Dr. MG Viola Epatectomia destra VL

Perfetto, iniziamo la presentazione.

Allora, il caso che vedremo adesso è quello di un intervento di epatectomia destra laparoscopica.

Un paziente di 74 anni, iperteso, dislipidemico, progressi chirurgici che vedete elencati, non assume alcol e non fuma.

In corso di esami di routine, riscontro di innalzamento di colestasi, per cui il paziente esegue un'ecografia addome

con riscontro di una grossolana alterazione focale del lobo epatico di destra, per cui segue approfondimento con da prima torace addome in cui si conferma una lesione centrata sul settimo segmento epatico ma che di fatto interessa anche il sesto e l'ottavo segmento di circa 11 cm di diametro.

successivo completamento diagnostico con risonanza addome superiore

che conferma appunto la nota lesione, non secondarismi, non ulteriori lesioni

e una modica dilatazione delle vie biliari dell'emisistema di destra

quindi completiamo lo studio del paziente con una gastroscopia

che documenta una gastrite cronica erosiva, una colonoscopia risultata negativa

i marcatori tumorali tutti negativi, i marker per l'epatite anche negativi

Per cui eseguiamo una biopsia ecoguidata che ci conferma un carcinoma epatocellulare.

Quindi sostanzialmente la diagnosi è quella di un HCC insorto su verosimile epatopatia dismetabolica, Child A6, Meld, Sodio 7.

Portiamo il caso a discussione multidisciplinare, il nostro team comprende naturalmente il chirurgo, l'oncologo, il radiologo interventista, il radiologo e l'epatologo.

e quindi discutiamo il caso considerando un po' quella che è la stadiazione BCLC di Barcellona

si tratta di un'unica lesione di grosse dimensioni

e secondo quella che è la gerarchia del trattamento

vediamo quelli che sono i possibili trattamenti per questo paziente

escludiamo inizialmente la resezione epatica

perché la volumetria ci dà un fegato residuo insufficiente

quindi escludiamo anche le tecniche ablative per le dimensioni della lesione

e il trapianto per età del paziente. Quindi sostanzialmente appunto seguendo quella che è la gerarchia del trattamento arriviamo a valutare una terapia sistemica che in questo caso consideriamo come terapia di conversione, quindi un anti-VEGF e un immunoterapico per cercare di riportare poi il paziente ad una condizione che gli consenta delle possibilità terapeutiche migliori.

quindi sostanzialmente associamo poi una embolizzazione portale destra

quindi considerata anche essa come terapia di conversione

per cercare di ipertrofizzare il fegato residuo nel corso della terapia

alla rivalutazione TAC risonanza abbiamo una buona risposta sia metabolica che radiologica

quindi con una riduzione della massa e anche del tumore vitale

quindi una risposta parziale secondo i criteri RECIST

eseguiamo anche un controllo della clearance del verde endogenina

quindi della funzionalità epatica che è assolutamente regolare

e quindi programmiamo la nostra ricostruzione 3D e il planning operatorio

allora sostanzialmente l'anatomia del paziente è un'anatomia standard

con un riscontro di una vena sovraepatica piuttosto importante del primo segmento

che drena direttamente in cava

non vi sono anomalie per quanto riguarda il sistema arterioso e il sistema portale

La ricostruzione 3D ci fa vedere come la lesione giunge strettamente al ridosso della vena cava inferiore con naturalmente l'interessamento della vena sovravvatica e destra che sacrificheremo.

Quindi ripetiamo la volumetria sia con il nostro modello di ricostruzione 3D che tramite l'aiuto dei nostri radiologi.

Sostanzialmente le misure coincidono nel senso che abbiamo un residuo all'epatetomia destra del 57% o 54% secondo i nostri radiologi.

Adesso passiamo all'intervento e poi vedremo durante l'intervento il planning e la ricostruzione 3D che abbiamo eseguito per questo caso.

E Angela, come? No, no, per adesso non lo mandare. Angela, ci senti? Angela, noi non sentiamo nulla. Pronto? Aspetta, Maria Teresa, perché se per qualche motivo non hanno sentito nulla, ci chiederanno di nuovo di ridarla.

la intanto date si spostate l'immagine su questa che la fede allora se si sente possiamo continuare

però io non sento più lei non vorrei che non ha sentito adesso ci senti angela angela regia

potremmo parlare con la professoressa pezzolla no grazie hanno sbloccato anche per ora abbiamo

Allora, la presentazione se l'avete sentita, noi non ci sono dubbi su immagino o altro?

No, allora Massimo, la presentazione si è vista e si è sentita bene.

Loro ascoltano molto bene me con un volume alto mio purtroppo per loro.

Loro ti ascoltano però con un volume più basso, quindi quando parlate, parlate con un volume più alto.

però dalla casa mi sentono ora, abbiamo sbloccato il problema, perché le mie stesse zambe mi hanno confermato che ti sentono,

con un volume un po' basso, ma ti sentono, hanno visto la presentazione chiaramente,

devo dire che un primo messaggio, come sempre cerco di trarre sempre qualche messaggio,

è quello che è indispensabile la ricostruzione 3D per valutare la sede, i vasi e il parenchima residuo,

Se vuoi aggiungere tu personalmente qualcosa a questa presentazione ne saremmo felici.

Ma in realtà, mi dai una garza per favore, la cosa più importante secondo me, la prima cosa più importante da dire su questo caso è che qualche anno fa,

intendo come 7-8 anni fa un caso come questo probabilmente l'avremmo gestito diversamente

perché da quando ufficialmente abbiamo istituito il multidisciplinare e abbiamo iniziato a

lavorare in un certo modo sono cambiate molte delle cose e dei trattamenti e dell'idea dei

trattamenti che diamo sul quarto stadio in generale nel colon retto e di pazienti con

dei casi un po' particolari come possono essere questi. Il protocollo che l'oncologo

ci ha proposto per questo, ha avuto anche ragione di un downstaging che non è sempre

scontato che si abbia, il lavoro con il radiologo interventista è iniziato già da anni, che

più o meno ormai costantemente ci dà la possibilità di continuare ad avere dei risultati

Per esempio cercavamo di ottenere con delle legature portali e che adesso indubbiamente sono più efficaci come è riportato in letteratura con l'embolizzazione, quindi otteniamo dei risultati con l'embolizzazione che ci permettono di poter gestire anche oltre che i quarti stadi,

di questi pazienti. Il messaggio più interessante che sentiamo di mandare dopo aver fatto queste

esperienze in questi anni è che l'esperienza della multidisciplinarità costante è intesa

In senso vero della parola, non passa settimana che non si discutono per macro aria i vari pazienti, ci sta dando oltre che la possibilità di vedersi più spesso, che non è mai una cosa scontata, ma dei risultati anche in termini di qualità e di aggiornamento che sono indubbi.

Io devo aggiungere che ormai senza questo team io non potrei portare un paziente neoplastico sul tavolo

non so come fanno alcuni che vedono i pazienti e li operano

però i risultati che dà un team, un gruppo multidisciplinare, guarda sono eccezionali

i pazienti che poi operi loro li seguono, poi te li rimate, li discuti insieme

e vedere il percorso di un malato che è una cosa stupenda

fai bene a loro e fai bene anche a te perché alla fine vedi i risultati della tua grande

fatica che fai. Certo, ma poi a volte è incredibile come le indicazioni possono cambiare anche

su un particolare, una riflessione che non avresti fatto se il collega in quel momento

non fosse stato un tuo interlocutore

per cui

quindi questo un po'

ora ti chiediamo la strategia

di quello che devi fare

come approcci questo, cosa fai prima

durante, dopo

facci un po' una standardizzazione così ti seguiamo meglio

allora intanto

c'era qualche aderenza nella colecisti

l'abbiamo sganciata e mettiamo

il nostro pringle

che è una

manovra abbastanza semplice

mi dai il pringle?

Vogliamo precisare che la manovra dei pringles è semplice, però tu hai mobilizzato in parte già il fegato?

In realtà c'era qualche aderenza che non era la lisata.

Sì, diciamo ci prepariamo con un banalissimo foley di grosso calibro in modo tale da ridurre al massimo eventuali, sveccato da un lato che mettiamo lì pronto eventualmente ad essere.

Abbiamo mobilizzato l'infundibolo della colecisti in modo tale da sganciarlo da queste aderenze, il trucchettino al solito è vedere la cava, passare sopra di lei e sotto il legamento,

sgusciare su per il forame e superare quella le piccola membrana del piccolo del piccolo aumento

che che ci permette di a questo punto cosa facciamo allora intanto ci leghiamo il ci

Ci date un po' di antitrende girato verso destra, per favore, un attimo.

La prima manovra è un po' quella, tieni qui, basta, gira un po' verso destra, sezioniamo il destra paziente, quello l'ho fatto io con destra paziente.

Basta, intanto vi parliamo un po' dello strumentario.

Lo strumentario che abbiamo deciso di usare per questo intervento è sia una radiofrequenza, che è quella che state vedendo usare, in più avremo una bipolare avanzata, che è un misto tra radiofrequenza e ultrasuono,

e poi un ultrasuono puro, perché in questo modo si può apprezzare la differenza dell'utilizzo su quelle che sono le varie parti del fegato,

perché racchiudono sostanzialmente quello che secondo noi sono un po' i momenti e quello che ci porta ad avere una gestione di questo tipo di sezione

che è di dissezione anche parenchimale naturalmente, perché alcune delle energie che ho menzionato sono più utili per la preparazione, la mobilizzazione,

altre sono più utili durante la dissezione del parenchima, altre trovano più indicazione nella preparazione soprattutto vicino alle sovrepatiche, credo che ogni chirurgia che faccia questo tipo di intervento ha le proprie preferenze.

noi siamo una chirurgia che da sempre facciamo chirurgia epatica

anche se ci avete visto poco nelle occasioni un po' live

ma facciamo un bel numero di chirurgia mini basile epatica all'anno

siamo sui 60-80 a secondo dell'anno

e abbiamo un'estrazione leggermente diversa da quello che sono le comuni estrazioni del chirurgo epatobiliare classico, cioè un'estrazione generale che alcuni contestano in quanto dicono che non possiamo in qualche modo,

Tutto sommato è sufficiente a quello che può essere la necessità del nostro centro che avendo un alto numero di follow up soprattutto per la patologia colorettale

ha quindi un numero anche di pazienti con dei metacroni che man mano devono essere trattati.

I pazienti fortunatamente, probabilmente sfortunatamente per loro, sempre di più si affidano anche per questo genere di gestione

anche alla struttura e quindi non abbiamo mai voluto privarli della mini invasiva, quindi

da anni abbiamo sezionato, nel frattempo vi do qualche piccolo spuntarello, abbiamo sezionato

il legamento, adesso ammorbidisco un po' anche il sinistro così si sposterà molto meglio,

Vedete che si intuisce qui un po' la sovraepatica di sinistra e il passaggio in questo punto della sovraepatica di destra. Vediamo la diaframmatica che viene a cadere.

Si vede benissimo, si vede benissimo.

ora comunque puliamo l'ottica

perché anche effettivamente qui

questa prima parte

la facciamo adoperando

i trocar che sono messi in alto

a sinistra

nell'addome del paziente

e servirà

un po' a essere il punto

che poi andremo

a ritrovare

quando ora

finiamo di preparare

la parte

dietro

dietro dai puliamo e cambiamo ottico cambiamo ci girate il paziente verso sinistra adesso

puoi vedere un attimo solo le immagini esterne dei trocar sì allora normalmente siamo un po

risparmiosi sul numero dei trocar però adesso ne abbiamo messo comunque un paio in più per

eventuali problematiche nell'inserire la sonda o inserire il perché abbiamo anche

l'asta del del 3d sulla metti pure dentro e allora si fate vedere per favore l'esterna

tiene qui e allora come vedete adesso completiamo la giri un altro poco il

paziente verso sinistra paziente per favore fa vedere qua occhio ragazzi

batuffolo questo te lo puoi utilizzare se ti serve dammi il batuffolo quindi

Quindi finiamo la mobilizzazione del Lobo d'Esso che ormai è diventato un po' una...

Vi dà anche una garza che...

Abbiamo l'immagine esterna ma molto lontana dal campo operatorio, ci fai vedere l'itrocar e poi andiamo dentro.

Scusami, è che l'ambientale... fate vedere un attimo con una zoomatina.

L'itrocar e poi andiamo dentro. Vediamo, sì sì, ci stiamo avvicinando.

è perché la giarracugna è molto alta quindi sta davanti non me la toccare

quello che riporta su ok allora niente sostanzialmente ci sono sono messi

se ti sposti un attimo tu invece che la tua aiuto che ecco qua vedo benissimo si

si vede bene

posizioni troppo

allora adesso

a posto

porta su

con l'ottica

ma che un po' sporca l'ottica non lo so

adesso puliamo

la qui

naturalmente

il fuoco francesco

il fuoco, miglioriamo intanto il fuoco e poi se no la puliamo, dai mettiti un po' verso

il basso, verso l'alto, scusa, però si deve chiudere no? se no è come è possibile, tieni

così, piano così, Francesco alto basso qui sotto per favore, ok, massi il fuoco va bene

Vedi la reazione che notiamo spesso dopo l'embolizzazione è questa reazione, intanto la tendenza allo sviluppare un circolo di compenso da parte di tutto il microambiente vascolare periepatico.

Allora, per vedere meglio questa parte, adesso facciamo la mobilizzazione, molla verso l'alto, togliela verso l'alto,

Facciamo, sì dobbiamo salire da questo lato che sgancio, arriviamo sull'area nuda, sgancio il triangolare definitivamente, tieni questo per favore, questa la mettiamo qui perché quel microvasi rompono le scatole, ok, vieni qui.

Chi ci mette in collegamento ora, il dottor Viola ha già messo un pringle pronto per

cui poterlo attivare, ha tolto delle aderenze della coecisti, ha mobilizzato in parte anche

il sinistro per essere più mobile e morbido nelle frazioni e ora sta mobilizzando tutto

quanto il fregato per accedere alla lesione. Credo che uno dei momenti più importanti

è quello della mobilizzazione, avere questo fregato abbastanza pronto a muoversi, diciamo così, usiamo questo termine.

Sì, ci permette soprattutto di controllare con tranquillità la sovraepatica destra e tutto il decorso, la mobilizzazione dalla cava.

Questa è una cosa che io amo fare prima e non dopo, come preferiscono altri colleghi,

un po' perché mutuo a quello che ero abituato a fare e a vedere nella chirurgia open

con una possibilità di gestione probabilmente più complessa in laparoscopia

ma più chiara poi per il resto

ti faccio una domanda, questo a parte i tempi e l'organizzazione

ti saresti sentito di farlo meglio

in robotica o in lavoro?

Sì, in robotica

poteva essere fatto

senza

particolari

anzi

il vantaggio

secondo me

anche lì

che poi è un po'

dovendo in qualche modo fare

sia la robotica che la laboroscopica

che

che io vedo nella robotica epatica sono un po' il colangio, le dissezioni di segmenti

che possono essere un po' più, dove c'è bisogno di fare un risparmio più accurato

in certe strutture, normalmente è una pianificazione, anche quella, una scelta, anche quella,

che facciamo anche sulla base

di... qua c'è la cava

un po' appiccicata, ora facciamo

queste collaterali, vieni qui Francesco

perché non vedo un cavolo

ok, ci seguiamo

queste

dammi i passafili

inizia a darmi l'eclipto

eh? no, io

vorrei intanto vedere un po' meglio

poi i passafili, qui avevo

bisogno dell'altro

qua ce ne sono due a questo punto

è a casa a seguire dottor viola vite la possibilità tramite chat di scrivermi delle

domande io porrò all'operatore in modo che lui possa rispondere quindi in chat scrivete io leggo

quello che voi scrivete in chat

e faccio la domanda poi

al dottor Viola

in chat verifico

se voi avete scritto qualcosa

quindi qualche domanda

stiamo legando le accessorie

no, non è abitata questa

gli ancora i passafiri

ok

però perché

no, non è al contrario ma doveva essere

al contrario

metallica

su queste chiaramente ci metti sempre

qualche qualche clip che si è più tranquillo no guarda io sono convinto che qui il questo

è piccola mi dai macchinetto io sono convinto che qui non ci sarebbe bisogno perché però come vedi

c'è tutta una fase se magari non l'avessi c'è tutta una questa zona qui probabilmente esito

della reazione all'embolizzazione, che non ha proprio un... non vorrei poi dare colpa

a uno strumento che in realtà non ha colpa. Aspiratore, per favore, mi fai vedere un attimo

qui. Si vede che è tutta una zona un po' sclerotica, diciamo. Sì, sì, è una zona... effettivamente

la lesione qui era molto vicina. Che essere che non sia dovuto all'embolizzazione ma

proprio alla lesione che ha creato già. Ha avuto anche sicuramente una

riduzione del suo volume per cui anche quello è un effetto che da un lato è

positivo per il paziente dall'altro lato dà esito.

Cucci, dammi, almeno dovrebbe essere quello, si, vediamo se qui passo meglio, la cava è

qui sotto, eh, qui dai passafigli ancora, ora noi anche per, qua c'è, eh, quello si

da espiratore. Mi dispiace che c'è sto scuro, che non mi dà un passapiglio, una metallica.

vedi tutta questa parte qui

che normalmente

col gas

dell'opneumo

ti fa

ti si sposta

dai

metallica

hanno da poco cambiato l'applicatore

di questo tipo di clip

che usiamo

che effettivamente è una bellezza

ve lo dico perché

per me era prima un po'

una difficoltà

e invece adesso

è veramente una cosa spettacolare

aspiratore

sono una tipologia di clip

che uso

molto spesso sulla chirurgia epatica

e che

sono contento

che

questo è giusto per

aggiungere anche delle note

un po' più tecniche

sono contento che abbiano migliorato lungo

no

l'altro passafile

perché

adesso, Francesco, se tu vieni

lì sotto e ti metti al contrario

addirittura noi

vediamo, ecco lo vedi, facciamo vedere

la cava che sale lì dentro

possiamo fare così

come diceva giustamente prima la professoressa

anche utilizzando

la

è un po' duro qui sotto

è come se non mi fa passare

bene

vabbè mi faccio un altro poco qui

si

in effetti l'uso di quelle clip è fantastico

si si

io devo dire che

sono molto contento di quella

macchinetta

eh

non ho capito niente

tiratore

e allora

è la non

con enorme trazione, ma solo delicata, del fegato su questo.

Cioè lo trazioni, lo divarichi, ma non tanto, perché se no si lacera, no?

Questo è un altro degli altri elementi che possiamo dare.

Usiamo dei guardi, dei batuffoli, quello che un po' ci...

Sì, ma senza mai trazionare molto, perché potrebbe lacerare.

Perché alcune volte uno fa una maggiore trazione, lacera e comincia a sanguinare.

Già di per sé è una zona molto delicata questa, quindi vuoi con la Joanne, vuoi con qualcosa, una delle cose più importanti è divaricare e non sfondare.

Questo lo ripeterò fino alla noia.

intanto l'abbiamo aperta

quasi quasi la metterei

dammi il passafili intanto

finiamo di fare il legamento

e patto cavale

qui

che in realtà non ha

una grande

potremmo fare anche solo con la radiofrequenza

dai mettiamo una

ah questa mi dai

si va bene

intanto l'abbiamo aperta

così iniziamo a farla funzionare

dai verso l'alto

non servirebbe

però me la stiamo mettendo

perché tanto l'abbiamo aperta per la sovraepatica

dai mi giri per favore quello verso l'alto

dai al vertice

ma cosa?

l'asta

ancora

ok basta

ok

l'adrizzo

l'aspiratore

senti c'è una cosa che scuola qui

eh facciamola

dov'è? dammi la bipolare per favore

io non riesco a vedere

dai dammi sta bipolar un attimo però se ci fosse anche l'aspiratore dentro te l'abbiamo messa a fare

e io ti do spazio e ti metti qui dai fammi fare qua anche ma non riesco proprio a vedere

non c'è

no

gira comunque l'asta

in modo tale

ecco qua c'è ancora

c'è tutto questo

spettacolo

che abbiamo sganciato

aspetta

aspetta

e qua c'è

vabbè senti

facciamo una cosa

intanto fammi sottopassare la sovraepatica

così ci portiamo avanti

dai

in realtà non abbiamo verificato se qui ci siamo in contatto con la dissezione superiore

però dovremmo essere abbastanza pronti

perché normalmente da questo lato

ci troviamo

dopo aver fatto il triangolare

saliamo fin quando troviamo la dissezione

che abbiamo già eseguito

nella parte superiore

ecco, è qua forse

la fine, dai macchinetto

scusami, molla un po'

perché sennò si incassa

Così vediamo bene passare il passapiglia al di là della soloepatica, sennò non riusciamo.

Voi lo tenete voi o me lo tengo da solo? No ma basta semplicemente stare appoggiati.

Gli dai l'aspiratore a me da questo lato? Così almeno un attimo lo aspiro.

guarda, già lui fa un po' di fatica

se gli metti anche il coso davanti

qui in realtà

siamo quasi dall'alto lato

sul primo

allora, facciamo una cosa

ora abbassalo tutto

perché devo vedere

di capire da questo lato

dai, abbassalo

no, no, non verso di là per favore

lo devi fare rigirare verso il lato

appoggiati qui un attimo

Francesco devi salire lì su

qui sali o vedi qua è dove siamo scesi prima vedi che c'è tutta la dissezione che abbiamo fatto da

un attimo, metto la joan, dammi la joan, la lunga non ce l'hai, mi dai la lunga, che come diceva Angela spesso è migliore del passapiede,

l'unica cosa è che non vuole avere, ecco, non lo tirare dopo che tanto non mi serve, devo solamente vedere dolcemente le punti della joan dall'alto alto, però non mi dai per favore.

Io per esempio ti devo dire che ho trovato molto comodo passare uno strumento del genere che certe volte passa a fili grosso eccetera, quello piccolo ha la caratteristica di avere una punta troppo appuntita, non so se capita anche a te, invece queste hanno una punta morbida, non hanno quell'arco che spesso non ti serve, poi semmai dopo puoi passare anche il risetto, ma come primo passaggio questo strumento è più utile.

Poi al massimo dopo che ti sei fatto la strada

Se passi il disettore ti sta pure bene

Sì

Mi dai per favore

Una viola

A questo punto la revertiamo

E possiamo

Mettiamo dentro

No no no la facciamo dopo

E allora adesso

Gloria vai di qua

Questo lavoro che hai fatto di solare

Lo fai anche perché poi il pringle

Ti duri meno?

Com'è?

già abbastanza e quindi ce l'hai già pronto l'hai isolata così bene che ti serve anche così fare un

minor tempo di priglio si in realtà poi vedremo anche se riduciamo aspetta questa è tua in realtà

questa tienila a te mettiamoci qui allora mentre i trocar laterali di destra quindi sotto in

in ipocondrio destro ci sono stati utili per fare tutta questa mobilizzazione del triangolare

destro fino alla sovraepatica e quelli superiori di sinistra c'erano serviti per andare giù

da qui, adesso quelli centrali ci servono per fare la trancia, prima di questo, tieni

verso di te

facciamo un'altra cosina

cioè

in questo paziente

la biforcazione

è molto vicina

alla lesione

l'abbiamo visto

nella parte

della risonanza

e non dovrebbe naturalmente

essere coinvolta

perché

la biforcazione biliare

non dovrebbe essere coinvolta

perché non ha mai avuto

retrodilatazione

quindi segni indiretti non ne abbiamo

mai visti

però una cosa che

potremmo fare

tu c'hai l'ago da polangio

si

e che siccome l'ago

la dobbiamo togliere

soprattutto in questo momento

per andare a fare

vuoi fare una colangio trancistica?

no potremmo fare una cosa

che poi viene buona anche per la robotica potremmo mettere una diluizione di indocianina nel cistico

prima di sezionarlo per colorare tutto l'asse biliare senza avere quello sgradevole verde

che si diffonde in tutto in tutto il parenchima dandoglielo dal diciamo il giorno prima e per

Soprattutto nei pazienti che hanno un problema epatico primitivo, che normalmente sono degli epatopatici, quindi calcolare il tempo di filtrazione, anche se lui come giustamente diceva la Maria Teresa nella presentazione era normale,

come tempo di sintesi perché aveva alla risonanza oltre che volumetricamente la

risonanza lo dava e aveva una iscrizione del levato specifico in tempi

assolutamente normali per cui non abbiamo mai pensato che mi dai per

favore anche una viola mi puoi dare che intanto questa la chiudiamo così non si

colora tutta siccome oggi coi cisti non credo che ne vedremo quindi non è detto non è detto

viabiliare qui dietro naturalmente c'è la porta questi sono l'info nodi tu potresti tenermi questa

Questa è la colecisti, visto che ha i trocar liberi, che io me lo prendo qui.

Tieni un attimo la colecisti, che io mi preparo un attimo solo qui sotto, che è qui.

Questo è un grosso linfonodo retroportale che portiamo via.

Dietro c'è la porta, come vedete.

Questi sono i 12P e il linfonodo vicino ha i pancreatici,

perché da qui poi parte la catena retropancreatica.

Quindi, questa è la via biliare, Francesco gira al contrario l'ottica per favore, vai tutto dietro, ok, vieni su, non ci dimentichiamo che il ramo portale vi dà l'aspiratore?

tutto quello che io credevo che si potesse evitare allora tutto il settore

di destra naturalmente è embolizzato probabilmente ci sarà qualche piccola

area di in cui troveremo ancora un compenso che sennò potremmo anche

sezionare la parte ma così senza muoversi per favore

così

ok

cosa sta succedendo

vedi nella placca

negli embolizzati

si crea tutto questo tessuto

un po' strano

però

lui tra l'altro è pieno di cisti

dammi a pipolare

ma anche credo che il tessuto epatico

è un po' abbastanza

diciamo

quasi ritrappato

lui è un

questo dovrebbe essere

il ramo portale di sinistra

perché questa è la porta

e qui dovrebbe separarsi

questo dovrebbe essere

tutto il settore embolizzato

e qui dovrebbe vedersi

il portale di sinistra

che se Francesco ora mette

l'ottico leggermente da quel lato

dovrebbe più o meno

no, non si vede

perché non si vede

ok, resta così

Sì, ecco, questa dovrebbe essere proprio la biforcazione, questo è il sinistro.

E ora si vede, ora si vede.

Comunque, naturalmente, tutte le manovre le faremo solamente dopo aver controllato.

Ecco, qui si dovrebbe già apprezzare un po' meglio che questo è il portale di sinistra.

Lo vedete?

Questa è la biforcazione.

Benissimo, Massimo, molto bene, molto bene.

cerco di non fare molte domande

intervenire perché sono momenti comunque

delicati vorrei dire a tutti

lui li affronta con così tanta naturalezza

però in questo tipo di interventi più impegnativi

cercherò di intervenire molto poco

lascio a lui i commenti

eh?

eh sì ampio

questo è sempre

eh sì

perché noi poi dobbiamo entrare qui

quindi questo lo passiamo

e

nel frattempo che stiamo facendo

diciamo queste parti un po meno interessanti volevo dire che una delle ci sono ogni anno

cerchiamo di dare un tanto dei messaggi ma o per lo meno ci illudiamo di dare però scusami se c'è

anche no si vede che se tu metti scopo questo va bene quest'altro adesso che fa benissimo perché

perché sta tenendo tutto quello, allora se tu mi tieni quello che adesso io sto dove,

ecco io uso due mani, no? Perfetto, allora dicevamo che, entra Francesco, qua, si prendilo

meglio qui, ok così si vede anche meglio per loro perché sennò io entro in zone così

già che sono grossolano

in più

e ti dicevo

una delle

quindi cerchiamo ogni anno

di dare un minimo di

di idea

di qualcosa

quest'anno ci sono un paio

di cosine da raccontare

quindi

non so un anno abbiamo messo

che ti posso dire

tutta una parte legata

alla parte infermieristica e anestesiologica di questi ragazzi che non fanno altro che

darci soddisfazione. L'anno scorso l'abbiamo dato, se ti ricordi, nella follia del cambio

delle due giornate con due strutture diverse che quest'anno non faremo perché facciamo

Quest'anno c'è la fase della, diciamo così, sicuramente aspiratore, una sarà la formazione come in particolare la Bimedica ci ha richiesto perché stiamo facendo tutto un percorso negli ultimi anni

su una formazione che diciamo un po' presuntuosamente consideriamo vera formazione perché la facciamo, ma in questo momento in realtà ti volevo parlare di una cosa diversa,

Ecco, in questo momento, in realtà, questa mattina, una delle cose che vogliamo… mi dai la suturatrice? Una delle cose che vogliamo… vai? Una cosa importante, vai, perché naturalmente i momenti umani, secondo me, sono ancora più importanti di tutte le altre cose che ci possiamo raccontare, perché se mancano quelle poi si fa fatica.

e in questo momento ti dico che abbiamo un carissimo amico che ha deciso di abbandonarci

che è il dottore Calò e che volevamo ringraziare con questa sua ultima partecipazione con noi

per dire che gli vogliamo bene, che se ancora è nelle condizioni di pensarci può restare

è un anestesista che sta qui con noi da diversi anni

che ha deciso di interrompere questo connubio

quindi io farei un applauso al dottore Calò

questo è per dire quanto bene

ci stiamo provando in tutti i modi

mettilo dritto

e siccome è proprio l'anestesista che sta seguendo questo paziente

ci tenevamo tutti a comunicarlo

pensiamo tanto di quello che lui sta facendo

ha fatto e cerchiamo di essere

anche noi partecipi al fatto che lui possa

ancora restare con voi

eh sì

c'è chi vuole fare anche

rappresentazione di piazza

pur di fargli cambiare idea

dove va lui ora?

lui andrà a Lecce

mi darà bipolare?

oh

andrà a Lecce perché

è un po' più vicino

giustamente viaggia da diverso tempo

e diventato

mi proporrì una bella residenza

molto bella per poter attrarre

fare Sor Margherita

che io

non l'avevo ancora salutata

anche se non è lì però porgetemi saluti

a Sor Margherita

ma ora vediamo se riusciamo a farla

provate a sentire se vuoi

un saluto a Sor Margherita

vediamo se risolviamo

secondo me è importante il saluto di Sor Margherita

è un saluto sacro

quindi che voi avete più di noi queste cose. Io ho due domande che mi fanno, io te le faccio

così come mi vengono fatte, allora ora sta facendo l'approccio ex agrissoniano per guidare

la porta di destra, dopo userà il verde per evidenziare la trancia? Allora in parte potrei

già rispondere io perché tu hai già

fatto cenno a questo come un seraglio

dell'endocennia però è giusto che lo fai tu

si ora facciamo il verde

dentro

il verde transcistico

in modo tale da

avere la colorazione

vediamo se rispondo io

allora loro normalmente

lo fanno anche il giorno prima

però soprattutto nei pazienti

diciamo epatopatici

o altro quando è possibile

transcistico lo fanno direttamente ora per il controllo soprattutto per il

controllo della biforcazione che in questo paziente potrebbe essere un

problema perché è molto vicino alla lesione da andare a quindi era questo il

motivo certo la seconda un angiostato qui sto mettendo sotto da uno piccola

seconda domanda di faccio la seconda domanda non usa il pringle per fare

questa dissezione delicata dell'ilo non sarebbe utile per detendere la porta e

avere meno sanguinamento ma in realtà oggi siamo stati fortunati non ce n'è

stato tanto sanguinamento per isolarla ma in realtà la porta che noi a parte la frase ma il

dammi pure il il lago in realtà la in realtà la porta che andremo a che abbiamo manipolato

lato è tutta embolizzata, il ramo destro è tutto embolizzato, la parte del tronco

portale principale non è una manipolazione che normalmente provoca sanguinamento, poi

Il Pringle comunque distorce un po' le strutture, per cui non è proprio così semplice isolare quello chiudendo questo, questo lo stiamo facendo ma non sarebbe naturalmente necessario,

un po' per far vedere pure

come si può colorare

addirittura intracolecistica

con questo stesso dosaggio

intracolecistica

come poter, mi dai una clip

per favore

sì, una viola

come si può

dai, sparagli

dai, quant'è?

quant'è?

no, di più

sì, ma dentro la colecisti

perché ne... dai

Allora questa diluizione se si mette direttamente dentro la colecisti è quella lì da mettere dentro la colecisti sostanzialmente, per cui poi piano piano migra nel cistico,

se non è occluso fa vedere la via biliare quindi anche per chi volesse ustilizzare il verde istantaneo su una colecisti è un'altra delle cose che si può fare, invece di fare la cisticotomia come abbiamo fatto adesso la si può mettere direttamente dentro la colecisti magari dopo averla svuotata in urgenza, faccio un esempio,

in modo tale che poi il deflusso del verde all'interno del cistico evidenzia le strutture in maniera più...

Quindi questo vuol dire un messaggio...

E' semplicemente colorare esclusivamente l'albero biliare.

Allora, stavo dicendo, quindi un messaggio che voglio dare,

Nelle coecisti difficili, con questa diluizione, senza che ancora non abbiamo visto quale è il cistico,

svuotiamo la coecisti, se è piena, molto distesa, iniettiamo questo e vediamo l'albero biliare.

E che diluizione fai del benedetto Cianina?

Com'è?

Che diluizione, come la prepari?

1,25 mg in 10 ml di fisiologica.

questa è la diluizione

quando la dovete mettere all'interno

della colecite, così non spara troppo

poi dipende anche dal sistema

che utilizzate, sfila l'ago

se volete vi facciamo

vedere adesso

se vedi ho messo

un enterostato morbido

sulla viabiliare distale

prendendo solo la viabiliare distale

perché così funziona

per quello che

dobbiamo fare adesso, dammi un'altra

clip

Perché nel frattempo noi sfruttiamo anche il discorso della biforcazione.

Ma in realtà, adesso vi facciamo vedere sostanzialmente come ogni sistema naturalmente cambia, per cui se lo avessimo dovuto fare per quel motivo di cui parlavamo prima, che era un po' anche il motivo per cui l'abbiamo fatto adesso, così si parla anche un po' di altre cose.

avremmo visto la colecisti ripiena di verde che se non occlusa, quindi se il calcolo nell'infundibolo, nel cistico ne permette il deflusso,

ci fa vedere tutto il decorso del ciclo della via Bilai

che un po' simula ciò che vogliamo raggiungere

quando il verde lo facciamo qualche ora prima o la sera prima

per vedere le vie Bilai l'indomani per dover fare la colicistectomia

in particolare adesso vi facciamo

allora

facciamo così

questo è l'infondibile

questa la devi portare così

adesso

questa conviene che la prendi tu Gloria

tu ti prendi l'aspiratore

Francesco pulisce

perché se no la riscaldiamo

dai

metti dentro

allora Gloria dai

tira un po' verso di te

ok

Francesco è sfocata

quindi non ho capito siamo pronti si può fare e vabbè si vede un po sgranato purtroppo c'è

questo sì ma a loro va quello non va il nostro per cui loro vedono dovrebbe non dovreste vedere

malissimo o no no vediamo bene perché abbiamo cambiato la tipologia dell'ottica per farvi

vi vedere meglio l'indocianina

bene, avevamo meglio prima

però, diciamo, per vedere l'indocianina

adesso la cambiamo

questa è l'arteria epatica

destra, che visto

che stiamo aspettando, la potremmo

anche fare così

abbiamo chiuso il discorso

oppure la clampiamo

e poi, comunque, e

indubbiamente lei

scusami, no

deve, no, abbiamo messo

8 apposta, dai, vieni qui

No, guarda, gli mettiamo intanto una clip, questo in pratica va a completare un'altra, la sezione glissoniana dei vasi che entrano, poi facciamo la sovraepatica sostanzialmente deconnesso tutto il lobo destro,

tranne che qualche ramo della sovraepatica di intermedia che vedremo ora nella ricostruzione 3D, che non abbiamo fatto partire in tutto questo.

Lasciamo vederla poi la ricostruzione 3D.

Adesso la facciamo vedere, intanto chiudiamo il discorso con il discorso dell'Indocianina, questo dovrebbe essere grosso modo la zona della biforcazione, anche extra della biforcazione tra sinistro e destro.

Vediamo se abbiamo ragione, se si vede col verde.

Dai, scusami.

Come vedete è salita su, non si vede benissimo, però comunque si vede che questo è il ramo destro e questo qui è il ramo sinistro.

Tieni così e mi aspiri tu, così almeno io ho una mano libera.

dai

purtroppo noi non abbiamo ancora

un modulo che ci permetta

di vedere

si è sganciata la Joanna

si

ma è perché non riesco a passare

con questo

dammi l'aspiratore per favore

lascialo a me

toglielo un attimo per favore

ok

avvicinati avvicinati

ok

questa è placca

una leggera distensione

perché la lesione arriva fino a qui

per cui

se riuscissimo a

ok vieni qui Francesco

vieni qui

ok

dai vuoi dare il verde

adesso che dovremmo vederlo un po' meglio

questo dovrebbe essere la biforcazione

si

questo è il sinistro e questo è il destro

non si vede benissimo

perché probabilmente si sono

riempite alcune cisti che sono in comunicazione per cui facendo il verde

si è però quello che dovevamo trovare grosso modo come probabilmente per il

discorso della colecisti non li abbiamo convinti però no toglilo e adesso ci

dovresti lo vedi ok e adesso questa avevamo detto che era l'epatica per cui

Ora lo sottopassiamo anche quello, possiamo cambiare ottica che tanto non ci serve più questa, forse con quella si vede meglio, dai cambiamo l'ottica, dai ragazzi che è tardi, a parte che annoiamo.

No, non diciamo queste cattiverie, come hai detto prima, facciamo queste cose meno importanti.

No, ma perché per noi il dottore Calò è più importante di quello che stiamo facendo, no?

passafili abbiamo sporcati prima adesso lo sai che facciamo mi dai il togli bulldog che

liberiamo la via biliare tanto ormai l'abbiamo fatta è lo stesso bulldog che usiamo vedi si

sono anche tese adesso le col fatto che c'è anche solo il bulldog dammi è lo stesso bulldog

delicato che usiamo per chiudere

la via biliare quando facciamo

la sezione

della via biliare nell'atodenocefalo

che poi

non ho capito niente Gloria

e dov'è?

ah

fatelo entrare

no

vedete se eventualmente

Sir Margherita vuole venire a salutare

questo è un ramo per il sesto

ecco, probabilmente, extra glissoniamo, che facciamo qua, dai mi dai una clip, ciao, ci chiedevano da, in particolare, la professoressa Pezzolla, se la suora era disponibile a fare un saluto,

ah

la sua Margherita è online

e vi saluta tutti

aspiratore

adesso quasi quasi facciamo

tutti e due insieme

si la mettiamo da qui così

spariamo una volta sola

no è giusto sono passato qua

ok

dai suturatrice vai

verso di me ancora

basta in realtà oggi è come mettere

no la tovaglia

nuova e tirare fuori il servizio perché anche queste cose qui normalmente diciamo non tranne

alcuni passaggi per esempio ora vedrete che vi faremo vedere che per come si accennava prima

c'è uno strumento che usiamo per la dissezione epatica che diciamo è un'aggiunta dimmi è caduta

chiamata cioè io angela mi senti cioè io sto parlando come un cretino tutto

sto tempo e ma è caduta la chiamata per cui se ha da fare può anche restare

perché sembra che sia caduta la chiamata mi dai dammi il thunder vitto un attimo

qua c'è sto ramo che non vorrei che va bene lo facciamo piano piano dopo dopo

Sì, questo è sinistro e tutto qua

Sì, tanto il Thunder

Scusami

Nel nuovo Thunderbit ci sarà anche

Il solo

No? Com'è che è?

Ci sarà il solo ultrasuono

Non c'hanno la corrente?

Cioè noi andiamo lo stesso

In diretta?

No

Ah, registrate eventualmente

Compreso l'audio, registrate

Ah, perfetto

Ah, passafili

Sì, sì, no, ma se tanto se non c'è il collegamento c'è poco da fare, sì, mi dai per favore una oro, porca miseria, un'altra al contrario per favore, questo è quel ramo del lago di Como, tira per favore, dammi il macchinetto,

adesso questo perché

resta sigillato

questo è un portale

lo sai che c'è?

tu hai un'altra carica per la sottolatrice

perché quasi quasi andiamo a sezionare

anche la cosa

la sovraepatica

oppure vogliamo fare partire

intanto il

no

la dissezione del parenchima

eh?

fregatemi di quello che si è aperto di là

io voglio capire solamente se di qua

questo è sempre biliare

ma va da questo lato

questo sarà per il quinto ottavo

allora, perché se va a posteriore

dai ragazzi, però

tira un po' più su, lo vedi che

indietro Francesco, indietro

indietro

tu dove sei?

passa fili

dai, mi dai una oro

frega niente tene qua tra l'altro non è un collage molla andiamo a vedere la

linea cucino non perché tutto tirato di qua perché tutto tirato di qua gloria

borgo aspetta aspetta un attimo e questo io do a lei e vediamo lo vedi che ci

Ci dovrebbe essere già la sezione qui.

Dai, uncino.

Tu col cusa sei a posto?

Sì.

Allora, indietro, indietro, indietro, Francesco.

Indietro, Francesco, indietro, indietro.

Porta su, Gloria.

La vogliamo sganciare, la voglio sganciare ora.

Dammi un'altra vascolare.

Sì.

Un'altra, scusami.

Sì, sì.

Francesco, Francesco, togliti da quel trocar.

Mettiti in questo.

Dai, dai, porco.

si si lascia

questa la tiene lei

tiriamo su da questo lato

mi fai aspirare

senti la fettuccia dell'altro

te l'ho data già

dove l'ho lasciata l'altra fettuccia

non l'avevo sottopassata

no te l'ho data la fettuccia

non ho capito scusami

guarda Francesco guarda com'è bello così

ok

dammi la sudoratrice

non ho capito quindi

dai

al contrario tutto al contrario ancora ancora ok basta allora a questo punto chiudiamo così

poi tagliamo perché se chi è che mi taglia qua c'è un trocar libero dai forbi dai jarra dai

tagliane 1 ok lo sfidiamo perché se non la prendiamo prendila tu questa avvicinati francesco

ok

dai

mettiamolo dritto

non ti preoccupare

e allora qua adesso

l'abbiamo sganciato completamente

tutto

e dobbiamo fare solo

la trancia

ci siamo?

andiamo? rimettiti lì

dai giarracuni

e allora adesso noi ribaltiamo

tutto di qua

tu ti prendi questa

questa e me lo tieni così, tieni così, così, posso?

Sì, sì, puoi uscire.

Dai, abbassa la gioglia, ferma così, ferma così.

No, voglio il Thunderbit.

Tu dovresti tenere, fammi vedere un attimo più,

questa la devi tenere così, così, verso di su,

e con l'aspiratore mi vieni qui, scusami.

professore Calò

dal letto operatorio

arrivano i complimenti per la cava

una volta fatto questo

io farei

per ridurre al massimo il tempo

sia di

no, il pringolo ancora no

tu che dici?

dobbiamo fare già il pringolo?

ancora, dietro di qua

abbassa Gloria

abbassa Gloria, fammi vedere qui

io farei un leggero invito e poi andiamo di cusa per cui ancora il pringle non lo farei partire

dietro e alla tiene qui adesso tu tieni questo così non lo tengo io sostituisci mi ancora il

sì, no, prima mi dai il Cusa

il, scusami

il Pringol

sì

qualcuno che mi dà

il tempo ogni 10 minuti

mi dovete dire

da adesso

il Cusa, veloce

dai ragazzi, adesso aspiriamo

così non stiamo ogni 5 minuti

a posto

vai

volevo intanto

Questo entra così, mi dovresti darlo, sai che qui la...

Gloria, tira un pochettino verso di te, per favore, ferma così.

Francesco, stai dritto sulla trancia, la vedi?

Questa è quella parte di sotto e questa è la parte di sotto.

Ogni dieci minuti, ogni dieci secondi, come preferisci.

Prego, Sor Margherita, il problema è che avevano chiesto, ma è saltato momentaneamente tutto,

per cui stiamo andando, aspettando che si ricollegano, perché la dottoressa Pezzolla voleva salutarle, quindi, eh, sì, e allora mi date, questa perché così, dai ragazzi, no mi devi dare il macchinetto, no l'altro, l'altro, posso, no, questo qui, quel tanto abiterà per fare, ok, fa una specie di crema,

Ah dobbiamo fare vedere nel frattempo la ricostruzione, ma siccome resta comunque, ragazzi la trancia non è dritta, non so perché vi state incassando, Francesco tu non ti incassare lì dentro neanche.

Questo vaso per esempio, qual è? Questi sono i primi vasi della media, Francesco mettiti dritto con la trancia, se avete problemi ce lo dite che abbassiamo lo pneumo perché ci stiamo avvicinando alle sovraepatiche, avete problemi?

Luca inizia a calarlo comunque, passa fili, ma che stai facendo?

Ma questo rumore che è, sembra un tracciato fotografico, manca solo il battito.

Ora mi sentite?

Adesso sì.

Ok, allora, se mi sentite riassumici quello che è successo finora.

è perché in realtà a un certo io mi sono accorto mi hanno detto che stavo

parlando come un fesso da solo si è bloccato in tutti tutti i venti canali

non solo da te eh si ci hanno detto che ci sono stati problemi di pagamento bollette

della luce questi dai ragazzi tieni qui ma se vuoi riassumerci hai fatto un pringlo

abbiamo appena fatto

allora intanto ti faccio

perché poi non vorrei

che non c'è il tempo perché

devo andare via

ti volevo salutare sor Margherita che è salita apposta

perché ha sentito

Margherita buongiorno

un attimo che le danno il microfono

un attimo solo

dai dai dai

ma scusami

così

tu che devi essere gentile

Fino a essere gentile come prima

Sì, sì, no, ma non è

Sì, ma di fatti me ne sono approfittato

me ne dono già nessuno, qua è successo l'inferno

Professoressa, buongiorno

Margherita, buongiorno

è un piacere salutare

Grazie, è un piacere mio sentirla

come sta?

Bene, bene, vorrei dire al mondo

perché qui il collegamento non è solo in Italia

ormai al mondo, a chi ci sta ascoltando, che l'anima vera di questo ospedale è la sua Margherita.

Io ti conosco da dieci anni, vecchi da dieci anni, e grazie per tutto quello che fai in questo ospedale, grazie sua Margherita.

Grazie a lei, effettivamente siamo una bella grande famiglia, e questa è un'occasione proprio per dire grazie a ciascuno di loro,

davvero per tutto quello che fanno in questo ospedale per i pazienti grazie

veramente una squadra certo ci sono esatto esatto con diciamo con chi sta a

monte che tira un po la squadra e tutti crescono e questo uno di questi è il

dottor viola che ringrazio proprio in particolare perché sta facendo fare un

cammino professionale ma non solo direi un po a tutti innamorandosi un po della

professione ma devo dire anche

della mission di questa struttura

per questo sono grata

veramente a tutti e anche a lei

professoressa

grazie

un abbraccio a tutti, grazie

e buon lavoro a tutti

grazie

grazie

grazie

passafili

sì

mi dai

mentre non ci sentivamo se abbiamo approfittato visto che avevamo fatto già il peduncolo abbiamo

abbiamo approfittato per legare la sovraepatica, quindi l'abbiamo suturata e a quel punto siccome

non arrivava il collegamento abbiamo fatto il pringle da esattamente 7-8 minuti, clip

metallica e abbiamo iniziato la trama. Ma ci senti o sto parlando ancora al Bambera?

No, no, ti sento benissimo, vai. Perché prima dopo un quarto d'ora hanno detto è inutile

che continui a parlare perché non ci sono più

grazie Sor Margherita

a presto

c'è questa specie di gelatina che non capisco

l'aspiri?

ma la riesci ad aspirare?

perché se no, lo vedi, poi non si vede niente

dai veloce

veloce

ma perché?

si, si, state tranquilli con i minuti

non vi preoccupate

Francesco mi fai vedere un po' più stabile

perché non capisco perché

avete problemi per

lo facciamo dopo. Adesso io ho un'ottica sporca che dovrebbe pulire. Vabbè, ragazzi,

me lo spiego da solo. Dai, Francesco. No, è sempre più sporca. Dai, ragazzi, ma un'ottica.

Gli dai un colpo sul troker? Ok. A quant'è lo pneumo adesso? Eh? E avete problemi di

di là eh sì se mi fate finire un attimo la trancia abbiamo finito tutto il problema però

devo vedere qui Francesco perché ora qui no dove metta la clip mi dai una clip no non riesco a

capire perché c'è questo cambio continuo di lo puoi inquadrare quello che sto facendo Francesco

Grazie, dai, si metallica, puoi nel frattempo fare vedere, perché col fatto che siamo andati via non si è manco potuto parlare di quello, adesso vi facciamo vedere col joystick un po' qual è la valutazione che abbiamo fatto quando non ci sentivate

e siamo andati, quindi poi abbiamo iniziato a fare la trancia, dai, no se parli qui vicino

al mio orecchio, al mio microfono, metallica per favore, ragazzi, ma perché non sta aspirando,

ragazzi, il Cusa non aspira e quello è il problema, lo vedi, non aspira, lascia tutto

tutto lì, dammi l'aspiratore, tienilo qui, scusa, ok, dai qui, mi dai ancora la metallica?

Non ti preoccupare, no, no, no, che sta succedendo? Ah, perché lì c'è la cosa, adesso avete

detto quant'è di pneumo? Vabbè, non ti preoccupare. E allora, la dottoressa, mi dai il cusa ancora

ancora, per favore, queste sono le cisti, me lo aspiro da solo perché il Cusa non aspira

più, no, non aspira più, se ti dico che non aspira, forse ora, no, non aspira, lo

vedi che non aspira niente, resta tutto il liquido lì, c'è un problema nel Cusa da

quando abbiamo iniziato, perché continuo a fare questa pappetta qui, no, ormai abbiamo

finito che sostituisci qua non lo vedi il problema è che non abbiamo visto man mano

che andavamo avanti sul fronte della trancia non abbiamo visto quasi dai comunque ti voglio dire

che qui ora c'è solo l'altidimensionale all'interno scusa che mi fai non tirare gloria

noi non stiamo vedendo niente intraoperatorio c'è solo un'immagine ah di intraoperatorio non

non vedete niente? Allora, mentre c'è quella, se si è ascoltato un attimo vi... dai parla,

che tanto qua ti sentono. Dai, dai, dai. Fammi vedere. La sentite? Mi sentite? Sì, la sentiamo

bene. Ok, allora noi adesso abbiamo messo in trasparenza tutto il sistema portale e la

la lesione, quindi vediamo da una visione superiore colorato in blu l'asse sovraepatico

e in blu un po' più scuro tutti i rami che noi via via abbiamo sezionato, quindi che

drenano dai settori di destra, sostanzialmente sulla sovraepatica media. Come vedete andremo

poi a legare quest'ultimo ramo che drenà in sovraepatica media ma che drenà appunto

dai settori di destra. La sovraepatica di destra, come vedete, è già legata. Se vogliamo

vedere anche il sistema portale, adesso oscuriamo il sovraepatico e coloriamo il portale.

Ci oscurate il sovraepatico. Porca miseria. Ma non riesco a... quindi... niente, me lo

sto tenendo tutto io. Devi tirarlo verso l'alto, no? Perché sennò pesa tutto verso il basso.

Ok, avete tolto il sistema, mi dai per favore un'altra cosa, no voglio il Cusa un attimo, ragazzi così almeno finiamo il discorso e togliamo quella, allora di.

adesso abbiamo

come vedete

in sonido

l'asse portale

con un azzurro un po' più scuro

non sta andando niente

questo comunque

uno schifo

la lasci questa che non serve

questa lascia

finisci Maria Teresa così mettiamolo

il video dell'intervento

abbiamo legato il portale di destra

quindi sostanzialmente

noi non abbiamo altri rami portali da legare se non dei peduncoli più periferici

che sono un po' a ponte tra i segmenti di destra e dei segmenti di sinistra.

Un attimo, fagli vedere quindi, per chiudere il discorso,

quello che era, mi dai intanto un'altra carica,

quindi sostanzialmente l'embolizzazione aveva fatto la prima parte

La parte che poi è stata completata con l'arterioso e la parte più concreta è stata...

Tu gli hai fatto vedere anche le parti di... Una Joan per favore.

Me la tengo da solo, dai.

È a fine corsa, lo riprendi, no?

Lascia, lascia, lascia, lascia, lascia, lascia.

Fermo così, fermo così.

Questa riesce a tenerla, questo.

Te qua, te qua, te qua.

Mi dai...

Vabbè, comunque, rimettiamo il...

Rimettiamo il...

Per l'ultima parte.

Mi dai il Cusa ancora, per favore?

Ma, ragazzi, ma voi vedete?

Vedete?

È tutto intasato.

E noi vediamo benissimo.

No, noi vediamo.

niente, purtroppo abbiamo avuto un problema

sullo strumento, mi dai per favore il

sì, il Thunderbit

che finisco con quello

che fra il fatto che non si vede

ok, fermo così

un attimo, che facciamo l'ultimo

così puoi stare fermo così?

no, volevo mettere una clip

lì, perché, oppure mi dai

quella carica che ormai la faccio qui

benissimo

questo è l'ultimo tratto

di, no, l'ho finito

il parenchio, ma non lo vedi, l'abbiamo finito in quel modo, dai dammi la strutturatrice

per favore, la facciamo così, si potrebbe mettere anche una clip, ma ormai che l'abbiamo

aperta, diciamo, non tirare troppo Gloria per favore, sì, al contrario, al contrario,

ok, sì, no, no, no, togli, togli, togli, così, Gloria lascialo, lascialo, me la giri

dal contrario per favore ancora ancora ancora basta così ancora un altro colpo per favore

così lo vediamo dove non ti preoccupare non ti preoccupare e al massimo ma francesco mi

fai vedere un po meglio mamma dai tira mela dritta perché se non riesco a passare ok e

e allora

mi dai una joan che tolgo il pezzo

lo sposto e controlliamo

le mostasi, se possiamo

eh?

dai, fammi prendere la colecistica

lo togliamo, quanti sono qui?

i batuffoli due?

va bene

ragazzi l'altro paziente se volete lo potete iniziare

a preparare, a posto

allora, aspiratore

mi dai intanto una garza

e tolgo questi

Allora siamo a circa 17 minuti di Bringle e adesso sganciamo.

Allora ti lasciamo lavorare perché io faccio un passaggio per un'altra diretta e noi ti facciamo veramente i complimenti.

Mi dispiace che è andato via il collegamento nel momento, comunque questa qui alla fine è la sovraepatica che avevamo fatto mentre non ci vedevamo,

visto che volevamo perdere tempo

la cava sostanzialmente

una volta fatta la sopragratica

ci ha lasciato tutta la trancia dritta

in modo da poterla resecare

a questo punto

togliamo le garze

facciamo un drenaggio dentro

un drenaggio e poi

si dammi la garza pulita

va bene ci sentiamo più tardi

noi ti vediamo però

non ti commento ma ti vediamo

quindi se tu hai da dire qualcosa

cosa la puoi continuare a dire, perché noi ti sentiamo tutti, quindi sei da aggiungere

qualcosa e in più volevamo sapere che si fa nell'altra sala.

No, no, siamo sempre su una sala, noi cambiamo ogni volta il paziente nella stessa sala,

ti possiamo dire cosa c'è nel prossimo, perché usiamo solo una sala, il cambio che avete

visto prima era un cambio su una sala e ora faremo un'altra, facciamo un rettola paroscopico,

poi uno robotico

e poi ci sarà una colecisti finale

allora aspettiamo il resto da paroscopico

riposatevi

senza che noi vi disturbiamo

noi vi continuiamo a vedere

a dopo

come va il paziente?

come va?

a posto

la trancia mi sembra che è abbastanza pulita

eccola lì

non aspetta prima dammi

il solito bottone

i soliti due drenaggi del set sì alla fine tieni qui non si vede niente però abbiamo

pulito abbiamo aspirato a quant'è e cosa c'è forse non riesce a aspirare ma io non vedo le

garze ragazzi se non togliamo le garze no una è questa qua ma è l'ultima che abbiamo messo questa

ok e allora una così andiamo alla fine 2 poi hai detto 4 giusto i vessel non li vedo più

vabbè ora le andiamo a vedere

comunque gli è venuto un bel fegatore con l'embolizzazione

prima era veramente

esiguo, dov'è che è?

aspetta che l'aspiriamo

mi date un po' più di aspirazione

per cortesia

e allora c'è qualcosa

hai problemi?

dov'è che è?

spostiamolo no?

ragazzi, io non riesco a spostarlo

dai indietro

indietro

indietro Francesco indietro

fammi mettere questo di là

ok

quindi c'è abbiamo detto

mi dai quel tacco per favore adesso

lo dai tagliato a metà

no lo voglio entrare di qua

tacco sì

però me lo puoi dare

dai dammelo

lo voglio tirare fuori

mettere dentro così

ok

ragazzi

ok

Ok, guarda ne abbiamo ancora una dentro, siete sicuri?

Mi dai un batuffalo bagnato?

Dai, altra, altro pezzo, fammi vedere qui, se lo voglio mettere sempre da qui perché

con questo non si spappola, eh sì, perché non lo mettiamo mai, certo, tieni qua, sì

Sì, ma se vedi, quando riduci la pressione dello pneumo in quelle fasi, tutto sommato riesci a gestirlo.

Per cui bisogna, ma perché quando poi fai le mostre ci stai di meno.

Il batuffolo è qua.

Allora, mi fai prendere adesso l'aspiratore ancora.

Francesco, mi fai vedere un po' meglio qui sopra?

Qui, qui, guarda. No, qui, qui.

perché la Maria Teresa dice che scola qualcosa, quindi dobbiamo fare l'emotisi. Da dove? Ah,

forse era sotto. Mi dai ancora il bottone? No, voglio il bottone. Ma guarda, è un po' qui sulla

devo essere sicuro che avevamo tolto

i vers

tutto quello che dovevamo togliere

no, ieri dice che ne è arrivato un altro

ah

si lo possiamo

si si va bene

quindi

Garza

c'è poco da fare

io non vedo

scusami

tiralo indietro per favore

tiralo indietro

mi fai vedere se troviamo sta garza

o è sotto il pezzo

qui c'è una veste

dai dammi la joanne che lo tiro fuori

questo è il pezzo

ma tu sei sicura che quando ho sezionato

quello non te l'ho dato?

ah e qua c'è l'altra garza

allora possiamo chiudere giusto?

sacchetta

ok fammi rivedere

il fegato

No, mi riduci per favore

Riducimi il

A posto, molla, fermi un attimo

Fermi un attimo

Fammi aspirare

Francesco, rimettiti dove eri prima, per favore

Tanto controlliamo qui

I due drenaggi

Ok, va bene

Siamo anche a 8 di pneumo

Le mostra sia a posto

Possiamo chiudere senza grossi problemi

Bene

Allora, scusami, dammi che ti tiro via questo

aspetta un attimo no no i drenaggi se voglio mettere acqua scuffi anche questo 2 si inizia

a togliere la posizione togliete quel salsicciotto per favore guarda questo ma io ci ho ancora un mal

di testa mostruoso da metterli qua francesco e chi ti ha fatto venire mal di testa terribile

No, onestamente è da tre giorni che ho una cervicalgia che mi innesca questi mal di testa mostruosi.

Ti piace molto.

Dai, togli la posizione adesso.

Ok, lascia, lascia, lascia.

Dai, posizione.

Diciamo che l'ipertrofia è stata molto soddisfacente, l'ipertrofia dopo post-embolizzazione,

perché c'è veramente un loboepatico sinistro residuo che non è solo radiologicamente ma anche così apparentemente si vede che...

Dai, tieni qui, i drenaggi li hai fissati? Il sacchetto per il pezzo? Tieni qua.

Ma se lo tiriamo fuori dal solito dal fan e se... Dammi? Sì.

Elettrico? Sì, grazie.

ascolta massimo mi chiedono alla fine di far vedere la posizione dei trocar dall'esterno

diciamo l'insufflatore air seal che abbiamo usato oggi non lo usiamo mai nel fegato perché

che può dare dei problemi soprattutto in prossimità delle sovraepatiche,

ma no, no, vanno bene, sì, lasciali così,

tanto ora poi lui se ne va da quell'altra,

tieni qui, clammer, sgonfiare, sgonfiare,

sì, sgonfiare tutti,

Allora, i trocar in realtà, che sono i convenzionali, sono questi qui, in quadra lì magari, cioè se questo è l'ombelico, i trocar sono linea mediana, uno da 12, cioè dove mettere l'ottica o dove mettere uno dei dispositivi.

Poi qui c'è un altro da 12 dove abbiamo messo i drenaggi che ora stiamo chiudendo, in più ce n'è uno fra le ultime due coste trans intercostale da 5 col palloncino che ci aiuta a gestire la sovraepatica su dopo che abbiamo mobilizzato tutto.

Per cui questo normalmente è un trocato a 5, oggi non ci siamo risparmiati, ne abbiamo messo uno da 12 per essere più comodi se c'era bisogno di, e questo è un altro, quindi sostanzialmente è come una specie di grosso sottocostale che qualora dovesse servire una conversione sostanzialmente è come nella settimana enichimistica unisci i punti.

quindi questo normalmente non c'è

perché l'ersi come vi dicevo

non lo usiamo mai

nell'epatica, qui l'abbiamo usato

per ridurre

riducendo di molto

le pressioni in prossimità delle sovraepatiche

perché altrimenti l'anestesista

ha un po' di difficoltà a gestirlo

però diciamo tutto sommato si è

potuto fare

dai stacca tutto

dammi da chiudere i trocar

grazie e a dopo e buon lavoro

a voi