D. MASCAGNI prolassectomia

Allora, il professor Laggioia mi sente?

Esattamente.

Benissimo.

Ci sono altre persone collegate anche adesso, eh? In audio.

Domenico, buongiorno, ben arrivato.

Allora, sei in onda su...

Giorgio, buongiorno.

...e sappi che stai andando su internet e ci sono una settantina di persone che ti seguono, quindi mi raccomando...

Benissimo.

...è una bella spiegazione, eh? Grazie.

Benissimo, allora andiamo a fare una prolassectomia, è un grosso prolasso emorroidario, forse meritevole anche di un doppio stapler,

però penso che faremo un singolo stapler per esigenze multiple, anche per richiesta e poi dopo lo aggiusteremo con dei punti perianastomotici.

Se mi dai il tamponcino, no più grande per favore Paola, facciamo questa manovra per far vedere come è possibile ridurre questo prolasso.

ecco qua il paziente

ha rifatto i suoi clisterini

prepariamo il paziente come avete visto con un sorbiclis

ok ancora tampone

dammi il divaricatore

dammi una spasetta

una spasetta

un fagiolino

brava

c'è l'aspiratore

aspira

vedete un grosso prolasso

il paziente viene preparato con il sorbiclis che avete visto

è un grosso prolasso

ecco sta

ok un pochino di acqua per lavare

prima lava

non mettere la testa dentro

se no non vediamo finire

mettete la luce ragazzi

non abbiamo provato niente?

abbiamo l'acqua?

ecco la testa

mi dai l'acqua per favore?

Corretta mi dai l'acqua?

però non abbiamo niente

benissimo

te l'avevo detto prima

ok

apriamo anche lo stapler

così prima di domani

riusciamo a fare qualcosa

Oh, ti avevo chiesto tutte le cose prima, e non c'è più niente.

A chi l'hai detto? Sei tu la ferrista?

Prendiamo per favore un po' d'acqua con un siringone?

Che non è quello?

Benissimo, ottimo.

Andiamo col siringhino invece che col siringone.

Mi dai il CAD con l'introduttore?

Tenga questo.

Mettiamo prima l'introduttore per ridurre un pochino il prolasso e per favorire l'introduzione del CAD.

Dammi un pochino due Kelly.

Kelly, tieni poi adesso fissiamo anche il CAD, diamo un'altra Kelly, piano non tirare, levale, mi dai la seta?

Pinze, leva un attimo, leva un attimo, fissiamo il CAD con dei punti di seta, 0, ok, taglia con le punte in su,

pinze, tieni un attimo, ok, punto, tieni la pelle, ok, prendete pure ragazzi.

Un'altra seta.

Ok, dammi un'altra seta.

Fissiamo il CAD, finiamo di fissare il CAD e poi ci facciamo dare l'anoscopio e cominciamo la borsa di tabacco.

Usiamo una seta 0-1 per fissare il CAD.

mi dai un pochino di Trendelenburg se è possibile?

l'hai puntato quattro volte

l'anoscopio

mi mettete un po' di Trendelenburg e alzate un pochino

non quello, quello è l'anoscopio

te l'ho detto già prima, quello è l'otturatore

allora, cominciamo, basta così

tieni qui

cominciamo la bolsa di tabacco, un paio di centimetri

al di sopra dell'apice dell'emorroi, di grosso modo qui

prendendo mucosa e sottomucosa

metti una moschita

sulla coda della prolene, su in alto

e usiamo per questo

Questo è un Prolene 2.0, viene tenuto sempre bene il CAD, mentre l'anoscopio viene girato.

Girerò subito l'anoscopio, ok.

Mettiamo subito, se vediamo come in quel caso che stava facendo un ematoma, un piccolo ematoma,

mettiamo subito l'anoscopio sopra per schiacciarlo.

Prepara lo stapler tutto aperto.

Ecco, schiacciarlo bene, bravo.

Una gazzettina pulita per favore, levami questa qui, ok.

Tieni qui con quella mano, ci aiutiamo con la pinza così, tiriamo su e cerchiamo di passare, questa è una plastectomia semplice soltanto per comprendere mucosa e sottomucosa, è anche vero che molto spesso ci sono anche fibre muscolari che possono essere comprese, questo non crea nessun tipo di problema per quanto riguarda anche il dolore postoperatorio come qualcuno ha citato,

Non pensiamo che questo sia dovuto al fatto che alcune fibre muscolari siano comprese.

Aiutami.

Ok.

Gira ancora un pochino, Candioli.

Bravo.

Ecco, siamo arrivati dove eravamo partiti, grossomodo alle 12.

Bravo.

Ok, tagliami qui.

Tagliamo il prolen, lo prendiamo.

Tieni sempre bene dentro.

Prendiamo la Kelly, non la devi levare.

E tiriamo su.

Vieni.

Dammi lo sta per tutto aperto.

Ok, mettiamo uno stapler PPH 03 che, ecco, superiamo la borsa di tabacco, tieni sempre così, tieni qui, dammi il prolene che ha una chiusura, una doppia filiera di punti con una chiusura da 0,75 che arriva a un massimo di 0,75.

facciamo un paio di nodi sulla borsa di tabacco

dammi il crochet o il passafili

teniamo molto dritto e centrale lo stapler

prendiamo l'uncino, incrociamo i fili

eccolo qui

se tu sei buona, per favore, grazie

tieni questo qui

se tu tieni quello lì, non ce lo rimetti in mezzo, capito?

se tu lo tieni, lo prendiamo due volte

ok, tieni

Kelly, tienilo dritto, guarda, così

e tu tieni questo qui

Con la Kelly, metti la te così la ritrazioni bene, facciamo una trazione sulla borsa di tabacco, bravo così, ok, tieni bene dentro, ora andiamo a vedere sullo stapler, lo introduciamo spingendo leggermente, grosso modo su questa scala qui vedete i numeri da 1 a 4, ecco a questo livello la dirigiamo, sì, la dirigiamo leggermente in maniera posteriore e cominciamo a chiudere, dimmi.

Scusi, noi la seguiamo, la seguono anche un discreto numero di persone da internet e ci sono alcune domande, tra le quali il tipo di stapler che utilizza, se lo 01, il PPH 01 o 03 e quali eventuali differenze ci sono tra i due?

Sì, bello, 0,3 è molto più maneggevole, più agile, si chiude con più facilità,

quindi è più facile per il chirurgo usarlo e poi una chiusura 0,75 che garantisce un'emostasi migliore.

Lascia questo, lascia questo.

Grazie, poi ci chiedevano anche l'altezza della borsa di tabacco.

Sì, tramite un tamponcino, se tu stai fermo con questo, ti allo così, non lo devi lasciare, ti allo così, ecco,

Ecco, lascia, lascia, lascia.

Ok, dammi un tamponcino, una pinza.

Dicevi l'altra domanda, scusami Daniele?

Ci chiedevano anche a quale altezza è consigliabile fare la borsa di tabacco.

È meglio andare grossomodo un paio di centimetri sopra l'apice dell'emorroidi, capito?

Poi la cambiamo leggermente, mi dai l'anoscopio per favore?

Un paio di centimetri sopra l'apice dell'emorroidi.

Quindi il riferimento è l'abice dell'emorroide e non la linea dentata?

No, no, l'abice dell'emorroide andiamo generalmente

Grazie

Ecco, sembra che non ci sia un grosso sanguinamento, lo andiamo a vedere

In genere mettiamo sempre dei punti

Quando ci sono dei gavoccioli così importanti interni

Invece tendiamo, se non c'è un sanguinamento

Curiamo sempre le mostre se le andiamo a vedere

Però se non c'è un grosso sanguinamento

Forse c'è qualcosa posteriormente, aspettiamo sempre, questa è una fase importantissima nel senso che non, ecco qui esce soltanto una cosina qui, ma non è niente di grave, la tamponiamo e basta.

Vediamo sotto, vedete, il PPH3 fa una emozione molto migliore di quanto il PPH1 in genere.

Noi abbiamo trovato, c'è qualcuno che non è d'accordo con questo tipo di, ecco qui davanti forse c'è da mettere un puntino, forse è il più su.

Le garze, ti avevo detto quelle piccoline, noi abbiamo avuto soltanto un paio di ematomi extradettali col PPH3, ma col PPH1 sicuramente, soprattutto con una cura dell'emostasi molto accurata, in genere non abbiamo grossi problemi.

dammi un puntino di Vicryl 2.0, questo lo facciamo sia per emostasi che per

consolidare un pochino l'anastomosi, un punto di Vicryl 2.0 perianastomotico con

un ago mezzo cerchio che ci aiuta molto in questo, allora lascialo pure questo

qui così ci può aiutare se dobbiamo trazionare, fammi vedere posteriormente

brava questo qui molto meglio Poletta, queste garzine piccole molto meglio

dammi un altro punto, montamelo al contrario, ecco quando passiamo il punto, lo mettiamo sempre al contrario in maniera che ci aiutiamo in questo passaggio,

ultimamente questi tipi di prolassi li facciamo anche con due stapler

oppure con uno stapler ma mettendo questi punti qui

ma qui siamo

qua i limiti un pochino come

come indicazione

dammi un pochino la garzia

taglia pure

dammi la forbice scusami

e levi queste forbici per fare la tavola

mi dai un punto anche per qui

tieni così

no no no

ok

una pinza ce l'ho

controlliamo dentro

mi pare che va bene

taglio pure questo

le varie queste forbici

le varie le punto

se no me lo dite no ve le ridiamo

mi pare che qui vada bene

qui c'è un po' di sangue

ecco mettiamo un altro puntino qui

qui, ancora un punto al contrario, oppure guarda, c'è proprio il gavocciolino sotto che è sangue,

dove abbiamo messo il punto ne mettiamo un altro, lo metto in un'altra maniera,

si si si non è così, non è la ragione di questo,

chiudiamo questo gavocciolo e lo ancoriamo sopra,

una garza pulita

e arriviamo qua

vediamo tutti quanti i quadranti

quadrante anterolaterale sinistro

e quadrante posto laterale sinistro

mi pare che vada bene

quadrante posteriore

posto laterale destro

e anterolaterale destro

una garza ancora

Mettiamo questo spongostan anale che può essere anche bagnato un pochino per dare un minor fastidio al paziente e che chiaramente si riassorbe.

Ecco, mi pare che come riduzione è venuto piuttosto bene.

Ecco, vedete come in questo caso qui è possibile pure con un solo stapler, siamo riusciti ad avere una buona riduzione rispetto a quello che aveva preoperatoriamente.

ovviamente abbiamo messo 4-5 punti soltanto di fissaggio

che comunque avremmo messo per le mostre

diciamo che la mostra si era piuttosto buona anche naturalmente

una garzina grassa, ecco da lavare

mettete un catetere che ha fatto una spinale

stasera il paziente già mangia, beve

domani si alza, cammina, toglie il catetere

se volete facciamo vedere l'anello

fanno vedere i candioli

che è completo, sicuramente ci sono anche delle fibre di muscolare, ma questo non ci fa paura, anzi, ci tranquillizza diciamo.

Vi ringrazio molto e vi saluto soprattutto, vi ringrazio per la pazienza per aver aspettato fino a quest'ora, grazie.

Grazie a lei.