Robotic transabdominal midline recostruction L. Felicioni

Bene, andiamo avanti.

Grazie, arrivederci.

Grazie dottoressa. Felicioni. Felicioni ci parla della Robotic Transabdominal Midline Reconstruction.

Buongiorno, grazie per l'invito. Ho bisogno forse di qualche fermo immagine sulla successiva, su questa.

Se può fermarsi un attimo. Questo è un caso che ho selezionato perché è un caso rutinario,

un'ernite gastrica di 3,5 cm con una diastasi di medio grado dei muscoli retti dell'addome.

normalmente avrei fatto una normale reparazione laparoscopica con un accesso laterale, in questo caso invece siccome il paziente si prestava e avevo incontrato Costa che è del gruppo di San Paolo di Brasil a Milano, ultima relazione dell'ultimo giorno,

Mi aveva moltissimo colpito la tecnica che il gruppo di San Paolo aveva introdotto in questi casi e ho detto vabbè facciamo questo caso che ha un BMI favorevole, caratteristiche standard, donna assolutamente con scarsa comorbidità ma facciamo lo robotico perché mi sento più tranquillo dal punto di vista laparoscopico, non sono sicuro di questo accesso sovrapubico, i trocar sono a 2 cm dal pube, mi permetta di poter lavorare.

E quindi è per questo che ho scelto di farlo robotico, essendo il primo caso, anche se Costa ha pubblicato nel 2016 i suoi casi come casi laparoscopici.

Questa è un'introduzione che devo fare perché sennò non si capisce bene perché si sia scelto di fare questo intervento robotico.

Dopo questo primo caso, che mi è sembrato piuttosto tranquillo, abbiamo provato a farlo laparoscopico con il gruppo di Pisa e ci siamo complicati molto la vita.

Vedremo perché. Andiamo avanti.

Il difetto è un difetto sintomatico, un difetto standard, la paziente aveva un dolore più gastrico importante, l'ernia era occupata ovviamente da grasso, proprietà noiale e da basi umbilicali, residui piuttosto importanti e quindi è stato necessario incidere l'anello erniario e ovviamente evertere il contenuto.

La preparazione è una preparazione assolutamente standard che avremmo potuto fare agevolmente in modo laparoscopico, in questi casi soprattutto nelle pigastriche la preparazione del piano fasciale è fondamentale, quello che dicevate di anzi lo concordo pienamente, non lasciare mai il grasso prefasciale, non lasciare la possibilità alle tacche di non agganciarsi perfettamente al piano fasciale perché chiaramente in questa zona, soprattutto in alcuni soggetti, questa donna è magrissima,

ma in alcuni soggetti di questi punti il sovrappubico e il yuxta epigastrico è molto grasso.

Altro accorgimento che facciamo sempre è quello di andare oltre il legamento, fare il legamento fasciale fin tanto che è necessario,

l'overlap deve essere un overlap importante, se l'epigastrica è un'epigastrica alta,

è come un'altra ferma immagine qui un attimino, se è un'epigastrica alta si va anche oltre sul diaframma facendo magari un aggancio libero con colla o con punti.

A questo punto, una volta preparato il difetto erniario, in laparoscopia avrei fatto la riparazione IPOM classica come quella che abbiamo visto nell'ernia umbilicale poco fa.

In questo caso invece il gruppo di Costa, l'idea è loro, quindi io mi sono solo accodato perché mi è piaciuto moltissimo, è stata quella di non fare una IPOM, quindi una riparazione con rete intraperitoneale, ma di fare una RIB, cioè cercare di riprodurre in modo mininvasivo quello che è il meccanismo che viene fatto in open con la RIB retromuscolare.

Per cui incisione della fascia del retto posteriore in prossimità della linea seminunare a destra e a sinistra può andare avanti per preparare la tasca retromuscolare che è lo spazio tipico della REV.

Quindi è una modalità, può andare avanti per cortesia, è una modalità completamente diversa di posizionare la rete.

La rete a questo punto non andrà intraperitoneale con tutte le problematiche che conosciamo, gli anni di opposizione a questa tecnica sono sempre stati legati ad avere un corpo estraneo intraperitoneale che nel miglior dei casi fa da un 35% a un 40% di adesenze post operatorie.

quindi preparazione della tasca sia a destra

che a sinistra, considerate

l'uso del robot in questo caso

è estremamente semplice lavorare a due centimetri

dall'ingresso del trocar ma immaginatevelo

in laparoscopia, è estremamente complesso

lavorare in questo punto, fare la tasca

in questo punto in laparoscopia

che voi abbiate le gambe unite, che voi usiate

le gambe divaricate, che voi usiate la posizione

di costa cioè con

iperestensione del pube verso l'altra e flessione

delle gambe, lavorare in questo spazio

minuto, siamo vicinissimi

all'ingresso degli strumenti è estremamente complesso. Con gli strumenti andoristati del

robot ovviamente è banale, soprattutto se è l'ernia epigastrica, più siete lontani dall'ingresso

dei trocar è più è facile triangolare gli strumenti. In questo caso vi preparate la tasca

retromuscolare, mi raccomando qui non siamo properitoneali, siamo retromuscolari, quindi

l'accesso è con peritoneo, properitoneo, fascia posteriore del retto e siamo al di là, la parte

C'è una preparazione smussa del piano retromuscolare estremamente agevole e per sicurezza, ripeto, visto che era il primo caso e visto che non ero sicuro di riuscire a manovrare con sicurezza gli strumenti in questo spazio estremamente ridotto, ho fatto un accesso aggiuntivo, ho messo un trocar da 10 di servizio e mi sono fatto aiutare con la preparazione dello spazio anche dall'esterno.

A questo punto le tasche destra e sinistra sono preparate, a questo punto abbiamo preparato la tasca destra e la tasca sinistra nello spazio di RIV e abbiamo l'ernia centrale, quindi abbiamo l'ernia centrale, i due spazi laterali, la diastasi che si chiude sull'area più gastrica.

A questo punto l'idea di questi ragazzi di San Paolo è stata quella di usare una stapler, questa è una Echelon carica verde da 60, mi si dirà il prezzo lievita, oltre al robot la stapler, poi abbiamo anche la colla, abbiamo messo di tutto.

E' chiaramente un intervento finalizzato a verificare l'opzione, quindi lasciamo perdere l'aspetto costi perché non è questo che volevamo fare, né vogliamo dire che le nipi gastriche devono essere riparate con il robot, è una modalità per fare una riva e la riva viene in modo estremamente agevole.

A questo punto avete uno spazio retromuscolare geniale perché con un colpo di stopper avete la chiusura della linea mediana sia nella parte della fascia anteriore sia sulla fascia posteriore e a questo punto in questo spazio potete mettere quello che volete, potete mettere una rete in polipropilene, un qualsiasi materiale misto o no fissato con due punti cardinali per sicurezza ma anche questo potremmo evitarlo e cianacrilato.

Il cianacrilato apre un capitolo a sé. Io uso il cianacrilato da tanto tempo sulle ernie inquinali laparoscopiche ma non mi sono mai azzardato ad usarlo sulle ventrali. Avendo uno spazio di RIV posso mettere quello che voglio e il cianacrilato mi permette di non mettere quelle tacche che ho visto sul diaframma che sono assolutamente da evitare.

Le tacche di titanio su situazioni muscolari o diaframmatiche io non le uso più da almeno 15 anni, quindi sono pronto anche a discuterne di questo.

Il dolore post-operatorio è importante, una tacca di titanio dà dolore nella stragrande maggioranza dei casi e anche quelle riassorbibili danno dolore in molti casi.

Colla, due punti e chiusura della tasca sono ovviamente privi assolutamente di dolore.

Considerate la chiusura di questa tasca, non è peritoneo, è fascia posteriore, quindi la chiusura con un filo che si blocca, autobloccante, è la parte critica dell'intervento.

Se vi molla quella chiusura, l'ANSA entrerà nella tasca e è un'ernia sicuramente interna pericolosissima.

Quindi non è peritoneo, è fascia, va fissata bene. Grazie.

Prego.

Il microfono portatile, per favore.

Prego.

E' sicuramente una novità, sicuramente tutti i bias della rete con le ANS eccetera, due note, uno l'hai già detto tu sicuramente è un intervento che potremo fare in intramenia e non altro perché i costi ormai sono elevati, invece ti dico che probabilmente questo anche per una diastasi dei retti è molto importante più che per un'ernia epigastrica che diastasi dei retti con questo allontanamento eccetera.

E invece, e quindi mi sembra da pensare, ci farai pensare, e questo è importante,

e invece una domanda flash, la posizione dei trocar, ho visto che tu non avevi tutti i trocar robotici,

avevi due lati robotici, e qui due centrali, qualche dettaglio piccolo.

Due osservazioni assolutamente pertinenti.

Dunque, Costa presenta questa tecnica a Milano per la correzione delle diastasi.

Donna giovane post partum con addome floppy, diastasi deretti con o non ernia ventrale associata, quindi correttissimo.

E fra l'altro è una tecnica che ha preoccupato i chirurghi plastici perché potrebbe essere una soluzione veramente alternativa all'addominoplastico, nasce proprio così.

La seconda, abbiamo bisogno di una stapler, quindi il trocar centrale, quello su cui metto l'ottica da 10, dal punto di vista ottico potrei eliminarlo e metterne uno da 5 con un'ottica da 5, ma mi serve da 10 perché lì devo introdurre la stapler per dare il colpo di stapler.

Lo posso dare anche laterale su quello ausiliario se metto una flexa, ma quello ausiliario io in quel caso lo usavo per avere un braccio in più, per avere una pinza in più che mi ha aiutato a fare la perfezione smussa, si può evitare assolutamente, togliere l'ausiliario, mettere quello centrale con un stapler va benissimo.

Scusaci, riporti un attimo con maggiore chiarezza questo passaggio dello stapler? Qual è il senso di questo colpo di stapler?

Il senso è questo, nel momento in cui sono preparate le due aree retromuscolari dello spazio di Rive, al centro abbiamo la struttura erniaria, l'anello erniario, la stapler lo comprende completamente e la dimensione dell'ernia fattibile è proprio legata all'apertura possibile della stapler.

Più di questa apertura non si può andare, e questo è il limite della tecnica.

Nel momento in cui chiudo la stapler e do il colpo di stapler con tre linee sopra e tre linee sotto,

io con un colpo solo faccio, elimino l'ernia, chiudo la fascia anteriore dello spazio di rib

e chiudo la fascia posteriore dello spazio di rib.

E ho tre linee sopra e sotto, quindi ho una chiusura importante.

Qual è il limite?

Il limite può essere ernie più ampie, la stapper ha una presa che non ce la fa, oppure ce la fa ma ho dei retti poco mobili, un addome fisso, mi vado in tensione e allora in questo caso, in un caso che abbiamo fatto, io ho associato la separazione anteriore endoscopica, cioè faccio una separazione endoscopica, i retti rimangono mobilizzabili e la stapper lavora.

Il passaggio tra retti e muscoli larghi?

Tra l'obbligo esterno ma endoscopica, cioè senza scollare, senza chiedere.

Ok, grazie.

Aspetta, che grazie, scusa.

La professoressa Pezzolla e il professore Coliz mi hanno fregato le domande perché naturalmente la diastasi dei retti secondo me è un'indicazione ottima per questa tecnica.

complimenti perché veramente portare delle novità nell'ambito della chirurgia laparoscopica è sicuramente importante

ritorno sulla stapler

visto che tu in questo caso hai scelto la robotica

perché ovviamente richiudere quel lembo di fascia posteriore di peritoneo

perché c'è sempre il peritoneo

laparoscopicamente è difficilissimo, è semplice

è difficilissimo perché dovresti lavorare con un'ottica a 30 gradi, cercare di modificare, insomma fare degli equilibrismi, potevi secondo me preparare l'ernia e farci vedere il difetto poi alla fine e poi magari sempre per via robotica,

visto che c'era il robot, cercare di suturare il difetto a quel punto, visto che si poteva lasciare anche, visto che si apponeva a una rete di polipropilene, in questo caso evitare l'utilizzo della stapler,

semplicemente perché le tre file di clips che tu metti con la stapler potrebbero creare qualche problema dal punto di vista proprio del...

chiaramente

questa questione sta ora

da essere esaminata dai bioingegneri

sicuramente

la mia impressione

il motivo per cui mi sono deciso di fare questa cosa

io non chiudo mai il difetto fasciale

ma non per chiudere il difetto fasciale

per vederlo alla fine

cioè qui non lo abbiamo visto

abbiamo intuito che c'era un'ernia epigastrica

no, lo vediamo all'inizio

all'inizio però

però quando hai finito di preparare

hai separato la fascia posteriore

non l'abbiamo visto

l'abbiamo visto soltanto il cilindro

vediamo il cilindro

ma io quello voglio

perché deve avere tessuto sufficiente

per fare una sutura consistente

sopra e sotto

ho bisogno di quel cilindro

se lo vado a preparare non lo vedo più

e ho poco tessuto

ma il punto è

la stapler è necessaria

in questo caso

loro la propongono come soluzione

perciò ti dicevo utilizzando

i roboti potevi togliere lo sfizio

di vedere che succedeva

anche per il futuro

e dire no è indispensabile

l'endogia

questo si può sicuramente fare

l'altra cosa che

abbiamo provato a fare, abbiamo provato a farlo alla paroscopica

l'intervento da 40 minuti

è diventato di 5 ore

è veramente un intervento pesante

la paroscopia, ora si tratta

di discutere se con il robot è meglio dare una stapperata

o fare la sudura

questo senz'altro è da valutare

anche sulla spesa

sono casi assolutamente

sperimentali, sono fuori

dal budget

grazie mille, complimenti

grazie