Dr. L. Boni Resezione Anteriore di Retto Robotica

Ok, perfetto. Allora, buongiorno a tutti. Non so se c'è qualcuno che modera, ma comunque inizio a fare la mia descrizione.

Sono Luigi Boni da Milano e abbiamo oggi in programma una resezione anteriore diretto robotica con il sistema Versius della CMR.

Il caso è un caso un po' particolare, è una signora obesa che ha avuto una diagnosi, ha un'anamnesi positiva per una isterectomia open

che ha causato queste importanti sindrome aderenziali a livello della pelvi, col piccolo intestino prevalentemente,

associata poi anche a una malattia di verticolare, forse con qualche episodio anche di verticolite in anamnesi.

La storia in realtà clinica per cui è operata è che ha un riscontro di una colonscopia,

ha un riscontro di una lesione polipoide giudicata benigna alla biopsia, con una displasia però severa,

a cui viene fatta una polipectomia endoscopica inizialmente

e a circa 6-7 cm dal margine anale

e questa lesione poi è risultata un polipo cancerizzato

in cui non era possibile fare una valutazione del margine profondo

se non mi ricordo male, il margine profondo era preso

non era possibile fare una valutazione del margine profondo

quindi abbiamo

fatto la stadiazione

che ovviamente con la risonanza d'attacco

ma che non vedevo un granché

e quindi

abbiamo fatto una TEM

e alla TEM

abbiamo scontrato

un T1

ma con un'infiltrazione

del terzo inferiore

scusate

un'infiltrazione del terzo inferiore

e quindi un SM3

tre, quelli che chiamate un tempo SM3, quindi con un rischio elevato, intorno al 25-30% di metastasi linfonodali,

che in realtà alla risonanza magnetica non si vedono o non è evidenzia.

Abbiamo discusso il margine profondo e valibero naturalmente con la TEM, quindi la TEM ha dato una asportazione completa,

Ma il rischio linfonodale era comunque presente. Quindi la paziente è giovane perché ha una sessantina d'anni e ne ho discusso con la paziente, illustrando ovviamente la percentuale di rischio del linfonodale.

abbiamo un po di sporca la telecamera un attimino soltanto di metastasi di infonodali il rischio

anche di non trovarne neanche una la signora era molto convinta nel fatto di non voler vivere con

il dubbio o il rischio di fare o di avere una recidiva quindi abbiamo l'ottica per piacere

e quindi abbiamo deciso di programmare una restrizione anteriore diretto la risonanza

che abbiamo rifatto effettivamente non vede nulla a livello della parete del

retto se non la presenza degli esiti della TEM e quindi il nostro

vede però in realtà qualche linfonodo almeno si vede alla risonanza media

qualche linfonodo ma in realtà questo adesso è un po' difficile da capire

probabilmente l'aspetto è di tipo reattivo a seguito della TEM che

che comunque, essendo una restrizione a tutto spessore, dà sempre degli esiti di carattere infammiatorio.

Quello che abbiamo trovato adesso, durante la fase laparoscopica,

noi sulla chirurgia robotica abbiamo un atteggiamento abbastanza peculiare,

sia per quanto riguarda le indicazioni, cioè per noi le indicazioni sono solo procedure

che possono avere un beneficio teorico dalla chirurgia robotica,

quindi nel caso specifico per esempio alle resezioni anteriore diretto, un po' la sorpresa è stata tutta questa sindrome aderenziale che ci siamo ritrovati, che però siccome il nostro approccio alla robotica è che sulle resezioni anteriore mi dà da bruciare, questo è un residuo di qualche cosa di ovarico, la signora ha?

la nostra

peggiamento sempre con il robot è quello di fare

un approccio di carattere ibrido

ovvero

noi comunque la laparoscopia

la facciamo sempre

e utilizziamo la laparoscopia per

la parte

di mobilizzazione della flessura

splenica e poi inseriamo

il robot

quando

inseriamo il robot

buongiorno da Roma

Buongiorno, sono Boni, sono il Polifinico, sono già commentato uno o due anni fa.

Ah ok, va bene, perfetto.

Scusami, siccome mi hanno dato adesso il piacere di seguirti, vedo che stai battagliando con delle aderenze.

Sì, allora, stavo descrivendo il caso, però te lo ripeto brevemente,

La signora è una signora che ha in anamnesi una isterectomia open, molti anni fa, per fibroma, se non mi ricordo male.

Questi sono in realtà gli esiti di questa isterectomia che ha fatto.

E in parte anche una malattia di verticolare che forse ha dato qualche problemino in passato.

E in realtà il motivo per cui lo operiamo non è questo, ma è in realtà che lei fa una diagnosi qualche tempo fa,

fa una colonoscopia, una diagnosi di una lesione polipoide del retto a circa 6-7 cm dal margine anale,

che viene prima biopsiata e viene data con una displasia

quindi viene asportata endoscopicamente

all'asportazione endoscopica in realtà risporto è di un polipo cancerizzato

quindi con una componente adenocarcinomatosa

e non era possibile valutare il margine di infiltrazione profonda

quindi abbiamo fatto dopo un costrutto multidisciplinare

abbiamo fatto una TEM per radicalizzare quella che era la cicatrice

e all'esame istologico definitivo in realtà è venuto che era un adenocarcinoma SM,

quello che un tempo si chiamava SM3, cioè con infiltrazione del terzo inferiore della sottomucosa

e quindi con un polipo diciamo così ad alto rischio.

Ok, aspetta che torniamo indietro.

allora, prima aveva fatto

già tutta la stadiazione, in realtà che era risultata

negativa

ne ho discusso con la paziente

che è giovane, ha una sessantina d'anni

illustrando

ovviamente che, anche se in realtà

alcuni parametri di tipo

istopatologico, tipo l'infiltrazione

vascolare, l'infatica

erano negativi, quindi erano parametri

abbastanza buoni, però l'ha illustrato

comunque una certa incidenza

di metastasi linfonodali

in questi casi

Grazie a tutti.

Noi sulla chirurgia robotica abbiamo un atteggiamento abbastanza preciso,

prima di tutto solo sulle indicazioni, che sono solo gli interventi in cui ci reputiamo

che effettivamente possa darci un vantaggio rispetto alla classica laparoscopia,

tra queste sicuramente la restrizione anteriore diretta ci sta,

e in più siccome

usando il Versus

il Versus ha un vantaggio che

la posizione

dei trocar non è dettata

dal sistema ma è

il sistema è abbastanza flessibile

e quindi noi possiamo utilizzare

il nostro approccio

laparoscopico

standardizzato da anni

quindi con il pulsamento dei trocar

e anche con i tempi dell'intervento

in modo tale

e poi il sistema si adatta alla posizione dei trocker. Quindi per mille motivi, di questo per esempio uno, quello che sto facendo adesso, noi facciamo sempre la prima parte, la paroscopica, la mobilizzazione della flessura che diciamo così di solito non dà grossi problemi dal punto di vista proprio pratico e su cui il robot probabilmente non dà grossissimi vantaggi,

anzi secondo me rallenta un pochino proprio la parte procedurale e poi dopo invece non dovendo cambiare i trocker posso andare a posizionare il sistema robotico e fare la dissezione della pelvi dove lì probabilmente una extra ergonomia,

Mi dai un attimo il Thunderbit? Una extra ergonomia ci aiuta.

In realtà, in un caso come questo, secondo me, anche qui, la lisi di aderenze fatta con il robot, secondo me, non è mai il massimo, perché in realtà il posizionamento dei trocar potrebbe non essere veramente ottimale per questo scopo, perché le aderenze possono essere un po' dappertutto.

In secondo luogo l'altro aspetto non ottimale è legato al fatto che non avendo nessun tipo di feedback tattile anche le manovre di trazione e di contrattazione possono essere un pochino indaginosi.

Non mi sono mai trovato bene a fare l'isola di aderenza del corobo perché le ansie sono sempre piuttosto fragili ed è sempre un po' problematico spesso avere una reale identificazione del feedback tattile, quindi si possono creare delle lesioni di atrogene sulle ansie intestinali che già possiamo creare in realtà in laparoscopia.

Secondo me con il robot è un pochino più pericoloso.

Vediamo se abbiamo un po' avuto qualche vantaggio.

C'è ancora questa aderenza qui che non mi permette di accedere.

Il dottor della porta sta operando di là, sì, comunque si è sempre con me, non siamo riusciti a ridarvelo indietro.

Sì, siamo già tutti a destra, ma non so se ci riesce.

ok allora facciamo così

lascia questo

sarà poi un problema in realtà

perché in realtà noi avevamo previsto anche di fare

una idiostomia

con tutte queste aderenze non sarà

semplicissimo

allora dammi un attimo una pinza ancora

e se ce n'è un'altra ancora

vediamo di

ribaltare

non vedo niente, non sto vedendo niente ragazzi

allora facciamo così

tieniamolo così

sto cercando di fare questa manovra

che è quella in realtà di ribaltare il meso delle anse

che è quello che me lo tiene lì

ci sono altre aderenze qua

da metà andate un attimo

tra il piano ortico e il meso

in robotica

ho finito questa fase e passiamo in robotica

no questa fase si

nel senso che passiamo in robotica

quando ho fatto la mobilizzazione della flessura

se non riesco però

Ludovica io non vedo bene

cioè mi fa vedere un target che non mi interessa e così io devo da qua esatto

grazie perché non vado di qua cos'è che c'è che me lo tiene non c'è proprio

spazio è solo grassa signora è decisamente obesa il bmi non ricorda ma

non è marginale vabbè senti facciamo così proviamo intanto a iniziare qui

diamo una bella lavatina sotto vedete c'è una discreta malattia di

di verticolare, adesso diamo un'aspiratina qui e poi iniziamo, qua forse c'è ancora

da staccare perché c'è dentro mezzo l'utero, le ovaie, no l'utero non c'è più, allora

va bene, questo lo facciamo dopo, iniziamo questa parte qui, ok, mi dà le forbici elettrificate,

mi dante il monopolare, siamo troppo vicini, siamo troppo vicini, io inizio sempre dall'arteria e cerco

sempre di farlo con il monopolare perché mi garantisce di evitare di fondere dei piani e

cercare di prendere piani più corretti. Cercare il margine inferiore della rettale che dovrebbe

essere qui e incomincio a fare questa dissezione che poi sarà il mio punto di partenza poi

successivo per la TME non vedo più niente avete perso una pinza da qualche parte perché non mi

sta trazionando bene le ansie intestinali via ok ok ragazzi non c'è preumo se voi mi aprite

tutto questo gas qui io non vedo più niente in più il flusso al massimo se siete sicuri perché

perché io non ho proprio più premo,

e la paziente è bene rilassata,

ok, va bene,

e il mio trocca è dentro,

perché siccome entra da questo,

non entra da questo qua, va bene,

allora dammi il tandebito adesso,

adesso rilasciando queste aderenze,

un po' secondo me il meso del piccolo,

andrà un pochino a liberarsi,

qui sono troppo profondo,

io devo vedere dove sto lavorando,

non, dammi una pinza,

postami qua, così,

e questo è il piano ortico, siamo tutti storti, grazie, questa è la mia mesenterica, un attimo giù, scusami che deve essere sicuro, ragazzi io però se vi metto in un punto dovete rimanerci perché sennò io non vedo più niente, aspetta, ok, se hai bisogno di una sedia prendila, dentro,

Ciao Luigi, buongiorno a tutti, mi sente? Ciao Fabrizio, ciao Fabrizio, ciao ciao, tutto bene?

Ciao a tutti, tutto bene, stavo seguendo da un po', cose viste, riviste, già viste, da per me intendo.

Allora, stiamo un po' battagliando con un po' di aderenza, dentro un po', dentro dentro dentro, ok, non è proprio pulitissima di là, ma va bene lo stesso perché, dentro, dentro, piacere, su, va bene.

io uso sempre

queste clip in polimero

non mi piacciono le clip in metallo

reputo che queste siano

come?

la leghi all'origine?

sì, in questo caso qua sì

in realtà la signora a parte del sovrappeso

è in buone condizioni generali

in un caso di questo genere

potrei anche andarmi a cercare

la colica sinistra

per salvarla

però è una di quelle cose

Secondo me, quando devi andare a fare una buona mobilizzazione, questa te la tiene un po' fissa, preferisco avere una buona lunghezza del colon, poi adesso con la fluorescenza riusciamo a valutare abbastanza bene la perfusione, quindi mi preoccupo un copino di meno.

meno, se fosse nei pazienti più anziani, cardiopatici, così potrei essere un pochino

più attento alla vascolarizzazione, quindi, scusate ma sto ancora lottando con queste

aderenze alla vascolarizzazione, la paziente ovviamente è in trender, è abbastanza spinto,

è tutta ruotata verso sinistra, ma non cambia molto perché non ha molto spazio, non dà

molto spazio di lavoro. Questo è il piano giusto, qua sotto avete intravisto due tere

che in realtà io di solito non vedo mai perché lo tengo sotto e qua, qui un po' l'identificazione

dei piani non è proprio agevolissima, quindi sono andato lievemente troppo profondo qui,

mentre invece la fascia di dissezione è tutta qua, dentro. Adesso vi sposto queste ansie

intestinali qui perché tanto quelle altre non mi servono più, servirà dopo. Ludovica

devo dire giustamente suggeriva di mettere magari un altro trocca al sovra pubblico che tanto mi sa

che mi servirà poi dopo però aspettiamo un attimo in realtà non è che sono contare a mettere più

trocca perché a volte lo strumento finisce per da fastidio più che dare beneficio perché mi

capita proprio davanti alla mia mano allora se proprio non è necessario cerco di non aggiungerne

per adesso

quindi qua stiamo andando verso poi

l'avena

ecco qua forse è il primo punto

in cui trovo dei piani diciamo così

più o meno

vergini

allora dammi qua

spostiamo tutte queste ansie intestinali

perché sennò prima o poi le prendo dentro

vieni così

intravedo finalmente il colon trasverso da qualche parte

io credo che comunque a parte

le aderenze per l'isterectomia

qualche episodio

infiammatorio

ah si mi dicono di si

che è noto

adesso devo spingere dentro

un po' il trocker

adesso

non so se vedete anche la parte fuori

se vogliamo accendere un attimo le luci di sala

vi faccio vedere il posizionamento

dei trocker come lo facciamo

mi potete mettere le luci di sala

ok

allora qui

Qui potete vedere se ti sposti un attimo facciamo vedere il posizionamento dei trocar che sarà lo stesso per poi la robotica dove forse aggiungeremo un trocar in più e vedete come questa è la mia mano sinistra che è sovra ombelicale, poi abbiamo un trocar in fianco destro lungo l'emiclaveare che è l'ottica, mano destra qui in fosseria cadestra e l'assistente qui a sinistra.

quando passeremo in robotica

la differenza sarà che l'ottica

passa nel sovra pubblico

così ha una bella visione centrale

e stabile

si dimmi

no è una prova perché dicono che qualcuno fa fatica a sentire

ok

il trogo è comunque quello della tua mano sinistra

è sempre sovra umbilicale

è sovra umbilicale e diventerà successivamente

diventerà quello

dell'ottica robotica

dell'ottica robotica in modo da vedere il mesoretto

esatto da vedere da entrambi i lati

esatto e che è uno dei limiti della robotica per qualsiasi sistema si

utilizze che si usino a 30 gradi che vuoti ma vuoti ma non è che proprio

vuoti benissimo senso che vuoti ma poi vuota anche l'orizzonte quindi stando al

centro tutto sommato infatti i chirurghi pochi in realtà più che altro di scuola

francese forse l'unico che conosco che lo usano a zero gradi e team e team

roccal anche lui anche loro mettono tutti l'ottica sovra pubblica proprio perché

non potendo sfruttare con la zero gradi la 30 la rotazione è l'unico modo per

vedere pronto scusate mi sentite io sento bene si sento bene tutti da roma

perché aveva un problema sono mi sitano pasquale si ciao io sento bene tutti si

Perfetto, grazie.

Ma decidi dopo, scusa se ti rompo, se pare o no la flessura o sicuramente...

No, sui tumori del retto la faccio sempre, perché se mi dici un sigma o un retto superiore,

in alcune donne non la faccio perché hanno veramente dei sigma talmente ridondanti che di fatto non mi serve.

Però nel retto non vorrei trovarmi in difficoltà dopo, per fare la mobilizzazione dopo.

Allora se riesco cerco di fare il massimo della mobilizzazione che poi ovviamente come tu sai noi facciamo medio laterale e quindi praticamente andiamo probabilmente da questo lato qui, la vena è qui, adesso qui probabilmente c'è il pancreas quindi devo salire un pochino perché altrimenti finisco sotto la coda pancreatica.

e poi vado a prendere l'avena, l'avena cerco di farla, non c'è plermo ragazzi, io non capisco

però per quale motivo non riusciamo ad avere un plermo decente, ok, va bene, ok, adesso cerco di

fare un pochino più ancora lateralmente e poi dopo vado a mediare, perfetto, andiamo giù, andiamo

giù, ok, torna su, allora adesso dobbiamo spostarci un attimo, togliammi le ansie intestinali da qui

qui sopra, ok, trasverso, ok, no, c'è ancora un pochino da guadagnare, andiamo un pochino qui,

allora vediamo se, dove vai? Stai lì per piacere, Ludo, Ludo, stai dove ti ho lasciato?

Ok, ecco perché non va, vedete che c'è queste aderenze ancora qui, Ludo, ascoltami, stai dove ti lascio per piacere,

Ok, vediamo se questo ci aiuta a liberarci un po' queste ansie intestinali, molto adese anche al colon trasverso, ecco il motivo del fatto che qui non si muovevano, che sono legate proprio al mesocolon trasverso.

qua Ludovico invece, solo cercare di portarmi, Ludo, di portarmi sopra il pancreas che qui ovviamente non vedremo particolarmente bene perché la signora non è un fuscello, ok, comunque mi sa che è più o meno qua e adesso se riusciamo a sollevare un pochino il mesocolon trasverso senza che le ansie intestinali ci vengano addosso, cosa che non succede ovviamente, vediamo,

Se riusciamo a flipparle un po'.

Ok, se va un attimino su, ce la facciamo.

Ok.

Signora, è anche lunga, nel senso che faccio addirittura fatica un po' ad arrivare qui con il trocca.

Dentro, per piacere.

Allora, adesso fermo un attimo.

Purtroppo, quando muovo le ansie intestinali, mi rispinge giù il mesocolon trasverso,

perché c'è quell'aderenza che abbiamo visto prima.

Andiamo qua.

C'è sicuramente la vena.

E' qua.

la vena diventa piccola perché la sto chiudendo io, ma è qui in questa sede qua, è questa qui,

adesso la chiudo proprio perché mi fa fastidio, vediamo se riusciamo a rifare quello di prima,

dammi pure l'emolock o le grena, la vena la chiudo sempre prima in alto e poi in basso in modo tale

che non si gonfi, mi spiace che la visione non è bellissima ma queste ansie intestinali rompono

abbastanza dentro, e poi credo che in realtà per adesso mi dovrò un po'

accontentare, non credo di riuscire a fare molto di più da mediale, vediamo se

magari si sgancia qualcosa con la vena, ma non credo, e preferisco vedere lo

stomaco, ma qua è praticamente impossibile, lo faccio, incomincio a staccarmi di là,

Prima vado a vedere se ho fatto sufficientemente l'aspetto mediale, ok, stai qua, fammi vedere qui che stacchiamo questa aderenza, magari queste anse qui un pochino ce le stacca, non credo che guadagneremo molto da questa manovra, in realtà, ok, torniamo mediali, dritti però, qui, ok, ottimo, quindi torno di qua e adesso comincio a staccare lateralmente se no non ce la faccio.

Allora, torniamo indietro questo trocca, questo me lo puoi lasciare, per adesso toglimi un attimo queste anse qua, poi dopo vediamo se serve ancora.

Ok, s'aspiratore prima, aspiriamo un po' qui qua sotto, questo è un po' di sanguetto che si è accumulato, ed è proprio un colon bruttino, questo per fortuna tanto deve venire via.

verticolare che per un tumore, ma spero che la pelvi sia meglio. Sotto ancora un po'

girati, girati, girati, sotto ci pensiamo dopo, andiamo su, su, su, su, ok

adesso poi mi faccio anche aiutare l'assistente, prendi questa pinza qua, senza

riportarci indietro tutto dentro piacere ok faccio trazionare qui stacchiamo qua intanto

poi torniamo indietro perché non è aperto questo adesso dovremmo essere un po' facilitati perché

vedete facendo molta mobilizzazione media to lateral poi questa parte qui in realtà poi è

già fatta quindi basta veramente staccare questa porzione qui poi la prenderemo un attimo più su

riprendiamo qua, adesso a un certo punto io con questa mano non riuscirò più ad

arrivare sicuramente quindi farò un cambio con l'assistente col trocker che

sta in fianco sinistro, aspetta ancora un attimo, fa un attimo lo facciamo, ok

dentro e andiamo verso l'alto sperando di riuscire a trovare il piano perché

che non ho fatto una mobilizzazione mediale come quella che faccio di solito

dove proprio vedo la paccia posteriore dello stomaco dove allora è abbastanza

semplice trovare i due piani però vediamo se riusciamo a farne un

pezzettino anche di qui e adesso io non ci arrivo proprio più quindi faccio

cambio prendo laviamo anche un po' aspetta un attimo che facciamo così

prima quindi l'assistente prende il trocker che usavo prima per la mano

destra, gli do di solito queste appendici epiploiche, in modo tale che, come non

riesce a sentire quanto tira, puliamo l'ottica, facciamo uscire la CO2 perché

c'è un sacco di polviscolo e quindi cambio mano e vado in fianco sinistro,

così permette alla mia mano di riuscire ad arrivare verso l'alto. Una sorta di

redocking umano. Mettiamola così. Thunderbird, grazie. Ok, nel frattempo abbiamo pulito un po'

dal pulviscolo campo e io vado verso l'alto. Ok, sposto il meso. Vedete che questo è giusto. Sono

finito ovviamente qua dentro le ansie intestinali che ci davano fastidio prima. Una volta che si

apre. Scusa che faccio qua? Non sento, ho sentito qualcosa ma è il volume troppo basso. Ah no,

forse no sembra che avesse parlato qualcuno qui c'è proprio il gastrocolico ecco lo stomaco

allora il piano era giusto prima perché se vedo adesso lo stomaco e non il pancreas vuol dire che

sono giusto e qui sto prendo tutto mi manca ancora un cosino ma aspetto un attimo riprendo

la sulla pinza dell'assistente andiamo qua ok e qui adesso io possa andare avanti quanto voglio

perché tanto la gastrocolico per prima che ho e che comunque voi potete mobilità in questo caso

qui aiuta perché l'aumento come vedete per fenomeni aderenziali è fisso alla parete verso

l'alto e quindi comunque anche fare un pochino di questa parte qui ci

agevola perché aiuta a far scendere la flessura in realtà se lo fate con un

aumento che non ha aderenze questo non è che proprio mobilizza un

granché perché ciò che tiene è immeso e quindi di fatto non serve quando mi

Mi dicono che per mobilizzare la fessura va mobilizzata la parete posteriore dal meso del colon trasverso.

Vai più su, Ludovica, per piacere.

Gira un po'.

Questo invece è tutto appiccicato e quindi me lo tiene sicuramente su.

Quindi direi che si procede in questa direzione.

Man mano che io lo faccio il mio assistente spinge un pochino verso il basso.

No, così è verso l'alto.

E proseguiamo.

A un certo punto poi mi fermo perché in realtà il mesocolone è comunque ancora adeso, quindi non è che posso andare fino al fegato di destra da qui, ma non è che mi porta a grossi vantaggi dal punto di vista della mobilizzazione.

un attimo a me, prendiamo ancora un pochino, vediamo se riusciamo a fare qualcosa ancora in più, sì secondo me qui guadagniamo ancora un po', dentro, ecco questa parte qua io come dico sempre appunto noi anche se facciamo un intervento in robotica la facciamo alla paroscopica perché veramente secondo me velocizza molto le tempistiche,

adesso abbiamo fatto un'estesalisi di aderenze in pelvi, qui non era facile manipolare le ansie intestinali,

secondo me la tempistica è più che ragionevole, velocizza le cose, qui secondo me il robot in realtà è un po' ostacolato,

o meglio ostacola, nel senso che si fa veramente fatica a fare trazione e contrattrazione,

invece la paroscopia secondo me ovviamente questo vale se sei un sistema che è un po

flessibile perché se devi mettere invece trocca come vuole il robot secondo me invece diventa

più difficile la paroscopia e soprattutto ok possiamo staccare questo e soprattutto diventa

Diventa anche un po' complesso andare a... dovreste mettere molti più trocker.

Ecco qui... no, no, scusa, volevo soltanto vedere, mi ho sbagliato cosa.

Adesso io torno nella mia posizione originale, finisco questa primassima parte di dissezione a livello del spormontorio sacrale, lateralmente.

Ludo, stai a guardarci per piacere, grazie.

qui sono sempre le aderenze

dell'intervento ginecologico

barra di verticolite

che quindi finiamo

di fare

in effetti le dimensioni

del funnesty che le hanno fatto

avrebbe dovuto farci prevedere

forse un po' di complessità

perché praticamente

sembra quasi un addomino plastica

un funnesty enorme

vedete qui ancora delle aderenze

proprio sulla riflessione

a livello delle ovaie

non so se le ovaie

forse nel residuo di tuba

qualcosa c'è

secondo me questa questione

dell'approccio

dietro Ludo

indietro

dell'approccio ibrido

non è un problema

perché in realtà

come vedete

noi usiamo praticamente

tutti gli strumenti

poliuso

che comunque

devi comunque aprire

in qualsiasi robotica

tu voglia fare ok e in più dammi l'aspirare che puliamo un po' e in più la colonna devi aprire

poi ecco quello sì il sistema per adesso non ha ancora un suo energy device specifico e quindi

robotico e qui un po' mi stufo veramente mettiamo un'altra trocca io non vedo proprio niente ok

Ok, questo è un esito di un ascesso di gravi, qui c'è un grosso, ok, allora facciamo così, in realtà un trocca lo devo mettere, dammelo qua, se, dammi un trocca da 5 che lo metto qua sopra pubblico e così almeno mi tolgo quelle ansie del piccolo intestino, se, adesso cercherò di dimostrarvi che mi dà fastidio, prima o poi, mi dai da gonfiare,

mi ricordo più cosa stavo dicendo

ma va beh, fa niente

ah sì, si parlava dei costi

e secondo me appunto

quindi il costo non avendo poi

cioè dovendo comunque aprire

un energy device, in questo caso il Thunderbit

che è quello che usiamo di solito

di fatto i costi sono, non è che aumentano

perché fai un approccio

perché fai un approccio, no mi dà da lavare

che voglio pulire un po' di questo rossino qua

se no non si vede bene, adesso stacco la riflessione

peritoneale e poi praticamente

faremo il docking del robot che vi faremo vedere fra un attimo, voglio solo staccare questa

riflessione qui che è ancora bella adesa, qui c'è secondo me un residuo di tuba,

con questo sistema in realtà il docking è abbastanza semplice il docking in quanto tale,

poi un minimo di learning curve invece ci vuole sulla conformazione delle braccia perché lo

Lo vedrete, questo è quello forse che è la chiave per poi evitare di avere dei...

È stato marcato?

La marcatura dei tumori...

Beh sì, l'abbiamo marcato in realtà per la TEM, giustamente.

In generale la marcatura dei tumori del retto non è mai una buona idea,

perché se prevedi di fare tanto l'errore è difficile farlo,

perché non ci sono ripiegamenti vari,

ma soprattutto vi crea delle difficoltà, poi proprio nella TME, perché si crea, si fondono un pochino i casi.

In questo caso qua avevamo bisogno durante la TEM, per fare la TEM, di avere una...

Vorrei lavare un attimo prima.

Che succede?

Che fa bip bip bip bip?

mi potete da un lavaggio non prostatico e ma se la pressione mettendolo lì la pressione in parte

allora c'è qualcosa che non va perché guardi come esce abbastanza ridicolo ma c'è non proprio non

esce noi abbiamo tutti dei come le aspirazioni che hanno fatto la prostata quindi purtroppo

anzi no, che non l'hanno fatta

va bene, basta adesso

allora

adesso vediamo un attimino, facciamo un po'

un campo un po' più largo

perché non vedo niente

ok, vedi perché non volevo

metterla all'inizio

ok, facciamo un po'

un punto della situazione

con l'aspiratore, grazie

ok, aspiriamo qua

ok, torniamo un attimo verso

sinistra che vedo se qui siamo pronti

io direi di sì

mi da un attimo il Thunderbit

poi se riusciamo alla fettuccia

poi togliere questa roba qua

sono tutti appendici

piploiche che si sono fissate

torna indietro che non vedo niente

ok

allora un po' laviamo l'ottica

fammi soltanto vedere

questa è tutta parte da rimuovere

ok

adesso laviamo un attimino

Adesso io preferisco mettere una fettuccia attorno al sigma distale perché gliela leggo attorno, non ha una motivazione oncologica ma è semplicemente legata al fatto che poi sarà l'assistente che dovrà tirare e fare trazione.

Trazione contro trazione e quindi almeno non deve prendere l'intestino che poi magari mi serve per l'anastomosi e poi magari si perfora, soprattutto in un colon così brutto.

Devo vedere l'altra parte, eh Ludovica? Ah ok. E allora preferisco fargli, qua però è un po' più in su perché se no non si chiude perché c'è il meso talmente grande, fargli questo nodo qui.

c'ha dei portaghi lo annodo non so cosa dirti sotto non ci sta perché è troppo spesso il meso

c'è di verticolo qua in mezzo ok queste fettucce qua fanno abbastanza schifo perché sono tutte

cerate quindi quando tiro tanto si spaccano vedrai che lo farò anche adesso fanno schifo

queste robe qua, perché tu tiri

e siccome sono

lucide, non so cosa ci ha messo

sopra, c'ha anche quelle belle lì, vedi?

Guarda che cagata

queste sono le uniche

che ci sono, eh? Sì, quelle

turniche forse, sono quelle bianche?

Va bene, se no faremo con la lunghetta

se no faremo senza, vediamo se sono

un po' più resistenti perché queste qui veramente

non

non legano il nodo

saranno anche più delicate ma qui

in realtà non ci serve la delicatezza

ma ci serve un po più di forza si tagliamolo ok forse è fin troppo corto ma vabbè vediamo se basta

no aspetta vediamo forse basta perché sarà difficile dammi un pezzettino dammi una pinza

ok riproviamo con questa che mi piace già di più visivamente perché si vede già che scivola di

meno tra l'altro questa che è del tourniquet secondo me dovrebbe scivolare di più e quella

a modo suo, ovvero non l'ha fatta, forse meglio perché con tutte queste aderenze la preparazione

intestinale ci rimaneva completamente in pancia, ok, adesso questa qui io la darò all'assistente

e che, eh lo so è bassa

c'hai ragione

è che più sotto non riesco a migravarla

eh no ma sotto non riesco a mettergliela

si si va bene

allora facciamo così, aspiriamo un po' di quel

sanguetto lì

ok

ok, la pinza ancora

e facciamo il

settaggio del

robot, ok

dentro?

si ti sento

benissimo allora allora adesso te lo dico sono ancora in laparoscopia ho fatto sono ancora

lottando un po con questi ansi intestinali che dovranno star via e spero siamo pronti nel senso

mi dai ad aspirare

esatto, avevamo ancora tantissime

ah no, non ho proprio più spazio

aspetta un attimo, avevamo

un bel po' di aderenza ancora anche

sulla riflessione peritoneale

cioè non era neanche riflessione peritoneale

sulla vescica praticamente

e quindi ho liberato questo

ho messo una fettuccia

sul sigma

in modo tale da poter tirare

esatto, però in realtà

In realtà il sigma era molto ridondante e sopra il meso è molto spesso, quindi non sono riuscito a mettere la realtà proprio dove volevo, quindi forse siamo un pochino troppo in alto.

no mi dà le forbici elettrificate

e quindi adesso questo sarà il mio piano

di partenza

veramente si sono create

una marea di tutte

queste aderenze

però adesso siamo pronti praticamente

a partire partendo da qui

siamo pronti a partire

hai avuto difficoltà sull'uretere più in basso?

no no l'uretere più in basso no

in realtà no

no

spero di no nel senso che se è così l'ho tagliato

perché non l'ho visto

e quindi adesso noi

faccio questa cosa qua e poi

mettiamo, facciamo il docking

ok

probabilmente vedo se è stato ripristinato il canale

e devo commentare, buon lavoro

ciao, ok, dammi l'aspirare un attimo

dammi il bipolare

si Luigi, ci siamo persi tutta la tua fatica

ah benissimo

quindi adesso ci presentiamo nel momento migliore

si esatto

avevo fatto sanguinare qualcosa

che non ho ben capito che cosa

sì, dammi un attimo il bipolare

allora sì, nel senso che

non ho il pedale però

se mi date il pedale bipolare, grazie

ok, allora

sì, nel senso che

c'è veramente tantissime aderenze in pelvi

per un mix

di chirurgia e

e malattia di

verticolare, dovete far uscire

un pochino più di fumo, se no non vediamo niente

ok, ci siamo

non vedo niente però Ludovico

perché tu non capito

aspiratore ok qui siete sempre sicuri che il malato è ben rilassato perché

appena apriamo un po' la co2 crolla il pleumo e non è una bella cosa

Luigi ti chiederei nel momento in cui posizioni la macchina per il docking

ci spieghi un po' perché si è mar lo conosciamo ma

certo si si

tu sei un utilizzatore più utente di tanti altri quindi ci dai anche

Ok, allora facciamo così, che intanto per adesso facciamo così, ok sì, allora adesso lo possiamo far vedere, in realtà ci spostiamo, questa cosa sta tenendo? Certo, sì sì, certo, benissimo, usciamo con tutto, sì, allora adesso andiamo all'esterno che così vi faccio vedere un attimo, questo meglio se la teniamo, perché così non ci rompe le scatole.

allora se possiamo accendere le luci di sala

questo però

la puoi lasciare

nel senso lasciamo la pinza

allora adesso vedete che

la posizione

un pelino

un pelino ancora testa in giù

me la puoi mettere

va bene allora niente

va bene

allora

la posizione di trocar

è questa, qui c'è l'ombelico

Ok, quindi questo è il sovrappubbico che fino adesso è stato la mia mano sinistra, questo era l'ottica che è in fianco di destra, la mia mano destra che era la forza iliaca destra, l'assistente che è in fianco sinistro e poi abbiamo messo il sovrappubbico perché non riuscivo a spostare veramente la riflessione e le anse intestinali.

quindi adesso

questa è la posizione che uso di solito

quando faccio il colon sinistro

o il retto laparoscopico

quindi adesso noi facciamo il docking del robot

quindi cambiamo la telecamera

che è già pronta ma insomma

dobbiamo connetterla

e però in questo caso come si diceva prima con Fabrizio

l'ottica sarà

qui sovrapubica quindi guarderà

la pelvi

e mano sinistra del robot

mano destra del robot quindi

forbice elettrificata

e bipolare

e poi c'è questo

che è il terzo, questi due

che sono i trocker di fatto

del mio assistente

si può usare anche un quarto trocker

in realtà non lo uso regolarmente

vediamo un po' com'è la situazione

locale

l'assistente userà un mix

di aspiratore

e Thunderbit

perché il CMR

non ha ancora un energy device

anche se è quasi pronto

Adesso vi facciamo vedere il docking, lo fa molto meglio la dottoressa Baldari di quanto non lo faccia io.

Il docking di fatto è molto veloce in movimento perché le base unit, come si chiamano, sono molto piccole e quindi si spostano abbastanza agevolmente.

Quello in cui bisogna imparare, in realtà, siccome il sistema è studiato proprio per adattarsi un po' ai nostri trocar,

è come si fa la conformazione del braccio fondamentalmente, che deve avere una conformazione che in teoria recupera un po' il braccio dell'uomo,

ma ovviamente se non vogliamo incorrere a dei conflitti tra le varie braccia, dobbiamo creare una forma adeguata.

Paradossalmente per evitare conflitti la cosa buona è il fatto che la signora non è proprio un fuscello

e questo sicuramente permette di tenere le braccia un pochino più lontane,

però ovviamente bisogna

sempre fare un pochino di studio

nella parte

di posizionamento

ti do una mano, te lo tengo io

e l'altra cosa è che

il

come si dice, ovviamente la macchina se ci sono dei conflitti

ti dà dei messaggi di errore

l'altra cosa

ovviamente io alla console

che poi vi faccio vedere

ho una visione tridimensionale

e il sistema adesso è dotato di fluorescenza quindi possiamo fare anche la fluorescenza

successivamente e vedete come adesso abbiamo un po in alto secondo me sia anche per me l'ottica

è un'ottica sempre a 30 gradi allora questa notte 30 gradi c'è anche la zero per un'ottica a 30

gradi però come tutte le ottiche a 30 gradi sia robotiche che non in realtà sono ottiche a 30

gradi un po finte le chiamo io perché per poter sfruttare l'articolazione io

devo ovviamente vuoto tutto l'orizzonte l'articolazione scusate il 30 gradi o

vuoto tutto l'orizzonte quindi non è in realtà il massimo da questo punto di

vista e quindi sono un po relative ecco e dopo vi faccio vedere se riusciamo in

realtà anche la console voi sapete che si è mai il forbice forbici se si voglia

Il SIEMAR non ha controlli con i pedali, tutto il controllo è fatto con i manipoli del robot, quindi la telecamera la controllo con un joystick e l'elettrico lo controllo con i pulsanti che sono sulla console.

questo può essere un po' un conto per chi usa l'altro sistema, in realtà ha qualche difficoltà perché è abituato a controllare tutti quei pedali,

per chi usa la laparoscopia secondo me ha un suo perché perché tutto è controllato dalle mani,

la conformazione del joystick è più o meno similare a quella della laparoscopia, quindi si mette in mano degli strumenti laparoscopici.

ok adesso

in realtà abbiamo un altro problema

ma che però non è del robot e della sala operatoria

il robot richiede una sala operatoria

con un terreno piatto

noi che non abbiamo

sala operatoria nuovissime

e quindi c'è qualche

irregolarità

quindi la base unit

un po' balla

quindi ogni tanto usiamo dei metodi

estremamente tecnologici

cioè mettiamo sotto delle garze come si fa con i tavolini

quando ballano

È vero, così ridono qua. Però siccome fra un annetto, direi anche un pochino meno, saremo nel nuovo policlinico, credo che questo problema non ci sarà, almeno i pavimenti spero che siano piatti.

Ok, adesso mettiamo la seconda, braccio, che è quello di là, che adesso vi porto io, e poi attacchiamo per ultimo la telecamera.

uso le forbici

per abitudine in realtà

perché io uso le forbici di solito anche

quando faccio la

la TME, la paroscopica

però aspettiamo un attimino che facciamo un po'

la conformazione di quello

ovviamente come tutte le saloperatorie

non proprio recentissime

uno dei problemi

è che

Sì, vado a dirla io, è che le sale operatorie non sono state fatte per mettere macchine per quant'è così grosse, oggi abbiamo anche le telecamere esterne, quindi insomma sarebbe l'ideale in realtà avere sale operatorie diciamo così dedicate alla robotica che ci saranno in realtà sempre nel nuovo policlinico,

ma quindi un po' più grandi, un po' più spaziose, quindi sicuramente qualche elemento di beneficio ce l'avremo.

Vedete che quando voi vedete l'interno avremo tutta una serie di iconine che ci diranno quello che sto usando,

se è la forbice oppure la pinza, se è il mono o il bipolare e tutti i vari controlli che verranno fatti.

Ok, adesso siamo quasi pronti per agganciare la pinza bipolare.

Quindi si inserisce prima lo strumento e poi si aggancia.

Ma allora no, prima lo strumento lo facciamo perché, infatti adesso lo togliamo, cioè l'aggancio viene fatto fuori.

Ci serve un pochino perché questo ci fa capire qual sarà la posizione dello strumento.

Lo forma la posizione del strumento e quindi ci fa conformare il braccio in maniera un pochino più precisa.

In realtà nel corso degli anni e dei mesi l'azienda ha migliorato alcuni elementi che sono soprattutto legati appunto alla conflittualità che si può avere con i bracci.

perché questo permette ovviamente di ridurre poi i problemi durante l'intervento.

In realtà se abbiamo conflitti poi a un certo punto noi possiamo modificare ulteriormente la conformazione del braccio

e andare a migliorare l'ergonomia di tipo robotico.

adesso ci manca soltanto

l'ottica

si ma in realtà sai che è pulita

non siamo riusciti a non appannare

esatto

allora adesso io mi siedo

intanto alla console

avremo sicuramente qualche

problema secondo me di trazione

di controtrazione

la console ovviamente si aggiusta

a seconda della

la conformazione del

chiurgo, in realtà posso

abbassare un po' il monitor

teoricamente si può operare

anche in piedi con questo sistema

in realtà io non l'ho mai fatto

non c'è tantissima gente che lo fa

mi risulta

e come al solito la mia visione

è sempre un po' diversa dalla vostra perché avendo

una visione tridimensionale

you need to come just behind me otherwise you won't be able to see

abbiamo degli ospiti quindi

ovviamente

ti segnala le forbici e la bipolare

esatto

ottica in basso a destra

basso in basso

molto curioso perché lavorando con l'altro sistema

vedere questo

da sempre

mi tirate un pochino

indietro il troccare dell'ottica per piacere

c'è una domanda

c'è già un'evoluzione

di questo sistema perché ormai qualche anno

che è già

in commercio

Mi alzate un po' il volume da Roma, perché non sento bene.

Magari alzo anche il mio volume.

Scusami, è che cerco di...

Sì, sì, sì.

C'è qualcosa che non va nella visione.

Non vedo... o è sporca l'ottica o vedo un... vedo doppio.

Vedi che vedo doppio? Vedo doppio.

Ah, non vedete due.

Che dà fastidio a lui.

Metto questi perché preferisco.

Preferisco questi.

Allora, provate... ci siamo?

Allora, mi dovreste spostare un po', questo strumento, cosa sta tenendo questo?

Le ansie intestinali?

Ok, ho bisogno di qualcuno che mi trazioni però il...

Cioè, no, ma più che altro bisogna che qualcuno mi aspiri, perché...

No, aspira, se no non vediamo bene, ok, perfetto, adesso riprendimelo tipo qua, aspetta, aspetta, ok.

poi mi sono dimenticato

di farvi fare una cosa, mi serve il batuffolo

lascialo un attimo, scusate

ma io di solito uso il batuffolo

sulla pinza per spingere

sul mesore, dammi una, si è ancora

da aspirare, c'è un po' di

puccetta che rompe le scatole

dai anche una lavatina

ma che agoretto

il batuffolo

e basta, grazie, anche davanti

grazie, perfetto, adesso poi

vado un pochino più vicino

Poi non ancora adesso ma poi apriamo un attimino, no no aspetta dammelo

perché non mi piace tanto spingere sul mesoretto, adesso questo è un caso in cui

facciamo una radicalizzazione di una TEM ad alto rischio quindi però su tumori un

pochino più importanti, lo faccio anche in laparoscopia, ma almeno in laparoscopia

ovviamente ho la sensazione della quantità di spinta che io applico, in

robot ovviamente non ce l'ho per nulla, io potrei spingere all'infinito ma senza

accorgermene e quindi preferisco sempre mettere un batuffolino che spinge sul

Io non lo faccio, però da domani lo faccio. Mi piace questa cosa. Devo dire che ti rende più delicato la spinta, perché a volte poi ti sanguina sul mesoretto perché non te ne accorgi.

Sì, certo. Poi tu sei focalizzato ovviamente su qualcos'altro che è questa cosa qua.

La sua trazione dice lì. C'è sempre un trucchetto da imparare. La chirurgia è così.

ah si si non è farina nel mio sacco

l'ho imparato da un cinese

e invece la fettuccia da un giapponese

poi abbiamo qua il professor Wada

che è ospite nostro per un qualche mese

che viene da Kyoto

e che sta imparando

l'italiano benissimo

secondo me uno veramente

più che l'ergonomia che certamente

è un elemento importante

della chirurgia robotica

secondo me la cosa più

interessante è veramente il fatto che c'è una stabilità di campo che in laparoscopia effettivamente

non riusciamo a ottenere perché comunque per quanto può avere l'assistente perfetto come

può essere la dottoressa Baldari comunque io con le mie mani vado a cozzare mani e in parte anche

pancia in me vado a cozzare con la sua telecamera e quindi il campo non riesce mai essere così

così perfettamente stabile

come invece si riesce a ottenere

in robot

all'inizio

mi ricordo che una delle cose che sembrava

quando

mi prendi un po' di aspiratore

se tanto lo tengo io

una delle cose

che mi impressionava di più

che sembrava veramente di operare

quando si va a fare i corsi sul cadavere

perché non si muove niente

e ti sembra strano

qui bisogna stare attenti perché

vedete qua ci sono queste vene

presacrali che sono delle vene

tremende che quando

incominciano a sanguinare ho avuto due o tre

casi e li ho sempre portati come

sorte di black video

si basta Ludo mi sa che tanto adesso dobbiamo andare

un po' a sinistra sai

si prendi pure il retto

il sigma

e li ho portati più volte come

ne ho due casi come black video

no prendi più sopra però no no

Ludo Ludo ascoltami però

devi andare a sinistra del malato

quindi devi prendermela sopra

quello che ho imparato

è che in realtà

la cosa peggiore che si può fare

in questi casi è fare qualcosa

nel senso che se si incomincia a cercare

di mettere clip

coagulare

e tutto

si peggiora solo la situazione

e in realtà

la cosa migliore è schiacciare

perché se si comprime

quelle sono delle vene

si riesce effettivamente dopo

5 minuti almeno

di compressione se non altro

a ridurre il sanguinamento

e questa riduzione del sanguinamento

permette di

poi gestirlo un po'

magari con degli emostatici

magari con del fibrillare

o altro

invece che mettere

tutte le altre

Altri posizionamenti di altre cose tendono di fatto a peggiorare il sanguinamento.

E quindi, come mi aveva detto tanto tempo fa Pietrabissa, è il classico emostasi per compassione.

A un certo punto il malato a compassione del chirurgo smette di sanguinare per i fatti suoni.

dopo adesso vado un pochino

anche a

cerco di andare un po' antero

sinistro

qui c'era quel grassino che abbiamo

visto prima che non so bene

che cavolo fosse tipo

quando c'era, forse voi

la parte che si è staccato il collegamento

si c'era come

il sigma si era ripiegato

era più lungo di quello che si pensava

e si era ripiegato anteriormente

allora andiamo a destra, Ludo, per piacere

perché dicevi che probabilmente ha avuto

gli episodi di... ah sicuramente

no ma poi mi hanno detto i miei che

facciamo che

facciamo uscire

ma io gli ho anche parlato alla signora, non ha menzionato

ma forse un po' focalizzato al motivo

per cui l'operavamo

fammi una cosa Ludo, dammi ancora un po' di aspirazione

perché c'è troppo

e io farei anche una cosa

visto che abbiamo tempo

se riusciamo a pulire l'ottica

perché secondo me non è pulitissima ecco la pulizia dell'ottica è una di quelle

cose che in robotica rompe sempre le scatole perché comunque non è in

qualsiasi sistema si utilizzi non è mai perfetta e in più che non è mai

velocissima quindi mi sembra chiede usiamo il robot che costa milioni di

euro e cazzo non siamo ancora riusciti a trovare un sistema come fanno gli

endoscopisti per pulire l'ottica senza tirarla fuori

è incredibile come su alcune cose veramente probabilmente non è un sistema

in realtà che potrebbe costare tantissimo quindi adesso si vede già

bene ok allora dammi una bella lavatina adesso con l'aspiratore va si aspetta

Lui ti faccio una domanda che per te è assolutamente banale

ma siccome ci sono molti giovani che seguono in diretta il Palazzini

il tuo primo tempo è sempre quello del piano posteriore

Sì, tendenzialmente sì fino a un certo punto

nel senso che la tendenza ovviamente è che il posteriore è un pochino più facile

anche se in realtà deve essere partito bene

perché altrimenti parti sul posteriore e continui su un piano sbagliato per tutto

il tempo si basta così l'uno e quindi non va bene

sinistra e secondo me è il fatto di partire ed è questo come l'unico un po

vantaggio che si ha rispetto a chi parte dall'arteria dalla vena e che partendo

dall'arteria all'inizio tendi a prendere il piano posteriore abbastanza

immediatamente quello è il piano giusto che tu segui e poi però non bisogna

neanche farsi prendere dall'entusiasmo nel senso che secondo me se si va troppo

su un lato poi si fa fatica a fare gli altri quindi in teoria la cosa migliore

sarebbe fare una dissezione a 360 gradi e io quello che lascio per ultimo in

realtà è sempre la parte anteriore che è ovviamente la parte un pochino più

più complessa, che però io comunque adesso fra un po' devo fare, quindi faccio lato

posteriore, lato sinistro, che con il robot secondo me è più facile da fare rispetto

alla laparoscopia, grazie all'ergonomia ovviamente, e poi dopo faccio la parte anteriore, e la

parte anteriore è il problema che non hai mai una bella trazione e controtrazione, qui

si puoi agevolarti con capisco che c'è tutto questo edema non sembra poi agevolarti un

pochino con la c'è troppo fumo però ragazzi ma anche si vede benissimo che vediamo un po

anteriormente perché qui abbiamo ok eh sì sì sì tantissime adesso anche un po storto scusate a in

In più c'è anche la marcatura, che adesso ovviamente ci mancava solo questa,

per aumentare il tasso di aderenza.

Sì, mi dovresti tirare un po' di più, Baro, e far uscire un pochino più di fumo, perché veramente...

La marcatura l'avevate chiesta voi o l'avete scoperta?

No, nel senso che...

Mi vuole bene.

Allora, questo è quello che è successo, che la prima volta non l'hanno marcato

perché hanno tolto il polipo e giustamente nel retto non l'hanno marcato.

Il problema è che quando abbiamo dovuto fare la TEM per radicalizzare il polipo, avevamo paura di non vedere nulla e quindi abbiamo fatto marcare, perché noi speravamo che la TEM finisse lì e invece no.

No, noi ovviamente non marchiamo mai, però a volte vengono da fuori e effettivamente questa cosa qua non è...

Perché nelle loro linee guida i rettagli endoscopisti si marchiano tutti i polipi,

ma forse, adesso quello non l'ho mai notato, se è stato effettivamente poi sottolineato, non quelli del retto.

Poi invece arrivano quelli col tumore che diranno, ma è sicuramente della flessura epatica perché l'ho visto benissimo,

non lo marcano e te lo trovi alla flessura splenica.

Allora attiva un pochino più verso destra per adesso Ludovica, per piacere. Devo tornare indietro? Fai conflitto con la mia mano? Allora aspetta un attimo. Ah sì perché c'è. Allora secondo me la sua può andare via adesso. Adesso è che mi cadono le ansie lì, non me ne frega niente. Toglila. Ok. No, senza portarti dietro le... scusate.

secondo me

se tu

si, secondo me lo devi prendere un pochino più sotto

qua, molla molla

vai un po' più su

lì, quello lì, perfetto

vai, ok

adesso mi sono perso però il batuffolo

che in realtà è di là, che mi sarebbe piaciuto

avere qua, cercherò di essere

delicato

quando utilizzi

la bipolare, tu hai un pulsante

sul tuo joystick

allora si

no no

sono due pulsanti diversi

cioè scusami

no nel senso che si

nel senso che sono due pulsanti diversi

uno è monopolare e l'altro bipolare

no no non ha una bella trazione

ah scusate colpa mia

puliamo l'ottica e poi

non ha una bella trazione non so perché

ma sono io che ti

perché ovviamente io non sento se qualcuno

mi spinge sulla pinza perché non ho

questa sensazione

e soprattutto l'assistente

può spingere tutto quello che vuole

ma la pinza del robot non la muove neanche morto

perché è molto più forte

quanto la vedi di trend in questo momento?

il trend è già al massimo

perché l'anestesista mi ha detto che fa fatica a ventilarla

un po' perché lei è bella grassoccia

ha un bello addome

vuoi che mi sposti?

aspetta forse

vai, si si molla

molla tutto, vieni sotto, prendilo

e allora fai anche una cosa

adesso c'è un trocar libero no?

brava

tira bene su

ok

bisogna aspirare perché c'è tutta questa puccia qua

che non mi piace

dai, dagli un'aspiratina va

sì, giusto

sì, sì, rilava, rilava

sì, sì

rilaviamo

e poi anche l'ottica è sporca purtroppo

la visione dell'aiuto è sulla colonna laparoscopica

è sulla colonna laparoscopica

quindi è una visione 2D

e non è una visione esattamente corrispondente alla mia

e corrispondete col tipo

ma fanno un po' fatica

a vedere

la profondità

perché io vedo un po' più ingrandito

secondo me rispetto

in compenso secondo me loro vedono

un pochino più luminoso

di quanto non veda io perché

lo schermo 3D

non è mai, anche se l'hanno cambiato

adesso, ma non è mai

uno schermo proprio

esattamente con la stessa luminosità

che hai quando hai

uno schermo

ok

si, si, guarda

qui, perfetto, adesso io voglio andare qui

perché c'è il piano con la vagina

si, prendimelo

esattamente

tira, tira, tira, tira, tira

perfetto, va, perfetto, ottimo

adesso prima o poi recupererò anche

il batuffolo se riesco

perché qui mi aiuterebbe un po'

è là sotto, mannaggia lui

poi lo cambiamo sto batuffo la prossima uscita perché un po troppo si dicevo

l'immagine che vede l'aiuto non è proprio cioè la centratura dell'immagine

l'aiuto non è la tua

sì esatto esatto perché siamo otto di primo a me si potevamo utilizzare il

lezione già che c'era un altro per la diretta

andiamo di qua non mi sta accadendo il sigma ragazze se si riprende mi questa

curvatura qui perché non mi serve a niente

ce la fai no no no no no prendi qua qua qua qua dove c'è la mia forma se è

vabbè ho capito che è duro perché qui tutto divertito la porta ma lo verso

rotazione devo girare un po' il segnale che abbiamo sentito è perché non potevi

andare oltre esatto sì perché ovviamente tutti gli strumenti hanno una

rotazione fino a un certo grado e ho arrivato al massimo c'è un pallino in

in realtà c'è anche un pallino che te lo segnala nel monitor e qui esatto e

quindi poi dopo lì basta schiacciare un pulsante lui fa lo zero praticamente

puliamo un attimo dopo ma posteriormente a sinistra mi manca invece

anteriormente perché comunque non riesco ad avere una bella trazione

allora facciamo così

fammi rimettere bene questo batuffolo qua

ok

allora spingimelo verso il centro Ludo

per piacere

no il sigma

ti blocco io da qualche parte

si ok

adesso spostati un po' più di qua

un pochino più verso il centro

sai dove stai spingendo

si ma fai una cosa

dagli un'aspiratina va con quella pinza lì

però non

non so perché ma non vedo spingere bene qua. Allora, aspira lì, aspira qua, ok, ok. Aspira un

po', no, ma va bene così. Adesso se mi rimetti, se mi dai un pochino più di trazione verso là,

aspira anche qui, ok. Riesci ad andare un pochino, no ma, allora io più largo di così, no ma non hai

capito, devi, tu adesso lo stai schiacciando, capisci? Non lo devi schiacciare ma lo devi

spingere soltanto un po più verso sinistra ancora un po di più ok benissimo perfetto ok adesso

ritorniamo dentro con la pinza qui tu spingi in alto e io spingo in basso c'è ancora qua da fare

se aspetta un attimo che devo andare qui no no ferma ecco forse perché non riuscire a spingere

ancora un po di più Ludovica state facendo uscire il fumo si sposta un po

stale spero mi tirate meglio il retto il retto non c'è trazione sul retto

attimo un po di aspirazione con quella di sovra pubblica tengo io qua ok e poi

facciamo un po un riepilogo anche posteriore si si lava pure un po

allora uno è sui costi benefici o il servizio di robot per questo intervento

brutta domanda e l'altra chiederò che tipo di preparazione intestinale consigliate

dei pazienti

allora sì, partiamo dall'ultima

che è più veloce

allora la preparazione intestinale

in teoria questa paziente

avrebbe dovuto farla

perché

è un tumore del retto

comunque ho discusso anche sulla paziente

sulla questione dell'idiostomia

e lei preferisce avere l'idiostomia

perché non vuole avere problematiche

rischi anche minimi

avendo lei comunque un buon status

status e fattori di rischio pochi e non ha fatto la radioterapia però lei dice no no io preferisco

mi interessa e quindi va bene quindi fare quindi dovrebbe aver fatto la preparazione in realtà non

l'ha fatta nel senso che facendo l'esplorazione rettale all'inizio dell'intervento c'erano delle

belle feci dure quindi per qualche motivo la signora non deve aver ascoltato le nostre

indicazioni e devo essere sincero che forse mi aspiri ancora un pochino qua sotto devo essere

si dicevo che forse

in questo caso qua non è neanche andata male

perché con tutte quelle aderenze che aveva

secondo me mi ritrovavo

le ansie del piccolo intestino tutte completamente

c'è qualcosa di sangue là di là?

tutte completamente distese

quindi vabbè meglio così

il problema è che vabbè

se sono tutte le feci anche

sul colon che adesso diventa

totalmente escluso non è il massimo

ci penseremo

mentre invece sui rapporti costi benefici

allora

Allora, ovviamente secondo me non ce ne sono, nel senso anzi, purtroppo, aspiro un po', secondo me la chirurgia robotica è sempre una chirurgia in perdita.

In realtà ho scoperto, io pensavo che in America, che usavano tutti i robot, fosse almeno lì rimborsata la parte robot, mi hanno detto che no, assolutamente le assicurazioni non rimborsano i robot e quindi è imperdita anche per loro relativa, nel senso che poi è una questione proprio di puro marketing su alcuni interventi, se non hai il robot, come in Italia, la prostata, non vedi nessun paziente, quindi ci guadagnano in altri casi.

aspetti, quindi la robotica non ha nessun

rapporto costo-beneficio, secondo me

anche tutti quei dati

che identificano su questo tipo

di intervento il fatto che magari il paziente va

a casa un giorno prima, ma

questo potrebbe essere in realtà

sai così che mi pulite la pinza

perché è veramente sporco, la forbice

è veramente sporco

secondo me non c'è

è dritta, come no

più in realtà di cos'è

però

ripeto, anche quei dati che dicono

che vanno a casa un giorno prima con la robotica

io non riesco a capire

chi dice che forse

hanno meno dolore perché

la robotica calcola il fulcro

e quindi non agisce sulla parete

addominale, però sinceramente i nostri

pazienti non è che stanno ricoverati perché

hanno dolore

sinceramente, questi mangiano

soprattutto se hanno idrostomia, domani mangia

insomma non è questo, quindi non è possibile

secondo me questa cosa qua

però io credo

e su questo è il mio concetto

abbastanza

generale sulla chirurgia robotica

nel senso che

la chirurgia robotica è veramente

ancora

nelle fasi diciamo così

primordiali

e

in questo momento noi vediamo

quello che fra 10-15

anni non sarà la chirurgia robotica

neanche lontanamente

Quindi, perché secondo me la vera prossima evoluzione o rivoluzione della chirurgia sarà l'integrazione del digitale vero e proprio con la chirurgia robotica,

quindi quello che si chiama digital surgery, l'intelligenza artificiale, la ricostruzione 3D sovrapposte ai sistemi robotici e così via.

E quindi secondo me è il motivo per cui bisogna essere esposti alla chirurgia robotica ed è quello che cerco magari a volte anche di spiegare ai miei giovani collaboratori che venendo tutti da un background abbastanza spinto di chirurgia laparoscopica magari vedono il robot come qualcosa che forse crea un pochino più difficoltà rispetto a quanto non sia invece la laparoscopia tradizionale.

Perché comunque la chirurgia robotica non è che è semplice, richiede un training importante che magari spesso non facciamo neanche in laparoscopia e non è proprio così semplice, sicuramente ti dà questa ergonomia in più,

che però secondo me non si esprime o non riuscirà mai, quasi mai ad esprimersi in un beneficio clinico per i nostri pazienti, perché di fatto la chirurgia robotica come adesso è chirurgia laparoscopica fatta con un robot, magari in futuro lo sarà di più se integriamo tutto il resto.

Ma è ovvio che tutte le innovazioni digitali che ci saranno nei prossimi anni, le integrazioni digitali con la chirurgia andranno fatte mettendo una macchina tra il chirurgo e il paziente perché altrimenti non potrai farlo.

Se tu hai un sistema di intelligenza artificiale e non hai una macchina tra il chirurgo e il paziente ti serve veramente a pochino perché può essere soltanto un allarme.

ma non ti può tradare dei benefici importanti. Quindi secondo me la robotica è sicuramente il futuro, il problema è che se noi adesso ci basiamo soltanto sulla robotica come è adesso ovviamente uno può avere le sue perplessità.

Da qui secondo me la necessità di avere delle indicazioni, cioè di limitare le indicazioni, perché altrimenti facciamo soltanto un po' i piacere a chi produce il robot se mettiamo delle indicazioni che secondo me non hanno moltissimo senso.

ecco Luigi ti volevo chiedere una domanda

è un po' fuori da questo contesto

qua stiamo facendo chirurgia del retto

io però ho visto

delle cose molto interessanti

sulla chirurgia di parete

ah certo, no no, ma infatti sai che ti stavo facendo

la domanda, so che tu sei

discretamente esperto sulla chirurgia di parete

e ma la chirurgia di parete

allora quella laparoscopica

classica secondo me

è stato veramente

un voler fare in laparoscopia

e allora abbiamo creato delle nuove reti

abbiamo creato dei sistemi

di fissaggio, solo per giustificare

il fatto che la facevamo con i buchini

e senza il taglio, invece

anch'io sono un grandissimo fautore, secondo me

la chirurgia di parete

seria, ok, da robot

che vuol dire fare quello

che facciamo in chirurgia aperta

senza dover fare

tutta quella dissezione che si fa in chirurgia

aperta, invece di la robotica

ha un vantaggio enorme, cioè

io ogni tanto le faccio queste cose qua

in laparoscopia

e sono veramente complesse

con il robot secondo me hai dei grossi vantaggi

ho visto delle cose favolose

soprattutto su

bravo esattamente

e cavoli lì il robot

veramente fa la differenza

e vuoi mettere una tar robotica

con una tar open

che devi squarciare il paziente

a metà

per poter

io ci vedo proprio un campo di sviluppo

in quell'ambito lì

perché alla fine noi con la paroscopia

abbiamo sempre messo una toppa sul buco

brutto dirlo ma

mi alzate un po' il volume di Roma

se vuoi alzo un po' io la voce

non volevo disturbare gli altri colleghi

io però adesso ragazzi guardate che io ho quasi finito

perché qui sotto devo soltanto

liberare un pochino il retto

ma ho quasi finito comunque si si

sistemiamo le forbici quindi no no

concordo con te io non sono

un grande esperto ma secondo me veramente il futuro della chirurgia dei parete e robotico

usi le reti giuste non particolarmente costose fai delle dissezioni finissime con vedi dei

piani che che non è mai visto neanche in open assolutamente sì e poi la differenza per il

paziente secondo me li la vedi veramente perché non devi più rifare tutto questo tipo di dissezione

e quindi il decorso è molto bello

assolutamente, è quella veramente

qui la puoi fare veramente

solo con il robot

perché lavori tutto al testa in giù

insomma diventa difficile

farlo, cioè veramente anche il chirurgo

più esperto di laparoscopia

fa veramente una fatica

bestiale. Ludo, mi muovi il colon

verso sinistra?

guarda ti dico, io ho parlato

prova lo stesso prima, senza riprenderlo

con Gian Paolo Comisano

penso che tu lo conosca

mi potete alzare un pochino il volume

del commento?

sono arrivato a fine corsa

meno male che sono alla fine

perché se no

non c'è modo di migliorare

ah ok scusate pensavo a fine corsa di lunghezza

mi senti meglio adesso Luigi?

si sempre un po' bassino

ma comunque sento

io provo ad alzare il mio al massimo

vediamo se posso dare una mano

io ce l'ho già al massimo

no ti stavo dicendo

ho parlato con Giampaolo Formisano

di recente su questa cosa qui

soprattutto sulle tar

e lui mi ha detto

che su circa 100 tar

che hanno fatto

ha avuto solo due sanguilamenti

di cui uno trattato in maniera conservativa

e uno ha dovuto fare un'embolizzazione

si si lo so perché

eravamo insieme a Roma

al congresso di chirurgia robotica

e facevamo insieme una relive

e lui ha fatto vedere una bellissima tar

robotica

io facevo vedere un altro retto

quindi non editati e così via

quindi si vedono anche tutto quello che succede

durante l'intervento

e devo dire che Ludovica

me ne è testimone

perché ho detto

Formisano ha fatto vedere un bel

intervento

molto convincente di

editare robotica

secondo me questo è

veramente

anche perché riproduci veramente, al contrario, quello che fai in chirurgia open.

Sì, è veramente interessante.

Quella per esempio per me è proprio una di quelle indicazioni che secondo me fa qualcosa in più rispetto,

anzi, non qualcosa, fa in più rispetto alla paroscopia.

E credo che quella avrà un grandissimo futuro.

così come per me alcuni interventi che sono prevalentemente soprattutto mono quadrante e che sono questo tipo la duodenocefalo pancreasectomia, perché anche lì la duodenocefalo pancreasectomia robotica è veramente estenuante e comunque anche fatta dai migliori chirurghi al mondo,

quando secondo me non riesce a garantire un grado di precisione che invece è garantita dal robot, allora lì sai è già un intervento comunque lungo anche in open, quindi non è un problema, quindi lavori veramente quasi sempre nello stesso quadrante, se escludiamo la mobilizzazione del traiz, di fatto tu una volta che entri sei sempre nella stessa posizione,

hai tante suture

ma più che le suture

che non è più un problema

hai tanta dissezione fine

e lì veramente quando vedo

io non ne faccio praticamente

e quando vedo però delle duodenocefalo

robotiche da chiurghi esperti

dico mazza che roba meraviglia

se avessi un tumore al pancreas

me lo farei fare così

non avrei alcun dubbio

poi mi possono anche tenere 20 giorni

in recuperato, non mi interessa

aspettando la pistola

però la dissezione la qualità della chirurgia secondo me è meglio assolutamente siamo

praticamente quasi se io ho visto che sei quasi se quasi alla fine è un'altra cosa che volevo

dire che io essendo stata grossetta non ho lavorato quattro anni la sagli c'è nata la

scuola di robot se è io la cosa che volevo studiare la cosa che dicevi tu la chirurgia

robotica non è una cosa semplice, non è una cosa

semplice soprattutto per chi assiste al tavolo

perché mettersi

in console, effettivamente il robot

è un facilitatore, lo definisco

sempre così, ma chi ti

aiuta al tavolo deve stare attento a

molte più cose di chi

rispetta anche un intervento laparoscopico

quindi la formazione

sull'assistente è ancora

più importante rispetto

all'operatore, alla console

io ho sempre detto questo quando facevamo i corsi di

di robotica e spesso questo messaggio

non passa perché uno vuole mettersi lì

e giocare con i robot

vuole mettersi nella console e fare l'intervento

e invece io che ho fatto

tutti i passaggi dal

posizionamento, poi col primo

da Vinci, poi dopo

vedo una differenza

Tiva un po' verso il centro

banalmente sul tavolo operatorio

rispetto a chi magari non ha avuto

questa possibilità che ho avuto io di fare una scuola

e seguire delle direttive

voi che siete universitari

questa cosa qui stressatela perché secondo me

è fondamentale

allora in generale

quello che dico sempre io

che è più facile fare il chirurgo

che non fare l'aiuto

l'aiuto bravo

che fa la differenza

secondo me

non è semplice

questo me lo diceva ancora il mio capo che faceva chirurgia open

che quando lo aiutavo

e mi faceva il culo e fa

è sempre facile fare l'aiuto ma è la cosa più difficile

perché tu devi sapere esattamente quello che chi aiuti sta pensando che vuol fare

in chirurgia robotica poi questo è ancora più a tutti gli svantaggi no

perché non vede esattamente come vedi tu tu magari controlli tutto e lui deve

pensare a cosa stava facendo muove la telecamera muore lotti quindi infatti

concordo su questa cosa qua è un lavoraccio e la chirurgia robotica che si

Si dice che ha migliorato un po' la qualità della vita dei chirurghi,

ha peggiorato quella degli assistenti,

perché in tutto questo poi c'è la...

Va bene, secondo me possiamo prendere la stampa,

la Echelon 3000 con la carica...

Io userei la carica blu, è morbido sto retto qua,

l'oro, ok?

Però torniamo in laparo adesso,

perché tanto dobbiamo fare l'estrazione del coso,

quindi prendimi il...

Qui non abbiamo ancora le strutturatrici meccaniche quindi ripasso per comodità anche perché poi voglio metterla bene con la strutturatrice standard e per finire il concetto sicuramente sì, quindi assistente bravo che conosca l'intervento, conosca quello che deve fare e poi non hanno spazio perché questo uno dice ma qua sì c'hai tre braccine, c'hai più spazio,

Sì, sì, è vero, ma più o meno, nel senso che comunque c'hai difficoltà a inserirti.

Per fortuna Ludovica dal punto di vista ergonomico è perfetta perché è piccolina

e si infila dappertutto, nel senso buono ovviamente, mi guarda male.

Anche la dottoressa Cassinotti è piccolina, però non le piace il robot.

Vado a pilavarmi un attimo.

Ecco, se posso fare una considerazione.

Ora, io non avevo mai visto un mesoretto fatto con SIEMAR.

Devo dire che quando hai dimestichezza con la macchina,

i tempi sono, nonostante il tatuaggio, le aderenze, tutto quello che hai faticato,

hai fatto un piano perfetto, hai eseguito i canoni della dissezione,

e ho visto che anche

ti volevo fare i complimenti perché

hai usato una volta la bipolare, l'ho contata

e quindi vuol dire

che il tuo piano anatomico è giusto

questo è il vantaggio

di usare

la monoma bipolare

se hai sbagliato il piano si vede subito

però

tu hai usato come pinza di attrazione

la bipolare, non come bipolare

quindi questo ti faccio i complimenti

devo dire che

purtroppo

un po' la condizione locale è un po' in blu

così non si vedeva benissimo

di solito si vede un pelino meglio

soprattutto i piani di sezione

però sì sì

la mascherina qualcuno me la rimette

mi rimetti la mascherina

perché me la sono tolta

ok

così va bene

no no non me la tira su se no mi si appannano gli occhiali

ok

come si dice

Sì, no, ma poi ripeto, ecco, quindi secondo me questo è una cosa che però è, il problema è che è sempre un po' difficile fare il 3, non è touchscreen, sono sotto i tasti, sono sotto i tasti, Filomena, sono sotto i tasti.

Il problema è come fa a fare, cioè il problema è la robotica, ma uno dice le indicazioni, dovrebbero essere indicazioni giuste, quindi, però, il problema è arrivarci, no?

Quando tu fai la laparoscopia dici, vabbè, allora inizi, fai fare 100 colecisti, 100 appendicectomie ai giovani.

Il problema è che qui diventa un pochino difficile, però devo dire che i tempi chirurgici, soprattutto con un sistema come questo, proprio non variano mai, perché veramente la posizionamento dei trocar è identico alla laparoscopia.

Quindi effettivamente i tempi chirurgici puoi anche imparare la laparoscopia.

Poi devi fare la learning curve sulla robotica, la learning curve sulla robotica è la learning curve come dicevi tu giustamente dell'assistente e la learning curve dei limiti della paroscopia che sono l'assenza di backtattile, quanto trazionare, quanto non trazionare e questo secondo me è un altro elemento da prendere in considerazione.

Però secondo me sarà interessante, nei prossimi anni avremo un sacco di player nel mercato, alcuni con sistemi simili, altri con sistemi diversi, secondo me sarà interessante.

Ecco, quello che non è particolarmente, diciamo così, giusto dal mio punto di vista è che si stabilisca, e questo ce l'abbiamo noi in Regione, come sai, si stabilisca che per usare il robot devo fare un certo numero di interventi chirurgici col robot.

Sono d'accordo.

Perché, cosa vuol dire, a parte che questa roba qua secondo me è stata stabilita, non so bene da chi, ma non da chi vuole.

Un giorno dante un caffè ti racconto tutta la storia.

Perché, porca miseria, è come se mi dicessero, sai per usare questa strutturatrice io te la do e te la vendo, però me la devi usare almeno mille volte, se no non la compri.

E gli dico, ma scusa, perché alla fine è un medical device, no?

Vai un pochino dentro.

Poi io ritengo che alcune tecnologie

è giusto, cioè il ragionamento che si è fatto non è sbagliato

io lavorando in Toscana, tu in Toscana avevi un robot

anche nel più piccolo degli ospedali

erano ovunque, non c'erano più robot in Toscana che in tutta Europa

è giusto che la tecnologia

sia a disposizione anche dei centri che hanno

E' fondamentale che la parte universitaria abbia la tecnologia, perché c'è la formazione, cioè non puoi non avere l'università senza tutta la tecnologia.

Poi ci sono i centri che hanno dei volumi alti ed è giusto dare la tecnologia a questi centri per fare i volumi.

E poi ci sono i centri dove c'è una tradizione di quel tipo di tecnologia.

allora se tu fai il ragionamento così

ti puoi permettere di

non hai bisogno di dire dobbiamo fare 250

interventi per forza con il robot

perché sai che la macchina è ottimizzata

comunque

se tu invece fai soltanto

un ragionamento nella quantità

dei casi e allora lì ci sono

gli sprechi di questa tecnologia

cioè questo è il mio parere

te lo dice uno che

il robot lo utilizza tanto

ho fatto un percorso

di robotica

e sono convinto che

questa è la tecnologia del futuro

la subiremo

non lo decideremo nemmeno noi

ah certo

quindi prima di subirla meglio

prevenire

no no ma sono d'accordo

di fatto

io sai che non riesco a vedere

per qualche motivo dove sono arrivato

che magari è un cazzo

ora finisci per la staffelerata e poi ne parliamo

dai così

Sono perfettamente d'accordo, anche perché se tu poi obblighi un certo numero di interventi,

poi secondo me sei obbligato, cioè ti ritrovi un po' più dentro, Ludo,

ti ritrovi con delle indicazioni non corrette, o comunque delle indicazioni molto forzate,

commettiamola così.

Certo, assolutamente.

Allora diventa controproduttivo e diventa uno spreco.

però il ragionamento che hai detto

è ovvio che se uno

è all'ospedale di Grosseto

per non fare, a parte che l'ospedale di Grosseto

non è piccolo, ma comunque

è lì

la robotica è nata lì

e il robot deve sempre starci

anche probabilmente più di uno

in una struttura, alcune

strutture universitarie

tu devi avere la possibilità

di fare

anche la formazione su questo

Assolutamente, assolutamente.

Forse non l'ho girata tutta.

Allora, mi dia un attimo da aspirare che così facciamo un po' di pulizia qua sotto.

Se mi da una lunghetta, guardi, non ho l'acqua però.

Devo dire che qui, per esempio, nelle donne sicuramente, vedete questa signora, bella pelvi, bella grossa.

prima voglio lavare e poi dopo

ha una pelle bella

grossa quindi non è che

anche la paroscopia

c'era la difficoltà aderenziale

e di questi fenomeni flogistici

quello che avevamo fatto vedere insieme

alla CRSA era invece un uomo

che aveva una pelle bella bella stretta

non c'è un filo d'acqua qua

allora ditemelo perché sennò io schiaccio

allora dammi quella lunghetta

che mettiamo lì sotto poi dopo

facciamo un pelo di emostasi qui, che forse ho fatto sanguinare adesso, col bipolare, però veramente io ho visto qualche sviluppo futuro di alcuni sistemi robotici, di più di uno, ed effettivamente sarà interessantissimo questo, la lunghetta, il futuro, perché comunque diventano quasi tutte in realtà delle compagnie di imaging,

sviluppi li hanno fatti sulla visualizzazione, sui sistemi di visualizzazione, riconoscimento

dei tessuti, più che sviluppi sullo strumento, perché sai effettivamente sullo strumento

più di tanto, una volta che hai la strutturatrice, l'energy device, è così, non è che possiamo

inventare degli strumenti che non esistono, però sulla visione, secondo me ci sono delle

delle cose, visione qualche cosina sull'energia ma magari in futuro avremo strumenti più piccoli, non so, però facciamo così, prendiamo questo qua sopra pubblico che poi lo tiriamo fuori da lì, poi ci troveremo ovviamente tutte queste ansie intestinali da gestire, dammi un attimo, fammi vedere il colon, però adesso almeno abbiamo tanti, ok, spegniamo la CO2,

aspiriamo la CO2

questo lo puoi lasciare

abbiamo tanti competitor

questi secondo me

fanno la differenza

aspiratore e aspiratore

nello sviluppo

di sistemi perché ovviamente

arriva uno

il grande produttore

di robot dice ah benissimo adesso vengo fuori

con cosa di speciale, poi arriva la grande

azienda multinazionale

ne arriva una

poi arriva l'altra

c'è anche qualcuno che si è tirato indietro

era partito

sì ma mica tanto

perché quello lì che si è tirato indietro

adesso è tornato indietro

penso che fra qualche mese

usciranno con loro il sistema

di solito chi arriva per ultimo

prende tutti gli errori fatti dagli altri

lo fa meglio

se possiamo accendere le luci

è a buio non riesco a fare

possiamo accendere le luci di sala?

hai già fatto un'idea

userai una 31

e adesso appena attivo via

il pezzo te lo dico perché

avendo avuto quelle forme di

verticolari non vorrei che fosse un po' spastico

adesso sto facendo

il funnel steel

ok

elettrico

no

riuscite a inquadrare da fuori?

ah ok

e beh ma c'è Simona che mica si sposta

fibrosissimo

ok aspetta che c'è ancora un pezzettino qui protettore di parete piccolo

adesso facciamo il meso poi facciamo la fluorescenza la facciamo con si e marco

così lo facciamo vedere

Luigi scusa

mentre stai facendo questo tempo

ti faccio una domanda

se dall'isema istologico

ti arriva che non c'è residuo tumorale

ma linfonodi

eh deve farla chemio

solo chemio

sì solo chemio direi perché

la radioterapia post ormai

abbandonata

perché tanto la radioterapia

non te la fa il radioterapista

mi dai le forbici un attimo

perché c'è l'anastomosi

ti fa un sacco di storia

noi non ce la fanno

e comunque

è più una problematica

è vero che è il mesoretto

è più una problematica l'infonodale

qui il mesoretto

si vede?

si si vede molto bene

il mesoretto direi che è discreto

c'è forse

no si forse qua anteriormente

un certo punto, però siccome era doveva

già finito il mesoretto, perché questa qua è riflessione

ma era anche forse

dove avevate fatto la TEM in precedenza

era anteriore

allora

io non me lo ricordo, la dottoressa

Baldari dice che era posteriore

ma in realtà

all'attack si vede un punto

che secondo me è

l'esito della nostra TEM

però lei dice che non è possibile

perché dice che

anteriormente non è incapace

di sotturare che non è vero

ah ok quindi era posteriore sicuramente

ma stai non ti ricordi

mai niente Ludovica non capisco

adesso ti ricordi proprio

questa signora qua che è passato un sacco

di tempo

ecco noi abbiamo fatto passare due mesi

secondo me dopo una TEM

in minimo sono due mesi

perché se no fai fatica

veramente a lavorare

a trovare i piani di sezione

perché la tema è fare una scissione a tutto spessore quindi in realtà io scommetto cioè adesso non vorrei portare sfortuna alla signora ma secondo me non avrà niente perché io questi dati in karmat per mettere io questi dati qui di questa percentuale di linfonodi poi quando hai un sm2 sm3 in realtà nella mia esperienza non ne ho visti così tanti

e in più questa signora

infatti io

l'ho dovuta più o meno

cioè mi ha dovuto

ha voluto veramente lei perché se no

avrei spinto un po'

per non fare nulla

in realtà, per fare un watch and wait

in poche parole perché

i suoi, i lavori più recenti

dicono che sì, questa mi dà fastidio

a me, deve tenerla Ludovic

i dati più recenti

in realtà dicono che non è tanto

l'SM, o comunque l'infiltrazione della sottomucosa, ma sono altri parametri,

infiltrazione linfatica, risposta all'infucità, rinflazione vascolare,

che questa signora non aveva nel modo più assoluto, quindi secondo me il suo

rischio di metastasi infonodali non è del 20-30%, ma secondo me è inferiore al 10%,

poi ovvio, però lei ha detto, ho la bambina, su di là, insomma, io capisco,

le ho spiegato tutti i rischi

connessi al fatto che

se tu lo leggi dall'altro lato

anche al 20%

25% vuol dire che nell'80%

dei casi facciamo un intervento

che non serve a niente

è certo

mi è capitato

io qualche caso

con Fabrizio Cantore

insomma che lavorando insieme

ci è capitato qualche polipo

che l'endoscopista non ha voluto

asportare mandandocelo direttamente a fare una TEM e fare l'estemporaneo in sala operatoria e

sui T2 la tendenza è quella di radicalizzare quindi abbiamo fatto la TEM in sala operatoria

risultava un T2 e l'abbiamo regalizzato tutto nello stesso intervento poi vi è successo

qualche volta di comportarvi così di fare un estemporaneo e poi la radicalizzazione ovviamente

il T2 ci è venuta

tre volte abbiamo fatto questa cosa negativa

eh certo

allora no, ma questo in realtà

su T2 in realtà

che no, non mi è quasi mai capitata

non abbiamo fatto la fluo

però

se lo giriamo di qua

veniamo meglio

però

si ha spesso

che gli endoscopisti si siano fermati

il problema è che

la TEM, adesso con la TAMIS

un pochino più è un pochino più frequente ma fino a qualche anno fa la

tem non la faceva qualsiasi non ce l'aveva nessuno e quindi si vedevano

adesso un pochino di più proprio perché costavano vedi tante però secondo me la

tem veramente è un armamentario fondamentale allora mi potete mettere la

fluorescenza sulla CMA perché questa deve avere qualcuno che lo fa perché la

la controlli tu, quindi, poi dobbiamo spegnere le luci di sala,

sì, te lo dico, sì, sì, verde, verde,

sì, qui si può anche, aspetta un secondo,

si può anche selezionare il colore che si usa,

ok, allora, adesso mi spegne,

si vede che è verde perché si crea questa cerca,

no, va spenta completamente, ok, vai pure,

ok, dove c'è la pinza dove abbiamo tagliato il meso,

quindi mi aspetto di avere questa porzione qui perfusa e questa ischemica, adesso l'anestesista fa il verde, c'è sempre quella luce da togliere, grazie, per un secondo, ok, sta arrivando, c'è corrispondenza, ok, ben perfuso, cambia i colori, poi abbiamo questa possibilità di visualizzazione e poi così, che è quella classica,

che poi abbiamo anche altri colori

se volete vedere

ciano è qua

per chi è color blind

ci sono però uno dei miei collaboratori

che non vede il verde quindi per lui è tutto

uguale e il blu invece lo vede

in realtà il verde è stato

scelto perché

è quello che

in realtà permette di

avere un miglior contrasto

l'occhio umano lo vede meglio

Anche se noi in realtà per la perfusione non ce ne frega praticamente niente di avere la sovrapposizione e quindi vederla a colori, invece preferiamo avere una visione precisa. Di solito noi usiamo bianco-nero, tanto è una parte statica dell'intervento ed è sicuramente più preciso bianco-nero e pura fluorescenza, non c'è l'interferenza della luce bianca che può dare un po' fastidio.

Usiamo la 31, usiamo la Tristepol, è già aperta, posso lasciare, yes, forbici rette. Io cerco sempre di usare quella più grande, in realtà, perché non ha nessun significato.

che è uscito in letteratura

che è la disgrazia

di tutti i produttori di strutturatrici

meccaniche perché dimostra

che non c'è, non è enorme

alcun tipo di differenza

tra il tipo di strutturatrice

che usi, una

tra le linee, al contrario di un lavoro

che partecipiamo anche noi italiani

se usi la più grande, più piccola

è uguale, ma è un lavoro enorme

fatto spesso da

eccola qua la sua preparazione intestinale che non c'è

sul database americano

dell'American College

quindi veramente è massivo

va bene da qualunque

esatto

alla fine neanche questo

niente, la pistola

non capiremo mai

esattamente

tenete qui

la stavo buttando

che non era attenta

togli questo

vai vai, tutto tutto

per fare un po' di pulizia

possiamo avere il rettoscopio ok sì il mio è il mio mi dai il thunderbit che pulisco un po visto

che abbiamo due ottiche ci entro faccio un po di pulizia non tantissimo un po di pulizia la faccio

Riesco a tenerlo con le mani perchè sento dove la parete e si riesce.

Assolutamente si, credo che ve l'avete subito, non c'entri con niente.

Stai cicciotta anche qua.

Ah bello.

Vieni ora con la pinza qua.

Vediamoci.

Basta perchè non voglio essere tutta giù.

Portiamo tutto dentro.

Tu sai che c'è, c'è carmini che hai per sempre.

Mettiamo qua.

Sicuramente tira ma vabbè.

Allora, facciamo ripartire. Mi mettete un attimino la storza? Ecco qua il dottor Della Porta. È arrivato bello fresco, con calma, all'alba delle mezzogiorno e venti.

Quasi alla fine delle vostre fatiche.

Sì, adesso può andare in mensa. Ti saluta tanto. Ha detto che stava facendo bariatrica. No, no, no, deve schiacciare il menu, non schiacciare a casa. Menu, menu e discoteca.

ok, adesso

input, sale

con le freccine, perfetto

ri-insuffliamo

devi venire di qua

si, spegniamo le... ma no

non spegniamo le luci perché tanto non me ne frega

niente, è così Ludovica può vedere

io non vedo... si

allora

io torno a dire che secondo me

ok, pinze

un'altra pinza, vabbè

spegniamo le luci e si ok mi dà da aspirare ritorniamo tutte queste belle ansa intestinali

che si sono portate tutte in pelvi ok aspiratore poi tolgo la garza così un attimo un attimo così

un attimo no no no non devi guardarmi devi guardare giù devi tenere la pinza ok attimo

voluto allora noi siamo sicuri che il paziente rilassato si ok la tensione non

c'è allora facciamo che incominciare vai dentro con la telecamera ok no torna un

po più in dentro se ok

secondo me se va bene e lo so non mi piace neanche tanto ma secondo me non

riesci a fare un granché di più ok quindi secondo me io mi fermerei lì esci con la punta non uscirai

perfettamente al centro ma non ce la fai si va va bene ma portiamo via lo stesso vai vai in buca

bassa un po il manico ok stop indietro indietro con la telecamera pinza fammi andare a prendere

su ok avvicina scendi scendi aspetta un attimo indietro con la telecamera ok guarda che ti tira

su alza il manico ancora chiudi chiudi chiudi chiudi aspetta che controllo vai su con la

telecamera su su qua controllo che non si sia ruotato perché non voglio che possa fare un

giro a 360 gradi ok giusto giusto ok giusto ok chiudi tutto Ludl no facciamo semmai da

triatrazionale se non siamo troppo bassi. Sì, più di filo verde. Ok, con un vaginone indietro.

Ok, secondo me puoi sparare. Luigi, voi fate la prova idropneumatica, fate il controllo endoscopico,

non fate niente? Sì, facciamo sempre la prova idropneumatica e adesso in realtà secondo me

vorrei farvi, se non siamo troppo bassi, una rettoscopia. Noi abbiamo questo rettoscopio

poliuso che

si inserisce una telecamera

in questo caso usiamo quella del

CMR, dovrei fare un clicchino

hai sentito? Allora basta

scesci se non hai sentito niente perché

quella si tilta

quindi facciamo sempre la polidroplomatica

e qui la facciamo in realtà con

il direttamente corretto

scopio, controlla un attimo gli anelli

e

se facciamo, perché adesso abbiamo fatto

un po' di TTSS

soprattutto negli uomini quando siamo

un pochino più in difficoltà magari andare un pelino uno un centimetro più in basso e

ora li facciamo un po il reverse leak test perché lì c'è dentro il cad della strutturatrice quindi

che secondo me è veramente qui continuano ad avere acqua ma fa niente che è molto più efficace

perché qua il leak test secondo me può essere dubbio perché sei talmente in basso che si tende

a coprirsi

però di solito lo facciamo sempre

l'ultima TATSS che abbiamo fatto

che era per una live surgery ma non mi ricordo più

per che cosa

abbiamo visto molto bene

c'era proprio un punto

della

sutura che era

dove bolliva molto bene

aveva dato due punti di sutura

e è andata bene

voglio fare la rettoscopia

è il leak test o facciamo la rettoscopia

allora adesso

Adesso vi faccio vedere, noi usiamo questo che è una roba un po' ancient regime ma molto utile che è un rettoscopio, adesso ve lo faccio vedere meglio, è un rettoscopio poliuso che ha storza nel catalogo da un sacco di tempo ma che non usava niente nessuno.

noi in realtà abbiamo iniziato a usarlo

perché ci facevamo la fluorescenza da lì

perché ce la facciamo anche adesso

usando la telecamera

del CMR

questo si monta

e soprattutto attraverso quello

si può entrare con un'ottica

c'è una pompetta e quindi si può

effettivamente vedere

adesso poi ve lo faccio vedere

fa un attimo dobbiamo tornare

con la visione

prima

Ludo, ascolta me, prima lo metti dentro

nel retto sì e poi dopo lo devi mettere Ludo ascolta me ma mi devi guardare quello devi

infilare nel retto prima poi togli l'introduttore e poi lo metti dentro non puoi farlo prima sì

certo ma non devi montarlo sul rettoscopio ok sì sì è che non devi montarlo entra pochissimo perché

la stomaco è abbastanza bassa quindi diventa veramente penso 3 cm oppure vai più su e poi

adesso monti vedete come questo poi adesso attacca questo sistema che permette di attaccare la fonte

luce entri dentro blocchi perfetto la pompetta ce l'hai ti passo l'ottica della simular adesso

Adesso possiamo rimettere qui un attimo, stacca se non arriva, un attimo, sì sì devi, ok, voglio chiedere una cosa, va bene, dopo dobbiamo ritornare da qui perché loro vedono tutti e due i campi?

loro vedono Storz e Siemar o uno dei due soli? uno uno ok va bene ok allora il

problema è che adesso c'è e allora ascolti una vai dentro con l'ottica ok

adesso devi girare ok perfetto noi ora vediamo l'immagine del rettoscopio

Ok, adesso devi andare un pochino più dentro, Ludovica, però per piacere. Con la telecamera devi andare. No, non la sporchi, se tu lo sposti. Ok, ho capito, ma dovevi spostarlo perché sennò non vediamo niente.

allora adesso io ho bisogno però perché io devo fare il test ho bisogno che mi

mettiate questa telecamera qui una volta che dentro back to stores

ok vai vai vai vai purtroppo la preparazione intestinale ci fa

torna un attimo indietro con tutto il sistema perché la nostra misura l'ho

visto prima viene più indietro viene più indietro anche con la telecamera

la telecamera si gonfia e no c'è troppe feci

allora faccia niente no proviamo ma secondo me mi rimettete per piacere

sto se se va bene ma il problema è che c'è talmente tante feci che se no

facciamo soltanto il leak test e chi se ne frega

niente volevo farvi vedere l'affluorescenza per via transvettale ma

mi sa che faremo molta fatica ci sono troppe veramente troppe feci

allora per cortesia

o mi date l'acqua o adesso veramente

non può stare lì

deve stare là sopra

deve stare sul pensile

non ci arriva

basta Ludo

se si vede bene sono niente

ok basta basta

allora fammi una cosa

incomincia a mettere dentro quella

si si

facciamo il leak test

ok vai

ok va bene

il leak è negativo

adesso se riusciamo a far vedere

di lì

un jackson pratt io lo lascio sempre nel retto

perché comunque sia

per sollevare

quelle schifezze che ci sono dentro

adesso mi rimettete la visione

basta l'acqua non ho più bisogno

la visione

CMR

devi tenere così però

perché sennò continuano a cadere le ansie intestinali

poi cercherò di

nella speranza che l'ultima ansia leale

non abbia troppe aderenze per fare

gli ostomiosi

ok provo a vedere se si vede qualcosa

è sporcata

pulisca

sennò niente non ve lo faccio vedere

prossima volta, nel prossimo anno

alla prossima edizione

esatto

ok vediamo

devi però

Però no, devi tornare indietro, torna indietro con tutto il sistema, con tutto il sistema devi tornare indietro, Ludovica.

Ah, queste sono feci, niente, basta, non si fa perché per far vedere delle feci non è il massimo.

Basta.

E ho capito che la paziente non ha fatto la preparazione.

No, hai capito, questo è certo.

Va bene, va bene.

Senti, noi abbiamo finito, adesso cerchiamo di fare l'iliostomia, grazie mille.

Allora complimenti, complimenti veramente, grazie, tutto molto chiaro e alla prossima. Grazie mille, buona giornata. Grazie a voi, ciao ciao.