Luca Aldrighetti Epatectomia Sinistra mini-invasiva robotica

Dimmi tu Francesca, quando posso introdurre un po'.

Ecco, adesso l'audio è perfetto.

Bene, anch'io ti sento Marco, se possiamo alzare un po' il volume.

Se volete, se hai qualcuno che possa presentare il caso che stai contando.

Assolutamente sì, innanzitutto Marco consentimi di ringraziare come sempre il professor Palazzini

perché un invito a questo evento è motivo di orgoglio per qualsiasi chirurgo e quindi

voglio ringraziarlo anche perché in questi tempi difficili che ci sia qualcuno che riesce

ancora a realizzare eventi di così alto profilo è motivo di gioia un po' per tutta la comunità

chirurgica. Prima di lasciare alla dottoressa Ratti la presentazione del caso, volevo introdurre

questo argomento, il fatto che oggi operiamo col sistema robotico da Vinci, per me è una

premiera al Palazzini, credo sia noto che noi ci siamo dedicati per molto tempo alla

la chirurgia mininvasiva del fegato coltivando l'approccio laparoscopico, ma ultimamente

abbiamo realizzato quanto anche nel fegato la piattaforma robotica sia in grado di contribuire

per dare valore, efficacia e sicurezza alla chirurgia epatica e quindi abbiamo avviato

un programma di chirurgia robotica e quest'anno abbiamo deciso di presentare al Palazzini

un intervento condotto per via robotica, quindi chiedo già sin d'ora eventualmente scusa

ai colleghi se qualche imperfezione emergerà nella mia tecnica, ma è l'impegno di un neofita

entusiasta. Ciò detto, lascio la parola alla dottoressa Ratti per la presentazione del

il caso. Grazie di essere qui con noi oggi, l'intervento che andremo a realizzare è un'epatectomia

a sinistra, come diceva il professor Aldrighetti, con un approccio mini-invasivo robotico.

Questa è la presentazione del caso, se mi danno la slide successiva, per favore. È

una giovane donna di 44 anni, con dei dati antropometrici che trovate qui indicati, 54

64 kg di peso, 1,77 di altezza, 17 di BMI, quindi una donna con dei dati antropometrici che rivelano la sua fisicità lungilinea.

Dal punto di vista dell'anamnesi patologica remota nessun dato di comorbidità di rilievo, in anamnesi chirurgica ha un'appendicectomia e una rinoplastica.

È una donna che ha assunto per un lungo tempo una terapia estroprogestinica per circa 15 anni per una concomitante presenza di un ovaio micropolicistico

e recentemente, circa due mesi fa, si reca in PS per comparsa di un dolore addominale epigastrico acuto

che regredisce parzialmente con gli antidolorifici e in pronto soccorso, oltre agli esami matochimici di routine che non rivelano nessun dato particolare,

Viene riscontrata all'ecografia la presenza di una massa epatica in corrispondenza dell'emifegato di sinistra.

La paziente viene poi dimessa dal pronto soccorso e le viene indicata la necessità di eseguire un approfondimento con una risonanza magnetica.

Alla risonanza magnetica che la paziente esegue viene confermata la presenza di un'alterazione focale epatica con una caratteristica imaging compatibile con una denoma,

croma, ricostruendo la storia quindi una delle possibilità è che il dolore sia comparso

in seguito ad un episodio di microsanguinamento intralesionale, lesione localizzata in corrispondenza

dell'emifegato di sinistra, quindi in corrispondenza del secondo, terzo e quarto segmento epatico

con delle dimensioni complessive di circa 85 x 70 mm, con un rapporto che poi andremo

a vedere importante con le sovraepatiche media e sinistra e condizionante una lieve ectasia

delle diramazioni biliari periferiche del secondo e del terzo segmento. Nella slide

successiva vediamo la lesione che presenta il caratteristico enhancement arterioso dell'adenoma.

Dal punto di vista dell'anatomia vascolare arteriosa vedete che la lesione è piuttosto

quindi si trova al di sopra del piano ilare e come anatomia arteriosa non abbiamo delle segnalazioni particolari,

nel senso che l'anatomia è una anatomia normale, quindi non abbiamo presenza in particolare di rami accessori

che provengono dall'arteria epatica di sinistra.

Nella slide ancora successiva vediamo un dettaglio dell'anatomia portale.

nella prima immagine a sinistra nella slide vediamo l'anatomia portale di destra che è normale

nell'immagine centrale l'anatomia portale complessiva con appunto un quadro di assoluta normalità

e vedete che in realtà la lesione si localizza in un piano superiore più craniale rispetto al piano portale

infatti il rapporto problematico come possiamo immaginare già da questa immagine

ma che vedremo un po' più in dettaglio nella slide successiva

Il rapporto problematico è più che altro con l'asse sovraepatico, vedete qui la lesione con un dettaglio del suo rapporto con la vena sovraepatica mediana che è quella che vedete passare esattamente in adiacenza medialmente alla lesione e quindi di fatto uno dei temi che andiamo ad affrontare durante l'intervento di oggi è il tema sull'eventuale possibilità di preservare la vena sovraepatica mediana oppure no.

Cosa che andremo a definire durante l'intervento, il planning ovviamente è quello laddove è possibile di preservare lo scarico da parte della sovraepatica mediana, qualora non fosse possibile l'intento è comunque preservare lo scarico venoso dell'ottavo segmento che drena con un ramo molto voluminoso all'interno della porzione più craniale della sovraepatica mediana e quindi preservando lo scarico venoso di questo segmento.

Grazie.

Allora, se Marco non ci sono da parte tua considerazioni sul caso, ma se ci sono ti

prego di farle, io procederei un po' nella descrizione.

Sì, volevo chiederti, ma forse lo stavi già facendo, se ci anticipi quello che sarà la

tua come dire strategia nella nel susseguirsi dei tempi dei tempi chirurgici e domanda collaterale a

questa se il tuo tip il se questa strategia con l'uso del robot si è modificata sia per necessità

non so, di applicazione appunto della macchina rispetto a dei tempi che invece magari fai

ancora in laparoscopia o cose del genere. Perfetto, ti ringrazio, domande assolutamente

interessanti, dal punto di vista di strategia generale, noi abbiamo pianificato ovviamente

un'epatectomia sinistra con certamente la sezione dell'avena sovraepatica di sinistra,

mentre per quanto riguarda la sovraepatica mediana cercheremo di preservarla se è possibile,

se invece è possibile e non è, cercheremo quantomeno di preservare il punto di ingresso

del ramo del segmento 8, in maniera tale da poter assicurare il suo deflusso.

Quindi come tempi operatori, accesso approccio ilare primario, perché questo è l'approccio

di scuola, preparazione extra parenchimale dell'asse vascolare arterioso e portale di

di sinistra, successivo loro clampaggio, verifica ecografica e attraverso la somministrazione

del verde di indocianina di adeguata perfusione dell'emifegato di destra, manovra di pringol

e transizione parenchimale con accesso alle sovraepatiche al termine dell'intervento.

Per quanto riguarda l'approccio robotico direi che questo consente di ottimizzare questo

questo tipo di tempi operatori, vedete nello specifico qui il mio lavorare sull'asse arterioso

e credo che possa emergere in maniera abbastanza evidente come la via robotica, vedete che

che consente un agio di manovra che è certamente diverso rispetto alla via laparoscopica che

invece purtroppo in qualche modo è condizionata dagli strumenti e dai piani e quindi un po'

limitata in questa libertà di movimenti, è come se in qualche modo attraverso i robot

fosse possibile riprodurre una gestualità della chirurgia open che avevamo abbandonato

non tanto per piacere quanto di necessità. È anche importante dire, mentre sto passando

posteriormente all'arteria, vedete un calibro molto significativo all'arteria per i segmenti

2 e 3, è anche molto importante notare, perché questo lo vedrete adesso da subito, che è

una chirurgia che premia come mai in passato l'approccio di squadra, abbiamo il chirurgo

alla console e abbiamo il chirurgo al tavolo operatorio che lo vedrete di volta in volta

volta nel corso di intervento assumono in qualche modo la leadership chirurgica, quindi

è una chirurgia di grande condivisione, mi è piaciuto coniare il termine di leadership

condivisa perché credo che sia decisivo per questo tipo di intervento, lo è sempre in

chirurgia, ma in questi interventi robotici lo è particolarmente.

Avete visto, peraltro presento il chirurgo alla console che è il dottor Marco Catena, non so se è possibile inquadrarlo, che di fatto è cooperatore con me e che credo sia anche noto a tanti colleghi per il suo valore, incluso credo Marco, che hai già modo di conoscerlo e di apprezzarlo.

vedete le manovre come in realtà si svolgono in una simbiosi tra chirurgo alla console

e chirurgo al tavolo, guardate i movimenti, le manovre, vedete che io sto parlando con

voi, ma nello stesso tempo vedete come ci muoviamo insieme, questo credo sia un valore

aggiunto, da molti viene visto come un limite della robotica, per me invece è ovviamente

la possibilità di arricchire tecnicamente l'intervento di una competenza maggiore e

vedrete anche al momento della transizione come questo si riveli importante.

importante. Scusami, volevo solo dire perché non era in streaming il momento in cui l'hai

fatto, che hai già passato il laccio sull'intero peduncolo per eventualmente fare la manovra

di Pringle, ecco questo si vede molto bene adesso. Perfetto, ti ringrazio per questa considerazione,

vedete anatomicamente, ecco qua il forame di Winslow, la vena cava retroepatica, vedete

che in questo momento ancora non abbiamo quella condizione di ipovolemia durante la quale

condurremo la transsezione, perché è anche importante ovviamente che il tempo dell'ipovolemia

che un pochettino, e chiaramente rende un pochettino più critica la situazione, venga

ove possibile concentrato solo al momento della transizione. Quindi vedete la vena cava

ancora un po' rigonfia, vedete il forame di Winslow, il peduncolo epatico dove grazie

all'anatomia favorevole di questa signora, vediamo la via biliare, vediamo l'arteria

epatica comune, o meglio l'arteria epatica propria, dopo l'origine dell'arteria gastrodenale

in questo punto, vediamo qui, vedete la separazione tra arteria epatica di sinistra e arteria

epatica di destra che possiamo seguire e che vi segnalo, questo non credo graverà

sull'intervento di oggi, ma vedete come l'arteria epatica di destra in questa paziente passa

anteriormente alla via biliare, vi ricordo questo può essere nelle colecistectomie un

elemento un po' critico, vedete come qui ovviamente abbiamo una dimensione dell'arteria

che certo non la fa confondere con la cistica, ma vedete cosa accade quando l'arteria epatica

di destra passa anteriormente alla virbiliare, che questo è il dotto cistico, questo è

il triangolo di Calot, ma vedete che il triangolo di Calot è attraversato dall'arteria epatica

di destra, questo può essere giusto una notazione per i colleghi giovani, un elemento utile

a cui prestare attenzione durante la colicistectomia. Qui vediamo l'origine anche dell'arteria

per il segmento quarto e vedete come il chirurgo alla console sia autonomo nella gestione della

telecamera e questo ovviamente è un altro elemento di vantaggio. Vedete il chirurgo

al tavolo come di fatto non solo contribuisce, qui vedete è la mano ferrea del Dottor Catena

e vedete come si lavora davvero insieme in una simbiosi che io trovo da un certo punto

di vista entusiasmante, perché la chirurgia robotica che è sempre stata considerata una

una chirurgia un po' autistica del chirurgo alla console, diventa invece una chirurgia

di compartecipazione.

Ecco, chiedo alla regia, dai colleghi del San Raffaele della parte tecnica, perché

chiedono sulla chat se è possibile avere in cartouche un'immagine con il posizionamento

posizionamento dei trocker. Bellissimo, giustissimo, fondamentale, se non è possibile farlo in

contemporanea ci possiamo fermare perché è davvero fondamentale, il robot ovviamente

impone delle attenzioni nel posizionamento dei trocker, certamente rispetto alla chirurgia

la paroscopica è meno dinamico, perché chiaramente ha bisogno di spazio di manovra,

quindi il posizionamento dei trocker è fondamentale, bisogna rinunciare, questo credo sia uno dei

punti fondamentali di partenza, bisogna rinunciare all'idea di utilizzare le idee laparoscopiche

e trasferirle usando i robot, bisogna accettare, ma questo credo sia parte di solito e abbastanza

nel DNA dei chirurghi, accettare quello di rimettersi in discussione e riconfrontarsi

con un approccio nuovo. Per cui i trocar, se riuscite a vederli, magari

Magari lascerei descrivere direttamente alla dottoressa Ratti che credo abbia il microfono

o al dottor Catena se è possibile microfonarlo.

Dovremmo avere la telecamera esterna posizionata un po' più verso i piedi della paziente

perché purtroppo sono coperti dai bracci robotici adesso.

Certo, certo. Quando tutto è a posto poi magari chiederei al dottor Catena di descrivere

descrivere anche un po' la logica con cui vengono messi i trocker robotici, la filosofia,

il concetto di fulcro, il concetto di asse, di organo target, insomma un pochettino quello

che è la logica, perché in effetti la parte che riguarda il posizionamento dei trocker

è molto importante e ovviamente anche la parte che riguarda il posizionamento del trocar

barra dei trocar laparoscopici. Prima di dargli la parola approfitto anche, anzi magari lascio

il Dottor Catena anche a presentare la nostra strumentista che ovviamente completa la squadra

chirurgica, questo è molto importante e poi darei anche la parola alla nostra anestesista

che è la dottoressa Reine che come vedremo lavorando sulle sovraepatiche entra a far

parte di fatto della squadra chirurgica perché è quella che ci consente l'intervento.

Nel frattempo mi zittisco. Possiamo avere al posto dell'immagine degli esterni, delle

persone magari intanto l'immagine degli esterni sempre in piccioli in picciola del del campo se

è possibile ma marco non puoi rinunciare a vedere di persona la nostra bellissima squadra

vai marco arriva

sì noi l'abbiamo perché brava poi anche che è bella e brava e si chiama la dottoressa martina

bernazzani dalle altre fettucce marco strumentista esperta di chirurgia laparoscopica e che cresce

con noi nell'expertise della chirurgia robotica e quindi con piacere è con noi al tavolo.

Buongiorno a tutti.

Buongiorno, per fortuna, scusate, vi fa molto piacere che si possa ancora dire di una persona

brava, voi che la vedete anche non coperta dalla mascherina, che è anche bella, ormai

il politico rischia di rendere offensiva una notazia, questo è un mio…

No, bravo Marco, mi fai piacere, hai ragione, hai ragione Marco, adesso in questo mondo

tutto è diventato così, come dire, stressante, anche i rapporti tra le persone, ogni commento

fatto con dolcezza e con affetto diventa mal interpretato. Vai Marco, parliamo dei trocar.

Una volta esaurito l'argomento Martina Bernazzani, ritorniamo sul posizionamento dei trocar,

noi siamo partiti oggi con l'induzione dello pneumo peritoneo inserendo un trocar accessorio

con la tecnica dell'open laparoscopy, quindi abbiamo inserito un trocardiasson al di sotto

della linea umbilicale trasversa, diciamo al confine, in un punto di mezzo tra mesogastrio,

fianco destro e fossereca di destra.

La paziente è in posizione supina, posizione francese, io sono in mezzo alle gambe del paziente, è in posizione di antitrendelenburg non spinto ed è leggermente ruotata alla sinistra del paziente.

In modo tale che la linea con l'ecisto cavale, che sarà la nostra linea di transizione, si pone più o meno di fronte alla mia posizione.

Il trocar accessorio è stato inserito in quella posizione immaginando che venga a trovarsi nella posizione ideale per inserire il dissettore che dovrà seguire la linea con il cisto cavale senza che questo interferisca con i bracci robotici.

una volta indotto l'opneumoperitoneo, questo come si diceva prima è un addome molto piccolo

ma l'opneumoperitoneo ha in parte risolto questo problema per cui in realtà non è stato complesso

inserire i quattro trocca robotici ad una distanza corretta

che ricordiamo essere una distanza compresa grossomodo corrispondente a quattro dita

e siamo partiti con un primo trocar robotico posizionato in corrispondenza della cicatrice ombelicale.

Questo trocar corrisponde al braccio 3, che è una delle vie operative che in questo momento corrisponde alla forbice monopolare.

In un secondo momento abbiamo inserito i trocker dei bracci 2, 1 e 4 esattamente in questa sequenza

su una linea che è sostanzialmente una linea che corrisponde alla linea umbilicale trasversa.

Nel braccio 4 abbiamo una pinza che è la Prograsp che aiuta a mantenere il campo aperto,

sul braccio 2 abbiamo la telecamera e sul braccio 1 abbiamo la bipolare.

che vedete in questo momento in azione. Le braccia del robot devono essere sistemate

affinché non ci siano conflitti con gli arti del paziente, per cui gli arti inferiori sono

stati leggermente abbassati e non ci devono essere conflitti sugli snodi delle braccia

in corrispondenza del torace e degli arti superiori. Per come sono stati posizionati

i bracci del robot vedete che di fatto per quanto ci sia un movimento esterno, ma non

non c'è mai un conflitto esterno che renda impossibile il movimento degli arti.

Un'ultima notazione tecnica, i trocar sono stati inseriti all'interno della cavità

addominale in modo tale che il fulcro che è contrassegnato da una banda nera orizzontale

sia sempre all'interno, nello spessore della parete addominale, in modo tale che le braccia

muovendosi, muovono il trocar senza che questi abbiano la tendenza a fuoriuscire o a dislocarsi

dalla parete addominale. In questo caso abbiamo inserito anche un secondo trocar accessorio

che è quello che io in questo momento sto utilizzando con la pinza perché questo mi

permette una migliore triangolazione e io immagino che questo mi darà più possibilità

di utilizzare il disettore nell'angolo corretto oltre che avere un aiuto della seconda mano

così come accade normalmente in chirurgia laparoscopica.

Spero di essere stato chiaro ed esaustivo.

Chiarissimo, quindi davvero come diceva prima Luca Aldrighetti è un intervento fatto in

perché avendo due mani anche laparoscopiche c'è proprio un aiuto completo sia dall'operatore

alla console, sia dall'operatore sul campo. Assolutamente sì, infatti ti dico, io credo

che si dovrà uscire e credo che i tempi siano maturi dall'idea di una contrapposizione

via laparoscopica, via robotica. Credo che il futuro sarà sempre più quello di una

chirurgia in cui ovviamente poi tutti noi speriamo di avere tutti i device e le tecnologie

laparoscopiche anche disponibili per la piattaforma robotica, poi parleremo di questo affrontando

ad esempio il tema degli energy device, però è chiaro che il robot non necessariamente

deve essere visto come antagonista della via laparoscopica, mentre io credo che ci sia

un'ottima possibilità di avere le due metodiche che alla fine riescono a dare il risultato

Ecco, vedete che qui con un po' di prudenza, perché chiaramente sopra la massa tende a dare un po' di fastidio in questa zona, vedete che comincio a cercare di farmi spazio per preparare il piano della vena porta.

porta, avete notato un po' di congestione dei linfatici, questo lo si nota abbastanza

frequentemente in queste situazioni, questo un po' disturba la manovrabilità, però

ovviamente bisogna un po' farci conti. Mentre io vado avanti qui, vedete che cerco

di stare, questo è il primo ramo, questo che sto indicando adesso, il primo ramo portale

per il segmento 4, quindi in qualche modo mi dice che mi sto muovendo nell'ambito della

safety rispetto all'origine invece della vena porta di destra, mentre mi muovo in questa

direzione, chiederei alla dottoressa Reine che se magari ci fa la presentazione anestesiologica

della paziente e ci dà la sua strategia, la sua tattica di gestione anestesiologica,

perché come dicevamo in precedenza, la chirurgia epatica dipende profondamente dall'anestesista,

dico spesso, credo anche a ogni Palazzini, che un chirurgo modesto con un grande anestesista

può realizzare bene una resezione epatica, un ottimo chirurgo, senza una gestione anestesiologica brillante, si trova prima o poi in difficoltà.

Quindi darei la parola al dottore Sarani che se va bene anche per te, Marco.

Benissimo, anzi, ottimo.

Buongiorno a tutti, il caso è stato già brillantemente esposto dalla dottoressa Ratti, quindi sapete che è una donna molto giovane, sana, su cui quindi ci si può spingere con lentamente ovviamente, ma ci si può spingere nell'arco di questo intervento su dei valori di ipovolemia che possono aiutare maggiormente il chirurgo impegnato in questo intervento.

la paziente ha rifiutato un'anestesia locoregionale associata all'anestesia generale

come approccio alla terapia antalgica post-operatoria

noi di solito in questo tipo di intervento facciamo una spinalina antalgica

prima di indurre l'anestesia generale ma la paziente ha rifiutato questo approccio locoregionale

Motivo per cui la signora è stata addormentata e prevederemo nel post-operatorio un'analgesia con una PCA, quindi con una patient control infusion di morfina.

La paziente dopo l'induzione abbiamo posizionato un'arteria e tre grossi accessi venosi periferici, in totale attualmente la paziente ha due accessi venosi periferici 16 goge e due accessi venosi periferici 14 goge sugli arti.

era dotata quindi da un ottimo patrimonio venoso periferico e abbiamo quindi preferito

non posizionare un catetere venoso centrale. La paziente viene monitorata dal punto di

vista emodinamico attraverso lo studio dell'onda arteriosa, quindi all'arteria viene connesso

viene connesso un trasduttore particolare, un trasduttore della Edwards che si collega a un monitor

che si chiama Emosphere. Attraverso questo studio dell'onda arteriosa noi abbiamo i parametri derivati

in continuo di cardiac output, cardiac index, resistenze sistemiche possono essere calcolate

inserendo un valore di PVC e la paziente ci viene dato il valore della gittata sistolica e la variazione della gittata sistolica.

Quindi noi cerchiamo di mantenere la paziente ipovolemica durante la fase transettiva andando a controllare i valori di gittata sistolica, cercando però di mantenere la paziente con una buona perfusione d'organo, quindi un cardiac output mantenuto e un calcolo del delivery che viene effettuato attraverso un'emogas analisi, inserendo i dati della gas analisi nel nostro monitor dell'emosphere,

per cercare di mantenere una buona ossigenazione tessutale, quindi non solo una buona portata ma anche un buon delivery di ossigeno

al fine di garantire un metabolismo a aerobio e non di switchare in anaerobiosi, cosa che ci produrrebbe un aumento dei lattati nell'intra e nel post-operatorio.

Quindi la paziente deve essere mantenuta con uno buon stato volemico, nel senso ipovolemica per il chirurgo ma non eccessivamente ipovolemica da avere una riduzione della portata e una grave ipotensione.

Noi cerchiamo di evitare quindi lo sviluppo di ipotensioni e di mantenere la MAP superiore a 60-65 mm di mercurio.

Una buona portata cardiaca ci permette anche di mantenere una buona diuresi durante l'intervento.

Noi consideriamo ottimale una diuresi di una paziente sui 0,5-1 ml pro chilo ora.

Attualmente la paziente ha già urinato 300 ml da questa mattina alle 7.30, 7.30-8 che è entrata in sala operatoria.

Abbiamo valori di pressione di 115 su 70 con 86 di MAP, una frequenza cardiaca di 73.

Una buona ventilazione, manteniamo una polarizzazione profonda per cercare di ridurre anche le pressioni transmurali e quindi ridurre il ritorno venoso nell'asse sovraepatico anche legato a una pressione endotoracica eccessiva, quindi manteniamo una pressione ispiratoria di picco inferiore a 18.

non utilizziamo la PIP proprio per cercare di ridurre quello che è l'impegno emodinamico sulle sovrepatiche

da aumento della pressione endotoracica.

Direi che ho detto tutto.

Fantastico, allora vedete che l'accesso alla vena porta non è agevole perché è schiacciata

nel suo decorso, avete visto dalla massa che comincia a devidenziarsi cranialmente, allora

in questi casi si fanno un paio di tentativi, si vede se si riesce a trovare un piano di

manovra, se però questo risulta difficoltoso, come credo faremo in questo caso, vediamo

adesso se riusciamo lungo questo piano un pochettino più favorevole, altrimenti di

solito quello che si fa è che si clampa la vena porta e si conduce poi la transizione

al termine dell'apertura del panichemipatico, quando come sapete in linea generale tutto

tutto diventa molto più agevole, vedete come cerco un piano che non sia proprio quello

su cui evidentemente la massa si appoggia, per cercare di trovare un passaggio, ecco

qua, facciamo un ultimo tentativo, prepariamo eventualmente un bulldog per clampare la parete

allora direi che possiamo, lascia pure, grazie, allora direi che possiamo clampare la vena

dentro vai benissimo ottimo scivolato un po' forse vero andiamo di riposizionarlo andiamo

un attimo un attimo solo eccoci qua aspetta un attimo che ti aiuto eccoci bene così è

perfetto perfetto mettiamo due bulldog sulle due arterie chiaramente questo lo facciamo

Marco anche dal punto di vista didattico, nel senso che è ovvio che se avessimo sezionato

qua questa arteria sarebbe stato più facile, però credo che concettualmente sia anche

utile mostrare manovre che possono aumentare la sicurezza dell'approccio. Vedete l'arteria

del quarto segmento, ok, quindi clampiamo, va bene, perfetto, clampiamo l'arteria del

quarto, poi andiamo a prendere, che si è messa un po' indietro l'arteria per il lobo

e clampiamo anche quella, eccoci qua, fantastico, fantastico, a questo punto chiederei, molliamo

che la vedi, la vedo molto bene qua sotto, molto meno bene sopra, sì posteriormente

sopra si estende molto anche sulla destra, esatto, l'area ischemica diciamo, quindi

Quindi chiaramente questo a maggior ragione ci impone attenzione, quindi direi che somministriamo l'indocianina e contemporaneamente chiederei, mettiamo dentro per cortesia la sonda ecografica così cominciamo a vedere quali sono i confini della lesione.

Sì grazie, puliamo un attimo l'ottica.

Intanto in questi tempi qui approfitto per condividere con voi una considerazione più generale sulla chirurgia robotica e la chirurgia laparoscopica, che non so se condividete.

Mi sembra che ci siano in pratica due linee di sviluppo possibili. Una, secondo me abbastanza interessante, è quella di portare i vantaggi della visione e della precisione di manovra, diciamo così, tipico del sistema robotico attuale, senza più aver bisogno di quello che è il comando a distanza.

Perché in fondo se noi potessimo ottenere lo stesso dei gradi di libertà e di visione tridimensionale senza la console ma direttamente sul campo potremmo avere ulteriori vantaggi.

Quindi da un lato c'è tutto lo sviluppo per rendere più flessibili e meno ingombranti le braccia robotiche e dall'altra invece quello che tende a far a meno del comando a distanza per avere un comando diretto sugli strumenti usando le braccia degli operatori.

operatori. Certo, vedete che c'è una netta demarcazione, adesso andremo a capire, perché

in realtà siamo in una demarcazione molto corretta, quindi capiremo un pochettino, perché

la massa è qui, è molto grossa, quindi è probabile che vada a spostare in realtà

in realtà la linea di Cantilly molto, allora chiederei, Marco mi sostituisci per cortesia

la Prograsp con la Maryland e poi chiederei di abbassare il primo peritoneo e chiederei

alla dottoressa Rani che si può mettere 10 di PIP con l'obiettivo di distendere un po'

le vene sovraepatiche ed aiutare la visione ecografica. Vedete che in realtà la demarcazione

è molto netta, molto nitida, molto netta, apparentemente molto chiara, ovviamente noi

dobbiamo capire… Forse il meccanismo per cui avevamo quell'immagine

posterolaterale che sembrava ischemica, anche quella è proprio quello che dici tu, cioè

è lo spostamento del fegato destro, diciamo così, da parte della massa.

Esatto, questa è l'impressione che mi sono fatto, adesso andiamo a vedere, chiederei

intanto anche se vedete l'immagine ecografica, questa è la vena sovraepatica mediana, a

a quanto è il pneumo Marco?

ecco allora portiamo il pneumo a 8 per favore

vedi Marco come si vede molto bene la sovraepatica mediana

vedi in lungo sotto di me

se possiamo mettere il Doppler per cortesia

il color Doppler così la vediamo meglio

eccola

vedete che scende lungo come per dire il nostro percorso

la vedete lì, come spesso accade in queste situazioni, in realtà è molto difficile

individuare il vero confine, teniamo conto che questa, vedete il punto in cui la sovraepatica

mediana si appiccica alla massa, non so se si riesce a vedere, la massa spesso in queste

In queste lesioni la massa non è chiaramente visibile, è sempre un po' un ostacolo perché

la sua composizione non è granché dissimile, quindi quello che vedi spesso è questa cosa

qua. Vedete che c'è certamente un disturbo di flusso in questa parte iniziale, per cui

cui credo che la massa determini in qualche modo una compressione della porzione anteriore

dell'ottavo segmento, vedi che in realtà un po' di colore ci è arrivato, quindi credo

che la sovraepatica mediana in realtà ha il suo decorso in questo punto, quindi noi

noi abbiamo una zona, vedete qua? Relativamente ischemica, ma forse per la compressione della

massa stessa. Io credo proprio per la compressione, credo proprio per la compressione, quindi

noi staremo sulla regezione anatomica, ovviamente, che guideremo seguendo il piano della sovraepatica

mediana, allora eccola lì, vedete che proprio il vaso in realtà poi noi lo possiamo seguire

bene, ecco che io lo seguo salendo, qui siamo già nell'ottavo. Adesso marcherai col coagulatore

la caccia della legge di decisione. Esattamente, togliamo per cortesia il color doppler, allora

allora mi dai per, ah no ce l'ho, ecco la vediamo per il lungo, eccoci qua, ah ecco

che però vedi che poi alla fine probabilmente si sta andando un po' a colorare di più

perché adesso la vedo meglio, sì sì sì, quella specie di linguetta davanti, esatto

esatto, adesso si è più rettilineizzata diciamo, sì sì, secondo me il confine è

proprio questo, vedi? Perché noi abbiamo sotto la vena che si vede benissimo, ok? E

poi la seguiamo in questo punto qua, eccola lì, la seguiamo per il lungo, si vede bene

sotto di me, eccola adesso, molto evidente, ecco, vedi bene no Marco? Adesso si vede molto

bene? Sì, benissimo, benissimo. Ecco, è un po' l'effetto, vedi, della combinazione

PIP e riduzione di prenamo peritoneo, se possiamo togliere la PIP Raffaella per cortesia e tirare

su il prenamo peritoneo, vediamo in che termini, guardate, vi prego di guardare come si assottiglia

il vaso, vedi Marco? Sì, sì, è impressionante, è incredibile, guarda come scompare, è pazzesco

capisci quando questo ti dà veramente il significato di quanto è importante veramente

la volenia, è pazzesco, veramente. Bene, allora direi che a questo punto noi possiamo

possiamo anche procedere, nel senso che nulla vieta che la sezione poi delle arterie la

facciamo anche quella a parenchima aperto, tanto sono chiuse quei bulldog, questo può

essere un approccio di ulteriore safety, nel senso che la cosa importante è ovviamente

avere, come dire, la chiara, l'anatomia, poi nulla toglie, come dicevo, che i vasi

possono anche essere divisi a parenchima aperto. Allora, io intanto tornerei all'immagine

avviare. Allora, tecnica di transizione, anche qui direi è opportuno fare qualche puntualizzazione

situazione che di principio si tende a considerare la tecnologia disponibile per la piattaforma

da Vinci un po' povera di energia, in realtà due considerazioni secondo me vanno fatte,

la prima che già attualmente è presente, credo che questo sia noto, un device a energia

molto potente, basato sulla radiofrequenza, ma direi che forse la cosa più interessante

interessante è che è non solo nei progetti, ma è già operativo un device a energia nuovo

che in Italia è appena arrivato e che certamente ha la capacità di farci lavorare molto bene,

è un device a radiofrequenza, per cui anche questo concetto per cui device a energia per

la piattaforma robotica non sono così rappresentati è destinato a finire.

Ci ho detto, allora ci prepariamo, Marco io ho qualche difficoltà a muovere il braccio

4, quindi forse c'è un conflitto, corretto?

Ok, bene.

In questo modo il conflitto esterno è risolto perché il braccio 4 sta all'esterno.

Direi che possiamo iniziare la transizione, allora come guideremo la transizione?

quindi abbiamo detto certamente usiamo questi due strumenti che sono la Maryland con la possibilità di fare dissezione e coagulazione bipolare, utilizziamo queste forbici che avete visto anche lavorare all'ilo,

devo dire che sono incredibili, useremo per mostrare che in realtà anche da questo punto

di vista non esiste un conflitto, ma si può utilizzare il disettore oltrasuoni, sai Marco

che una delle tradizionali problematiche è quello che non si può usare il disettore

loro trassuoni, in realtà si può usare e noi lo utilizzeremo, è chiaro che lo usa

il chirurgo al tavolo, ma come abbiamo detto non vedo una contraddizione.

Ma per niente, tra l'altro consideravo prima tra me, il chirurgo laparoscopista al tavolo

è un po' penalizzato dalla posizione obbligata dei trocar che sono abbastanza vicini, non sono uno di qui e uno di là, però anche lui beneficia per esempio di una visione seppur bidimensionale, assolutamente di qualità, di grande precisione, di grande stabilità,

quindi tutte e due le tecniche possono, come dire, una sfruttare i vantaggi dell'altra.

Assolutamente, l'unica cosa da dire è che agli inizi dell'esperienza è importante

tener conto per chi ha la console del fatto che i bracci si muovono, quindi un bel regalo

di Natale per il chirurgo al tavolo è un caschetto, in maniera tale da non dover cambiare

il chirurgo al tavolo spesso, per traumi cerebrali. Il Dottor Catene è sopravvissuto a tutto?

Allora, va bene, qui ci siamo, vediamo se riusciamo a preservare la cistifellea, quindi

quindi non sempre noi riteniamo che sia indispensabile toglierla, vedremo se in questo caso riusciamo

o no, diciamo che di principio cerchiamo di non toglierla all'inizio, se non è proprio

necessario, in maniera tale da vedere poi qual è la sua condizione al termine, il fatto

Il fatto di mantenere peraltro la cistifellea consente di avere un punto di trazione, è fondamentale.

Raffaella, dottoressa Raniche, noi iniziamo la transizione, tu vuoi dire quali sono attualmente i tuoi parametri emodinamici?

Così diamo un'idea ai colleghi.

Allora, attualmente la paziente ha come valori pressori 120 su 70 e 90 di MAP, 74 di frequenza cardiaca, 100% di saturazione, 36 di temperatura interna e temperatura vescicale

e come parametri emodinamici del mio emosphere siamo a 57-58 di gittata sistolica, quindi proprio ai limiti inferiori, ma abbiamo detto che è giovane e posso spingermi un po' di più.

con una stroke volume variation che stava intorno ai 18 e un cardiac output di 5 litri al minuto più o meno.

Quindi ha urinato già 400 ml e direi che siamo molto soddisfatti.

Bene, quanto ricevi che ha di sistolica?

120 su 70.

No scusami, di gittata?

Di gittata a 4,85 di cardiac output con un cardiac index superiore a 2,5.

Ti piace? Ti piace? Ti piace. Allora la dottoressa Ranek piace lo stato della paziente e quindi

siamo tutti felici. Questo piace anche al chirurgo perché insomma. Allora cominciamo ad aprire

il parenchima, device energia, anche qui ripeto abbiamo in arrivo un device energia particolarmente

performante che è direttamente di Intuitive, quindi proprio della piattaforma da Vinci,

si chiama SynchroSeal e ovviamente la sua diffusione poi avverrà nel corso dei prossimi

mesi, quindi oggi abbiamo oltremodo la possibilità di mostrare anche l'uso dei device a energia

che si possono altrettanto utilizzare, seppur nati per la laparoscopia, anche negli interventi

robotici. Allora direi se il dottor Catena vuole cominciare col disettore oltrasuoni oppure

se vuole aspettare un attimo che apro un po' il parenchima, è incredibile l'efficienza

di questa forbice monopolare, devo dire che è davvero sorprendente, è una delle cose

nostro obiettivo se riusciamo di trovare una delle radici dell'avena sovraepatica mediana

e di vedere se riusciamo a scollare l'avena dalla denoma durante tutto il suo percorso.

70.

Ok.

Su, su, su.

vedete che fino ad ora

non abbiamo ancora clampato

è nostro uso farlo

quindi certamente lo faremo

ci sei?

vedi?

esatto

il confine è questo qui

di questo siamo già

certamente all'interno

della lesione

sulla superficie

vedi che questo qui è tessuto buono, qua, bene, perfetto, ottimo, ottimo, ottimo, puliamo

l'ottica, dai, hai visto Marco come sia difficile trovare in realtà il confine, lo si vede

un po' dal colore del tessuto più che dal, e quindi il tratto iniziale è sempre finalizzato

un po' a trovare il confine corretto. Per me è impossibile, io non riesco a vedere

differenza. Perché la visibilità ecografica è modesta, quindi chiaramente questo ci impone

più una valutazione strutturale, vedi che questo tessuto ha un colore più scuro, questo

questo più chiaro, adesso poi lo vedremo meglio quando clamperemo, quindi penso che

Sì, questo si è visto bene, si vede bene.

Esatto, noi volendo andare a sperare di salvare la sovraepatica mediana, ovviamente dovremmo seguire un ramo, esatto, bene, su avanti così, perfetto, benissimo, molto bene, bene.

clampiamo l'ilo epatico, vedete solleviamo, per clampare l'ilo utilizziamo, ecco solleva

un po', perfetto, vedete che chiudiamo l'ilo, eccoci, bene, puliamo la telecamera così

bene quel ramo venoso che poi io vorrei seguire perché sono convinto che ci porterà la sovraepatica

mediana e adesso usiamo il device energia Marco, ecco come device energia usiamo il

vedete il Kaiman che è un device a radiofrequenza che ci ha un po' cambiato la vita, nella

laparoscopia devo dire che noi abbiamo un po' lavorato con diversi device perché è

chiaro che poi alla fine è giusto che uno trovi la propria situazione idonea dopo aver

aver valutato e devo dire che questo è un device con una grandissima capacità, estremamente

Caiman direi, vedi che diventa veramente un lavoro tra due chirurghi e questo devo dire

dire che da vari punti di vista è un beneficio importante. Che cos'ha di particolare questo

device? Lo vedete qui, lo vedete in maniera evidente, vedete come è articolato, quindi

abbiamo da un lato un'efficienza di manovra e dall'altro però abbiamo un altro elemento

estremamente importante che è il fatto che essendo articolato consente di seguire la

la linea di Cantilly in maniera molto puntuale, nelle sue curvature, quindi quello che è

sempre stato un po' un problema forse. Andiamo a vedere questo ramo Marco, secondo me quella

che ci guiderà di più sarà questo ramo qua sotto, che lo seguiamo esattamente, sapete

che l'origine della vena sovraepatica mediana è dietro il letto della colicisti, vedi che

anche questo infatti converge lì sotto, stiamo di qua, stiamo di qua, ecco ci prepariamo

questo ramettino, bene, bravo, molto bene, vediamo magari, vediamo un po', bene, direi

che possiamo farlo col caimer anche quello, vi rimarco come cerchiamo di seguire qui,

avete visto che c'è una piccola lacerazione, a noi interessa l'origine non tanto dal punto

punto di vista reale di Outflow, ma ci serve da guida, no?

Sì, sì.

Quindi?

Quanti anni sono che operate insieme?

Con il dottor Catena 20, credo.

Perché sembra che opera una persona sola.

Sì, sì, ma guarda Marco, ti assicuro che è veramente bello e molto, devo dire, anche

gratificante proprio umanamente.

D'altronde credo come nella vita di ogni chirurgo si trascorre più tempo con i propri collaboratori

che non in famiglia.

Bene, apriamo ancora un po' sopra, allora in questa fase, in maniera tale che poi avremo

la possibilità, bisogna un po' gestire i tempi di clampaggio, avendo una sorta di memoria

mentale di dire ok adesso conviene andare di qui oppure adesso conviene andare in profondità

oppure gestire quella… noi crediamo molto al clampaggio anche in situazioni dove magari

non abbiamo dei sanguinamenti in corso, però insomma il clampaggio aggiunge comunque una

pulizia che consente poi di essere… è chiaro che tutto questo passa anche attraverso

quel discorso di squadra che dicevamo prima, il che ci porta un po' al difficile ambito

dei centri di riferimento, la chirurgia cosiddetta generale a un certo punto deve cominciare

a splittarsi in chirurgie specialistiche, non lo so, però è chiaro che credo molto

a un concetto di squadra, questo sì, ci deve essere per certe chirurgie una squadra, perché

che non è più il chirurgo l'attore unico a condizionare il risultato, anzi in certi

passaggi forse è un attore magari meno cruciale.

Io penso che avremo delle circostanze esterne che ci obbligheranno a questo e speriamo che

che venga poi il tutto gestito in modo che tenga in conto l'aspetto tecnico-professionale,

mi riferisco in particolare alla progressiva penuria di personale che decide di fare le specialità chirurgiche.

Questo credo che porterà necessariamente a un ridimensionamento delle reti

e quindi anche a una maggiore specializzazione, potrebbe essere anche una cosa vantaggiosa

perché è brutto dirlo, ma in 40 anni di mia vita professionale non ho visto la politica

avere il coraggio di prendere le decisioni che dal punto di vista invece tecnico-professionale

erano stra evidenti ormai da decenni, chissà se queste condizioni esterne con cui bisognerà fare conto

imporranno un po' di decisione sia per quanto riguarda la rete dell'emergenza ma anche per le reti di chirurgia più specialistica

Sì, è un discorso molto difficile, il mio ragionamento non è di tipo politico, di

allocazione di risorse, questo va forse in un ambito un po' troppo ampio per me, quello

che però mi limito a dire è che ovviamente tu vedi che sempre di più il lavoro diventa

un lavoro di squadra ed è chiaro che la squadra la costruisci intorno a un argomento, questo

è il punto, viviamo in un'epoca dove si costruiscono le squadre intorno a un ambito,

allora è un po' ampio l'ambito chirurgia generale per costruirci una squadra intorno,

nel senso che c'è una squadra che si occupa di un ambito, una squadra che si occupa di

di un altro, gli expertise sono diverse a seconda degli ambiti, le professionalità

che vanno coinvolte, quindi noi adesso ci troviamo abbastanza a nostro agio su questo

piano e quindi direi che percorriamo questo, anche perché l'hai deciso tu, grazie, allora

Allora possiamo declampare, adesso appena declampato puliamo anche l'ottica, ok, bene, puliamo l'ottica, un attimo solo che mi posiziono perché poi ci servirà questa visione, puliamo l'ottica, tutto bene Raffaella?

C'è un collega che nella chat ha commentato un po' la nostra discussione e scrive con la giusta centralizzazione per competenza specialistica i centri saranno in grado di erogare tutto il numero di prestazioni richieste con tempi di attesa accettabili?

che mi sembra una buona domanda, ma quello che a me sembra di registrare è che il problema è che con dei centri che si vogliono dedicare a delle attività di necessità complesse,

Al di là dell'aspetto qualitativo, l'efficienza di questi centri viene a cadere perché consumano energie, energie anche intellettuali, personali, non è che tutto si riduce ai soldi, per erogare prestazioni a un volume spesso limitato.

Il problema è un pochettino quello lì. Credo che sia comunque uno dei nodi, ma ripeto, uno dei nodi sarà avere le persone che fanno quello che serve, più che quello che hanno voglia di fare.

Io credo che noi stiamo sottovalutando grandemente la penuria a cui andiamo incontro nei prossimi 3-4 anni di persone che desiderano e che si formano per fare delle carriere in chirurgia.

non parliamo poi del problema della medicina, dell'area dell'urgenza e emergenza, in cui la rete dei pronti soccorsi, di queste cose qui, per forza dovrà essere ripensata, a meno che di non tornare come quando io ho cominciato a lavorare nel 1981,

1981 in cui per esempio all'ospedale di Sondrio giravano in pronto soccorso a turno gli oculisti,

dermatologi, tutti quanti.

Sì, ma sai è un discorso molto complesso, io credo che la considerazione che il collega

ha fatto abbia una logica, poi secondo me è il tipo di chirurgia che condiziona l'organizzazione,

nel senso che noi ci occupiamo di chirurgia epatica, quindi mi sento di fare delle considerazioni

solo nell'ambito di chirurgia epatica. La chirurgia epatica è una chirurgia eterogenea,

comprende interventi di complessità molto variabili e quindi secondo me è quella chirurgia

che si può sposare a un modello di centralizzazione orientata che non necessariamente porta allo

spostamento di tutta la chirurgia epatica in pochi centri, mi immagino un mondo ideale

dove ci sono dei centri di riferimento che costituiscono, come dice la parola, centri

di riferimento per un'area e nell'ambito di quest'area è compito, responsabilità

del centro di riferimento aiutare gli ospedali che chiaramente ne hanno le caratteristiche

a occuparsi e svolgere in maniera efficace un ambito della chirurgia epatica, quella

quella che non necessariamente ha bisogno di complessità specifiche, quindi una sorta

di equilibrio nel quale il centro di riferimento non ha un'azione di depauperamento delle

energie e delle professionalità di quell'area, ma in realtà dà il proprio contributo a

a che ci sia un valore nello svolgimento di un ambito che chiaramente è l'ambito consono alle risorse, alle caratteristiche, non so se mi sono spiegato.

Sì, perfettamente, c'è un altro elemento che butto dentro in questo discorso e che è non tanto il percorso formativo, ma il percorso professionale dei chirurghi,

nel senso che credo che necessariamente, secondo me in modo molto positivo,

bisognerà immaginare anche una maggiore mobilità personale,

non credo a meno che uno non accetti di essere in qualche modo, non dico ghettizzato,

ma comunque limitato in strutture con una vocazione come dire una chirurgia più limitata

che ci saranno perché numericamente la chirurgia generale esprime le ernie sono il primo DRG

come volume di tutte le unità operative di chirurgia generale quindi insomma per esempio

più così, però credo che nessuno desideri fare della sua professione chirurgica l'erniologo

esclusivo e a tempo pieno e quindi questo dovrebbe comportare la disponibilità a spostarsi,

a muoversi, a fare delle rotazioni e questo anche la disponibilità di chi dirige delle

le strutture di grande competenza e capacità di essere ancora più coinvolto, e mi riferisco

anche alla rete ospedaliera, in quello che è tutta la parte di insegnamento professionale

post laurea.

Certo, è un discorso interessante, forse farei un po' di dissezione ancora qui,

qui, vedi? Esatto, sì, è un discorso di grande interesse, è chiaro che il Covid ha

un po' messo in crisi queste logiche perché ha tutto in maniera improvvisa spostato verso

l'ambito delle criticità del paziente critico, però arriverà poi un momento in cui si dovranno

riconsiderare i modelli organizzativi della chirurgia d'elezione insomma ecco

dunque tornando a noi allora vedi che stiamo procedendo lentamente

gradualmente in questo momento noi non siamo clampati poi quando poi quando

tornerai a clampare un collega chiedeva maggiori informazioni sul device che hai

usato proprio per fare il clampaggio, quando magari ci torniamo ci ricordiamo di dirgli

qualcosa. Assolutamente sì, aprirei qua sopra, io marco, vedi come la Kelly fatta con questa

Maryland è molto efficace, ma è altrettanto come vedi, se si vuole lavorare rispettando

un po' i criteri generali della chirurgia epatica è anche giusto secondo me che in

in profondità si possa lavorare, vedete l'articolazione come consente, è fantastico, fantastico.

Io sono un super tifoso del Cayman.

Sì, guarda, vedi che in chirurgia epatica l'articolazione è così importante, ci sono

sono tante doti che ha questo strumento, una è l'articolazione, la seconda molto importante

è la lunghezza che di fatto lo rende adeguato per qualsiasi paziente, la forma della punta

questa forse non è una dote unica nel senso che altri device energia hanno sposato questo

tipo diciamo di shape però voglio dire l'aspetto complessivo è molto molto molto brillante ecco

un'altra dote che gli aggiungerei è la sua capacità di dispersione immediata del calore

dopo l'applicazione perché la possibilità di usarlo come pinza da presa sui visceri

immediatamente dopo aver fatto una coagulazione è veramente una cosa molto molto utile.

Sì, sì, sì, poi già che siamo in ambito di descrizione di caratteristiche e la sostenibilità

è uno dei temi critici della nostra sanità, devo dire che è anche un device che sposa

molto bene la sua efficienza alla sostenibilità, perché sai anche questo è un altro tema

nel senso che la sostenibilità è importante, è un tema che chiaramente entra nelle valutazioni

complessive, ad esempio dell'attività robotica, però devo dirvi che è chiaro che se un intervento

oropotico lo si confronta con un intervento open, l'equilibrio è un po' difficile,

ma se si parla di una chirurgia tecnologica, le differenze non è che siano poi così considerevoli

da non permettere di trarre beneficio.

Allora, io chiederei, apriamo un attimo qui, lo farei un attimo col disettore, poi pulirei

gli strumenti in maniera tale che poi se la dottoressa Raniche ci dice che possiamo, noi

potremmo procedere con un ulteriore clampaggio. Apriamo un po' il fegato perché sappiamo

che questo ci servirà, negli strati più superficiali ovviamente il disettore o il

trasone è un po' meno importante e quindi diciamo che ce la giochiamo un po' così.

Ecco, allora io direi, andando con ordine, pulirei gli strumenti, dopodiché clampiamo l'ilo, cioè puliamo gli strumenti, puliamo la telecamera, clampiamo l'ilo, io suggerirei Marco Catena di aprire quella porzione di parenchima sovrastante, il punto dove troviamo poi l'asse sovraepatico mediano.

Ok, grazie.

Sì, sì, la Maryland.

il fatto di muoversi con più tecnologia è un elemento gratificante dal punto di vista

professionale o genera difficoltà? Sicuramente genera difficoltà, sicuramente genera difficoltà

in quanto il materiale da preparare per l'intervento è sicuramente maggiore rispetto alla laparoscopia,

soprattutto perché abbiamo da preparare anche tutto lo strumentario laparoscopico.

Gratificante sì, perché è una cosa nuova e le cose nuove a noi piacciono, quindi sì, è dinamico sicuramente.

Però quello che tu dici è importante, è chiaro che il nostro lavoro non viaggia solo sulla routine, viaggia anche sulle motivazioni che l'innovazione dà, che l'entusiasmo dà, no?

Sì, certo.

Bene, bene, bene. Allora, io direi che se siamo tutti d'accordo potremmo fare il secondo

clampaggio, sempre in quella logica di gestire le cose con una certa proporzionalità. Vedete

che noi quando clampiamo poi decidiamo un po' cosa fare. Eccoci.

Ci dici qualcosa sul device che usi per il clampaggio come chiedeva il collega in chat?

Assolutamente sì, in realtà è un device molto banale ma interessante, è un catetere

di foley a cui noi tagliamo la parte e teniamo le estremità, dopo lo vediamo meglio al declampaggio

è interessante perché la sua gomma che ha una certo attrito vedete consente di tenerlo chiuso

e quindi lo trovo lo trovo molto molto valido ovviamente commenta come tutto non è certo una

nostra idea allora marchio aprirei qua sopra tu cosa dici qua dopo quando decampiamo mostriamo

anche i dettagli magari, volentieri, l'abbiamo cominciato a usare in robotica perché il

nostro sistema un po' tradizionale di eseguire la manovra di Pringle con extracorporeo, ovviamente

con il robot è un po' più in difficoltà, perché come dicevi giustamente c'è l'ingombro

dei bracci robotici e quindi abbiamo visto dei colleghi utilizzare questo sistema, ci

è piaciuto e devo dire che adesso qualche volta lo importiamo anche nell'ambito laparoscopico,

va bene così? Eccoli qua, vedi dove? Questo ci porta proprio diretti al tronco principale

della mediana, quindi io direi apriamo qua sopra questo piano, ecco qua, bravissimo,

guarda che spettacolo piano piano per questo qui è il tronco che vorremmo salvare noi vero

sì se andiamo giù di qua ecco questo è il passaggio secondo me più interessante e qui

che apriamo un po perché vedi che qui dove si porta un po in là eh sì allora allora noi adesso

potremmo se tu sei d'accordo marco aprire qui da sotto questo piano e poi prendere la

sovraepatica mediana e provare a tenerla verso destra come dire sì sì sì certo vedi marco marco

azzola adesso faccio un po confusione noi abbiamo trovato hai visto la sovraepatica mediana eccola

qui adesso completate l'apertura verso la faccia inferiore del fegato esatto esatto vai esattamente

robotica ad esempio tu hai molto meno il tema della mano in cui tiene lo strumento vedi io

Io in questo momento preferisco usare la Maryland come trazione, qui la uso come dissezione,

però vedi poi la posso usare come trazione e questo io credo che sia veramente un recupero

della manualità della Open, quindi non si può dire che non serve, poi è chiaro che

benissimo benissimo perfetto eccola qui guarda lì sotto marco vedi che l'abbiamo trovata questo

è proprio il tronco principale allora io direi marco sezioniamo qua la sua radice sì sei d'accordo

si si assolutamente

Raffaella stai facendo un lavoro

fantastico

mi serve una clip

vedi Marco Azzola cosa intendo io

con un chirurgo

modesto in grado con l'anestesista

perché vedi che

è chiaro che questa è un'anatomia che

è impossibile da vedere

se non c'è il lavoro dell'anestesista

vedi

è una differenza che

è incredibile

ecco perfetto bravissimo

sì ok vai bene grazie eccoci qua allora io direi se riuscissimo a fare anche questo ramo

io sarei felice possiamo anche vederlo dopo è se vuoi se vogliamo dire non forzare troppo la mano

è sì va bene dai dai dai allora declampiamo pinza così ok così commentiamo anche un attimo

facciamolo pure

si quindi questa qui è la punta del catetere

esatto

esatto lo dicevo

ispira un po'

ah è lì vedi

va bene

dicevo e poi qui qualcosina

attento a non schiacciarlo perché

ok bene

allora dicevo

qui mi sembra buono

adesso noi passeremo qua dietro

e poi andiamo

su, ecco questa è la punta del fole, molto comodo, se ne taglia un pezzo, qua si vedono

bene i cosi e poi si usa l'apertura per passarci attraverso e vedi che ha una sua attrito intrinseco

che poi alla fine è molto utile ecco ingegnoso sì sì ma infatti ti dico lo dico anch'io trovo

che sia un'ottima idea perché non è nostra e quindi non diciamo non non magnifichiamo noi

stessi ecco non so neanche bene chi abbia avuto per la prima volta questa idea mi dai il settore

eccoci qua

quel ramo lì

mi sa che vi farà gioco

sezionarlo anche lui adesso

che così

quella boccuccia che si vedeva

non vi da più di stupore

dovrebbe smettere

eccoci

mettiamo Marco una clip

giro dall'altra parte

magari che è più in asse

perfetto, aspetta che mi sposto

ottimo

fantastico, ne mettiamo una terza da te

così scendiamo, perfetto, vedi Marco che stiamo scavalcando, vedi, andando verso sinistra,

vedi che cominciamo a vedere, quindi io direi diamo un'occhiatina così vedete ci facciamo

un'idea anatomica, quindi placa elare qua sotto, strutture vascolari di sinistra, qui

qui vedete l'arteria del quarto segmento, lì vedete il clamp sulla vena porta di sinistra,

lì l'arteria per i rami 2 e 3, quindi qui troveremo il dotto biliare di sinistra, questa

è che abbiamo tagliato adesso la sovraepatica mediana che cercheremo di seguire lì in profondità,

terremo ovviamente da noi questo che è il peduncolo del quarto segmento, in maniera

tale da poter andare avanti nella transizione.

Allora direi Marco possiamo secondo me clampare.

Scusate ho dovuto staccare un attimo.

Dicevo, allora adesso guarda, apriamo un attimo la telecamera, così magari poi facciamo un

un ripasso anatomico prima di andare a un ulteriore clampaggio, che sarà il terzo o

il quarto? Il terzo. Ma Dottor Azzola, ti preoccupi del futuro della chirurgia per ragioni

per caso familiari? No, guarda, capisco a cosa alludi, no? Dottor

perché non sia una conversazione tra iniziati, si riferisce al fatto che un figlio che penso in questa primavera si laurerà, però devo dire che con una certa soddisfazione non abbraccerà la chirurgia generale,

un'altra branca della chirurgia

in modo da sollevarmi

dall'imbarazzo

della tentazione

di raccomandarlo

con tanti amici che mi sono fatto

in questi anni, uno dei quali ovviamente

Luca Brighetti

lui vuole fare il cardiochirurgo

e quindi

io non conosco

nessuno del cardiochirurgo

insomma si arrangerà lui

apriamo qua

Non c'è niente di male Marco a parlare anche di queste cose, credo che i colleghi possano solo apprezzare il fatto che la chirurgia e i rapporti tra i colleghi non sono solo rapporti di tipo solo professionale, ma è anche bello spesso condividere un po'.

Per me senz'altro, ma mi dispiaceva, ho come dire esplicitato la cosa perché altrimenti

sembrava una cosa che avesse dei contorni misteriosi.

Ah no, certo, certo, dunque io non credo Marco che noi possiamo salvare questo peduncolo

perché questo è il quarto evidentemente, no?

Che vedi che nasce, perché questo qui è il limite della lesione, vedi?

qua su Marco, si? Dai, si? Proviamo a scendere qui, vediamo se riusciamo magari a preservare,

che comunque l'idea è, ed è una delle cose importanti dell'utilizzo del disettore,

bene Marco, molto bene, che ti dà modo prima di decidere di transsezionare una struttura,

vedi che hai la possibilità, come dire, di seguirla meglio e farti un'idea anatomica

più completa. Sì, sì, è molto evidente questa cosa.

Dai, qui, Marco, bene, a questo punto credo che questo però dobbiamo legarlo, no?

cosa dici marco perché perché noi abbiamo ecco qua vedi abbiamo già come dire in evidenza il

la denoma sì esatto deve stare più qua perfetto quindi in qualche modo ecco che vedi dove arriva

la lesione, Marco? Sì, adesso riesco a capire anch'io. E quindi voi salendo poi da lì riuscite

a rifulare la sovraepatica lasciandola verso sinistra. Esatto, vedi che abbiamo l'anatomia

in evidenza, nel senso che questo è il pedunculo del quarto che confluisce in questo punto,

questo è la massa che si appoggia sull'ilo di sinistra dove noi stiamo arrivando, spero che per i colleghi sia chiaro, eccolo qua il dotto di sinistra, quindi noi sezioniamo qua e io immagino qui di avere la sovraepatica, questo poi lo vedremo più avanti,

ma insomma andiamo avanti passo passo quindi chiudiamo qui vai mettiamo sì vai perfetto è

chiaro che come dire siamo stati un filino in questo momento nel segmento quarto ma questo

chiaramente ha l'obiettivo insomma di essere quanto più di risparmio di parenchima possibile

Ecco, vai Marco, perfetto, ok, quindi io passo qui dietro, ecco, vedete come è possibile fare obiettivamente delle manovre con grande agilità, giriamo per favore nell'altro modo, questa è una M?

E' una M. Ok, va bene. Perfetto. E andiamo avanti pian pianino così. Ecco, quindi otto

minuti, perfetto. Abbiamo fatto, scusami, dei primi due quanto abbiamo fatto? Raffaella,

perdonami. Perfetto. Allora, i primi due clampaggi sono stati di 13 e di 10, intervallati come

come poi avete visto da un tempo molto più lungo. La logica per cui noi usiamo 10-5 di

riperfusione è il fatto che qualora ci si trova in una situazione nella quale poi in

realtà può essere opportuno prolungare un pochettino e quindi è chiaro che se lavoriamo

sui 10 abbiamo qualche minuto di margine di manovra, è chiaro che se già ci portiamo

intorno ai 15 o 20 minuti, poi magari risulta necessario declampare quando ancora non si

è nelle condizioni migliori. Allora io direi, adesso declamperei in maniera tale che diamo

un po' di riposo e poi al prossimo clampaggio io credo che possiamo fare a questo punto

l'ilo, eccoci qua, bene, così facciamo prima l'ilo biliare e poi andremo a chiudere i vasi,

nel frattempo ne approfittiamo, qui non abbiamo perdite che ci impongono particolari ansie

e quindi direi che possiamo sfruttare Marco per farci un po' di spazio secondo me qui,

qui, se sei d'accordo, vedete la perfusione, vedi che Marco questa è proprio quella zona

in realtà apparteneva al quarto, vedi che è la parte più periferica del quarto, quindi

io potevo essere un po' più aggressivo come limite, vedi, a noi sembrava un pestino di

ottevo, in realtà è la parte più periferica del quarto, però la tia Benigna credo che

insomma stare sul lato di sicurezza sia preferibile ecco sì esatto bene bene facciamo allora questa

prima con il g settore qui no aspetta che magari apro approfitto per aprire prima un pochettino qui

robotica consente di lavorare sul piano sovraepatico, cosa che nell'approccio laparoscopico con

la cosiddetta visione caudale in realtà è sempre un po' più problematico.

Di fatti volevo chiederti se nei casi in cui è prevista la sezione di una sovraepatica, talvolta quando fai l'intervento robotico fai una sezione non intraparenchimale ma con l'accesso che stai facendo tu adesso, diciamo sovraepatico.

Guarda, certamente la risposta è si fa e certamente come riproduce molto il comfort dell'approccio open, è ovvio che noi ci stiamo

confrontando a questo tema con tutta la prudenza e il rispetto necessario, quindi ovviamente

andremo ad accentuare la nostra azione negli ambiti un pochettino più pericolosetti, andando

a maturare progressivamente maggiore esperienza. Però la risposta è certamente sì, guarda

guarda come lavori

guarda è incredibile

per via laparoscopica

questa visione è veramente complessa

la sopra

assolutamente

una visione straordinaria

guarda guarda

cioè ritorni ad avere una visione

come in chirurgia

open quindi dall'alto

no ma

se mi permetti molto meglio

perché

secondo me è meglio

Meglio che nella chirurgia open questa visione qua.

Guarda il legamento triangolare, qualche volta qui fai fatica ad arrivarci, guarda che visione,

quindi certamente sì, è ovvio che come in tutte le cose io credo che bisogna avere prudenza,

sa capire prima quanto puoi stressare il sistema per non incolpare poi lui delle tue azioni,

che è un po' uno sport chirurgico, vedi il tronco comune, guarda come si vede bene

per i colleghi, il piano dell'avena cava, sovraepatica, lo spazio rispetto all'avena

sovraepatica di destra che vediamo qua sotto con l'avena frenica che sto indicando che

ci porta a mostrarlo, poi chiaramente noi non abbiamo necessità oggi di lavorare lì,

vedete molto bene la sovraepatica di sinistra, che è grossa perché evidentemente drena questa

massa e qui abbiamo la sovraepatica mediana con il breve tronco comune, allora direi che

punto di pulire un po' la telecamera perché mi sembra un po' sporca, giusto? Perché

adesso, eccoci qua, un attimo che mi posiziono così poi possiamo pulire bene e prepararci

in maniera tale che al prossimo

clampaggio

gestiamo l'ilo

ecco qua

bene grazie la dottoressa Rane che ci dice

che possiamo clampare quando vogliamo

allora io direi ci puliamo la telecamera

garzina dentro per favore

perfetto

mettiamo una garzina che ci aiuta

anche per i colori

eccoci qua

io direi Marco se vogliamo

e poi cioè poi dopo facciamo l'ilo perfetto allora quarto clampaggio corretto? Sì sì

poi? Sì. Bene, puliamo un attimo magari per favore entrambi, sia la forbice che la Maryland,

mi fermo un attimino, ok? Vuoi darci qualche notizia, dottoressa Ranic, su come sta andando

la paziente, i suoi parametri, quanto sta risentendo o meno dei declampaggi? Così per

per dare un'idea anche ai colleghi di qual è l'impatto dei clampaggi seriali.

Allora, stiamo andando bene, la signora ha sempre mantenuto una MAP superiore a 65,

ancora adesso siamo con 110 su 70, vuota, vabbè l'ipovolemia la vedete da voi,

però ha sempre mantenuto una buona diuresi con un buon cardiac output,

ha fatto adesso l'emogas, nonostante siamo adesso al quarto clampaggio,

la signora ancora 1,78 di lattati, quindi siamo sotto ancora i 2, quindi direi che stiamo

andando molto bene. Ecco Marco se vogliamo fare un po' in superficie qui, siamo attenti

alle sovraepatiche, quindi facciamo proprio solo la glissoniana in maniera tale che la

l'apro un po' così, si raccordo? Ecco Marco, ovviamente se ci sono in chat qualche domanda

o se hai delle considerazioni, noi procediamo pian pianino. Io come comprare qualche domanda

o qualcosa ve la giro, ve la girate quelle che sono arrivate. Ecco, vedi che Marco dicevamo,

hai sentito che comunque

i clampaggi

sono compatibili

qui vedete che abbiamo una sovraepatica

una piccola sovraepatica aperta

da cui evidentemente

entrerà più CO2

che non uscire

che non uscire

sangue

questo è importante Marco

io qui metterei magari

una clippina

vedi

vedi? Oddio è molto piccolo, forse una clip è un po' troppo, vediamo cosa succede con

la bipolare, va bene, apriamo ancora sopra, dicevo una delle cose da tenere in considerazione

è che ovviamente lavorando con una ipovolemia di questo tipo, se c'è qualcosa che può

può mettere in crisi il paziente, non è tanto l'emorragia ovviamente, non dimentichiamoci

che con la Pringol chiaramente noi chiudiamo interamente l'inflo, quindi non abbiamo quel

rischio, però quello che può accadere è di avere una salita della CO2 abbastanza importante

e questo insomma può essere un elemento diventi un po in crisi la situazione ecco ok facciamo qui

vediamo perché prima qui lo danneggiato eccolo lì io qui credo marco che bisogna fare qualcosa

sovraepatica è più compressa dalla massa, facciamo anche fatica un po' a staccarla,

ci sto provando la vedi molto bene, ok allora Marco una clip lì perché c'è come vedi,

Sì, una clip. Mettila così, eh. Bravissimo, sì, lì così. Sì, un filino più in là, un filino più in là. Sì, lì così. Perfetto.

Forbice? No, niente, forbice, nero. Sì, sì, hai visto come l'aderenza qui è veramente terribile, eh? Vediamo cosa riusciamo a fare.

bene adesso è se adesso si vede molto bene grazie come va la c2 raffaella ok facciamola

adesso siamo a 10 bene allora declampiamo Marco in maniera tale che poi ci muoviamo eccoci qua

qui clip andiamo un po ecco un relativo un relativo difetto del robot che volevo chiederti

se vivi oppure se hai superato e l'assenza di feedback sulla, come dire, delicatezza

sulla trazione, perché lavorando su strutture talmente delicate, infatti qua hai un braccio

e un movimento che esercitano una forza incredibile quando tu li azioni potrebbe essere un problema

Ma sai che era una cosa di cui io avevo il terrore, non la paura, il terrore e devo dirti che con mia grande sorpresa in realtà ciò che sin ad ora è stato, poi sai magari poi è l'incidente che ti segna, però vai con il settore qui, ciò che sin ad ora è stato è che in realtà è incredibile come ti abitui.

immediatamente e l'occhio il cervello vi cariano quella quella mancanza insomma assolutamente ti

dico è incredibile è incredibile vai dobbiamo staccare quelle clip vedi perfetto quello li è

facciamo adesso sopra forse meglio il cayman qui però va bene adesso fatto lo usiamo dopo

ok proviamo ad aprire quassù marco sì è chiaro che oltre a essere come hai visto adesa è anche

resa molto fragile quindi chiaramente diventa un po difficile anche a non fare danni ok va

bene io direi che a questo punto è finito qui sopra il pregato qui la massa nel senso

No, no, no, dicevo

Adesso noi dobbiamo

Cattivo, sei l'ultimo punto

Della scuola

Vedi che la segue

La segue ancora

Adesso io credo che noi dobbiamo

È il momento di fare l'ilo

Vedi?

Allora, aspira un po' Marco

Facciamo l'ilo epatico

E poi decideremo cosa fare

Di questa vena

Quindi, operativamente

Io direi

Allora mi posiziono

Puliamo poi la telecamera

Perché così non va bene

Troppo sporca

Eccoci qua

Ok puliamo

Aspetta un attimo

Perfetto puliamo la telecamera

Io direi poi possiamo tagliare

Il

Perfetto

Allora laviamo un pochettino

Grazie

Aspetta che ho anche la mia garzina

Che mi sono messo qua

fantastico sera se possiamo clampare perfetto così facciamolo gli epatico in questo passaggio

se mi dai un attimo una mano marco perfetto ok molto bene voilà benissimo vero bene puliamo

un attimo facciamo magari uscire un pochettino di gas così cambiamo così diamo un po di pulizia

un po' a sinistra

aspira Marco

cioè distoccia qui

dai

aspira un po'

temo che questo sia il ramo del quarto

no?

si si

credi che qui è tutto un po' appiccicato

un po' complessa

questa situazione

ok questo è il ramo del quarto

io credo che

magari mettiamogli una clipina per ora

o lo coaguliamo ma forse si può coagulare sai perché comunque dammi la clip ok ok bene

lavare ok evidentemente la pringle non è molto tirata è vero può essere sì vabbè meglio comunque

come è veramente adesa e visto la grande difficoltà che determina nella sua diciamo

separazione no dalle aspira per cortesia si è proprio compresso e schiacciato se adesso mi

pare che siamo messi meglio forse mi dà la pinza allora io direi cominciamo a chiudere questi rami

partiamo da questo ramo che è il ramo per il quarto segmento quindi forse se vuoi togliere

se questo non è chiuso credo comunque se vogliamo togliere a questo punto il bulldog e poi mettere

un evo lock m se in realtà ti dirò non so bene probabilmente non l'ho tirato abbastanza perché

che in realtà mi sembra che non sia come dire così ok ciocciola perfetto bene così non uscirà

mai ok ok molto bene molto bene allora cominciamo a mettere l'emolock lì no siamo in asse qua aspetta

un attimo che ti aiuto eccoci benissimo fantastico una perfetto ok e poi sopra possiamo mettere una

metallica sì bene aspetta che non vedo però ti aiuto proviamo così anzi proviamo così ecco

facciamo dobbiamo aspirare un po ok provo a vedere cosa succede quando secondo me bisogna

era molto tirato è vero che va bene ecco che abbiamo guadagnato ancora spazio da me la leva

clip quindi adesso vediamo di chiudere prima anche l'arteria aspira un po ispiratore perfetto bene

bene bene bene bene e a questo punto direi possiamo mettere sull'arteria se riesci mette

lo possiamo togliere prendi tu marco si da me tieni ok ok si aspiratore prima togliamo il

bulldog così possiamo poi dedicarci possiamo poi dedicarci alla vena porta si riesce mi fa

vedere mette può mettere al centro il bulldog ok perfetto molto bene questo è uno per petali

Proverei a fare a questo punto

Un clampaggio vero

Ok portalo

Ispiratore

Tieni

Bene

Chiudiamo la telecamera

Perché siamo clampati

Ho clampato

Mi dici quando sono passati 5 minuti

Sì sì perché non era passato tanto

Forse no

Ah vabbè allora sì

Questo è il quinto

Ispiratore e disettore

Bene, ok, aspiriamo un po' tutto, aspira, puliamo un po', così adesso facciamo, puliamo

la sotto, bene, un po' in giro, ogni volta che si tagliano a freddo le vie biliari, hai

sempre un pochettino di perdita lì.

Forse il bulldog non ha compreso completamente.

il burro a questo punto marco che dici si si togliamolo a questo punto ci siamo mi dai la

A questo punto direi che possiamo mettere delle hemolock, sì grazie.

La porta è lì?

No, sì va bene, no, no, no va bene, va bene, forse è un po' grande, o no?

Sì, va bene, una, perfetto, va bene così, va bene così.

Due, bene, sì, sì va bene lì.

si

un'altra

no no va bene

va bene

direi che metterei di là

anche delle metalliche

ne mettiamo due

si

una e due

oh

aspira qui

finalmente adesso dovremmo

diciamo avere

si aspira

fare questo passaggio

manovre insomma voglio dire c'è la possibilità di un'azione che io trovo molto molto valida

marco si andiamo a vedere il foley ok si perfetto apriamo apriamo apriamo apriamo

come in realtà

sia molto

come dire

attaccato

è interessante

bene

adesso qua io direi che possiamo fermarci

perché dobbiamo

fare

la parte sovraepatica

ecco vedete la lesione a questo punto

mobilizzata

l'ilo diviso

e dobbiamo dedicarci al piano

sovraepatico quindi cominciamo intanto a gestire vedi che qui c'è un punto di sanguinamento bene

posso girarti una domanda dal dottor certo certo allora lui chiede lui a 36 anni ha un

un interesse in chirurgia epatobiliare e chiedeva se secondo te per un chirurgo come lui che

ha dimestichezza in chirurgia open epatobiliare è indispensabile passare dalla laparoscopia

e poi alla chirurgia robotica, proprio per questa complementarietà tra le due cose.

Io credo di sì, nel senso che non penso che la robotica possa consentire di saltare il passaggio attraverso la laparoscopica.

Questo perché io credo che la laparoscopia sia la porta della minimvasività, impari a muoverti con unità di grandezza rispetto alla chirurgia open, impari un'idea di muoverti attraverso i trocar,

per cui io credo che quello che mi sentirei di dire al collega è certamente la chirurgia

minivasiva del fegato, io credo che debba essere parte della cultura del chirurgo epatobiliare

moderno, non credo che si possa più lavorare senza questo tipo di expertise, la robotica

penso che sia

fondamentale

però penso che

la laparoscopia

sia il punto di partenza

di tutto

anche perché

se posso aggiungere

la mia esperienza

relativamente

anzi

solo alla chirurgia digestiva

e non alla chirurgia epatica

sull'introduzione del robot

nella mia passata ultima azienda ospedaliera conferma proprio quello che dici tu cioè e la

chiave di volta è stata quando dei chirurghi che erano già esperto e che erano già esperti

in chirurgia laparoscopica hanno preso in mano il robot prima c'è stata una grande fatica proprio

proprio perché un chirurgo esperto in laparoscopia ha in qualche modo solo da imparare i comandi della macchina,

ma il modo di guidare l'ha già imparato.

Quindi quando impara i nuovi comandi, le peculiarità del robot, alcuni dettagli della tecnica,

poi dopo la sua curva d'apprendimento con la robotica è veramente molto più breve,

cosa che non si può dire all'opposto.

L'altra cosa che chiedeva sempre il collega è nella tua equip quanti colleghi tuoi fanno interventi in robotica e patovigliare come primi operatori e quanti riescono a farne più o meno all'anno?

La nostra squadra è in generale una squadra piuttosto piccolina, nel senso che l'intero

organico della nostra chirurgia epatobiliare è composto da me stesso, dal dottor Catena,

dalla dottoressa Ratti e poi da altri tre colleghi. Abbiamo in partenza deciso di avviare

di avviare il programma robotico in tre, in maniera tale che il programma avesse una sua

continuità e per cui diciamo che io e gli altri due colleghi, quindi nello specifico

il dottor Catena e il dottore Saratti siamo in grado di fare interventi di chirurgia robotica.

ecco. In questo noi abbiamo un pochettino voluto ripercorrere quello che era stata la

nostra partenza laparoscopica, in cui avevamo stabilito che c'era non un singolo, ma che

c'era una squadra tra di noi che si occupava di quello per partire e poi ovviamente trasferire

progressivamente anche agli altri colleghi, quindi questa è un po' la nostra idea di

filosofia, ecco. Vai Marco?

apriamo la superficie se riusciamo, perfetto, ecco vedi che ci stiamo adesso lavorando,

lavoriamo sulla confluenza sovraepatico cavale, la vedete lì, vedete la vena sovraepatica

mediana, magari bisogna abbassare un po' il disettore, Martina, Martina, ci penso io,

eccoci qua

bene

aspiriamo sotto

ok, adesso dobbiamo dedicarci

vedete un passaggio

abbastanza complesso qui

perché questa aderenza insomma

è piuttosto tenace

dai, facciamo prima

la superficie magari

hai visto?

ok, vai

bene, allora

stiamo cercando di seguire la sovraepatica mediana per cercare di salvarla, poi adesso

vedremo insomma si è proprio accollata fino alla fine è proprio una roba micidiale pensavo

anche un po meno ti dirò forse avevo sottostimato un po l'entità dell'aderenza ma insomma dovremmo

forse anche pulire la telecamera credo no aspetta un attimo aspetta un attimo ok puliamo la

la telecamera, noi dobbiamo cercare di fare strato per strato, cercando di saggire sempre

un po' la... ecco, bene, è ora di pulire la telecamera, chiederei alla dottoressa Rane

che due cose, la prima come va la signora dal punto di vista, è ancora sporca però

la telecamera

dal punto di vista

come dire di lattati, di equilibrio

se

si dà soddisfazione

molto bene

molto bene, io sto andando benissimo

lattati sempre sotto i due

urina

circa 70, 50-70

melli orari

mappo 80

va benissimo

allora direi che possiamo

fare un clampaggio

che è il settimo clampaggio in maniera tale da poter lavorare diciamo nel punto

un pochettino più da gestire ecco clampato l'ilo ok magari aspiriamo un attimo marco

sotto qua qua anche qui tutto qui ok andiamo su così adesso allora facciamo prima in effetti la

si vede benissimo io sono silenzioso perché mi sembra che sia un momento molto delicato no

No, perché il dottor Catena ha risposto sì, sì, vedo bene, ho detto cazzo spero bene,

cioè capisci che, cioè, pensa se avessi risposto in realtà non tanto.

Sì, no, se vuoi potevamo metterci d'accordo all'inizio che mi chiamassi Luigi, che così

non facevamo confusione.

Allora, questa è, credo, la vena scissurale.

Perché per essere a sinistra in effetti è un po' bassa.

ecco quindi

qui io direi Marco

metterei per favore

Emoloc

e la M

ok vai

no no no così non va bene

dai Marco

non è messa benissimo

metti due metalliche

metallica

Marco

ti giro intanto una domanda

una domanda

di un collega che chiede nella tua esperienza fino a quanti clampaggi si

può arrivare in sicurezza ma noi abbiamo fatto anche diciamo una decina di clampaggi

ecco allora rispondo io perché una volta a me ha risposto in modo meno

compita perché eravamo solo noi due che parlavamo e la sua risposta è stata

finché servono. Si è vero, è vero. Vai Marco. Raffaella se vuoi dargli per cortesia un po'

sempre a proposito dei clampaggi era che il segreto era di non prolungarli eccessivamente,

Cioè che era meglio fermarsi un po' prima e farne uno di più invece che cercare di finire per forza prolungando il tempo di schemia.

No, assolutamente, quello è assolutamente cruciale, diciamo.

Va bene, vai qua.

Può essere quella sotto le tue forbici, la sovraepatica di sinistra?

adesso vediamo è potrebbe io adesso cercando di guadagnare più spazio possibile qua sotto ok

marco li vediamo la sinistra la vedi marco marco luigi si vede dietro la vedo anch'io dai marco

che il che è più rassicurante esatto essere chiamato luigi o dai marco marco

che non vedo più che la veda il marco marco a certo aspetta un attimo

vabbè la vascolizzazione buona tutta quindi direi che siamo nella condizione

sollevare bene aspira tieni che ho un conflitto esterno qua e allora avremo bisogno di un altro

clampaggio, sai Raffaella?

pinza

si, le clampiamo

eccoci qua

puliamo la telecamera

perché credo che cominciamo

a ragionare

diciamo sui passaggi finali

la sovraepatica

di destra

scusami, mediana, l'abbiamo riconosciuta bene

eccoci

ci si?

cosa?

si, non è intercambiabile

Qualche volta siamo noi a chiedere all'anestesista se può dare un pochettino di volume in più al paziente, questo ovviamente perché è chiaro che io non sempre ho interesse a che non vi siano dei sanguinamenti,

perché è ovvio che se devo monitorare anche il rischio di embolico a me serve qualche volta avere un po' più di volume

quindi tenete conto che si sa che la CO2 non dà embolea gassosa eccetera

però qualche volta si lavora sulle sovraepatiche su volumi piuttosto importanti

dei rapporti un po meno importanti o quantomeno meno come dire meno tenaci ecco a credo che

proprio per il suo volume forse ha creato anche proprio un po di sclerosi per il visionale che

che ha fatto proprio aderire le strutture, perché non è solo appoggiato.

O forse sai, ricordiamoci che lei ha avuto questo evento doloroso, magari ha avuto un sanguinamento intralesionale

da tutto, sia forse anche una tipologia di intervento che consente di avere un'idea

di quelli che possono essere l'importanza dell'associazione, la paroscopia robotica,

e i vantaggi che combinarli può dare

perché in effetti come vedi

non è indifferente la manovrabilità aggiuntiva

che ci sta dando la robotica

mi fa anche piacere

che si veda che i device a energia laparoscopici

si possono usare bene

visto il Kaema

è performante meravigliosamente

azzola comuniano ti faccio saltare il pranzo al palazzini no no ma hanno portato qui i classici

panini, i classici panini del Palazzini

eh?

no, no, ma molto più che panini

ah si?

poi ci trattano molto bene

passano a chiedere se vogliamo il caffè

no, no, siamo

assolutamente ben accuditi

guarda qua sotto

bene

allora

aspiro un pochettino qui, bene

ripeto

per via mini-invasiva, noi un po' di esperienza l'abbiamo fatta negli anni, mi sembra che

adesso abbiamo quasi 1.600 resezioni mini-invasive laparoscopiche, però devo dirti che un intervento

come questo vedi quanto secondo me beneficia.

mi sembra che proprio esalti i benefici della tecnica di accesso e della tecnica di condotta dell'intervento

esatto, esatto, vedi come si combinano meravigliosamente

Sì, sarà qui, qui dentro, hai visto che c'è un buchino qua?

Prepari la stape, per favore.

Lo vedi quel buco lì sulla mediana?

Il buco sulla mediana?

successivo è perché appunto quindi mi sa che non riusciremo a fare l'intervento successivo sai che

adesso sono le due e un quarto

ma ha detto che noi abbiamo lo slot

finale 17

e avendo messo un'altra ipotectomia

a sinistra

mi sa che non riusciamo

noi dobbiamo ancora

assicurare il dotto

pian pianino

è stato comunque molto

interessante ma anzi molto

direi particolare

anche come intervento

ecco

mi spiace se poi il Palazzini

rimane deluso

ma insomma

no no no non penso

glielo dici tu

assolutamente si

cioè conto sulla tua raccomandazione

ecco

aspetta un attimo Marco dai

ti vedo con la tua stapler

con la tua stapler carico

come un boiler

vedi che c'è il dottor catena già staplerante ok perché vuol fare anche l'intervento dopo

certo eccoci adesso ecco allora ripasso dell'anatomia adesso credo che la vediamo

bene no vedi la sovraepatica la mediana guarda tutta scheletrizzata va bene allora andiamo a

staplerare, ecco, giralo un po', va bene, magari un altro giro, perfetto, fantastico,

eccoci qua, bene, ci prendiamo un attimo e adesso stapleriamo, eccoci qua, allora, il

pezzo l'abbiamo lasciato, adesso tiriamo via la fettuccia come prima cosa.

adesso il pezzo è appeso solo al legamento triangolare di sinistra e basta

l'abbiamo già sezionato

ti ricordi che l'abbiamo sezionato

l'abbiamo visto all'inizio

ti ricordi che abbiamo detto

che abbiamo detto

che abbiamo detto

con la robotica

non abbiamo

problema della visione

quindi vedi

il pezzo è tutto libero

giusto, perfetto

allora adesso

dedichiamo un po' di acqua

alla sovraepatica mediana

che se la merita

ecco

mettiamo del surgiflo

ecco, vedi come scavava

guardate come scavava dietro

pazzesco eh

questo è piano cavale

vedete

si era fatto proprio

il suo alveo

diciamo

Lava Marco estesamente

La sovraepatica mediana

Quello di sotto

Sono i peduncoli

Portobegnari di destra

Ecco io chiederei adesso

Ho bisogno anch'io a mia volta

Di

Lava

Mettiamo il surgiflo

Poi chiederei

Al dottor Catena

Si può venire un attimo qui in console

Che io ho bisogno di slavarmi 5-10 minuti

Bene grazie

Qui abbiamo, vedi, io un po' nel timore di finire diciamo nelle situazioni diciamo, cioè di finire troppo a ridosso del Careful, vedi che sono stato forse sin troppo a sinistra, vedi qua come addirittura è rimasto…

Hai seccato due volte, hai secciato due volte.

esatto, però lo sai come funzionano queste cose, la safety è la prima cosa, quindi quando

ci sono queste masse è estremamente importante cercare di stare lontano dalle situazioni

che comunque possono avere un profilo di rischio, per cui vedi che mi sono tenuto un po' più

in periferia però alla fine credo che sia stato comunque un elemento di aiuto come per

la sovraepatica mediana eccoci bene partendo soprattutto in questo vedi in questo incavo

Questo qui è un moncone dell'arteria che è stato clippato verso l'ilo ma anche verso il fegato

per cui in realtà è un moncone di arteria che si può togliere tranquillamente

perché è stato clippato alla sua origine e poi dentro il fegato

così abbiamo fatto anche l'anatomia un po' più pulita, te lo lascio, ecco che qui abbiamo,

se il dottor Catena può venire un attimo alla console, così ci scambiamo 5 minuti,

l'estrazione del pezzo

la fate da un funnestil

si si si l'estrazione del pezzo

sempre da un funnestil

aspira un po' Francesca

lì ok

allora chiedo due minuti di break

se vi disturbo

un attimo ma

tutte le undici

postazioni

che stiamo mostrando in contemporanea stiamo facendo un ringraziamento a Giorgio Palazzini

che anche quest'anno è la 32esima volta che ha riuscito a mettere in piedi questo bellissimo

congresso che ha permesso a tante persone purtroppo ora presentemente, anzi esclusivamente

non è in presenza, di assistere a interventi uno più bello dell'altro, uno più interessante

dell'altro e quindi...

E quindi per noi è una gioia ringraziarlo, grazie Giorgio, davvero grazie, grazie di

esistere perché devo dire che il tuo evento è davvero unico.

adesso voi dovete fare qualche controllo particolare o qualcosa di specifica al di

al di là della come dire dell'ispezione per le mostre eccetera eccetera dovete fare qualcosa

di particolare ancora per controllare prima di concludere l'intervento dobbiamo certamente

sotturare il dotto e di cui si vede molto bene la bocca io credo che sia la cosa migliore da

fare sia sotturarlo proprio invece che mettere una clip allora se mi preparate un 5.0 portaghi

anche una bocca qui la vedi se quella sopra abbiamo una bocca qui e probabilmente lavo

fare sull'altro dotto che è molto più piccolo sì sì qui sotto adesso per te questo non è niente

per l'uso come trazione ok aspetta aspetta un attimo ok allora vediamo un po di capire dov'è

vi ringrazio perché devo passare a un'altra diretta vi ringrazio tanto è stato molto bello

molto piacevole essere con voi e grazie all'anno grazie molte grazie a tutti ciao