SALA OPERATORIA E RISCHIO INFETTIVO 2° sessione totale

Quindi la seconda sessione di questa matinata formativa, sessione dedicata al rischio infettivo

che di fatto rappresenta una delle costanti che in maniera quotidiana ci troviamo a gestire

in maniera forte anche in termini di responsabilità. A tal proposito apriamo con la prima relazione

di questa seconda sessione, invito il professor Nicola Petrosillo dell'Istituto Nazionale

per le malattie infettive Spalanzani che ci parla di prevenzione del rischio infettivo

in camera operatoria.

Grazie, ringrazio Palazzini per l'invito, ringrazio Laico per avermi ospitato come relatore

e credo che sia semplice questo, no? Spero, ok.

Diciamo subito che da anni mi occupo del problema dell'infezione del sito chirurgico

Le infezioni del sito chirurgico sono realmente un elemento determinante in ospedale perché incidono in termini di frequenza, di morbidità, di costi e di durata della degenza.

Qualche tempo fa insieme ad alcuni amici europei abbiamo fatto una survey europea su quanto allungassero di giorni di degenza le infezioni del sito chirurgico.

Vedete, mediamente stiamo sugli 8 giorni, con delle differenze nei paesi più vari, nel Regno Unito 6,5 giorni ma ci sono anche 10 giorni, dipende da situazioni locali, ma mediamente stiamo intorno a 9,8 giorni.

con un semplice calcolo di numero di giorni di allungamento di degenza per un costo medio di giornata

che non corrisponde sicuramente a quello che è il costo reale della degenza perché come voi sapete

la degenza varia a seconda della tipologia di reparto, una cosa è un giorno in terapia intensiva

una cosa è un giorno in un reparto ma mediamente volendo fare un calcolo grossolano nel 2004

e 4 il solo allungamento di degenza per le infezioni del sito chirurgico rappresentava

un costo netto per la struttura di 4 mila euro, cosa credo che oggi con la rivalutazione

e con lo spread forse siamo un pochino di più e questo già deve far pensare chi prendere

delle decisioni in campo sanitario perché sono questi gli elementi che purtroppo i nostri

amministratori ritengono prioritari rispetto a quelli che sono più importanti che riguardano

la salute, riguardano le complicanze, riguardano la mortalità. Perché oggi parliamo di infezioni

del sito chirurgico? Perché nella chirurgia moderna parliamo di infezioni del sito chirurgico?

Oggi non dovremmo parlarne più perché vediamo camere operatorie modernissime, vediamo operatori

chirurghi, infermieri di camere operatoria, tecnici super specializzati, vediamo delle

delle condizioni estremamente importanti. Perché parliamo ancora di infezioni del sito chirurgico?

Perché le infezioni del sito chirurgico sono presenti perché gli interventi sono sempre più complicati,

sempre più lunghi. Oggi i piccoli interventi sono fatti in maniera molto minore rispetto a quello che era una volta.

Oggi si fanno interventi lunghi, complicati, i pazienti sono sempre più anziani.

I materiali protessici, oggi vengono messi molti più materiali protessici, il materiale protessico è un materiale che facilmente si colonizza con i microrganismi,

microrganismi che possono trovarsi sul campo operatorio, sull'acute dei pazienti, tutti quanti voi ben sapete una protesi ortopedica si può infettare,

prima colonizzare e poi infettare con dei microrganismi presenti sulla pelle del paziente, stafilococchi coagulassi negativi

E questo è un elemento importante. Voi sapete perfettamente che questo tipo di infezioni non sono eradicabili con la terapia antibiotica perché i microrganismi formano un biofilm sul materiale protesico nei confronti del quale l'antibiotico non riesce ad avere efficacia.

E allora in questi casi la terapia è la rimozione del materiale protesico. Vanamente i colleghi ortopedici mi chiedono di mantenere delle protesi infette, tutte le volte gli rispondo devi togliere la protesi.

Ma possiamo fare un po' di antibiotico? Devi togliere la protesi. E c'è poi un altro aspetto importante da non sottovalutare. I nostri pazienti ormai sono pazienti vecchi, anziani, pazienti che spesso sono in trattamento con immunosoppressori, dal banale cortisonico, ma ce ne sono altri.

Vediamo la diffusione di biologici per esempio, oggi gli biologici sono altamente diffusi, sono i monoclonali contro il TNF e altri biologici, gli steroidi, gli immunosoppressori, i trapiantati, oggi i trapiantati sono una popolazione crescente, vi trovate in reparto il paziente dicendo io dieci anni fa ho fatto il trapianto di rene, però che sta facendo?

Sto facendo ancora un po' di cortisone, un po' di questo, un po' di quest'altro. Pazienti che hanno una immunodepressione netta, per non parlare dei pazienti sieropositivi che comunque rappresentano una popolazione presente in buone condizioni di salute immunodepressa che potete trovare in tutti i reparti.

Non pensiate che i sieropositivi stiano soltanto nei reparti di malattie infettive.

Le procedure diagnostiche che spesso vengono fatte in camera operatoria sono sempre più invasive, si tende a arrivare al cuore del problema, oggi la diagnosi la vogliamo fare, la si può fare, abbiamo gli elementi per fare la diagnosi, però questo costa fatica e costa procedura invasiva.

L'uso degli antimicrobici e questo è un elemento importante perché le infezioni del sito chirurgico hanno nell'uso degli antimicrobici sicuramente un elemento favorente ma possono in qualche modo anche essere danneggiate da un uso inappropriato di antimicrobici.

ce ne parleremo successivamente perché anche chi lavora in camera operatoria deve essere al corrente del fatto che un uso inappropriato di antimicrobici

vedremo come può danneggiare il paziente e provocare una sovrainfezione da germi multiresistenti.

Voi lavorate nei reparti, sentite quello che succede, avete l'opportunità di vedere pazienti colonizzati, infetti con germi multiresistenti,

Sapete che c'è un'epidemia di Klebsiella produttrice di carbapenemasi, sapete che ci sono reparti con acinetobacter multiresistenti, sapete che ci sono stafilococchi resistenti alla meticilina, beh signori gli antibiotici sono limitati, sono un po' di anni che l'industria non tira fuori più antibiotici perché non le conviene tirar fuori antibiotici, conviene più fare altri farmaci e allora usiamo quelli che abbiamo in maniera oculata.

E poi c'è il problema della sepsi, su quello lavorate tanto, so che chi lavora come laico in camera operatoria sa come mantenere certi standard anche nelle condizioni ottimali, anche nelle camera operatorie ultrasterili con flusso laminare e quant'altro, ci sono magari dei momenti di banalità in cui si perde la sepsi e questo è un elemento molto importante.

Quanto incidono queste infezioni post-operatorie? Questo è uno dei tanti dati, probabilmente uno dei più grossi dati, è un lavoro che ho fatto proprio in collaborazione con un'associazione infermieristica importante, l'ANIPIO che collabora con l'AICO e che in qualche modo è gemellata con l'AICO, abbiamo fatto un'indagine di incidenza in 48 chirurgie italiane, 4.665 interventi,

Ci sono 6,8 infezioni per 100 interventi, la maggior parte infezioni del sito chirurgico, ma vi ricordo che fra le infezioni operatorie ci sono anche le infezioni delle basse vie respiratorie, le polmonitine, il paziente che fa un intervento anche in ventilazione meccanica e non in ventilazione meccanica.

che poi c'è una quota che vi prego di tenere in grande considerazione, che sono le infezioni

del torrente circolatorio, la maggior parte delle quali è legata all'uso di cateteri

vascolari, cateteri vascolari che spesso sono inutili, possono essere tolti, viene lasciato

un catetere vascolare, magari un centrale per un tempo indeterminato dicendo tanto teniamolo

là può darsi che possa servire, i risultati sono poi l'emergere di infezioni del sito

chirurgico. Quali sono gli elementi caratterizzanti, i fattori di rischio caratterizzanti di queste

infezioni? Nella mia indagine fondamentalmente ripercorro un po' quella che è la storia,

interventi di emergenza, interventi di urgenza, perché l'intervento d'urgenza ha un rischio

significativamente maggiore di infezioni, uno ha un rischio relativo di 1,7 di fare

un'infezione del sito chirurgico perché la sepsi non viene rispettata nella

maniera adeguata, perché è prioritario l'elemento emergenza e allora qualche

elemento che caratterizza una perfetta sepsi può venire meno, la presenza di

protesi, vedete come le protesi siano associate in maniera significativa

alla infezione del sito chirurgico

è chiaramente anche la gravità del paziente

lo scordinis, voi sapete, raccoglie

tre elementi, punteggio ASA

la classe dell'intervento

e la durata dell'intervento, che sono gli elementi

caratterizzanti del rischio intraoperatorio

più il paziente è grave

punteggio ASA, semplicissimo

più il tipo

di intervento è a rischio di

colonizzazione, quindi abbiamo

puliti, puliti contaminati, contaminati

e sporchi e più l'intervento

è lungo e maggiore il rischio di fare un'infezione del sito chirurgico. L'altro aspetto da non

sottovalutare è la durata della degenza preoperatoria, anche qui si rivede l'elemento durata degenza

preoperatoria che è uno dei fattori determinanti associati in maniera significativa, qui c'è

un'analisi multivariata, quindi un'analisi che esclude dei possibili confondenti, vedete

come la lunghezza della degenza preoperatoria si associ a un aumentato rischio di infezione

del sito chirurgico, anche questo, il paziente deve stare il meno possibile in ospedale

prima di essere operato per gli interventi di tipo elettivo, non si può dire al paziente

vieni ti ricovero e poi vediamo, poi ti operiamo, ma quando mi operate?

Dice vediamo fra un paio di settimane, tanto tu stai lì perché sennò poi non c'è più

il posto letto e questo non va, ma non va per una serie di ragioni perché si colonizzano,

modificano la flora intestinale, la flora orale, la flora nasale, acquisiscono dei microrganismi intrahospedalieri.

E infine il drenaggio, questo elemento taumaturgico sul quale il chirurgo fa tanto affidamento, i drenaggi.

In questa indagine abbiamo visto come l'elemento drenaggio sia associato in maniera significativa a un rischio di infezione del sito chirurgico.

Abbiamo visto anche che purtroppo molti drenaggi sono aperti, non sono chiusi. L'operatore presume che con quel drenaggio può in qualche modo favorire la guarigione della ferita e non si rende conto che è proprio quello l'elemento che può caratterizzare l'infezione della ferita stessa.

Un altro elemento importante rappresentato dal fatto che quando noi andiamo a leggere i lavori sulle infezioni del sito chirurgico dimentichiamo che circa il 50% delle infezioni del sito chirurgico, soprattutto quelle superficiali e superficiali profonde, si verificano a casa e questo è quello che grazie al lavoro dell'ANIPI abbiamo potuto verificare, un lavoro estenuante perché sono stati richiamati tutti i pazienti, sono stati rivisti, è stato chiesto.

Insomma il 50% delle infezioni si verificano a domicilio perché il paziente viene mandato a casa in maniera molto, il paziente o la paziente viene mandato a casa dopo pochissimi giorni dall'intervento ancora con i punti e poi a casa sviluppa un'infezione.

Parliamo di infezioni superficiali profonde. È possibile ridurre queste infezioni? Ci si prova perché c'è una quota rilevante, Arbart valuta minimo il 10% ma fino al 70% delle infezioni nosocomiali sono prevenibili.

Quando parliamo di infezioni nosocomiali le infezioni del sito chirurgico sono fra le infezioni maggiormente prevenibili. Come è possibile prevenire le infezioni del sito chirurgico? Quali sono le opportunità per prevenire?

Forse noi pensiamo che i momenti fondamentali sono prima dell'intervento, durante l'intervento e dopo l'intervento. Vedete come dopo l'intervento questa paura della ferita che sta lì, che poi dopo l'intervento la colpa è di chi fa la medicazione, sì è possibile, però una ferita una volta che è chiusa è chiusa e le medicazioni vanno fatte in maniera appropriata, ma i momenti determinanti sono prima dell'intervento e durante l'intervento.

Prima dell'intervento vuol dire, avete visto l'adeggenza preoperatoria, prima dell'intervento significa anche curare eventuali fonti di infezione, se un paziente ha un sito di infezione urinaria e fa un intervento e ha una batteremia durante l'intervento,

Beh si può fare un'infezione del sito chirurgico, vanno trattate le possibili fonte di infezione, le colonizzazioni, elemento importante, un paziente che è colonizzato è un paziente a maggior rischio di fare infezioni, colonizzazioni a vario livello, ne parleremo successivamente, la rimozione dei peli, la tricotomia.

Questi sono elementi prima, durante l'intervento invece la cosa cambia, abbiamo il problema della profilassia antibiotica, della colonizzazione della cute soprattutto, quindi la sepsi della cute e poi ci sono altri elementi prettamente clinici, il mantenimento della normotermia, l'ossigeno addizionale in questi pazienti in alcune classi e il controllo della glicemia.

Dopo l'intervento tutto sommato la gestione della ferita quindi la medicazione e quant'altro è forse l'elemento più importante ma vedete quanto poco c'è dopo l'intervento.

Prima dell'intervento noi pensiamo che la riduzione della colonizzazione endogena sia un elemento importante. Nel 2002 sono usciti due lavori, uno sul New England e uno sul Clinical Infectious Disease che analizzavano proprio questo elemento, la decontaminazione dei portatori nasali di stafilococco con una pomata a base di un antibiotico, la mupirocina.

Beh, devo dire che questi due lavori, peraltro molto belli, pubblicati in riviste prestigiosi, lavori molto importanti, non hanno dimostrato un'efficacia della decolonizzazione nasale da sola nel ridurre il tasso di infezione del sito chirurgico.

Cosa che invece è stata dimostrata due anni fa da Bode su New England che ha nettamente dimostrato come l'utilizzo della mupirocina come pomata endonasale più la clorexidina in lavaggio del paziente preoperatorio riduce in maniera drastica e significativa le infezioni del sito chirurgico, soprattutto quelle superficiali e profonde e soprattutto quelle stafilococciche.

L'elemento caratterizzante, noi pensiamo a un soggetto che è colonizzato nel naso ma magari è colonizzato a livello inguinale, magari è colonizzato a livello ascellare, allora è questo l'approccio che dobbiamo avere nel paziente, un approccio che non sia limitativo e questo è il messaggio.

Sulla preparazione del paziente, il bagno con antisettici, in realtà da solo il bagno con gli antisettici non si è dimostrato un elemento che da solo possa ridurre le infezioni del sito chirurgico.

questa è una meta-analisi che analizza tre studi, uno dell'83, uno dell'87 e uno del 2009, vedete come non c'è una differenza, gli studi sono pochi, probabilmente c'è ancora da lavorare, probabilmente c'è da lavorare proprio in contemporanea con altre misure.

L'altro elemento è quella della preparazione meccanica dell'intestino prima dell'intervento nella chirurgia elettiva colorettale, estenuanti preparazioni meccaniche vengono fatti sui pazienti prima dell'intervento, sono utili?

Beh, devo dire che l'analisi sistematica degli studi clinici che hanno analizzato, alcuni di questi sono studi clinici randomizzati, farla o non farla non mostra alcuna differenza nel tasso di infezioni del sito chirurgico.

Mi rendo conto che il chirurgo vuole avere l'intestino più pulito possibile, però questi sono gli studi clinici che dimostrano l'inefficacia.

Il problema dell'antisepsi delle mani, del chirurgo, c'è un vantaggio elettivo nell'utilizzo della clorexidina verso le soluzioni a base di iodio, fondamentalmente il povidone iodio, nell'antisepsi chirurgica.

Questo è dimostrato, gli studi clinici, l'analisi di Tanner pubblicata nel 2008 sul Cochrane, un'analisi sistematica dimostra come la clorexidina è superiore al povidone iodio nell'antisepsi delle mani del chirurgo e come due o tre minuti non cambia in maniera significativa.

Purtroppo c'è un solo studio, quello di Willock nel 1997, che ci dice che non c'è differenza fra lavarlo per due o tre minuti, c'è un certo vantaggio che però non raggiunge la significatività statistica lavandolo per tre minuti.

Anche qui quando si scrivono le linee guida è facile dire che il chirurgo deve lavarsi le mani per cinque minuti, è una roba che il chirurgo non farà mai.

Già capire come due minuti potrebbe essere sufficiente se fatto nella maniera adeguata è molto importante.

Sulla rimozione dei peli, sulla tricotomia, io non vorrei tornarci più, però voglio solo farvi vedere quello che dice la letteratura, quello che dice l'analisi sistematica dei lavori clinici, l'analisi del Cochrane.

Guardate nel 2011 ritornano, ma ritornano perché il problema esiste, perché la gente continua a fare la rassatura con il rassoio dei peri la sera prima, addirittura lo fanno fare a casa dal paziente il giorno prima.

Prima serve, vedete come clipping col clipper, la famosa macchinetta che tutti quanti ormai si è entrata nell'uso, il clipping verso nessuna rimozione non c'è differenza, la rassatura verso nessuna rimozione non c'è differenza,

La crema verso nessuna rimozione non ci riferisce, allora è veramente necessario rimuovere questi peli? Qualche volta è necessario, diciamolo, qualche volta è necessario, però in linea di massima questa fatica estenuante nella depilazione completa del paziente forse va rivista e forse va considerata.

Se poi vediamo in maniera proprio più dettagliata lo shaving, quindi la rasatura verso il clipping c'è un vantaggio netto e questa è l'analisi sistematica del 2011 del Cochrane, il clipping è nettamente e significativamente migliore nel ridurre l'infezione del sito chirurgico rispetto alla rasatura così come l'uso delle creme depilanti che però mi rendo conto sono un po' difficili da utilizzare perché possono dare delle reazioni allergiche

sono molto più usate nel Regno Unito, nella nostra pratica clinica non vedo molto utilizzo di creme.

Ma torniamo alla nostra camera operatoria perché questi sono gli elementi determinanti in camera operatoria,

la procedura, vediamo due parole ve le devo dire, la durata dell'intervento, la bravura dell'operatore sanitario,

l'evitare le necrosi, l'evitare gli spazi morti, su tutti elementi che il chirurgo ha in sé, conosce perfettamente, sui quali io personalmente come infettivologo posso dire ben poco, sta nella tecnica chirurgica, il paziente, abbiamo visto ridurre la colonizzazione endogene, la tricotomia, la profilassia antibiotica, la disinfezione lacute e poi tutti questi elementi propriamente clinici, la sepsi degli operatori sanitari, il lavaggio delle mani abbiamo visto prima

la gestione dell'ambiente, dei macchinari e degli strumenti.

Ecco io non parlerò di tutto questo perché il tempo è limitato

e dirò due parole sulla profilassia antibiotica e sulla preparazione della cute.

Togliamocelo subito questo problema, ridurre il tempo operatorio è un elemento importante,

minore il tempo operatorio e minore il rischio di infezione

e come la catena produttiva uno più sta a contatto con un elemento potenzialmente tossico

il rischio è maggiore che si faccia una malattia da quel tossico, è proprio un elemento della medicina del lavoro.

La sepsile appropriata è importante, cute, strumenti e quant'altro e la tecnica chirurgica è fondamentale.

La profilassia antibiotica, due brevi parole, profilassia antibiotica significa scegliere gli interventi nei quali va fatta la profilassia,

Non in tutti gli interventi va fatta la profilassi, ci sono alcuni interventi in cui non c'è alcuna necessità di fare la profilassi e farla, diciamo tanto facciamola, non succede niente, non è vero, il paziente può avere un problema allergico fino allo shock anafilattico.

I antibiotici in profilassi devono essere però utilizzati in maniera sistematica in tutti i casi di interventi puliti contaminati e negli interventi puliti solo in alcuni interventi elettivi, vi ricordo per esempio gli interventi di cardiochirurgia che sono interventi per definizione puliti perché si va ad aprire un sito sterile,

Vi ricordo gli interventi in cui vengono messi dei materiali protessici, pensate a una protesi dell'anca, intervento pulito, però la profilassi è importante perché perdere una protesi dell'anca significa fargli allungare la degenza, secondo intervento, tutto il dramma di queste persone.

L'altro aspetto, quanto tempo?

tempo. La logica ci dice che la profilassi debba essere fatta il più breve possibile,

noi dobbiamo dare a quella persona un antibiotico che sia efficace sui possibili colonizzanti

per quel tempo in cui la ferita è aperta, in cui c'è la possibilità di colonizzazione.

La profilassi non serve a prevenire chissà che cosa, serve a prevenire la colonizzazione

del campo operatorio, finché il campo operatorio è aperto dobbiamo avere un antibiotico che sia nel sangue, nei tessuti a quel livello sufficiente per impedire che qualsiasi agente che entri possa in qualche modo moltiplicarsi.

Allora l'intervento dura un certo numero di ore e durante quelle ore dobbiamo garantire, normalmente basta una sola dose data un'ora prima dell'intervento, non molto prima perché altrimenti si perde la sua efficacia e che va fatta una sola volta.

Se l'intervento si prolunga oltre un certo numero di ore se ne fa una seconda dose, se quel paziente ha una perdita di sangue e quindi perde una parte di antibiotico se ne fa un'altra dose durante l'intervento.

Mi rendo conto che è difficile convincere molti operatori che una dose sia sufficiente e allora si può arrivare a farne un'altra. Mi rendo conto che di fronte ad un intervento complesso il chirurgo voglia essere più sicuro e quindi diciamo dopo l'intervento facciamone un'altra, la seconda, poi basta.

Basta, non più di 24 ore, stop. Ci sono tutta una serie di studi che vi risparmio che dimostrano come non solo non siano efficaci ma fare più dosi rappresenta un rischio di selezione di resistenze.

Le linee guida che qui vedete prodotte e che sono scaricabili gratuitamente sul sito nazionale del piano nazionale linee guida SNLG, sistema nazionale linee guida, andate su google e ve lo andate a recuperare, sono scaricabili, sono state fatte, questo è il secondo aggiornamento del 2008,

dovevamo fare un aggiornamento nel 2011 che è saltato per una serie di ragioni economiche

del Ministero della Salute ma che verrà fatto prossimamente, comunque molto aggiornato

e vi prego di vederlo. L'altro aspetto importante e determinante è rappresentato

dall'antisepsi dell'acute, dalla disinfezione dell'acute nel campo operatorio

perché il paziente che fa un intervento deve avere una preparazione adeguata

Perché come abbiamo visto è questo il momento critico, è questo il momento in cui quei microrganismi che stanno sulla cute e negli strati della cute, vedremo dopo che gli strati sono ben cinque, residenti all'interno della cute debbono essere in qualche modo eradicati per evitare che questi microrganismi possano entrare nella ferita.

questo lavoro è stato pubblicato nel 2010

in qualche modo ha dato una svolta

a una certa prassi

questo lavoro pubblicato su New England

che insomma voglio dire una rivista che non è che pubblichi

è un randomizzato controllato

randomizzato controllato significa con un intervento

e un gruppo di controllo

stiamo parlando di ben 409 pazienti

che fanno l'antisepsi con cloroxidina alcolica

verso 440 che fanno l'antisepsi

quindi l'antisepsi del campo operatorio

con povidone iodio

pazienti che fanno lo stesso tipo di interventi

pazienti che hanno le stesse caratteristiche

pazienti che sono confrontabili

non stiamo parlando di bambini contro i vecchi

non stiamo parlando di interventi

di piccola portata

nei confronti di interventi importanti

stesso tipo di interventi, stesse caratteristiche

antisepsi differente. Che succede? Succede che chi fa la clorexidina con

alcol rispetto a chi fa il povidone iodio ha nettamente un numero minore di

infezioni del sito chirurgico, significativamente minore, vedete come il

rischio non arrivi all'1 quindi è minore e la significatività è evidente e sono

soprattutto, sono dimezzate le infezioni superficiali incisionali

significativamente le infezioni incisionali profonde anche queste sono ridotte con la significatività al limite

e chiaramente non riducono le infezioni di spazio organo, quelle interne, quelle legate a un leakage,

a un'apertura di una stomosi intestinale per esempio. Perché? Perché la clorexidina ha la funzione

di eradicare la flora residente, quella che si trova negli strati profondi dell'acute,

ha un effetto che come vedremo dopo è un effetto di approfondimento in questi strati e di radicazione completa

e questa è la curva di Kaplan-Meyer che dimostra in maniera ineludibile come la clorexidina alcolica

abbia un vantaggio rispetto al povidone iodio.

La clorexidina è una sostanza ben conosciuta, io quando nell'81 mi sono avvicinato alle infezioni nosocomiali

è stato il primo farmaco che in qualche modo mi ha interessato, c'erano i lavaggi con le mani con clorexidina che venivano fatti.

La clorexidina ha delle caratteristiche importanti, è una base forte, è insolubile in acqua ed è formulata con queste sostanze che lo rendono solubile in acqua.

le soluzioni di clorexidina non hanno colore, poi il colore viene nelle preparazioni che vengono messe in commercio

c'è un colore perché è necessario in camera operatoria poter delimitare col colore

però non ha il colore la clorexidina, è un pochino amara ma non è che la dovete bere

quando viene usata in maniera topica si lega in maniera forte, covalente alle proteine della cute, alle mucose

e ha un effetto antimicrobico, non viene assorbita a livello sistemico, l'assorbimento sistemico è praticamente nullo, è assorbita in quelle che sono le proteine della cellula batterica e alle concentrazioni batteriostatiche penetra e distrugge la membrana citoplasmatica facendo fuoriuscire tutti i componenti del citoplasma e provocando la morte.

a concentrazioni maggiori che sono le concentrazioni del 2% in soluzione alcolica perché questo tipo di lavoro è stato fatto con il 2% in soluzione alcolica, in precedenza si usavano concentrazioni minori, conoscete gli 0,5% e gli 1%, bene al 2% ha un effetto battericida, quindi un effetto maggiore e sempre con la stessa modalità.

azione

batteriostatica, battericida, fungicida

fungistatica, anche

antivirale, non agisce

contro le spore ma per un'altra serie di ragioni

e qui però le spore

nelle infezioni chirurgiche non ci stanno

agisce meglio contro i gram

positivi perché

le minime concentrazioni di benti

sono minori per i gram positivi

rispetto alla clorexidina

la mic è quel livello nei confronti

del quale bisogna agire, le mic

dei grammi negativi sono un po' più elevati però le concentrazioni sono comunque talmente elevate di clorexidina da poterle inibire e infine la metanalisi degli studi clinici dimostra come l'efficacia della clorexidina rispetto al providone iodio sia dimostrata con una significatività statistica e questi sono tutti gli studi pubblicati, lo studio di Darush è quello più significativo e quello fatto in maniera migliore, è quello pubblicato sul New England,

la clorexidina, questa è una fotografia in microscopia elettronica che mostra gli strati dell'acuta

vedete come l'80% della flora residente, quella transitoria che sta sopra, si trovino proprio in questi strati

ed è proprio a livello di questi strati che la clorexidina penetra e ha un effetto persistente

diverso dagli altri antimicrobici e come voi vedete la clorexidina in soluzione alcolica, alcol isopropilico

gram positivi, gram negativi, funghi, la velocità di azione è molto rapida, l'effetto residuo che è quello che permette che rimanga negli strati profondi è molto lungo e eccellente

e il fatto che possa essere contrastato da materiale proteico è molto basso, come voi sapete ci sono delle sostanze che con materiale proteico vengono inattivate.

Chiudo perché credo che sia il tempo, io credo che i messaggi che ci portiamo a casa sono fondamentalmente questi, le infezioni del sito chirurgico sono estremamente importanti e rilevanti e non dobbiamo sottovalutarle.

Oggi non dobbiamo pensare che la moderna chirurgia abbia ridotto il rischio di infezioni solo perché si fanno interventi magari in microchirurgia, in artroscopia, le infezioni ci sono, ce ne sono tante e rappresentano una vera sfida per chi fa il controllo delle infezioni.

Fino al 70% possono essere prevenute, la prevenzione durante l'intervento chirurgico comprende la profilassi, l'appropriata antisepsi dell'acute è un migliore approccio clinico al paziente, la clorexidina in soluzione alcolica nella concentrazione del 2% fondamentalmente è la scelta migliore dell'antisepsi chirurgica

Io vorrei dire che sarebbe opportuno che ciascuna chirurgia individui quelli che sono gli elementi per poter costruire un bundle di intervento, per poter identificare un intervento multimodale per ridurre l'infezione del sito chirurgico che comprenda tutta quella serie di elementi e probabilmente comprenda, anzi sicuramente comprenda anche l'utilizzo di un antisepsi adeguata dimostrata in maniera significativa come l'uso della clorexitina. Grazie.

Ringraziamo il professor Petrosillo per la brillante esposizione e per aver ricordato anche che le infezioni del sito chirurgico sono una sfida, una sfida per quelle che sono proprio le professioni che sono presenti in sala operatoria. Grazie ancora.

ancora. Ora andiamo avanti, do la parola a Elena Melis che è un coordinatore infermieristico

dell'ospedale Santissima Trinità di Cagliari che ci parla del menagemento infermieristico

e rischio effettivo. Grazie, grazie per avermi concesso la parola, ringrazio gli organizzatori

di questo convegno, per me è un onore essere qui, in particolare ringrazio il professor

Il nostro principale ospite è la dottoressa Caputo che ci guida mirabilmente alla conduzione di AICO.

Certamente per me è anche un'emozione oggi stare con voi, io non sono molto avvezza a presentare relazioni, parlare soprattutto dopo il professor Petrosillo è un'impresa per me dato che l'argomento è lo stesso.

Adesso però se non altro metto in campo la mia esperienza e ve la propongo proprio come spunto di riflessione ed eventualmente come spunto per una discussione.

Alla definizione di management ci arriveremo alla fine del discorso insieme

per adesso comincio dando la definizione di rischio infettivo

e per esso si intende la probabilità che un individuo venendo a contatto con dei microorganismi

possa sviluppare un'infezione, quindi malattia infettiva come azione dovuta all'aggressione di microorganismi

microrganismi che non sempre sono patogeni. Esistono i saprofitti che sono delle specie

che hanno come habitat l'ambiente esterno e i comensali che hanno come habitat la cute e le

mucose. Per noi è importante sapere questo perché in determinate circostanze possono diventare

patogeni ed essere causa di infezioni, sono quelli definiti come germi opportunisti. Il punto

di questi microorganismi nell'individuo soprattutto quando ci riferiamo alla sala operatoria sono

quelli in cui vi è una discontinuità della barriera cutanea e mucosa, discontinuità dovuta

appunto alle aggressioni di tutte le procedure che vengono svolte in sala operatoria. Parliamo

di cateterismi vari ma chiaramente principalmente ci riferiamo all'aggressione data dall'intervento

chirurgico stesso, quindi alle infezioni del sito chirurgico. I CDC definiscono le infezioni

del sito come quelle che si manifestano entro 30 giorni dall'intervento o nel caso in cui ci

siano interventi protesici si manifestano entro un anno. Si classificano come infezioni incisionali

che possono essere superficiali o profonde a seconda dello strato interessato e infezioni d'organo

quando appunto vanno ad interessare gli organi e spazi interni, parliamo di peritoniti, di ascessi, di deiscenze eccetera.

Le cause delle infezioni derivano da sorgenti esogene rappresentate da una scarsa igiene ambientale,

da un microclima inadeguato, da attrezzature se abbiamo dello strumentario che non è stato sterilizzato correttamente

e dal personale che non rispetta alcune procedure.

Altre sorgenti sono quelle endogene rappresentate appunto dalla popolazione batterica del paziente.

Gli interventi vengono classificati in puliti, puliti contaminati, contaminati e sporchi.

Naturalmente gli interventi sporchi e gli interventi considerati contaminati sono gravati da una percentuale di infezione maggiore.

Fattori di rischio correlati al paziente, ci sono naturalmente le patologie sistemiche, ci riferiamo soprattutto a obesità e diabete.

presenza di focolai

setici in atto

immunodepressione

l'età avanzata e lo stato nutrizionale

del paziente

la presenza di safilococo aureo

nel vestibolo nasale che è un'evenienza

temibile soprattutto in cardiochirurgia

ma anche l'uso

di corticosteroidi, l'adeggenza

preoperatoria e il tipo

e la durata dell'intervento

allora il discorso delle infezioni

rientra pienamente

nel rischio clinico, solo che non fa molta notizia, vediamo poco, io non ho mai sentito

in televisione, ho letto poco nei giornali, è morto il signor Taldetali per un'infezione,

eppure il numero delle vittime è alto, io non vi posso dare tanti dati, ma 37.000 decessi

nell'Unione Europea in un anno per me è una cifra incredibile. Allora io mi sono domandata come mai le infezioni non fanno tanta notizia, io mi sono fatta un'idea che forse vicino all'infezione c'è ancora una sorta di alone magico,

Quando si parla di infezione tendiamo a non attribuire grosse responsabilità alle persone, questa è l'idea che mi sono fatta io. Sicuramente sulle infezioni possiamo solo fare prevenzione e la prevenzione naturalmente si fa soprattutto per quanto riguarda il preoperatorio, la profilassi operatoria e quella post operatoria.

Per quanto riguarda la profilassi preoperatoria, naturalmente è importante la curata igiene del paziente, la doccia preoperatoria che in alcuni casi, come abbiamo visto prima, se ci sono colonizzazioni, saranno da eseguirsi con antisettici specifici.

La tricotomia laddove dovesse essere fatta, perché sappiamo benissimo noi che lavoriamo in sala operatoria che la tricotomia non viene fatta solo per ridurre il rischio di infezione, la tricotomia viene fatta anche per visualizzare il sito chirurgico, per consentire alcune medicazioni.

Per cui in molti casi io dico che è necessario farlo, chiaramente laddove fosse necessario dobbiamo l'utilizzo di clipper o di creme e naturalmente a brevissima distanza dall'intervento, quindi non la sera prima, non a casa ma la mattina dell'intervento.

Quando dico a brevissima distanza dell'intervento naturalmente mai in sala operatoria. Io credo che sia importante anche l'inserimento corretto dei pazienti in lista operatoria dove gli interventi che sono considerati contaminati o sporchi, se vale il discorso che abbiamo fatto prima, andranno messi in coda a quelli puliti.

E' la profilassia antibiotica che laddove dovesse servire chiaramente andrebbe fatta un pochettino prima dell'intervento in maniera tale che il principio attivo sia in circolo proprio dall'inizio dell'aggressione chirurgica, vogliamo chiamarla così.

In fase operatoria è importantissimo naturalmente il lavaggio chirurgico, la desinfezione del campo operatorio che va fatto su pinze sterili, quindi con tamponi altrettanto sterili, è consigliabile in alcuni casi un pre-lavaggio che verrà poi asportato prima della vera desinfezione sempre con delle garze sterili,

L'allestimento del campo sterile, che è importante farlo con delle barriere antimicrobiche che siano di conosciuta efficacia, il cotone sappiamo tutti benissimo che non è assolutamente efficace rispetto al mantenimento di una sepsi in capo operatorio.

Per quanto riguarda la fase post-operatoria sicuramente la medicazione della ferita chirurgica è l'aspetto più importante.

Quindi la ferita andrebbe medicata, si presta poco attenzione alla medicazione della ferita, andrebbe medicata prima di disfare il campo operatorio, sarebbe più utile forse, anzi io direi indispensabile a fine intervento, prima di medicare la ferita sostituire nuovamente i guanti sterili.

Quindi la tecnica da utilizzare sarà la stessa che viene utilizzata per la disinfezione preoperatoria e naturalmente sarebbe opportuno, laddove fosse possibile, utilizzare delle medicazioni già pronte che riducono il rischio dovuto a contaminazioni durante il posizionamento dei cerotti.

Per quanto riguarda il lavaggio chirurgico ne dobbiamo parlare, anzi il lavaggio delle mani in generale,

ne vorrei parlare un tantino più da vicino tra tutte le procedure,

vista anche la sfida che ha fatto l'OMS sulle cure più pulite,

laddove ci sono cure più pulite avremo sicuramente migliori risultati.

E allora lo scopo del lavaggio è quello di eliminare completamente la flora transitoria, ridurre significativamente la flora residente affinché per tutta la durata dell'intervento tutta l'equipe chirurgica abbia un ridotto rilascio di batteri cutanei dalle mani.

Questo si può fare attraverso una scelta appropriata dei prodotti, attraverso una preparazione preventiva delle mani, quando parliamo di preparazione preventiva intendiamo dire che non sono ammessi unghie artificiali, non è ammesso lo smalto, le unghie devono essere corte e arrotondate.

Il rispetto della tecnica corretta che significa anche il rispetto necessario per quella procedura secondo le indicazioni date dal produttore, quindi io non accetto mai il discorso il lavaggio chirurgico deve durare 7 minuti altrimenti non è valido, dipenderà dall'antisietico che stiamo utilizzando, dalla tecnica che stiamo utilizzando e da quello che ci dice il produttore.

Non esiste un tempo standard ed è molto importante anche evitare la ricontaminazione delle mani nella fase di asciugatura che solitamente succede quando utilizziamo il lavaggio tradizionale.

Da alcuni anni sta entrando in campo una soluzione diversa che propone una procedura fatta con soluzioni a base alcolica

che non prevede l'utilizzo di acqua. Anche qua io non vi posso presentare degli studi, però sappiamo che ci sono delle norme

che vanno soprattutto a testare i prodotti che si utilizzano, possiamo però dire che ci sono dei vantaggi e degli svantaggi in ambe due le procedure.

Certamente la procedura tradizionale ha una durata di 5-6 minuti, necessita di utilizzo di acqua, le mani al termine del lavaggio hanno necessità di essere asciugate.

Questa nuova procedura sembra che abbia solo dei vantaggi perché intanto la durata inferiore non prevede l'utilizzo di acqua però ricordiamo che nel caso prevede una preparazione accurata delle mani prima dell'ingresso nel blocco operatorio.

le mani al termine della procedura si asciugano brevemente all'aria

per cui non c'è il rischio di quella famosa ricontaminazione

che potrebbe avvenire durante l'asciugatura

però è da ricordare che l'alcol non è attivo sulle spore

per cui questo è un grosso svantaggio

anche se molte ditte si stanno dando da fare

e lo stanno combinando soprattutto con la clorixidina

appunto. Adesso dovrebbe partire un video che vi farà vedere le procedure corrette e poi insomma

ci risentiamo. Prego. Camici chirurgici fungono da barriera fisica tra il portatore e l'ambiente

circostante. Dovrebbero prevenire l'ingresso nella sala operatoria di patogeni batterici

provenienti da altre aree. Entrando e uscendo dalla sala operatoria è necessario un cambio

completo della divisa chirurgica in ogni caso. Gioielli e orologi non sono ammessi. La divisa

chirurgica va indossata in quest'ordine casacca, pantaloni, cuffia, mascherina, copriscarpe. La

mascherina impedisce la trasmissione di liquidi da naso e bocca del portatore. Dovrebbe garantire

il filtraggio dell'aria durante tutto l'intervento e coprire interamente eventuali barba o baffi.

Cuffie e cappellini chirurgici riducono la trasmissione dei microorganismi dai capelli

e devono ricoprirli completamente.

Altro prerequisito di depurazione delle mani prima dell'intervento chirurgico

è che la pelle sia pulita e intatta e le unghie siano pulite, corte e arrotondate.

Le unghie artificiali aumentano il rischio di infezione.

Se le mani sono in condizioni soddisfacenti,

la detersione prima del processo di disinfezione non è necessaria.

Se le mani vengono disinfettate troppo spesso, la pelle si secca e questo potrebbe comportare

dermatosi da lavaggio, che d'altro canto potrebbe aumentare il rischio di infezione.

In pratica, la disinfezione delle mani è spesso tralasciata a causa dell'urgenza e

purtroppo questa tendenza è in aumento.

Visto il ruolo che ricoprono le mani nella trasmissione delle infezioni, l'omissione

o l'inadeguata disinfezione diventano nient'altro che una colpa banale.

L'esecuzione corretta, in effetti, è un dovere professionale ed etico.

Durante la fase di disinfezione, le mani non dovrebbero entrare in contatto

con altre aree cutanee che non siano state disinfettate,

nemmeno se queste prudono.

La disinfezione chirurgica delle mani dovrebbe essere eseguita nel seguente modo.

Fase 1, bagnare completamente entrambi gli avambracci, compresi i polsi.

Fase 2, approfondita disinfezione di entrambe le mani.

Il tempo necessario a un'efficace disinfezione dipende dal sapone che viene usato.

Le indicazioni del produttore del sapone dovrebbero essere seguite scrupolosamente.

Durante la decontaminazione della sala operatoria non si dovrebbero indossare i camici chirurgici,

poiché il vestiario sterile potrebbe contaminarsi.

Quando si disinfetta la cute del paziente, l'area interessata dovrebbe essere sufficientemente

basta da permettere eventualmente di ampliare l'incisione se necessario o da effettuarla in

un altro posto. Si dovrebbe anche considerare l'area in cui si dovrà inserire il tubo di

drenaggio. Il vestiario dovrebbe essere a prova di batteri e si dovrebbe fare specificatamente

attenzione a non indossare materiali in cotone. Si raccomanda di indossare due paia di guanti a

seconda del fattore di rischio. Utilizzando teli sterili, i materiali impermeabili e a prova di

patogeni, si riduce l'ingresso dei batteri nella sala operatoria. I teli sterili sono

saldamente applicati dopo aver intrapreso le misure antisettiche preoperatorie. Gli

strumenti devono essere mantenuti coperti con teli sterili fino all'inizio dell'intervento.

Si dovrebbe evitare l'uso di teli convenzionali in tessuti non antisettici, poiché i batteri

possono annidarsi in grandi quantità sotto di essi. Le recenti tecniche di chiusura delle

le ferite, ad esempio conicciano o acrilati, d'altro canto, possono contribuire a ridurre

il rischio di infezione. Non si dovrebbero aprire prima del dovuto prodotti sterili,

quali ad esempio i materiali di sottura, così da impedirne la possibile contaminazione. Negli

interventi di lunga durata si raccomanda l'uso di coperte termiche per mantenere inalterata

la temperatura corporea. Il rigido rispetto della sepsi è fondamentale nella protezione

dall'infezione esogena della ferita. Tutte le porte di accesso alla sala operatoria dovrebbero

rimanere chiuse e il numero delle persone presenti ridotto al minimo. Evitare l'eccessivo parlare e

i movimenti affrettati, causa di turbulenze dell'aria. Lo staff dovrebbe essere informato

sui comportamenti non adeguati, compreso il chirurgo principale. I prodotti medicali devono

essere preparati e trattati di conseguenza. Un intervento chirurgico efficace con un'efficace

emostasi con la rimozione del tessuto non vitale e il rispetto delle rigide indicazioni per

l'impianto di corpi estranei o protesi riduce il rischio di infezione. In caso di danno evidente

ai guanti durante l'intervento si dovrebbero indossare guanti chirurgici nuovi. Come abitudine

si dovrebbe procedere a un cambio dei guanti dopo non più di 90 minuti d'uso, a seconda

dell'intervento. I materiali estranei come i drenaggi, i materiali di sutura e gli impianti

aumentano il rischio di infezione, infatti possono fungere da punti di accesso per i

batteri. Il rivestimento dei materiali di sutura con antibatterico ne impedisce la colonizzazione,

riducendo il rischio di infezione post-operatoria. La maggior parte delle infezioni della ferita

chirurgica sorgono tra il terzo e l'ottavo giorno post intervento. La guarigione primaria

si verifica entro le prime 24 ore, nel qual caso la ferita non ha più bisogno di medicazioni

per un periodo di 48 ore. Si dovrebbe cambiare la fasciatura generalmente non prima di 24-48

ore. Ecco, per applicare correttamente queste procedure naturalmente ci affidiamo sempre

alle linee guida, alle raccomandazioni, a quanto ci possano mettere a disposizione

i maggiori organismi nazionali ed internazionali, però c'è da domandarci se tutto questo basta.

Io in 32 anni di sala operatoria mi sono fatta un'idea che solitamente siamo abbastanza preparati

dal punto di vista tecnico, però non abbiamo spesso la consapevolezza di essere noi i principali

proprio vettori di infezione con i nostri comportamenti, per cui siamo quelli che ci

affatichiamo tanto, che spendiamo tanta fatica giorni interi a preparare, a sterilizzare,

A fare per poi vanificare tutto in un attimo. Lo facciamo quando non rispettiamo le distanze di sicurezza sul campo operatorio, quando non indossiamo correttamente le mascherine, quando dimentichiamo di lavarci le mani oppure non lo facciamo frequentemente o non lo facciamo correttamente.

Ovviamente mi ricordo che un nostro collega Gian Piccolo anni fa diceva in una relazione di fidate di tutti coloro che mettono, di tutti gli infermieri che in tasca hanno un sacco di guanti e io in quel momento ho detto mamma mia io sono una di quelle, cioè con in tasca un sacco di guanti.

Ecco forse dobbiamo liberare un pochettino di più le tasche e se davvero funziona questo nuovo antisettico magari mettere un flacconcino di questo antisettico e laddove non abbiamo la possibilità di utilizzare l'acqua e il sapone di utilizzare più spesso questo antisettico.

Questo significa che noi dobbiamo avere una certa consapevolezza di quello che facciamo, consapevolezza che per noi deve essere quella check interiore, quindi non quella che ci dicono gli altri, ma significa che cosa devo fare, come lo devo fare, perché lo devo fare, come lo devo fare, questo è il maggior significato che io posso dare.

Adesso vi ho portato uno spaccato di realtà. Qui siamo in una fase di induzione, io sono sicura che molti tra di voi, soprattutto i veterani, hanno già identificato i ruoli.

Bene, la signora che sta ventilando il paziente è una specializzanda di anestesia, alla sua sinistra c'è l'infermiere di anestesia, mentre l'anestesista titolare, quella signora che non sta indossando la divisa di sala operatoria,

non sta indossando la mascherina come non la stanno indossando gli altri due

ma in quanto anestesista titolare come vedete forse

pensa di potersi permettere anche di stare con i capelli all'aria

alla sinistra dell'anestesista si può vedere l'infermiere di sala operatoria

io intanto si riconosce per il fatto che sta utilizzando un capellino

un tantino più appropriato, quindi in grado di coprire tutti i capelli e poi perché si vede che forse la mascherina a noi infermieri quando facciamo i fuoricampo la indossiamo perfettamente quando entriamo in sala operatoria, quando aiutiamo la strumentista a preparare il campo, poi regolarmente ci cade e ci dimentichiamo che questa mascherina ci è caduta.

Gli unici due vestiti di bianco che indossano correttamente la mascherina e il cappellino naturalmente non possono che essere gli studenti di infermieristica.

La strumentista invece sola soletta ancora oggi è quella che cerca di mantenere alto il livello qualitativo per quanto riguarda la sepsi, è quella sempre più ligia.

Io mi riferisco ai ruoli perché io ho notato che a seconda del ruolo che ricopriamo ci comportiamo in maniera diversa, in maniera differente.

mentre qua invece siamo sul campo operatorio

vedete due infermieri fuori campo come non rispettano assolutamente la distanza di sicurezza

come il chirurgo e l'aiuto, entrambi sono allergici

molti chirurgi da noi sono allergici per cui non sopportano la mascherina sul naso

mentre c'è il terzo operatore che è bravissimo e tutte le volte viene e mi dice

guarda Elena io ho indossato perfettamente la mascherina

ma come potete vedere però la lascia libera tranquillamente sotto la bocca ma così lui si

sente più tranquillo. Ecco questa è un'altra situazione in cui un chirurgo giovane ha chiesto

aiuto ad un collega più anziano. E' arrivato il collega più anziano il quale non ha indossato la

divisa di sala operatoria, il quale si sta sistemando la luce frontale e come

vedete non ha indossato neanche il camice chirurgico sterile, non

sappiamo se ha effettuato il lavaggio chirurgico delle mani. Questa che vedete

qua invece è un terzo operatore che si sta tenendo pronto ad intervenire nel

il caso in cui ci fosse bisogno. Chiaramente noi dobbiamo sempre di più affidarci alle

evidenze scientifiche, a quelle disponibili naturalmente. Quando parliamo di evidenze

scientifiche disponibili dobbiamo ricordare che c'è una vasta area grigia in cui non

vi sono evidenze e io qui voglio spendere due parole perché un altro motivo di discussione

almeno nella mia sala operatoria e tra i colleghi che ho vicino

è quella di pensare che laddove non ci sono evidenze disponibili

significa che quell'azione non la dobbiamo fare

beh, dimentichiamoci questo, non è proprio così

laddove non ci sono evidenze scientifiche disponibili

non significa nulla, significa che noi non abbiamo degli studi

che ci dimostrano che questa azione è più efficace di quell'altra

Ma lì, laddove non ci fossero, vale sempre il buonsenso, naturalmente il consenso delle persone, l'esperienza e tutto quello che noi abbiamo a disposizione.

Allora, cosa significherà il management del rischio infettivo? Significherà che abbiamo necessità di rafforzare i sistemi di sorveglianza e di controllo con un approccio multidisciplinare.

Qua mi voglio riferire un attimino anche ai comitati per il controllo delle infezioni ospedaliere. Tutti quanti sappiamo che cos'è, ma forse non tutti sanno che il CIO sta per compiere 30 anni e che in molte realtà ospedaliere italiane funziona solo sulla carta.

La formazione corretta del personale e quando parlo del personale non mi riferisco solo agli infermieri. Una corretta politica nell'uso degli antibiotici e per quanto ci riguarda più da vicino dei disinfettanti.

anche qui ho l'impressione che ancora prima che le ditte abbiano inventato degli efficaci detergenti e disinfettanti assieme

noi ci stiamo dimenticando che una corretta disinfezione va effettuata su delle superfici pulite

cioè previa pulizia di quello che dobbiamo andare a disinfettare

naturalmente è necessario avere le risorse adeguate all'attività da svolgere

E quando parliamo di risorse, sempre di più dobbiamo svolgere lo sguardo verso la risorsa strutturale.

Noi che lavoriamo in sala operatoria sappiamo che 30 anni fa, io quando sono arrivata in sala operatoria, avevamo un armadio di strumentario imbustato.

Oggi abbiamo camere piene di strumentario imbustato eppure quando si vanno a ristrutturare le sale operatorie, salvo qualche sale operatoria che nasce come nuova, vengono applicati sempre quei requisiti che sono del 97, dove spesso non parlano di locali ma di spazi.

Allora ricordiamoci che lo spazio non è un locale, lo spazio può essere anche aereo come si dice.

Per cui anche lì dobbiamo cercare di metterci tutto l'impegno ed entrare in merito anche alla scelta delle risorse strutturali.

rimane importantissimo anzi indispensabile ed è per questo che siamo qui oggi

il confronto tra le diverse esperienze nelle sale operatori di tutte le regioni e paesi

e quindi dobbiamo promuovere naturalmente il cambiamento

quindi cosa significa? Significa che è tradotto in pillole

se vogliamo ottenere dei risultati di qualità e che siano naturalmente misurati e misurabili

altrimenti non c'è qualità se non otteniamo uno standard da poter confrontare ed eventualmente migliorare. Dobbiamo avere in testa gli obiettivi e naturalmente metterci tutto il nostro impegno.

Siamo arrivate alle conclusioni. Io probabilmente non vi ho detto nulla di nuovo e non c'è neanche nulla di nuovo nelle mie conclusioni perché sono sempre le stesse da anni.

Ma dato che io ci credo in questa professione, ci credo tantissimo, allora io dico che il nostro paziente chirurgico naturalmente ha diritto però merita il massimo della nostra attenzione perché quando si affida alle nostre cure lo fa in condizioni completamente indifese.

Grazie a tutti per l'attenzione.

Ringraziamo Elena Melis per aver sottolineato un concetto

c'è la necessità di uniformare i comportamenti e soprattutto di condividere quelle che sono le buone pratiche

di condividerle però in maniera multidisciplinare

Adesso andiamo avanti, chiamo Nicola Sannicandro per la prossima relazione

coordinatore del blocco chirurgico d'urgenza degli ospedali riuniti di Foggia

Ci parla non solo rischio clinico, testo unico, sicurezza, decreto legislativo 81-08.

Grazie alla moderatrice per la parola e un grazie particolare alla dottoressa Maria Caputo per questa possibilità che mi dà.

Questo è il mio ospedale, cioè il mio magari.

Dunque, mi è stato affidato questo compito, parlare del testo unico, del decreto legislativo 81-08.

2008. Sinceramente quando mi è stato dato questo compito sono andato a vedere un po'

la legge, 460 pagine, 700 pagine, però per me è stato costruttivo perché un po' mi

sono fatto una cultura sulla sicurezza, sulla prevenzione, su tutto. Perché noi poi queste

cose in ospedale ce le dicono o magari a noi ci hanno fatto una giornata di formazione

Proprio ai preposti, a tutti i coordinatori ci hanno nominato preposti per questa legge, in una giornata, in quattro ore di formazione ci volevano spiegare tutta la legge, ci hanno dato 200.000 informazioni in quel momento ma sinceramente a me di quella giornata non è rimasta assolutamente niente.

Niente, questo decreto legislativo non è altro che l'attuazione dell'articolo 1 della legge 123 del 2007, parla in materia di tutela della sicurezza sul lavoro, un sommario, è composto da 366 articoli, 13 titoli e 51 legati, titolo 1 ha le disposizioni generali, dal titolo 2 al titolo 11 ha tutte le disposizioni speciali per le varie tipologie di lavoro,

Dal dodicesimo dispositivo in materia penale procedurale al tredicesimo ci sono tutte le norme transitorie e finali.

La filosofia di questo decreto, negli anni 50 i primi decreti sulla sicurezza avevano la filosofia solo della protezione, cioè bisognava proteggere l'ambiente del lavoro o il lavoratore.

Si eliminavano e si riducevano i rischi sul posto di lavoro. Negli anni 90 sotto una direttiva europea è venuta fuori la famosissima 626 con la filosofia della prevenzione, cioè il riconoscimento preventivo dei rischi e predisposizione delle misure per agire sempre sull'azione pericolosa e sempre a prevenire il rischio sull'ambiente di lavoro.

Invece nel 2008 nasce questo testo unico con la filosofia della programmazione e organizzazione della sicurezza, questo per conferire un'effettività ed efficacia all'azione di prevenzione, predispone quei sistemi di controllo dell'efficacia e dell'efficienza nelle misure adottate.

Ripartizione intersoggettiva dell'obbligo di sicurezza e salute fra i ruoli delle linee gerarchico funzionali, cioè come vi dicevo prima l'azienda a noi ci ha nominato preposti a tutti i coordinatori e ci ha formato, voi siete responsabili per quanto riguarda la sicurezza.

Che cosa fa ancora questo decreto legislativo? Abroga tutte quelle normative precedenti, è entrato in vigore il 15 maggio 2008 ma tuttavia le disposizioni relative ai rischi da stress e lavoro correlato slittono al 1 agosto 2010, le disposizioni invece relative ai rischi di radiazioni ottiche artificiali slittono al 26 aprile 2010 e le disposizioni relative ai rischi dei campi elettromagnetici sono appena entrate in vigore.

Il capo 1 di questo decreto legislativo dà disposizione generale, il capo 2 parla del sistema istituzionale e il capo 3 di gestione della prevenzione dei luoghi.

Poi ci sono tutte queste sezioni che andremo a vedere più avanti. Noi non prenderemo tutta la legge in considerazione, andremo a prendere dei capi, capo 1, capo 2, capo 3 e parleremo del campo di applicazioni.

Il campo di applicazione di questa legge si applica a tutti i campi lavorativi, a tutti i tipi di contratti, anche a quei lavoratori volontari va applicato questo decreto legislativo e a tutti i tipi di lavoratori.

Gli obblighi dell'autore di lavoro quali sono? Si possono riassumere in due parole così, nomina delle figure preposte alla sicurezza e agli addetti dell'emergenza, quello che ha fatto la nostra azienda.

La formazione dei responsabili addetti ai servizi di prevenzione e protezione, la valutazione dei rischi, l'informazione e l'addestramento di tutti i lavoratori.

Che cosa deve fare ancora il datore di lavoro? Individuare e valutare i rischi per la salute e la sicurezza, eliminare o ridurre i rischi alla fonte, sostituire i prodotti più pericolosi, fornire la segnaletica di sicurezza e i segnali di sicurezza e di avvertimento.

Alcune volte noi vediamo nelle sale operatori dei gerolipsi attaccati ai muri oppure nei reparti, quelli l'azienda li mette perché è giusto che siano lì e forniscono delle notizie utili al personale di servizio.

Rispettare i principi ergonomici della concezione dei posti di lavoro, nella scelta delle attrezzature, predisporre la regolare manutenzione degli ambienti e attrezzature di imbiandi, prevedere le misure di emergenza, ingenti, evacuazioni e progalmare almeno una riunione all'anno con i servizi di prevenzione e protezione.

La valutazione dei rischi va fatta anche nella scelta delle attrezzature, quando l'azienda compra, oggi nel mercato globale ci troviamo spesso a sentire parlare di materiale cinese, purtroppo in ospedale si trova anche questo materiale.

Perciò l'azienda deve valutare bene i rischi, deve conoscere i rischi che possono portare al personale ma al paziente stesso questi tipi di attrezzature quando le compra, perciò è responsabile dell'acquisto di queste cose.

Deve riguardare tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori, i ricompresi, quelli riguardanti i gruppi di lavoratori esposti ai rischi particolari, tra cui anche quei lavoratori collegati allo stress lavoro correlato.

La valutazione dei rischi deve essere immediatamente rialaborata quando in occasione di modifiche del processo produttivo o dell'organizzazione del lavoro.

Per esempio a me è successo che in giro di un mese abbiamo acquistato un nuovo apparecchio per la laproscopia, un 3D, l'abbiamo montato, abbiamo fatto le verifiche per i rischi, abbiamo fatto tutte le verifiche elettriche.

dopo una settimana abbiamo cambiato il laparo insufflatore, abbiamo dovuto rifare tutte le valutazioni di rischio perché avevamo montato un nuovo laparo insufflatore.

In questo caso l'azienda è intervenuta tempestivamente dopo comunicazione all'ufficio tecnico, prima di mettere in funzione il laparo insufflatore,

è intervenuta tempestivamente per rifare la valutazione dei rischi sia sull'apparecchio che sull'ambiente.

O a seguito per esempio di infortuni significativi, se su un ambiente di lavoro, una sala operatoria, un infermiere, un collaboratore si infortuna, l'azienda deve intervenire, deve cercare di capire perché in quel momento si è infortunato e cercare di eliminare quel rischio per quell'infortunio.

Che cosa deve fare il datore di lavoro ancora? Individuare e valutare tutti i rischi, l'abbiamo detto, organizzare la prevenzione, molto importante, richiedere da parte del lavoratore l'osservanza delle norme, naturalmente noi dobbiamo attenerci a tutte queste robe.

e naturalmente fornire i dispositivi di protezione individuali, sono i famosi DPI.

Si intende per dispositivo di protezione individuale qualsiasi attrezzatore destinato ad essere indossato e tenuto dal lavoratore

allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciare la sicurezza o la salute durante il lavoro,

nonché ogni complemento o accessorio destinato a tale scopo.

Non costituiscono i DPI gli indumenti di lavoro ordinari, le uniformi,

non specificamente destinati a proteggere la sicurezza del lavoro.

Per esempio ho scoperto leggendo questa legge che la pistola ai poliziotti non è DPI,

non è uno strumento per protezione individuale, invece il giubbetto antiproiettile, ma la pistola non lo è,

è uno strumento d'offesa. Il datore di lavoro ai fini della scelta dei DPI che cosa deve fare?

Deve effettuare l'analisi e la valutazione dei rischi all'interno dell'ambiente di lavoro,

in nostro caso la sala operatori, individuare le caratteristiche dei dispositivi che ci vogliono per quel tipo di ambiente di lavoro, valuta sulla base dell'informazione delle norme d'uso fornite dal fabbricante, cioè è importante sapere per che cosa il fabbricante ci fornisce quell'occhiale oppure quel camice, aggiorna la scelta ogni qualvolta intervenga una variazione significativa nell'elemento di valutazione.

Il datore di lavoro anche sulla base delle norme d'uso fornite da fabbricanti individua le condizioni di un DPI dove deve essere usato, specie per quanto riguarda la durata e l'uso, un DPI non dura tutta la vita, un paio di occhiali oppure una mascherina con i filtri non hanno una durata di tutta la vita, hanno una scadenza e devono essere eliminate quando non hanno più la loro funzione.

Valuta anche l'entità del rischio, la frequenza dell'esposizione al rischio, cambia la tipologia del DPI, le caratteristiche del posto di lavoro e le prestazioni del DPI stesso.

In ottemperanza quando previsto dall'articolo 20 i lavoratori si sottopongono al programma di formazione e addestramento,

cioè è obbligatorio che il lavoratore si sottoponga a questo programma di formazione per quanto riguarda l'articolo 81 del 2008.

8. I lavoratori

che utilizzano i DPI messi a loro

disposizione conformemente all'informazione

la formazione ricevuta all'adattamento

eventualmente organizzati e spedati

cioè i lavoratori utilizzano

questi DPI in base

alle normative e in base

a quello che c'è nel libretto

di informazioni. I lavoratori

poi ancora provvedono alla cura del DPI

cioè non è che prendono questi dispositivi

e poi li abbandonano

o non li curano

non vi apportano modifiche

Alcuni di noi certe volte se prendiamo gli occhialini ce li facciamo come vogliamo però non dovrebbero essere apportate modifiche a questi DPI perché se succede un incidente con un DPI modificato la responsabilità non è del DPI o dell'azienda ma del lavoratore che ha modificato questo DPI.

Al termine di utilizzo il lavoratore segue le procedure aziendali in materia di riconsegna dei DPI, i lavoratori segnalano immediatamente quando un DPI non funziona, i dispositivi per protezione individuale devono essere adeguati ai rischi da prevenire, cioè se io lavoro in sala operatoria devo avere dei dispositivi di prevenzione per quel tipo di lavoro, devo tenere conto delle esigenze ergonomiche, se lo devo indossare deve essere adattabile al corpo.

Dopo l'istituto di superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro quando è stato emanato questo decreto legge ha avuto la necessità di rivedere le linee guide sulla sicurezza e sugli standard di lavoro.

Queste linee guide che cosa dicono? In ambito di applicazione le linee guide sono finalizzate ad orientare l'applicazione della normativa vigente nell'esercizio dell'attività sanitaria nei reparti operatori, le stesse contengono caratteristiche ottimali e comunemente raggiungibili per la progettazione e la realizzazione e la gestione di nuovi reparti operatori.

però nei reparti operatori assistenti

al momento della pubblicazione delle presenti linee guida

è opportuno garantire, verificare

i parametri significativi

di queste linee guida

cioè praticamente a noi l'azienda che cosa ha fatto

all'emanazione di queste linee guida

io per esempio il nostro blocco operatorio

è un blocco operatorio ormai di 40 anni

anche se oggi

ho sentito che a Foggia Vendola inaugura

il nuovo blocco operatorio

non lo so come

però

ci ha mandato una lettera

la direzione medico presidio

ha fatto una bella

diciamo noi abbiamo detto che si è parato

il sedere, ci ha mandato una lettera

che voi in zalloperatori dovete avere il percorso sporco

e il percorso pulito, l'asterilizzazione così

il rasoio elettrico come diceva Elena

per la tricotomia

vi posso dire che per il rasoio elettrico c'è una gara

ferma da 4 anni e non ci comprono

ancora il rasoio elettrico, percorsi sporchi

e percorsi puliti

ce li siamo creati noi, ce li siamo inventati

ma strutturalmente non esistono

Allora noi abbiamo risposto, io personalmente ho risposto all'azienda, ho detto scusate voi mi mandate questa lettera però io in che modo posso mettermi in regola con queste cose? Eh no, vi dovete arrangiare.

E allora noi ci arrangiamo a modo nostro, però anche noi a suo tempo ci siamo parati sedere rispondendo per le rime e scaricando la responsabilità all'azienda per qualsiasi incidente.

Per i reparti operatori esistenti l'obiettivo di queste linee guida è quello di fornire uno strumento finalizzato a garantire e verificare i parametri significativi di un corretto funzionamento del complesso igienico, impiantistico e strutturale, quello che dovrebbe essere naturale in tutte le sale operatorie o in tutti i posti di lavoro, adottare dove è necessario procedure e mezzi alternativi e compensativi per dimostrare efficacia ed è quello che ci siamo inventati noi, i percorsi alternativi ce li siamo inventati noi.

I requisiti riportati nelle presenti linee guida sono da considerarsi come ottimali e raggiungibili.

Quelli ottimali e raggiungibili sono caratteristiche strutturali, tecnologiche e generali, caratteristiche strutturali specifiche, caratteristiche tecnologiche specifiche e caratteristiche dei dispositivi medici e dei dispositivi elettromedicali.

La definizione di requisito igienico ambientale utilizzata fa riferimento alle condizioni igienico ambientali che si possono riscendere nell'ambito della struttura del blocco operatorio e che possono costituire un rischio per gli operatori, da un punto di vista generale tali rischi possono riferirsi principalmente ai seguenti ambiti, rischio da agenti fisici, da agenti chimici e da agenti biologici.

Per gli agenti fisici prenderemo in considerazione il microclima, l'illuminazione, le radiazioni ionizzanti, le radiazioni non ionizzanti ma sono state prese in considerazione anche dalle relazioni precedenti.

Degli agenti chimici il rischio che viene preso più in considerazione nel blocco operatorio è quello degli agenti anestetici.

Gli agenti biologici, anche questo è un rischio molto importante che viene preso molto in considerazione, è il rischio per gli operatori sanitari di contrarre patologie infettive rappresentate da un problema di notevole importanza in rapporto sia ai dati epidemiologici relativi all'incidenza di epatite B e C

sia alle possibilità di acquisire infezioni da HIV, da microbatteri e da altri batteri.

Il rischio biologico rappresenta uno dei rischi più rilevanti per chi opera in ambiente ospedaliero

per quanto attiene specificamente alle modalità espositive intrinseche del personale dedicato a blocco operatorio

si individuano in particolare il contatto con materiale biologico, il possibile inquinamento dell'ambiente aereo

perciò è importante il sistema di climatizzazione, la manipolazione di strumentazioni, oggetti, materiali

e potenzialmente contaminati. I possibili rischi li possiamo riassumere così, sangue,

liquidi biologici, taglienti, gas anestetici, microclima, infortuni da traumi, cadute, motivazioni

di carica, elettroshock, radiazioni ionizzanti, incendio e infezioni del sito chirurgico.

Questa è un po' di letteratura che c'è sul rischio e sulla sicurezza. Operare in sicurezza,

operare in sicurezza, igiene, sicurezza e controllo ambientale. Che cosa si fa? Il controllo

la gestione delle apparecchiature e dei device e abbiamo visto bene prima la dottoressa che ci ha fatto vedere anche la checklist dell'Apollo 13, i dispositivi di protezione individuale, sorveglianza ambientale e sanitaria, formazione e sensibilizzazione, importante questo la formazione del personale di saloperatore, aspetti organizzativi e gestionali e checklist e procedure.

Questi sono alcuni dei DPI più semplici che utilizziamo in sala operatoria, volevo puntualizzare che la mascherina che noi utilizziamo in sala operatoria non è DPI, serve solo a proteggere il paziente, come ha detto anche prima Elena, dalle goccioline.

Invece le mascherine che sono dpi sono queste qua sotto con i filtri.

Forse non funziona, non va più?

Siamo già andati alla fase 2.

Il ciclo lavorativo in sala operatoria, sempre per la sicurezza, c'è una fase 1 che è la sterilizzazione degli strumenti, la fase 2 l'intervento chirurgico, la fase 3 pulizia e disinfezione per la preparazione della sala e la fase 4 è la manutenzione di impianti di attrezzatura.

Questo serve sempre a prevenire i rischi del paziente ma anche i rischi dell'operatore stesso.

Nella fase 1, nella sterilizzazione degli strumenti, poi ci sono delle sottofasi che sarebbero la decontaminazione, il lavaggio, l'asciugatura e il confezionamento.

Questo prevede dei rischi. La decontaminazione che rischi prevede?

Se noi non usiamo i DPI possiamo avere delle esposizioni di agenti patogeni come l'HIV, agenti fisici, vapore.

se non sono asciugati bene la mancata sterilizzazione, se non confezioniamo bene gli strumenti avremo un'usura dei ferri degli strumenti, i controlli quali sono che dobbiamo utilizzare su queste sottofasi, i dpi, la procedura di sanificazione e sterilizzazione dei ferri e la validazione delle prove di verifica e delle autoclavi.

Nella fase 2 abbiamo anche qui un intervento chirurgico delle sottofasi, ammissione, preparazione e anestesia del paziente, la preparazione dell'equip, l'intervento chirurgico e risveglio dell'admissione del paziente.

I rischi in queste sottofasi quali sono? L'esposizione ai gas anestetici, rischio biologico, aghi, taglienti, rischio elettrico, rischio elettrico è altissimo con tutta la tecnologia che ci troviamo, rischio elettrico è molto alto e la movimentazione dei carichi stessi.

Il controllo naturalmente di DPI da utilizzare sempre in qualsiasi tipo di intervento, condizionamento e aspirazione dell'aria per quanto riguarda i gas anestesi, il corretto impiego dei dispositivi e degli impianti e la formazione degli operatori.

Per esempio a noi l'ingegneria clinica nel nostro ospedale ha abolito tutte le ciabatte, noi non possiamo utilizzare nessun tipo di ciabatte, sono state abolite da qualche anno completamente.

La terza fase è quella della pulizia, disinfezione e preparazione della sala, anche qui delle sottofasi, la sanificazione tra un intervento e l'altro, sanificazione al termine della seduta, pareti, pavimenti, attrezzatore, sanificazione prima della seduta, i rischi quali sono?

l'esposizione da agenti chimici, esposizione da agenti biologici e la carica microbica residua, il controllo di DPI, procedure di sanificazione e la formazione degli operatori sulla sanificazione.

La fase 4, attrezzature, macchine e impianti, anche questa prevede una sottofase, ventilatori polmonari, elettrobistri, monitoraggio parametri vitali, laproscopici, impianti elettrici, impianti e trattamenti di ricambio dell'aria,

i rischi danni al paziente, naturalmente se un elettrobisto non funziona bene oppure non abbiamo messo bene la placca ci possono essere dei danni al paziente, incendio, rischio di incendio dell'operatore è altissimo, rischio elettrico come dicevo prima ed esposizione ad agenti chimici.

Il controllo intervento e manutenzione ordinaria è straordinaria, checklist e verifica dell'impianto e attrezzatura, la checklist la troviamo dappertutto perciò è importante a inizio seduto fare la checklist, ce l'ha fatto vedere la dottoressa brillantemente come la fanno gli ingegneri della NASA e non vedo perché non dovremmo farla noi nelle nostre sole operatorie.

Il monitoraggio ambientale è biologico, da noi il monitoraggio biologico lo facciamo, lo fa il laboratorio, ogni mese vengono a fare degli esami dell'aria e anche di tutti i super elettrici che sono in sala operatoria.

Mi avvio alle conclusioni, mi rifaccio a un discorso che ha fatto prima sia la dottoressa ma anche i colleghi che lo scambio di informazioni aumenta la sicurezza.

naturalmente se in un team operatorio ci sono dei conflitti o la leadership non è in grado di mettere da parte questi conflitti

non ci sarà comunicazione e i rischi saranno aumentati, la probabilità di errore sarà altissima

e naturalmente la checklist è importante per evitare tutti questi rischi. Grazie

Ringraziamo Nicola Sanicandro

e invito Giorgia Zamboni, coordinatore infermeristico dell'endoscopia digestiva del Policlinico di Verona

a parlarci di endoscopia operativa e percorso chirurgico, ruolo e strategia organizzativa.

Grazie Loredana, buongiorno a tutti, non voglio essere ripetitiva

però anch'io mi sento di ringraziare il professor Palazzini per avermi invitata a questo evento

anche per quest'anno e vorrei ringraziare anche la mia presidente, la presidente dell'associazione

di cui con orgoglio faccio parte, la dottoressa Caputo. Sono anche emozionata perché vi apro

le porte di quella che è la mia nuova casa da un anno a questa parte, infatti non mi

occupo più e solamente di sale operatorie ma anche di endoscopia digestiva. Proprio

per questo voglio cercare di farvi capire quali sono le similitudini che ci sono tra

la sala operatoria e l'ambiente dell'endoscopia digestiva. Siccome questo è un percorso nuovo

iniziamo con fare qualche breve accenno a quella che è la storia dell'endoscopia.

L'endoscopia nasce nel 1881, quindi molti anni fa. I primi strumenti, i primi endoscopi

che si usavano erano strumenti molto rudimentali, sono strumenti rigidi, come vedete nel 1881

il primo endoscopio di Mikulis, per poi passare nel 1991 a degli endoscopi sempre rigidi ma

leggermente incurvati, arriviamo fino al 1941, Taylor inventa il primo endoscopio rigido

però con punta flessibile. Come appena visto possiamo capire che i primi strumenti erano

completamente rigidi e la cui introduzione era possibile solo incurvando in maniera molto

particolare e traumatica, mi sento di aggiungere, il dorso e la testa del paziente nel tentativo

di mettere in asse l'esofago con la faringe e la bocca. Però arriviamo al 1961 perché

finalmente il 1961 rappresenta il compleanno dell'endoscopia digestiva, anche perché

Quest'anno è importante sì perché nasce il film Colazione da Tiffany, perché Kennedy viene nominato presidente degli Stati Uniti e perché il primo uomo va nello spazio, ma perché per noi nasce il primo endoscopio flessibile, il primo gastroscopio, quella che è l'evoluzione degli strumenti più moderni che usiamo ai giorni nostri.

Il 1961 rappresenta l'inizio vero e proprio dell'endoscopia digestiva con l'introduzione degli strumenti flessibili a fibre ottiche.

Questo è un esempio di endoscopio che usiamo oggi, questi strumenti sono flessibili e permettono movimenti up and down and left or right.

Lo strumento viene poi collegato ad una colonna, immaginatevi la colonna laparoscopica all'interno della sala operatoria, il cui cuore è rappresentato dal monitor, dal sistema di elaborazione delle immagini e dalla fonte luminosa.

Ecco un'immagine di una colonna che si usa all'interno delle nostre sale endoscopiche.

Come ho detto prima vi voglio aprire la porta di casa mia, la porta del Policlinico Veronese, perché per noi, questo è il Policlinico dove lavoro,

Io dipendo dall'unità clinica di gastroenterologia, ringrazio i miei due professori, il professor Vantini e il dottor Gabrielli, la mia è un'endoscopia digestiva che si occupa di gastroscopie, colonoscopie, ecco endoscopia, abbiamo una sala radiologica che poi vedremo nel dettaglio perché è proprio qui che possiamo fare un paragone tra sala operatoria e sala radiologica endoscopica,

abbiamo una sala risveglio, una sala di disinfiezione e di stucaggio strumenti

allora riusciamo a vedere delle immagini, il corridoio con le nostre sale endoscopiche

in basso una parte della sala del lavaggio, una sala dedicata alle gastro e colon

una sala radiologica dedicata a quella che è l'attività proprio per noi radiologica

e una sala dedicata all'attività di ecoendoscopia

Per capire gli esami che facciamo, nel 2010 abbiamo fatto 4828 esami, nel 2011 siamo un po' calati, abbiamo fatto 4699 esami però ci è aumentata come vedremo poi nel dettaglio l'attività radiologica e quella che è la parte di endoscopia operativa.

Voglio ricordare che noi dobbiamo rispondere ai fabbisogni dei pazienti ricoverati, di tutto l'ospedale e il policlinico e dobbiamo rispondere anche a quelle che sono le esigenze degli utenti esterni.

Infatti il 30% dei nostri clienti è rappresentato proprio dagli utenti esterni.

Un'altra data che noi dobbiamo ricordare è il 14 ottobre nel 2010 e anche qui lo dico con orgoglio perché nasce da noi il Pancreas Center.

Siamo il terzo riferimento mondiale per la cura della patologia neoplastica del pancreas, proprio per questo da quando è nato questo istituto del pancreas e soprattutto l'anno scorso per noi le attività di endoscopia interventistica sono aumentate in maniera esponenziale.

Infatti dal 1 gennaio al 15 maggio, quindi ho cercato di essere abbastanza realistica e attendibile, noi abbiamo già fatto 60 ecoendoscopie e dal 1 gennaio di quest'anno al 15 maggio 2012, per cui fino a qualche giorno fa, abbiamo contato ben già 153 interventi di RCP.

Però vediamo che cos'è questa RCP che io continuo a nominare. Quando parliamo di RCP parliamo di sfinterotomie pancreatiche biliari, può essere una rimozione di calcoli endoscopica, di calcoli pancreatici o biliari.

Quando parliamo di RCP ci può essere un posizionamento di una protesi, un posizionamento endoscopico di protesi pancreatiche, parliamo di drenaggi endoscopici di pseudocisti pancreatiche oppure di sostituzione di protesi in plastica o anche la disostruzione di protesi metalliche che impiantiamo.

Ovviamente quando impiantiamo una protesi metallica questa non la si può togliere, il paziente comunque in una fase terminale non può più essere sottoposto ad un intervento di chirurgia demolitiva.

Molto importante, come lo è in sala operatoria, è il ruolo dell'infermiere anche all'interno delle sale endoscopiche, soprattutto in quella che è l'assistenza al paziente sottoposto a procedura per patologia biliopancreatica.

L'assistenza infermieristica è importante anche qui prima della procedura, durante la procedura endoscopica e anche dopo la procedura nella fase della dimissione.

Vediamo prima dell'esame, parte una parte di assistenza infermieristica indiretta, infatti l'infermiere cosa deve fare per prima cosa?

cosa? Deve verificare la presenza del consenso informato come per tutte le indagini, deve

verificare la presenza di esami ematochimici recenti, soprattutto hanno interesse alla

coagulazione e referto di esami radiologici, deve reperire un accesso venoso se non presente

e deve fare un controllo generale del paziente, vedere se ha protesi, monili e quant'altro.

Abbiamo visto che gli esami più importanti per noi sono l'ecoendoscopia e l'RCP.

Vediamo, l'ecoendoscopia che cos'è?

È un esame, ci immaginiamo una colonna laparoscopica collegata ad un ecografo.

È una metodica che permette lo studio della parete dell'organo interessato e i suoi rapporti con strutture vicine.

In questo caso per noi può essere il pancreas.

e offre la possibilità di fare sia diagnosi cito-istologica e porta dei vantaggi terapeutici.

Esempio, possiamo fare dei drenaggi di cisti e dei drenaggi del dotto pancreatico.

Questo è un moderno endoscopio e di solito durante una procedura,

oltre all'endoscopista e l'anestesista se richiesto, ci devono sempre essere due infermieri.

Un compito dell'infermiera in un primo tempo è quello di eseguire e garantire l'alta disinfezione dell'endoscopio.

Infatti a differenza della sala operatoria dove noi abbiamo le autoclavi,

in endoscopia digestiva abbiamo le lava endoscopi che lavorano con acido peracetico

e garantiscono un'alta disinfezione dello strumento.

Anche perché lo strumento flessibile è molto delicato, ha un turnover elevato di esami

per cui non potrebbe supportare e resistere sempre le alte temperature dell'autoclave.

L'infermiere cosa deve fare durante l'ecoendoscopia prima della fase operativa?

Deve verificare e mantenere il perfetto funzionamento delle apparecchiature medicali, predisporre tutto il materiale necessario per la corretta e ordinata esecuzione delle possibili procedure che possono seguire durante indagini tipo la puntura di una cisti o dei prelievi di materiale e durante la procedura come ho già detto tra l'endoscopista devono essere presenti sempre due infermieri.

L'anestesista dipende a seconda del caso e della collaborazione con il paziente.

Prima di iniziare proprio l'ecoendoscopia, l'infermiere deve accogliere il paziente e verificare sempre la presenza del consenso informato,

quattro occhi meglio di due.

Deve monitorizzare i parametri vitali, aiutare il paziente ad assumere la posizione corretta sul fianco sinistro,

somministrare l'anestesia orofaringe

generalmente di 3 puff di lidocaina

e posizionare il boccaglio

il boccaglio per preservare comunque i denti del paziente

per evitare che lo strumento venga comunque morso e danneggiato dal paziente

e deve preparare e somministrare la terapia sedativa

secondo l'indicazione dell'anestesista

durante l'endoscopia

l'assistenza infermieristica è identica a quella di tutti gli esami endoscopici

che sono per noi operativi quindi anche durante una colonoscopia con resezione di polipi. L'infermiere

deve occuparsi del corretto posizionamento del palloncino che va posizionato sulla punta

dell'endoscopio, il palloncino è comunque in lattice sterile e deve collaborare con l'endoscopista

durante l'introduzione dello strumento nella cavità orale del paziente. Deve mantenere la

corretta posizione della testa del paziente e predisporre tutto il materiale necessario e

e assistere l'endoscopista durante la procedura, che anche qui come in sala operatoria le semplici cose possono diventare molto complicate e complesse da gestire.

Dopo un'ecoendoscopia, se il paziente è stabile, uno dei due infermieri si occupa della dimissione del paziente.

L'altro infermiere provvede prima al lavaggio manuale dell'endoscopio e poi al lavaggio meccanico in alta disinfezione dello strumento e di tutti gli altri dispositivi che sono stati riutilizzati e che possono essere riprocessati.

Uno dei due infermieri si occupa del riordino e ripristino della sala endoscopica e uno dei due, quando libero, si occupa dell'archiviazione dei referti e della gestione della modulistica per tutto quello che è il processo e il percorso della rintracciabilità dei dispositivi utilizzati.

Dopo aver visto in breve questa ecoendoscopia parliamo della parte più che somiglia a noi della sala operatoria, la parte dell'RCP.

Quando parliamo di RCP parliamo di sfinterotomie, di rimozione di protesi, di posizionamento di protesi, di estrazione di calcoli nella via biliare e quant'altro.

Cerchiamo di vedere meglio in che cosa consiste questa RCP e quali sono i ruoli dell'infermiere in una sala endoscopica operativa.

In questo caso nel caso dell'ARCP viene utilizzato uno strumento flessibile, un endoscopio che si chiama duodenoscopio con una visione laterale, è molto più delicato di un classico gastroscopio o un colonoscopio e presenta diversi canali operativi per poter fare diverse procedure che vedremo tipo il posizionamento di protesi, di palloncini.

Anche qui l'infermiere deve garantire che lo strumento che va a posizionare sulla colonna endoscopica sia stato riprocessato nel modo corretto, deve verificare e mantenere il perfetto funzionamento delle apparecchiature medicali e predisporre tutto il materiale che è tanto necessario per la corretta e ordinata esecuzione delle possibili procedure.

procedure. Vista la complessità qui dell'indagine, per noi è l'esame più complesso, durante la

procedura oltre all'endoscopista e in genere un medico che aiuta l'endoscopista, devono sempre

essere presenti due infermieri. Qui alcuni dispositivi che sono sempre necessari quando

noi iniziamo una RCP, vediamo il primo, uno sfinterotomo, usiamo dove possiamo tutto materiale

monouso, delle guide che servono all'endoscopista a farsi la giusta strada, dei cestelli di

dormi e dei palloncini per la rimozione di calcoli, a volte penso al palloncino e mi

sembra di vedere un palloncino che noi utilizzavamo in sala operatoria per i fogarti e tutti questi

strumenti vengono introdotti nell'endoscopio, quindi passano dalla bocca del paziente per

poi arrivare nella cavità interessata, in questo caso nella papilla.

altre guide e ancora palloncini e delle protesi, le protesi che vi dicevo prima, le protesi metalliche e le protesi di plastica

le metalliche come già detto una volta messe non possono invece più essere rimosse a differenza di quelle di plastica

una protesi metallica solo la protesi ha un prezzo di circa 700 euro contro una protesi di plastica che più o meno da gare varie regionali

può avere un prezzo di 200-250 euro solo la protesi, poi a queste vanno aggiunte tutte le guide, sfinterotomi e quant'altro.

Qui sono alcune immagini di com'è una protesi una volta che è stata impiantata, vedete che sono protesi comunque che hanno una notevole capacità di movimento,

riusciamo a vedere anche un'immagine radiologica dove si vede il giusto posizionamento della protesi

e infine l'ultima foto è una foto che abbiamo fatto con lo strumento, con il duodenoscopio

vediamo una protesi impiantata nel modo corretto che sta già iniziando a scaricare della bile

delle altre immagini, quello strumento che vedete in primo piano è il nostro duodenoscopio laterale

non riesco a farvi vedere dalla punta laterale escono poi tutti gli accessori

che l'endoscopista fa passare dalla bocca del paziente

Durante la RCP due infermieri hanno dei ruoli diversi, uno è considerato l'infermiere leader, immaginiamoci nella sala operatoria l'infermiere strumentista, l'altro senza uno a togliere è il secondo infermiere, ossia immaginiamoci l'infermiere circolante di sala operatoria.

L'infermiere leader in questo caso durante una RCP operativa lavora in stretta sinergia con il medico endoscopista, proprio come lo strumentista con il primo operatore.

Esegue lui, sotto indicazione dell'endoscopista, l'iniezione del mezzo di contrasto e manovra sempre la guida.

Anche qui sembra una banalità dire che esegue l'iniezione di mezzo di contrasto,

però se il mezzo di contrasto viene somministrato in un modo troppo veloce o troppo lento, con troppa forza e intensità,

rischiamo di causare delle pancreatiti al paziente.

Oppure se manovra la guida, questa guida viene manovrata nel modo sbagliato, non c'è quel rapporto di collaborazione endoscopista-infermieri-leader,

si rischia di andare incontro a una perforazione, quindi poi il paziente dalla sala endoscopica si trova all'improvviso dentro una su un letto operatorio

per essere sottoposto a una laparotomia d'urgenza.

Partecipa a seconda dell'indicazione la rimozione di protesi biliari o pancreatiche.

utilizzando accessori dedicati, che possono essere come abbiamo visto l'immagine di prima, basket, palloncini da estrazione.

Partecipa alle dilattazioni pneumatiche o meccaniche del tratto biliopancreatico in caso di stenosi

e partecipa al posizionamento di protesi e drenaggio sondini a seconda dell'indicazione.

Il secondo infermiere collabora più che con il medico endoscopista con il medico anestesista,

visto che l'RCP comunque viene sempre in sedazione profonda, preparando e somministrando la terapia endovenosa.

In sala quindi di RCP lavorano sempre due equip, l'equip endoscopica e l'equip anestesiologica.

Utilizzando un linguaggio molto semplice lui sta sempre alla testa del paziente per tenere il capo ruotato nel modo giusto

e per aiutare a tenere lo strumento nella posizione giusta.

E quando servono accessori, immaginatevi di vedere l'infermiere circolante in sala che offre il materiale su richiesta all'infermiere strumentista.

Al termine dell'esame, quando il paziente è stabile, attiva tutte le procedure per il trasporto del paziente nell'unità di degenza.

Anche se la procedura avviene in modo corretto, il paziente deve sempre seguire un periodo di osservazione non inferiore alle 48 ore.

E gestisce tutta la modulistica relativa alla rintracciabilità dei dispositivi utilizzati. Quando noi rilasciamo sul referto, lo mettiamo in cartella del paziente, sul referto c'è sempre indicato il tipo di strumento che è usato, ogni endoscopio ha un numero di matricola che è unico,

una dichiarazione dell'avvenuto processo di alta disinfezione con il nome dell'operatore che l'ha eseguito

e tutta la rintracciabilità dei dispositivi sia monouso che pluriuso che sono stati utilizzati.

A volte succede, da noi questo non è frequente, che in caso di calcolosi della colecisti

anche l'equipe endoscopica venga chiamata a collaborare in sala operatoria per eseguire una RCP.

Ci sono dei vantaggi, i vantaggi dell'RCP eseguita in sala operatoria sono che si utilizza una tecnica di rendezvous, quindi le due equip lavorano insieme, una guida viene posizionata in una prima fase all'interno del dottor Cistico dal chirurgo, quindi succede che la guida esce dalla papilla, l'endoscopista introduce lo strumento laterale passando dalla bocca e con un'ansa particolare cattura questa guida

e con la guida all'interno del canale operativo poi dello strumento

si ha una tecnica di incannulamento della via biliare che è pari al 100%.

Il rovescio della medaglia è che come tutte le cose oltre a dei vantaggi ci sono anche degli svantaggi

che spesso la qualità della colangio intraoperatoria è scarsa.

Vi sono casi di calcolosi importanti intraepatica,

casi di calcolosi della via biliare principale, calcolosi che non sono estraibili endoscopicamente, una difficile organizzazione pratica perché comunque anche l'equipe endoscopica deve andare in sala operatoria, posizionarsi, portarsi la sua colonna, i suoi strumenti e tutti gli accessori.

E poi l'equipe endoscopica deve stare in attesa della chiamata in sala operatoria perché quando arriva la chiamata bisogna sempre comunque correre ed essere disponibili perché la sala operatoria è priorità su tutto.

Questa è un'immagine di quella che è, ho cercato di non far vedere il viso del paziente, è un'immagine di una RCP avvenuta in sala operatoria, come è posizionato il paziente, l'endoscopista con i due denoscopi in mano e l'infermiere che collabora, l'infermiere leader, indicato prima che collabora attivamente con l'endoscopista.

Ho fatto vedere dei filmati, chiedo alla regia di aiutarmi a far vedere il primo filmato, spero che il nome del paziente sia stato oscurato, nel primo filmato dovremmo vedere il posizionamento di una protesi biliare di plastica,

questo era un paziente che era eterico

questa è una visione che è stata ripresa dal duodenoscopio

questa è la protesi che esce montata su guida

che esce dallo strumento laterale

e questa è la nostra protesi di plastica che viene impiantata

questo genere di protesi è comunque estraibile

vediamo che inizia già a drenare e a scaricare

e dopo aver visto, vedete che fuoriesce già del materiale

quindi la protesi è stata impiantata correttamente e il paziente nel giro di poche ore dovrebbe già avere dei benefici dall'intervento avendo un abbassamento della bilirubina.

Una volta posizionata la protesi e vedendo che scarica correttamente, si tolgono gli accessori che possono essere guide, sfinterotomi, spingiprotesi dall'endoscopio e la procedura termina.

Faccio vedere una parte di un secondo filmato, chiedo sempre aiuto alla regia, dove si impianta una protesi metallica, paziente neoplastico con neoplasia localmente avanzata alla testa del pancreas,

iterico, sempre

utilizzo del duodenoscopio

con visione laterale

e attraverso l'utilizzo della guida

viene montata questa protesi espandibile

adesso dovremmo vedere

credo l'espansione della protesi

questo è lo sfinterotomo

attraverso il quale l'endoscopista

si fa una via

ecco la protesi, non so se riuscite

si vede, questa è una protesi metallica

e adesso vedrete che esce

tutto del materiale, no, non si vede niente

però vediamo dei colori, capiamo che da lì drena correttamente, esce della bile.

Infine un'altra procedura, sempre denominata nella famosa RCP, l'estrazione di calcoli biliari,

questa, vedete tutto il materiale che esce, era una paziente questa settica,

tra un po' vedremo uscire oltre a bile materiale vario dei calcoli,

sembrano molto grossi perché abbiamo una visione ingrandita,

ecco questi sono pezzi di calcoli che vanno abbiamo visto casi di calcolosi

anche anche comunque più più importanti esce ancora ancora roba e si può dallo

strumento e dagli accessori utilizzati lavare per cui si può fare anche una

curata pulizia utilizzando dell'acqua sterile grazie dei tre filmati un attimo

L'infermiere di endoscopia, è un po' diverso il ruolo dell'infermiere di endoscopia da quello di sala operatoria perché ovviamente si adatta e si deve inserire in un contesto diverso, però anche questo necessita di un adeguato bagaglio di conoscenze culturali prima che di destrezza manuale, deve avere una approfondita conoscenza dei quadri radiologici normali e patologici per un'immediata comprensione degli aspetti che si vedono all'immagine radiologica.

La formazione dell'infermiere, l'infermiere di endoscopia come l'infermiere di sala operatoria necessita di una particolare formazione, è difficile standardizzare se un mese, due mesi, tre mesi o sei mesi perché ovviamente i tempi di apprendimento cambiano da persona a persona e sono molte le variabili che incidono nella formazione.

Le variabili possono essere determinate dalla capacità personale dell'operatore, dalla capacità del tutor medico ed infermieristico al quale l'infermiere è affiancato, dalle risorse della struttura organizzativa e perché no, da come abbiamo visto nelle relazioni precedenti, molta importanza viene data al lavoro di gruppo.

chiudo concludendo mettendo due immagini

alle quali sono molto affezionata

nella prima vediamo un'indagine endoscopica

una sala endoscopica

nell'altra la sala operatoria

ho avuto la fortuna

chiamo fortuna di poter lavorare in tutte e due le sale

e mi sento di dire che sia nella sala endoscopica

che nella sala operatoria

è molto importante il lavoro di gruppo

infatti dobbiamo sempre ricordare

quali sono i principi di responsabilità della medicina d'equip, perché noi sempre lavoriamo in equip, dobbiamo ricordare la divisione degli obblighi tra i componenti, l'autoresponsabilità tenente alla propria comprensione e il principio dell'affidamento.

Con questo vi ringrazio, non sono mai riuscita a fare una foto collettiva a tutto il gruppo perché tra reperibilità, gente in ferie e recuperiore però io devo molto a tutto il gruppo come devo molto alla mia formazione negli anni precedenti, un ringraziamento va anche al personale con il quale lavoro tuttora.

Grazie Giorgia Zamboni.

la necessità quindi di diffondere quella che è la cultura della sicurezza e quella di applicare

quelli che sono gli standard e le raccomandazioni per la sicurezza che deve rimanere a tutti gli

effetti uno dei pilastri della sanità italiana grazie a tutti noi. Grazie per l'attenzione.