Ernia Iatale: plastica laparoscopica con protesi biosintetica G. Dalmonte, F. Marchesi, M. T. Mita,

Andiamo avanti con Petracca, ernia iatale plastica laparoscopica con protesi biosintetica.

Buonasera, l'intervento che presento oggi è una plastica laparoscopica di un'ernia iatale con successiva fundoplicatio secondo Nisse.

L'intervento è stato eseguito presso l'unità operativa di chirurgia generale dell'ospedale di Parma dal professor Marchesi.

Il paziente donna di 77 anni si presenta con nausea, vomito e melena, un'ernia di atale di terzo grado, un'anamnesi chirurgica, solo un'appendicectomia e una precedente vagotomia per ulcera gastrica.

La paziente nell'ultimo periodo presentava un appeggioramento della sintomatologia disfagica.

Come vediamo l'intervento inizia con la riduzione del contenuto erniario, in questo caso costituito da tutto lo stomaco che era erniato in mediastino e a sua volta ruotato.

Per questo intervento sono stati utilizzati 5 trocar, 2 da 10 mm e 3 da 5 mm.

L'intervento si esegue iniziando con la scheletrizzazione dei pilastri diaframmatici prima di destra e poi di sinistra e successivamente con la riduzione del sacco.

Come vedete durante la riduzione del sacco erniario dalle strutture pleuriche di sinistra si è creata una soluzione di continuo che sarà poi successivamente trattata.

La scheletrizzazione dei pilastri è fatta tramite l'utilizzo del device ad ultrasuoni, mentre la dissezione del sacco erniario dalle strutture mediastiniche viene fatta per via smussa,

proprio per cercare di non ledere i tessuti mediastinici.

Come vediamo si continua per via smussa andando a separare il sacco erniario delle strutture

che come abbiamo visto nel fermo immagine hanno appunto il piano vertebrale e il piano ortico.

Si continua con l'esofagolisi laterale-posteriore fino a riuscire a creare un passaggio retroesofageo.

Nella nostra casistica dei pazienti trattati per questo tipo di problema abbiamo ormai da un paio d'anni optato per la completa riduzione del sacco erniario

e non per la sua semplice recentazione perché pensiamo che questo riduca il numero di complicanze e di recidive nel postoperatorio, nel medio e lungo termine.

Come vediamo qui viene perfezionata l'esofagolisi e viene completata la scheletrizzazione dei pilastri.

Come vedremo in questo caso è stata creata, diciamo, la dissezione e la scheletrizzazione è stata più avanzata

proprio per il successivo posizionamento della protesi che si deve allocare bene sul tessuto diaframmatico.

Come vediamo qui il passaggio retroesofageo con una pinza che ci permette di posizionare una fettuccia che ci aiuterà appunto nella trazione del viscere in addome e per completare la dissezione del sacco erniario e la liberazione dell'esofago posteriore dai piani a punta ortico e vertebrale.

Qui abbiamo il completamento della scheletrizzazione del pilastro con la sintesi della soluzione di continuo che era stata provocata sulla pleura del formone di sinistra e è stata fatta con un filo riassorbibile in Vicryl.

Si finisce con la liberazione dell'incrocio dei due pilastri e la completa mobilizzazione dell'esofago dai piani circostanti.

Come vedete alla fine dell'esofagolisi e della riduzione del contenuto erniario il viscere rimane in cavità addominale senza la trazione sulla fettuccia, quindi il viscere ha ripreso domicilio in cavità spontaneamente.

L'intervento continua con la sezione dei vasi gastrici brevi, passaggio fondamentale per la successiva plastica secondo Nissen che qui viene appunto preparata, col passaggio della valva posteriormente all'esofago.

Come detto prima per un migliore alloggiamento della protesi che verrà successivamente posizionata è stato eseguito uno scollamento maggiore all'elo dei pilastri che qui vengono appunto suturati tramite filo non riassorbibile intrecciato sintetico e viene quindi eseguita la plastica dei pilastri attraverso posizionamento di punti sia superiormente che inferiormente all'esofago.

Come vedete questa è la conclusione della iatoplastica, ovviamente questo non ci rende sicuri sul successo della procedura senza l'utilizzo di una protesi proprio perché ormai in letteratura si è visto come la sola sintesi dei pilastri non garantisce la riuscita dell'intervento nel medio e lungo periodo.

La protesi che in questo intervento è stata utilizzata è appunto una protesi biosintetica a lento riassorbimento, riassorbimento che si ha in circa 6-7 mesi.

Come vedete la protesi viene completamente adagiata sul diaframma e sui pilastri diaframmatici e a sua volta viene fissata tramite dei punti riassorbibili ai pilastri, proprio per un migliore posizionamento nel primo posto operatorio.

Quindi si procede con la plastica antireflusso secondo Nissen. In questo caso l'operatore ha deciso di tagliare ulteriormente la protesi perché pur essendo già presagomata per l'esofago in questo caso sembrava che angolasse troppo il viscere e quindi per ridurre il rischio di sfagia nel postoperatorio.

La fondoplicazio viene eseguita sempre tramite punti staccati in filo non riassorbibile.

Infine la valva gastrica viene solidarizzata con la protesi.

Questo è l'intervento concluso.

Infine viene posizionato il drenaggio che viene tolto in terza giornata post-operatoria dopo l'esecuzione di un primevi digerenti con gasso grafin che non vede spandimento in mezzo di contrasto.

Questo è un RX torace post-operatorio che vede un PNX a sinistra totalmente risolto dopo 10 giorni spontaneamente senza l'utilizzo di tubo toracico.

Grazie.

Siccome il prossimo contributo ha più o meno lo stesso argomento, passerei al prossimo così facciamo un'unica discussione.

Grazie.