F. DE VINCENTI Innovazione in chirurgia laparoscopica mini invasiva: percuvance e verde indocianina

Noi adesso passiamo alla seconda relazione che ci verrà fatta dal collega Fernando De Vincenti

che è un collega, un infermiere strumentista della sala operatoria del Cardinale Panico di Lecce

e che chiaramente ci parlerà soprattutto delle innovazioni in chirurgia laparoscopica

e appunto su questa nuova metodica che è il guardare a determinate parti del corpo umano col verde in docianina.

Grazie a tutti, volevo ringraziare per l'invito in questo bellissimo congresso.

e ripeto sono uno strumentista quindi chiedendomi di cosa parlare per quanto riguarda le innovazioni in sala operatoria

noi da poco nel nostro blocco operatorio abbiamo la colonna al verde endocianina

e quindi mi è sembrata l'occasione giusta per parlarne in questa sede

E vi parlerò anche di due device che utilizziamo molto nella mini laparoscopia.

Che cos'è il verde endocianina?

Il verde endocianina è un sistema a raggi infrarossi, sfrutta quindi un'ottica particolare con una fibra ottica e la molecola utilizzata è la tricarbocianina.

Questo è un soluto che viene diluito con 10 cc di acqua bidistillata, viene somministrato al paziente in volo e successivamente è fatto un lavaggio con 10 cc di fisiologica.

Il tempo di azione di questa sostanza all'interno dell'organismo è velocissimo, quindi in 2-3 minuti si ha l'effetto massimo, il chirurgo può utilizzarlo e si può ripetere l'imbolo.

Viene eliminata per via epatobiliare. L'uso che ne facciamo nel nostro ospedale è prevalentemente laparoscopico, però alcune volte l'abbiamo anche utilizzata in laparotomia, specialmente per un controllo sulla vascolarizzazione del moncone colico.

qui vi presento, ho fatto un piccolo video della nostra colonna

c'è un monitor su 4K ad alta definizione

classico insufflatore di CO2

un processore di telecamera con una fonte luce

che si attiva solo se non si vuole usare il verde endogenina

mentre col verde endogenina abbiamo bisogno della sua fonte dedicata

e il videodistratore 2D e 3D

Un blocco telecamera che è dedicato solo al verde, sulla testa della telecamera posizionati tre tastini, dove l'operatore può tranquillamente fare da solo il bilanciamento del bianco, lo zoom e il terzo tasto serve appunto per switchare dalla visione standard alla visione endocianina.

L'ottica è un'ottica sempre per raggi infrarossi, si può usare solo con questa telecamera, la ghiera per il fuoco manuale e quindi qui vediamo si fa da solo il bilanciamento del bianco, il chirurgo e questa è la visione standard, la paroscopica, attiva il verde endogenina dopo il bolo e ci fa vedere qui la visualizzazione delle vie biliari.

Molto bene.

Si vede molto bene il coledoco. Quindi il verde endocianina l'utilizzo che ne fa il chirurgo è principalmente distinguere il dotto cistico dal dotto del coledoco.

La usa principalmente nei casi in cui ha difficoltà a riconoscere le strutture, magari incollegistiti acute, non tanto per un tipo di colangiografia, ma per interventi magari complicati sulle vie biliari.

Sicuramente se dobbiamo fare un confronto tra verde endocianina e colangiografia la cosa che salta subito agli occhi è il fatto di una riduzione drastica del tempo di attesa.

sappiamo tutti insomma con l'angiografia con RX i tempi sono lunghissimi finché viene il tecnico

invece da noi in sala in tre minuti prepariamo la sostanza, la iniettiamo

in tre minuti abbiamo subito l'effetto che desidera il chirurgo

la usiamo nella visualizzazione dei linfonodi

Questo è il momento in cui il chirurgo la usa di più.

Noi la usiamo 80% delle volte per la visualizzazione dei linfonodi.

È sicuramente una pratica dove rispetto al metodo standard ha un successo altissimo.

Ho messo un piccolo video di una gastrectomia subdotale con l'infadenectomia, dove il paziente aveva una lesione gastrica non molto grande e è stata fatta una gastroscopia intraoperatoria.

E' iniettata l'indogenina non a livello generale, ma a livello locale, perilesionale.

Adesso, dopo qualche minuto, si è subito visto la sostanza che viene assorbita dallo stomaco

e, switchando, la si delinea sempre ancora di più.

E si notano perfettamente tutte le vie linfatiche con i vari linfonodi sia sulla grande che sulla piccola curva gastrica.

Quindi è un aiuto non indifferente per il chirurgo.

Ecco qui fa vedere i linfonodi sulla piccola curva gastrica.

Addirittura sollevando successivamente lo stomaco fa vedere il pancreas.

ecco qui ancora visualizza il pancreas, con la via linfatica e i linfonodi inferiori sotto al margine inferiore del pancreas

e linfonodi sopra il margine superiore del pancreas.

Quindi una volta che il chirurgo ha una mappatura dei linfonodi interessati da quella lesione,

decide anche il tipo di intervento da fare.

Quindi in questo caso ha fatto una gastrectomia subdotale con linfadenectomia, eccola qui si vede molto bene la gastrica di sinistra e la gastrodenale legata all'origine con tutti i linfonodi tolti e successivamente farà la linfadenectomia di tutto il tripode celiaco, eccolo, tripode celiaco.

quindi gastrica di sinistra, gastro duodenale completamente legata all'origine, tutto l'asse vascolare completamente privo di linfonodi e successivamente, questa è la splenica, farà un controllo finale col verde endogenina per vedere se ci sono linfonodi nei sidri,

ma anche a visione standard, lì è soltanto un po' di verde indogenina che si accumula

quanto riguarda i successivi lavaggi che si fa durante l'intervento, ma linfonodi non ce ne sono.

Il verde indogenina lo usiamo non tantissimo per controllare anche la vascularizzazione dell'anastomosi.

Qui è un piccolo video di un'anastomosi in colono rettale, un retto ultra basso dove è fatta già la sezione con strutturatrice lineare, successivamente quindi testina sul moncone colico, introduzione della strutturatrice circolare nel retto e si confeziona l'anastomosi.

Switchando sulla visione raggi infrarossi per il verde, vediamo che il moncone colico è completamente irrorato

e quindi il chirurgo ha la sicurezza di non avere zone in necrosi.

Questa è una tecnica che abbiamo usato un po' all'inizio, adesso non la usiamo molto.

Chi fa poi parecchia laparoscopia, il nostro ospedale ne fa tanta, ha voluto anche mettere due device che utilizziamo molto nelle mini laparoscopie su pazienti selezionati.

Infatti il Percovance è costituito da un manipolo poliuso, mentre lo stelo, il puntale introduttore, il sealed bridge e gli inserti sono tutti monouso.

Ha un diametro allo stelo di 2,9 mm, quindi un'incisione proprio piccolissima e qui ho fatto un video però è troppo lungo, magari mettiamo un minuto e mezzo, forse siamo alla parte centrale, è bello vedere la parte centrale come funziona perché è particolare.

Qui si prepara con il manipolo dello stelo, puntale introduttore, si indirizza lo strumento sull'altro trocar frontale posizionando il silt bridge,

Perché il puntale introduttore, altrimenti rischiamo con la pressione che si fa con lo strumento per superare la valvola del trocar, rischi di farsi male, si rischia il chirurgo.

Quindi supera la valvola del trocar ed esce fuori.

Quindi sempre qui abbiamo uno strumento di 2,9 mm.

La differenza è qui, in questo passaggio, su questo strumento.

Quindi sganciato il puntale introduttore, questo era il primo video in assoluto di presentazione.

Quindi mancava anche un po' di manualità, adesso è molto più veloce anche il chirurgo a farlo.

Quindi si sgancia il puntale a branche aperte e si innesta l'inserto.

Noi utilizziamo sempre un inserto tipo Johan.

La cosa bella è che l'inserto non è da 2,9 ma è da 5 mm.

Quindi si ha una buona presa, è come se si avesse una Johanna in campo.

Quindi a fine intervento si tira fuori dallo stesso trocar l'inserto e si sfila tutto.

Quindi qui è stata fatta una ecologistectomia laparoscopica con un trocar da 10 in ombelico,

quindi neanche si vede il taglio del trocar, un trocar da 5 e la percovance.

L'incisione è veramente piccolissima, è chiaro che questi sono interventi che il chirurgo sceglie,

nel senso che non tutte le colegisti le facciamo con questi device, però questa invece è un po' di colla cutanea.

Ecco il risultato estetico, questo è il troga da 5 e questo è del percovanz e quello è l'ombelico.

I vantaggi quindi, il vantaggio principale è che si ha uno strumento da 5 con accesso percutaneo,

Un ridotto dolore post-operatorio, perché neanche il fastidio del trocar c'è,

e sicuramente un ottimo risultato estetico.

Un altro strumento per la mini laparoscopia è il mini grip.

Il mini grip, a differenza del Percovance, è addirittura allo stelo più piccolo, 2,3 mm.

Una punta trocar e una pinza da presa.

la cosa bella di questo strumento è la sua leggerezza e la sua praticità

perché agganciato con un click

si aggancia e ha la punta trocar

per l'introduzione in pancia e in addome del paziente

con un altro click sganci e ha una pinza da presa

Meno robusto del secondo, però sicuramente uno strumento valido in mini laparoscopia.

In conclusione occorre fare sempre ricerca e sperimentazione tutti i giorni e la difficoltà che troviamo costantemente è starli sempre al passo.

Questo è una parte del gruppo che lavora con me e grazie per l'attenzione.

Grazie Fernando. Quello che è emesso da questa splendida rappresentazione anche visiva che ci fa vedere poi in effetti qual è la grande competenza oggi dell'infermiere strumentista

E soprattutto io aggiungerei, forse questo lo aggiungo da coordinatore, che la sala operatoria poi non è per tutti perché la sala operatoria prevede che bisogna avere una mentalità aperta, che bisogna capire dove vado, la flow chart, dove vado, che faccio, vado lì, vado lì e bisogna essere veloci nell'attuare quello che va fatto.

E quindi ancora complimenti a voi e soprattutto quando ci proponete questi bei lavori.

Grazie, complimenti perché veramente è sempre un aggiornamento anche di quelli che possono essere gli strumenti e che magari non tutti conosciamo e quindi hai fatto un lavoro proprio centrato nel particolare, grazie.