Omentoplastica con cianoacrilato modificato (Glubran 2 Ò) su Sleeve Gastrectomy L. Prevedello

Buongiorno a tutti. Vi presento le prime due applicazioni che abbiamo fatto nel nostro centro

del cianoacrilato modificato sulla parte alta della sutura, sulla sleeve gastrectomy.

La sleeve gastrectomy è un intervento che facciamo dal 2005 per chirurgia dell'obesità

che ha come caratteristiche principali il fatto di realizzare una tubulizzazione gastrica

lungo la grande curva su una sonda calibratrice.

La conformazione dello stomaco spiega un po' le complicanze più importanti di questo tipo di procedura

che sono sicuramente il leak della sutura gastrica che nella stragrande maggioranza dei casi è un leak alto

quindi vicino all'angolo di is e il sanguinamento della linea di sutura.

Nonostante le percentuali di complicanze come si diceva prima sul colon destro anche nella sleeve

sleeve siano molto basse, impattano in maniera importantissima su quelli che sono i costi sanitari

perché purtroppo i ricoveri post-operatori dei pazienti complicati soprattutto da fistola gastrica

sono dei ricoveri lunghissimi che spesso richiedono più procedure endoscopiche e chirurgiche

per guarire proprio per la conformazione dello stomaco ad alta pressione.

Questa è la nostra esperienza fino a gennaio del 2015, un migliaio di sleeve circa con 10 leak

che però nonostante siano poche ci hanno impegnato in maniera abbastanza importante per ogni paziente, infatti mi ricordo i nomi e i cognomi.

Queste sono le prime due applicazioni al cianoacrilato al fine di prevenire soprattutto la complicanza fistolosa.

Sono due pazienti che venivano da un vendaggio gastrico, questa è una paziente di 43 anni che veniva da un vendaggio posizionato nel 2009

poi rimosso nel 2012 che si presentava al tavolo operatorio con un BMI di 39.

La tecnica prevede la mobilizzazione di tutta la grande curva gastrica, come si può vedere con un bisturi a ultrasuoni.

Noi partiamo con la resezione dello stomaco a 4-6 cm dal piloro, anche se le scuole di pensiero sono varie.

C'è chi è più conservativo sulla parte antrale e chi invece tende a tubulizzare lo stomaco fino al piloro.

Ora noi crediamo che la parte motrice antrale debba essere mantenuta per evitare poi sintomatologie di tipo dispeptico nel post-operatorio.

Come si può notare dal video, la paziente ha una sindrome aderenziale a livello alto dello stomaco.

Si sezionano i vasi brevi sempre con l'imbistro di alterazioni e si mobilizza tutta la parte adesa che è stata coinvolta dalla valva gastrica

prodotta di solito da punti gastro-gastrici di fissaggio del bendaggio gastrico.

Il segreto della tecnica per poi ottenere un calo di peso importante nel post-operatorio

è la mobilizzazione completa del fondo gastrico, che è la parte dello stomaco che produce la grelina,

per cui questo è un po' un plus della procedura rispetto alle restrittive classiche

come possono essere il bendaggio gastrico o novità degli ultimi anni come l'applicatura gastrica.

La resezione parte sempre con due cariche verdi, in quanto la parte più antrale dello stomaco ha uno spessore superiore, di solito completiamo la resezione con due o tre cariche oro, raramente utilizziamo una carica azzurra nella parte alta dello stomaco.

Ecco, le fistole gastriche che abbiamo avuto noi nella nostra esperienza sono tutte fistole alte, quindi quando appunto mi è stata data l'occasione di provare questo tipo di presidio, cioè il cianoacrilato nella parte alta dello stomaco,

Sono rimasto entusiasto non tanto per dei risultati scientificamente provati perché il discorso è simile a quello che si faceva prima sull'emidestra, la percentuale di fistula è talmente bassa che sarà sempre difficile dimostrare effettivamente la valenza di questo tipo di procedura.

Però il risultato anatomico che ne consegue ti dà un discreto relax nel post-operatorio e secondo me con uno studio multicentrico ben fatto si potrebbe anche arrivare a dimostrare effettivamente l'importanza di questo tipo di tecnica nella prevenzione della fistola gastrica.

Come vedete l'applicazione è molto semplice, l'unica difficoltà tecnica è la velocità di polimerizzazione della colla per cui bisogna essere pronti ad attaccare l'omento alla struttura gastrica.

Io di solito faccio questo tipo di omento plastica solo nella parte alta dello stomaco perché è quella che mi interessa andare a coprire con l'omento, utilizzo il resto della colla per affini emostatici nel resto della struttura gastrica come si vede in questo primo video che vi presento.

utilizziamo anche altri mezzi di rinforzo

però che hanno dei costi ovviamente superiori

come il peristripo, il simgard

o magari a volte mi succede di fare anche dell'aumento plastiche a mano

nella parte alta

però con ovviamente dei rischi di sanguinamento molto più elevati

perché si possono prendere anche dei vasi della parete gastrica

e quindi alla fine si rischia di ottenere un risultato inferiore

o comunque di aumentare il rischio di complicanze di sanguinamento rispetto alla fistulizzazione.

Il secondo caso è una paziente di 27 anni con un BMI molto importante, vedete che sfiori 60,

che ha portato il bendaggio gastrico con nessun risultato dal 2006 al 2013.

Noi facciamo sempre la rimozione del bendaggio gastrico in prima battuta e in seconda battuta la gastrectomia verticale

o bypass gastrico appunto in base alle indicazioni di Redusso Ergeri,

però noi crediamo molto nel secondo step in quanto la situazione aduminale dopo qualche mese

dalla rimozione del bendaggio è nettamente migliore, vediamo anche come in questa paziente

la parte alta dello stomaco sia coinvolta da una sindrome aderenziale tutto sommato accettabile.

Sicuramente la parte più difficoltosa o molto tecnica della procedura è la mobilizzazione del ligamento gastrosplenico

Soprattutto quando è così corto, bisogna porre attenzione alla milza e come si vede anche qui bisogna arrivare a scoprire il pilastro diaframmatico sinistro.

Il meccanismo per cui queste complicanze fistolose della sleeve sono così impegnative per il chirurgo e per il paziente

è proprio la forma che poi lo stomaco viene ad avere alla fine della procedura

in quanto la camera è una camera ad alta pressione e queste fistole tendono a cronicizzare

e tutte le procedure atte a farle guarire possono dare dei fallimenti importanti sia chirurgiche sia le protesi endosofagee e eventualmente approcci anche TAC guidati di drenaggio degli ascessi nel postoperatorio stretto.

La seconda applicazione della colla che vi faccio vedere è per farvi vedere anche un piccolo errore che si può fare nelle prime applicazioni, in quanto qui l'aumento plastica è venuta in maniera corretta, come di solito la faccio anche adesso con la copertura della parte alta della sutura gastrica.

se appunto non si sta attenti a utilizzare bene la colla e si avvicina troppo alla linea di sutura

si rischia di polimerizzare il composto all'interno dell'applicatore

e come in questo caso ho finito la colla prima di poterla utilizzare a fini emostatici nel resto della sutura gastrica

è giusto anche a volte portare dei piccoli errori tecnici perché comunque ci aiutano a evitare

appunto degli errori futuri

ecco, grazie a tutti

domande dalla sala

ma in realtà

sembra sia legato ad un fatto di

vascularizzazione, nel senso che la parte alta

dello stomaco è probabilmente in certi

pazienti meno vascularizzata rispetto

ad altri proprio perché è una

zona di giunzione tra la vascularizzazione esofagea

e la vascularizzazione gastrica

d'altronde noi abbiamo avuto

9 di quelle fistole su pazienti

che hanno avuto una reducergeri

e soltanto una in pazienti che hanno avuto una sleeve in prima battuta.

Quindi probabilmente anche la sindrome aderenziale, comunque il fatto che il paziente abbia avuto un intervento precedente

è un fattore predisponente, però in casi assolutamente pochi che effettivamente capire perché.

Diciamo che in questo momento la teoria che va più di moda è quella della vascularizzazione della parte alta dello stomaco.

Allora, noi li utilizziamo nei pazienti che hanno una tendenza spiccata a sanguinamento.

Siccome la sleeve ben si adatta anche ai pazienti cirotici post-trapiantati, allora lì usiamo i mezzi di rinforzo della sutura e diciamo che sembrano, beh sicuramente sul fatto dell'emostasi sembrano migliorare l'outcome, c'è ancora un po' di dibattito su quello che riguarda la prevenzione della fistola, questo sì.

Per questo d'altronde si cercano dei dettagli tecnici diversi per prevenire quella che è effettivamente l'unica complicanza che rende questo intervento a volte un po' diciamo che fa un po' paura a tanti chirurghi nel senso che basta veramente una fistola in un anno che ti rovina l'annata chirurgica.

In base a un reintervento, o un intervento, il reintervento è più spesso di utilizzare un'articolatrice diversa.

Nel tristempo probabilmente ha capacità di risolvere il problema che è il reintervento.

Lo usiamo nei pazienti, i rinforzi, dice, tipo il peristrippo, il simgard.

Noi usiamo il Simgard adesso, lo usiamo essenzialmente nei pazienti che possono avere una spiccata tendenza al sanguinamento,

quindi i cirrotici, i pazienti che sono in coma di...

Sì, sì, sì, prevalente come omostatico.

Sì, no, questo sinceramente direi, come ho detto prima, a me sinceramente l'alumento plastico col cianocrilato

Mi da una sicurezza anatomica come risulta l'intervento però dati scientifici sinceramente adesso dovremo partire a breve con un randomizzato multicentrico e allora magari in due o tre anni perché con dati come questi ci vogliono migliaia di casi.