GIANNESSI emicolectomia destra videolaparoscopica

Sì, buongiorno, sono Gian Nessi. Ciao Rus, bene, certo, benissimo, sentiamo molto bene, chiaro, grazie.

Dunque, intanto ringrazio te, ringrazio Palazzini per l'invito, graditissimo.

Dunque, noi abbiamo due interventi in programma, il primo è già iniziato, è un paziente, abbiamo qualche slide, ma non so se ci sono.

Il primo caso è un paziente con un tumore del colon destro, dell'ascendente prossimale peraltro, in prossimità del ceco alla fine, che ha fatto un caso classico, un paziente di 80 anni, in anamnesi ha solo ipertensione arteriosa,

ha fatto una prostatitomia radicale nel 2009 seguita da una radioterapia, quindi una situazione

che potrebbe anche soltanto in parte creare qualche difficoltà anche se la prostata sappiamo

l'accesso è stato fatto però con una xifo pubica vedo, con un ombelico pubica, ha fatto

una polipetomia endoscopica più ripetuta dall'84 al 2013 e nel follow up è stato individuato

Durante il follow-up endoscopico è stato riscontrato un tumore del colon destro che poi si è rivelato alla biopsia endoscopica un adenocarcinoma.

Tc di stadiazione, torace e addome facciamo regolarmente nella stadiazione preoperatoria di tutti i tumori del colon retto.

nessun segno di metastasi a distanza

una lesione apparentemente non localmente avanzata

è stato discusso al GOM

che facciamo ovviamente per tutti i pazienti oncologici

e abbiamo deciso ovviamente di fare un'emicolettomia destra

la paroscopica

e questo è il caso semplice

stiamo iniziando

noi utilizziamo di regola 4 o 5 trocar

con la posizione che abbiamo imparato

dal professor Sartori

il primo

no, la polipetomia

era una del colon sinistro, una del trasverso

e una del discendente sigma

e in occasione invece

della pancolon

di follow up

a distanza dall'ultima colonoscopia

che aveva fatto nel 2013

il paziente aveva

saltato il follow up

a tre anni credo

e ha fatto dopo cinque anni puntualmente con pazzo un tumore del colon destro.

Ci terrei a presentare anche rapidamente i componenti del gruppo che sta lavorando oggi.

I miei collaboratori sono Matteo Paroli e Massimo Fedi, la strumentista Laura Buscardin,

gli infermieri Massimiliano Ferrari e Martina Raimondi e l'anestesista Amico Nemico, come sempre.

pietro rastrelli ecco dunque sì la posizione trocar dunque il primo l'accesso della facciamo

con un trocar di assolo quindi un accesso open in zona peri umbilicale ora a seconda della serie

dell'ombelico a volte ci sono delle ombeliche c'è un ombelico un po spostato in basso quindi

insomma mediamente lo posizioniamo a metà strada tra il processo xifoideo e la sinfisi pubica più

o meno ecco che di solito cade in prossimità dell'ombelico poi gli altri due trocar operatori

diciamo nelle mie addome sinistro un pochino a volte si spostano un pochino verso il basso

quando si pensa di dover fare una cme vera quindi arrivando fino alla collica media realtà in questo

caso penso che non ci sia necessità visto si tratta praticamente di un tumore del ceco però

però vediamo poi la situazione e il quarto lo posizioniamo sovrapubico, quarto sovrapubico

un po' spostato a sinistra e l'eventuale quinto per xifoideo, sotto xifoideo, questa

è un po' la posizione che abbiamo imparato anni fa a Treviso, prima a Treviso, poi a

Castelfranco da Sartori che più o meno è facilmente riproducibile, quindi questa è

un po' la via d'accesso che utilizziamo. Sì, di principio no, sì, sì, aperta. Ormai

da tempo abbiamo abbandonato il Veres nei pazienti diciamo normodotati, hanno una conformazione

diciamo standard, nel grande obeso, noi facciamo anche chirurgia bariatrica, nel grande obeso

invece l'accesso solitamente con l'asson e con il Veres, oppure più recentemente anche

col trocar ottico quindi sempre un accesso magari open immediato dalla visione il paziente non ha

fatto preparazione meccanica ha fatto soltanto una dieta priva di scorie nella settimana precedente

facciamo una preparazione ritornati alla vecchia preparazione antibiotica il giorno precedente

dell'intervento, seguendo la visione attuale, siamo ritornati un po' a quello che si faceva

prima, in effetti, applichiamo un modello Eras ancora molto non talebano, lo stiamo

implementando proprio in questi mesi, un modello invece più stretto, più rigido, come credo

si debba fare, in effetti per i vantaggi che può dare, abitualmente utilizziamo il sondino

nasogassico soltanto durante l'intervento, poi lo togliamo a fine intervento, se non

ci sono problemi particolari non posizioniamo drenaggio nel colon destro, nel colon sinistro

nel retto specialmente siamo ancora abbastanza legati a questo scaravantico utilizzo nel colon

destro sinceramente da un po è di tempo da un annetto così più o meno si cerca di non mettere

drenaggio a meno che non ci sia stata una contaminazione con anastomosi che ci sembra

un po sospetto un po a rischio un sanguinamento allora indubbiamente qualcuno di noi a volte

ancora l'utilizza però devo dire secondo me nel colon destro non serve a niente

diciamo la verità intanto quando un paziente ha una

deficienza anastomotea va rioperato per forza quindi ha un po' senso tenere

paziente appunto operato per questo genere di questo tipo senza drenaggio è

È vero che le dicevi, è russo, è un po' quello che ci ha sempre spinto all'inizio specialmente quando si parlava di non mettere drenaggi e avere questo atteggiamento molto scettico.

In realtà il paziente operato che non sta bene, che ha febbre, che ha tachicardia, che magari ha l'aumento della PCR o dei bianchi o meglio ancora più chiaramente la procalcitonina,

e l'addome non va bene o c'ha dolore, sono segni che credo possano sostituire, a me è successo per esempio un caso,

mi ricordo abbastanza sgradevolmente di un paziente che aveva drenaggio, quindi se il drenaggio non funziona addirittura è un elemento di disturbamento,

Il drenaggio non viene niente, siamo tranquilli, a volte i drenaggi si ostruiscono e quindi la loro utilità in quel caso addirittura rappresenta un ritardo diagnostico, quindi secondo me l'indicazione a non utilizzare il drenaggio nel colon destro io credo che sia opportuno.

però per carità poi ognuno

indubbiamente ha

la questione è sulla preparazione

fino a qualche

poco tempo fa

i sostenitori

Spadatratta, dei programmi

di Eras eccetera hanno sempre

caldeggiato

la necessità di non fare

preparazione meccanica

come sai recentemente

c'è stata una revisione di vestiteggiamento

perché in effetti qualcosa è cambiato nella visione e tutto sommato per esempio nel colon

sinistro non siamo ritornati a fare una preparazione più o meno come si faceva prima

mentre invece nel colon destro devo dire no perché tutto sommato era da tanti anni che non

si faceva più e devo dire questo nel colon destro tutto sommato ha po' significato se non ti dispiace

e mi andrei a lavare perché appunto avevano cominciato i miei collaboratori.

Senti, te dove sei? A Milano? Ok, benissimo.

Si discute oggi l'approccio classico che si utilizza in chirurgia alla paroscopia che è quello medio laterale, oggi si discute un po' anche dell'eventuale possibilità di approccio inferiore o laterale, noi siamo ancora legati per esperienza, per confidenza con l'approccio medio laterale, te che ne pensi Russo?

In questi giorni ieri ci sono già stati casi di colon destro, c'è qualcuno che ha oggettivamente rivisto l'approccio inferiore, ne parlavo giusto ieri con lui, voglio dire siamo tornati a quello che Joël Rouat, bisogna ricordare, nei primi anni l'indicazione era proprio quello con i troccari posizionati in basso, i tre troccari per avere l'asse vascolare di fronte.

francamente io credo che

parlo per mia

esperienza

vanno bene tutti e due

e io farei la scelta in funzione

della sede del tumore

perché effettivamente una flessura destra

presa con l'approccio in basso

vedi male e vedi meglio con un approccio

laterale per cui

mi orienterei in questo senso

sì, noi anche io ho cominciato

anche noi abbiamo cominciato a fare qualche approccio

sai, normalmente lavoriamo

sul fianco sinistro, l'operatore, abbiamo cominciato anche qualche volta a posizionarsi

tra le gambe, devo dire effettivamente per l'approccio all'asse vascolare mesenterico

mi sembra una buona cosa, peraltro ancora non ho tanta confidenza, quindi i chirurghi

almeno io che ho una sessantina d'anni va diciamo arrotondiamo prendi un po questo massimo fargli

vedere il mezzo con un trasverso prima di cambiare delle abitudini con i quali si sono trovati bene

no hanno prendi questo vai a vedere l'ultimazza matteo vai ecco noi in genere si parte dall'asse

l'asse ilocolico, questa è l'ilocolica, fai dell'asse mesenterico, mesenterica superiore,

più o meno la salienza è questa, però non si vede proprio bene, te parti da qui o da qui?

Si vede bene anche il duodeno, eccolo qua, e dove è Massimo?

Una domanda, nei pazienti già questo carica un po' di grasso, di poco complianchi perché

che più grassi, quindi dove non è proprio così agevole, almeno nelle mie mani, l'ilio

piccolica per una sicurezza. Quali, voglio dire, nella vostra esperienza, cos'è che

bisogna cercare per evitare il rischio di andare chiaramente al di qua dell'asse mesenterico?

ma dunque

questo rischio

in un caso come

dovendo andare a fare un terzo livello

certo certo

ma

noi ecco

l'abitudine è sempre questa

mettete un po' più in tensione scusa

se si parte

o dall'ilecolica

o dal duodeno

il rischio

di sconfinare a destra

a sinistra dell'asse mesenterico mi sembra difficile si è appannato tutto mi sembra

difficile si della verità se mai il pericolo maggiore è finire in un piano troppo profondo

questo per esempio vedi già si può spannare un attimo vai il tumore non si è visto ma più o

meno credo fa vedere riguardiamo un attimo questo è il ceco sarà qui è accartocciata la flessura

vedi con l'omento che vediamo vabbè passiamo già sull'iliaca vedere a sinistra l'acqua calda

l'avevi messa questa fase qui non è sempre intuitiva non so te come la vedi ma diciamo

forse più difficoltosi nel collo adesso l'ipo e si sporca diventa si diventa un problema il

colon sinistro che faremo il retto anche faremo oggi questa fase diciamo la preparazione del

piano frattol del gerota tutto sommato è più intuitiva qui insomma bisogna andare un po a

prendi un po Matteo questo qui siamo abbastanza lui è magro e diciamo c'ha dei mesi vede abbastanza

adiposi però tutto sommato vedi i piani sono abbastanza magri alla fine si scaldiamo un po

l'ottica se qualcuno riuscirà a inventare un anti appannante vero io ora vorrei smettere di

di far chirurgo e dedicarmi a questo

perché questo è veramente

un incumino. Dalla Garzina?

Senti, voi operate in 4K

avete esperienza di 3D

che cosa avete come strumentazione?

No, strumentazione abbiamo un

full HD per ora ma abbiamo

in ordine, arriverà credo

forse, ormai penso a gennaio

abbiamo, avremo

un 3D 4K

non è pulita l'ottica, puliscila meglio

un 3D 4K che ho

già provato più volte

io credo che il 4k è un'eccellente visione però non mi sembra che dia cioè si vede meglio

sicuramente si vede bene però non per me non è cioè non da come dire un valore aggiunto mentre

il 3d è fatidoso noioso edifici pesante però mi sembra che dia un valore aggiunto ecco infatti

ho preferito

della nuova colonna che arriverà

che abbiamo già ordinato

una strutturazione

che privilegia il 3D

questa è una Storz

full HD

in questi giorni si è parlato

questi giorni

da ieri

si è parlato molto di

Verne, Indio, Cianina

no, non abbiamo esperienza diretta

ce l'avremo con questa colonna

ovviamente nuova che ti dicevo

no qui noi no mi sembra certamente in certe situazioni è sicuramente utile te ce l'hai

l'abbiamo nella colonna nuova sarà 3k 3d 4k icv ragazzi sa panna tutti i momenti allora vediamo

un po ecco il duodeno va bene l'asse questo qui l'asse mesenterica e questo vedere in basso questo

questo qui, aspetta dove siamo, è preso troppo, prendi un po', prendi più a destra, qua, questo lo stacco, aspetta sì, prendimi lì, vai, non capita solo a me che si appanni, mamma mia, no ma oggi evidentemente il sistema è sensibile all'emozione e quindi oggi si appanna di più, si appanna spesso, però così ragazzi, vai, esci, con l'acqua calda nuova,

Indubbiamente l'approccio inferiore per l'accesso, eccola lì visto, alla struttura vascolare mesenterica, eccola qua il vaso, l'avena, c'entra un po' l'immagine e mette a fuoco.

vedi a destra un pochino, qui c'è un po' di attacco, lui ha visto, centrate le immagini, fai del Matteo, tieni qua verso di me lì, ok, se no mi sparisce, si deve salire, vedi, si deve salire vai, questa è la mesenterica ovviamente, vediamo se si arriva,

te lo fai con l'ultracision

o con la radiofrequenza

o col monopolare

come qualcuno è ritornato a fare

con quella spatolina

mediamente con

o ultracision o ancora

il vecchio uncino

monopolare e bipolare per le morte

anzi come penso

sicuramente anche te quando ci sono

poi i casi che i sanguigni chiano tanto

per il linfonodio eccetera

la bipolare oggettivamente

aiuta molto

eh si infatti

io la uso poco con questi interventi qua

utilizzo direi

diciamo al 99% questo

però qualche volta

la punta un pochino

questo c'è una punta

veramente performante

però in certi casi

indubbiamente già questo per esempio

vabbè Matteo

ragazzi non vedo un cazzo

non si può dire una parola

le parolacce è vero

nemmeno piano si sente subito

Allora, fai vedere sotto un attimo

Mamma mia, stamani ragazzi

Sembra anche farlo apposta

Vieni a salire qua

Sì, anche fuori fuoco, tutto

Va, via, mettete un pochino le ossa che si veda

Fate diventare matto

Eh, non vedo nulla

Sì, è veramente sorprendente

Ragazzi, io non vedo un accidente

Ma mi sembra che l'addome sia poco

È poco distesso, se non è mentira

Mi sembra

Vi rifianate

lo vedi l'addome non è disteso e per quello anche la pressione sì però non è disteso l'addome per

quello anche sapana c'è poca camera capito quindi a vedere si vede è che come come accesso ma non

l'anteriore anche se non sempre la situazione più comune è la vena ovviamente anteriore

all'arteria posteriore ma nel 40 per cento dei casi c'è la situazione inversa ora vediamo questo

ancora non l'ho vista massimo tira di va il paziente è piatto su un decubito leggero sinistro

si decubito sinistro soltanto ruotato appunto un decubito sinistro senza trend ellenburg per

ora almeno non abbiamo la posizione abituale questa qui c'è un po di aumento e l'aumento

sia un po attaccato vedi qui questo è il duodeno però poi una volta aperto qui aspetta cerco di

po cartocciato vedi tutto non si vede male ragazzi non è che si veda benissimo

fuoco il fuoco no ma lo vedi non è a fuoco ragazzi qui c'entra le immagini

qui ma te lo prendi lo ti tagli sì perché lui è piccolo e siamo molto in

una posizione molto sovrapposta vedi siamo molto ridosso con con l'ottica se vedevo l'arteria che

ragazzi però così non si vede nulla non si può mettere a fuoco pulisci via l'avete rilasciato

un po l'addome perché mi sembra sempre poco di stesso ora in questo caso tumore del praticamente

un tumore del ceco si può come dire considerare un tumore del ceco di fatto perché è proprio poco

oltre la valvola. Volevo giusto chiedere questo, a volte la valutazione endoscopica se non c'è

certo di essere a livello della valvola può creare delle problematiche riguardo alla sede,

chiaramente in caso di dubbi lo tatuate. Noi siamo d'accordo diciamo abbiamo così un po' con

con i nostri endoscopisti, che sono gastroenterologi peraltro, non sono chirurghi,

e questo è un vaso originale forse, o è l'origine, noi siamo d'accordo che loro quando vedono la valvola

non fanno il tatuaggio, se siamo invece verso la flessura o comunque c'è dubbio, fanno un tatuaggio,

lo stesso concetto si replica nel retto non fanno tatuaggio nel retto presumibilmente

estraperitoneale lo fanno sempre invece quando pensano da 10 centimetri in su 12 ecco più o

meno ecco questa fase vive di con l'ultra scisa una volta ora l'arteria non la vedo ma più o

colica media io non la farei perché colica il malato ha 80 anni il colica colica destra più

eccola qui, va bene sarà di va, fai vedere ragazza, io di solito utilizzo le clips titanio e non preferisco il titanio all'emolock

anch'io devo dire che non so se è una preferenza è che ho quelle per cui, ma è un'abitudine prima di tutto

però ha visto l'emolock richiede una preparazione molto come dire accurata della struttura vascolare

perché una volta la messa poi almeno a me non mi riesce toglierla quindi decisamente più spesso

quindi sa alla fine ora l'arteria è lì dietro sono molto sono molto vicine ovviamente eccola

lì eccola lì aspetta qua c'è niente qua mi sembra di no gli infonodi macroscopici non se

non ne vedo ma sa quello è un elemento diciamo che se ti usava prima non vedo niente quindi no

non ci sono no ci saranno e si vede fai vedere un attimo qua se posso preferisco legare sezionare

separatamente due vasi ora qui sono abbastanza di buono buono sono abbastanza allora vediamo un

po' qua allora aspetta mi dà l'eclip l però l'arteria non è proprio all'origine però eh

qui mi accontento e ti do la verità che dici russo mi trovi perfettamente d'accordo grazie

l'arteria sai vedi da un colpettino quando molla l'arteria fa sempre questo gioino lì

non è un problema

ma te sei lì a Roma

proprio nella sede

noi siamo qua, siamo nella sede

del congresso

sei nella sede

nella sala principale

oppure siete in una saletta a parte

come sai

io sono sotto

nelle salette

e siamo in diretta

con te

il tuo intervento

e anche nella sala principale

noi siamo qua

un gruppo nutrito di colleghi

a osservare le cose

e qualora poi

chiaramente dalla sala principale

ci fossero domande di qualche

d'uno vengono passate da qui

e da qui

facciamo soltanto

da filtro

fra la sala e te

e un po' per te

per voglio dire

tenere viva

certo conserva la conversazione senti ora una volta vabbè fate l'asse idrocolico io

proseguo di solito con la dissezione medio laterale per arrivare praticamente alla

la radiofrequenza che ha i suoi vantaggi devo dire in certe situazioni ma la come

come dire la maneggevolezza la flessibilità d'uso la facilità di dissezione che da questo strumento

vi secondo me per il momento non è almeno per me non è paragonabile alla radiofrequenza per

la tip per il tipo di punta si per la punta veramente c'è ergonomica proprio matteo becca

si questo vai alza un po ha preso bene massimo ora forse se mi vieni qui guarda

quindi vabbè quello è il ginocchio donale inferiore

dove sei? ah si aspetta te lo levo vai prendi proprio questo

costino la garzina aspetta ma no questo ecco e cerco di arrivare il più possibile alla

la doccia ma insomma non è indispensabile, fai del duodeno, aspetta non me lo apri, fai vedere sopra qua, aspetta, ecco non so se è della tua esperienza, non si toglie il sondino alla fine, ormai secondo le indiazioni ERAS, però qualche volta qualche paziente nel colon destro o qualche ristagna, qualche subocclusione, ritardato transito,

a volte va rimesso il sondino

ci capita più spesso nel destro

che nel sinistro

forse proprio perché questo duodeno

io lo prendo sempre così

non so se li faccio bene

sono perfettamente d'accordo

personalmente

al di là di tutte le indicazioni

credo che nel colo destro

conviene lasciare il sondino

a volte ci sto pensando anche io

soprattutto negli anziani

te lo lasci sempre?

si imballonano

personalmente si imballonano gli anziani, poi vomitano, poi bisogna rimetterlo, lasciarlo dentro 24 ore

non mi sembra sia un grosso problema, sono un po' grossie forse ma la penso così

effettivamente guarda

comunque mi ricordo che è più frequente nel destro che nel sinistro

mentre nel sinistro penso veramente si possa rimuovere

sono d'accordo con te che è un problema che ci pone di più a destra

se mi riesce apro anche qui così almeno un po' d'aria e un po' di gas entra, fa comodo

anche se mi riesce. Cioè se riesci arrivi sopra a mezz'ora? Si, si, se riesco arrivo di là almeno, eccoci, cosa faccio?

Piggio? Bene, sbaglio io perché i due tasti sono ravvicinati quindi a volte se

se li premi tutti e due insieme fa così sì sì infatti me lo ritrovo dopo andiamo un attimo

verso il basso Matteo prepara anche qui almeno quando perché poi nella dissezione laterale il

punto insomma leggermente più che bisogna stare più attenti quando si va qua giù che si che ci

si trova l'uretere vedi questo è l'opso qui sono un po' sotto il piano eh sono che girò

c'è l'opsoas, fai vedere il mezzo dell'ultimanza, qui va bene, lo faccio tutto dopo, vai, si

si, si pulisci l'ottica, la parte inferiore si è fatta, ora si, io di solito qui progredisco

lungo la vena per trovare poi la collina destra, se c'è, a volte non c'è, ma la vediamo

un pochino questo allora ora matteo dunque ritorna un attimo massimo qua vediamo dove

legamento facci forme perché la linea la linea fedele fa della sua la linea che succede a bravo

vede qua e qui ora noi noi non dobbiamo fare una adesso allargata ovviamente massimo prendi

qui abbiamo cinque trocar, abbondiamo, fa vedere in basso l'avena, no, in basso l'avena mesenterica

ti dice si mette quelle che servono, è meglio una buona esposizione che un trocar in mezzo

va a vedere la vena qua, ecco la va, ora vedi si è coperta da questo

allora, io di solito cerco di fare i vasi per via trans mesocolica, cioè in questa fase

è possibile anche e a volte più facile invece una volta fatta l'ideocolica andare sul legamento

gastrocolico no e poi una volta abbattuto il legamento si trova ovviamente le connessioni

non è semplice secondo me va bene si vede altro per ora è un po fisso sì perché c'è

questa adesione vediamo se riesco a sganciarlo un po' brava brava Laura

viene, centra l'immagine, sta male si vede male eh ragazzi, si vede, va bene, fa vedere qui, è tutto sfoato

ragazzi, così si vede male, il mesocolon trasverso è l'osso più difficile è questo

in open hai visto con la transilluminazione è tutto più facile qui non è semplice

scorrere lungo la vena qui, mamma te addirizza, pulisci l'ottia, vediamo se ci si mette un po' meglio

se no si fa il legamento gastrocolico, allora, aspetta guarda vedi sono molto alto col trocar destro

operatore vedi qui, ecco c'è questa aderenza qua che ostacola un po' la visione della via

no addirizza orizzonte e matteo dove sei invece viene più qua avere più forte

questo piano o questo tirano poi non riesco ci sono proprio ridosso vedi del vaso forse

veste si farebbe meglio da questo si farebbe meglio dal basso senza dubbio siamo molto bassi

che diceva evasi da codici sono lì a vedere avanza qui ragazza fammi vedere sono tutto

storto proprio stortissimo proprio della ragazza dov'è poi stammi così alza quante tira questo via

questa va molto dentro vedi qui sembra non si vede nessuna voglio cercare i rami della vena

forse c'è a vedere se non si fa al mese quando non si riesce a vedere bene gli elementi qui

io passo di sopra vedere va la fascia di fredesi e qui a destra roma forse qui mette sembrerebbe

lì dove c'è quel grassino capire se qui è sembrerebbe sì è vero addirizza un po l'orizzonte

questa sembrerebbe un ramo forse forse perché vedi lui è corto qui siamo all'idrocolica

capito quindi è corto è corto l'asse vascolare è corto probabilmente ovviamente non devo fare

la gas epiploica perché insomma non è un colon trasverso non è una flessura nei casi più della

Della flessura si fa anche la gassi picloica.

A dire, c'entra l'immagine.

Eh, lo so, non siamo messi bene.

Eh, allora, è così lui.

Vuoi vedere?

Lo vedi? Lo vedi l'addome?

È pari, non è disteso.

Come mai?

Come mai non si è disteso l'addome?

Vieni un po' indietro, Matteo.

Questa presa non mi piace.

Come, dove l'hai?

Non capisco dov'è.

Forse devo...

Ora sei uscito finalmente dal buo.

Ecco.

ora devo fare questo qui

l'asse qua

qui c'è un ramo

che va a destra

guardate qua

devo progredire in questa direzione

questo può venire anche via

non siamo messi bene

come esposizione

è qualcosa che

forse ho destra presa

mamma mia ragazzi

non vedo l'accidente

Massimo tu dove sei?

non tiri nulla

colo massimo almeno da soli li prenderò li prenderò lì ma dov'è dalla parte

siamo anche troppo a destra prendilo qua si tira verso destra vede qui non importa da lontano

non mi state non si riesce a esporre bene la zona non so perché se un titolo ragazzi

bene, siamo messi così, questo è il ramo che va a sinistra, quindi passo di qua, vedete il colon,

qui siamo al legamento falciforme, quindi più o meno va bene, vedete il massimo? Allora,

cerchiamo di capire l'anatomia vascolare, dunque, scendi un attimo in basso, questo è la vena e

altri rami venosi per il momento non lo vedo, ma vedrai che è lì, questo è il grassino, questo

ramo va a destra quindi grazie sarà modesto della media non lo so perché la

destra non l'ho trovata sembrerebbe no la moda sembrerebbe

sicuramente con un unico vaso che si divide subito se penserei ora ha visto

c'era un mezzo con un po un po spesso un po grassino quindi la destra forse non

ce l'ha o non l'ho trovata però questo va a destra quindi noi io

vedi questo è il ramo sinistro quindi quando ho fatto questo io sono a posto avanza un

colciolino visto che qua ci vedo meglio bene qui siamo già praticamente quasi di là questo

è il motivo per cui all'inizio si dice che il colon d'esse è più difficile del sinistro secondo

me la difficoltà è in questa fase vi è non è che il resto poi insomma ma questo si è la

l'anastomosi poi intracorpore una volta che uno ci ha preso confidenza non è un problema ma questo

almeno per me è difficile rimane difficile questa fase dopo averne fatti qualche centinaio concordo

pienamente d'amore questo beccato schiarisci ora forse si apisce qualcosa già questa è la

un amo che passi a destra ora ma la se non ti rompo forse mi sa fare di qui sotto è questo

non avete schiarito ma è lui è grassino piccino questa è per e vena fare un accidente no no a

volte quando si quando non siamo diretta scappa qualche parola c'è sai ma ora mi trattengo credo

che sia un problema comune

una domanda, voglio essere un po'

si, si, dimmi qualcosa

mi portano in avanti di anastomosi

quindi mi sembra di capire

che se ti avvezzi a fare un'anastomosi

intracorporea, la paroscopica

si, si

la mia domanda è

cosa pensi, logicamente

di un atteggiamento diverso di fare

un'extracorporea

nella stessa sede di estrazione

chiaramente non fai un fannesti

nella stessa sede di estrazione del petto

E seconda domanda, in un caso così difficoltoso dove il riconoscimento anatomico, adesso è perfetto, ma prima magari, o diciamo dove hai dei dubbi e non sei riuscito, cosa pensi di passare direttamente, dopo che hai fatto la mobilizzazione di tutto il colon,

a fare un'incisione dalla quale poter verificare meglio la situazione vascolare e dalla quale poi fare l'anastomosi.

Dunque, per quanto riguarda l'intracorporea, l'anastomosi io credo che se si fa un colon laparoscopico,

l'anastomosi non per una questione di principio fideistico, deve essere intracorporea.

Io facevo prima, all'inizio avevo cominciato a fare il colon destro, la paroscopia, ma facevo l'anastomosi extra. Insomma, secondo me si perdono tutti i vantaggi della mini-invasività o perlomeno della ridotta mobilizzazione del colon.

il colon fuori non arrivava male, tirava, qualche volta ho avuto dei sanguinamenti inspiegabili, penso per eccessiva trazione sul meso, alla fine io credo che l'anastomosi intracorporea sia fortemente vantaggiosa.

capitato l'ho anche presentato in un video, la nostromosi intracorporea l'ho rimessa dentro e vado a vedere

c'era un twist, un'evidente rotazione sull'asse dell'ansa, l'ho dovuta rifare, in questo caso con l'intracorporea

questo problema non si pone e quindi devo dare atto che quello che mi ha convinto a fare la nostromosi

intracorporea è il mio amico Luciano Casciola di Spoleto che ho rivisto volentieri qualche settimana fa

affoligno e perché all'inizio avevo delle perplessità vedo cosa succede ma questo secondo

me è veramente la nostra presenza corporea da quando l'ho fatto alla prima non ho più non

ho fatte altre extra poi per quanto riguarda invece è certo se nel caso in cui non si

apisce niente a un certo punto non ci si può incaponire però insomma sinceramente di di

di conversioni, ovviamente la conversione non è un fallimento, ormai queste frasi sono entrate nella nostra testa,

di conversioni per difficoltà anatomiche non me ne ricordo granché, ve ne ricordate voi alcuna?

Mentre invece qualche sanguinamento, per esempio se sanguina uno di questi vasi lì,

insomma riprendere la paroscopia mi sembra, forse hanno ragione, ve li sostengono del vantaggio della robotica in quel caso,

ma riprendere l'unico forse vantaggio ma riprendere un vaso che sangue nella paroscopia un vaso grosso

non è facile secondo me piano piano possa arriva a capire anche ora qualcosa mi sembra si stia

chiarendo ora vi c'è da capire sto vaso dove va in basso massimo allora questa è la vena bene

il duodeno quando non si capisce l'anatomia all'interno del mesocolon secondo me conviene

fare il legamento gastrocolico

ecco

siamo già di là

questo è il tronco di L

per cui no dicevi

per continuare

io sinceramente nel colon destro sono

veramente convinto che

ora se ne è fatti tanti

anche abbastanza

sono convinto che il vantaggio sia

veramente rilevante

parlo dell'intracorpore

poi uno può anche dire

no ma io in un'ora e mezzo faccio il colon destro open qui si può discutere in effetti certo i tempi

si allungano a fare l'intervento alla paroscopia se uno vuol fare appunto anche una dissezione

linfatica si allungano questo non c'è dubbio ma fa vedere un attimo quasi massimo ma per il resto

no sono convinto che questo io credo di poterlo lasciare questo credo sia quasi val tronco di

l vediamo qua scusa questo diciamo un ramo qui siamo forse sulla sulla marginale più o meno

può vedere questo va di là la variabilità è rilevante quindi qui bisogna andare un po come

dire ha intuito però insomma alla fine una volta stabilito il limite di sezione tutto

tutto quello che va a destra si taglia, tutto quello che va di là si lascia, io credo che...

Dunque, fai vedere, siamo arrivati qua, più o meno, schiarisci?

Ti invece la nastromose la fai dentro, fuori?

Frequentemente sì.

No? Sì?

Sì, sì, sì, sì.

Ma io, ti dirò la verità, non l'ho più fatta fuori, per carità.

guarda non lo so ora poi si vede quando si arriva a farlo se ne parla mi dai una clip

va non si sa mai non serve ma ce la metto lo stesso metto solo di là ops sinceramente il

problema dell'anastomosi ragazzi non si vede un accidente non è colpa vostra però no no non è

colpa vostra neanche mia però alla fine sarà della strumentista che è veneta quindi non

non essendo toscana insomma allora vediamo se si arriva a finire il meso colonna dunque questo

venivano via siamo lì e di questa roba qua non riesco a capire io non c'è verso di tenere questo

di nessuno aspetta vediamo dove si fanno a sezionare qui ormai si è detto sì e qui non

la facciamo cosa guarda intanto ci anticipiamo sul sulla parte sopra mesocolica almeno guardo

se si capisce meglio perché in effetti sotto

te fai il legamento

gastrocolico

o fa tutto dal mezzo come ho fatto ora

come cercavo di fare in realtà poi

c'è qualche difficoltà

buongiorno a voi Umberto Grandi

Ravenna prestato

scusa

scusa Russo sento male ora

no credo immagino

Roberto Russo si è assentato un attimo

ah scusa no no chi sei?

sono Umberto Grandi Ravenna

prestato come Roberto al professor Palazzini per queste doppie giornate

ormai diventata una splendida abitudine da ormai decenni devo dire

quindi la domanda era come ci comportiamo noi

quando è possibile io cerco di fare il mesocolon trasverso

i vasi, i pollici destri, eventualmente la media

sempre dal basso passando attraverso il mesocolon

in un caso come questo un po' grassino

lì c'è un po' di difficoltà

in questo caso si può fare il legamento gastrocolico

e una volta aperto

dopo rimane praticamente il mesocolon esposto

e tutto sommato i vasi che vanno a destra si vedono

e si riesce meglio forse

in questo caso io ora

allora vediamo dove siamo

l'abitudine ravennata è quella di comprare

non sento nulla

madonna ragazzi però si vede un accidente io come si fa tutto un appannamento oggi perché

lui è l'addome non è disteso come mai non ci sono mettere un po l'addome non si riesce lo

vede a distendere quindi la camera non c'è non c'è a camera appena mando l'ultra season vedere

sapana continuazione stamani c'è un a volte sapana mai a volte sempre io credo dipende

dalla quantità di grasso c'è un addome e dalla camera se la camera è piccola e chiaramente il

gas ecco questo è questo è il legamento si vede niente non si vede niente ma insomma il pilota

automatico. Ci fidiamo della radiocronaca allora. Come? Dicevo che ci fidiamo. Sì, ma la radiocronaca

si basa su quello che vedi te purtroppo, è la nebbia. Aspetta, la vediamo. Stamani fa così, non lo so,

sa panna. Quindi si diceva prima con il russo, si parlava dell'anastomosi, no? Te c'eri? Io lo stavo

seguendo un sigma da un'altra parte no si stava parlando di anastomosi intra

estracorporea no appunto noi lui mi ha detto che spesso fa ancora la

estracorporea noi ormai siamo passati da anni ormai e devo dire ma abbiamo

superato il 200 quanti asi di colon destro e dopo l'inizio in cui si faceva

l'anastomosi estra abbiamo approcciato l'intracorporea mi sembra onestamente di

dire che c'è differenza insomma ecco allora vediamo dove siamo questo noi a Ravenna un

po' come voi d'abitudine ma solo l'intracorporea fate solo l'intracorporea sì sì sì assolutamente

Ma insomma sinceramente c'è vantaggio, non è solo per una talebana applicazione dei principi laparoscopici, è proprio a mio avviso vantaggiosa, è anche veloce tra l'altro, non è nemmeno...

Esattamente è veloce anche perché se in qualche modo è obbligato a utilizzare una suturatrice, quello che ti rimane sono le due brecce che devi suturare.

Al massimo, mettiti un po' più a destra, come vedo bene, Matteo prendi Laura, prendi la ci penso io qui.

Per quanto ci riguarda la nostra esperienza, come si dice so far so good, per adesso non abbiamo avuto dei dispiaceri, pensavamo di averne avuto uno recente, invece non era una fistola anastomotica, quanto piuttosto una raccolta, perché avevamo contestualmente tolto una metastasi del quarto segmento e non era un problema anastomotico.

siccome sento poco

parlavi di complicanze

dell'anastomosi intracorporea

si dicevo

mi dispiace che non senti

io sento bene

io sento piano

sono attaccato al microfono

forse è un settaggio

del nostro

ora meglio

è successo qualcosa di buono

forse se ne sono accorto

ora si

allora stavo dicendo

che per adesso toccando tutto quello che c'è da toccare so far so good insomma per adesso non

dispiaceri delle anastomosi intracorpore che noi facciamo iso peristaltiche si sa che non

laterolaterali se si sa che direi abbastanza in maniera standard via sì sì sì ma l'aspetto qui

c'è un vaso vedi bene vede il vantaggio di fare il legamento gastrocolico e te lo trovi lì non

Non sarà proprio all'origine, però quando non ci si apisce, è un tumore del cieco praticamente.

Sì, anch'io concordo.

Ora noi, una delle scienze, mi pare di aver avuto qualche complicanza, ma non mi ricordo.

Ma complicanze proprio vere, ragazzi, sapanno voi l'ottica?

O avete inventato qualcosa?

cosa facciamo tutti gli artifici se possibili uno che funziona a volte utilizzare una soluzione di

iodo povidone che ci appoggiamo diventa tutto un po marrone però se io ho provato perché me

l'hanno consigliata qui qualcuno ma a me non ha funzionato però forse invece sì come le clip

ragazzi così veramente ma di sotto non è così e ora stamani veramente un incubo si vede si è

emozionata anche la teleamera finito vai vai questo è un ramo evidentemente che era rimasto

a destra perché mette non so se l'ha visto il mezzo con un trasverso che è particolarmente

spesso un po attaccato spesso spesso grasso non lui non è molto grasso anzi direi la mia scelta

apposta chiaramente ma invece dentro un po di grassino è quindi nel mezzo collo non è riuscito

finire tutta la parte vascolare in questo caso io vado sul legamento gastrocolico e poi dopo ti

trovi le vasi ci sono li vedi bene non è detto che tu riesca arrivare all'origine quindi magari

nei tumori della flessura preferisco farli tutto dal basso vabbè questa poi la parte più facile

se Dio vuole

abbassa

siamo già sul duodeno

si spanna ora

se no

alla venere vedi la nebbia

all'ordine del giorno

ma una volta

ricordo

momenti in cui non vedevi dalla parte opposta

invece

il cambiamento climatico qui ha colpito anche la nebbia

adesso non ci sono più

i nebbioni

è vero

è vero è vero, io mi ricordo quando andavo spesso a Milano proprio da Croce, all'inizio anni 90 per appunto apprendere un po' questa roba qui

e quindi ci andavo spesso e c'era delle nebbie mi ricordo che non ci sono più davvero, aspetta vai, ora si va, ecco abbiamo fatto praticamente

ovviamente la dissezione del vascolare è fatta, a questo punto, ecco qui magari stiamo,

vabbè questa è la parte più semplice, tutto sommato, vai, non vogliono che lo dica, hai ragione,

vai, fammi prendere il colon, di stesso è sto colon, prenditi Matteo qua, bravo Massimo lì,

lo avete centrato? Un po' più da lontano, ma centrato, e si vede anche se succede di sopra,

vi abbandono nuovamente

è tornato Roberto

quindi buon lavoro

anche a te

grazie davvero

sono tornato chiedo scusa

vai Roberto grazie

abbiamo finito

praticamente

la parte del meso

con qualche

l'ultimo vaso

l'ho fatto passando dal mesocolon

facendo il mesocolon

il legamento gastrocolico

come faccio di solito quando non ci capisco niente

ecco diciamo parole

tecniche

quello che si vedeva era l'enle in fondo

si si quello era il tronco di enle

che ovviamente

in questo caso non aveva senso

nell'appendice

allora vieni indietro vediamo un attimo se si è finito davvero

a parte no fammi vedere il mesocolon

ora è tutto mobilizzato

si si vai

allora finiamo lì un attimo dunque quindi ora vabbè niente siamo arrivati

qui praticamente la parte della dissezione è finita

c'è rimasto solo questo pezzetto avanza qui a volte c'è il pericolo così lo

dico per magari qualcuno un po più giovane dell'uretere è sinceramente qui

se uno a volte tende no eccolo lì vedi non è lontano è lì e se si traziona un po' arriva

no no arriva lì è lì ecco bravo sono combinato il vaso non viene andato di là allora vai vediamo di

qua prendi massimo te l'idrocolica allora la sezione dei visceri dunque io utilizzo la

Echelon e preferibilmente la Powered così perché indubbiamente è un grande upgrade tecnologico

qui c'è sempre un rischio secondo me se ne parlava tempo fa in un altro convegno di

schematizzare l'ultima ansa per esempio perché in effetti mentre siamo abituati in open si fa

la transilluminazione tutti con estrema attenzione qui e la transilluminazione non c'è

anche se qualcuno aveva provato a farla mettendo un'altra ottica controlaterale l'ha visto non

ha mai visto ho visto uno che mi è capitato di vedere un lavoro estremo e verde endocianina

magari però insomma se si va diciamo l'importante è non andare obliqui verso il cerco ecco io cerco

di andare sempre magari sezioni un po più di ansa ma cerco di andare sempre in qua a sinistra poi la

La sezione, ripeto, lascia quello lassù, prendi visto Massimo, prepari la Echelon, la prima bianca, io sul teneo utilizzo sempre la carica vascolare, non so se ti sei a che fare altrettanto.

Sono perfettamente d'accordo, anche se poi mediamente più volte ho utilizzato anche l'azzurro.

dove dove deve andare la massa ma sul tenue è più facile il sanguinamento che non metti

più passiamo qui qui si vede il vaso vedi avanza un pochino per noi se faccio questo

devo venire qui e ti mostrano che vise no ma forse questo è un punto sembrerebbe banale ma

bisogna stare attenti alla fine io giro così ecco non in qua ovviamente ma così

io sempre ai miei giovani senti fare la sezione per questo problema si fare la

sezione della dell'ansa prima voglio dire a per vedere per far passare un po

di tempo quando la ripigli ma infatti lo fa infatti la faccio prima e poi faccio

colon dopo passa tipo un poino qualche minuto è in effetti forse andrebbe fatta ancora prima

diritto all'orizzonte lascia un po matteo massimo tira più verso destra bene no prende troppo forte

troppo forte vedi qui a volte fa questo scalino è pericoloso e guardato con la bianca capito che

mi prendo anche il meso, vengo un po' più qua

eh sì

vedi lo scalino

cerchi di farla obliqua sul margine antimesenterico

sì, quando posso

la faccio obliqua sul margine antimesenterico

mi devi il tubo qua da

Matteo

poi vediamo, è tanto un po' di tempo

c'è prima di

comunque è un punto secondo me sul quale bisogna porre attenzione

non è una scemenza

ecco, fare la sezione dell'anza

no, guarda, si vede già demarcato

si vede bene la demarcazione

Un'altra piccola domanda, nell'odio c'è anche come dicevi dei giovani, in questo caso hai introdotto la staffer fino in fondo, è vero hai ragione, devo dire che l'ho fatto inavvertitamente invece non bisogna arrivare fino in fondo,

mondo ci sono invece l'ho fatto un attimo ma no è una domanda pertinentissima ci se ne è parlato a

volte anche con chi commercializza e anche con che fra noi effettivamente è vero bisognerebbe

bisogna non arrivare ecco qui vediamo questo invece l'altro punto matteo prendi te bisogna

non arrivare fino a un fondo si ha ragione fatto bene ecco qui vediamo se si qui sembrerebbe

abbastanza demarcato da qui vedi mi sembra più rosa qua più scuro ha pulito un po meglio lì

la minuta season è vero ha detto una cosa guarda che se ne è parlato tante volte poi

avesse un avvertitamento non messa dentro e lo spinta fino in fondo ma non è corretto perché

a volte la parte che a ridosso dell'ansa potrebbe non può cartocciare te ci sei anche oggi pomeriggio

bene fino alla fine non so se sarò io con te mi farebbe piacere perché complimenti non lo

so sai che noi giriamo un po ma girate no perché oggi avevo messo un retto quindi un retto non mi

farebbe piacere magari una di sé è stupenda oggi per cambiare un po come dire panorama ecco non fa

sempre aspetta perché qui no questo era un po la parte della parte il resto no sinceramente

è un caso

abbastanza didattico

la parte del mesocolon trasverso

e poi c'è l'appannamento

che è fatto apposta

per far vedere la difficoltà

quando si vede bene sono tutti bravi

infatti

per noi è stato molto interessante

io concordo che il colon destro

tu hai detto di no

io sono invece dell'idea che il colon destro

è un po' più difficile che il colon sinistro

quando devi fare

è stato fatto una dissezione dei vasi per una lipetomia corretta e quando è grasso non è chiaro.

È vero, è vero, è più difficile, è più difficile, non c'è dubbio.

Allora vediamo dove siamo, noi siamo arrivati qua, fai vedere qui, sei qui no? O è più là?

Non riesco a vedere, vengo un po' qua, sì magari ecco per essere sicuri,

qui il verde endoscianina

quando ce l'avremo anche noi

fa comodo

ci vuole un quarto d'ora

dimmi

scusa ti ho interrotto

no no sto parlando del verde endoscianina

ci vuole a lunga la procedura

credo di un quarto d'ora, 20 minuti

quindi un pochino

però

insomma sto all'orino

abbassa un po' Massimo

vedi va

prendi un po' questo Massimo

dicevi scusa

ti ho interrotto io la domanda

no era appunto

hai avuto qualche

tornando al problema del verde di Lucianina

quindi della vascolarizzazione

visto che adesso stavi valutando

questo problema

nella tua esperienza

qualche disavventura

per dei scienze

magari legata

a un probabile problema vascolare

o no?

ma ora

espressamente

no Massimo vi ricordate voi

di problemi vascolari

espressamente

cioè ischemia eclat

franca del monconi

mi sembra di no

qualche decenza si è vista

anzi l'incidenza di decenza

nell'anastomosi glicolica

non è bassissima

in alcuni lavori addirittura è superiore

non a quella del retto

ovviamente ma a quella del sigma

all'anastomosi del colon sinistro

quindi non è bassissima

però ecco

per chiaro motivo ischemico

non me lo ricordo

ti dirò la verità, non me lo ricordo

si, non mi riferisco chiaramente

a un'ischemia macroscopica

però credo che tu farai un'anastomosi laterale

si, si, laterale

si, appunto

nella nostra

esperienza

Diciamo così, frequentemente la deicenza è sul moncone colico e non sull'anastomosi.

E' vero, è vero.

No, no, quello è vero.

La problematica subischemica, voglio dire.

Questa è più rosa, eh. Io vado a farla, vado a far qui la sezione.

Scusa, stavo guardando un attimo.

Non c'è verso di vedere un colore garbato.

Schiarisci un attimo, schiarisci.

Sì, qui è buono.

mi dai la carica blu appena è rimasta la mamma mia siamo laurecisti e si costa anche più dare

ti fa nemmeno vento

infatti

ma non c'è più neanche a Milano

è vero, se ne parlava prima

con quel ragazzo c'era prima

non mi ricordo

ragazzo, rispetto a me

l'Umberto Grandi

ho chiesto di

davvero la lebbia non c'è più

neanche a Milano

lui sta alla Venna

allora guarda qui

è bello rosa

vediamoli un attimo

siamo sempre

sul trasverso prossimale a me sembra bello sì no vedi non mi faceva qui vedi qui è bello qui è

bello però sa di no non lo posso dire parolacce se no con questa nebbia vista mattina se non c'era

la se non c'eri te roberto e non so se non ti ho portato sfortuna con la nebbia se non c'eri

le testa mani erano scendevo dal paradiso al purgatorio vediamo un po io penso che ci si

possa stare da se no avevi sotto madonnina e vedi qui che ne poteva nessun massimo resta ora

schiarisce un attimo perché con questa si vede male che colori vai sì qui va bene prendi qui

qui vai ma se mi vede meglio Massimo Matteo dammi la macchina ci vorrà due carichi vedrai

perdono un colpo eh come non ti perdona un colpo il fumo ah no no ma guarda però non lo dico per

onestamente così io non ci ero mai confrontato con una cosa così continua s'appanna spesso però

aspetta la la piego questa macchina è gaza perché si utilizza con la mano sola al contrario di altre

altre che ho provato, ci vuole due mani, gira la ossa, mi devo lasciare invece con la mano sola

e addirittura quando l'abbiamo messa in posizione come ora la posso ancora piegare,

perché, ecco, te Matteo, guarda, dirizzamela così, dargli un po' di ortogonalità, va bene?

Fammi vedere in fondo, se no succede che prima ha ragione lui, ecco, vedi, non devo stare proprio in fondo,

come dicevi te giustamente c'è il segno che questo se vediamo un po così invece viene a

volte voglia di andare in fondo perché speri che te ne basti una invece non basta vedi no

no guarda finisce vi hanno finisce di forse si taglia lì sì sì forse basta qui cerchi

se si cerca sempre di essere ortogonali perfettamente non sempre riesce si riesce

questa motorizzata

è veramente una ganzata

specialmente in posizioni forzate

dove dovresti fare

delle manovre

meccaniche

rispetto all'addirizzo

quelle totalmente manuali

sono abbastanza dure

non l'ho addirizzata completamente

vai

è staccato il pezzo?

si

si fredde si sono arrivato in fondo mi sembra di si vero non si vede un accidente si sono arrivato

si vai mettilo lassù ma viene attaccato da qualche parte dove si è attaccato oh l'altra l'ho tagliata

ah mancava scusa eh di buono vedi questo pezzettino qui sembrava di averlo fatto di dietro invece no

non era arrivato in fondo ecco io lo metto di solito sul fegato in realtà sarebbe meglio forse

metterlo subito estrarlo subito un po perché pensi questo no perché c'è chi dice che lasciare

il pezzo libero sopra un addome potrebbe contaminare io l'ho sempre lasciato lì c'è

stato per tutti gli anni che c'era prima sì è vero c'era anche prima quindi zitti voi perché

qui i miei dicevano no va messo nel sacchetto allora dammi un altro giorno non credo che ci

ci siano dei dati di una incidenza, a questo punto sta parlando settica, non chiaramente di diffusione neoplastica per la sezione della trancia,

non penso che nessuno abbia, non mi risulta che...

No, non ho letto niente, però andiamo a vedere un attimo la dissezione vascolare, Massimo, Matteo, la levono, no?

Allora, riguardavo un attimo la situazione, quella è la vena, l'asse venoso, insomma, si è pulita abbastanza, va bene, io sono contento.

Allora, fai dell'ultimanza Massimo, questa la tolgo tanto non mi serve, si mette quella che sai, aspetta, fai dell'ultimanza e qua, vediamo il colore che mi sembra buono, no? Il colore mi sembra ottimo, per ora ormai è no, bello?

è bello

volendo si vede anche pulsare il vaso

guarda si vede

non so se è riflessa

tieniti Matteo

in questo caso fa comodo avere 5 troca

perché uno la tiene ferma

io la devo muocare

il colon destro invece è qui

si

ecco in questo momento togliamo la rotazione

perché

è un po' scuro

senti fai un sopraggito

sulla sezione della stapla

No, sinceramente no, l'unico punto è questo colorino qui, se si affondasse con questo angolino qui, è scuro?

No.

Vai, tieni Massimo, lancia la tela su, vai, prendilo, anche lì tanto, questa è la punta, stai attento, è la punta.

io all'inizio mettevo un punto

sai

per trazionare

per solidarizzare due monconi

ma poi ho smesso

e ne faccio a meno

sinceramente, ne parlavo anche

l'anno scorso

sempre in una diretta

con Gabriele Anania

anzi

c'era un po' l'abitudine

all'inizio di mettere un punto

si metteva un punto tra qui e qui

per tenere già fermi due capi no e semplificava un po in effetti in realtà se uno si prende un

po la mano poi non è un tempo perso viene indietro manda indietro è vero porta un po più avanti è

questa fase vi in effetti tra corporea si diceva è successo prendi lanza portava la

via ma il colon lo lascio matteo lanza a nebbia dirti cose tornando al discorso di prima si

dovrebbe contaminare di più adesso che è vero è vero invece invece non succede nulla sinceramente

si è dura, viene indietro, se riesci, non si può tirare indietro troppo, ci metto una

gazza al betadine che la tolgo quando tiro via la strutturatrice che è stata dentro

il colon, ma così, non so se serve a qualcosa, nebbia, mamma mia, il problema principale

è la nebbia di questo intervento, la verità, brava, va bene, va bene, all'inizio prima

prima di cominciare a fare l'intracorporea, io avevo il motivo principale per cui non continuavo a farla,

ho continuato per un po' a farla estra, era proprio la paura della contaminazione.

Dicevo, ma quando apro il colon dentro, chissà cosa mi succede.

Sinceramente non credo, perché l'opneumo mantiene in genere, non è un problema, è qui che siamo nel dolore.

perché

senti, inserisci l'incudine

sempre nel colon, c'è un dettaglio

da seguire a tuo avviso

per fare l'anastomosi

dunque, la parte

della suturatrice c'ha due branche

quella più spessa la metto nel colon

e conviene sempre

cominciare dal colon

perché se avessi inserito prima questa

a volte l'ho fatto all'inizio

quest'altra non la vedi

quindi sempre il colon per primo

non necessariamente punti di

di sospensione, non servono a nulla

forse uno però che comincia

ecco, magari uno che comincia

tutto sommato

avrei messo un punto di sospensione

vieni dietro

lascia, assicura il mezzo

ecco, stai attenti che il mezzo non venga

sì, lo so, lì è vero ma guarda

è dura, tanto la breccia

la chiudo dopo, quindi

ecco, il mezzo ovviamente

devi stare attento che il mezzo non vada dentro

nel senso che sollevi un pochettino

sì, lo alzo un pochino

il mezzo rimane declive poi la struttura della breccia si può fare in tanti modi all'inizio

la facevo l'ho fatta a punti staccati monostrato poi continua con riassorbibile vaicril monostrato

poi doppio strato ora utilizzo fili autobloccanti sai quelli tipo strata fix o v lock diciamo sono

le due i due prodotti mono o doppio strato doppio strato andata e ritorno ecco una cosa che è

successo a me è successo qualche volta un sanguinamento da questi endoluminale quindi

una vedi si vede che non è preparato il colon questo fa sempre impressione devo dire in questo

caso particolarmente dov'è la garzina vetadine dammela va a vedere aspetta questo guarda lo

lascio lì e l'aspiro dopo dammi l'aspiratore scusa laura qualche sanguinamento l'ho visto

non mi sembra di ricordare che non se n'è mai operato uno per sanguinamento in enterologia

ecco un par di volte una volta si è fatto fare una emostasi endoscopica effettivamente usando

la blu non lo so forse mi sta avvenendo voglia di usare la bianca anche qui per ora però come

come c'è il colon insomma lo pulisci nel betadine l'aspiratore scusa ma dammi il filo del massimo

chiami il colon prendilo lì è un po ti è un po per ora tira un po ma è ovviamente quando si è

insomma qui c'è un po di roba aspetta allora facciamo una ossa sì sì abbiamo un altro mi

dai la garzina betadinata brava poi si lava alla fine però sinceramente complicanze come dire

infettive grossolane da questo che apparentemente fa un po impressione ma lo diranno tutti e non è

che sono io no dammelo a giovanna allora no perché questo prende non ti crede questo passaggio di

betadine più per l'occhio forse però tira un pochino questo colon bisogna poi al massimo

se non ce la fai a prenderlo

eh no invece devi prendere

è meglio prendere la parete che

prendi

è meglio se lo prendi lì sotto

se ti riusci a prenderlo lì

per evitare di trazionare sulla cosa

utilizzo questo portaghi brutto

che però

addirizza l'ago

quindi in qualche modo

allora ragazzi

ecco si

non è pulitissimo

porta fortuna bravo si

aspetta questa cosa di non preparare il colo non sarà che tanto salutare

comunque ora l'aspiro vai aspiriamolo dai almeno tieni dammi l'aspiratore si si si

che filo è? questo si chiama strata fix è un filo autobloccante della johnson è diciamo

l'alter ego del v-lock la differenza fondamentale è questa ansa per uno come me che ci vede poco

per l'altro c'è un ansettino un'asolina piccolina non so se lo usi questo c'ha l'asola più grande

si infila meglio alla fine la differenza è quella non è che vedere così lava è perché

questo è un po di trovare questa struttura non è facilissimi sempre facile dipende dove siamo

con la perché ce l'hai un po sul naso in questo senso come perché ce l'hai molto vicino e ce l'ho

troppo vicino troppo vicino quindi un po vino e bisogna arrangiarsi poi a volte viene vede uno

uno squilibrio esagerato fra la parte colica e la parte ideale e quindi in

questo caso c'è anche la le fesce che danno noia è allora indietro

devo recuperare ma fede massimo dove sei te proprio devo recuperare sul colon

il vantaggio dell'intracorporea è quello appunto anche intanto il colon trasverso non importa

mobilizzarlo più di tanto perché non c'è da tirarlo fuori se lo dovessi tirare fuori insomma

non so se mi ci arrivava questo probabilmente dovevi fare una dissezione un po' più estesa non

sei sicuro del mezzo del lanza che non abbiamo guardato ma guarda un po' guardalo un pochino

All'altro questo filo è anche una struttura antibatterica, lo sai, c'è tutta

la versione delle strutture antibatteriche di cui si parla e in questo caso specialmente mi

fa comodo, con questo troiaio di solito non succede, le fesce sono un po' o più

solide oppure... lui ha fatto la dieta, ma sai, la dieta se l'ha fatta bene... Tornando

Prendendo l'antibioticoterapia fai una profilassi con una cefalosporina di seconda generazione?

Sì, si fa la cefalosporina seconda all'induzione, diciamo, si è fatta anche stamattina regolarmente

e poi siamo ritornati a fare, non è ancora rientrato nelle linee guida,

comunque siamo ritornati a fare la preparazione antibiotica orale il giorno prima

con augmentin e metronidazolo perché ci sono diversi lavori che cominciano hanno cominciato

a ritirare fuori allarga questa questione no della non tanto della profilassi meccanica

qua della preparazione metà addirizza l'orizzonte quanto della preparazione antiviore quindi non si

è riominciato anche lui l'ha fatta ieri per cui questo caso spero che funzioni anche quella

che è fatta anche bella

questa contaminazione che si vede

non è molto incoraggiante

però poi alla fine si laverà

questa struttura via è lunghina

effettivamente

e nel posto operatorio che cosa fa?

come dici?

nel posto operatorio sempre di antibiotico

o terapia cosa fa?

no, no non si fa

nel posto operatorio non si fa terapia

si fa solo short, quella di stamani

e si ripete se l'intervento

dura più di tre ore, per ora è presto. Le linee guida anche di trattamento, ormai

su questo punto noi ci siamo adeguati un po' a questo indirizzo, la terapia, la profilassi

deve essere solo profilassi breve, poi è chiaro se livella febbre, il sondino a fine

l'intervento domattina si toglie il catetere si fa mobilizzare domani beve beve domani l'altro

prende dieta semi liquida insomma un po a meno che non abbia avuto vomito nausea è perché è tutto

facile da dire poi alla fine quello se gli dici di mangiare no ma io dottore ho vomitato tutta la

notte quindi sono cose che vanno secondo me no terrorizzate come si dice su quindi ritagliate

sul singolo caso cioè per carità dando delle indiazioni di fondo aspetta qui non vedo se

sto facendo vediamo se alla fine mi riesce a recuperare questa breccia questi fili bisogna

stare attenti a non prenderli con portaghi perché col portaghi all'inizio utilizzavo il portaghi

sai per prenderlo tirano e si tagliava è capitato più specialmente con con

l'ovulò che mi si è tagliato più volte più volte sono qualche volta e quindi

utilizzo ecco va presso vedi ora lo sto prendendo ma lo stringo appena perché se

no si taglia si è lo stesso problema che con i pimenti con la giovane no al

monofilamento sì alla fine a vedere la pulisce l'ottica che in questa parte vi

noiosa e portaghi ho provato un portaghi devo dire innovativo non so se l'hai visto che si chiama

flex dex che è un portaghi che ha la punta rotante come l'endoveriste del robotico insomma un aiuto

secondo me questa sutura vi ce lo darebbe ce lo darà anzi appena sarà già disponibile in qualche

modo però non è ancora proprio entrato nelle gare nella giudicazioni io l'ho provato è difficile da

usare devo dire però perché è proprio manualmente è contrario cioè però se lo vedi poi insomma per

le strutture dove il lago a vedere un attimo è rimasto lì ora siamo sotto vi abbia spostare per

qual è il filo del lago matteo se no mi si incaviglia non si deve incavigliare questo

vedere eccolo qua prova un attimo a spostare il blocco verso verso l'alto verso non verso

l'alto verso lì bene bene questa porta che dirizza lago un po più veloce è brutto da

vedere questa puntaccia cioè se deve entrare in un punto dove c'è poco posto non va abbassa

ma per fare con il lavorare nel campo grande così è comodo perché più veloce per me è almeno poi c'è

chi non a chi a chi non piace di anche di colleghi però vedere cerco di andare vicino per operare il

meso lo chiudi lì a volte sì a volte no io cerco di chiuderlo sempre sì ma infatti io invece a

a volte lo vorrei chiudere ma poi mi fa fatica ora si chiude quindi ci vorrà un altro filo

riguarda forte così prendilo anche lì vai vai sì allora vediamo qua un attimo è vero qua bisogna

stare attenti secondo me a non affondare

troppo, ecco quello

perché magari non c'è la sensibilità

enorme

se prendi la parete posteriore

però lascio

vedere

una domanda

nel senso

francamente non so neanche

se qualcuno lo fa quindi

è una cosa che sto

pensavo adesso

visto un po' l'indaginosità

di chiudere la breccia

con la suturatrice pensato però una roba diversa nel senso di fare come fatto una isoperistatica

di fare un aniso per il sì sì sì è fattibile è fattibile secondo te no è fattibile e se provato

io ho provato una volta l'anno scorso ho visto in un congresso un coreano che un milione chiaramente

messiano perché insomma il nome è improbabile che che lo caldeggiava antiperistaltica perché diceva

perché se poi vi capita un problema su lui lo diceva solo per questo se capita un problema

sull'anastomosi così va rifatta no va rifatta per forza non è che posso fargli acqua giù se

Se invece è antiperistaltica, quando la rioperi e sezioni la parte, la discienza in genere avviene qua, diceva lui, tagli questo pezzo, se fosse girata l'estanza, la lascia Matteo, lascia un attimo, se fosse così uno potrebbe tagliare via, lui diceva io se la faccio antiperistaltica, quando mi succede un problema sull'anastomosi e lo riopero, seziono con una suturatrice il pezzo,

laterale, qua giù, dove c'è la decenza, che però è escluso dal transito, in pratica

essendo antiperistarti, e quindi lui diceva che c'era questo vantaggio, in effetti si

è provato, quando si tornò da questo congresso si è provato, è un po' più compliato secondo

me, perché bisogna mettere la macchina da qua, va infilata dal fianco sinistro, almeno

io ho provato e secondo me se non si mette da lì mi sembra difficile, o meglio, per poter

avere quel vantaggio che diceva lui

bisogna mettere

la macchina dal fianco sinistro

dal fianco destro scusa

perché se no è inutile

quindi alla fine

chiedo scusa sentire

la domanda era proprio questa perché per Lileo

penso non ci sia un problema

non è possibile ribaltare

verso di te il colon

è questo che voglio dire

tu metti la macchina di là ed è corretto

però devi mettere un altro porto

eh sì infatti

ribaltarlo di qua risulta impossibile

ribaltare il colon mi sembra difficile

il colon mi sembra difficile

forse si può fare

però questo non lo ho

io avevo creduto di aprire

cioè te dicevi di fare

lanza così

il colon girato in qua

ma mi sembra difficile

va mobilizzato molto di più

però forse si fa

però io quello non l'ho mai visto

ne è fatto

ora torno indietro un po' più veloce

strato c'è sempre il dubbio va rimane un intercapedine che potrebbe essere fonte di

microascessi no però insomma mi dà più sicurezza a me concordo pieno e fai doppio strato si per

Per chiudere le brecce sì, penso anch'io sulla sutura a mano, voglio dire su un'anastomosi a mano, penso anch'io a una siero-sierosa monostrato continua, ma per chiudere queste brecce qua che come dicevi a volte poi il calibro devi tirare un po' di tempo, sono d'accordo che un doppio strato dia una maggiore sicurezza.

io cerco di arrivare dove ha cominciato fino un po cortino però mi basta allora

faccio un passaggio all'indietro perché così posso prendere anche via

mi dai l'ultra vai questi andrebbero fatti corti qualche ho visto qualche

video di qualcuno che gli si è avuto un'occusione da un'ansia e si è attaccata

via io però tanto ora si è fatto un passaggio anche ulteriore indietro lo

taglio via si fa lascia pure ma te si fa la struttura della breccia senti e si

Sì, volevo dire, quindi ti torna a russo, più o meno, l'anastomosi intraverporea, sinceramente non mi ci metterei più a farla est,

devi fare l'incisione, l'incisione tanto, sinceramente non è mai una mini incisione per fare un'anastomosi, non può essere una mini incisione,

diciamocelo francamente

è un'incisione

da quale uno può togliere il pezzo

per carità, però è un'incisione

ecco si può mettere

qualcuno mette, a volte ho messo anche un puntino

sull'angolo

su quest'angolino

quello lo metto staccato

normale di Valkyrie

no no va bene

si ma

io ce lo metto

a volte me lo ricordo

ma mi hai fatto una domanda

Io non ho esperienza, come ti dicevo, per cui non posso esprimere un giudizio. Sono perfettamente d'accordo che sia una bellissima anastomosi quella intracorporea e sono anche convinto che i motivi, i vantaggi che hai detto tu dell'intracorporea sono quelli reali, cioè diminuire le eventuali lesioni vascolari dalla palpatrazione, non tanto dei vantaggi, non credo, però non ho esperienza tanto quelli reali.

riportati di una

canalizzazione 3 secondi

più precoce o quelle cose

concordo con quello che hai detto

tu e la trovo convincente

penso

che vada bene

no va bene anche se vanno bene tutte

va bene anche

no va bene certo

chiaramente in un paziente magari

come al solito obeso o poco favorevole

è chiaro che questa qua è l'ottimo

no?

per un aspetto estetico

con una donna che puoi fargli un fan

per le estrazioni

per tanti aspetti ha tanti vantaggi

per cui credo che ricordassi

che esistono come al solito tutte e due

certo, no no no

questo è un insegnamento specialmente che penso per i giovani

come dire

l'assoluta

questo mai, questo sempre

secondo me va bene

e nessuna

non va bene

nessuna cosa della vita

figuriamoci

se devo esprimere

io l'ho fatta tutte e due

prima facevo solo quella

ora da quando l'ho fatta la prima

ho detto dio buono basta

sinceramente mi sembra ci sia

ecco

direi che questo è il dato da tenere presente

l'esperienza di uno che ha fatto tutte e due

e poi cambia

bisogna tenerne conto

secondo me

all'inizio è una questione di

timore un po' così reverenziale

per una cosa che uno

dice di buono

non l'ho mai fatta

poi è difficilotta

in effetti non è proprio

lascia pure il figlio chi l'ha preso

ah, io sono stato io che ve l'ho passata

lascia pure

poi una volta che la fai

guarda secondo me se ti ci metti

e la fai sempre, diventa

è un po' noiosina la struttura

della breccia, guarda, perché

ma tanto ci vuole, si è messo più a fare questa

tra un po' che a fare l'intervento

eh?

non ce la metto

vuoi vedere qua giù?

perché questa se si chiude

va chiusa a modo

se no è meglio una breccia grande che una breccia piccola

questo ormai

mi sembra assodato

ragazzi

poi il pezzo si può togliere

o allargando

a U la microincisione

umbilicale

e non si vede niente devo dire

io ho sempre imparato la casciola

non so se è presente in sala

ma ci tengo a dirlo

però diciamo

addirizza l'orizzonte

in quell'altro verso, addirizza, addirizza, addirizza

bene

per me è diritto

Ma se no, il fannessi, è sicuramente quello che da meno si vede, ora mi sono fatto vedere un accidente, fate vedere dove sono, vai, siamo molto a ridosso, anche chi tiene la teleamera, questa anastomosi diventa matto, occlusioni da ernie interne, queste brecce te ne hai viste?

Sul destro devo dire di no, due casi sul sinistro.

Anche io, un caso o due, qualche caso mi è capitato, perché anche lì la breccia, prima si riperitonizzava accuratamente il meso, ora anche lì non si fa più.

Devo dire che qualcuno si è capitato, sì.

Devo dire che il mio dubbio è stato poi...

questa è la teleamera, me la metti e ti va

sono proprio fuori

vedi sotto

un altro pezzettino va messo

vedi sono sotto sopra

aspetta

aspetta

basta

io l'intervento praticamente è finito

ah quel puntino di scario

un vicrile

da un punto isolato

si

abbiamo altre cose

da discutere

veramente anche altra domanda momento devo dire di no per la canalizzazione post operatoria

qualcuno utilizza per esempio la vasellina dal primo giorno io ho visto un periodo chi

dalla mattina dopo le porte in un centro che dov'erano da voi fare a milano forse forse lì

non mi ricordo, forse al coso, gli danno dal giorno dopo un bicchierino di vasellina,

sai che vedi dal caffè della macchinetta, un bicchierino di vasellina sul comodino

e quello il paziente lo prende per favorire la canalizzazione precoce, può essere anche un'idea.

Tu ritieni che sia fondamentale una canalizzazione precoce?

Ma sì, secondo me la canalizzazione del percorso è importante, è importante sì, cioè non è che sia obbligatorio, è importante che, e questo ovviamente per questo si deve utilizzare meno morfina, meno liquidi, tutta la storia dell'Eras indubbiamente in questo senso ci ha insegnato qualcosa.

cosa, ora il discorso di forzare per forza la canalizzazione è mazzo, però indubbiamente

il malato si canalizza prima, è finito.

Voglio dire, il vantaggio oggettivo qual è?

No, il vantaggio oggettivo non lo so, hai ragione, è una visione…

Sono molto critico sotto questi aspetti, ma non posso dire delle realtà, perché sono

sono soltanto esperienze, diciamo, o pensieri personali.

Mi chiedo sempre qual è la differenza fra un paziente che si canalizza in prima giornata

o in seconda rispetto a quello che si canalizza in terza e in quarta e sta bene.

No, no, va bene, va bene la ragione.

No, no, in prima giornata no, però ecco, il principio, diciamo, di fare tutto quello che può servire

per canalizzare i tempestivi, precocemente, precocemente vuol dire secondo me in terza,

non prima allora sono d'accordo con te no però effettivamente ovviamente dal punto di vista

fisiologico se quel malato si canalizza forse è meglio però la vaselina io ancora cioè si dà

per il chirurgo sicuramente che è più tranquillo è già canalizzato sono a posto sulla vaselina mi

vengono invite poi non sono molto d'accordo l'ho visto usare allora si stava ripensando alzano

raffaele alzano raffaele ero lì per un per un'altra cosa i pazienti mi portavano la vasellina la

mattina guardi lo beva al bicchierino eh per carità va bene vediamo un po si fanno lavatina

un lavaggino anche per quelle questioni si è visto senti io qui avrei finito c'è solo da

estrarre il pezzo, noi si mette in un endocatch da 15 per evitare di toglierlo così, di farlo

passare dalla parete, fai un attimo Matteo qui sotto, la lanza, l'ultima lanza è questa, senti

per le dimensioni appunto della breccia, ti trovi bene con l'endocatch dove a volte poi devi aprire

o devi riuscire a rigirare il pezzo se fa, voglio dire, se si regamitola su se stesso o preferisci

una protezione e poi prendolo

e prendolo

come dicevi scusate

mi ero concentrato su un altro

scusa se ti ho disturbato

no no no ho fatto

era che qui non mi funzionava

dicevi della breccia

per l'estrazione del pezzo

nel senso che a volte

mettendolo nel sacchetto

poi diventa più difficoltoso magari riuscire

a recuperare

uno delle trance per estrarlo

voglio dire longitudinalmente

altrimenti fa blocco, usi sempre il calcio, soltanto il protettore a volte per estrarlo poi, voglio dire, con la protezione.

Allora, quando si fa il colon sinistro si usa il protettore, perché ovviamente devo estrarre il colon sempre ancora integro,

non è sezionato, nel colon dè sono in genere che si mette in un sacchetto, perché farlo girare nell'addome,

è una questione di

però forse non ha un razionale assoluto

forse è come dici te

sono quelle abitudini

hai visto

il colon lo metto nel sacchetto

sono più tranquillo

però non lo so quanto sia

penso che possa esserci un razionale

nel senso che magari tirandolo

e spremendo se ti mola una delle due

è dentro

ti inquini grandemente

no no il razionale è quello

però ecco magari

se uno sta un po' attento

comunque ecco nel sacchetto

sei sicuro che se si rompe

se molla qualcosa è dentro il sacchetto

ora faccio un po' di lavaggio

in più del solito perché c'è stato

della mini contamin

insomma contaminazione colica fecale

senti noi abbiamo anche finito

senti grazie

grazie a voi

tu hai fatto fatica

ma noi siamo stati contenti perché finalmente abbiamo visto

quello che davvero succede

una dissezione sui vasi

non così agevole

come tutto c'è scritto

per cui per noi è stato molto interessante

complimenti ancora

grazie a te Anzio

buon riposo

sperando che si appanni meno

te lo auguro

se ci siete mi fa piacere

sarà un piacere

si continua la discussione

sulla parte sinistra

va bene

complimenti a tutti i tuoi collaboratori

grazie anche da parte loro

grazie ancora

ciao

andiamo là

non lo aspirate

non lo so

c'è ancora il collegamento?

Laura?

si può anche chiudere

noi chiudiamo allora il collegamento?

bene

poi con gente in gamba

perché lui è uno forte

si si hai ragione

io non lo faccio

di solito mi ha fatto bene a dimmelo

era difficile il meso

grazie

grazie

bravi tutti

a non farmi tirare delle madonne

Alla fine mi ha stimolato, ma ora uscì il collegamento.

Laura, se no dicevo...

Grazie, a posto, molto bene.

L'intervento? Bello.

Era difficile, ma...

A che ora, Massimo?

All'una e mezzo.

All'undici sei già finito.

Pietro, all'undici sei già finito.

si è cominciato all'otto e mezzo

diciamo, si ma diciamo l'intervento

all'otto e mezzo più tardi

diciamo otto e mezzo giù

otto e mezzo all'undici si è finito

come? si

la registrazione ora la staccherei

si, tanto ora

ah brava, si vai