MARTINOTTI GIF ANTROGASTRICO

Adesso possiamo vedere l'interno dell'addome dove nella vostra attesa noi abbiamo cominciato a far qualcosa, vale a dire abbiamo aperto come vedete la retrocavità degli epiplom

incidendo il legamento gastrocolico al di sotto dell'arcata gastroepiploica circa a livello del corpo gastrico.

Abbiamo anche inciso il piccolo mento, questa è la pars flaccida risparmiando il nervo di lethargie che lo vediamo per la colecisti, abbiamo messo un punto di repere sul piloro per avere i reperi della posizione gastrica,

Abbiamo fatto un eco per la paroscopica per individuare il gist che vedete anche sulla piccola curva versante posteriore che fa capolino dietro il piccolo mento.

Prendiamo l'ecografo così lo vediamo, lo vediamo anche in eco e prego la regia fra poco di inquadrare l'eco. Qualcuno all'ecografia per favore.

adesso io direi facciamolo vedere l'immagine tap l'immagine ecografica si è vista si vedono le

immagini? Allora sono ritornato le immagini si vedono l'audio è ancora basso però si riesce a

capirmi? Riesco a capirti. Ci dobbiamo presentare io sono Martinotti parlo con? Parlo con Michele

Noi purtroppo capiamo male anche noi, adesso ti sento anche se non bene ti dico, mi spiace,

beh, vogliamo andare avanti, vedi che ci sono queste connessioni con il peritoneo posteriore

che stiamo lisando per mettere in evidenza questo gist antrale, vorrei farvi vedere anche

le immagini alla TAC, in quanto le immagini ecografiche intraoperatorie le abbiamo viste

poco fa. Guardiamo le immagini TAC così vediamo la corrispondenza tra diagnostica preoperatoria

e diagnostica intraoperatoria e vediamo nello scorrere delle immagini che compare questo

GIST, forza scegli un po' con le immagini in sede antrale, eccolo che si definisce bene,

lo vedete bene, che dista un 5 centimetri, forse anche qualcosa di più dal piloro.

È sulla parete posteriore, prospicente alla piccola curva, come vedete, dalla retrocavità degli epiplon.

Io aprirei ulteriormente il legamento gastrocolico scendendo su questo accollamento.

Vedete che qui è più traslucido. Sto usando come vedete l'Harmonic Ace 7 dell'ultima generazione che indubbiamente ha una buona potenza e soprattutto un'ergonomia particolare.

queste punte ben adattabili alla dissezione tussutale. Facciamo ancora un po' di dissezione.

Qui vedete? Si vede bene. L'immagine è buona, è l'audio che è un po' scarso, vero? Non migliora?

Le immagini sono chiare. Bene, mi fa piacere che almeno le immagini siano chiare, probabilmente non è chiara la voce.

quindi si riesce a capire bene insomma più riusciamo a mobilizzare lo stomaco e penso

meglio avremo accesso al nostro gist chiudiamo anche i capillari bene io direi di abbassare

ora lo stomaco andiamo sulla piccola curvatura gastrica adesso facciamo del anti trend ellenburg

e vediamo di liberare il piccolo mento.

Il GIST misura, come avevamo detto, 3,5 cm.

Era stata fatta una biopsia preoperatoria in ecoendoscopia

e l'esito istologico è stato di GIST con un'attività proliferativa

inferiore alle 5 mitosi per campo.

Quindi è un gista a bassa potenziale di malignità, potenziale definito dalla proliferazione, dal diametro della neoplasia e anche dalla sede.

Qui lo vediamo meno chiaramente perché è posteriore, però lo sentiamo con un tatto mediato dagli strumenti e proseguirei così l'isolamento vascolare.

Usiamo l'attività 7, qui ci sarà la branca discendente della gastrica di destra,

che proprio in questo punto dove abbiamo la zampa d'occa sulla superficie gastrica si incontra con

la banca discendente della gastrica di sinistra. Indubbiamente lo strumento è rapido, fa una buona

emostasi. Io direi che inferiormente l'abbiamo già abbastanza isolato. Sentiamola ancora qua,

qua, quindi isoliamoci anche di qua, mi sentite? No, forse sì, ti sentiamo come prima, ti riusciamo

a capire appena appena. Ma si capisce qualche dico? Sì, si capisce, si capisce. Bene, qui

potrebbe essere sì. Con un po' di concentrazione si capisce. Ecco, e grande attenzione, sì,

noi, devo dire, ti sentiamo e capiamo tutto quello che dici, anche se l'audio non è perfetto

effettivamente neanche per la nostra ricezione direi che è proprio il ramo discendente della

una buona sezione, potrebbe essere anche l'infatico, e qui stiamo vedendo il GIST in primo piano.

Il GIST era asintomatico?

No, questo GIST è stato, era ed è asintomatico ed è stato scoperto casualmente in quanto

il paziente ha avuto un problema neurochirurgico, è stato operato per una masserella cerebrale

che si pensava fosse un tumore e invece poi è risultato solo una forma infiammatoria.

Mi mettete a posto la mascherina, se no parlo ancora peggio del solito.

Nel corso degli accertamenti per il problema cerebrale ha fatto un'attacca di stadiazione

ed è stata individuata questa lesione gastrica, da lì la gastroscopia, l'ecoendoscopia, la biopsia e la tipizzazione della lesione.

Mi sembra che sia già abbastanza isolata, forse c'è ancora un vaso di connessione qua, qua giù, parete posteriore, vediamo se riusciamo a clamparlo così, direi di sì e a sezionarlo con emostasi.

direi che abbiamo liberato a sufficienza qui mi sembra ancora un pochino di grasso adeso alla

piccola curva ma niente di più non mi sembra una cosa importante possiamo sollevare un po'

tutto il grasso cosa dite io penso che si possa fare una resezione tangenziale della

della lesione, come sappiamo basterebbe tutto sommato per GIST di queste dimensioni avere

i margini liberi, non è necessario ovviamente la linfadenectomia perché si tratta di un

tumore mesenchimale, ma non è necessario neanche una resezione più ampia essendo un

un gist a basso grado. Io direi di pensare già a predisporci per una resezione tangenziale gastrica

centrata sul gist. Forse tutta questa la toglierei perché adesso ci dà fastidio,

ci maschera un po' la presa sulla neoplasia e quindi è vero che non vogliamo prendere il gist

tra le branche della pinza, onde, non rovinare la capsula, che sapete è una capsula, non so se esce questo, magari lo mettiamo nel sacchetto dopo, dove lo posizioniamo.

Ecco, abbiamo una fortuna, puoi vedere il fegato, che questo fegato è fuso alla parete anteriore, vedete la colecisti, e quindi non dobbiamo neanche sollevarlo, rimane su da solo,

però il grassetto lo lasciamo lì poi lo andiamo a cercare ricordiamocelo il gist

è qua per il tecnico di gremone abbassare un po l'audio e allora ci

chiede la regia di abbassare un po l'audio ma però il mio commentatore mi

dice che sente poco esatto oltre a male deve abbassare un po l'audio va bene

abbassare ancora abbassare provate prova ancora un po ok prova a darmi eccelon ok va bene così

grazie bravo bravo bravo massimo prendi anche tu una pinza e attraverso il tuo crocker apri così

ritira un po il mio crocker che così possiamo aprire tutto al massimo che carica vai oltre

con la telecamera fai vedere dove siamo non lo vedo non l'abbiamo

allora abbiamo una carica oro abbiamo una echelon carica oro penso che così ci sia devo però

presseccare un po di più massimo puoi prendere tu la no dicevo questo massimo se tu prendi il

grassetto che c'è qua, me lo tiri su, questo, questo, questo, questo, sollevalo, ok, il

gis però rimane sotto, quindi dovrò pulirlo maggiormente se rimane sotto, perché è proprio

sulla parete posteriore, sono stato un po' ottimista, pensavo di poterlo già togliere

così, ma pulisco maggiormente, questo l'avevo lasciato anche perché mi sembrava che ci

ci aiutasse a stirarlo, però in realtà non ci aiuta poi tantissimo, ci ostacola un po'.

Benissimo, allora questo lo possiamo far uscire direttamente dal trocca perché è pochino,

dammi l'aspiratore così puliamo bene attorno al gist.

benissimo io penso che sentiamo ecco ecco quello che e volevo evitare che tutto il

gas entrasse però il grasso lanciato punto di vista e mi aiuta anche a sollevarlo e ad

avere qui non so se è il caso di pulirlo ancora un pochino con la ditte magari lo

quindi teniamo conto che sia comunque questa, va bene, dammi ancora l'aspiratore così puliamo

il campo, abbiamo pronto una grossa sonda di 45 French, ma penso che non sia necessario

perché mi pare, fai vedere la grande curva dello stomaco, che il passaggio comunque sia buono e

non rischiamo di stenotizzare, direi di no. Sì, devo pulirla ancora un pochino, sapete. All'inizio

avevo, ero stato più ottimista, ma adesso, eh? Cosa dite? Puliamo ancora un pochino qua? Da Roma

mi sentite? Adesso l'audio è ottimo. L'audio va bene? Va benissimo. Buono, bene, per fortuna.

Direi che bisogna pulirlo ancora sulla parete anteriore perché in realtà il gist è tutto

maggiormente il versante anteriore della piccola curva in prossimità del GIST.

Mi sono dimenticato di dirvi che il professor Parazzini vuole che parliamo l'inglese.

Come? Come il professor Parazzini ha detto che bisogna parlare in inglese?

Che parliamo l'inglese. Bene, allora io farei parlare il nostro

specializzato che è bravissimo e quindi se la cava molto meglio di me.

perché siamo in diretta anche con

paesi anglosassoni

ma molto bene

tutti i collegamenti oggi

sono fatti in inglese

facciamo questo rapporto

anche io parlerò in inglese

adesso abbiamo

liberato bene

e io direi mettiamo

la strutturatrice a questo livello

cosa dite?

qui tolgo ancora qualche cosa

ma non tutto perché mi serve tenere sempre

un qualcosa per la trazione, va bene adesso l'abbiamo pelato meglio, volevamo forse accelerare

un po' i tempi prima, ma tutto sommato meglio così, cosa dite? Dovremmo riuscire a passarci

Valerio, attenzione che qui sanguina un po', Valerio siccome noi dobbiamo dare un verso

alla strutturatrice che potrebbe essere o questo, cioè entrare di qui e andare in

questa direzione che forse è quella più conveniente

allora tu devi fare la plica in quel senso, se lo facciamo dall'altra, vediamo

vediamo così ecco esatto, volevo proprio dirti quello

Bene, ecoendoscopia.

Qualcuno che guardi l'ecografo?

Le tre margini

Valeria, ritieni tu la strutturatrice

In modo da ridurre il volume gassico

Vedete che c'è tutto

Il margine inferiore è ben visibile

E dovremo dare poi un'ulteriore stamperata

Io adesso sezionerei

e poi preparate poi in mente un'altra carica che sarà necessaria la carica come abbiamo detto una

carica oro dammi una pinza e tu lascia pure andare la plica perché oramai abbiamo sezionato

come vedete i margini sono liberi vicini ma il margine libero mettiamo ancora una

e facciamo un'altra tagliata con la regolazione di stapler

il dottor è 45 minuti

scusate, non posso sentire voi

quanto tempo è la stapler?

dottor Martinotti stiamo usando la 60, vero?

la stapler Echelon 60

60 mm stapler Echelon

Siamo un pochino più sotto? No, direi che c'è tutto.

Sono passati 15 secondi e il GIS direi che lo possiamo posizionare qua.

Riconsideriamo la nostra linea di sezione.

No, Valerio, prendilo più avanti, non lì.

Ora vediamo la linea di sezione.

il margine posteriore

non è ben identificabile

vediamolo da sotto

forse la struttura qui ci viene anche meglio

facciamo una struttura

di un sopraggitto. Massimo, tu tieni su dove sono io. Una struttura con il V-lock.

We will perform now a new suture with V-lock. Esatto, vediamo. C'è la parte posteriore

fino a dove riusciamo e poi passeremo da quella anteriore. And to ensure the stapler

from eventual breathing

infilati il capio

bene

allora va bene

non c'è problema

per il dottor Martinotti?

no, tutto è chiaro

grazie

e straordinario

no osservazioni

si, quello si, l'ho sentito

condividono il fatto

che si faccia un sopraggitto

lo condividete?

prova a chiedergli

bastava

Sì, noi non lo usiamo in effetti, noi non abbiamo mai usato il silgar, devo dire.

Noi non usiamo alcun altro tipo di silgar.

è un filo 3-0 di Maxon, vero?

dici?

no, ecco, possiamo andare avanti anche così

eh no, devo farlo uscire di più perché scivola quel millimetro indietro

e questo ci...

devo prendere maggiormente più tessuto

ok, io direi che qui potremmo anche fermarci

e guardare anteriormente ci troviamo qui e terminiamo la sutura sul versante anteriore

dillo sì dammi l'altro velo

ora la sutura anteriore è completata e stiamo avvicinando la parte posteriore

ok

se abbassi un tantino così meglio

bene appunto vedere bene

facciamo passare l'ago nella fruna

noi usiamo come avevamo già detto nel primo intervento

Il primo intervento che abbiamo fatto è stata una splenectomia e che impieghiamo la tecnologia 3D per cui voi ci vedete in due dimensioni ma noi vediamo l'immagine tridimensionale, questo ci favorisce decisamente soprattutto nel dare i punti, nell'annodare.

Stiamo facendo questa intervento con la tecnologia 3D, che è buona per fare una sutura intra-abdominale, come stiamo approcciando a fare ora.

sopraggitto metteremo un drenaggio ma forse potremmo anche evitarlo

voi cosa pensate? chiedo

In questo caso è opzionale, penso che il rischio di lecce è quasi absente.

L'anestesia è stata bella, quindi...

Bene, direi che è l'ultimo passaggio, mi fermerei qua.

Questa è la ultima.

Forbici, lascia andare Valerio.

Ok, la struttura è tutta.

Questa è una flicca che è la statua.

Lasciamo un po' lungo il filo.

Ok, aspiratore, è tutto.

come vedete sulla sua sinistra ho usato prima una joan poi la croce olmi ma insomma sono tutte

belle pinze che aiutano queste manovre il passaggio direi che è buono siamo abbastanza

distanti dal piloro che è là adesso un sacchettino per estrarre il pezzo e poi il drenaggio e avremo

finito l'intervento il pezzo lo estraiamo attraverso il trocker che prima portava l'ottica

che adesso spostiamo a sinistra pulite perché è un po brutta l'immagine metto nel sacco e poi

puliamo il pezzo e cicciolino ok bene pulisci e togliamo e rimuoviamo il tutto dottor martinotti

Faccio vedere il pezzo anche tramite la telecamera.

Questo è piccolino, va bene.

Bene, se vogliamo estrarre il pezzo e far vedere l'estrazione.

Più che il camice, un altro tavolino.

Dobbiamo allargare un po' perché è un po' piccolino il forame.

Allarghiamo, ho bisogno di un po' di luce, toglietemi gli occhiali della 3D e datemi i miei.

Adesso, se poi mi inquadri, ti faccio vedere.

Bene, Farber.

Metti, dammi una anatomica.

insidiamo ulteriormente la linea alba si vede o si vede la mia testa

ed ecco l'estrazione del pezzo pezzo estratto bene dammi una pinza e mettiamo il drenaggio

giù dall'ipocondrio di destra, mettiamo quindi in questo trocca, toglie.

Qui potete vedere il specie di 3 centimetri di diametro che è semplicemente mostrato

nella scena di TCC.

La mettiamo, mettiamo il drenaggio in questa posizione, se riesco a farlo passare al di

di sotto rimane più fisso, se non riesco lo lasciamo comunque lì, alza un po' il piccolo

mento così, forse è un po' chiuso, va bene, tieni così, va bene, basta.

Ok, più che altro per segnalarci eventuali sanguinamenti

nel immediato post-operatorio, ma penso che lo toglieremo

senz'altro molto presto e penso che anche il paziente possa essere dimesso a breve.

Grazie a voi e buona prosecuzione. Ci rivedremo nel prossimo intervento che dovrebbe essere una stenosi infiammatoria del Sigma. Grazie per l'attenzione e arrivederci.