso c'è questo studio che si vuole fare a livello regionale per la chiusura precoce,

che però dai dati che poi mi vengono dati adesso, chiusura precoce non è la chiusura precoce intesa settima giornata,

ma poi in realtà 30 esame prima di iniziare la chimioterapia, quindi secondo me 30-40 giorni è la situazione ideale.

Ecco questo è un dato importante perché in particolare con tutte le problematiche che si hanno nel rapporto ospedale-regione una chiusura di gliostomia precoce entro i 30 giorni dalla dimissione viene interpretata dalla regione come una complicanza con una riammissione del paziente

Quindi quello viene segnalato come paziente complicato. Questi sono dati che onestamente il mondo scientifico dovrebbe portare, no volevo appunto dire dovrebbe portare, perché tu fai un trattamento precoce per ridurre al minimo le complicanze, per poter consentire al paziente di andare a fare la sua terapia eventuale adiuvante e invece la regione ti viene a dire che è un caso clinico complicato.

E' il paradosso che ti bacchetta da un lato e contestualmente però ti dà pure più soldi, è proprio follia, è un discorso folle.

Sì sì, esci.

Seguiamo l'anastoma.

Spingi bene Roberto, non andare indietro che se no rientri nel pavimento.

Ok, Elisabetta indietro.

Vieni un po' indietro Elisabetta, tieni su qua.

Ok, adesso verifichiamo che sia dritto il discendente che viene giù, perfetto, così, ok, ok, vai, avvicina pure Roberto.

Adesso io tengo poi così, vai, vai, vai, vai, vai, mi sembra ben vascolarizzata la parte di colon, la vagina è fuori.

Sempre discutendo ci chiedevamo, visto che pare che ci chiudano il collegamento a breve, i mesi li chiudi?

No, adesso lavo tutto, metto un drenaggio pelvico, quello sì, perché secondo me la sierosità e tutto vanno evacuate e non lasciate in sede pelvica.

non chiudo i mesi

lavo però verifico

che le ansie intestinali non passino

sotto il meso in chiusura

quello si

però non lo chiudo

quello mai chiuso

in questo caso no perché è bassissima

e poi in ogni caso è protetta

cioè tecnicamente vi sembra buona

adesso vediamo

all'estrazione attini compresso un attimo

ma onestamente anche se bassa così non credo che sia controindicata una prova di tenuta no

no no allora non so se stiamo correndo troppo con le domande perché non ho riferimenti sulla

la chiusura del collegamento

una resezione del genere

il catetere quindi lo lascerai

per due giorni

ottima domanda

solitamente nel fast track

colica il catetere viene tolto

in prima giornata

non metto drenaggio, non metto sondino

in questo caso

metto il drenaggio pelvico

non che mi dia informazioni

sull'anastomasi ma solo per il drenaggio delle serosità

il catetere

lo tolgo in prima giornata

ma fra la terza e la quinta giornata

giornata anche di rimozione

del drenaggio chirurgico

se tutto va bene la paziente in quinta giornata

va a casa

ed è un paio di giorni

in più rispetto a

io ho una media sul colon

di circa tre giorni

sul colon destro e colon sinistro

sul retto saliamo a cinque giorni

ma secondo me

è giustificato dal fatto che anche complicanze anastomotiche possono essere un po' più tardive

di solito appunto possono avvenire dalla quinta giornata in su

la clinica del barato ci guida tantissimo per capire se ci possono essere delle problematiche a livello anastomotico

il fatto di aver preparato il colon preoperatorialmente

mi garantisce che se anche ci fosse una decenza fistolosa a livello dell'anastomosi

sarebbe su un colon comunque preparato

quindi non fecaloide

voglio farvi vedere l'ultima immagine

prima di chiudere il collegamento

girati Elisabetta, brava

in cui abbiamo l'immagine

la vagina completamente libera

e l'anastomosi che cade praticamente

sul pavimento pelvico

vieni pure indietro Elisabetta

girati

voglio vedere adesso la tensione del meso

che va giù in pelvi

girati girati direi che assolutamente non c'è nessuna tensione è tutto

morbidissimo perfetto si si si venite pure così le piazziamo già le ansi mi

sembra sia tutto a posto il meso è qua vai su elisabetta direi che ansa che

pizzicano non ce n'è, diamo una lavata. Adesso in che posizione è la paziente? In Trendelenburg?

È in Trendelenburg abbastanza spinto, lateralità verso destra della malattia, cioè verso di me.

Quindi considerando anche il trend, l'anastomosi rimane comunque morbida, il colon sceglie più.

Sì, direi che l'anastomosi va molto bene considerando anche la posizione della malattia,

è molto spinta il trend

quindi direi che

anche qua vedete

il piano è rispettato

sul trend

bene grazie e complimenti

da tutti noi

e dalla sala sicuramente

grazie a voi

per il commento fatto

è stato un piacere davvero di cuore

lo devo dire è stato un piacere

lavorare con voi oggi grazie

e grazie a tutti i collaboratori

che mi hanno aiutato nell'inter

supportato e sopportato

ma sono stato bravo

ancora oggi

ok complimenti ancora

a tutti voi, grazie Andrea

grazie mille

sarai ancora collegato successivamente?

ma dopo faccio

un reflusso

però adesso bisogna vedere un attimo

il timing dei collegamenti

perché non sappiamo ancora bene

comunque in ogni caso ci vediamo

stasera a Roma poi

ok complimenti a Roma

grazie, grazie mille

grazie, ciao