L. GARULLI Emicolectomia sinistra laparoscopica

Ecco, buongiorno a tutti, vi presento il secondo caso che stiamo per svolgere a Rimini, un paziente maschio di 55 anni, anamnesi cardiorespiratoria negativa, non assume terapia domiciliare cronica

e stiamo iniziando un intervento di emicolettomia sinistra perché il paziente soffre di una patologia diverticolare, ha subito diversi episodi di diverticolite acuta trattati con terapia medica

e ad oggi quindi è stato ruolato per l'intervento di microlittomia sinistra laparoscopica.

Mi chiedevo il BMI perché ho visto una pancia significativa.

Il BMI è 30.7.

Allora, la nostra disposizione di troccare classica, andami da pulire, che è questa qua.

La puliamo bellissimo, grazie.

Qualche volta i collaboratori ti hanno voluto un po' meno bene a scegliere il caso. Cosa ne pensi?

No, ma io gli voglio bene sempre ai ragazzi perché sanno che io mi diverto. Quando il gioco si fa duro, i duri iniziano a giocare, diceva qualcuno. Va bene, dai, ma tira, tira come un boione su.

incidiamo più vicino possibile alla parete posteriore della vena mesenterica per entrare

nel piano corretto questa è la linea di tolt trazione contro traction e quindi ripetiamo i

tempi che avete già visto nel precedente intervento tira guadagna più davanti

ok

Dovresti venire ancora più avanti qua, prende grosso qua, no però dai devi prendere grosso

su, devi prendere grosso, non devi prendere la presa grossa dai, non è il campo che voglio

Quanta è la luce? Scusate, mi aumentate la luce della telecamera?

abbiamo messo la clip sulla vena mesenterica

per poter deconnettere

e avere un campio più ampio

è una strategia

normalmente non lo facciamo

ma in questo caso

pronto pronto prova

noi sentiamo bene

ok bene meglio per voi

ciao

Per favore capisci cosa devo vedere e lo devi fare velocemente però.

Ok, dammi una gara per favore, mi fai vedere per favore i giri veloce, cerca di capire

quali sono le difficoltà di visione

se tu non ti muovi

mi dai la bipolare

mi dai da aspirare

sali

ok

questo adesso non ci serve

ci serve qua

così per favore

dammi da aspirare

adesso noi

l'obiettivo è trovare la colica di sinistra

l'emergenza colica sinistra

e sezionare

quindi apriamo il mesosigma

questi sono pazienti

challenging per il semplice fatto

che bisogna far campo

e allora bisogna

essere scaltri nel trovare le trazioni

per vedere quel segmento anatomico

che ti interessa

e qua tutti i consigli vostri

sono graditissimi

ma consigli soffriamo con te

direi

no io non soffro

non soffro, non preoccupatevi

per me, io soffrirei

più a vedere

prego prego

penso più che altro come hai detto

tu in questi pazienti

abbastanza corpulenti

è importante più che avere

una visione un po' più di insieme

dove si costringe

a guardare un po' più nel dettaglio

una piccola zona piuttosto

localizzata

ma che si veda bene

quindi bisogna lavorare un po' più

più centimetro per centimetro, piuttosto che ne facendo un po' più male.

Sì, infatti è quella la strategia.

Fate tranex, per favore, perché è anche un testimone di Geova.

Possiamo permetterci di perdere neanche un globulo rosso.

Infatti, dopo ci scomunicano.

Poi sarà perché, ma più sono Geova e più sanguinano.

Allora, vedete la mesenterica qua? Qui probabilmente c'è l'emergenza d'alcolica a sinistra che va su e qua la nostra vera mesenterica che va giù.

Adesso ve lo isolo un pochino meglio, posso vedere io così? Esatto, perché così non ci viene questo davanti, se no Pirella si incassa.

Un'altra regola di Murphy è che quando tu devi fare e scolpire la mesa intera è che non hai mai un meso magro.

Il bello del nostro mestiere è che c'è probabilmente una triforcazione.

Allora, questa, vediamo se parte su, te sigmo idea.

Allora, dai sempre la visione di insieme.

Avete sempre buone immagini, ciao Enrico.

Sì, ottimo.

Mi hanno visto che preferisci una bipolare per questa parte.

Lei è arguto, nel senso che in una situazione così io alla fine...

Questo sia più cauto, no?

No, ma soprattutto questa è una pinza che ho rubato ai colleghi ginecologi,

una robin e quindi la robin consente veramente essendo vedete come è fatta

mi consente proprio di fare noi ce l'abbiamo in tutte le basi perché aiuta veramente una

una una pizza intelligente luca scusa chiedevo una cosa ha considerato considerato che isolato

con le due sigmoidee, stavo pensando non sarebbe il caso di mantenersi a ridosso del lume del

colon e continuare il suo decorso invece di andare verso la base del meso?

Ho capito, ma hai visto che meso è? È un meso ben rappresentato.

Secondo me, considerato che la dimensione dei vasi, come sai meglio di me, diminuisce,

pensavo una resezione a raso

considerato che non è una patologia neoplastica

ed è veramente difficoltoso

senza andare a cercarsi

il problema è che quando fai quella cosa lì

in un mese così spesso

rischi di non riuscire a farlo scendere

se io qua non faccio questo

adesso ti spiego, ti dimostro

non ho idea di quanto sia lungo il collo

non so se ha un dolico sigma

un pochino

un pochino

ma non come prima

questa è la mesenterica

a valle della colica

un'altra che la uso come repere

scusami

ecco adesso l'intervento difficile è finito

fondamentalmente

dove è la garza?

è una garza pulita

Ah erano tre prima? Ok, adesso facciamo la doccia paretocolica, vedi un pochino qua l'infiammazione è angolata, onestamente la tua è una proposta curiosa, non so se io sono capace, nel senso che avrei paura con tutto questo grasso,

grasso, se lo lascio lì mi fa spessore, rischierei di fare un'anastomosi sotto tensione, non

so se mi comprendi Marco.

Ah certo, certo, certo, il rischio è quello, certo.

Qua sai come si dice, buona la prima, perché dopo quando sei lì con l'anastomosi e vedi

che tira, diventa poi difficile farlo dopo, per cui nella mia esperienza questo è l'atteggiamento

mi sa che devo arrivare lì

aspetta aspetta

avete visto siamo entrati nella retrocavità

ed è stato un motivo

di gioia

silenziosa

non so c'è che voce l'ha castrato

è che quando si lascia

la colica sinistra

le anastomosi

hanno un maggiore rischio di sanguinamento, non so se anche nella vostra esperienza,

aspetta che non è zona da attrazione, lì sotto c'è il pancreas, non so se lo vedete,

Allora adesso mi dai da fare

Ah si ce l'avevo già

Scusami

Ciao ragazzi

Grazie

Grazie

Perfetto va bene

Ciao grazie

Cosa c'hai c'hai una 28

Sì ce l'hai

Mi dai per favore

Una garza pulita

Questa la mettiamo lassù

Andami qua

Adesso cominciamo a scendere nella pelvi

si vede bene la linea di accollamento

mi dai una bipolare che è la sanguina

che mi sporca il campo

scusate che faccio le mostasi qua

perché non mi piace

faccio questa cosa e poi dopo io mi fermo

non vado ancora più giù

mantengo il mesoretto

e faccio questa cosa

adesso facciamo il campo bene

faccio la traccia

sulla parete laterale destra

e arrivo fino

dove inizia il retto

e quindi dove scompaiono le tegne

è ovvio che questa tecnica

ha degli aspetti

da punto di vista

di ridurre la Lars

sicuramente importanti

a zero il rischio di

di nerve injury

ma ha un problema

la risalita della suturatrice

mi chiedevo come

ti devi poi fare l'anastomosi

perché il percorso è lungo

ti resta che aspettare

siamo in suspense

io ho in mezzo alle gambe un talento

come infila lui le circolari

oggi

oggi non la salire

non salirà

perché tu saresti andato più in giù

il promotore è qua

no no hai ragione

è un po' il problema di questi interventi

perché

puoi pensare anche a una latero latero

su di lui è molto complessa

come idea quindi

aspetto di vedere come

la latero latero te la vengo a vedere

quando la fai perché

la latero latero mi sembra veramente

challenging

gli dai una pulita allo strumento

Matte

Porca miseria ragazzi, come mi dispiace non avere la voce, tutto ragazzi, si fa tutto.

Qui a Bologna, dei creativi, dei fantasisti, come Neymar Junior.

Junior, comunque il messaggio è quello di non andare nel mesoretto, di non andare in questo spazio qua, poi insomma questo è un mesoretto ben rappresentato, ecco questa cosa qui per esempio farla con gli ultrasuoni è divertente, a voi che siete dei sostenitori degli ultrasuoni, Facebook.

non si può aspirare, il sistema è vecchio

devo dire che tiene lo pneumo

anche quando lui aspira

l'albo l'aperta

l'aspiratore che funziona

lo tiene abbastanza

lo pneumo è buono

quello dei fumi è

insufficiente

ok

siamo arrivati

Ok, ci siamo? Noi sezioneremo qua, un centimetro più in basso.

Andate a prendere il prossimo, per favore.

Se mi fate ancora due ore di cambio vado via. Avviso prima. Mi dai la strutturatrice. Quanta ha di pressione? Indossalina per favore. Gli scherzi da prendere. Sai che usi? Mi aiuti meglio senza occhiali che con gli occhiali.

Ma che cazzo hai gli occhiali?

Ma me l'ha fatto un mio amico che è ortodottico.

Togliete la mascherina dagli occhi di Elio.

Il 18? Vai davanti, se riesci.

Molto grande.

Vedi la trancia? Ok, ottimo.

Va bene, è torna normale.

In realtà ho bisogno di prendere misure.

Che faccio tutto il meso?

ragazzi

ci sono 22 collegamenti

ci saranno anche cose più interessanti

di questo da vedere

l'intervento è finito

abbiamo cominciato a che ora?

abbiamo cominciato alle 2

meno un quarto

Grazie.

Poi con questo meso.

Sì, appunto.

Poi adesso ce lo mettiamo di qua.

pronto prova prova mi sentite e molto bene bene adesso abbiamo visto tutto adesso tiriamo fuori

quindi c'è solo un problema infiammatorio. Hai le immagini anche fuori? Molto bella sì.

qui è a posto

ok

mi dai la forbice per favore

bipolare

vieni per favore

mi dai

fermi per favore

tieni

tenete il pezzo per favore

non so se avete buone immagini

forbici

si ottimi, hai avuto difficoltà

perché c'era di verticolo di mezzo

esatto

perché prima non si vedeva, c'era la mano davanti

scusa non volevo disturbare

ho dovuto risalire un po'

arriva il pezzo

mi dai il chapeau per favore

mi dai la forbice

per far aspirare qualcuno

la garzina

mi dai

le tagline per favore

il capo ovviamente

sanguina da dio

mi dai la testina per favore

che misura hai deciso di usare

la 28

prepara un'altra borsa per favore

no no aspetta aspetta

le forbici per favore

l'atomica per favore

aspetta un attimo

che questo occupa spazio

hai fatto la seconda borsa si è una procedura che fai sempre giusto ma è

Hai avuto qualche dispiacere prima per cui hai deciso di metterla?

Ho visto che i dati sono migliorati molto.

In pratica ti assicuri di affrontare meglio in cugina e testina.

Esattamente. Mi date da tagliare per favore.

Qui sono 20 centimetri di coso, lo vedete?

Sì, sì, pezzo adeguatissimo.

Quindi insomma la zona d'alta pressione sicuramente, qui c'è la zona con lo spessore che sono quasi un centimetro, lo vedete la zona qua spessa, qua il discendente torna normale, però qua è dove c'era l'astenosi, che c'è la zona con la parete spessa.

Perfetto, grazie.

Niente a voi.

guarda che paziente si è alleggerito

paziente sveglio

così non ha ragione ma posso infine non me l'ha aperta no

tieni così e così da una giovanna sa che sei già arrivato abbassa il culo

No, no, bisogna che aspetta. Vai indietro un po'. Ok, vieni su dritto così. Abbassa il culo. Esci. Esci, sì. Ok, dammi da lavare la bipolare. No, aspetta, aspetta che c'è un emo. Perché a pieno emo stai salendo.

La vascularizzazione è perfetta, direi.

Sì.

Giovanni, comincia a chiudere.

Chiudi, chiudi, chiudi.

Aspira, aspira, aspira, aspira.

Dopo prepara un punto.

Trezioni pronte?

Sì, è stato il coso.

Hai chiuso tutto?

Sì.

Va bene.

È verde.

Fai vedere il mezzo.

Mi fai vedere un attimo.

Va bene, dai.

ma il moncone prossimato

ti sembra un po' strangiato

o vedo male

c'era un diverticolo lì che adesso

risuturiamo

in questa zona qua

esatto

ma in realtà

in realtà è la

sembra la base

dell'appendice più ploica

sì esatto

adesso quello lo rinforziamo

E lo stesso fai la coloscopia anche in questo caso?

Certo, certo, soprattutto in questo caso.

Mi immaginavo, anche perché mi dicevi che facendo, risparmiando la colica, cioè arrivando alla colica, hai avuto più esperienza di sanguinamento anastomotico.

Sì, sì, sì.

Avevi fatto la domanda a noi, non ti abbiamo risposto perché io non ti so rispondere, però probabilmente tu hai avuto questa esperienza.

L'ho notato, poi ho dovuto risolvere per via transanale.

effettivamente anche noi abbiamo avuto sull'anastomosi dei segnalamenti più frequenti,

e anche noi abbiamo cominciato ad adottare la rettoscopia di controllo

e qualche clip è stata necessaria in più di un caso.

Dammi un punto, portaghi, aspetta un attimo.

Adesso con questo rinforzo sono abbastanza tranquillo, vediamo adesso cosa dice la coloscopia.

Sì, molto meglio.

Mi fai vedere qua per favore.

in urgenza

le diverticoliti le approcciate sempre

la paroscopia?

si, di solito

ci proviamo sempre

ok

vai dentro

in caso di restrizione in urgenza

preferite fare una Hartman

o fate

un'anastomosi?

se il paziente è fit

facciamo l'anastomosi

e poi controllo endoscopico

eventuali gli ostomia ne appende sempre come ti arriva il paziente da lavare

avete le immagini e molto bene lavate per favore la ma per favore

Scusa Luca, gli anelli però sono integri.

Sì, gli anelli erano integri.

No, ma si era schiazzato un diverticolo, hai capito?

Sì, sì, sì, certo.

Quindi io so che la base era apposta, però aveva fatto un crash il diverticolo.

Però andava rinforzata.

Basta, esci.

Cosa c'è di bello nelle altre salle?

Scusa, hanno finito l'ennesima eneatale da Van der Waal.

hanno fatto prima un'aniatale

poi un bypass gastrico

e adesso un'altra aniatale

le altre

stai guardando

vedo

non ti so dire

perché l'ho fissato qua con te

se vuoi ci guardo e ti dico

no no no

pensavo che fosse lì

in una posizione privilegiata

con tutti i 20 schermi davanti

tutti davanti

Però a dirti guardare così faccio fatica a capire cosa siano tutti.

Va bene, va bene.

Abbiamo avuto parecchi colleghi cinesi che si sono collegati, in genere in mattinate e anche oggi pomeriggio.

Hanno fatto delle cose molto belle.

Sì.

Anche loro.

Sì.

Ah, di?

La punta piegata.

noi abbiamo finito

laviamo

non metto il drenaggio

te lo stavo richiedendo scusami

anche a fronte di quella

di quella soltura che hai fatto

non lo metti comunque

tanto questo se fa

se domani fa 100 di frequenza

fa l'attacca non è il drenaggio

il drenaggio mi ritarda

è un riconoscimento della complicanza

certo certo

immaginavo la risposta

E' bene parlarne anche per chi ci ascolta, per i giovani, il drenaggio non tutela e non è, anche perché raramente a me quando canta il drenaggio vuol dire che è troppo tardi, quindi a questo punto se devo avere una spia che non mi aiuta faccio senza spia.

E questo, Luca, anche in urgenza? Per le diverticoliti non mettete il drenaggio in genere?

No, no, in urgenza sì, no, no, in urgenza sì.

In urgenza sì, ok.

Sono perforati, sono… no, no, quelli li mettiamo, ma in urgenza sì.

Ma volevi fare la domanda tra bocchetto, ma…

No, assolutamente no, no, no, no. Era veramente curioso di sentire la risposta così.

No, no, in urgenza è un altro setting, i drenaggi ci vogliono, devi avere il controllo del focolaio, qui in elezione non hai avuto contaminazione, non hai avuto niente, è un altro discorso qua, nel programmato è un altro paziente che è preabilitato, ipernutrito, è tutta un'altra serie di cose.

Non è una situazione infettiva in atto, semmai nel caso di verticoli è una situazione infiammatoria, ma non hai una situazione infetta, quindi qui non ha senso mettere il drenaggio.

Se avessi aperto un ascesso durante questo intervento allora l'avrei messo.

noi abbiamo ancora il collegamento

finisce qua

dopo abbiamo un'ernia di Bogdale

quindi ci vediamo fra un'oretta

perfetto

intanto grazie

mi hai veramente convinto

probabilmente

da umile

avrei fatto una cosa

come ti avevo proposto

però mi hai veramente convinto con questa procedura qua

dato il risultato che è stato

veramente portato a casa

Grazie a voi per la pazienza.