Redo Fundoplicatio Laparoscopica per Stenosi Esofago-Gastrica

Presentazione del caso, è un caso molto interessante.

Sì, allora presentiamo dunque il prossimo caso che in questo caso sarà una redo fundoplicatio.

Avanti.

Si tratta infatti di una paziente di sesso femminile di 43 anni con un BMI di 26,1 ed una classe di rischio anestesiologico di tipo 2.

La paziente presenta in anamnesi patologica remota una neuropatia periferica per atrodesi lombare alla quale è stata sottoposta nel 2016

Tra gli altri pregressi interventi è stata sottoposta ad una isterectomia laparoscopica con incisione di servizio di tipo Pfannenstiel, un'artrodesi lombare appunto nel 2016 e la paziente è stata già sottoposta ad un intervento di plastica antireflusso laparoscopica nel 2016, intervento che però è stato effettuato nel suo paese di origine, in Burkina Faso, motivo per il quale non siamo riusciti a reperire informazioni circa la tecnica utilizzata.

Ad ogni modo la paziente riferisce che dopo un iniziale periodo di benessere l'insorgenza di una sindrome dispeptica con disfagia, prima per i solidi e poi per i liquidi, progressivamente ingravescente e che ha subito un brusco peggioramento negli ultimi tempi.

Per questo ha infatti eseguito un EGDS nel giugno 2021.

Come possiamo vedere dalle slide, l'EGDS ha evidenziato una netta riduzione del calibro di transito nella porzione inferiore dell'esofago e della giunzione esofago-gastrica in esiti chirurgici.

Riduzione che ha un'estensione longitudinale di oltre 30 mm e un diametro trasverso massimo durante lo svuotamento di circa 5 mm.

Si osserve inoltre ritardo dello svuotamento esofageo che comunque avviene in maniera completa.

Ed è dunque con una diagnosi di ernia iatale recidiva l'intervento proposto sarà una redo fundoplicatio laparoscopica.

Un bel caso, in napoletano direi un bel casatiello perché le recidive sono sempre più difficili e antipatiche da trattare.

La suora, perché è una religiosa, si trova in Italia, ha avuto questo intervento nel suo paese ma senza nessuna documentazione.

Quello che emerge è quello che vi ha detto la dottoressa, cioè questa stenosi, proprio nel passaggio gastroesofageo,

determinato probabilmente da una

pregressa Nissen-Rossetti

ipercalibrata

guarda che questo forse se lo togli

davanti agli occhi non è male l'idea

se ce lo togli

allora io inizio

qua non c'è da dividere

inizio con l'anatomia

intanto un commento

sul posizionamento pregresso dei trocar.

l'ottica c'è un'incisione

proprio nell'ombelico

e quello che dicevo stamattina

è una cosa che facevamo 30 anni fa abbiamo le immagini esterne così facciamo vedere perché noi

la nostra ottica è posizionata a metà strada tra l'ombelico e il processo xifoideo, invece nella

nella vecchia incisione se non fai vedere se ti metti davanti non la vedi sta qui proprio

nell'ombelico quindi il chirurgo che l'ha operato precedentemente evidentemente un'esperienza molto

modesta perché da qui ripeto mettere l'ottica e vedere parallelamente

allo iato è molto più difficile piuttosto che vedere perpendicolarmente allo iato.

riportare l'anatomia quella che era e quindi cercare di individuare le

strutture e la prima è della cosa a mio avviso più difficile tutto l'intervento

Quindi io mi porto sulla superficie inferiore del fegato, a dove vedo queste aderenze, e cerco di lisarle in modo da accedere ai pilastri e allo iato.

Prepariamoci anche delle forbici, togliamo prima le aderenze e poi andiamo sullo iato.

Angela, sento la tua voce da lontano, Angela, non so se stai parlando con me.

Angela

mi senti?

adesso si

allora ti volevo chiedere

tutti questi interventi che hai fatto

stomaco, giunto

ritieni che possa farli meglio

con la chirurgia robotica?

allora

giunto, stomaco

si può fare tutto in chirurgia robotica

credo che se l'avessi fatto

in chirurgia robotica

a quest'ora stavo ancora al primo intervento

o forse a metà del secondo

e avrei speso

qualche migliaia di euro in più

rispetto a quello che ho speso in laparoscopia

poi

non credo

che avrei avuto altri vantaggi

però alla fine della giornata avrei potuto dire

ho fatto 3, 4, 5 interventi

robotici

e quindi sono un chirurgo super

allora qui io sento una cosa dura

può essere una rete

qua andiamo alla scoperta

di una cosa di cui neanche noi sappiamo bene l'entità, il motivo per cui l'ho voluto mettere

a Palazzini, a Palazzini si mettono le cose standard e le cose strane e quindi vediamo

un attimino, entra qua, andiamo con cautela, c'è il sondino? Io ho paura che ci sia una

protesi, ho paura che ci sia una protesi sullo iato, entra, andiamo a circondare il nemico e tu

che ne pensi angela credo che un po gli interventi dove si vede meglio tipo il retto dove veramente

la chirurgia robotica ci fa vedere meglio rispetto alla paroscopia dove quando ancora oggi i costi

sono alti dobbiamo selezionare le indicazioni un'ernia iatale si vede bene anche in laparoscopia

quindi tutte ste spese sti sprechi non credo che serva molto invece per esempio per il retto io

io credo che l'aiuto nella chiesa robotica c'è, questo penso io.

Allora ho visto recentemente una persona che ha avuto un intervento robotico,

perciò dico la responsabilità a volte anche nostra, per una diastasi,

una diastasi dei retti, gli hanno fatto una sorta di tar robotica,

per cui adesso a distanza di un anno c'ha ovviamente la diastasi,

C'è una rete che gli occupa tutto l'addome e c'è un laparocele sull'incisione del trocar.

C'è sempre il problema delle indicazioni.

No, per dire, c'è l'abuso.

C'è l'abuso, c'è la moda.

C'è la moda.

Qui ho paura che abbiamo veramente un'aderenza, forse è meglio andare dall'altro lato.

Un po' di lateralità verso De Luca, per piacere.

prenditi lo stomaco

e lo porti di qua

ecco io devo dare questo a te

un complimento

che è quello di non sempre far vedere

lo standard, perché noi chirurghi

lo standard lo possiamo anche andare a trovare

nei video

anche su youtube per dire

invece l'ottica di questo

presso è quello di

difficoltà della diretta

dei casi più difficili

È quello che abbiamo voluto fare quest'anno, l'ho detto ieri, non so se tu eri collegato, quest'anno abbiamo voluto mettere casi complessi, diciamo non selezionati, è chiaro che, lo dico adesso a beneficio dei giovani, scusate mi avete drenato lo stomaco,

i palazzini

i palazzini

in cui c'è soggezione

e anche io quando

mi dovevo cimentare con le prime dirette

cercavo di fare

di operare i pazienti

tra virgolette più facile

anche se il paziente facile è quello che

te lo ritrovi facile sul tavolo operatore

è difficile predeterminare

un paziente facile e un paziente complesso

però un minimo di selezione

l'ho fatta per anni

però

Però adesso far vedere sempre, vado per dire, la solita TME, ieri abbiamo fatto una TME spinta, nel senso il paziente era obeso, irradiato, aveva i cuscinetti.

ma sai anche

il paziente di prima

che tu hai fatto

quella neoplasia dell'antro

con una paziente splenectomizzata.

abbiamo stressato oggi

io ho parlato poco perché chiaramente c'era Francesco Ruotolo

che è un grande maestro

quindi abbiamo stressato

il concetto della vascularizzazione

delle indicazioni

dell'endoscopia intraoperatoria

ma sai quanti messaggi ai giovani

abbiamo dato oggi? Tantissimi

questo mi fa piacere

il vostro commento mi fa piacere

Angela, più che un maestro

un piacrone

qua siamo entrati nello iato.

io dico sempre ai ragazzi

che la base di tutto

io mi accorgo quando un ragazzo

può o non può fare il chirurgo

è l'anatomia

e io dico che da tanti anni che ti conosco

tu hai stressato dentro di me

tanti concetti veramente belli

in me e nei giovani

sei stato per noi una figura, un faro

una figura indispensabile

preziosa, ecco preziosa, non dire preziosa. Anche per solo bisogna comprarsela eh, a questo

punto. Ma hai lasciato? Sembra che non abbiamo pressione. Quando abbiamo? Ah ecco, non abbiamo

il pneumo. Chi è che mi ha aperto? Senti Franco, ma è come se tu stessi lavorando con due mani

e l'ottica, gli altri trocar

che fanno, giusto per una mia

curiosità, i trocar?

non c'è, no non c'è

tu hai cinque accessi, uno per l'ottica

e quattro

due sono le tue mani

ma gli altri trocar che fanno in questo momento?

quello in basso, non dovrebbe tenere tirato

lo stomaco, infatti

vuoi vedere che fa?

se io lascio

lascia il tuo

lascia

allora io devo prendere questo

per fare così e non c'ho la mano per lavorare qua non vedevo non vedevo cosa trazionava quello

capisce quando faccio così qualcuno me lo deve prendere o bravo e quindi paradossalmente nelle

nelle iatali è più utile il quinto trocar rispetto a una colecistectomia, ok, vedi adesso io posso lavorare con

la mia mano, mamma mia, ma l'hai chiuso? ok entra, non vedo punti, non vedo punti, vai di là, giro un po' di là la tua pinza, dall'altro lato, di là, eh, ho un punto, eccolo qua, no fammi togliere questa garzina che è, scusa fammi dire una cosa, qua perché c'è questo ostacolo? a destra, a destra, fammi dire a destra, a destra, mamma mia si inceppa, una garzina, allora qua,

entra mezzo metro

cerchiamo di capire dove stiamo

e quello che facciamo

che non è facile qua

della plastica in torace

fammi vedere da qui dietro se riesco a trovare un varco.

vediamo se troviamo un barco

verso i pilastri

allora qui non c'è l'anatomia che abbiamo descritto bene

sulla prima ernia iatale.

abbiamo comunque

l'anatomia rimaneggiata

ecco ho aperto qui

qui la pars flaccida, quindi adesso c'è un accesso al pilastro, ok, e qui accedo allo iato da questo lato.

Qua credo di stare addirittura sul tripode, fammi vedere bene, quella vena mi sospettisce, esce, esce, esce,

pancreas, l'altro lato, fammi vedere, lascia tutto, lascia tutto, esce, esce, esce, esce.

Allora, questo potrebbe essere il tripode, chiedo conferma, ruotolo, se no che lo teniamo a fa'.

Francesco vuoto

è troppo presto per dirlo

non è ancora pronto

Francesco

no ma scusa ma questo per me

tu sei anatomico

dovresti sapere prima di me

è facile io dopo che ho preparato tutto

questo lo è o non lo è

e tu invece devi prevenire

lui non è un indovino

tu ci rimani male se io dico prima

capito?

allora questo è un intervento dove

dove purtroppo non possiamo riconoscere dei landmarks, non possiamo riconoscere un'anatomia,

non abbiamo linee guida che ti dicono vai a destra e vai a sinistra, bisogna andare un po' con il buon senso,

un po' con l'esperienza, un po' con la fortuna, un po' con le preghiere.

Allora il mio obiettivo è quello, primo, non danneggiare.

Qua dietro vedo delle fibre muscolari e quindi continuo a prepararmi, vedete questo spazio,

onestamente non vedo margini di fundo

prigazio a meno che non è tutta

intradoracica perché i punti stanno qui

sopra

questo qui è feo

Franco ti ricordi l'altro giorno che

facevate quel convegno

tu ricordi Franco?

dimmi un po' più alta voce

ti ricordi quando hai fatto il convegno con Dugo?

no

che dici?

quando hai fatto il convegno con Dugo

L'altro giorno, sì, come no.

parlava di pseudomori rappresentati dal

fatto che l'aria si è andata su nel

mediastino.

Ecco, io sono passato da qua.

Ricordi, Franco?

Vedi, sono passato dietro qui, che non so

se è la fundoplicazia.

Ti faccio vedere, Franco, delle migrazioni

di fundoplicazio nel mediastino e in

risonanza magnetica si parlava di

pseudomori rappresentati da questa

tu ricordi o no?

si si ma l'ho sentito

l'altro giorno, l'ho citato anche prima

in questo caso

magari

nella fase preoperatoria

ricorrere a quei tipi

di accertamenti

per avere già un'idea

tutto qua

allora questo è stomaco

lo stomaco arriva qui

però se io adesso

mi giro del tutto

qua mi ritrovo l'esofago

o perlomeno forse la parte

perché vedi

io qua sono andato dietro lo stomaco

e c'è questa parte

che non riesco ancora a capire che cos'è

non può essere esofago

era il professor Silecchia

vogliamo provare a far mettere un sondone

così ci regoliamo

il sondone

una volta che avevo il sondone

luminoso

che era molto comodo perché allora qua continua lo stomaco e qua si vede bene e quindi qua secondo

me è la fundoplicatio che gira il sondone secondo me passerà qua vai datemi la calzina nel frattempo

sta sopra sta sopra non si ricorda neanche dove sta la calzina no è questa immacolata ancora

Miglia di una Giovanna. No, no, tu, tu, là sotto. Michela, perché la si vede così a scacchi? Ah sì?

Messo? Non è passata ragazzi. Perché questo potrebbe essere l'esofago e questa la fundoplicatio.

Questo è l'esofago, eccolo qua, spingilo, spingilo, spingilo, eccolo qua, ritiro proprio di un milione, no, no, va bene così, va bene così.

Quindi questo è il passaggio esofageo e questo anteriore è qui che gira e che si è portata lateralmente qui dentro e la fondo plicazio.

Quindi questa cosa l'abbiamo, adesso, semplicisticamente uno potrebbe mettere una suturatrice qua e andarsene.

il problema è che

non sappiamo

che cosa c'è dietro questo

per cui

esce un poco poco

scodiamo bene quella parte

è una soluzione

semplicistica

che suggerì per la prima volta

Sante Azzagra

anzi fece vedere un filmato

in cui aveva risolto un problema

ma poi lui stesso

ebbe la compiacenza di dire

che il problema non si risolve così perché purtroppo chi c'ha non è così semplice cioè

non è soltanto far saltare c'è tutta una fibrosi e quindi qua c'è l'esofago e quindi vai avanti

perché fa tutte queste cose perché allora noi abbiamo detto che questa qui è la fundoplicatio.

e questo qui è l'esofago quindi noi dovremmo andare però comunque dobbiamo completare l'opera

giusto per avere un accesso migliore

l'esofago, abbassa un po' la manina

tira verso di te, verso di te, verso il basso

ecco qua, l'esofago

qua, qua, qua, anteriore

è che i punti neri io li vedo qua dietro al fegato

se magari ha usato

qualche punto

i nastri

i punti

i punti

i punti per fissare i pilastri

le cose

le valve

io qua sento una cosa dura

poi tra l'altro, inizialmente l'ho interpretato

come una rete

perché sentivo proprio una granulosità

tipo rete

questi sono i punti, vedi?

qua faccio saltare questa fundoplicatio.

che questa comunque è parete gastrica

se la seziono, comunque mi trovo nei pasticci

anteriore, posteriore, com'è?

che cosa?

questa fundoplicatio, come la definisci?

di che tipo?

questo qua? Una Nissen? È una duplicatio S secondo te. Ah, come lo definisco? A me sembra una Nissen, cioè qualcosa, vedi, se questo è l'esofago, perché è l'esofago, noi abbiamo questa parte di fondo gastrico che gira qua e quindi è a 360 gradi.

in genere passa dietro

e lo so

per cui io qua dietro

però una cosa strana è che

questo cordone

io lo vedo a tratto

ecco qua

qui lo sommo come lo abbasso

e il cordone rimane lì

Franco l'unica cosa sicura

è di prepararsi l'esofago

e il circondario

poi vedere le altre cose

senti Franco

Franco, quel cordone può essere il fissare la parete anteriore dello stomaco al pilastro,

il punto che fissano alcune pareti anteriore al pilastro diaframmatico.

Guarda, questo è il stomaco qua.

È, stomaco al pilastro, è quei punti che spesso qualcuno mette.

Tu dici? E che il pilastro se n'è venuto allora?

Cioè in pratica, avrebbero, sì.

perché lo so che questo è finito si vede lo stomaco ha voluto mettere dei punti per tenerla

ferma al pilastro vedi che il pilastro si arretrattura non si d'accordo se ritratti

allo stomaco eccolo qua dammi una visione anche da lontano qualcosa faccio meno male

però non ti conviene preparare l'esofago

e adesso si abbassa un po'

abbassa questa manina

e si Francesco

avendo tolto quel apposito

tra pinastro e parete gastrica

ora è più facile liberare

noi riusciamo a capire

pure meglio che cosa c'è

allora vieni qua

se fai muovere la sonda

un pochettino

come te lo propone

la sonda sta qui eccola lì

si vede

devi staccare lo stomaco

dal pilastro sinistro

questa è la sonda, la vedete?

si si

no mi ostacoli

mantieni

no no

e sembra quasi

vedete che

la sonda disegna una dilatazione

dell'esofago

entra qua dentro

c'è un collega Antonio

che qui nel punto di Carlos

sotto, perché siamo storti?

vediamo, capito? Carlos Pellegrini

il punto di cala

no, non credo che l'hanno messo

ma indiene, allora io qui ho paura

a sezionare, potrebbe essere il vago anteriore

qua, però lo vedo

lontano dall'esofago

più che un vago

sembra un vagone

sembra? è un vagone più che un vago

no, non può essere il vago perché va qua

in generale si presenta così

allora posso sezionare?

ehi, ruotalo

Ruotolo, Ruotolo, Francesco vuoi rispondere? Francesco devi rispondere, posso sezionarlo? Allora ti sei assunto la responsabilità, io vado, colpa tua, colpa tua, il vago, siamo giocherelloni il Ruotolo, ci divertiamo a giocare, a fare i chirurghi.

La colpa è tutta mia, come mia moglie, la colpa è tutta mia, questo è il senato, quello sì.

Rientro nel diaframma, cos'è questo cellulare atipico?

Allora, già è una cosa che abbiamo ritrovato, un pilastro, un esofago, l'esofago è effettivamente dilatato.

veramente sono

così riscono interventi

molte volte

è dilatato

non è inserito

è dilatato ma ce lo abbiamo abbondantemente

nell'addome

è dilatato sì hai visto

tutto il tratto precardiale

è sicuramente

questo è dilatatissimo

anche un po' flaccido direi

quindi vorrei capire che cosa è stato portato

di là

eccolo qua il passaggio

bello dilatato. Quello che è dissociato prima era ciò che rimaneva del gastrofrenico. No vedi

qui qui è il fondo gastro che gira. Qua c'è qualcosa che gira dietro l'esofago qua. Si vede

di settore, non può criticarci

che noi teniamo degli trocar

inutilizzati

adesso tutti i trocar sono occupati

mi dispiace che non avevo

intuito il mio messaggio

era per dimostrare quanto era importante

quella attrazione nel giunto

quando fai un'iatale

un'acalasia.

mi volevo sottolineare la validità

ma come che io non riesco a

captare i tuoi messaggi

non starei qua oggi, valore di pomeriggio

Com'è che non riesco a captare i tuoi messaggi?

Attenzione che Palazzini poi si dispiace.

Registra tutto.

Registra tutto Palazzini.

E vede tutto.

Ieri mi ha dato la dimostrazione che ha visto cose che io non avevo visto.

Ancora l'ultracisio.

La soffaco incomincia a respirare.

Fammi vedere questo stomaco qua dietro.

Non abbassa la manina perché l'alzi?

Vieni.

Lascia un po'.

così, entra dietro

qua, entra

entra dietro, entra qua

basta, basta, gira di nuovo

le nuove fondamentali sono stati

il sondone e quello che hai detto

Angela

e quello che hai fatto tu

quindi questo è il stomaco che gira dietro l'esofo

e questo non ci piove

però mi sembra quasi una sfoglia

di stomaco, ecco qua

ecco qua, c'è un passaggio

c'è un passaggio, eccolo qua

c'è un passaggio

Vediamo se da dietro, gira dall'altro lato, lascia la tua, lascia la tua, lascia questa, lascia questa, dobbiamo cercare adesso di trovare uno spazio qui, in modo da girare di là, di là, di là, di là, di là, di là, oh di là, eh sì, chi è che tiene le bandine?

lascia un po così questo è il vecchio sacco secondo me questo è il vecchio

la rete non c'è e la tessuto duro cicatriziale qua stanno tutti i punti

della iatoplastica probabilmente scusa se tu mi togli questo fegato da

avanti agli occhi e non fai una cosa sbagliata

entra con la manina

metti di qua

me l'avete tolto il secondo uno

vero? e allora me lo spingete un po'

si si grazie

posso intervenire

sono Silvio Testa scusate

ui caro Silvio come puoi

a pagamento si può tutto

come stai?

ecco volevo dirti questo

perché non incominci

io è un po' che seguo questa cosa

molto interessante molto bella ma ecco ti stavo per dire perché non provi a

passare un po più distalmente in quest'area di adesione con la faccia

inferiore del fegato perché di là ancora il rischio di non volendo di finire

dentro lo stomaco io ho detto all'inizio non so se mi hai seguito che mentre

prima ho fatto vedere un N-Aiatale in prima istanza e quindi ho potuto far

far vedere tutti gli step e tutta la tecnica analizzata,

qui noi dobbiamo andare un po' secondo l'intuito,

un po' secondo, come dire, un po' l'esperienza, un po' l'intuito, un po'...

Un aso.

Eh sì, perché non esiste...

Allora io intanto sono contento di aver circondato l'esofago,

perché qui l'ho circondato, ok?

Adesso sulla scorta di questo devo capire,

qui ci sono delle aderenze con l'infegato

e soprattutto adesso voglio vedere

qui scendendo sul pilastro che cosa trovo

qui c'è qualcosa che non mi convince

qui per esempio questo è il vecchio sacco secondo me

se io me lo porto giù l'esofago

allora non mi dispiacerebbe farlo saltare qui

e passare dall'esofago allo stomaco vedi questo passaggio qua si questo è il sacco si vede così

entra dentro la calzina no no questa cosa in piedi qua non serve abbassa la mano abbassa la mano

plastica vuoi fare, è sicuramente sicuramente una Toupet e non Rossetti. Il problema è la iatoplastica io...

qui pian pianino e scendo ad arrivare al pilastro di destra se facendo un bellissimo lavoro e no ma

scusa stai ricostruendo tutta anatomia inizio non si capiva niente e l'obiettivo quando c'è

una recidiva è questo perché altrimenti veramente non esci fuori piano piano si si sono interventi

molto delicati, io dico che una Toupet è la scelta giusta per questa paziente, vedete qua dietro questo

è stomaco no questo è stomaco vedete qua dietro evidentemente è parte di sé che va dall'altro

lato non riesce a liberarlo quello è questo voglio capire se ma perché è come che io ce

lo è non succede niente lo prendete voi perché non è chiuso non è chiuso no non rimproverare

E questo arriva al pilastro di qua, quindi si inserisce qua, come se avesse, ecco qua, quindi questo si deve comunque liberare.

Allora cerchiamo di liberare capendo che cosa facciamo.

Una parete anteriore, una parete...

Eh, capito, o è stata fatta una fundoplicatio bloccata sui pilastri, qualcuno lo fa.

Secondo me è quello.

Eh sì, qualcuno lo fa per assicurare...

Questa è una fundoplicatio bloccata al pilastro di destra.

qualcuno lo fa

perché come tu vedi

una parte l'hai già liberata

era quella che ti avevamo detto prima

c'è questo

e ora c'è quello

se tu lavori sul pilastro come stai lavorando

non rischi di aprire la parete gastrica

è vero?

c'ho meno rischi

io non dico mai che non c'ho rischi

no però diciamo meglio che sulla parete

sennò dovresti usare un'endogia

a quel punto

qua sono il fegato

Qua sono il fegato, man mano si sta staccando, mi tengo prudentemente sempre verso il versante pilastri, non so se il fegato è anche qua, staccato, fai vedere di qua, lascia, vediamo qua che c'è, questa è il fondo, vedete il fondo appiccicato lì al pilastro e al fegato,

ce lo liberiamo qui

esci, ok prenditi questo adesso

mantieni

portati lateralmente

abbassando la manina

e questo è il nostro pilastro

qua sono ancora un po' di aderenze mediastiniche

ma la parte di esofago

recuperata è abbastanza

soddisfacente

andiamo dall'altro lato

ecco, allora quello che dicevo

all'inizio

il mio auspicio è di ripristinare l'anatomia

e pian pianino ci stiamo arrivando

perché già è una cosa

aver individuato e mobilizzato

l'esofago

con tutta l'erenza

il destro e il destro

è praticamente inesistente

Lo iato è questo.

allora professor Corcione

lo dico agli altri colleghi che stanno

commentando

noi veramente caro Giorgio

sospendiamo un attimo

i nostri commenti

Noi siamo qui 15 colleghi che Giorgio ci ha fatto stare seduti per due giorni, però dovete commentare anche voi, perché io commento solo in un'aula, voi fate i vostri ringraziamenti.

Allora io veramente ringrazio pubblicamente Giorgio Palazzini per aver dato a me, ai colleghi che sono accanto a me, ma a tutta Italia, Europa, il mondo questa possibilità, è un'esperienza incredibile che fa crescere noi meno giovani ancora, abbiamo sempre da imparare ed è una grande formazione per i giovani.

Giorgio pubblicamente ti ringraziamo

grazie ancora a quest'anno

nonostante tutte le difficoltà

che sono presenti in questo periodo

e quindi grazie a tutti

Franco noi lo stiamo facendo

in tutte le sale, in tutte le aule

io insieme ai miei colleghi che stiamo qui

a commentare quindi

lo ringraziamo credo anche da parte vostra

no?

E quello che hai detto Angelo

è assolutamente di grande valore

grazie a tutti

è qui accanto a me

e lui fa finta di non emozionarsi

ma si emoziona

motivo per cui lui non compare mai

lo conosciamo

ragazza di Borgata

grazie Giorgio

ok continuiamo

un applauso

allora io sto procedendo

sulla guida del pilastro di sinistra

è quello più corposo

inesistente nel senso che

è tutto fibrotico

è inserito in questo

è un po' mucerato perché quello era stato

maltrattato perché era stato preso di appoggio

per la pratica

questo si è entrato adesso nello spazio buono

questo può essere il vago anteriore

no, è più un decorso

no, troppo longitudinale questo

l'abbiamo abbastanza ben repertato

quello di destra

assolutamente no

è tutto sfrangiato

quello di destra, vi ricordate l'intervento di prima

è sempre quello più ipoplastico

quello meno resistente

quello più flaccido

ci laviamo

c'è un po' di sporcizza a qualche parte

aspetta un attimo

l'esofago è tutto preparato

bisogna solo capire

a destra

come possiamo mobilizzarlo un po' meglio

non avete invece un

da quello che ho capito

no no io commento la tua sala

ah

cominciamo a avere un po' di

una sindrome di gelosia

no io sono solo per te

gli altri sono per gli altri

ci sono 22 sale

era quello che volevo sentirti dire

22 sale

ora chiamo a commentarti io

e c'è Francesco Ruotolo.

tu hai sempre qualcosa in più degli altri

ma perché c'è Francesco Ruotolo

o perché c'è Angela Pezzolla?

no Francesco Ruotolo

è una risorsa incredibile

me lo so cresciuto io

in silenzio anch'io

anche se non ne ho mai approfittato di lui

Francesco difendimi

ma il

scusami il sondone si è ritirato di nuovo?

il sondone

più giù verso di me

e vai

ok, ma come che si ritira?

ok, così, così, così, due minuti così

e qui l'astro-destra è praticamente

inutilizzabile

però l'esofago addominale è tutto recuperato

mica capisce che questo non deve vedere

no, lui sta

divaricando un'altra cosa

lascia, lascia, lascia, faccio vedere come si fa

lascia, lascia, lascia

se tu sollevi, chiudi il passaggio

allora qui cerchiamo

soluzioni per il problema

cerchiamo soluzioni

perché non gli metti quella rete

come quella di stamattina che hai messo

la rete infatti

vedi che mi capisci a volo

vedi che è un'altra vita

Franco quel collega

bosniaco che era venuto

da te

amico di Bragale

un lembo di fascia

lata oltre a quella che

ti dice Angela

cioè per dare struttura

a quella zona

nella fascia lata

è usato, è pure pubblicato

ce l'ha fatto vedere pure

ma più che la fascia lata mettiamo

la nostra protesi, il problema

è che questa protesi io non so dove

fissarla qui

questo pilastro io l'ho recuperato ma è molto facile

è molto facile

però puoi fissarlo

ma comunque devi mettere una cricca

maciullato

per fissarlo trovi lo spazio

per chiuderlo quello Iatus

che non lo potrai mai chiudere coi punti

coi punti

non lo potrai mai chiudere

no, no, però devo mettere

una protesi che non appoggia

su un terreno solido

va a finire che si disloca

il mediastino

quella di stamattina con le clippette

lo trovo il posto di fissarla

questa mattina è bella rigida

noi metteremo

quella di stamattina senza discute

allora non portare la soluzione

come hai fatto per lo stomaco

che già sapevi quello che dovevi fare

e hai voluto illudere che facevi la totale

sempre napoletano sono

aspettavi che la gente diceva

no devi fare la totale

allora io qua sto recuperando un po' di tessuto

del pilastro di destra

non volendo

vedete comincia a delinearsi la bice

questo è muscolo

questo è diaframma

allora se vado qua

comunque me lo porta un po' via

entra, entra in mezzo a me

Questo qui un domani potremmo andare con questo qui e poi sopra ci mettiamo una bella retina e poi ci facciamo una toupée.

Allora prima di fare questo però vorrei che l'anestesista mi può togliere adesso il tubone che non mi serve più e mi mette un sondino.

Franco, c'è una domanda per Antonio che dice se il pilastro destro è inesistente

No, falla chiaro Francesco, non ti sento

Allora, lo so, mi devo fare, dunque, dice Antonio un collega, se il pilastro destro è inesistente

Ah Antonio, ok

Aspetta Francesco, glielo leggo io il messaggio, guarda

Allora, è quello che avevamo detto prima, Antonio, uno che scrive e dice

se il pilastro destro è inesistente

pensi di utilizzare poi una protesi

ha già risposto il professor Corcione

dicendo sì, utilizzerà una protesi

questo è sulla cava

quindi vedete la differenza

per il pilastro sinistro che siamo riusciti a conservare

e quello di destra che è tutto

perché subito dietro

quel pilastro strangiato

c'è la cava ovviamente

io devo cercare di accostare

questo a questo

questo e poi metterci una protesi che purtroppo andrà a coprire anche un po' il fegato, cioè

creare una fibrosi a questo livello, perché poi l'esofago io me lo sono...

Perché staccarlo molto, non puoi neanche staccarlo molto perché è fuso col fegato quel pilastro

destro.

L'esofago è tutto mobilizzato.

È libero, sì, sì.

Quindi noi prenderemo il fondo e faremo, mettimi prima il sondino, molla un po' tutti

tutti quanti

eccolo qua

Franco, Antonio di prima

basta, adesso mi butti

cortesemente

60 cc

no, dammi un'enterostata

una cosa che mi stringe qua

no, no, vabbè, qua giù, qua giù

dai, un'enterostata c'è?

mi dai 60 cc di blu

avete capito che voglio fare, no?

devo verificare se non ho

lesioni, microperforazioni

non è che capisce qua

Qua, mamma mia.

C'è una fatica, eh.

Dormite tutti.

Sì, grazie.

Meno male che per due giorni non ti vedranno.

Come?

Meno male?

Niente.

Ma io sono gentile, sono bravo.

È vero?

Aspetta, date il microfono alla dottoressa caricata.

Eh, serio?

Vai, vai.

Aria, aria adesso.

Ritiralo di un centimetro e buttami aria.

Aria, aria, aria.

Sì, sì, abbondante.

Fai vedere lo stomaco di stesso.

Fai vedere questo, ok, ok, ok, altro po', vai dentro, vai dentro qua, vai dentro qua, aria, aria, aria. Ok, ancora aria. Scusatemi, meglio verificare oggi che inguaiarsi il weekend domani. Ok. Ancora. Poi, sì. Stai insufflando, Nico? Ok. Poi dopo... sì, ma com'è che si dislocano questi sondini?

Vai, aria, aria, aria, ancora aria, aria, oh, perfetto, poi mi devi aspirare tutto, Nico, aspira tutto, non si vede né bollicine né bleh, aspira tutto, aspira, aspira ancora, aspira ancora, grazie, aspira, aspira, aspira, aspira, entra un po' più dentro e lo aspiri meglio, ecco, entra, entra ancora e aspira, aspira, aspira, aspira.

allora la tua

tirati il sondino adesso

si si non ci serve più

datemi un punto

che rete mettiamo?

no la stessa di stamattina

quella

quella riassorbibile

allento riassorbimento

e aspetto di vedere una cosa

se io riesco

dammi un attimo

scusami

rischio solo ma non guadagno niente

perché è inesistente

forse appena appena qui è presente

ma non è un sostegno

non è un pilastro che è quello che cerchi

là sotto

allora adesso un puntino

comunque lo mettiamo per fare

da basamento

no chiedi se è mosso

Franco fissare un po'

il punto destro dell'esofago a quel muscolo

adesso

fissare un sofoco al muscolo

nel bordo destro

perché colmi quello spazio che c'è

e metti una protezione rispetto alla cava

no creiamo

perché dopo ci dobbiamo mettere la protese

che dove la metto la protese

se blocco qua

non passa più

ti pare?

Francesco

e allora ti ho fregato per una volta

ma sempre

Francesco rispondi ti ho fregato per una volta

No, no, lui non ammette che io lo possa fregare. Francesco ti ho fregato per una volta? Ti ho dato una risposta che non ti aspettavi?

No, no, non mi sopravvalutare per niente.

capisco che il giovane

capisco che il giovane

non si mette a farsi interventi

però a chi dovesse farlo

ecco questo punto che stai mettendo

devi dire che è un punto delicato

che lì ci sono strutture particolari

che dietro

questo è il muscolo che è rimasto

come hai visto

è sicuramente un intervento per me

molto molto super specialistico

molto più

vado per dire

di un colon, perché mentre per un colon io posso andare su internet e vedere tutti i filmati di tutti i migliori operatori

e cercare di capire e imparare, questo ogni volta che fai un intervento pericoloso è un intervento nuovo,

nel senso che non è mai uguale a uno precedente, e allora o c'è veramente un'esperienza oppure compieni disastro.

Bisogna sottolineare che quel punto a destra del pilastro bisogna fare molta attenzione perché dietro c'è l'aorta e poi c'è la cava soprattutto. Il punto a destra del pilastro c'è la cava. Ah è certo e a destra c'è la cava qui. E la cava quindi questo volevo sottolineare. Sì sì. Ma si vede che c'è l'insegnamento proprio geneticamente indotto.

in questo avvicinamento che ha fatto

la rete fa da scaffold.

prepariamo questa protesi

per vedere qua come viene

a questo punto serve a creare una base

su cui mettere la rete

allora quello che si può fare

dopo che abbiamo fatto una toupée

una toupée che va così

fissare la toupée

ma no, la protesi non si può fissare niente

vabbè, dammi la protesi

Previsco la protesi però

Aspetta qua forse possiamo prepararci un poco meglio

Andini così

Dammi l'ultracisio

In modo che scende un po' meglio

L'avete detto a Nicola?

Ok

Allora datemi questa rete

Non la devo sagomare

Tagliare

Questa è enorme

E bagnare

Già è bagnata allora solo le forbici

Perché questa qui

Allora quel commento di Antonio del pilastro e quindi della protesi

Franco

Sì

era fatto da Antonio Silvestri

che dice

Franco

poteva essere fatto solo

con la maestria e l'esperienza

di Franco, complimenti

affettuoso Antonio

ma vedete Antonio Silvestri è un chirurgo

di una certa età

che ha sempre avuto

però l'idea di aggiornarsi

di curiosare e alla sua età

credo che sia in pensione

continua a farlo

io contesto i giovani che non lo fanno

l'altra volta

al mio congresso di Napoli

un mese fa

e lo dico come messaggio ai miei giovani

soprattutto, non glielo ho fatto ancora questo discorso

preferisco farlo ancora un po'

al Palazzini

il sabato mattina

no, intanto il giovedì durante l'inaugurazione

vedo un branco di giovani

miei specializzanti

che lasciano la sala

e si avviano verso l'uscita

del teatrino di corte di Napoli

alla mia domanda

ma scusate dove andate?

noi andiamo a prendere qualcosa al bar

e dentro c'era tutta

una platea di persone

che doveva parlare eccetera

e loro invece andavano a prendere qualcosa al bar

quindi già questo la dice lunga

sulla voglia dei giovani di imparare

di stare in prima fila come dovrebbero

ma poi sabato mattina

io ho visto che

nella sala del continental

c'erano

Claudio Bassi, Enrico Croce, c'erano, vado per dire alcuni che ricordo, Gennaro Nuzzo, insomma gente super esperta, super impegnata, super primari, super direttori che stavano lì a sentire, ad ascoltare, quasi ad imparare.

I giovani rappresentavano il 10% delle persone presenti in sala. Ho fatto fare una foto che ho gelosamente conservato perché alla prima occasione qualche lettura magistrale sull'idea di formazione, l'insegnamento dei giovani, la vado a prendere e dico la formazione dei giovani passa per la volontà di voler intraprendere una strada di sacrifici, cose che i giovani di oggi, qui ce ne sono tanti, non hanno capito.

ok mi è piaciuta questa lezione palazziniana bene me l'ero conservato proprio per voi

facendo scivolare sempre chi c'è umberto allora qua mi potete dare un paio di fili non riassorbibili

per come l'hai liberata potresti fare

pure una nissen

si si però hai capito

lei ha una manometria

con rallentamento della motilità esofagea.

per come l'hai liberata

non per come indicazione

non capire il messaggio

Silvio c'è Silvio?

che devi fare dopo la calassia?

è dopo l'ultimo intervento l'acalasia.

e oggi, ieri abbiamo fatto

l'upper GI e chirurgia

di lato, peccato che non avete visto

Abbiamo visto il surrine, era un fegolomocitoma e abbiamo finito alle 8 ieri sera. I pazienti stanno benissimo.

Quell'linfonodo paraortico, che cos'era?

C'era, non sappiamo perché non abbiamo fatto, ma è strano, era molto, era grosso, fibrotico, granuloso, secondo me potrebbe essere patologico.

No, non spingere, accosta il mio alusofono, accosta.

Ho visto poi, Franco, sulla legatura della vena gonadica di estra, chirurghi importanti la legano, altri la lasciano, però dicono che quando colpi su l'uletere e tutta la massa, a volte si lascia e siccome è po' fedente come vena, preferiscono stezionarla.

quella di ieri, quindi a destra

chi la lega e chi non la lega

anche perché la cura del varicocele

sta legandola

no, non l'ho legata io

sì, ma appunto, voglio dire

c'è chi la lega e chi non la lega

però c'è un'altra cosa importante, Franco

quello che ha detto quel collega

che poi è Nicola

che in effetti gli urologi

a parte che sia di livello particolare

facendo delle

nefrettomie parziali

facendo delle nefrettomie posteriori

facendo una serie di cimenti

sempre la alta riflessa renale

e mette in crisi un fulgo che non sia esperto

e che fa bene dal punto di vista medico-legale

perché non conosce queste tecniche moderne

questo si, condivido

abbiamo una garzina

dobbiamo fare la seconda fila di punti da questo lato

però siccome Bracale stava così a guardarmi

quasi con gli occhi mi chiedeva di fare lui qualcosa

e glielo facciamo fare

perché stasera

vogliono far mangiare

vai Umberto vai

Umberto anche tu fai fiocchetti

o sono solo del direttore i fiocchetti?

Angela

Umberto per alleggerire un po' l'aria

stavo dicendo

ma anche tu farai i fiocchetti come il tuo direttore

o sono solo tuoi i fiocchetti?

assolutamente sì

così poi

così poi non può dire che quelli l'ha messo lui e quelli l'ha messo io. Mi raccomando, fai fiocchetti, questo ti volevo consigliare, tanti anni nella vita universitaria io, quindi fai fiocchetti.

No va bene, fai fiocchetto, dai, tutta una continua ho fatto, ok, dai a me. Umberto ti prego continua. Non ho sentito, Angela. Ho detto ti prego continua, continua a fare.

che barba gli avevano fatta

a questo scopo

secondo me

avevano fatto

una plastica un po' atipica

che in poche volte

si fa

hanno legato sia la parete posteriore

che anteriore al pilastro di destra

perché quando lui

Franco ha sifionato

quel collaretto

se è la stomaco valvola

hanno fissato tutto al pilastro di destra

infatti tu hai visto

la parete anteriore

aveva messo dei punti

col pilastro di destra

tant'è vero che ha strappato il pilastro

e si era portato dietro

e lui l'ha liberato

la parete posteriore

è tornata da dietro

a fissarlo sempre al pilastro di destra

quindi una plastica anteriore e posteriore

fissata al pilastro di destra

sei d'accordo Francesco?

non lo so perché

quando tu tagli il ponte

di Lavalvo

a un certo punto

dovrebbero essere

due perdite

attraverso lo stomaco

io mi fermo

un po' di parete gastrica

al pilastro e basta

creando quella situazione

se no ne abbiamo avuto

aperti nello stomaco

però

Umberto ti fermi è vero?

Sì sì basta basta

quattro punti

e invece il resto

la produci come la fissi

non ho capito

ti sento malissimo Francesco

esisto

sto microfono o io sono senza voce

ma il microfono

lo tengo proprio male

vedo l'ora di chiuderlo

ma la protesi che è stata messa

questa bioaroba del genere

nella parte più alta

come la fissi?

No, credo che non la fissa

perché lui ha messo delle clippette sotto

dove sapeva di poterle fissare

ha messo la colla dietro

quindi a quel punto la protesi non può più

dislocarsi

Non la possiamo fissare perché c'è il fegato

non vale la pena perché

c'è anche una diaframma

una diaframmatica

No, ha fissato

solo nei punti con le clip

Francesco dove era tranquillo

e non rischiava niente

ha messo bella colla dietro

non va più da nessuna parte quella protesi

ok abbiamo finito

grazie

grazie a voi

a Francesco

perché è stata difficilissima

e uno si porta dei grandi messaggi

solo la diretta

solo i momenti difficili affrontati insieme a te

Franco

ci hanno dato tanta tanto oggi veramente

ti ringrazio veramente di cuore

Francesco, professor Ruotolo, grazie

ci sarai anche all'acalasia?

Francesco, ci sarai anche

all'acalasia, professor Ruotolo?

Ah, ok

sul microfono e dico sì

senz'altro presente

grazie, grazie

tu fuori, vero?