Dr. L. GARULLI Splenectomia

Ah, ciao! Forte e chiaro, grazie! Qui rimini.

Ok, perfetto, ok. Per tutta la platea, insomma, ci potete presentare il caso clinico?

Sì, adesso il dottor Marchetti ve lo prepara, ve lo presenta.

Bene, grazie, grazie a tutti.

Buongiorno. Allora, il secondo caso si tratta di un maschio di 75 anni con un BMI di 28,4 e ASA 3.

In anamnesi abbiamo un diabete di tipo 2, una dislipidemia, una cardiopatia ipertensiva

e un pregresso episodio di tromebolia polmonare, oltre ad una stenosi uretrale.

All'anamnesi patologica prossima abbiamo un riscontro occasionale all'ecografia addome di splenomegalia.

Per questo si esegue un approfondimento diagnostico con un ATAC

che evidenzia una milza con un diametro bipolare di 19 cm

nel cui contesto si evidenziano numerose focalità ipodense con aspetto avversario, con verosimile significato ripetitivo.

A questo punto, le indagini successive prededono l'esecuzione di una PET con fluorodesossiglucosi.

A questa si evidenzia una splenomegalia con inversione del fisiologico gradiente di fissazione epatosplenico,

con sensuale presenza di multiple lesioni spleniche ipermetaboliche

con un sospetto di patologia linfoproliferativa.

Il passo successivo prevede una biopsia osteomidollare

che però risulta non diagnostica.

A questo punto, alla visita ematologica, viene posta indicazione alla splenectomia

che è il caso appunto di oggi.

Grazie.

Bene.

Grazie Francesco.

Vi potete far vedere come avete posizionato i trocar?

Certo.

Il paziente ha il tilt laterale un po' destro, supino, comunque sono in mezzo alle gambe, questo è l'ombelico, ha uno spessore dorsale sul fianco di sinistra e stiamo lavorando.

Questa è l'arcata costale, per cui siamo a tre dita e questa è l'ottica.

Valuteremo adesso nel corso dell'intervento se posizionare anche un altro trocar.

Adesso il tempo è quello dell'abbattimento della flessura splenica.

Adesso riscaldiamo l'ottica, per favore, che non va bene.

Bene. Siete d'accordo con l'indicazione, con l'approccio laparoscopico?

Assolutamente sì, condividiamo tutti quanti la tua indicazione.

Bipolare, per favore.

Il paziente ovviamente è scogulato perché ha anche un'embolia polmonare, quindi come vedete nonostante il device efficace abbiamo già una situazione di sanguinamento che solo mamma bipolare può.

Sì, vediamo magnificamente.

Avete buone immagini?

Abbiamo delle ottime immagini, veramente una discezione molto chiara, pulita, ottimo.

Bene, merito dell'equipe, io faccio solo quello che posso perché vedo bene, quindi non ho nessun merito in questo.

Merito di tutta la sala operatoria sicuramente.

Tutti si adoperano, chi per pulire gli occhiali, chi per l'effetto luci, insomma abbiamo tutta un'organizzazione e quindi andiamo a trovare la polare inferiore che mi sembra già qua.

ma non so se è una domanda

o che cosa

no no non era una domanda ma

è un altro moderatore su un'altra sala

purtroppo la stanza non è

grandissima qui dove stiamo

commentando

ma come il professor Patastini

tratta male? Non vi dà neanche

da bere e da mangiare?

no quello

no assolutamente

ci tratta molto bene

Bene, tanto che a volte si sente dei commenti ma sono altri moderatori.

Sì, come ci avete illustrato nella presentazione del caso.

E quindi questo è un caso che ovviamente si può fare anche con altri device, però fondamentalmente in questo paziente penso che la scelta di un device che dal punto di vista coagulativo possa offrire di più è assolutamente una scelta obiettivabile ma motivata.

voi preferite la radiofrequenza

preferite gli ultrasuoni

noi preferiamo la radiofrequenza

bene

siamo in famiglia allora

vedete che

l'isolamento posteriore fatto

consente

in una situazione di pericolo

di poter aggredire

potrebbe una situazione di pericolo

di sanguinamento

da una smacchinata

come si faceva una volta

ha bloccato prontamente il sanguinamento

adesso mettete un altro troco

esattamente

mi dai da aspirare

perché c'era quell'infonodo

a dedo alla vena

che ovviamente

contento di quello che ho fatto

ma guardo l'opportunità per i giovani

che sono in ascolto

per risolvere questa situazione

come fare

sono complicate che succedono

e bisogna sapere gestire

Come le sta gestendo lei prontamente?

Adesso non sono mica ancora uscito dalla situazione.

Guardate per favore l'aspiratore che non sta andando.

Per favore guardate l'aspiratore.

Un aspiratore migliore per favore.

Adesso completiamo.

La situazione è tornata a essere sotto controllo.

La pinza...

Adesso tu hai fermato il sanguinamento con la pinza di sinistra.

la tieni sotto controllo

con questa cosa qui

la dissezione un po' più

complicata

respirare per favore

da portare a casa

in caso di imprevisti

chiudere subito il coso

e non stare a pensare

dammi una cosa

dicevo di non stare a pensare

e mettere subito

un trocar

e poi dopo farsi il campo

questo è ancora un vaso breve

che era un po' più grosso

della cosa

però adesso sembra proprio che la situazione

sia sotto controllo

te lo dico dopo

adesso ho uno spasmo

pericoloso

sui miei

cose per cui

no scherzo

Scusa, poi come la porti fuori la milsa?

La morcello perché faccio le macrobiopsie e insomma pian piano, insomma ho col sacchettone con una mini laparotomia sovrapubica, quelle sono due, però insomma l'oncologo e l'ematologo ha detto che possiamo dargli le macrobiopsie e insomma il patologo riesce a fare gli angeli bene, perché voi come vi comportate?

La domanda che ti facevo era, dovendo eventualmente provvedere a un piccolo accesso solo a pubblico, non poteva eventualmente valere la pena di utilizzare magari uno di quei dispositivi tipo Alexis e eventualmente...

Sai che non ho capito la domanda? Me la puoi ripetere? Che non ti ho sentito bene.

Sì, la domanda era se una delle ipotesi può essere quello di portarlo fuori attraverso un accesso tipo il solda pubblico, può valere la pena anche per gestire eventuali problemi,

quello comunque di prevedere un accesso sovra pubblico in cui mettere un alexis con tappo o con gel point

che in qualche modo possa permetterti di utilizzare e eventualmente posizionare rapidamente delle gaze o toglierle come in questo caso?

mi è sembrato

allora se tu in un paziente

che è alto 1,80

l'accesso sovra pubblico

non arriva in un paziente

che ha un BMI di quanto?

di 30 e passa

insomma è un obeso

penso che esistano ferri di una lunghezza

anche quelli di BMI

hai capito

tutto utile

tutto serve però in questo momento

una situazione così

Così con un accesso sovrappubblico come avresti gestito tu?

No, era solo per dire che in questa fase in cui avevi da togliere le gaze

o nel caso di doverle mettere rapidamente

era una possibilità molto più veloce per avere un accesso in addome.

Poi sono d'accordo con te che dal sovrappubblico non ci arrivi

ma comunque se è un accesso di servizio che comunque poi devi fare

per portare via la milza anche nel sacchetto

poteva essere un aiuto

solo considerazioni

mentre stai facendo questa fase qua

mi sembra

la via sovra pubblica

non mi sembra onestamente

una via che io mi sentirei

di fare in un paziente così

in questa situazione ovviamente

però se hai esperienza

vado a vedere come fai

no scusami

mi dispiace di non essere stato chiaro

L'idea non è quella di utilizzare un accesso sovra pubblico per lavorare come in realtà

stai facendo molto bene, è quello di utilizzarlo nel caso in cui avessi una necessità in urgenza.

Onestamente è un'opzione ma non la reputo adeguata al caso, nel senso che non penso

Adesso ci possa assolutamente complicare la vita, però ci ragionerò, prometto che ci ragionerò.

Girate il letto verso la Cecilia adesso.

Fermi, basta, basta, fermi, fermi, fermi.

Un attimo, allora adesso noi dobbiamo isolare la vena lesionata.

Sì.

E che abbraccia posteriormente questo pancreas e che tanto per renderci la situazione più simpatica,

però voglio dire, l'abbiamo fatta apposta a seguire questo caso, è venuto.

Solo brutto che sporca il campo, ma meglio non sono riuscito a fare e mi assumo la responsabilità di questa schifezza.

è sotto a una clip che volevo adesso togliermi la milza e dopo analizzare bene prima di adesso la strategia è quella ovviamente di fare pulizia la milza è tolta dopodichè andiamo a vedere

perché tutto sommato posso isolarmi la vena in una condizione ottimale.

quindi la strategia è stata quella un po' complessa di togliersi la massa di torno prendendosi qualche rischio sicuro

la scelta di rassiare la pinza era stata quella ovviamente anche se in mezzo alle scatole era quella di portare a termine l'intervento

non so se siete d'accordo

sì sì assolutamente

probabilmente non è stata una bella performance ma

bene, adesso non è più lì

mi dai un sacchetto per favore

grande

cos'è sto sacchetto qua?

15

e quindi se volete andare

nelle altre sale

nulla di più interessante qua

perché insomma faremo le macrobiopsie

alla milza e toglieremo

senza dover fare una laparotomia

che è un paziente già

ok?

va bene, grazie, ti ringraziamo

grazie a voi

grazie