Gianandrea Baldazzi Laparoscopic right colectomy

Allora buongiorno, ci ritroviamo qua in sala sesto, l'intervento è un nemico di mia destra, adesso prima di iniziare a parlare della tecnica chirurgica vi faccio presentare il caso dal collega Massimiliano Ardu che è un mio collaboratore.

Quindi prego la regia di staccare sulla presentazione del caso, finita questa parleremo poi della tecnica chirurgica.

Grazie professore, buongiorno a tutti.

Come si è detto una colectomia destra laparoscopica in un uomo di 80 anni, BMI 26,

che in anamnesi, a parte un'ablazione per fibrillazione atriale,

ha un deficit di secrezione piastrinica diagnosticato dall'ematologia di Niguarda

in seguito a 5 complicanze emorragiche gravi

che sono intervenute dopo questi 6 interventi che vedete nella slide

questo uomo ha quindi una lesione del ceco

dal 2008 a oggi ha eseguito 11 colonoscopie con biopsie e 4 mucosectomie

In tutti i casi l'esame istologico è stato un adenoma con displasia di basso grado.

Ottobre 2021 esegue l'ultima endoscopia, viene rilevato un LST granulare di 30 mm non asportabile, questa volta endoscopicamente, in grado 3L secondo Cudo,

che nella classificazione di Parigi ci dice che c'è un rischio di cancerizzazione del 7%,

per cui da qui l'indicazione all'intervento chirurgico.

Giusto due parole sull'ERAS, che è un protocollo a cui noi teniamo tanto,

un paziente con un mini nutritional assessment di 14 e un PNI di 65,

quindi non ha avuto bisogno di supporto nutrizionale preoperatorio.

Anche l'Edmonton Frailty Score è nella norma, quindi non c'è stato bisogno di pre-habilitation fisica e psicologica.

Per quanto riguarda invece l'anemia, anche qui non c'è stato bisogno dell'intervento pre-operatorio in quanto ha un'emoglobina di 16.

Segnalo numero di piastrine 147 che qui non è riportato, che sono quindi nella norma ma chiaramente hanno un deficit di funzionalità

e come da indicazione ematologica il paziente dovrà eseguire il tranex più le piastrine in intraoperatorio.

Ok, adesso non so se è ritornato il dottor Azzarro, con cui prima abbiamo commentato l'altro caso,

comunque vi faccio vedere rapidamente i nostri accessi.

Mi dà l'immagine interna dalla regia, grazie. Abbiamo l'immagine dell'aparoscopio? Ok, benissimo. Vedete, questo è il margine pubblico. Lui ha una pregressa...

Eccolo, chi è?

Mario Pansera.

Ciao caro, come stai?

Bene, sono a Milano perché abbiamo avuto un covid in ospedale, allora...

Ben ritrovato, Mario, ben ritrovato.

Allora, non so se hai potuto seguire la presentazione del caso.

Sì, è un altro intervento.

Allora, dunque, te la riassumo molto rapidamente. È un paziente con una LST del colon destro, asportata endoscopicamente 3-4 volte, che continua a recidivare e adesso all'ultimo recidivo aveva una placca dura che l'endoscopista non si è più fidato di asportare perché è di circa 3 centimetri.

quindi ovviamente del cieco

l'indicazione è

una resezione

faccio vedere quelli che dovessero avere

l'immagine dell'aparoscopio

comunque esterna

di quello che è il posizionamento dei trocar

il primo trocar è un trocar

circa 1-2 cm dall'ombelico

nel punto di mezzo tra

xifoide che è qui

e margine pubblico

che è questo qua

poi più o meno con un triangolo

lo vedi equilatero, abbiamo il trocar della mano destra che comunque è sull'emiclaveare

in ipocondrio sinistro ed è la mano sinistra che è sempre sull'emiclaveare ma in forza

lega sinistra. Un ultimo trocar ausiliario io lo metto in epigastrio. Il paziente ha

un tilt, un decubito laterale sinistro il più spinto possibile. Eccoci qua. Allora

e rapidamente la presentazione di tutte le equip della sala operatoria. Come mi aiuti c'è sempre la dottoressa Cassini che sempre le tocca, assieme a lei c'è un altro mio valentissimo collaboratore che è il dottore Pichi Graziani Monaldo per gli amici Menni.

e mentre ci aiuta al tavolo, anche lei le tocca sempre, Martina.

Assieme a noi, in sala operatoria ci sono sempre Anna Maria, Francesca e Giulio

e alla parte tubi, alla parte gas, il nostro primario di anestesia e rianimazione, il dottor Cortellazzi.

Grazie. Bene. Tu dove sei? Sesto San Giovanni. Io sono ancora a Sesto San Giovanni. Da settimana prossima sarò a Legnano perché nel mio pellegrinare, nel mio essere zingaro me ne vado in un'altra parte.

Ma detto ciò, allora, quindi sono a Sesto San Giovanni. Allora, vedete, ovviamente il segno del cieco non è stato marcato, il paziente però, e la lesione qua. Allora, io faccio un approccio, un discorso, dopo vedremo bene che tipo di linfectomia fare.

Il mio approccio è un po' diverso, nel senso che se dovessi fare un approccio standard dovrei tirare cranialmente il colon trasverso, sottendere il ceco e a questo punto si sottenderebbero quelli che sono la salienza e l'ilio cecocolici che ha tutta l'area di essere questi qua.

e quindi cercare la finestra duodenale che si intravede qui,

tieni un attimino così, vai dentro con l'ottica,

vedete qui il paziente è un po' grande, eccola qua, si vede bene la finestra duodenale,

io inizierei da qui a fare il mio primo tempo chirurgico, ecco qua,

qua si intravedono forse i vasi mesenterici, ma più che altro solo la salienza,

vedete questa è la tenda degli idrocecolici che si vede molto bene. In realtà io faccio un approccio diverso che è quello partendo dal sovramecosocolico in senso cranio caudale medio laterale,

faccio la dissezione

del colon dalla fascia di Gerota

ribaltandomi il colon

in senso mediale

e dissecando tutto quello che è lo spazio

tra Toldo e Gerota

da dove parto?

dimmi

da dove parto?

ti sento un po' male

cosa?

essenzialmente lo mobilizzo

esatto, diciamo quello che si faceva

una volta in open

Né più né meno. Perché diciamo, magari nei malati obesi dove può essere difficile il riconoscimento della finestra dodenale o in caso di, se uno dovesse fare l'infectomia D3 con la CME, preferisco vedere subito la testa del pancas in senso anteriore,

quindi cranialmente

scendere inferiormente per via anteriore

sempre riguardo

al tipo di rinfectomia

se io dovessi fare un'infectomia di 3

che in questo caso

non faremo e poi ne parleremo

anche del perché

io partirei esattamente da questo punto

quindi da quella che è l'arcata gastroepiploica

ok

facendo tutta l'infectomia

dell'arcata gastroepiploica

che si vede abbastanza bene

mi tiene un secondo Monaldo qua

ok, adesso ti lascio questa pinza

che sei più comodo, ok, perfetto

ecco qua, vedete questa sarebbe

è l'arcata

gastroepiploica, quindi io inizierei

da qua, farei tutta l'infettomia

dell'arcata gastroepiploica con tutta

la sezione del regamento gastroecologico per

scendere sulla testa del pancreas

seguendo i vasi gastroepiploici

arrivare sull'anca

sul traez

in questo caso, seguendo

quelle che sono le linee guida

della società giapponese

Cancocola Italia del 2018

ok, lascio pure qua

ovviamente non c'è

indicazione a fare

una CME

assolutamente no, ma neanche una linfectomia

di 3, quindi faremo

una linfectomia di 2

considerando anche

che essendo un

cieco, l'area

dei colici medi comunque

non dovremmo

trattarla. Ok, mi dai

al caiman e iniziamo la dissezione

dimmi tutto

tu sei un giovane chirurgo ma non più giovanissimo

grazie del giovane ti amo per sempre

per questo che mi hai detto, dimmi tutto

ecco, a un giovane

chirurgo che si avvicina

cosa gli consigli? Questo tipo secondo te

visto che l'hai fatto in due maniere

ti consigli di usare questo

tipo di approccio o di fare

io credo che

questo sia un approccio

in realtà che può anche essere più semplice

perché tutto sommato

Dopo ti faccio vedere perché. Perché poi quando vai a prepararti i vasi mesenterici e gli gliocolici, ciclocolici, hai in realtà dietro l'aria perché hai già fatto la tua dissezione, capito?

Quindi questo secondo me sicuramente può aiutare e agevolare, però purtroppo insomma in chirurgia, lo sai meglio di me, se uno vuole operare tutti i malati sfortunatamente di tecniche ne deve conoscere, gli approcci li deve conoscere un po' tutti insomma perché aiutano a venire a capo ogni malato.

Dunque questo paziente ha purtroppo una comorbidità che ha un malfunzionamento piastrinico, nel senso che ha un deficit di aggregazione piastrinica, quindi bisogna andare piano piano a fare le mostrasi perché se no poi ci potremo trovare in difficoltà successivamente.

Allora, adesso quello che facciamo è separare il comparto del mesogastrio dal mesocolon e dal colon trasverso, arrivare sulla cilio denale e quindi proseguire dalla lamina di Fredé sulla lamina di Gerota e di Toldo.

Ok? Perché uno dei dettami, chiaramente, secondo me molto importante della CME è quello del rispetto delle fasce.

Concetto che abbiamo imparato molto bene per il colon sinistro, ma la cosa deve assolutamente...

Ecco, brava, diretta, sposta un po', un po' più dritto.

Molto bene. Deve valere ovviamente anche per il column destra.

Tieni un attimino qua, spostiamo un secondo la trasmissione.

E ti faccio una domanda di te.

Dimmi, scusami, non ti sento mai.

Ho visto utilizzare l'intervento precedente il braccio robotico sempre dell'Esculap per detenere la telecamera.

Invece io ho un braccio robotico che si chiama Diletta Cassini e chiedimi, è decisamente più carino del braccio robotico.

Oltre a essere un aiuto valido è sempre pronto a dirmi se sto facendo qualcosa sbagliato.

No, io non l'ho mai usato, devo dirti la verità.

So che un estimatore, un utilizzatore importante è Maurizio Pavanello, non so se ti riferivi a lui, lo so, io devo dire la verità non l'ho mai usato.

Aspettate, devo insistere con questi, vedete come si forma con facilità degli ematomi, ma purtroppo il nostro uomo è fatto così.

E invece con la radiofrequenza come si trova?

Allora, in questo caso secondo me è assolutamente lo strumento ideale. Io faccio un po' di radiofrequenza e un po' di ultrasuoni, ultrasuoni combinati con radiofrequenza, a essere precisi.

In realtà qua siamo molto vicini all'arcata gastroepiploica, è bene che sia un po' più precisa nelle mostre.

In questo caso credo che questa sua problematica coagulativa, sicuramente una radiofrequenza possa essere assolutamente uno strumento veramente adeguato.

E lo trovo anche molto molto utile nel, vedete qui come si inizia a vedere, vedete il comparto mesogastico anteriore dal comparto mesocolico inferiore.

Una cosa credo che la laparoscopia abbia un po' insegnato a tutti, non ce ne vogliono i nostri maestri, ma la chirurgia secondo piani anatomici è un po' più dritto di letto, no? Contrario? Benissimo.

Vedi com'è più bello dire un po' più dritto di letto invece che di la robot?

Sì, no, certo.

quindi proseguiamo

mi spiace che

mi scuso che questo tempo devo andare

necessariamente, schiviamo qua

super, molto bene

ecco qua, vedete

proseguiamo con

proseguiamo

a un rotondo un po'

plongiano, adesso magari

facciamo, vai indietro un attimo

se ti da fastidio facciamo

uno scherzetto a questo

lo coartiamo un po'

vediamo se riusciamo un po se con la riusciamo un po accorta ok allora dunque sì in questo tempo

abbastanza morto possiamo parlare allora noi da diversi anni che seguiamo quelli che è la

La filosofia ERAS anche come concetto di preabilitazione del malato, quindi con una valutazione al momento dell'arruolamento di quelle che sono le caratteristiche generali del paziente, quindi nutrizionali, funzionali, stili di vita del paziente.

Andiamo a intervenire su queste sue caratteristiche, quindi modificando alcuni stili di vita tipo attività fisica, tipo sospensione dal fumo eccetera, con un schema alimentare da seguire nel periodo pre-operatorio.

Associato a questo, sempre nel preoperatorio, andiamo a integrare con dei probiotici, che si trovano facilmente anche nei supermercati senza grossi problemi,

del supplemento di zuccheri con delle maltodestrine e nell'immediato preoperatorio con un immunomodulazione con l'impactorale.

Insomma, adesso qui non ho capito da dove ha sgocciolato. Va bene, andiamo avanti. E questo per quanto riguarda il preoperatorio. Tutto il colon, a parte il retto, non fa una preparazione meccanica intestinale, ma fa una preparazione antibiotica il giorno prima dell'intervento.

il retto ovviamente

vedete che qua si inizia a intravedere il duodeno

adesso ve lo faccio vedere meglio

eccolo qua

vedete che si inizia a intravedere

qua sotto

adesso piano piano andiamo

ma adesso guarda

piano piano lo scopriamo

e ti faccio vedere

quindi non fa

mamma mia mi spiace che

il campo operatorio è sporco di sangue

perché purtroppo, guarda, basta una presa

e lui veramente sangue

il paziente, ti riconto che è stato

preparato con

una pappa piastrinica

farmaci procoagulanti

c'è il nostro anestesista che ci sta lavorando

ci sta lavorando

parecchio

mi dà per favore

guarda, una garzetta

aspiriamo un attimo

scusate, vi tolgo un po' di sangue

perché se no

mi vedete tutto sto sangue

telegenicamente

persino

ecco qua

quindi ti dicevo

preparazione in questo senso

nessuna preparazione meccanica

in questo paziente

loro entrano il giorno

ovviamente dell'intervento

ok

grazie benissimo

qui dove siamo

Siamo molto attenti con le prese perché purtroppo dentro, perché veramente basta niente, lui è fragilissimo.

Io lo dico sempre, io per i palazzini, forse in maniera un po' incosciente, non seleziono mai il malato più bello che ho in lista operatoria, perché secondo me non è la fiera delle vanità, ma il far vedere quello che succede tutti i giorni in sala operatoria.

Quindi avevamo programmato, devo dirti, già da tempo tutto il nostro mese di novembre

e in questo mese di novembre, a fine novembre, l'organizzazione dei malati oncologici era caduta su questo paziente.

Quindi nonostante poi mi avessero detto che aveva queste problematiche, l'ho ritenuto giusto lasciarlo

Anche perché questi sono i pazienti che poi abbiamo tutti i giorni in sala. Magari tutti i giorni gente senza piastrine no, però detto questo.

Scusa, ti ho interrotto Mario, dimmi.

No, no, no, ti sto seguendo.

Ecco, vedi che adesso pian piano vedi come l'acido denale l'andiamo a scoprire. Adesso completiamo quello che è la dissezione del nostro colo.

È possibile che, viste le plurime manove endoscopiche che ha fatto, che possa avere magari un told un po' infiammato dagli accessi, dalla dissezione laparoscopica.

Quindi vedremo un po'.

Lo andremo a scoprire vivendo.

Ok, voilà. Mi dà una garzetta, guardi, che la metto dentro, che magari cerco di tenere il campo un po' più pulito perché onestamente tutto sto sangue dà fastidio e poi una garzetta ci servirà dopo e quindi già la mettiamo.

Un'altra cosa che pian piano col tempo abbiamo imparato all'utilizzo delle gazzette per evidenziare le regioni anatomiche, che sono decisamente molto utili.

Ok, allora, adesso andiamo avanti. Vediamo bene quello che è il nostro piano da seguire.

Ho un po' il colon gonfio, a volte purtroppo capita. Benissimo.

Andiamo avanti, questo vedete come scivola bene i due piani tra tolve e gelota, che questo è il concetto, è né più né meno quello che facevamo in open.

Prima si dissecava il colon medialmente e si preparavano dopo successivamente i vasi.

Ma quindi voi siete tutti a Roma a moderare?

No, io sono a Milano.

Ah, tu sei a Milano. Bello che me l'hai detto all'inizio. Scusa, ma a proposito di diversamente giovani.

Allora non mi sono sentito di andare.

Eh, ti capisco. Hai perfettamente ragione.

Nonostante tra i nostri.

Purtroppo qua la faccenda sta ricominciando.

Io ho già fatto lo stagionale.

ogni giorno c'è le sue problematiche

ogni giorno c'è i propri problemi

ok

allora stacchiamo qua

vedete c'è una specie di mesocolon qua

che adesso finiamo di disseccarlo

completamente

poi devo dire adesso

una volta che tu hai mobilizzato tutto al limite

i basi li puoi fare anche in open

se uno non si sente sicuro

no no no

sai che sono una stoma usinta a corporea

tutto riva

un giovane che arriva lì

poi a un certo punto va un po' in crisi

secondo me se un giovane che arriva lì

mi arriva in crisi mi chiama

e io lo aiuto volentieri

va bene ok

allora guarda che ti stai spaventando molto

ah ma insomma

purtroppo diciamo

questo tempo che di solito si fa alla fine

io facendo la inizia magari

è un po' noioso

ma insomma ci vuole quell'attimo di pazienza

per prepararsi bene

il piano vedete qua lui purtroppo ha anche un sigma molto gonfio che sono uscito un po' a spostare

prima di iniziare l'intervento ok mamma mia ogni ok vicino qua benissimo ecco qua questa è l'ultima

tenda che ci rimane e poi avremo purtroppo ogni trazione per lui è rischiosa e può essere fuori

di questa specie di meso ascendente chiamiamolo così questa rivestimento che scivolava un po

posteriormente eccoci qua qui spingiamo lateralmente quello che è il piano della

la fascia di gerota e piano piano ci vedi vedi sì che si vede bene eccola qua vedi le due fasce

ecco qua le due fasce che andiamo a separare è una la spingiamo cranial lateralmente un'altra

ce la portiamo con noi nella dissezione e questa è né più né meno il tempo che si è sempre fatto

in chirurgia open questo diciamo è un mio approccio un po particolare che attenzione

qua scusa faccio un po di emostasi su queste piccole frange epiploico aumentare ok allora

adesso vediamo bene dove siamo mi spiace che il campo non è molto pulito tiene un secondo

qua attenzione attenzione che qui vedi facilmente basta toccare che super ok così benissimo

ritorniamo adesso riandiamo a vedere quello che era la nostra tenda la nostra dissezione eccolo

qua vedete a livello del duodeno ok vedete qua si vede bene la c2 denale quindi questo è il nostro

Il nostro piano di dissezione che delicatamente andiamo a risparmiare e a continuare nella mobilizzazione del colon ascendente. Ecco qua, in maniera tale da far scivolare la fascia di gerota lungo la lamina di Toll, proprio secondo il piano vascolare che tutti ben conosciamo.

eccolo qua vedi come spero che anche in televisione si vedano la differenza vedi

di un giallo rispetto all'altro esatto ogni tanto c'è qualche vasetto perforante ma insomma

Insomma, abitualmente è avascolare, vedi che qui ancora risale un po', però si vede bene, insomma è un po' se vuoi l'approccio che si può fare col colon sinistro quando si inizia dalla vena mesentere inferiore e ci si porta lateralmente seguendo quella che è il piano trattol de Gerota.

La tua creazione, che stai esercitando con la mano sinistra, è molto delicata perché innanzitutto è importante vedere anche da dove viene fatta.

perché ovvio, mamma mia come gonfio sto colo, mi spiace, è fatto in maniera delicata perché una delle critiche che può essere fatta a questo approccio è la manipolazione di un tumore senza una legatura vascolare.

E' chiaro che questo fa parte di un retaggio antico perché in laparoscopia la manipolazione è estremamente delicata e quindi non c'è nessuna problematica di questo tipo.

Però, insomma, certamente va fatta in maniera molto cauta. Adesso cerco di risollevarmi un po'. È tutto gonfio questo paziente, colo, stomaco, sigmo. Vabbè, mi vai un po' dentro per favore? Ecco qua.

Allora, vedete con la pinza dell'aiuto mi sono sollevato lo stomaco, eccoci qua, proseguiamo delicatamente nella preparazione del piano, ovviamente essendo gonfio il colon un pochino ci impedisce una visione corretta.

Ecco, vedete, io qua piano piano mi stacco il mesocolon ascendente dalla fascia duodenale anteriore, perché poi qua avrò i nostri vasi ileocecocolici che saranno più o meno qua.

Cosa importante anche in questo passaggio è essere molto delicati per non rovinare la fascia di tolda, quindi non discontinuare il mesocolon trasverso.

Immagino un'ottica a 30 gradi.

Ottica chiaramente 30 gradi e dopo lo vedremo, faremo la radiofrequenza, scusami, il verde in docenina per vedere bene la vascolarizzazione del nostro colon.

del nostro colon. Ok, noi siamo discretamente preparati, a questo punto ci mettiamo, adesso lascio qui la garzetta, ci accontentiamo e ci mettiamo a partire come avrebbero fatto tutti.

Quindi, colon trasverso, bello sotteso verso l'alto, mi spiace adesso però, lui vedete non è neanche un paziente magra, queste simpatiche appendici epiproiche che purtroppo ci daranno fastidio, ma adesso vediamo se riusciamo a spingere cranialmente, non ci riusciamo.

Mi sfili un po' il trocar di questo pinz, perfetto, attenzionate le camere a non sporcarci, attenzione, benissimo.

Allora, questa mi sembra una buona presa, le chiedo di aspirare per fare un po' di pulizia, che mi sembra un po' sporchino.

Ok, adesso magari sa cosa? Mi dà un'altra garzetta, che cerco di fare un po' di ordine e di pulizia qui in questo malattino che mi ha un po'...

In realtà io devo prendere un pochino più laterale, ma adesso andiamo.

Adesso vedi, abbiamo qua la nostra tenda di Lilio Cicocolici che è qua.

Sì, me la dia che metto dentro una garzina, ok.

Fai vedere dove hai preso per mettere le tensioni basi.

Adesso vi faccio vedere tutto, metto dentro la garza, scusami, ok.

Ale, mamma mia, quest'uomo qua è veramente super facile.

Non puoi toccarlo.

Sì, guarda qua, il passaggio della garza.

Ok, allora, mesocolon trasverso per sottendere bene il mesocolon e a livello del ceco con la pinza della mia mano sinistra per tendere bene la corda degli iliocecocolici.

Vedi? Eccola qua.

Ok? Adesso lo prendiamo meglio.

Questa è la fossetta, qui avremo i vasi mesenteici, adesso noi ci andiamo a aprire, scendo un po' più in basso con la presa, avendo ben individuato il punto, andiamo a aprirci quella che è il peritoneo del mesocolon ascendente.

Ok. E qual è il concetto di questa tecnica? Che noi adesso, avendo fatto la preparazione prima, cosa dovremmo andare a trovare? A ritrovare l'aria che abbiamo dovuto alla dissezione precedentemente fatta.

Questa sarà la nostra linea di sezione. Vedi come si intravede già le bolle d'aria dovute alla preparazione che abbiamo fatto prima.

Vedi? E noi in maniera abbastanza facile ci ricongiungiamo, vedi col duodeno già preparato, lo vedi come lì che si vede, adesso apriamo meglio la tenda, l'uomo non perdona, e ci andiamo a ricongiungere con lo spazio che abbiamo fatto prima.

la dissezione di prima in maniera tale da avere già tutto il nostro viscere bello preparato qui

va giù tutto qui va giù tutto e qui abbiamo il nostro questo è il duodeno che avevamo già

preparato mi va un pochino più dentro dietro benissimo allora questo è tutto il nostro

Il nostro mesocolo. Ecco qua il duodeno, si vede direi abbastanza bene. Vedi io qui vado molto molto velocemente e molto in sicurezza perché io qui l'ho già fatta tutta la dissezione, capito? E quindi io so che già qui dietro non ho più niente perché ho il mio colon già preparato, vedi come è già tutto bello staccato.

Ok, mi fai vedere qua, vedi, io, ok, guarda, vedi, aspetta ti faccio vedere bene, ecco qua, perfetto, vedi, io qua ho il nostro, la nostra, la nostra, ecco qua, fai vedere bene, no, rimettiti, ecco, dritta bene, ve lo faccio vedere meglio prima, così, ecco qua.

qui ho sempre il duodeno

che vedo bene

qui poi dovrò comprare la dissezione

ma questo lo faremo successivamente

vedete, qui si è già tutto staccato

e qui il duodeno

adesso io devo proseguire lungo questa strada

per arrivare

alla legatura

degli idrocecocoli

eccoci qua

lui ha almeno da quello che sembrava

abbastanza alta

l'inserzione degli eroce coccolici. Adesso pian piano risaliamo. Ovviamente questo è il tempo un po' più delicato perché finché non vediamo bene i vasi mesenterici bisogna essere belli delicatini, soprattutto in lui che, guarda qua, basta sfiorarlo e mi sanguina.

Qua si intravedono quella che è, vedi, la salienza dei colici medi che saranno qua.

Qui adesso tiriamo giù tutto come avevamo fatto.

Ok, qua già inizia a intravedersi la testa del pancreas, quindi pian piano risaliamo.

E più o meno dovrebbe essere qua. Quindi questa è tutta roba da portare via. Vediamo se è già qua. Questo dovrebbe essere il piano dei nostri vasi mesenterici. Iniziamo a intravedere qualcosa. Ecco qua vedi che forse iniziamo a intravedere qualcosa. Forse piano piano risaliamo.

Vediamo, si intravede un po' la tenda degli iocicocolici, adesso piano piano ci riproponiamo via.

Questo secondo me è sempre un tempo molto delicato dove bisogna essere molto cauti perché questi sono i vasi mesenterici che risalgono trazionati dalla pinza sul trasverso.

Quindi piano piano saliamo. Eccoci qua. Molto bene. Voilà. Scusate faccio un po' di mostrasi qua. Ok. Prendo un pochino più basso. Purtroppo lui è veramente super fragilino.

ad aspirare che vogliono pulire bene perché se non si vede veramente niente devo dire che

cosa no purtroppo vedi è veramente adesso io sto andando davvero a un'allora per evitare

di sporcare il campo perché sennò viene veramente brutto mi apre un po di qua per fare un po più di

luce ma purtroppo lo sangue veramente tanto purtroppo è veramente ecco qua allora vedi

allora abbiamo qui ancora il nostro duodeno che dobbiamo tirare giù bene e questa è la testa del

panca, quindi va finito di completare bene la dissezione tra mesocolon e inserzione del mesocolon.

Adesso in realtà stavo completando sulla C2 denale la mobilizzazione del mesocolon,

non questo, ce lo portiamo tutto via, e tutta la catena linfatica lungo l'asse della mesenterica.

Qui pian piano, questo vedete già è processo uncinato pancreatico, quindi noi dobbiamo salire da questo piano, ok?

Guarda, vedi che purtroppo basta veramente niente e l'uomo mi sangra.

Ok, allora, qui saliamo, qui saliamo, qui abbiamo il piano dei vasi, qui saliamo e ci portiamo via tutto il blocco linfatico dei videocecoccomici.

Mi vai un po' più vicino, grazie, appena appena, benissimo.

mi dà ad aspirare un attimo

ho una gran paura a farle prese

perché mi rimane tutto in mano

speriamo di no

perché lui è fragile come

veramente si rompe tutto

anatomicamente non era facile

no purtroppo

ha veramente una fragilità

che un po'

sono onesto a condizioni del mio gesto

perché ho paura

qui dovremmo avere i nostri vasi

Ok, quindi io qui devo portare via tutto, questa è sempre la parte caudale del nostro duodeno che va tutta dissecata, mi dà il caiman, grazie, ok, vicino, che purtroppo l'uomo non solo ha poche piastrine ma ha anche un campo non bellissimo.

piano piano piano piano ce lo stiamo portando via ok allora riguardiamo il nostro diodeno che

è fondamentale bene bene bene voglio finire di prepararmi ci serve per essere credi questo è

tutto il nostro ginocchio duodenale quindi qui siamo proprio sui vasi mesenterici non riesco

d'avere una attrazione perfetta ok vedere come è importante avere il duodeno bello staccato dal

garzina che adesso vi faccio vedere ha messo prima che ci dà eccola qua la vedete la nostra

Eccola qua, quindi vuol dire che ci stiamo con un po' di fatica ricongiungendo, ma questo ci aiuta proprio ad avere il piano duodenale bello inferiore per poter trazionare bene il resto.

Ecco, vedi come alla fine, qui dove ho fatto sicuramente un po' di fatica a trovare bene il piano, avere la mia garzina, eccolo qua, vedi come adesso sicuramente siamo più chiari come anatomia, perché abbiamo il nostro piano dodenale qua, gli loci coccolici qua, questi sono tutti la parte del linfonodi che pian piano ci porteremo via.

e qui non è stato banale no perché pure ma adesso c'è ancora questo tempo qua vedi purtroppo vedi

come sale il piano pancreatica bisogna stare veramente attenti a questo insomma un po la

caratteristica del colon destro adesso ci liberiamo bene anche sul meso colon trasverso in maniera

tale da ricongiungerci

con la parte craniale della dissezione

che abbiamo fatto

e ci rimangono

esatto, dal dove eravamo partiti

ok

il piano corretto

è questo, adesso

finiamo di staccarlo

ecco qua, e ci andiamo a

ricongiungere col piano che avevamo fatto

prima

voilà

vedi che fragilità

va bene

Ecco qua, vedi? Qua è dove avevamo già fatto la prima dissezione.

Quindi a questo punto noi siamo, insomma un po' sporco, mi spiace, adesso cerchiamo di ripulirlo bene,

siamo arrivati ad avere sia inferiormente che superiormente quello che è l'arcata dei gastri epiploi.

Scusami, mi fai vedere qua? Grazie.

Saliamo piano piano, ci portiamo via questa roba qua.

Sì, c'è tutto quel cellulare che...

Questa qua siamo vicino alla testa pancreatica, vi fai vedere qua bene, grazie, ok, ecco qua, vedi piano piano, ci stacchiamo tutto in maniera tale da completare la linfadenetomia e comunque portarci via.

certamente non deve essere fatta una una linfaretomia a livello attenzione che qua

però vedi che qua sanguina da solo dove non è anche andiamo quindi devo stare attento queste

pancreas vedi queste panche che deve andare giù e il resto piano piano deve salire su però vedi

come tutti i linfonodi li stiamo anche se un po lentamente stiamo stiamo portando via tutto

Don Andrea, sono Gabriele.

Ehi, Gabriele, da dove spunti?

Perché non riuscivo a collegarmi, ho dovuto chiamare il servizio e adesso sono arrivato. Finalmente mi sono collegato.

Buongiorno a tutti.

Ciao.

Buongiorno Gabriele.

Ciao a tutti.

Non abbiamo lasciato solo Don Baldanza.

Ah, lo so, lo so.

C'era Mario che mi ha intrattenuto.

Dunque, caro Gabri, qua è questo paziente con un LST del ceco che ha fatto plurime asportazioni endoscopiche, l'ultima per l'ennesima recidiva aveva una placca centrale che non è riuscito l'endoscopista a portargli via e quindi alla fine c'è l'indicazione alla resezione chirurgica.

Lui è un paziente che purtroppo ha un problema piastrinico, nel senso che non ha l'enzima che evita il danneggiamento del trombo e quindi lui ha questa facilità a sanguinamento.

Tu vedi che ha anche un grasso non bellissimo. Adesso stiamo qua sul vasileocecocolici con molta delicatezza. Ovviamente il programma chirurgico non è un programma aggressivo dal punto di vista dell'infectomia, perché non avrebbe nessun senso.

però noi in realtà non sappiamo bene cosa, vedi come si vede qua il pancreas, io cerco di stare molto il più possibile nel piano corretto senza però lasciare comunque l'info nodi,

Quindi come mi si alza il processo uncinato pancreatico e quindi ecco qua.

È stata un pochino indaginosa questa manovra di liberazione del peduncolo degli idrocecocolici

perché vedi ha proprio un pancreas che scende abbastanza giù, però insomma piano piano

sariamo lungo l'asse della mesenterica che devo dirti la verità con questo sanguinamento non ho

neanche credo sia necessario scoprirla completamente anche perché devo dire la

tutta la parte linfatica ce la stiamo portando via ok vedere qua vedi qua abbiamo la nostra

Quindi io indiscutibilmente devo continuare a salire. In verità io vi dovrei far vedere le mie caviglie perché la dottoressa Cassine continua a incitarmi a salire e a non essere così minuzioso nell'infectomia visto la fragilità di questo malato perché vorrebbe che io stessi molto più alto.

Purtroppo, questo è un prezzo che paghiamo, abituati a fare delle infettomie un po' più radicali ci viene un po' naturale abbassare.

Questo è la testa pancreatica, quindi questo ovviamente va abbassato, però di solito questi sono piani che scorrono un po' più facilmente uno sull'altro.

Qui in realtà siamo a sinistra dei vasi mesenterici, perché si vede l'asse dei mesenterici come lo alzo, qui abbiamo vene arteria, quindi in questo momento non sono denudate, mi spiace, però credo che una di due sia più che sufficiente, ne stiamo a lato.

Assolutamente.

E pian piano, vedi, io cerco di risalire. Qui siamo quasi arrivati ai vasili ocecocolici. Questo è un tempo che secondo me, pur avendo fattene qualcuna, è da fare sempre con molta cautela e molta attenzione.

Anche perché, come tu dici sempre, molte recidive sono proprio lì.

Sì, purtroppo le recidive linfonodali sono qua. Io credo che lui, essendo comunque un LST e una displasia d'alto grado, non credo che abbia, non dovrebbe avere grossi problemi, insomma.

Però non si sa mai che è successo.

Però secondo me questi rinfonodi, con un po' di pazienza, se avrete voglia di aspettarmi, mi si disfa tutto.

Bisogna stare veramente molto attenti, molto fragili.

Ecco qua, vedi come qua iniziamo a vedere i vasi mesenteici,

vedi che ti dicevo che eravamo qua, quindi non ho detto bugie.

Eccola qua. Mi sentite? Sì. Sono Roberto Russo da Milano. Posso fare una domanda? Sì, sì. Non ho capito. Roberto Russo? Ciao, come stai? Bene, grazie. Tu? Bene, bene. Complimenti per l'intervento.

Mi spiace che esteticamente non è bello, perché lui, io ho detto, non so se mi sentite, ecco vedete qui come si vedono bene i vasi mesenterici, adesso pian piano siamo riusciti a arrivare, come si dice, a bomba.

Adesso pian piano saliamo perché non dobbiamo andare nel territorio dei vasi medi perché ce lo dicono chiaramente le linee guida che l'interessamento nelle neoplasie, ecco qua come si vede bene finalmente l'ireocecolica, qui probabilmente ci sarà l'arteria, adesso pian piano ce la andiamo a pulire.

Dicevo, l'interessamento dei medi nei tumori comunque del ceco è veramente statisticamente irrilevante, quindi non ha senso.

dimmi Roberto

volevo farti una domanda

ho visto che hai cercato di fare una preparazione

peraltro in questo malato

non facile proprio per il problema del sanguinamento

da posteriore

voglio dire

la ricerca dell'ilio bicegoccolico

volevo chiederti

se era un atteggiamento

una tua attitudine

piuttosto che fare la ricerca

dell'inoscolo

dell'ilio bicegoccolica

sulla parte anteriore

Abbassando tutto verso il basso e aggredendola dal davanti.

Vedi che qui adesso ho l'arteria, la vena mesenterica, che qui ci siamo, anche se non sembrava, ma comunque alla fine la sua dissezione l'abbiamo quasi completata in maniera discreta.

Io ho sempre questa abitudine di preparare prima la parte posteriore del piano della fascia di Fredé, vedendola abbattendo il contrasverso.

Questo è proprio una cosa che io faccio come consuetudine. Questo mi consente, come ti dicevo, di arrivare sulla testa del pancreas anteriormente, identificare l'eventuale l'ansia di L,

seguendo, mi dà da aspirare

poi ne mettiamo un'altra

identificare l'ASDL seguendo

quello che è

i gas epiploici

questo mi permette poi di avere

tutto il piano dodenale pancreatico

libero

e quindi fare questo tempo

in questo caso mi è stato un po' più

difficoltoso per due motivi

il primo perché lui è veramente fragile

il secondo io mi sono fermato un po' troppo laterale

e non ho continuato

A condurre la dissezione proprio fino alla mesenterica come in realtà se vuoi fare questo tempo andrebbe fatto. Mi ridaccai ma grazie. E quindi la risposta della domanda è sì, io lo faccio, mi fai vedere grazie, faccio sempre questo tempo qua e poi successivamente vado a preparare.

Devo dire che anche se non l'ho fatto in maniera completa in questo caso perché ha un colo molto gonfio, mi ha aiutato molto perché nel momento stesso in cui ho identificato la mia garzina senza più problemi sono riuscito a trovare rapidamente il piano.

Questo secondo me aiuta. Ecco qua, vedete come pian piano stiamo staccando i vasi idrocircolcolici dalla testa del pancreas che purtroppo è veramente molto adesa.

Allora vediamo se riusciamo a migliorare un po' perché è molto importante anche la presa sul mesocontras verso perché ci distende bene i piani. Forse così vediamo un po' meglio.

Ecco qua, vedi, qui si vedono adesso bene i vasi del ciclocogico, questa è tutta la nostra mesenterica che comunque vedi, anche se c'era un po' di sanguetto, credo si veda bene, abbiamo tutta eseguita l'infectomia completamente fino a questo livello, questo è pancreas, questo è duodeno, adesso ci rimangono praticamente sottesi l'avena e l'arteria,

Adesso appena prepariamo bene la vena andremo a porre due clip per legarla, ok? Piano piano, direi che la vena mi sembra discretamente libera, quindi la possiamo legare e libera e staccata dalla testa pancreatica ed odenale.

Io dico sempre che non bisogna mai avere fretta nel mettere una clip ma essere invece il più attenti possibile. Vedi come si tirano su i vasi mesenterici quindi anche lì bisogna stare attenti.

Ok, adesso, questa l'abbiamo legata, abbiamo ancora, vedi il nostro duodenino ancora lì, qui c'è tutto un po' di linfatico peri arteriolare che andiamo un po' a prepararci, sperando che il Signore non ci sanguini troppo.

Gabri, non so se ci sei ancora collegato.

No, è stata un'apparizione come la Madonna e poi basta.

Ci sei?

Sì, ci sei arrivato sull'arteria e sulla vena.

Eccolo qua.

Sì, sì.

Ecco qua, vedi?

Adesso, piano piano, questo ha deciso di sanguinare ovunque.

Qui siamo a ridosso della fascia pancreatica.

La Cassini mi dice, sei sotto la fascia pancreatica.

secondo me siamo a livello della fascia pancreatica

mi sta sgridando

la verità è questa

adesso li sgoccio un attimo

ma non è un grosso problema

mi da vedere qui bene

vedere vicino cortesemente

dopo lo facciamo

quella emostasi di questo vasetto

senti sono sempre Roberto Russo

volevo farti i complimenti

e salutarmi

che mi chiamano su un altro canale

per cui devo

grazie Roberto

è un piacere di averti ritrovato

è un piacere di averti sentito

grazie a te

ciao Roberto

ok mi dà un secondo

ciao Andrea

eccolo qua

senti Lele prima che tu parli

devo dire una cosa a io

no zitto lì

ascolta

io ti devo fare i complimenti

ti ho visto fare quello stomaco

questo è stato meraviglioso

basta, mi dà la bipolar

un secondo, volevo dirti ciò

adesso hai facoltà di parlare

mi date il pedale

però, Lele

vado via

ecco scusa Gianandrea non t'ho sentito

allora mi sono collegato adesso perché ho problemi

di comunicazione

complimenti

stai facendo un intervento bellissimo

è difficilissimo, purtroppo

la comunicazione va e viene

Quindi ogni tanto ti sento, ogni tanto non ti sento. Però intanto ti saluto e non ti disculpare oltre. Però insomma sono qua e ti osservo e ti farò un po' di commenti e domande.

Io volevo farti i complimenti invece perché quando ti ho visto operare il tuo stomaco in diretta sei stato meraviglioso, mi dà da aspirare e l'ho detto al mondo intero, hai fatto un intervento meraviglioso con un gesto chirurgico che dovrebbe essere veramente fatto vedere e mostrato come vero insegnamento.

ci tenevo a dirtelo perché

sei stato super, mi dà l'emoloc

qua come si vede bene il piano

ok, adesso

chiudiamo bene la nostra

arteria iriocecocolis

che la vediamo bene, la dottoressa

Cassini ha fatto un sospiro di sollievo

che l'ho vista un po' agitata

non ho capito bene perché

vedere vicino qua

io di solito su questa arteria metto

sempre dell'emoloc

mi dà un po' più di

sicurezza vedere vicino grazie non facciamo sciocchezze adesso ottimo clip

delle forbici sbagliato sa cosa martina io magari metterei un goccio di

tabotan qui me lo apre che ecco qua adesso mi

spiace molto sporco mi dà da aspirare cerchiamo di rifare un campo per attore

un po più elegante scusatemi questa nostra casa un po

un po' impregnata di sangue, ecco qua, comunque nonostante un malato un po' così,

vedete che qua si vede abbastanza bene quella che sono i nostri, eccolo qua,

i vasi mesenterici si vedono bene, tutta l'infectomia, vedete, condotta quasi anche su,

mamma mia non riesco a toccarla, condotta anche quasi sul lato destro dell'arteria,

non posteriormente, mi dà per favore ancora bipolare, grazie.

Ecco Gianandrea, adesso ti vedo e ti sento bene, c'ho dei dubbi in cui non prende e quindi devo riaggiornare la pagina, però adesso ti vedo, complimenti, bellissimo, ti sei scelto un caso difficile mi sembra.

Io di fatti l'ho detto prima, io credo che questo sia il forse...

Scusate, ho un ritorno di un audio che non è il nostro.

praticamente per questa questione

se vogliono fare un RDO

scusate regia Roma

abbiamo un ritorno che non c'entra con noi

grazie, bravissimi

stiamo ascoltando noi

chi è che era?

sono io

ma sei tu che fai casino

no, era entrata la segretaria

a chiedermi una roba per questo

cos'è?

è entrata la mia segretaria a chiedermi una roba

ah ma quindi sei tu che fai casino davvero

faccio casino perché ti voglio disturbare va bene allora dunque la dottoressa ha detto che vi farò

vedere anche la pancreasectomia se va davanti così lei crede che io non dica quello che dice

ma come sapete l'onestà e tutto quello che mi dicono mentre opero lo dico sempre questo è

il motivo perché è meglio lei del robot insomma del braccio robotico ok detto un po di sciocchezze

Se mi dà quel Tabotan per favore che lo mettiamo qua, che qui c'è ancora un micro, mi sgoccia l'aspiratore, vai a leggere vicino, purtroppo questa difficoltà piastrinica dell'uomo un po' non ci agevola.

Mi ridà la mia pinza, quel tabota mi dà un 3x3, 2x2 che lo metto qua, proprio dove c'è l'ingresso rettopancheatico dei vasi mesenterici, ma dobbiamo avere pazienza che lui pian piano coagulerà.

mi dà la pinza

e anche la bipolare va bene

o il caiman uguale

qualsiasi cosa

come pinza guardi

volevo solo mettere dentro quel quadratino

di Tabota, meraviglioso

lo lasciamo lì un attimino a stimolare

un po' di coagulazione

ecco qua, perfetto

scusa Gianandrea

visto che mi sono spiegato adesso

non tu muori dalla fessura destra?

no, allora, questo è

È una LST del ceco asportato plurime volte per via endoscopica, quindi credo due o tre, più tre che due.

Mi dà Caiman, grazie.

E l'ultima volta c'era un'area rigida, centrale, che l'endoscopista non si è fidato a asportare.

E quindi ci ha candidato con una istologia che deponeva per una displasia ad alto grado, sui bordi periferici.

Quindi ovviamente l'ha candidato per un intervento.

La pianificazione, ecco qua, vedete come si vede bene, tutta la testa pancreatica, un po' troppo pancreas,

i nostri vasi mesenteici che entrano sotto al pancreas, qui se io credo che lui non abbia colici destri perché qui non sento veramente niente, e quindi l'intervento chirurgico era una emicoetemia destra e con al massimo l'infectomia di due, nel caso avesse poi al centro invece un carcinoma.

Tant'è che io abitualmente parto cranialmente con la dissezione dell'infettomia dell'arcata gas epiploica, con quella arrivo a livello della testa del pancreas, alza DL e proseguo in quella maniera.

Ok, adesso vedete che il duodeno nonostante il mio trattamento si muove bene, eccolo qua, adesso si vede abbastanza bene, mettiti dritta, diretta, no, così, bene, meraviglioso.

Ok, adesso qui mi ridà un altro da aspirare un secondo e un altro 3x3 di Tabotan, non insisto con l'emostasi perché siamo proprio sul...

è veramente bello

non te lo dico perché sono amico

ma ti dico

è veramente bello quello che stai facendo

i piani si vedono bene malgrado

il problema di coagulazione

della sua

grassetta

si vede abbastanza bene

quello che è la testa pancreatica

che è qua

qui non mi interessa perché io qui non andrò

al massimo completo questo piano

certo

ok

Ok, che deve andare giù. Qui, vedi, abbiamo proprio i vasi mesenterici preparati fino a sotto al bordo del pancreas. Qui, se vuoi, forse, a essere onesto, tre acini pancreatici un po' spelacchiati ci sono, ma non dite a nessuno.

qui sono tutti i nostri

i nostri

vasi mesenterici

preparati sia vena

che arteria

superiormente fino al lato destro

se io adesso dovessi fare

una di tre

ovviamente dovrei portarmi via

tutto questo blocco linfatico

ma abbiamo detto che i signori giapponesi

ci dicono che non dobbiamo fare

tutto col grasso di sì

Soprattutto con i grassi. Dopo c'è da discutere anche, visto il suo problema coagulativo della strutturatrice, perché i sanguinamenti delle anastomosi sono abbastanza quenti.

Sì, di fatti per questo motivo, per chi avrà voglia di patirmi, gli farò un'anastomosi manuale intracorpore, perché in effetti quello che hai detto ci abbia riflettuto molto, quindi io probabilmente gli farò un'anastomosi manuale, perché credo che sia corretto. Non so cosa ne pensi tu.

ma io la domanda te l'ho fatta apposta per quello

cioè io qua qualsiasi strutturatrice

usa e rischia che poi

il giorno dopo ti sanguini come

purtroppo la comprensione è più frequente

tra l'altro che sembra

almeno banale ma talvolta richiede anche

esattamente

conoscendoti

l'avrei fatta anche io manuale

veramente l'avrei fatta anche io

ok

allora adesso

c'è da diventare matti però senza rompere niente

Il robot in questi casi è agevole sicuramente.

Ok, qui ci siamo, qui ci siamo, qui ci siamo. Adesso finiamo l'ultimo due aderenze che ci sono a livello pancreatico del mesocolo, ma siamo arrivati, non dobbiamo spingerci troppo a sinistra.

ecco qua, qua vedi che c'è già

il nostro colo preparato

a questo punto

finiamo la sezione del mesocolon

ok

che direi che potremmo stare tranquillamente

in questo punto

poi dopo se vuoi

alla fine guarderemo

guarderemo quello che è

il resecato

e vedremo di che classe

è il pezzo

anatomico

si adesso io di fatti vede adesso mi preparo il la sezione sul colon trasverso dopo di che

mi completo la preparazione dell'ultima ansa e quindi dopo il ragazzo sembra magro ma in

realtà non lo è dicevo dopo di che vado a fare il prima della sezione faccio il verde di nocianina

Mi tieni? Scusami, grazie. Un attimino, un po' meglio qua. Sì, sì, io devo dire lo faccio sempre, ormai da quando ho acquisito la tecnologia proprio la vascolizzazione la monitoro sempre col verde endocianino.

Non riesco ancora a fare qui il controllo dell'anastomosi nel colon sinistro retto con la rettoscopia intraoperatoria che secondo me è un qualcosa di molto interessante devo dire.

Io credo che l'utilizzo rutinario del verde abbia certamente abbassato secondo me i rischi di devescenza anastomosi perché non sempre cambi ma ogni tanto cambi punto di sezione.

Io, a me si deve cambiare, poi ti dico, poi magari non voglio rubare la notizia, però Maurizio prima stava facendo un sinistro e ha dovuto rivesecare perché il verde non era...

Eh, vedi, vedi, è così.

Ma succede, succede.

Sì, sì, però, ma lo pure, ma lo pure, grazie, però, mi molli, grazie, però è vero, è assolutamente vero, guarda, rivesecare...

è successo anche su dei destri

per dirti che il dito

non c'è assolutamente

anzi

questo è davvero una sicurezza in più

io credo che siamo

guarda io ieri ho fatto

una sub totale

una collettore sub totale

con l'ivio retto a nastro

l'ivio portato fuori col verde

ho dovuto reseccare altri 4-5 cm

perché non era bello

ok qui ci siamo

vediamo bene

Bene, ok, sì, direi che ci siamo, qui ci siamo, ok, benissimo, adesso, ecco una delle critiche a questa mia tecnica, diciamo se tu mobilizzi il colon poi ti cade tutto addosso, in realtà come si vede nonostante col decubito laterale sinistro il colon, devo dire, rimane bello fisso nella sua sede senza grossi problemi,

Perché tutto sommato ha un peso che gli permette di rimanere sempre nella sua sedia.

Allora, adesso andiamo a finire di sezionare l'ultima ansa. Ok, benissimo. Aspetta che siamo incastrati qua. Voilà. Super, benissimo. Andiamo su di qua. Ecco, qui dobbiamo, attenzione che qua deve andare tutto giù, eh?

se no ci portiamo via cose che non devono essere portate via allora l'ultima ansa è qua quindi

siamo qua quindi adesso finisco di prepararmi l'ultima ansa dopodiché vado a fare il verde

e vedere bene dove fare la resezione.

E' indiscutibile che ogni malato è fatto in maniera diversa e il colon destro è estremamente variabile.

Prima raccontava Gabriele come in questi malati, ancora di più in questo intervento,

l'utilizzo della radiofrequenza

secondo me è molto utile

perché in effetti ti permette

di perforzare un'emostasi

in maniera forse

più precisa

ecco qua abbiamo la solita

arcata terminale

mettiamo

ok

mettiamo una clipettina

si poteva tranquillamente chiudere

e lo chiuderemo

mi dà il caiman, grazie

si poteva tranquillamente chiudere semplicemente col caiman

ma insomma ce li ho

ed è come

l'emostasi sia assolutamente

adeguata

talvolta come dicevamo

prima uno fa dei gesti perché

è proprio abituato

ma l'ultima asa che è tutta

spalmata sul peritoneo

parietale posteriore

ma adesso pian piano la vinceremo

a che distanza stai dalla valvola?

ma io qui sarò a più di 10

è un cieco preferisco stare

comodo come si dice guarda vedi e la valvola è qui io sono circa 10 più o meno ma siamo a

buon punto c'è ancora un velo posteriore ma lo facciamo tra brevissimo eccoci qua qui siamo

quasi arrivate io prima di sparare me lo preparo tutto in maniera tale poi quando sparo lo metto

direttamente in un sacchetto ok qui direi che siamo arrivati anche qua molto bene a questo

punto vediamo qui cosa ha avanzato cosa è avanzato qui così adesso prendimi qua benissimo ok finiamo

di staccare la parte più craniale che anche qui c'eravamo un po lasciato indietro attenzione qualche

che deve andare tutto giù

non portiamoci via

robe che non servono

abbiamo quasi finito

era un po' che non ci sanguinava

qualcosa

lì si possono avere problemi con l'orettile di destra

lì ci potrebbero essere problemi con l'orettile di destra

qui bisogna stare attenti

e staccarlo bene

perché è questo il piano

quindi ce lo vediamo bene

No, l'unica roba che mi infastidisce è che sgocciola dove non doveva sgocciolare.

Adesso finiamo di fare un po' di pulizia.

Questa è la nostra garzina.

Adesso ce la vediamo bene.

Perché, ok, allora, adesso, qui è tutto staccato, qui è tutto staccato.

Eccoci qua, vedi, ci manca qua, che invece deve andare tutto giù.

Che invece deve andare tutto giù.

che qui dobbiamo tirare giù tutto qui deve andare tutto giù tutto giù tutto giù tutto giù tutto

giù qui no scusate non è qua ma è qua allora qui ci siamo mi riesce a tenere questa parte qua che

Ecco, forse ci siamo, ci siamo, ci siamo, no, è tutto a posto, attenzione qua, che sanguina veramente ovunque, adesso nonostante abbiamo sezionato tutti i vasi, voi decide di sanguinare, scusate, adesso lo tagliamo e risolviamo tutti i problemi.

Ok, direi che qui ci siamo, qui ci siamo, ci siamo, ci siamo. Ok, benissimo, aspiriamo che facciamo un quelmino di pulizia e possiamo iniziare a fare il verde, grazie.

Quanto ne usi? 3cc, 3cc, 3cc sempre. Ok, li abbiamo fatti, adesso ci asciughiamo bene.

bene, ok, chiudi bene lo zoom e andiamo in verde, prepariamo una strutturatrice, una signa con carica senape, grazie, andiamo sul verde, benissimo, ecco qua,

Allora siamo passati a luce ad infrarossi, andiamo a guardare bene adesso, io ipotizzavo di mettere una strutturatrice qui, vediamo se è vero, aspettiamo.

Puoi fare un controllo anche nel stomacite tuo?

Nel colon destro no, perché alla fine sai, nel colon destro abitualmente non la faccio perché reseco proprio dove vedo la parte più vascolizzata.

Aspettiamo con fiducia e pazienza, mi dà nel frattempo la suturatrice.

ovviamente finché non si corre il fegato

vuol dire che non è in circolo

ma abbiamo fiducia

inizia ad arrivare forse qualcosa

forse arriva

forse non arriva

ecco qua

vedete inizia

adesso piano piano

diamogli tempo

una presa

ma ne avete fatto tre

quanta depressione scusate

tre cicci ragazzi

Mi sembra veramente scarso il risultato, ma non so, poi a fare la DGC perché non mi si colori neanche il fegato.

Forse adesso, forse sta arrivando adesso al fegato, forse aveva lunga il raccordo nel quale l'ha messo.

Ovviamente viene messa in vena periferica perché in questi malati non ci sono vasi centrali.

ho sentito le facce dell'alte

lavi bene la vena perché se no

stiamo qua fino

al palazzino del prossimo anno

ho avuto una fugace visualizzazione

del lirio ma vedete il fegato niente

e quindi

ti conviene fare forse veramente un'altra dose

si si la stanno preparando

guarda Gabri perché

non è stata

di significato assolutamente

quant'è di pressione il paziente

ma è giusto

eccolo

arriva, arriva

arriva, arriva

andale, andale

un po' di pazienza che arriva

ho affegato qualcosa e è arrivato

grazie abbondate

pago io

se mi date ad aspirare nel frattempo

che almeno facciamo qualcosa

grazie, lavate bene

la vena perché qua veramente

non arriva nulla

di significativo

in periferico

Ecco, non ha nessuna parte, né nello stomaco né nell'iro, fa vedere qua, qui qualcosina è arrivato, nel fegato qualcosa c'è, ragazzi controllate la vena perché adesso nel fegato qualcosa è arrivato, oh eccolo, dai che sta arrivando, eccolo qua, sta arrivando, adesso si vede bene finalmente ogni tanto, ecco qua, vedete, devo dire che è proprio bello.

Sì, sì, adesso si vede veramente bene in maniera inequivocabile.

Eccolo qua. Vedete tutto il resto del colon nero. Andiamo a buttare un rapido occhio anche alla parte ileale. Eccola qua. Ok direi che anche questa va bene.

Ok, mi da per favore la stapler adesso. Stapler robotizzata, io credo, ok, possiamo passare anche alla fase normale, va bene, si vede anche, devo dire, molto bene, anche ad occhio nudo.

Io credo che ormai il concetto dell'estapler elettrico, ancora meglio robotizzato, sia un qualcosa che non sia più trascurabile, perché il fatto di avere una strutturatrice ferma che non sbanda quando spari è fondamentale.

Questa ha il plus che è robotizzata, cioè si vede molto bene come la lama cambia velocità a seconda del tessuto che va a incontrare.

Ok, me ne da un'altra. Credo che quando metterò questo pezzo nel sacchetto mi sentirò un uomo felice. Non sento, non ho capito cosa? No, non so se qualcuno sta parlando, ma non lo sento.

Mi aiutate col trocca? Grazie.

Si è arrivato al fatto che tutti i movimenti di questa sottolattrice sono motorizzati, anche questo non è irrelevante.

Ok.

E dicevo, vedrete come, adesso aspettiamo i 30 canonici secondi, si vede molto bene come la lama parte e poi rallenta perché permette alle clip che si chiudano.

Questi sono tutti piccoli accorgimenti che secondo me non faranno nient'altro che migliorare quello che è poi l'esito finale delle nostre suture o anastomose.

Aspettate un secondo che devo attrezzarlo.

Ok, mettiamo in sacchetto questo pezzo che tenga così.

La telecamera, grazie.

La telecamera, lasciamo a questo.

Ok, così magari facciamo. Dunque adesso il pezzo io lo metto in un sacchetto e lo estraggo dopo, ok, alla fine dell'intervento. Ma lo insacchetto subito perché almeno evito ulteriori contaminazioni col cavo addominale. Vedete, il ressecato è abbondante.

speriamo che stia bene sopra al ok che stia bene sopra ok aspetta aspetta aspetta devo togliere

qua un secondo ok mi da mi da la pinza ce l'ho chiudiamolo finiamo di chiuderlo bene attenzione

che si è incastrato con un troco ragazzi ok ecco fatto ok adesso un'altra pinza me rientriamo con

l'ottica dalla porta centrale. Per mettere il sacchetto io lo metto attraverso il trocar

centrale dell'ottica e sposto l'ottica in ipocondo sinistro. Adesso spostiamo tutto

questo qui e facciamo un po' di pulizia così magari riusciamo anche a vederci un po' meglio.

Ma la fai di default l'arastomosi intracorporea manuale?

Allora no, l'arastomosi è sempre intracorporea, da sempre, mi tieni così?

Da sempre intracorporea, manuale nei casi in cui ho pazienti anziani particolarmente fragili

o in questi casi dove c'è una tendenza al sanguinamento, dove in effetti potrebbe essere, credo per il paziente, un plus.

Ok, forse ha smesso di sanguinare, forse.

Qui c'è il nostro uretere, lo vedete?

Faglielo vedere direttamente.

Ovviamente ben coperto dalla sua fascia di giarota.

La frase forse ha smesso di sanguinare è stata una frase inopportuna, perché lui continua a sanguinare ovunque io lo sfiori, anche solo per far vedere un'uretere.

Vediamo, tieni, allora, un secondo, allora, vediamo un attimino il nostro campo, così, grazie, mi ridà ad aspirare, benissimo, ok.

Ok, allora andiamo indietro con l'ottica che secondo me il campo ne guadagna, ci stiamo provando, più o meno, va bene, va bene, allora abbiamo, spostiamo le nostre ansie, scusatemi, mi tieni l'aspiratore per favore, c'è il contas verso che dà fastidio, così, adesso guardiamo bene quello che abbiamo fatto.

Allora, abbiamo, si vedono bene i gas più pochi che scendono a livello della testa pancreatica, tutta la testa pancreatica è preparata, il duodeno, qui il piccolo sanguinamentino che abbiamo dominato, questo è quest'acino pancreatico che ci stavamo portando con noi, i vasi mesenterici preparati, anche se insomma un po' sporchini da qualche lobo di grasso, però qui è proprio l'inserzione dove i vasi vanno sotto al pancreas.

E qui, nostra ultima ansa preparata, ok?

Il luretè l'abbiamo visto prima, non lo tocco ancora perché sennò risanguina e direi che non è per niente il caso.

Attenzione, attenzione, per favore non sporcarsi.

Ok, adesso io togo questa garza che è diventata veramente un cencio sporco.

La sostituiamo con qualcosa di un po' più elegante.

Ok, tenga l'aspiratore che abbiamo fatto un giro un po' strano.

No, adesso questo lo possiamo lasciare.

Non dico più che sembra che abbia smesso di sanguinare, perché se no ricomincia tra un secondo.

Non mi sembra mai come...

No, alla fine purtroppo vedi inevitabilmente, mi ridi alla pinza ragazzi,

inevitabilmente un paziente del genere deve andare molto piano, insomma,

perché secondo me questo è il sangue della garda, mi ridà ad aspirarlo, anche se è proprio brutto.

Indietreggiamo un po' i trocca, aspirare a me.

il congresso è stato organizzato

per dimostrare che sia una FAD

ecco, mi sbaglio

o è il professore che parla?

non mi ha sentito

ho sentito per un secondo la voce di Giorgio Pazzi

o l'ho sognata

in un perfetto milanese

o l'ho sognata

chi può dirlo

è il fantasma di Giorgio

che ci controlla tutti

ho capito

ok signore, io direi adesso

per chi ha voglia di seguirla

li andiamo a fare un'anastomosi manuale con un po' di pazienza perché sono da fare quattro strati

e quindi ci vuole un po' di pazienza. Ok allora iniziamo ad aprire il nostro viscere dopo e

facciamo prima di tutto il primo strato posteriore col fill block, ok? Cioè con, no mi da prima il

il fill block, facciamo prima lo strato posteriore

facciamo

esattamente come faremo in open

quindi uno strato posteriore

benissimo

ok, adesso, così

se tu direi che riuscisse a evitarmi

oh, meraviglioso

quel legamento rotondo io sarei felice

vedere qua

iniziamo un po' di istantini

direi che qua può essere una buona idea

voilà

è sempre la tua segretaria

no no, sono io che sto parlando

no, c'è una voce da donna

quante robe ti deve dire

sono studenti in corridoio

che sono accarcati a vedere qual'è

senti e domani

cosa hai detto che fai?

io ho un retto riovantato

e un retto non riovantato

che fai in contemporanea per far vedere la differenza

una con la mano

eh ma a quanti centimetri

l'ho perso

io dico sempre

chi ha inventato questi fili

è decisamente un genio

E' decisamente un genio. Ti ho perso Gabri, non so cosa ti è successo. Allora, quindi facciamo un primo strato posteriore, ok, con un filo barbato, chiamateli come volete, quelli successivi invece io uso abitualmente un monosin, monocrit, tagliato a 25.

cinque diciamo ovviamente la struttura extra la struttura meccanica è decisamente più veloce

adesso però credo che ad alcuni pazienti sia corretto in realtà più un po lo zoom per favore

bisogna un po tutti meglio benissimo siete già svenuti solo alla alla primo al primo strato e

È l'una e mezza? No, è mezzogiorno e mezza.

È presto per mangiare.

Andrea, mi senti?

Sempre!

Oh, no, perché per un po' sentivi.

No, la domanda che facevo, ma è solo per chiacchierare.

No, di fatto.

Come so che tu i malati non li prepari con il protocollo EIRAS.

Esattamente.

Facendo una stagione manuale che rimane aperta per più tempo,

non è un po' più rischioso

no

direi che proprio

non ho mai avuto nessun problema

sui pazienti trattati così

proprio assolutamente

no no ma quando la fai manuale

tutto è manuale

a me dico spesso no

ma

10 case all'anno

7 case all'anno

secondo me

è sufficiente

ok va bene

bene apriamo

utilizzando una strutturatrice con

dei chiodini

con delle punte un pochino più lunghe

una strutturatrice

non ho capito

con le graffettine un pochino più lunghe

non avresti ovviato a questo

possibile sanguinamento

ma sai è difficile

insomma quelle strutturatrici sono meravigliose

però è indiscutibile

che come ti stringe il punto

una strutturatrice

meccanica non riesce a farlo

probabilmente queste queste tristepo l'hanno qualche plus in più perché hanno lo strato

interno molto più più stretto però io credo che mi dà per favore il croce col pedale della

monopolare grazie io credo che e poi una pinza di sezione e poi io credo che insomma sicuramente la

mia ma secondo me anche un 5 guarda 56 io credo che considerando guarda è tutta la lunghezza di

metallo della pinza di joan credo che siano sia un dai 3 ai 4 mi sembra sembrano sufficienti

tu l'avresti fatta più lunga ma no giusto se io credo che insomma la paziente stasera beve la

paziente stasera di solito bevono qualcosa se l'anestesista è stato bravo nella prevenzione

del pombo. Ha visto che il mio anestesista è molto bravo, può bere.

Senza la sondino e senza i drenaggi?

No, no, assolutamente no. Allora, sondino in tutta la chirurgia digestiva no, assolutamente no.

Cosa mi hai chiesto? Ah, drenaggi.

Drenaggi, no, fermo, fermo, fermo, fermo, fermo, fermo questa pizza.

Drenaggi nel colon destro mai, nel sinistro no, nel retto sempre.

In questo caso, avendo questa fragilità, devo essere onesto, mi prendi qui per favore, onestamente probabilmente posso mettere in questo, ma questa fragilità per evitare magari che si raccolga qualcosina insomma.

Gianandrea scusami

c'è una domanda

mi da il mono

grazie

una domanda?

sì sì

bene

Marco che probabilmente non ha seguito la chiacchierata prima

e chiede nella chat

perché non la fai manuale

se vuoi spiegare perché non la fai manuale

no perché la faccio manuale

cioè perché non la fai meccanica

chiedo scusa perché non la fai meccanica

allora la faccio manuale

perché il paziente

Ha una diatesi emorragica dovuta a un deficit di funzionalità delle sue piastrine e quindi ha una fragilità sanguinamento importante e tutte le suture meccaniche hanno comunque un rischio di sanguinamento.

E quindi preferisco dare dei punti manuali perché mi danno un pochino più di sicurezza dal punto di vista emostatico. Questo è il motivo. E ovviamente anche se uno decide di farlo manuale, non è un motivo per farla extracorporea.

Dico giusto, professore Anania? Non mi sento.

sì sì

è la segretaria che ti disturba

ancora

c'è gente che per fare la manuale

comunque la corporea

non è facile fare una manuale intracorporea

secondo me il problema

non è facile o difficile

è diretta dritto perché se no mi avrei mal di testa

grazie, gentilissima

il problema è

solo un po' di tempo

mi prendi qua, grazie Ronaldo

forse ti do fastidio io, aspetta

ci vuole purtroppo un po di pazienza insomma

ecco in questo facendolo manuale tu controlli quello che combina anestesista perché se anestesista

riempie di liquidi il tuo paziente, tu vedi questa mucosa che gonfia come un dirigibile e che ti

malamente protrude in maniera importante. Invece vedi in questo caso come davvero è piatta. E questa

dimostrazione che il carico idrico che è stato fatto in questo malato è assolutamente equilibrato

Rispetto alle sue necessità perfusive e di idratazione. Questo è molto importante. Quindi avere un anestesista che conosce bene quelli che sono i protocolli ERAS e devo dire che nell'ambito della idratazione, insomma, secondo me va un po' oltre quello che è il protocollo ERAS.

È proprio un concetto anestesiologico che purtroppo ogni tanto viene un po' dimenticato, ma è un concetto abbastanza corretto al di là dell'ERAS.

non bisogna veramente annegare i pazienti nell'acqua al di là di eras o non eras, però indiscutibilmente un pochino di pazienza ci vuole perché comunque va fatta in maniera precisa.

Ok, io utilizzo tutti i fili ovviamente monofilamento riassorbibile, in questo caso è un po' di ossanone, quindi chiamatelo monosinmono, chiamatelo come volete.

Anche perché discutevo anche con altri colleghi sul concetto anastomosi intra e anastomosi extra. Ormai, insomma, con il tuo bellissimo lavoro, Gabriele, credo che sia dimostrato che l'anastomosi intra ha dei vantaggi indiscutibili, perché ripresa di canalizzazione, assenza di raparoceli, infezione di ferita, insomma,

E' tutto un numero, una serie di problematiche che non si hanno con l'anastomosi intracorporea, anche ovviamente meccanica, senza stare a entrare nel discorso dell'extra.

Ma sì, assolutamente sì, ormai credo che sia sganata la...

Sì, però guarda, parlavo con una collega che è stata all'estero in Francia e loro, devo dire la verità, non si pongono neanche problema, la fanno serenamente extracorporea.

Io mi ricordo anche qualche anno fa, ti ricordi, con Marx che disse...

In Europa, adesso Francia non sapevo, ma in Nord Europa la fanno quasi tutti e sta colpore, in Olanda, in Germania.

Non capisco bene il perché, devo essere onesto.

Ma sai che gli italiani sono interessanti in tante cose, no?

Assolutamente sì.

Ecco, l'unica differenza che io faccio rispetto a un Anastomasy Open è che faccio due strati sia davanti che dietro.

Questa è l'unica vera differenza che faccio.

Mi dà il portaghi, grazie.

Ciao ragazzi, benvenuti.

Adesso non vedo.

Tu per quanto vai?

Ed non sento bene.

Cos'è che hai detto?

mi ridà la forbice

no che

tu fai 4 strati

ma continua non riusciresti a fare

adesso faccio

un altro strato di monosync

me lo dà sempre tagliato a 25

no no no no no assolutamente

adesso partiamo da sotto

ok

oltre questo punto

parto risalgo

e poi con questo finale rifaccio

un piccolo rinforzino

solo sieroso ok

così come tu mi hai insegnato a un palazzino, era nella meccanica, però è uguale, adesso io la faccio così

voglio dire ci sono mille modi di fare in maniera diversa queste quattro suture, sicuramente il robot

in questi passaggi, scusami mi tiri su bene questa, lascia un attimo sì sì, lascia questa e prendi

sicuramente insomma il robot fare questa struttura manuale è decisamente più se

riesco prenderlo è decisamente più facile insomma però siamo a metà dell'opera

lo sapevo lo sapevo perché ho tirato dietro magari se tu la fai gabri ogni tanto entra corporeo credi

che si che abbia un senso ora indietro è un razionale ma guardi lo sincero non l'ho mai

quindi dice che dico sinceramente su un caso come questo che aveva un altro solo ma la mano

ok adesso questo lo portiamo giù allora questo adesso lo portiamo giù e questo lo portiamo su

eccoci qua benissimo ma guardi dico io ovviamente lo faccia veramente perché mi rompo un po le

scatola, devo essere onesto a fare

questa roba qua

però

forse a un paziente del genere

forse riesco a dargli qualcosa in più

non lo so, forse

allora, adesso

riprendiamo questo qua

voilà, forse, aspetta

aspetta, fai così

voilà, benissimo

dicevo, forse

a questo paziente una

cosina in più gliel'abbiamo data

fermo restando che insomma

una mezz'oretta ce l'abbiamo messa

adesso vediamo qua come si sono

intorcinati i fili

scusate un secondo

nel mollarlo

perché poi questo qua che ho tenuto l'ago

lo uso per fare

un ritorno sieroso

se veramente ci fosse stata

una esagerata

idratazione qui veramente

avremmo la mucosa che

viene a essere spinta fuori

in maniera importante ecco qui è importante ovviamente essere extra mucose per fare comunque

una struttura fatta bene verso l'alto grazie vedi che poi alla fine sembra piccola ma ti si

dilata sempre un sacco ecco come tu ben sai invece non chiudo mai il meso e questa anche

una roba sulla quale volendo si può discutere avrete avrei comunque chiesto davvero o porca

miseria davvero che il punto lo metto se sei con quelle cose che uno fa dopo che gli capita il

dispiacere lo so io devo dire non lo chiudo mai perché vado a mi fido del vecchio concetto un

meglio un buco grande che un buco piccole quindi poi non so se sia vero no spero dentro dentro

ecco va diretto non far vedere la camicia del trocchio che secondo me non è bello mi dà da

aspirare che qui c'è un pochino

ma ci sono anche un po' sporcati forse

aspetta non andare via

no io non l'ho mai chiuso

forse

una volta o due al massimo

non mi ricordo neanche perché l'ho fatto

anzi sì uno lo so ma non posso

dirlo

ti avrà obbligato la dottoressa

che vedo che ti comanda

lo vedi è lei che mi comanda

ragazzi io sono suo schiavo

lei dice e io faccio

Posso dire sei fortunato.

No, basta fare i complimenti, se no qua me lo lascia adesso,

sì sì se lascia perché se no mi estrofletti la mucosa che invece va introflessa in questo momento.

Mi tieno un secondo i portagli, ho bisogno che mi porti su appena appena questa, guarda.

Un secondo, perfetto, così.

Ovviamente ho dovuto fargli lasciare andare quello che è la sutura interna perché se no

mi restroffetteva e non va bene

insomma in laparoscopia sono questi passaggi

che sono un pochetto più lunghi

perché indiscutibilmente

insomma è esposta una pinza

è esposta l'altra

ok fermo

diciamo che questa

è un'opzione

che uno può tenere

in considerazione se ha

problemi in tal senso

aspetta aspetta

c'era un'opzione

che uno può tenere in considerazione

nei casi

che siano

necessari

è un'opzione che però richiede

anche un po' di esperienza

non poca

un po' di pazienza

più che esperienza deve dire un po' di pazienza

sai se alla fine di un intervento

come al solito

un po' come nello stomaco

è una stoma di tutto questo che è la parte

più importante dell'intervento

diciamo che è quella che può creare

se il problema è stato male proviene sempre alla fine

e certamente va a fare la fine

ci vorrebbe l'equip

demolitrice

l'equip ricostruttrice

ricostruttrice

cosa dici? sarebbe una brutta idea

ma io ho qua un paio di ragazzi

che sono uguali

prendo in considerazione la fase demolitiva

e la fase ricostruttiva

ah dicevi ai tuoi ragazzi uno fa una roba

e uno fa un'altra

no no adesso che mi hai dato questa idea

ho preso in considerazione

mi sembra un ragionamento

meraviglioso

la mania dell'attività fisica

purtroppo non l'ho persa

ma fai bene

sei fantastico

ma maratone ne hai più fatte?

no, io ho concluso la mia carriera di maratone

a New York

qualche anno fa

però corro 4-5 settimane al mattino

prendo la bicicletta

lo so

anche perché

non sono come te che sei fortunato

che c'è un fisico secco

io se mollo

raddoppio

io mi riconcentrerei

sulla chirurgia

e abbandonando il mio fisico

va bene

ahimè purtroppo mi piace sempre mangiare quindi ok allora lascia pure una ragazza

lascia non portatevi nulla ok adesso questo ricacciamo tutto dentro e siamo arrivati e

questo strato l'abbiamo finito ok adesso diamo fissiamo fissiamo diamo il punto

finale dopodiché facciamo l'ultimo strato che di solito deve essere un pochino più

agevole. Introfletto anche l'ultimo punto. Ecco l'unica attenzione qui che bisogna fare è non

mangiarsi troppo fino perché sennò poi dopo uno non ha più la stoffa per chiudere allora inizia

un po' a litigare con i figli

come sto facendo io

tu dici che ci vuole un po' di esperienza

e questo è possibile però io credo che

la sutura laparoscopica

intracorporea debba essere nel bagaglio

di chi fa chirurgia laparoscopica

avanzata, soprattutto oncologica

perché sai

il dover dare un puntino ti può

sempre capitare, dover fare due suture

quindi insomma

Ok, ti prendi qua, grazie. Mi dà la forbice. E adesso riparto con lo stesso filo dell'inizio, portagli a me, con lo stesso filo che abbiamo usato all'inizio, torno indietro, tenga l'ago e faccio il secondo strato sieroso.

Alla fine è completato con quattro strati.

Sì, bravissimo, alla fine faccio quattro strati di fatti, è proprio così, alla fine faccio quattro strati e credo insomma che sia sufficiente, che alla fine comunque venga una stamosi adeguata.

Assolutamente sì, assolutamente sì.

Poi do sempre un puntino di Monosyn tra le due code, me lo prepara un 10 di Monosyn.

Questa è proprio una vera Sucer Running, proprio do 4 punti di corsa.

Ma è un po' che non lo devo sanguinare l'uomo, non si dice, non si dice.

È un po' però che non lo devo sanguinare.

Il colore non è bianco bianco, va bene.

Sì, va bene, va bene.

Ok, detto ciò siamo arrivati, questa adesso la porti verso di noi, benissima, e introfettiamo anche l'ultima sutura, e questa rimane la coda fuori e basta.

Ok, mi dà da tagliare e io la considererei conclusa.

Qua diamo una piccola lavatina, mi dà da lavare, qui direi che ci siamo, taglio l'asola, mi dà per favore da tagliare,

si abbiamo quasi finito

c'è l'anestesista che mi sta chiedendo

se ho finito

sicuramente

risparmi mezz'ora

no scusi l'ultimo puntino che voglio dare qua

risparmi mezz'ora

questa è l'ora del demonio

come tu puoi chiedere come va

no devo dire

qua sono bravissimi

io

prima l'ho fatto

lo ringrazio ancora sia il dottor Colterlazzi

che con la sua equipa anestesiologica mi ha permesso di fare davvero qualsiasi tipo di malati

e la coordinatrice Erbocco, la Lucia Masia, che veramente ha costruito un'equipe di ragazzi

meravigliose, qua lavoriamo, veramente che è una gioia lavorare, veramente un grande piacere.

quindi non posso che ringraziare tutti

per questo

quindi io devo dire in 4 anni

che sono stato qua

onestamente di pazienti rinviati

li conterò sulle dita di una mano

ma perché abbiamo avuto

qualche problema serio

devo dire il paziente

sempre prima di tutto

Portaghi grazie

assolutamente

il mio anestesista

Paolo Cortelazzi mi dice

lo diresti anche in mia assenza

Forbici

Paolo

ci siamo visti

più di dieci giorni fa a Roma

e mi diceva

che è un peccato

che ne esistono

poi il resto capisci tu

va bene

allora direi che abbiamo finito

diamo un unico

io vi dirò la verità

ciao Gabri dimmi

tu dreni i colon destri?

io si

ancora sono

per quanto mi si è spinto molto su Eras

quant'altro io i colon

questo lo drenerei di sicuro

visto la sua diatesi e morraggio

guarda si io devo dire

questo lo drenavo ma mi veniva quasi voglia

di non farlo però lo farò

ecco farlo

ascoltami Michele Grieco

in chat ti fa i complimenti

è carino, perché sono amici

il bello di questa roba qua

se mi date un po' d'acqua, grazie

il carino del palazzini

che abbiamo modo di sentirci

e salutarci

abbiamo modo di sentirci e salutarci

vabbè, visto che mi

a gran voce

fa un'indagine doxa

drenaggio o non drenaggio?

allora, sei sicuro che

sempre risponde, ma tanto è una discussione

sempre aperta

io sono

l'autore del drenaggio

vabbè, visto che sei tu

che sei stato con me fino alla fine

e drenaggio sia

va bene, me ne da uno da 6

piccolino però

allora indietro, vediamo

abbiamo finito ragazzi

quello che dobbiamo fare

ti contesto

devo dire la verità

la chiusura del meso

l'importante è lasciare uno spazio

grande, mi tiene la telecamera, grazie

adesso

vedi che sigma gonfio

ok, questo ci servirà

poi per estrarre il pezzo

mi dà il drenaggio

anzi

lo mettiamo da qua

lo metto ovviamente

dal fossile

alirica di sinistra

se ce la faccio

ok, mi date il drenaggio

grazie, ok

lo mettiamo nel Douglas

e fine del cinema insomma io lo metto nel Douglas non so tu dove lo metti

abitualmente ok bene no devo riprendere il sacchettino perfetto ok adesso

possiamo addrizzare il malato estraggo un secondo i trocca sotto visione come

Gabriele, ci sei ancora? Senti, puoi dire al mio anestesista dottor Coltellazzi che ha lo stomaco gonfio dall'inizio dell'intervento?

Ma chi ha lo stomaco gonfio? L'anestesista o il paziente?

L'anestesista, il paziente. No, questo a volte può succedere, però devo dire la verità. Avete visto io in realtà il trocar l'ho solo tolto dal piano muscolare, non dalla cute,

perché voglio tenermi pneumo prima di incidere la pelle ok ci date la luce fuori questo è un

pochino può provocare un po di nausea nel paziente sfortunatamente ma insomma saprà

gestirla in maniera ma non c'è problema se ci date no forse a parte il tavolino ma volevo

se ci inquadra con l'ottica

allora

vedete qui

noi facciamo abitualmente

un'incisione di Kusner

che è una

che è un'incisione di cute

orizzontali, è vero che lui però

ha già una mediana

mi dà la lama?

lui ha già una mediana

quindi vabbè, gliela facciamo lo stesso

vai elettrico

se aspettate 12 secondi estraiamo il pezzo e dicevo la l'incisione della pelle è orizzontale

mentre la cute rimane verticale scusate mentre la fascia rimane verticale il saluto valdazzi

ma sei gentilissimo ciao a presto un abbraccio prima categoria che conosco già da anni va bene

grazie mario un abbraccio grande prestissimo presto se ci dà un altro divaricatore grazie

vedete abbiamo dissecato ovviamente il sottocute dal piano fasciale adesso lui qui ha la cicatrice

della regressa prostatectomia mi dà per favore due cocker qualcuno mi tiene questo grazie due cocker

a me un altro cocker qua ok mi prendi i muscoli mi hai risposto grazie un altro divaricatore qua

benissimo ok bene su mi dà una anatomica grazie mi dà per favore adesso scusa scusa adesso cerco

di recuperare la nostra qui c'è il sacchetto aspetta che ho le ansie sopra eccolo qua ce

l'ho fatta ecco il nostro prestigioso sacchettino io qui sono sempre nel momento un po distocico

dell'intervento ma adesso se passiamo con la camera esterna ok vi faccio vedere il pezzo

adesso ve lo porto e mi dà una compra va bene anche così adesso vi faccio vedere bene il pezzo

e adesso lo portiamo di là, aspetta, veniamo di là noi, aspetta, lascia, lascia, lascia, adesso si rie... ok, allora vi faccio vedere il pezzo un attimo, non so se lo vedete, questa è tutta la nostra linfectomia,

Lui non aveva i codici di esercizio e quindi alla fine c'è soprattutto la catena dell'ileocecolica e ovviamente non essendo stata fatta la CME manca questo pezzo qua e quindi ha questa forma che non è di paralleli più come classica delle CME, però la linfettomia mi sembra corretta.

Va bene. Detto questo, io vi risaluto. Ci vediamo, credo, intorno alle due, due e mezza per l'ultimo intervento. Grazie.

Saluto anch'io. Complimenti.

Ciao, grazie, Gabri. Grazie mille.

Sì, ci sentiamo. Cosa c'è dopo da fare?

Un colon sinistro per una diverticolite complicata.

Va bene. Ci divertiamo anche lì.

Dai, ti aspetto, grazie, ciao Gabriele, a dopo.