F. BALDI

Dottor Baldi che con piacere collabora con il clinico venendo da Tarquinia e ci presenta il caso e l'apparecchiatura che utilizzerà per il trattamento con la radiofrequenza del Barrett. Vai Fabio.

Buongiorno a tutti, oggi faremo questo caso di Barrett, è un Barrett C0M5, con una storia, questo paziente è studiato in altra sede e seguito in altra sede per alcuni anni, presentava questo esofago di Barrett senza displasia.

Agli ultimi controlli che effettuava presso questo altro centro con frequenza annuale, nell'ultimo controllo al prelievo bioptico eseguito secondo i criteri di Seattle, è emersa un quadro di displasia moderata.

Una displasia che è stata poi riconfermata, quindi inviatoci per ulteriore valutazione, abbiamo risottoposto il paziente a esame endoscopico un mese fa, l'abbiamo visto sia in magnificazione che in NBI e abbiamo eseguito un nuovo campionamento.

Particolarità del nostro nuovo campionamento è che sono emersi più punti di focalità a diverse altezze di displasia moderata, per questo abbiamo deciso di trattare il paziente che vedremo adesso secondo la metodica che utilizzeremo,

Molto probabilmente utilizzerò un halo 360, perché è un M5, non è circolare, ma in questo modo ci consente un pochino di accorciare i tempi rispetto al...

Fabio, scusami, mi senti? Giancarlo Puglio.

Senti, non ho capito se... Hai parlato di displasia moderata, in genere la definizione non si usa più, o di basso o di alto grado.

No, è un basso grado.

di portavo la definizione effettuata sull'esame istologico di Sassi sappiamo che è o basso grado o alto grado

questo è in dubbio, quindi però come sono i nuovi orientamenti ripeto tratteremo questo caso

proprio per la multifocalità che noi abbiamo riscontrato e non precedentemente segnalato

dagli altri precedenti esami istologici e soprattutto perché in sette anni da campionamenti

sempre negativi per displasia, nell'ultimo anno è emerso quanto detto.

Fabio scusaci, ci devi stressare, è meglio il discorso della displasia, cioè tu tratti

tutte le displasie di basso grado?

Il discorso è questo, i nuovi orientamenti alla luce degli ultimi 15 anni, i più grossi studi europei, tra cui quelli di Bergman e anche del mondo americano,

emersi recentemente, le linee guida per il trattamento sono relegate per le displasie di basso grado nell'ambito di trial

e l'indicazione attuale è per le displasie di alto grado, che devono essere trattate se c'è una lesione visibile,

Morfologicamente visibile, ovviamente preceduta da una mucosectomia endoscopica e seguita da un trattamento a radiofrequenza. Questi sono gli attuali orientamenti. Per le displasie di basso grado, tra l'altro, dovrebbero essere supportate anche qui da un confronto fra due anatomopatologi.

E ripeto, il punto fondamentale è soprattutto la valutazione in fase diagnostica, che deve essere sempre eseguita con strumentazione fornita di amplificazione immagine e MBI, possibilmente.

Per quanto riguarda il discorso della metaplasia, di fatto qui si apre tutto un discorso anche sul rapporto costi-benefici e come sappiamo ancora oggi nel Barrette emergono forse sempre più domande che risposte.

sicuramente non è fra le indicazioni per un trattamento a radiofrequenza

ripeto, ma guardiamo com'è variata

già solo nell'ultimo anno

già un anno fa anche la metaplasia veniva inserita sempre in trial

quindi in gruppi di studio per valutare

diciamo che oggi le indicazioni comunque

punto interrogativo alla metaplasia intestinale quali sono?

beh, di fatto se noi abbiamo pazienti giovani con Barrett estesi

Tra l'altro questa è un'esperienza che abbiamo iniziato adesso con Paolo Trentino grazie alla collaborazione con Dall'Olio del bambino Gesù e del suo gruppo di pazienti pediatrici che loro hanno operato in età pediatrica, ormai ventenni, con degli esofagi di Barrett molto estesi, tra l'altro qualcuno con presenza di displasia e qui in questi casi anche la metaflasia, considerando l'aspettanza di vita del paziente, pazienti giovani di vent'anni,

anni, ovviamente abbiamo iniziato a trattarli, fra questo c'è un'indicazione come è un'indicazione

molto ristretta per pazienti, abbiamo detto per età, per in presenza di obesità o di

ernia iatale, ma torno a ribadire non ci sono di fatto linee così rigide, così dogmatiche

ancora proprio per la complessità del discorso e tante domande che emergono sempre di più,

Anche perché tu prima accennavi a un discorso della displasia, giustamente facevi questa riflessione di basso grado. È vero che attualmente diciamo che non nei centri autorizzati sono pazienti che devono essere eseguiti secondo dei protocolli, ma di fatto questi protocolli vengono letteralmente eseguiti?

a me sembra che poi in giro nella pratica clinica, ne parlavamo giustamente con Paolo anche ieri con il gruppo, di fatto qui si vedono i controlli di metaplasia fatti annualmente, quindi è difficile poi fare anche una valutazione sul rapporto costo-beneficio perché c'è una eterogeneità anche dei comportamenti.

Ma soprattutto, volendo ritornare al discorso della displasia, ricordiamo pure che esistono anche dati recenti, in gruppi sul register del Netherland Island, di un sottogruppo di pazienti seguiti circa 775 che hanno sviluppato nella displasia di basso grado, hanno avuto un'evoluzione verso una displasia di alto grado in tempi molto brevi.

Anche qui rientra il discorso di altri cofattori, fattori che possono terminare l'evoluzione verso il cancro, quindi tutti gli studi sulla biologia molecolare, quindi un campo ancora aperto di cui non abbiamo ancora delle risposte certe.

Scusami Fabio, sempre io voglio una domanda. A proposito dei controlli endoscopici, quindi su una metaplasia intestinale, quindi un Barrett senza displasia, tu cosa consigli? Il controllo?

Allora, io diciamo quelle che sono ormai la sintesi di tutti gli studi effettuati, di fatto con la metaplasia il controllo andrebbe a tre anni. Il discorso appunto che accennavo prima, come si diceva e si discuteva ieri, il problema è se si va a fare una valutazione sul costo-beneficio, ok, ma queste linee guida, torno a ribadire, le seguiamo tutti, si seguono così alla lettera anche in Italia o la metaplasia meno risulta, anche parlando con altri colleghi,

generalmente chi ha un barret

displasia o non displasia

generalmente non controlla un anno

quindi volevo appunto rimarcare

due anni potrebbe essere

un periodo buono

due anni

potrebbe anche essere

da due a tre anni

ricordiamo pure come

moltissimi anni fa

come era diverso

come erano molto più ristretti

ad esempio nei vari

algoritmi la frequenza dei controlli

Diciamo che di fatto 2-3 anni sono quelli che vengono indicati attualmente, però ripeto che bisogna essere sicuri, applicare sempre le stesse procedure, i criteri di Seattle, classificare bene il Barrett e come sappiamo anche lì sul discorso delle biopsie c'è molto da discutere.

Che mi dici ora del brushing che viene utilizzato?

Sì, allora, diciamo che il brushing è quello che viene utilizzato, ne avevamo visto proprio ieri l'accessorio che è nato ovviamente per un brushing sulle vie biliari che è composto da due spaziole dure e una mordi, più rigide sia nella parte prossimale e distale.

Sicuramente potrebbe essere, almeno sul piano concettuale, una valida alternativa, ma ripeto solo sul piano teorico concettuale perché di fatto in quel modo tu vai ad abbrare l'intera superficie rispetto alle biopsie che comunque o anche applicando il protocollo di siattola a un centimetro di fatto lascia, sappiamo bene, quanta aria di fatto scoperta da un campionamento biologico.

Appunto per questo col brushing potresti prenderlo tutto.

Sì, forse come dicevo, infatti concettualmente e potenzialmente sì, nulla da eccepire, poi sappiamo come dal piano teotico al piano pratico possono poi cambiare le cose.

Di fatto sì, perché tu, ripeto, vai ad effettuare un'abrasione, una rimozione su tutta la superficie, quindi potenzialmente dovresti avere maggiori risultati, ma questo è tutto da vedere ancora.

Però sì, certo, sarebbe una rapida soluzione. Adesso stiamo preparando il paziente, quindi possiamo passare il collegamento.

Se non avete domande...

che è molto più importante la fase di studio utilizzando la MBI, la cromoendoscopia elettronica e la magnificazione.

Credo che meriti trascorrere un po' più di tempo in questa fase per riconoscere poi anche lesioni sottilissime, piccole e da biopsiare in maniera guidata.

Cioè deve entrare, lo dico per me prima di tutto, deve entrare nella nostra mentalità il fatto di riconoscere il pattern, cioè di cominciare a fare un'endoscopia microscopica in pratica.

cosa ne pensi? Assolutamente sì, poi noi abbiamo avuto modo di fare anche altri incontri,

visto come noi abbiamo sempre rimarcato anche sulla parte soprattutto diagnostica l'utilizzo

come accennavo prima delle tecnologie, certo il punto fondamentale è proprio lo studio,

infatti generalmente quando affluiscono qui il nostro polo capigliato da Paolo, noi ristudiamo

i pazienti con tecnologia MBI, magnificazione, che è assolutamente uno studio, un'interpretazione

corretta del pit è fondamentale, è fondamentale proprio come dicevi tu, non solo per evidenziare

eventuali alterazioni morfologiche di rilievo, di rilievi quindi che in caso di positività

necessitano comunque di una mucosectomia endoscopica prima del trattamento o per indirizzare in

maniera mirata sulle biopsie. Sappiamo pure ancora quali sono i limiti nel riconoscere

della displasia, nel senso che in assenza di lesioni morfologicamente evidenti sul pit.

Come saprai, avrei letto anche recentemente su Endoscopy, è stato pubblicato, forse un

pochino enfatizzata anche la valutazione in lì per trovare la displasia, ma generalmente

sono sempre associate a lesioni morfologicamente evidenti sul piano mucoso, è un po' più

più difficile distinguerla laddove non ci sono delle lesioni macroscopiche, però fondamentale

non solo quello che dicevi tu e l'utilizzo della tecnologia, ma l'esatta interpretazione

anche dei reperi e dei punti anatomici.

Io ho visto recentemente sia in Russia che a Düsseldorf, tutta l'equipe endoscopica

è abituata proprio ad analizzare il pattern con grande attenzione, ci passano proprio dei bei minuti e li abituano a dare una descrizione del pattern ogni volta, questa è una cosa che ritengo vada enfatizzata.

Assolutamente sì, anche perché se si vanno poi a studiare queste patologie di nicchia

o anche facendo lo stesso esempio, se noi consideriamo che in Giappone dove l'incidenza

è elevata del tumore gastrico, loro in una mattinata eseguono solo 5 endoscopie di tipo

diagnostico, quindi per dire come l'accuratezza e per sottolineare e enfatizzare quello che

e dicevi tu, sì certo, il pit va studiato, va interpretato, ci vuole un certo training,

abituare l'occhio alle nuove tecnologie, ma sicuramente è una fase assolutamente fondamentale.

Questo non ci sono dubbi, perché ripeto, una non corretta interpretazione può inficiare

su una biopsia che altrimenti potrebbe essere mirata.

Sì credo che sia un cambio di mentalità epocale nel senso che è estendibile anche ad altri campi perché anche recentemente hai visto uno studio francese bellissimo che ha analizzato la possibilità di studiando l'impatto di polipi del colon per esempio di scegliere poi la strategia più corretta.

ad esempio andando ad asportare una serie di polipi

mentre altri con caratteristiche di assoluta benignità

potevano essere lasciati in quel senso

e d'altra parte lo vediamo anche nell'esperienza dei giapponesi

che quando vanno a vedere polipi da sottoporre

lateral spreading da sottoporre eventualmente a MR o SD eccetera

nella loro esperienza vedi già che hanno la capacità di predire il grado di invasività

e di profondità della lesione con molta accuratezza.

Assolutamente, infatti questo era anche uno degli argomenti proprio sul colon

che mi fa ritornare in mente a una relazione che presentai proprio a Palermo

sulle minimal change e sulla possibilità appunto di identificare con le nuove tecnologie

fare una diagnosi e capire su quale lesione o microlesione intervenire o meno.

Sono assolutamente ormai dati di fatto, soprattutto in quei paesi,

il mondo orientale ci insegna, dove loro hanno messo a punto, studiato e valutato

proprio in termini quasi di diagnostica istologica virtuale e con ottimi risultati,

di quantomeno in mano loro, sicuramente c'è da abituare sia noi innanzitutto che le nuove

classi di endoscopisti ad avere un'interpretazione di questo tipo.

Vedo che il paziente viene intubato, in genere facciamo anche insedazione superficiale, basta?

Perché la procedura quanto dura più o meno?

La procedura è se utilizziamo l'alo 360 al circolare come in questo caso mediamente 30-40 minuti, poi in corso d'opera daremo delle delucidazioni circa la tecnica.

sì, generalmente adesso al di là dell'evento congressuale

generalmente facciamo in propo, fol, quasi tutti i trattamenti

salvo condizioni particolari o cliniche del malato

ci sono domande dall'aula?

no, per ora no

volevamo capire prima la procedura se si poteva spiegare

no, va bene, adesso

infatti si vede, è semplicissima

Si vede in corso d'opera, come diceva Fabio, adesso il paziente è stato intubato, quindi siamo pronti a cominciare.

Usa il gastroscopio con la MBI naturalmente, con un distanziatore.

Perché metti il distanziatore?

Allora, come diceva il Minio che voleva anticipare, lo faremo vedere in corso d'opera.

questo è il distanziatore, rifaremo una fase di studio

proprio per ristroneare quello che diceva Luca prima

il distanziatore ci consente di mettere a fuoco

ovviamente meglio le lesioni quando andiamo a fare la magnificazione d'immagine

quindi alla giusta distanza per poter studiare il pit

che appunto forse si vede con la telecamera

ma è il distanziatore

si, ora si vede

è simmetrico, si

Ecco accendiamo, il paziente viene al solito messo in decubito laterale sinistro per una comune endoscopia perché appunto in genere si fa in sedazione profonda senza l'anestesia generale, fare anche in decubito proprio, cioè a supino insomma.

E infatti questo stavamo chiedendo.

Infatti non serviva girarlo.

Stavate chiesto voi?

Sì, chiedo scusa, l'anestesista si è arrabbiato.

C'è un motivo però, anche sì, perché dovendo utilizzare il 360, quindi vedremo le manovre e anche l'accessorio, le dimensioni dell'accessorio, ed essendo intubato noi lo troviamo meglio, l'accesso nell'esopago, anche perché ci troviamo il tubo completamente sforzato alla destra del paziente.

anche perché poi dovremmo entrare con ovviamente sottovisione, quindi con due accessori, il pallone e l'endoscopio quando andremo ad ablare.

Ecco fatto, siamo pronti.

La posizione alcune volte conta molto proprio nel decubito, al di là adesso delle caratteristiche diciamo anestesiologiche,

proprio perché abbiamo riscontrato e visto che spesso in esofagi scoliotici alcune volte

che la non perfetta allineamento sul decubito laterale sinistro induce spesso una riduzione

sul trattamento della superficie, quindi girare il paziente spesso non aiuta.

Bene, allora adesso cominciamo, passiamo alla visione endoscopica, macchinario 2.

Vediamo, c'è la lingua legata.

Ok, c'è un po' di buio.

Ok, siamo in esofago, allora questo era stato già da noi preventivamente studiato.

Ecco, questo quindi era considerato appunto il C0M5, adesso andremo a riprendere esattamente le misure.

Adesso vediamo, ecco, luce bianca e quindi simuliamo un pochino la fase diagnostica.

Quindi è evidente il colore salmone dell'ampio sospetto dell'esofago di Barrett, vediamo come cambia assolutamente la visione con il sistema NBI.

e come diceva prima Luca, la prima fase andando in ordine, la prima fase ovviamente andiamo

a identificare i nostri punti di repere secondo la classificazione di Praga, misuriamo l'aggiunzione,

l'aggiunzione esofagogastrica ormai tutti sappiamo, secondo i criteri di Praga è riferita

al cosiddetto apical fold, sulla porzione apicale delle pliche gastriche, come in questo

caso è emblematico e spesso si discuteva anche ieri, difficile in identificare quella

cosiddetta terra di nessuno tra stomaco e porzione cardiale e porzione squamo colonnare.

Vedete come appare l'aspetto molto frastagliato, ricalibriamo le misure, questa è la porzione

più prossimale, oltretutto raccomandano di non effettuare neanche, di valutarle senza

effettuare grosse insufflazioni, perché la presenza di un'incontinenza piccolenna

negli atale ci può far variare notevolmente nello stesso paziente le visure reali, vediamo

pure come, sappiamo tutti per chi fa endoscopia, come i vasi a palizzata che vengono utilizzati

solamente nel mondo orientale per indicare l'aggiunzione esofagocastrica siano presenti

solo nel 45% dei pazienti. Questa è la porzione abicale, siamo a 40, saliamo verso

l'alto per arrivare al margine prossimale della lesione che è a 33. Vedete come prima

avevo parlato di un C0M5 e vediamo come, vedete, facendo un'esatta valutazione e come può

variare spesso se il paziente non è anche ben sedato, anche durante le procedure che

che noi facciamo col Propofol, gli atti respiratori o la presenza di piccole, come dicevo, flap o ernie iatali incitano sull'esatta misurazione.

Ok, credo che possa riconfermare. Adesso proseguiamo con la detersione attraverso una cannula spray,

RAI con acetilcisteina, primo per ottimizzare la visione in magnificazione e in secondo

per togliere quel microfilm mucoso che si potrebbe inserire, interfacciare tra la superficie

dell'epitelio esofageo e barrettiano e l'ablatore, quindi riducendo un pochino la potenza di

isolette possono essere ancora maggiormente visibili. Ora rimuoviamo un attimo la canola,

facciamo vedere l'utilità del cappuccio ed ecco qua il sistema con cui andiamo a studiare

le aree del Barrett, questo mi rivolgo a Luca che prima aveva fatto una puntualizzazione,

Ti senti Luca?

Sarà sempre battaglia.

Sì, sì, ti sento.

Ok, quindi vediamo come qui c'è un pit con qualche accenno,

perché di fatto questo è un pit di tipo 2 secondo endo.

Dimmi Luca se sei d'accordo.

È d'accordo.

Vedete come c'è un accenno però a una trabecolatura,

si vede molto superficialmente

ovviamente questa è una procedura

adesso per ragioni di tempo

cercheremo un pochino di stressare

ma che noi facciamo in maniera

ripeto, circolare

come in questo senso

vedete in alcuni punti

come il pit pattern

e l'esposizione degli apici ghiandolari

si allunghi

quindi passando ad

ecco, da un epitelio

diciamo di tipo 2

a un tipo 4 specifico per la metaflasia.

Guardate in questo punto, più a scopo didattico,

com'è il passaggio tra una mucosa barettiana

e un epitelio dell'esofageo

con i suoi pit ghiandolari rotondi e del tutto normali.

Questa è l'immagine.

Ok, credo che a questo punto noi procediamo.

A questo punto cosa dobbiamo fare?

Utilizzando, essendo appunto l'estensione dell'esofago

parte abbastanza lungo, utilizzare l'alo 90 o l'ultra 90 ci crea un pochino di problemi

e rischiamo di non essere corretti nella copertura dell'intera superficie del Barrett e quindi

procediamo adesso all'inserimento di un filo guida sul quale poi faremo scorrere il misuratore

il misuratore per la scelta come vedremo poi del catetere ablatore più idoneo, quindi finita questa fase si inseriamo il nostro filo guida,

Ok, ora se la telecamera inquadra, qui abbiamo come prima fase il balloon misuratore,

misuratore dell'endoscopio, inquadriamo, se ce lo fai vedere per favore,

sì eccolo, stanno inquadrando con la telecamera, ecco stanno inquadrando il calibratore,

Questo è il sistema che ha in mano Paolo, questo punto viene dalla macchina, viene insufflato, si fanno due prove senza rimuovere questo involucro, si fanno due prove per testare la tenuta del pallone che ci viene automaticamente data dalla macchina

per cui ci autorizza a inserire il palloncino.

Allora, come si fa in questi casi?

Perché quell'involucro ha una grandezza standard.

Perché ha una grandezza ovviamente standard.

Come si fa? Passo indietro.

A questo punto noi andremo a misurare, a valutare,

per scegliere il palloncino più idoneo, la calibratura dell'esofago.

Da che punto iniziamo?

Generalmente c'è un punto di vento.

Se facciamo vedere, Paolo fa vedere appunto questa scheda dalla quale vengono esattamente presi la misura dell'aggiunzione esofagocastrica, il punto più prossimale dell'estensione del Barrett.

A questo, dall'aggiunzione esofagocastrica, vanno decurtati 12 cm, per cui noi adesso abbiamo identificato un'aggiunzione a 40 cm, cominceremo a calibrare l'esofago a 28 cm dall'arcata dentaria superiore.

Questo perché è corrispondente la differenza fra l'estensione dell'ablatore e per avere una più corretta e uniforme distribuzione delle pressioni lungo l'esofago per una maggior correttezza nella scelta del pallone che potrebbe inficiare sul reale efficacia dell'ablazione.

perché un palloncino non adeguato potrebbe non coprire sufficientemente la superficie

o altrimenti un pallone troppo grosso potrebbe creare lacerazioni o danni sull'esopopo.

A questo punto inseriamo sul nostro filo guida il pallone,

accortezza fondamentale non utilizzare mai gel ma solo acqua

perché questo potrebbe

come dicevamo prima

con il muco porsi nell'interfaccia

e ridurre le capacità ablative

il mafio standard

è uno stiff, quello che abbiamo

non è fondamentale

solo per facilitare

per introdurre il

ok, non lo pure

diamo una ricciatina al pallone

e non so se si riesce a inquadrare

procediamo ovviamente

come tutte le manovre su filo guida

tenendo l'intenzione

scendendo con il calibratore. Dopo avevamo detto 28, c'è il marker, c'è il centimetrato,

quindi noi cominciamo la nostra misurazione a 28. Noi abbiamo un pedale qui, ovviamente

uno bianco, un pedale bianco e uno azzurro con il quale ci si differenzia la parte che

determina l'insufflazione e la desufflazione, se vogliamo, altrimenti la desufflazione come

come vedremo avviene in maniera automatica. Quindi procedo, non so se si può inquadrare

l'ablatore, se spostiamo un attimo il monitor, se sposti proprio tutto il carrello, si vede?

Ok, come vediamo adesso la potenza erogata, questo ci servirà nella seconda fase, si

vede l'energia che distribuirà in joule su centimetri quadrati e in questa fase invece

c'è il diametro del pallone, le misure che ci darà durante la manovra che andremo ora

a fare, quindi cominciamo a 28 cm, ci riponiamo a 28, schiacciamo il pedale bianco e automaticamente

comincia a insufflare il pallone, raggiunge l'estensione massima, giunta a contatto con

con la parete, in questo caso ci dà il diametro del pallone raggiunto e invece il diametro

del pallone raccomandato, cioè del palloncino ablatore e cominciamo a segnare su quel foglio

come dimostra adesso Fabio Carpio, comincia a segnare le varie misurazioni. Dopodiché

si deflette automaticamente

passiamo centimetro per centimetro

alla nuova calibrazione

quindi siamo partiti da 28

andiamo a 29

28 e 4

dichiarato dalla macchina

consigliato 28

procediamo ancora a 30

29 e 2

consigliato 28

si, non lo sento scoperto

31

31, centimetri dall'ADS, mi riferisco sempre, riscontrato 36, consigliato 28, 32, calibrazione

del pallone 29,3, consigliato 28, andiamo a 34, 31,6, 31 raccomandato dalla macchina,

Siamo a 34, stessa calibrazione, a 35 e questo dimostra, come vedete, siamo a 37, il pallone, diciamo la misurazione, quindi come vedete è andato oltre la sua estensione, quindi dice che siamo praticamente a livello cardiale, quindi nella giunzione esofagocastrica.

Quindi per sicurezza in questi casi se ne procede ad un'ulteriore misurazione per avere conferma, come vedete continua, per cui siamo passati attraverso lo stomaco, 37 per due calibrazioni e successive, non trovando resistenza e come hai visto è andato addirittura a confiarsi oltre i 37.

ma questo non era un'interlocuzione con te, era per didattica

ci mancherebbe

ok

commenti dalla sala ci sono?

è un po' lungo ma tutto sommato abbastanza rapida

come sembra lungo e complessa la manovra

ma assolutamente non c'è

ok iniziamo

adesso torneremo

Allora per illustrare perché questo promemoria

Qui ci ha dato praticamente l'indicazione su quale pallone ablatore utilizzare

Ovviamente si fa una media decurtando la pressione minore e la maggiore

e vedendo qual è il numero

quindi noi abbiamo 4, 28

di misurazione, 28 mm

e un 31 ovviamente la scelta ricade

su quello inferiore a 28

non so se sono stato chiaro

sicuro, vabbè chiaramente

è una misurazione un po' empirica

e quindi

ci può essere una certa

differenza

tra i centimetri

che avevi misurato endoscopicamente

e adesso col pallone

il pallone è un pochino più rigido

esatto però non arriva prima non va a inficiare però sul risultato finale di fatto è una perché

non sono grosse variazioni di calibro stessa procedura anche qui il pallone che vedrà la

radio questo è il solenoide diciamo col quale darà la scarica radiofrequenza ricordando che

che praticamente il principio fisico è come quello del fondo forno a microonde,

praticamente va a fare per un frictional heating, va ad agitare lo stato molecolare delle molecole d'acqua nelle cellule

e quindi le porta ad una rapida vaporizzazione.

detto questo

ok, allora

stiamo calibrando

aspetta, aspetta

lo devi far vedere

ok, hai visto?

allora, stiamo

ok, ha calibrato a 28

prova a gonfiarlo

ecco come si gonfia

bene, la macchina è stata

calibrata in questo caso in presenza

di displasia

distribuirà un'energia di 12

joule per centimetro quadrato

Questo ovviamente lo impostiamo noi, quindi procediamo all'introduzione, ci poniamo a 25, dopodiché togliamo il cappuccio all'endoscopio ed entriamo in parallelo.

Allora in questa fase solo un piccolo consiglio tecnico proprio perché di voi la ha già praticato questa tecnica, si sarà reso conto già personalmente anche del come sia importante commettere in parallelo, noi preferiamo sul lato destro rispetto al pallone ablatore perché ci consente poi di dare una maggiore solidarietà perché vedremo poi la manovra se riusciremo a inquadrarla.

entriamo in parallelo

ecco qua

scendendo per avere

come vediamo perché a un certo punto

ne dovremo solidarizzare qui

con

in questo modo tutto il sistema

una volta che ci siamo

posti a una distanza

ecco al di sopra

idonea al di sopra del pallone

per poterne vedere

la

diciamo la l'inflazione e il se possibile sotto visione ottimale allora scendiamo a 28 vediamo

il come se riusciamo a coprire dobbiamo venire assolutamente la porzione più prossimale ci

aiutiamo anche con l'ambiente come vedete dobbiamo scendere in questo modo giriamo intorno al per

in maniera circolare per valutare quale sia l'opzione migliore, scendiamo un attimo con

il catetere per avere più visione, qui sotto c'è la parte più, abbiamo detto che arrivava

a 28, quindi vediamo, alcune volte si può anche abbassare il pallone, ritirare l'endoscopio

per avere quando non si è sicuri della porzione prossimale, ecco qua, vedete, ok, ritorniamo

Facciamo in modo che il solenoide di me…

Fabio, volevo chiederti, ho visto che le misurazioni sono molto accurate, ma il fatto di controllare endoscopicamente è qualcosa che ti dà una maggiore garanzia di precisione?

Sì, sì, certo, indubbiamente, maggiore garanzia perché sì, le misure sono molto precise

diciamo dal punto di vista tecnico, poi di fatto come hai visto

come il pallone si è andato già nello stomaco

diciamo non corrispondente alle prime misure da noi effettuate

quindi adesso andiamo in insufflazione

in questo momento si aspira

ecco, volendo fare una visione del pallone

ecco qui

è in massima tensione

si mette in aspirazione il tutto

per aderire maggiormente

e si dà l'ablazione

ecco qui

se c'è troppo buio

si riesce a vedere alcune volte il vapore

ok

andiamo a controllare se eravamo

posti in una posizione buona

si, si scende

sappiamo che

è 3 cm

la porzione

è diciamo del solenoide, la superficie, la lunghezza che determina l'ablazione, ritiriamo

a questo punto e ci andiamo a sovrapporre alla parte prossimale ablata che è molto visibile

e vi andiamo in insufflazione, ripeto alcune volte capita di fare queste manovre anche

anche un pochino alla cieca, però è sempre preferibile mettersi a monte del pallone,

quindi dovremmo esserci con le misure perché a questo punto abbiamo abblato ben 6 cm e

come vedete siamo arrivati però a livello della giunzione di fatto, in questi casi noi

noi in genere, di nostra iniziativa così un pochino intuitivamente e avendo visto nei

controlli, nel follow up con Paolo, alcune volte quando c'erano piccole recidive a livello

giunzionale o piccole isolette, abbiamo cambiato atteggiamento e quindi nella porzione, giunti

appunto nella porzione dell'aggiunzione esofagogastrica, se siamo proprio al limite, spesso andiamo

a rifinire anche la porzione cardiale, perché di fatto proprio come dicevamo con Paolo

ieri un lavoro da un'attenta revisione della letteratura, diceva infatti Paolo ieri che

il 50% delle recidive che loro hanno avuto, recidive intese anche come minime isolotti,

lo hanno avuto, intese come recidive, le hanno avuto proprio in prossimità della giunzione

cardiale, tant'è vero che pure Bergman procede all'ablazione di quella cosiddetta terra di

nessuno, per cui è solo un fatto più che altro, ripeto, tecnico, concettuale, probabilmente

che anche noi abbiamo sempre utilizzato, perché ovviamente pure noi quelle piccole recidive

che abbiamo avuto in quella sede sono state attribuite ad una non perfetta ablazione della

zona cardiale.

Il professor Leggiò che ci chiede un momento la linea perché vuole vedere a che punto

è arrivato e quindi passiamo la linea alla sala 1.

Allora, adesso vi faccio vedere la pelvi dal buco della chiave, vedete qui ho aperto il peritoneo, siamo arrivati al peritoneo, vedete questa apertura qui è il peritoneo della parete anteriore del retto che è stata preparata e qui siamo in cavità peritoneale, quindi ci siamo fermati.

Adesso io lo richiudo per farvi vedere che siamo arrivati fino alla riflessione peritoneale. Mi leggi questa pinza a chiudere? Un giorno quando avremo l'attrezzatura chiaramente riusciremo a entrare e fare anche il tempo addominale da questa via.

Oggi solo in casi che hanno un doligo sigma, che hanno una situazione particolare. Vi voglio far vedere adesso la parte di sotto, sollevo il moncone, così facciamo vedere il pavimento pelvico.

Ecco, si è raccolto un po' di liquido ma chiaramente non c'è nessun sanguinamento, adesso stiamo spingendo praticamente lo stampo, il moncone del retto, lo stiamo spingendo dentro il peritoneo,

Questa è la parte affondata del lume con una sutura e quindi adesso laviamo con betadine e poi cominciamo il tempo addominale.

Vedete le due chiappe del retto posteriore molto ben evidenti che si chiarificano, purtroppo è un soggetto obeso in condizioni particolari per cui non possiamo aumentare la pressione molto per le condizioni generali del paziente,

se no il retto, mettendolo in trender, a questo punto va proprio completamente dentro la cavità

addominale. Io penso che sia abbastanza chiaro, faccio vedere una visione laterale, così

avete visto tutte, adesso per far vedere una visione d'insieme, chiaramente abbiamo messo

ecco c'è quest'altra parte

che sta tutta

isolata

stiamo proprio alla riflessione peritoneale

su in alto

penso che sia abbastanza chiaro il quadro

il mesoletto è tutto preparato

a questo punto facciamo il tempo

addominale

e poi la

coloano che vi risparmio

vedete davanti

siamo arrivati proprio alla riflessione peritoneale

e l'abbiamo aperta

Adesso torniamo un po' per darci un ritorno indietro, così vedete meglio.

Ecco, aspetta, è libero questo, così lo libero bene.

Si vede in alto la prostata, lateralmente si intravedono le scighette seminali qui,

e più avanti il peridoneo.

Se ci sono domande, mi pare che il quadro sia abbastanza chiaro,

L'ordine è tutto isolato, qui siamo proprio sullo sfintere, vedete questa qui che sto toccando è il margine della mucosa, questo è il muscolo sfintereale, questi sono gli elevatori.

Il quadro è un'anatomia abbastanza divertente, qui sotto si intravede la vescica, questa è la capsula prostatica e qui le vescichette. Ci sono domande? Dalla sala? Allontano via via così usciamo con lo strumento e cominciamo il tempo a dominare.

Sono Lorenzo Norberto.

E non ho il ritorno audio.

Fausto?

Fausto?

Ok, Emanuele.

Emanuele?

Sì, mi segui?

Sì, sì, abbiamo sentito benissimo.

Si vede chiaro l'immagine?

Assolutamente sì.

Molto bene.

Le immagini sono abbastanza chiare.

Erminio?

Sì.

Stiamo rientrando un attimo.

Sono Lorenzo Norberto.

Io ti sento bene.

Vedete?

sto toccando sopra

la vescica

va bene?

molto bene

lì si vede l'apertura del peritoneo

grazie

buon lavoro

non so se è il caso

di far vedere una colonna

anano, colonna anale

ma avete visto chissà quante

e lo stesso la parte

laparoscopica che facciamo da sopra

molto bene

buona giornata e buon lavoro

complimenti per i risultati

era Lorenzo Urbetto che ti voleva fare i complimenti

mi dai per cortesia

una pezza?

ok allora ritorniamo in seconda sala

che Fabio sta cominciando

l'ablazione

poi mi dai la cosa

bene

iniziamo la seconda fase

la fase poi conclusiva di fatto

vedete come dopo la prima

ablazione con radiofrequenza

Siamo arrivati a coprire il margine prossimale, questa è una visione come vedete fino all'aggiunzione e quindi inizia la fase del curettaggio, quindi della rimozione di questo tessuto ablato con un cappuccio abbastanza morbido.

e facendo ovviamente con questi movimenti andiamo a rimuovere per poi procedere al secondo

contatto con la superficie con l'ablatore, proprio appunto per rimuovere al massimo ogni

fonte di ostacolo a una distribuzione uniforme. Ci siamo dimenticati una cosa da dire, che

la macchina oltretutto anche qui indica sia l'energia liberata sia la quantità, diciamo

in termini percentuali, di superficie coperta dall'ablazione. Quindi noi possiamo renderci

conto anche se l'ablazione che noi abbiamo indotto in quel segmento è efficace, ottimale

o meno. Quindi una volta finita questa fase di rimozione passeremo nuovamente l'ablatore

con le stesse modalità del primo passaggio e l'applicazione si conclude qui.

Dopodiché noi eseguiamo questi interventi dopo i primi regime ambulatoriale

e il paziente viene dimesso con terapia con inibitore di pompa protonica a doppio dosaggio,

mattina e sera mantenuto a dieta liquida per 24 ore o 48 a secondo del risultato dell'esofago

perché abbiamo trattato tra l'altro un altro argomento importante sul Barrett, il Barrett

insorge anche negli operati, negli operati, nei gastricomizzati abbiamo quadri, non solo

solo gastrectomizzati, noi abbiamo anche dei casi qui grazie al lavoro della chirurgia

toracica anche di Barrett insorti su esofago colon plastica, sicuramente nei gastrectomizzati

il reflusso biliare come tutti sappiamo forse ha azioni anche più aggressive e deleteri

dell'acido stesso. Quindi anche lì...

Non fai una seconda ablazione adesso?

Come?

Non fai una seconda ablazione adesso?

Sì, sì, sì, come no?

Fabio, posso farti una domanda?

Quando ti trovi di fronte a un long barret, c'è una misura particolare?

Ah, ok.

Se c'è un long barret, sì?

Tu fai sempre in un'unica seduta il trattamento o c'è una misura oltre la quale programmi l'intervento in due sedute?

No, noi eseguiamo sempre, indipendentemente dalla lunghezza, in un unico trattamento.

Questo era abbastanza long.

Beh, ne abbiamo fatti, come dicevamo prima, e anche con soddisfazione, ripeto, quei giovani inviatici dal Barmin Gesù, operati in età pediatrica, con dei Barrett, tra l'altro anche un collega, un ragazzo, con dei Barrett molto più lunghi, perché siamo arrivati a 13, in parte circolare, adesso non lo ricordo esattamente, comunque era un CM13, e tra l'altro uno con una displasia di basso grado.

e che stanno già concludendo

la fase di studio

e abbiamo di fatto un esempio

a campionamento ad ambe due

e abbiamo chiuso

almeno per il momento

i loro due casi con esito positivo

poi ovviamente essendo

un discorso di trial, di studio

ovviamente applicheremo poi

dei controlli anche biottici

per la nostra raccolta dati

però no, sempre in un unico

assolutamente in un unico trattamento

indipendentemente dalla lunghezza

Ti ringrazio anche perché questo è inerente anche ai costi delle sedute e fra l'altro penso che sia corretto, ma rispondimi tu che hai una grande esperienza, trattare con il 360 anche casi in cui l'emme o meglio la lingula si estenda per parecchi centimetri

ma è difficile trattare anche proprio per i costi una parte del trattamento con un 360

e le lingue con un 90.

Sì, ma anche per una questione di tempo, noi ci regoliamo indipendentemente dalla circolarità,

come in questo caso, o meno del Barrett, ci regoliamo sull'estensione, sulla metodica

che ci possa far affrontare in maniera più rapida e a più basso costo, anche perché

questo, come tanti altri interventi endoscopici, come diceva anche Paolo stamattina, non sono

tra l'altro neanche riconosciuti, noi abbiamo, scartabellando nel vetusto di RG, trovato

qualcosa che potesse più o meno assimilarsi, anche perché considera che facciamo trattamenti

ambulatoriali. Possiamo ritornare un attimo a luce bianca,

alcune volte è quello che rimane

quando questa specie di porosità

non è tessuto coagulato residuo

è un pochino l'effetto termico

forse che ha raggiunto un pochino più in profondità

il purettaggio credo che sia abbastanza sufficiente

ottimale

prima di uscire posizioniamo il filo guida

per consentire poi il passaggio successivo e definitivo del trattamento.

Adesso con questa manovra usciamo l'endoscopio,

rintroduciamo il pallone ablatore cercando di riassemblarlo quanto possibile,

posizioniamo a 28, rientriamo con lo strumento,

abbiamo qui questo punto

solvidenziamo il sistema

scendiamo

vedete in alto

scendiamo un po'

ecco scendiamo

nella zona cavaliere

ecco qua

scendiamo l'endoscopio

ok

andiamo in posizione

direi buona

ok andiamo in MBI

procediamo nuovamente

all'insufflazione

aspiriamo

100% di liberazione

gastrica, possiamo concludere qui, vediamo un attimo l'esito, possiamo pure ritornare

a luce bianca, vediamo se ci sono fonti di sanguinamento, abbiamo coperto completamente

l'intera superficie, per cui riprendiamo tutto il sistema e a questo punto l'intervento è

concluso.

telefono spento, quindi non mi puoi chiamare sul telefono. Sì, arrivo un attimo. Io direi

che a questo punto noi purtroppo non vi sentiamo, non vi sentiamo. Controlla, non sentiamo loro.

Non torno neanche io. Pronto Erminio, non ti sento più, quindi comunque noi abbiamo

Abbiamo finito tutta la nostra sessione, non abbiamo più niente da trasmettere e quindi chiuderei il collegamento. Saluti a tutti, non so chi c'è, ho sentito Luca Rodella, Lorenzo Norberto, Nico, Erminio, tutti quanti, grazie dell'attenzione, scusate se c'è stato qualche problema nelle connessioni, però direi che è andata abbastanza bene.

Bene, abbiamo fatto secondo il programma e quindi arrivederci alla prossima volta.

Ciao a tutti, grazie. Ringrazio molto anche i tecnici che si sono prodigati, peraltro anche io siamo stati tutta stanotte, cioè fino a mezzanotte, a mettere a posto i fili, eccetera,

Che purtroppo c'è sempre qualche inconveniente, qualche filo rotto, qualche spina che non si collegava bene, eccetera.

Poi il collegamento, purtroppo queste cose sono sempre un po' estemporanee e quindi lasciano il tempo che trovano, però comunque direi che è andata abbastanza bene e abbiamo fatto vedere abbastanza belle cose.

Di nuovo ciao a tutti e grazie.