Giuliano SARRO Sleeve Gastrectomy con Iatoplastica Posteriore

Allora, questo è il secondo intervento, in attesa che il moderatore si colleghi, noi iniziamo l'opposizionamento dei trocar.

Operatrice è la dottoressa Rodriguez Sofia, una dei miei aiuti, non diciamo l'età, però giovanissima.

Entriamo sempre in ipocondrio sinistro, con questa metodica, con questa tipologia di trocar,

che entra contemporaneo al trocar, entra già il gas, come potete vedere.

Ok, siamo dentro, manteniamo la pressione di solito tra i 14, puliamo, acqua calda,

utilizziamo una tecnica 5 trocar, adesso appena c'è il collegamento col moderatore vi facciamo

presentare il caso clinico che lo presenterà come prima la dottoressa Laura Zizi della

la scuola di specialità, la Bicocca di Milano, con cui noi abbiamo la convenzione. Il secondo

trocar che mettiamo è il trocar in epigastrio, trocar da 5, poi sempre sotto visione, posizioniamo

in ipocondrio destro, abbastanza basso, valutando la riga con il piloro, perfetto, con l'antro

anzi meglio, il trocker da 15. Usiamo il 15 perché il primo colpo è una carica verde

e con le nostre suturatrici necessita del 15, che però d'altra parte poi ci agevola

nella rimozione del pezzo operatorio. Secondo, terzo trocker è un trocker da 12 che la dottoressa

posizionerà in paramediana sinistra, un po' praticamente sulla linea, leggermente sotto

tutta la linea che congiunge il trocar da 15 dell'ipocondrio destro con quello dell'ipocondrio sinistro.

E poi mettiamo lateralmente al 12 dell'ipocondrio sinistro un trocar da 5 che corrisponde poi al trocar per l'aiuto.

Infiltriamo sempre i trocar, la sede di incisione dei trocar con anestetico, una roppina.

Ok.

E poi mettere più anti-tren per favore, Rovi?

C'è qualcuno?

buongiorno

sono dottor Buraglia da Roma

benvenuti

ciao sono Sarro

ti sentiamo bene

noi ci siamo portati avanti

adesso

saluto tutti

ringrazio ovviamente

il professor Palazzini per il coinvolgimento

l'intervento qui

dall'istituto clinico San Gondenzino Vara

sarà fatto dalla dottoressa

Rodriguez che mi aiuto

e l'indicazione di un asilis gastretomi con eventuale diattoplastica.

Anestesista è il nostro anestesista dottor Marco Scandone,

collaboratore fuori sala che prima ha operato la bipartizione del dottor Consalvo

e adesso la specializzante, l'autoressa Zizi Laura della scuola di specialità di Milano, la Bicocca,

con cui abbiamo la convenzione, vi spiega il caso.

Ottimo, grazie mille.

Buongiorno a tutti. Paziente donna di 45 anni, con storia di obesità da molti anni, peso attuale 114 kg, altezza 168 cm, BMI di 44 kg, peso massimo mai raggiunto 120 kg, quindi BMI massimo 42 kg.

Nessuna controindicazione psicologica e nutrizionale all'intervento di chirurgia bariatrica, non disturbi del comportamento alimentare, riferisce sintomi da reflusso gastroesofageo e in anamnesi remota a come pergresso chirurgico l'appendicectomia e come patologia ernia di scali di L5-S1.

All'esame strumentale ha fatto le GDS con riscontro di esofagite erosiva grado A, secondo la classificazione di Los Angeles, ernia iatale da scivolamento di 3 cm e gastropatia erosiva antrale.

All'ecografia dell'addome riscontro di stetosepatica, spirometria nella norma, ECG con ritmo sinusale, RX torace nella norma.

Quindi indicazione a SRIV gastrectomy con iatoplastica.

Allora, abbiamo già posizionato i trocar, è una tecnica 5 trocar, come dicevo prima.

La prima tappa è quella di togliere il fat pad, che noi facciamo sempre per due motivi. Primo per

evitare che la suturatrice vada poi in mezzo, nella suturatrice intervenga questo tessuto.

secondo perché ci dà poi un landmark per arrivare in maniera corretta a posizionamento della linea di sutura.

Sembra un tempo inutile, ma secondo noi è molto importante.

Sì, perché utilizzate uno strumento a radiofrequenze, anche noi per l'attività che utilizziamo.

Devo dirti che fondamentalmente in tutto ciò che è sovramesocolico di sotto usiamo sempre la radiofrequenza.

noi non facciamo oncologica

si si no no

anche noi nella mia realtà

io vengo da Reggio Emilia come realtà chirurgica

nel centro

e facciamo anche noi

parlavo dell'esperienza della variata

mettiamo

fissiamo

e siccome di solito siamo due ad operare con l'aiuto

della strumentista

utilizziamo il trocorda 5 che viene fissato

con una joan per rendersi il fegato

e poi dopo vedrete

Ok, quindi non lo fate in tre con uno che divarica il fegato?

No, non ce li abbiamo, di necessità virtù, no veramente abbiamo anche la specializzanda e altri due chirurghi, però generalmente al di là di tutto non lo facciamo, è più comodo così, non lo tocca più nessuno, non si spacca il fegato,

Poi vedrete che nella fase successiva ci serve molto per prendere poi il fondo gastrico

e permetterci di stendere meglio e fare una sleeve corretta.

Perfetto, voi partite a 6 cm dal piloro?

6 cm dal piloro sono questi che ha segnato prima la dottoressa Rodriguez.

partiamo poi dal punto di Van Gogh, andiamo in direzione sempre verso l'antro, la prima fase,

in modo che poi lo stomaco sia più libero. Facciamo sempre, nonostante probabilmente basti

un colpo, ma siamo un po' prudenti, loro lo fanno perché li ordino io, il doppio colpo.

In modo tale che nella parte che resta ci sono due coagulate.

è una cosa così è che facciamo sempre non ci porta via tantissimo tempo il piano anche perché

i miei tutti e due devo mettergli il freno a mano perché corrono io da tale età sono io sono molto

più lento adesso ridono ma è vero in ogni caso che sondone usate voi per calibrare la 38 ah ok

Se andiamo sempre un 38. Il sondone, verifichiamo sempre il corretto passaggio, che vada giù, che ci aiuta anche a detendere. Non mettiamo il sondino, ma direttamente con il nostro anestesista il sondone.

Sì, sì, come facciamo anche noi.

A questo punto la dottoressa inverte le mani per la prima fase in modo da trovarsi perfettamente in asse per la liberazione di questa prima parte dello stomaco.

che prosegue

era riportata alla gastroscopia

una piccola

ernia iatale però

l'abbiamo vista, la signora non ha esofagite

e non ha niente

adesso l'abbiamo visualizzato

ma non ci sembra il caso di andare a

alterare il piano

della regione esofagocardiale

non c'è proprio traccia, è evidente

per questo poi cambiamo

ritorniamo nella posizione

classica

con la radiofrequenza sulla mano destra

e proseguiamo. Mi dice cosa devo fare, visto? Mi fa vedere con la mano. Adesso ride e non capisce

l'alto. Di solito lo facciamo alla fine, questo lavoro di liberazione della parete posteriore

dalla membrana del pancreas. Ma in questo caso, quando è molto alto così, ci può dare un po'

di difficoltà e allora lo facciamo subito in base ai casi adattarsi certo mettete a posto

una buona attrazione si vede bene questa zona vascolare il crochet su queste cose secondo me

è utilissimo

si si ci sta l'uso della monopolare

in questi casi qua

non si fanno falsi piani

poi vediamo dopo

c'era ancora qualcosa qua

no vabbè dopo vediamo

ok?

proseguiamo nella liberazione del fondo

stiamo molto attaccati allo stomaco

come hai visto tanto viene via

guarda che stai facendo di là

anche noi cerchiamo di stare il più vicino possibile

allo stomaco

ciao Giuliano

ti abbiamo ritrovato

anche io e Domenico Di Nardo

l'abbiamo perso

l'abbiamo perso

infatti dicevo

non c'è più, mi spiaceva

perché sul 15 non ti ritrovavamo

poi abbiamo visto che

ci siamo

devo dirti che anche ieri abbiamo fatto

ogni tanto cambiavano il canale

rispetto a quello che era per risposta

io dovevo fare il moderatore

e ho dovuto cercare

Avete già visto se c'è l'ernia iatale?

No, diciamo, sì l'abbiamo già visto, ma non è da fare, cioè non è evidente, quindi non vado a frutto.

È benissimo, sì.

Ancora un pezzo di sanguinetto lì.

Ok.

Dicevo che l'operatrice prima è la dottoressa Rodriguez, che sta conducendo l'intervento,

poi diciamo dopo alla fine come lo fa, per scaramanzia.

Devo dire che se mettessimo il video lo fa esattamente come me, come scuola.

E secondo me questa è una delle cose più importanti, la standardizzazione dell'intervento, soprattutto di un intervento che come dicevamo prima è diventato come le armi, ognuno fa una modifica.

Noi siamo stati l'anno scorso a Montpellier alla Consensus Conference della Slivka Strettoni e cerchiamo di seguire quelle che sono le regole internazionali, proprio per avere dei dati poi paragonabili.

Devi spostarti verso i piedi con la tua pinza, basta che fai così, ecco quello che dicevo prima, l'utilità di questo ferro, lei adesso partirà da qua dietro, in questo modo siamo veramente sempre lontani dalla minza,

colpa mia ed ecco comparire il nostro amico il pilastro che è il punto di repere diciamo

fondamentale per un accordo non so se siete d'accordo ma ci sia assolutamente finora

super lineare guarda che dopo la dottoressa si lamenta perché dice che non gli avete fatto le

Bene, dopo gli do il microfono

Allora, tira un pochino di più

Ok

Vorrei

Comunque, perché qualche aderenza

C'è ancora

Ok

Senti che dobbiamo

Sì, sì

A questo punto

Non ci serve più, la rimettiamo

Sul diaframma

e controlliamo dietro se c'è ancora qualche

quella lì piccola lì

prendi tu che io mi sposto

che bella

c'è la trasparenza

guardala

guarda che bella

ormai fallo così

mi rifiuto

Giuliano

ci fidiamo ovviamente

ma puoi chiedere alla dottoressa se ci fa vedere

sollevando bene il fegato

lo iato da davanti

assolutamente sì togli il vedi lasciando anche andare non c'è no no va bene sì sì è vero non

c'è impronta non c'è niente di solito si intravedono i due pilastri è una pozzettina

che invece adesso non è niente tra l'altro anche dal lato sinistro di solito quando c'è lo vedi

perché va dentro il grasso invece non c'è proprio niente noi la facciamo abbastanza spesso infatti

loro hanno preso una bella mano proprio nel trattamento associato dell'ernia iatale.

Anche noi lo inseriamo anche sul consenso eventuale.

Esatto, bravo, esatto.

Aspetta un secondo perché abbiamo un residuo di sangue.

Ottimo.

ok, rimettiamoci lì

e adesso facciamo scendere

Marco

aspetta un attimo

ecco la sonda

ripeto, la sonda da qua, 38

l'anestesista è troppo veloce anche lui

oggi corrono tutti

primo colpo come abbiamo fatto prima

sulla bipartizione

è una carica verde

che entra dal trocar

in ipocondrio destro del paziente

gira, andiamo dietro

è dura? un po'

muovi la sonda Marco piano piano

dopo, bene basta

questo devo fare

piano, basta, lascialo lì

come dice, tieni te la lascio

come dicevamo prima

noi mettiamo su tutto il percorso

le clip

le prime le mettiamo subito perché è sulla

cartuccia verde, se riusciamo

le mettiamo come le sta mettendo in maniera

molto corretta la dottoressa cioè

cioè proprio tangenziali, ok, a questo punto cambiamo l'ottica, di regola no, poi sai che

ci sono volte, adesso cambiamo l'ottica che va in ipocondrio e la suturatrice entra

nel trocar centrale, vi faccio vedere dall'esterno, trocar centrale entra la suturatrice e io

vado nell'ipocondrio questo Giuliano hai detto che lo fai perché non vuoi usare

l'angolazione con la sua testa? si, la uso pochissimo, adesso ti faccio vedere

aspetta appena la dottoressa ha messo vedi che c'è già la riga ma che bella e

siamo esattamente davanti controllo sotto hai preso l'umento, mollalo

ritorno giù

andiamo a rivedere

siamo sui vasi per cui va bene

sentite?

cosa?

la gira?

la gira no?

si si

quando al volo

ho visto che posteriormente

diciamo che siete spinti molto con la liberazione

tenete sempre a fare i legamenti

posteriori oppure no?

a volte mi capita di lasciarli

per evitare il twist

diciamo nello sto o almeno

nel mio immaginario

qualcuno ha ragione

qualcuno ci pone questo

dubbio ma generalmente

noi lo facciamo sempre

proprio per poter andare al vento con la sottorattrice

in maniera lineare

corretta e che

il tubulo gastrico non faccia

delle pieghe, è bello libero

è vero, ci potrebbe essere questo rischio

Noi sinceramente non abbiamo mai avuto, poi mai dire mai, per l'amor di Dio.

Se abbiamo, come suggerisce il dottor Consalvo, qualche volta, se abbiamo il dubbio che sia veramente molto libero,

fissiamo un punto sul gastrocolico, sul foglietto pancreatico, chiamalo a seconda dei casi.

Controlliamo sempre dietro.

No, no, va bene.

Adesso pulisco l'ottica, tranquilli.

Fai il colpo, poi puliamo.

Io ho visto che avete usato una carica verde per la prima sparata e poi solo viola.

Solo viola, tutte viola.

Nella Redou, ad esempio dopo bendaggio, che facciamo di regola in seconda battuta,

che c'è un tessuto spesso, qualche volta usiamo una verde in alto o una nera a seconda dei casi.

Se no normalmente è così.

Vieni qua per favore Elide.

In alto, bene.

In cudine, in cudine.

si

tira un po' su e basta

senza esagerare però

e cadiamo dove avevamo isolato

vediamo dove è l'esofago, siamo un centimetro

si cerca, andiamo sotto

e siamo su diaframma

va bene? no

guarda che è riuscito là in alto un po' forse

probabilmente, va bene, faremo un altro colpo dopo

non ti preoccupare, se no è troppo spesso

diventa troppo spesso

non tirare troppo

però guardare

non lo so, vediamo

guarda che non c'è molto

45

vuole tutto il fondo dietro

va bene

potevamo forse tirarla un po'

però era già spesso il tessuto

quindi onde evitare problemi

mettiamo un colpo in più di 45

che adesso la dottoressa inclinerà

mettila bene dritta

benissimo

Sì, c'è sempre

quell'orecchietta

quando è molto lunga

quando è molto lunga ti dirò che qualche volta

la fisso

metto un punto

all'ultimo congresso si parlava

proprio di questo, cioè nel senso di

fare la sparata non tanto

vicino all'esofago perché in caso di

chiaramente la cosa è gestire la pistola gastrica

la cosa è gestire la pistola ridosso

esatto

pronto per essere tolto. È abbastanza dritta. E mettiamo, come abbiamo detto oggi,

blu di metilene è pronto?

molto bene

a me

chiara indietro lo sfondo un pezzettino

vai vai vai

vai vai vai stop

asciuga qui

Giuliano quanto blu di metilene

60

portato a 60

sì sì

poi se abbiamo dei dubbi

facciamo anche un po' d'aria

però in questo caso no

blu di metilene positivo ed era a questo livello ed era una clip messa male ha

bucato la parete tanto per dire sì però basta sennò diventa ecco il problema

delle clip è sul reintervento ogni tanto c'è come tutti almeno 20% di

sleeve vanno in conto a reintervento e quindi c'è o bypass gastrico o bi partizione o sasi

quindi c'è sempre una struttura da andare a fare quindi è importante ricordarsi che quando sono

queste che vi vanno tolte sennò poi la strutturatrice fa casino. Giuliano hai toccato l'argomento che

volevo, non volevo

lo sapevo

e quindi questo penso sia il problema

io non le ho mai usate

faccio le mostre

con la bipolare

so che a molti non piace

esatto

è un po'

io ho sempre in mente quando facevo

quando facevo le longo

che qualche volta ti rimaneva

a distanza le clipettine

e per togliere bruciavi la clipettina

e si scusa mi sono distratto mi hanno già detto che non va bene quando per tagliare pettine le

bruciava con elettrobistoli si staccavano per cui c'è un po un'ansia è poi anche la mia scuola il

mio maestro guai fa sto lavoro per cui non lo faccio però vedo che molti lo fanno senza grossi

problemi con la bipolare sino io non ho avuto problemi sono delle toccatine ovviamente a

pinza leggermente aperta

le mostre si vedono discretamente

certo sulle clip

bisognerebbe essere sicuri

e sapere se ci sono o no in caso di reintervento

certo

questa è la solita domanda

come mai mettete il drenaggio?

allora noi facciamo

allora hai ragione

noi facciamo il percorso

tranne il drenaggio e ti spiego perché

il personale che ho qua

è estremamente valido

assolutamente in reparto

non ci sono problemi particolari, però non devo avere problemi e allora il drenaggio nelle prime 24 ore di notte che se si sporca di sangue mi chiamano, lo preferisco, poi lo tolgo, ancora per un po', poi tra un po' lo toglierò definitivamente, quando lavoravo, ti dico la verità, nel pubblico non lo mettevo mai,

Qua io preferisco essere più, sai che qua non ti deve andare storto nulla, anche se le cose possono andare storte, ci mancherebbe, le complicanze le abbiamo tutti, però lo metto esclusivamente per quello, non mi costa nulla, in prima giornata al mattino il paziente viene a piedi con noi, proprio per scelta e fa il controllo radiologico che facciamo noi direttamente,

dopodiché se è tutto negativo

incomincia a bere

al pomeriggio togliamo anche il trenaio

cioè in seconda come dappertutto ormai va a casa

cioè gli fate anche il controllo radiologico

prima?

si si si

un transito con gastrografine

ho capito

eh mi sono distratto

mi hanno distratto?

non chiudiamo i trocar

abbiamo fatto uno studio

cioè uno studio nostro

con una cinquantina di casi anche il trocar da 15 trattato così non ci ha mai dato dispiaceri poi

magari questo ce lo dai però insomma in linea di massima no dispiaceri intendi sanguinamenti

sanguinamente o erni anche la parruccelli post operatorie a distanza anche perché li rivediamo

i pazienti a meno quelli che vediamo a meno che non vanno da altre parti problemi non ne

ne abbiamo, rimozione

di trocar sotto visione

direi che la dottoressa ha fatto un ottimo lavoro

se siete d'accordo

complimenti a te e alla dottoressa

assolutamente

dottoressa saluta

tutta l'equipa anche l'infermiera

devo dire ringrazio tutti

Elide, Roberta

abbiamo qui anche l'infermiera dell'endoscopia

che è venuta a curiosare, a vedere

visto che l'endoscopia la gestiamo

il dottor Consalvo e la dottoressa Rodì

che fanno anche le endoscopie

per cui siamo autonomi

praticamente in tutto

praticamente

ovviamente l'anestesista dottor Scandone

e non ho ringraziato prima il tecnico

del

chiamo De Palazzini ma che

veramente oggi sta facendo

il massimo

adesso noi abbiamo un'ernia iatale

se poi c'è qualcuno che vuole starci ben volentieri

ok?

facciamo una toupee

facciamo una toupee

facciamo una toupee

grazie ancora

grazie a tutti