E. JOVINE Resezione anteriore del retto con two stage epatectomy vs wedge multiple

clip, oro

aspiratore, vediamo cosa

sanguina, che cosa?

ah ecco perché è lei

è lei l'emorragica

dai, tira su sto fegato

cosa abbiamo fatto?

vuoi chiamarlo?

è pronto Bologna?

sì

ciao Elio, Niccolò De Manzini da Roma

uè, ciao Niccolò, come stai?

bene, arrivato adesso

sarei il tuo commentatore

sono emozionato

bello

Antonio mi piacerebbe presentarvi il caso

perché è un caso un po' complesso

lo sto vedendo

no ma questo hai visto, stai vedendo solo una parte

ma abbiamo già fatto un retto basso

e adesso ti spiego perché

possiamo passare sulle diapo

così magari te le

perfetto, le stiamo vedendo

il collega Romboli, vai

buongiorno a tutti

questo è il caso di oggi, un uomo di 60 anni

che ha questa

anamnesi patologica remoto, un antidiabetico orale, ipertrofia di terapia, ipertrofia prostatica

e a novembre del 2018, un anno fa, circa, va a fare una prolasso THD per un prolasso

emorreare o sanguinante.

Post-operatorio sempre dell'ore perianale, quindi sempre presso la sede dove era stata

eseguita la THD, fa una legatura elastica di un gavoccele emorreare o sanguinante.

Il primo istologico è una denocarcinoma G2, che è un adeno simbolico adenomatoso T1-SM1,

quindi un'invasione della sottomucosa, con il margine di resezione focalmente positivo.

Fa una colonoscopia e questa è la lesione.

La vediamo bene, sì.

La lesione è causata da 13 cm, che interessa le due terze del margine anale, fino a 7 cm

caudalmente.

E questo è il secondo istologico.

Ecco, è stato fatto in questa occasione anche un prelevo biopico sulla sede della pregressa

esportazione del gavocciolo con legatura, che fa vedere ancora in sede un adenocarcinoma

infiltrante.

E possiamo complimentarci con i protologi.

Come?

Possiamo complimentarci con chi ha trattato il prolasso.

Esatto, fortunatamente sono molto lontani da noi, però questo è il caso che ci è

arrivato.

TAC di stadiazione, multipli secondarismi bilobari, vediamo il massimo carico di S6 e poi delle ipodensità a livello del lobo sinistro, non secondarismi ulteriori polmonari e qua non è scritto ma a livello pelvico presenza di linfodanopatia che vedremo meglio sia con l'ecoendo che con la risonanza magnetica.

una stadiazione preoperatoria di un T3N2 e l'ecoendo da circa 6 cm dal margine anale.

Prima discussione multidisciplinare, viene deciso di fare una chemioterapia in adiuvante con folfiri da maggio

e poi aggiunto un anticorpo antimonoclonale da giugno, ristagliato ad agosto

che fa un'attacca che fa vedere una riduzione volumetrica delle lesioni epatiche e anche delle linfodanopatia.

Si è stato deciso di continuare con uno schema chemioterapico aggiungendo radioterapia

e poi una rivalutazione con un restaging e una chirurgia.

Questa è l'ultima risonanza magnetica.

Perfetto, quindi avete optato per una chemioterapia mirata essenzialmente sull'esione epatica

e in fase di remissione di malattia per una radioterapia short.

Esatto.

Sul quinto due metastasi puntiformi,

poi a livello del quattro questa metastasi

un'altra grossa sul sesto

che già vedevamo

una metastasi sull'ottavo

e poi una metastasi a livello del 4B

che è questa qua

questa è la timetable che riassume

un pochettino quello che abbiamo detto fino adesso

e quindi si apposta chiaramente

l'indicazione di intervento chirurgico

quale intervento

restrizione anteriore del retto

a livello epatico

o una tosteggio epatectomy

versus delle wedge multiple

e due punti interrogativi su un approccio del tipo ALPS.

Abbiamo fatto una volumetria, sia includendo primo, secondo, terzo e quarto segmento,

che fa vedere un rapporto fra il total liver volume e il remnant epatico, quindi ai limiti,

mentre il secondo e terzo segmento fa un rapporto di 0,14.

È stata fatta anche una scintigrafia preoperatoria per valutare un eventuale liver failure nel postoperatorio.

Questo è il pezzo operatorio sul retto, che è stata fatta una resezione anteriore ultra bassa del retto fino agli elevatori con un istrologico estemporaneo negativo sul margine per neoplasia, dopo chemioradio, che ha fatto vedere una regressione della malattia.

Questa è la nostra equip e poi la parola al professor Iovine.

Perfetto, grazie mille.

Grazie Andrea Rumboli, il nostro specializzando doc.

volevo dire

noi il retto l'abbiamo fatto adesso

mentre aspettavamo di collegarci

non so se si vedono le immagini

questo è il retto

vi assicuro che è stata una fatica

non banale

è molto molto basso

siamo a due centimetri e mezzo da lano

circa

l'intervento sul prolasso

l'ha fatto per via transanale

penso la THD solamente

niente di

però questo abbassa il Douglas

se lo rende fibroso non è detto che sia più facile

tra quelle la radio

ti assicuro è stata veramente molto impegnativa

comunque non l'abbiamo ancora canalizzato

perché adesso volevamo affrontare

il problema epatico

questo è il moncone

rettale, scusa il moncone

del discendente che abbiamo già sezionato

che è qui, non abbiamo messo

la testina perché

visto che volevamo fare il fegato

è il momento dell'estrazione probabilmente

un bipolare per cortesia perché

c'è un vasellino

che indica che abbiamo fatto

un buon lavoro sulle mostre

tra le ipotesi che avevate

messo in conto

se aveste optato eventualmente per una

Alps che mi pare qui non ci stesse

non avresti operato il retto in contemporanea

ti devo dire

ti devo rispondere ufficialmente di sì

però ti devo anche dire che io

ne ho fatti e devo dire

dire che si può fare, credo che non sia sinceramente opportuno ma si può fare. Possiamo rimettere

il malato in posizione visto che abbiamo fatto il retto? No, adesso attualmente il problema

grosso è che tipo di intervento fare sul fegato perché il paziente ha diverse lesioni,

adesso ti faccio dell'ecografia, rimettiamo il paziente in posizione, ha le lesioni che

che avete visto alla risonanza magnetica

e ha delle lesioni che adesso ti faccio vedere all'eco

perché la volumetria del lobo sinistro

per il momento non è un gran che

no è pochissima perché 1, 2, 3 sono 14%

quindi stiamo parlando di niente

voi vedete la sonda o vedete l'immagine adesso?

vediamo la sonda

adesso ti faccio vedere l'immagine

Questo è il 4B che abbiamo, quello anteriore che si vedeva, questo qui lo si vede molto bene, la lesione interessa fino a qui, poi c'è una lesione dell'ottavo segmento, possiamo fare vedere l'ecografo? Stiamo lavorandoci, porta pazienza, tirateli un po' il filo, è anche lungo il filo dell'ecografo, prendetelo pure, adesso te la faccio vedere, porta pazienza.

Non ho legato l'arteria mesenterica inferiore, ho legato la colica sinistra, scusa l'emoreidaria superiore, la rettale per capire.

hai lasciato le sigmoidee

ho lasciato la colica sinistra

o forse la prima sigmoidea

sì la prima sigmoidea

perché in realtà

il rete era veramente basso

certo

dicevano 7 cm

ma secondo me

allora

vedete l'ecografo?

vediamo ancora la sonda per il momento

adesso ci pensa il nostro mitico Bortolai

adesso vediamo l'eco

Ecco, ok, riducete il depth dall'altra parte verso l'alto, non si è mosso ragazzi, dall'altra parte, ancora, ancora, fermati, ancora un po', ancora uno, ok, non so se si vede bene o meno, allora la lesione del quarto è questa qui, la vedete bene?

ora se io vado

qui ce n'è un'altra

che va a cavallo tra il 4B

e l'8

ok

e non è neanche tanto piccolo come puoi

vedere

queste sono le vene sovraepatiche

stavo proprio chiedendoti le sovraepatiche

che rapporti a

è quella lì la vedi?

c'è una che va proprio a contatto

esattamente

poi ce ne sono purtroppo ancora

adesso le faccio vedere

aspetta

allora

questa è la colecisti

ci sono anche formazione cistica

questa è la formazione cistica attaccata alla colecisti

la vedi?

ok

aspetta un attimo che qui ho un problema di

orientamento, un secondo solo

ecco, me la mettete per favore

orientation dall'altra parte

schiaccia orientation

il pulsante

terzo pulsante dall'alto

a destra, l'hai schiacciato?

ok perfetto, questa è la colecisti

cisti, questo è il fegato, poi c'è altra formazione cistica qua sotto, poi c'è un'altra

lesione posteriore, l'avete vista prima là, eccola qua, enorme, enorme 6-7, qua dietro

la vedi? Si. Si vede molto bene direi, allora in questo caso, e poi ce ne sono alcune in

In stretta prossimità della bifurcazione 5-8, non so se si vede.

Sì, adesso la vediamo bene.

Allora, il piano qui, secondo me la cosa più saggia, si può fare anche un Alps,

però la cosa più saggia, secondo me, in questo momento, sarebbe fare una bonifica dei segmenti di sinistra,

compreso il quarto segmento.

E forse anche il quarto A, no?

Io farei solo il quarto, perché in realtà due e tre sono liberi.

aspetta non te l'ho fatti vedere ma te li faccio vedere

puoi tornare sulla

vediamo se riesco anche, no da qui non ce la faccio

te li faccio vedere

2 e 3 sono liberi

hai la visione eco?

adesso abbiamo la visione eco

erano liberi anche le risonanze magnetiche

e il primo è libero

2 e 3 e 1

questa è la lesione che si vede

attraverso il falciforme

ma siamo già nel 4

qui la vediamo meno bene

nel 4B

infatti credo

allora

la sua potrebbe essere

o un epatetto

l'ottresimo epatetto mia destra

ma adesso ha un 14% di volume

1,2,3

quindi non è sufficiente

si potrebbe fare un alps facendo la bonifica

del quarto

però devo dire è stato un retto complicato

sinceramente non mi sembra

una grandissima idea

quindi se siete d'accordo

io farei una bonifica del segmento 4

e un'allargatura del ramo destro della porta

cioè una classica two stage

aspettiamo i soliti 20 giorni

lo ricanalizzo adesso

gli faccio la nostromosi collo rettale adesso

e gli facciamo un'irostomia di protezione

tutte queste cose con l'alps

sinceramente non sarebbero possibili fare

quindi se siete d'accordo farei così

per adesso

Se è troppo semplice l'intervento, e lo è oggettivamente speriamo, dopo andiamo di là che abbiamo un pancreas che stanno aprendo per farvi allettare fino a stasera.

Va bene. Sì, sembra di fronte a un retto basso irradiato tecnicamente complesso e un fegato così.

Che ha fatto tanta chemioterapia.

E ho visto folfiri.

Folfiri e poi biologico a seguire, quindi voglio dire più la radio, quindi è un paziente...

Così a vederlo in video non sembra particolarmente esperto.

No, è un bel fegato a vederlo, il paziente è giovane.

Questo aiuta un bel po'.

Allora io dicevo chiudiamo il legamento rotondo per fuori, poi ce lo usiamo per tirarci, dammi due clip, aspetta lo tagliamo un po' più su se no ci rompe, cioè là ci può stare però secondo me è un azzardo e visto che questo paziente ha già avuto le sue sfortune poveretto.

mi viene facile

di commentarlo perché

abbiamo operato sei giorni

fa un signore con una situazione analoga

un reto difficile e abbiamo fatto

una vera two stage però

abbiamo bonificato bene il sinistro

e legato a destra

e legato la porta a destra

la cosa

è molto bello

è affascinante il fatto che

in questa two stage

comunque il sinistro viene conservato

che è un po' fuori dagli schemi abituali

forse per questo è anche interessante la discussione

che se ne può fare

ci si potrebbe avventurare un'epatetomia destra

più quarto anteriore

il mio problema è che quello posteriore

dell'otto

secondo me sconfina nel 4A

e quindi ho la sensazione

che rischieremo di fare un intervento

dopo ci costringerebbe a un'altra segmentetomia

in questo momento non è opportuno

quindi ci pigliamo il nostro tempo

e facciamo meno gli eroi

e fra 30-40 giorni

gli facciamo una

dammi un'altra clip che lo accorciamo

sennò ci rompe tutto l'intervento

quello che per chi ci ascolta

è bello sentire queste frasi

di buon senso

è che sto invecchiando

io ti aspetto

allora

aspiriamo un po'

quello che

da un chirurgo esperto

so che potrei

si potrebbe fare tecnicamente è possibile

ma clinicamente

le abbiamo fatte

ti dirò che un paio

sono andati anche bene però

c'è il problema quando lo ricanalizzi

non aspirate ragazzi

non c'è più premo

quando lo ricanalizzi

lo ricanalizzi al secondo intervento

è un intervento

impegnativo

ricanalizzare nel senso di fargli adesso

su un Hartmann

ti trovi un Hartmann in un paziente

che ha un retto basso

che dopo non ricanalizzare mai più perché diventi

scemo per arrivare a tornare alla sonda

io credo che sia giusto ricanalizzarlo adesso

e chiudere la stomia

esattamente

tra l'altro una cosa che ho imparato

da bravi chirurghi

epatobiliari come voi

è che

in questi interventi in due tempi il momento

della chiusura della stomia

corrisponde a tutto quel tempo che ti prendi

per vedere che la trancia sia perfetta

quella mezz'oretta che ti permette

di uscire dall'intervento tranquillo

allora

mentre aspettavo un po' c'è il condato Lilo

è troppo girato a destra

ragazzi, a sinistra

dammi una giornata

ho messo un tre quarti in più

il retto lo faccio di solito

con tre tre quarti

scusa

tre più l'ottico ovviamente

in questo intervento ho messo un tre quarti in più

sovra pubblico che non faccio mai

perché veramente non ho l'abitudine

però l'ho fatto perché non avevo

veramente l'accesso

anche come vedete il ragazzo non è magrissimo

no

non avevo l'accesso a retto

in maniera serena quindi ho messo

un tre quarti in più sovra pubblico

e in questo caso per fare il fegato

ho messo un tre quarti in più anche

che è quello che vedete spuntare

giratelo

meno verso sinistra

meno

Visto il programma lungo di questo paziente, domandina accessoria, c'è qualche gesto particolare o qualche tecnica di preabilitazione, nutrizione, attività fisica che avete preso in considerazione?

Sì, in realtà questo malato, devo dire la verità, se ci dimagrisse un po' non ci dispiacerebbe perché come vedi, anche se in occasione di altri interventi non capisco cos'è successo.

ragazzi, aumenta l'anti

aumenta l'anti perché non c'è

non c'è, è chiuso qui

per forza, colpa nostra

colpa nostra, colpa nostra

allora

sì, di solito

in quelli che hanno riabilitazione

almeno riabilitazione alimentativa

e

come si dice funzionale

in quelli che sono in condizioni generali scadute

altrimenti io penso che questo

insomma

se tutto va bene si possa arrangiare

io clamperei l'ilo

anche se è una lesione anteriore del quarto

clampiamo l'ilo

facciamo una tecnica che mi ha insegnato Ferrero

che spero che funzioni

dammi la pinza

da clip

almeno lui funzionava

spero che faccia fare bella figura anch'io

io lo so

perché qualcuno dei miei

è andato da Ferrero e noi facciamo la stessa cosa

imparando

dall'amico

quindi fa piacere vedere che

io ci ho provato in robotica l'altro giorno

e ho fallito miseramente

quindi non vi garantisco la riuscita

però ci provo lo stesso

allora lui dice che la clip presa

scivola

intanto bisogna prenderlo

intanto bisogna vederci

c'è una luminosità bestiale

e quando impareranno a fare delle clip colorate

saremo tutti contenti

e a me non scivola

secondo me scivola

ok

teoricamente l'ilo adesso è clampato

Quindi, attenzione, via via con quello che facciamo, il quarto segmento, prenditi il regamento rotondo e ti entro un po' in là.

Controlli il clampaggio con l'ecodoppler?

Se il fegato non si scurisce come io mi auguro o come mi aspetto, sì.

Se la clinica non è a posto, solo in caso di dubbio clinico.

Sì, lo so che Alessandro è bravissimo, lo fa, ma in realtà se il fegato cambia colore non ho grandi dubbi.

Assolutamente.

ok adesso noi lo mappiamo

beh in realtà adesso non mi sto

dilungando sull'eco ma ne abbiamo fatte 45

da quando tra l'attesa

cioè la decisione che non è stata

una decisione così diciamo

immediata

perché avevamo partito con un programma

poi in realtà ci siamo trovati

con un reto molto più complesso

veramente molto più complesso

sono contento di non avervelo fatto vedere

di quello che ci aspettavamo

devo dire che questo strumento funziona

molto meglio del precedente

sono d'accordo

non uso il Cusar

che di solito uso invece in open

perché il mio Cusar laparoscopico

purtroppo, dammi la bipolare nella mano sinistra

il mio Cusar laparoscopico

purtroppo non mi sta dando grande

noi abbiamo uno strumento

laparoscopico di un'altra marca

che anche lui ogni tanto

ti chiedi se

sei il fegato, sei il chirurgo o sei lo strumento

ma sai è facile

che possa essere il chirurgo però quando

dicapita su tutti gli interventi

è meglio spegnere l'audio

e diamo qualche anche

fai vedere cos'è questo

già un ramo

questo strumento che stai usando è molto

maneggevole, secondo me

bisogna farci un po' di esperienza

perché è appuntito

però devo dire che questo nuovo

è un bello strumento, fa una bella

emostasi, è più veloce

dell'altro, quindi sai, anche questo

aiuta

hai eliminato quel tasto

è completamente inutile

tra i tuoi strumenti

di base

in chirurgia laparoscopica del fegato

hai comunque sempre una bipolare

mano sinistra ce l'ho già

non avevo capito

che fosse una bipolare

la mano sinistra ce l'ho bipolare

e a destra ho lo strumento ultrasuoni

ma io so già che l'intervento

più difficile sarà legare la porta

non questo

Certo, certamente, però forse per chi guarda si rende conto che al di là, questo è un intervento, chiamiamolo, senza nulla a togliere, relativamente facile sul fegato.

Assolutamente sì.

Questo vuol dire che un chirurgo laparoscopista non necessariamente specialista in epatobiliare, se conosce bene le indicazioni e soprattutto i limiti, sa che certe cose si possono fare.

Bene più vicino, sì.

presa dopo studio con la risonanza studio della clinica del paziente risposta alla chemio eco

intraoperatoria quindi no non è una decisione presa sui due piedi così l'ho visto e lo tiro

via assolutamente poi il vantaggio che abbiamo noi che una stessa equipe fa per esempio fegata e

colon certo lo so che è una cosa fuori un po dalla guarda in una città periferica come la

in realtà

diciamo che

nel gruppo mio c'è chi fa più colorettale

chi fa più epatobiliare

in un intervento del genere le due equip si mettono assieme

ma è certo

sì perché hai la fortuna di essere un unico gruppo

certo

se sei di due unità operative diverse

chi ha la chirurgia colorettale separata

per esempio

è difficile

io non ho questa fortuna

si è sporcata

dove ho il pedale della bipolare?

Dov'è il pedale da bipolare? Grazie. Chi è che ha l'aspiratore e può dare una lavata? Ci arrivi? Questo strumento? No, no, no, scusa, no, no. Ma vai al posto di questa, perdonami. Vai al posto di questa. Vai a vedere. Adesso con la... Eccomi. Chi lo gestisce? Questo che ha bisogno di un'altra mano, grazie. Vediamo cos'è che sangra.

Posso chiederti il motivo del clampaggio sistematico?

Ma perché in realtà io non lo facevo mai, però in realtà questo è un po' per il fegato, il fegato diciamo chemioterapizzato, è un po' perché la laparoscopia alla vista del sangue è oggettivamente molto più fastidiosa, io non lo faccio in open ma in laparo lo faccio quasi sistematico.

Anche perché qua probabilmente il tempo di ischemia sarà relativamente breve.

Speriamo che sia breve, poi io tengo dieci minuti, loro sono partiti con il conteggio, tengo dieci minuti, poi lo sclampo.

Ho capito.

Però fondamentalmente la motivazione è che la laparoscopia del sangue è noioso.

È noioso in generale, ma diciamo che la laparoscopia...

Noioso è tradotto dall'inglese, anche in questo caso.

Sì, sì.

Mi senti così calmo perché i miei hanno detto che loro ammirano il palazzini,

perché quando c'è il Palazzini io non urlo

e quindi loro spererebbero che fosse

tutto il giorno Palazzini

ho capito, capisco molto bene

io devo dire la prima volta

che mi trovo a commentare

invece che essere sul campo

e devo dire che mi sento molto più rilassato

allora andiamo

molto bene

leva questo

allora andiamo

mi dati il tempo di clampaggio

grazie

Quanti è? Sette minuti.

Ripeto, quello che credo sia molto istruttivo è vedere come anche in mani esperte, in un gruppo che ha l'abitudine, anche una recezione atipica, abbastanza piccola, viene fatta con una serie di precauzioni che rendono questo intervento a rischio molto più basso che se venisse fatto così.

anche perché non dimentichiamo che è un intervento combinato

quindi

c'è anche molta attenzione per quello

perché in realtà sai

è un intervento combinato poi non è un colon

è un retto ultrabasso

quindi

il rischio di complicanze nel retto ultrabasso

è comunque alto

e quindi cercare di ridurre almeno

le complicanze che tu puoi fare

sulla

datemi 10 minuti

è attaccato?

tira piano

allora intanto devo dire che bisogna

ringraziare i miei aiuti

prima che si sbattano questo palazzino

in un modo tremendo

il personale che sopporta

le difficoltà di

organizzare una sala

rimandare l'orario, aspettare, stare con le mani in mano

gli anestesisti

che di solito non sono mai

complianti ma stavolta sono stati perfetti

quindi bisogna

credo che anche per l'equipe

di sala operatoria sapere che

il proprio team viene

proposto in diretta di fronte a

più di mille persone

ha anche il ruolo

chiamiamolo più umile in sala operatoria

ha i suoi meriti

ti devo dire che io

poi ormai sono

13-14 anni che faccio

palazzini quindi

ormai però nonostante

questo c'è sempre un entusiasmo

delle persone che mi

sono vicine

mettiamo una clip

vabbè che questa è piccola

proviamo

piccolina ce l'hai?

c'hai le blu addirittura?

no le verdi

mi è venuta fuori perché stavo per chiederti

con che cosa controlli i vasi quando li vedi

quindi

allora dammi la

dammi la

posa clip grande, sclampiamo

vediamo se Ferrero ha torto

ha ragione, no mi serve una joan

perché non riesco a sclampare con questa

sicuramente la bipolare

per questo non possiamo pretendere troppo

allora vediamo se ha ragione Ferrero

non ho proprio i tre quarti da fegato

quindi sono un po' scomodino

però in mano sua mi sembrava più facile

però ho già fatto la parte larga

sarà

mi sa che devo studiare un po' di più

perché ho un po' di problemi a gestire le clip

o sono di un'altra marca

vediamo se è vero

e questo è il bello della laparoscopia

per certi gesti semplicissimi

ti incastri

e vedi che funziona

grazie Alessandro

intanto andiamo avanti

datemi 5 minuti

di sclampaggio

di unclamping

di sclampaggio

perfetti grazie

adesso sei declampato

adesso sono declampato

perfetto

facciamo giusto un'ecografia per vedere

il ripiano di Amileco

questo lo possiamo fare

anche da qui, grazie

di ei ragazzi di là che probabilmente fra poco

passiamo sul Pancras

così

fate vedere l'eco a me e anche a loro

possibilmente

noi stiamo vedendo l'immagine

anche io per ora

levate il

il freeze

ragazzi levate il freeze

voi cosa vedete?

e adesso vediamo l'ecografia

ok

Allora la lesione adesso ve la faccio vedere, ci sono sopra e questa dovremmo vedere una riga bianca che è quella sotto, che è il piano di sezione, siamo a qualche millimetro, due o tre millimetri, considerate che io la sto schiacciando quindi se la rilascio in realtà la distanza aumenta, però siamo sotto la lesione che è quello che poi ci interessa ottenere.

ok, ritorniamo in visione completa

in laparoscopia

datemi l'ultracision

aspettiamo a declampare

pulite l'ottica

ok dai

tirami su piano piano, fammi vedere

perché non mi hai mai dato il bipolare

nella mano sinistra

non si sa

sono brave le ferristi però ogni tanto

sono come le mogli, pigliano delle iniziative

vieni vicino

che non sempre condividiamo

No, non farò commenti, per non innescare una cascata irreversibile.

Siamo sclampati, non è che stia terminando molto, però il suggerimento è per chi soprattutto si avvicina le prime volte è meglio prepararsi l'ilo.

Di solito non ci vuole molto, oggi ci è cascato anche lo strumento adatto, ma ce l'abbiamo fatta lo stesso, quindi oggettivamente non è una...

e adesso vediamo molto bene

che il margine sul lato

della cupola

sia di qua che di qua

e quindi stiamo cercando

questo è molto evidente

l'importante era vedere in ecografia che il margine profondo

fosse libero

e poi notate anche come il fegato sia tutto vascularizzato

fuorché la lesione

perché il peduncolo l'avete già legato

infatti il cambiamento

adesso è flagrante

cambio accesso

se ci riesco, passo da sopra

to cure, cioè chiudi e basta

oppure con una

azione progressiva che è la cosa più saggia

oppure addirittura

come disettore che è più saggio ancora

allora

io posso anche non metterlo in un sacchetto

perché ho un

lo tirerai fuori poi con l'Alexis

l'Alexis l'ho già messo

e ho già ritirato il pezzo perché il pezzo l'ho mandato

perché volevo essere certo

di margini

l'ho mandato via

quindi adesso già l'Alexis pulisci qui

tiriamo fuori il nodulo

e poi andiamo a legare la porta

che sarà la cosa

più difficile

lo so ma d'altronde

lo facciamo per voi

anche per i pazienti

allora adesso lo pigliamo

con questo

Laura tu prendi la telecamera

dottoressa Mastrangio mi sta aiutando

prendi la telecamera

e in

riprendi qui

in modo tale che si veda

e questo è il pezzo

è vero?

adesso vi faccio vedere il pezzo fuori

che è questo, lo vedete?

dammi un bisturi

chiudiamo il gas

io non ho gli occhiali quindi non so cosa taglio

ma speriamo di non tagliarmi un dito

ma il margine vedi è

qualche millimetro qui

tanto voglio dire

questa parte confidiamo di di portarla via poi di tenerla se siamo proprio in

difficoltà che non cresce per quello che sto facendo una una cosa risparmio

perché metti che non cresca per x motivi certo preferisco avere il quarto

anteriore magari mi cresce quello non te lo so dire perché e allora cerco di

tenere il più fegato possibile poi discuteremo quando avremo l'ipertrofia

complessiva che cosa è meglio fare

adesso

dammi la bipolare a sinistra

questo qui

facciamo un attimo di emostasi e poi dopo

affrontiamo l'ilo

non si vede molto bene

poi c'è Tiafegra, Fegra della Goccia, Capillarità

non un grande successo

diciamo così

ma sta parlando

sta parlando Palazzini

è una signora

che presenta qualcosa di

5G o cose del genere

ma noi seguiamo il tuo intervento

vieni nel trequarti

vieni nel trequarti che si caspira

entra nel trequarti che spiro

avanti

levami, spostami nel trequarti anteriore

potreste mettervi a posto

questo pedale che si sta muovendo

che sembra vivo

mi dai una gazzina che mentre

eseguiamo l'ilo lo lasciamo qui

entra nel trequarti

purtroppo non abbiamo l'air seal

e questa è un po' una limitazione

questo è un problema che abbiamo in molti

noi ne abbiamo uno nel complesso operatorio

che però è dedicato al robot

quindi se gli urologi non usano il robot

io devo fare una TAT e me lo prestano

ma adesso mi pare che le cose si svilupperanno

con questo oppure

con l'ultima upgrade dell'insufflatore

di un'altra ditta

che dovrebbe che dovrebbe che forse quello che usi tu e che forse ci

permetterà di avere una situazione migliore speriamo mettiamo qui la

telecamera la gardina poi mi dai una forbice che leviamo l'ilo o l'ultracisio

quella che va la forbice è meglio ma tagliamole e andiamo a provare a isolare

il ramo destro della porta questa è una cosa e questo è l'altro ok adesso dammi

organizziamoci ragazzi perché qui questo lo tiri su tu per favore così mi dai una joan qui che

tiriamo giù il duodeno in basso possibile tiratelo un po giù così dammi ma non lo so se questo

farlo con l'ultraciso è un po pericoloso qui non lo so forse era meglio da farlo adesso vediamo

anche l'ilo non è che sia proprio sottile

eh ma

c'era veramente

non penso che fosse l'inferno

non ce la faccio così ragazzi non mi muovo

tieni tirato sulla collecisti più che puoi

e la mi metto con due o tre quarti a destra

cioè usiamo quelli di destra per fare

che è un pancreas è carino perché c'ha

un'arterica epatica a destra

che passa proprio in mezzo al tumore

e quindi

rende la cosa un po' più interessante

non è facile

se mi metto di là faccio meglio

da qui non c'è angolazione

provo a cambiare

inquadratura

metto l'ottica altrove

metto l'ottica a destra

cioè si alla destra come se stessimo

facendo di nuovo il retto

vediamo

possiamo mettere il malato pari

cioè un po' non molto ma un po'

un po' meno angolato

come devi restare lì tu

e io devo lavorare da qua

sempre girato verso sinistra

fai vedere Laura

vediamo

con l'alto tre quarti

invece che aspirare

forse converrebbe spostare lì

adesso vediamo

non si vede niente

pulisci la telecamera

allora vediamo se

riusciamo un po' meglio da qui

dal lato destro

ci sei?

al limite da qui

però non abbiamo triangolazione

siamo un po' contro la telecamera

così vediamo un po'

e noi continuiamo a vedere bene

ma non so se

sembra tutto più lontano

sono un po' scomodino

non so se ce la faccio da qua

a fa' sta manovra

bisognerebbe tenere il paziente in piedi praticamente

così non ce la faremo mai

allora

facciamo del casino

gira tutto il malato

verso sinistra, vediamo un po'

metti la telecamera qui

basta, fermati un attimo così scusa

Puoi abbassare la gamba destra più che puoi? Sto cercando una posizione che sia un po' più visibile, ma chiaramente è solo l'impressione di chi vede, non di chi ha le mani dentro.

Devo vedere se riuscirò, perché devo vedere bene lì, se no questo è scomodino.

La Collecisti verrà via nel corso di questo intervento?

se continui a massacrarla così

temo di sì però

mi sarebbe piaciuto

e parla nel prossimo

tieni così

quella clip non è sul cistico è sul legamento rotolo

non ho proprio

l'angolazione da qui

allora aspira

non ti faccio vedere

dove hai gli altri trocker

non ti faccio vedere come sono messo

sennò è imbarazzante

ho i trocker

messi come da retto

perché la domanda è

se un trocker basso che tu non usi

potessi usare quei divaricatori tipo manina

per tenere schiacciato il colon destro

così lo dico io

da fuori è facile

hai ragione ma ce l'ho, ce l'ho tutto

dammi la manina

vediamo se riesco a metterla

ce l'ho tutto

ma il mio problema è che non ho la mano operatrice comoda

allargati con la telecamera

che non vedo niente, grazie

no allargati, allargati

questa cosa non la te l'hai piantata nel cuore

di questo malato così

ok, lì qua, apri la manina

e fai anche un po' di

di questo

no, gira questo qui

sembra un cattivo

consiglio

no, non è un cattivo consiglio che non siamo proprio

non abbiamo i tre quarti messi da fegata

ci stiamo adattando

con una

tieni così, vediamo

se dobbiamo impazzire se lo metto un altro 5

non è che posso impazzire

certamente ok vai a vedere qui sotto è questa che non ho anche perché

ricordiamoci che l'alternativa open era un taglio piuttosto voluminoso

esatto dai dammi un 5 va che non posso impazzire su vediamo dove metterlo qui

direi qui è che viene naturale spesso in questi interventi doppi o combinati o

due interventi ostinarsi a dire ma no non devo aggiungere trocar ma di cosa

in realtà poi metti i mali

tre quarti per uno e per l'altro

esatto

vieni vicino però io non vedo niente

adesso comincia a essere più

un po' meglio

vedi che tutto sto tessuto però

non è un tessuto normale

quello che vedo è il coledo

quello dove hai l'ultracisio

spero che sia sotto

sopra il coledo

direi che il coledo potrebbe essere qua sopra

spero qua sopra

e questo vedi questo qui

è il nono segmento e questo secondo me è questo mi sembra un linfonodo un linfatico

fai vedere viene vicino però per favore mi sembra di intravedere una cosa blu non so se

la vedi anche tu è sempre così quando vedi bene allora ricominciamo a vedere dov'ero

il collego mi sembra questo

non facile ancora

quindi il collego che è quello

puliamo un po' l'iro

tirate su quella con le cisti che è caduta

ragazzi

non posso dirvi che sono in diretta

stiamo apprezzando

sono fortunati

il tuo self control

perché avresti detto perbacco

avrei aggiunto perbacco

non molto di più

aspira per cortesia

aspira

devo dire che tra collaboratori e specializzanti

non mi posso lamentare

aspira vai più dentro

è che non ci arriva poverina

vai fai vedere

non aspirate troppo che non vedo più un cacchio

questo te ne andate un po' più giù

come suggerisce il professor Manzini

e tirateli indietro

devi venire indietro se no non serve

non mi schiacciare il duodeno con l'aspiratore

delle due

vai a vedere qua sotto

piano piano

non c'è niente di facile oggi

il retto non ci ha dato nessuna gioia

questo signore veramente

domanda un po' viziosa

ma su una situazione difficile così

pensare più che alla legatura

all'embolizzazione?

sì hai ragione

però noi in realtà

eravamo entrati in sala

per fare un retto non bassissimo

e delle wedge multiple

perché pensavamo

sulla guida della risonanza magnetica

di fare una vera two stage

un po' più classica

o una two stage classica o anche fare delle wedge multiple

pulendoli tutti

in realtà siamo rimasti molto delusi

dal

adesso invece

sto zitto

di non fare dei danni

sembra facile ma

comunque quello che

è interessante e lo spiego

Adesso a chi comincia a fare chirurgo da noi e che 20 o 30 anni fa lì dove sta andando il professor Jovin era una zona dove soprattutto non bisognava andare, evitarla accuratamente e adesso, parlo della laparoscopia, e adesso viceversa è quasi un'indicazione elettiva.

anche perché immaginiamo che il prossimo

intervento di questo paziente

per motivi qualsiasi debba essere

un intervento open

sarà un intervento in cui l'accesso

sarà sicuramente meno ostacolato

da aderenze

aggiungerei che 40 anni fa non bisognava andarci

neanche in aperto

hai ragione

non solo in laparo

vieni vicino per favore

usa l'aspiratore come

divaricatore

questa potrebbe essere la scissura di Gans

direi

non lo so

forse più alta

questo è un vaso per il nono segmento

questo qui caudato di destra

chiamiamolo come volete

questo qui che dovrebbe rispondere

ragazzi bisognerebbe che intanto

puliste perché sennò io non vedo

ma neanche loro

questo è un vaso

attenzione

questo sembra vero?

ma è già il posto

E' già il posteriore forse?

No, andavo in giù quindi, non avevo un'arteria epatica destra, adesso guardiamo, fammi vedere scusa, però potrebbe essere un ramo, speriamo che sia un vaso del caudato di destra, in realtà l'arteria è più su quindi, comunque dammi la clip caso mai verde.

Non so se qui ho l'angolazione ma ce la troviamo.

gira la telecamera

dammi la forbice va

dovresti usare l'aspiratore per cortesia

per tenere su a te con amore

e facciamo vedere

quello è il tronco principale

che è interessante vederlo ma non è utile

da tagliare

c'entra un po' l'immagine

facciamo un problema

non ci arrivo con i tre quarti

porca miseria

tira sulla viabiliare

devo spingere dentro all'addome perché non riesco

sì che per dover fare un gesto delicato non è proprio la cosa anche perché c'è

l'effetto rimbalzo certo ti dico che non ci arrivo è facile abbiamo da sopra ancora un

po piano piano con amore doppio avanti ragazzi questo qui deve stare più avanti e sotto sotto

Sì, prendilo tu se non ce la fa, con attenzione, non ci arrivo, non ci arrivo.

Vediamo se vediamo il sinistro, tira su la via biliare qui, vediamo dove si stacca il sinistro,

tira su quella via biliare, su.

Perché se vedi, chiamiamola l'ascella, dopo sai dov'è.

Dovrebbe essere questa, vedi?

Sì.

E che veramente non arrivo qui tra i quarti, porca miseria.

Noi abbiamo sempre nella tazza un disettore da 10 mm non elettrificato che è un po' più lungo e che è smusso, che è rigido tra l'altro quindi non ti trasmette bene il movimento.

Prova a darmi il passalacci per favore, vediamo se facciamo pure quel disettore piccolino.

L'ascella si vede bene tra destra e sinistra.

Sì, ti dico, sono a cavallo della gamba sinistra del paziente.

non vogliamo vedere

è un altro orme ma non ci passa dietro

purtroppo

fai qui vicino piano piano

questo è un pelino più lungo

ci arriva un po' meglio

si intuisce la facilità

prima spingevo sulla pancia

come un pazzo

questo direi che lo abbiamo dubbio che sia il destro

poi facciamo il doppler

se mai lo...

dammi il passaracci

qui abbiamo lo stesso problema

è un po' corto

e quindi sentirete un po' di affanno

diciamo affanno, sì

se dovete prendere la porta

prendetela con dei big bite

perché sennò si innervosisce

adesso è ancora dubbio

sì

adesso forse per un nanosecondo si è visto

andiamo piano perché l'eccitazione

lì succede

la fa spaccare e poi sono guai

a cose fatte poi ti chiederò una cosa

mi dai un 4-0

non ci metto una clip

perché non penso che

è troppo vicina

rischia di stenotizzare

la sinistra

e poi non è che mi fida in maniera

me la dai qua su, su questa pinza qui

sì va bene, 6-7 cm

e va bene lo stesso

sentirai le bestemmie anche tu

no, non sposterei proprio adesso

lo strumento

allora ti chiedo adesso

capisco che

poteva intralciare il campo operatorio

ma non era forse prudente

lasciare la possibilità

del Pringle?

sì però hai ragione

bisognava spostarlo un po' in basso

no, un portaghi

doveva spostarlo un po' in basso, hai ragione

insomma, sì

avevo paura un po' che mi stessi in mezzo

ho capito, certo

devi anche dire che se la rompi

il sangue refluo

anche se la chiudi sotto

il sangue refluo ti costringe a manovre

repentine diciamo così

come siamo eleganti oggi

Laura vieni vicino

non vedo un nulla

come si dice

senza ago non è mai facile fare questa manovra

no sono d'accordo

e dopo 4 ore di intervento ancora meno

in compenso posso dire che si vede

veramente molto bene

grazie

è merito della

della direttrice

della regia qui

mi fai vedere il filo però direttrice

no ma si è emozionata

si si

non ha mai sentito un complimento da me quindi

l'emozione è legata

più che altro a quello

se avessimo anche delle pinze che tengano i fili sarebbe

veramente

no ho fatto basta

io faccio la legatura ma non la sto a sezionare

ovviamente

certamente, è inutile

qui però

ok, adesso provate a lasciare tutto

teoricamente

vediamo come sta con le cisti, se è sopravvissuta

le nostre manovre

teoricamente se adesso

quella legatura non fosse perfetta

se al doppler ci fosse un segnale

residuo, poco

uno ci aggiunge una clip sopra

si, si, si, facciamo il doppler

puoi andare al doppler

per favore, che io da qui non riesco

a far tutto

vai

levami il freeze

metti il color

levami il freeze

l'asterisco Andrea più avanti

metti il color

sinistra sinistra sinistra

lì Andrea scusami

gli altri tasti

abbiamo preso un collega che non fa l'ecografia

no

davanti a quelli

quelli piccolini davanti

quelli lì

Su, su, su, su, lì, c'è scritto PV, PVR, allora, via la testa, allora andiamo a vedere se c'è sangue arterioso intanto, questo è sovraepatico, penso, direi di sì, eccola qui, anche come direzione, sì, e mi sembra che sul ramo, giusto per la platea guardiamo a sinistra?

guardiamo la sinistra

quella è la colecistica

questa qui che vedete nera a destra

dello schermo

guardate a sinistra

adesso io magari entro da un'altra parte

che è un po' più comodo

giusto per farci vedere

il fegato col doppler

se ce la faccio

ok

l'unica preoccupazione è se abbiamo legato

il sinistro ma sul destro

no no non era per quello

e non è una triforcazione

certo, era per mostrare

a tutti la differenza

dell'assenza e presenza di segnale Doppler

l'assenza direi che

se tu puoi manovrare un po'

metti anche il flusso

se c'è a fianco

però adesso devi levare

se no si ferma l'immagine, schiaccia

se potessi avere un guanto

lo farei da solo

schiaccia quello che hai schiacciato

per fermare l'immagine

che è il line

quello che hai schiacciato adesso

adesso che ci dà il flusso, vai su, aspetta, vai su con la rotellina verso il vaso, volevo

pigliarvi qualcosa di un po' più periferico, scusa di centrale perché in periferico magari

qualche shunt, vai lì su dai, vai sul nero, bravo, prova ad andare a schiacciare la line

adesso, già tutti immobili bisogna stare, non c'è segnale, non hai schiacciato quello

lo giusto, si fa tutto con quelli di sopra, con i tasti di sopra, quelli lì, piatto direi

eh, levalo, levalo, dinamico adesso, no aspetta, lo lascio così, vai giù con la rotellina,

vai su quel vaso grosso lì, quello lì, quello lì, la testa, la testa Andrea, Andrea vai

pianino, lì, lì, lì, questo risente degli atti respiratori e quindi la sovraepatica,

Giusto? Quindi leva di nuovo quella cosa lì e cerchiamo un vaso. La psoripatica non ha glissoniana, diciamo così, quindi dovrebbe essere questa qui per esempio, ha la glissoniana, adesso ne troviamo una con la glissoniana, che è quel rinforzo bianco che vedi lì.

no, te lo so che lo sai

lo dicevo ad Andrea

per fargli... vai

se ha un flusso è un flusso ridotto

se ha un flusso, perché questo non è

un flusso portale

leva, leva

andiamo a sinistra

guarda, il tronco portale

di sinistra, vai lì

aspetta, questo qui

così, più sotto, lì, vai

c'è da dire che non è neanche in asse perfetto

quindi la lettura, vedi, non è

è proprio no cioè non è in asse il però abbiamo una legatura anatomica più che visibile e non ha

una triforcazione questo lo so perché ci ho guardato prima di queste sono sovraepatiche

vai lì vediamo se è calato un po questo è un ramo del quarto non dovrebbe esserci vai vai lì vedrai

che dovrebbe essere buona ancora vedi come questo ramo del quarto che non abbiamo ovviamente legato

che viene da sinistra, stacca

quindi se lo paragoniamo

andando più avanti a un ramo del 5,8

per esempio

si bravo

hai imparato in fretta, bravo, sei un ragazzo intelligente

vedete che ha

un flusso, se ce l'ha è piatto

ma non so neanche se ce l'ha

ok, sarei contento

direi proprio di si

Antonio io ho visto

scusa scusa

scusa

volevo dire

io se vi interessa

vi farei vedere il pancreas di là

che mi sembra molto più divertente

perché farvi vedere la nastromosi diventa

adesso qua insomma

adesso si tratta di

di estrarle

metterle alla testina

quindi mi sembra

se sei d'accordo io andrei di là

a farvi vedere il pancreas è più interessante

noi ti seguiamo

grazie