Massimo Carlini Emicolectomia destra totalmente laparoscopica

un'immagine di sala? Sì sì perfetto. Allora eccomi qua, ciao Nunzio. Buongiorno. Buongiorno

a tutti, ben trovati. Allora stiamo giusto preparando il primo caso, siamo già pronti,

stiamo per introdurre il primo peritoneo, mettere i trocar e poi appena abbiamo preparato

il campo uno dei miei collaboratori, il dottor Troiano, vi presenta il caso, è una donna

magra con un tumore del ceco. Adesso vi diremo tutto, intanto iniziamo. Grazie.

Siamo qui. Ok, dai possiamo? Se potete parlate il meno possibile in sala perché altrimenti

si sovrappongono i rumori. Vai, fate partire l'insufflazione per piacere, avvicinate un

po' con la colonna laparoscopica perché come sempre quel perno, quello snodo va contro

il muro. Quello va contro il muro. Ogni volta lo spostiamo e la colonna è messa male. Devi premere

i pulsanti. Date una mano a Fabio per piacere altrimenti non può farcela. Qualcuno può dare

una mano? Fate partire l'insufflazione per piacere. Contro il muro quella, su. Tieni premuti i

pulsanti che li premuti fate partire l'insufflazione per piacere ok adesso è messa benissimo grazie

brava dai colleghiamo tutto per piacere mai fate partire l'insufflazione fantastico grazie

dai zoom, dammi quella telecamera, apri lo zoom ancora di uno scatto per piacere, ancora, basta così

allora stiamo inducendo un opremo peritoneo con un ago di Veres che è parombelicale sinistro

perché è qui che metteremo l'ottica, lavoreremo con tre trocar, la testa della paziente è in quella direzione,

le gambe della paziente sono in questa direzione, io quindi sono qui per ora alla destra della paziente,

ma ovviamente lavoreremo alla sinistra della paziente.

Il trocar sarà quello per l'ottica parombelicale, poi avremo un trocar da 10 mm per la mano destra dell'operatore,

qui sulla linea pararettale sinistra a metà strada tra l'apofisi xifoide e l'ombelico

e un terzo trocar sarà sulla linea ombelico pubblica esattamente sulla metà.

Quindi lavoreremo con questi tre, in genere le micolettome destre le facciamo con tre trocar,

quasi mai mettiamo un quarto trocar.

Ora il premo è quasi pronto, bisturi per piacere.

Francesco, Francesco, questo buono?

prepara il trocar da 10 grazie poi tanto la posizione di droga e la rivedremo più e più

volte tienimi lago diverso sospeso anche appoggiare sull'addome lo metti in para

ombelicale non nell'ombelico guarda siccome non so siccome poi qui metterò il trocar pungo dove

dove poi faccio l'incisione per il primo troker.

Se invece devo mettere un troker qui per lavorare a sinistra, sto sul lato destro,

pungo e se ho problemi pungo sotto costale sinistro.

Ci sono tutte le variabilità dettate dalla necessità e dal caso.

ok ci siamo l'addome è teso leggo 14 mm mercurio quindi possiamo senz'altro via togliamo lago di

veres fila e mettiamo senz'altro il primo trocar eccoci qua a posto datemi colleghiamo la co2

datemi uno scovolino per pulire perché la valvola come sempre un pochino si sporca entriamo con

l'ottica è tutto acceso tutto a posto controlliamo sulla verticale del lago di verres perché non si

sa mai si può toccare c'è donna magra quindi possiamo spingere tutte le luci in sala per

piacere abbiamo scaldare l'ottica altrimenti si appanna perché serve l'acqua bollente passo di

là a posizionare gli altri due trocar grazie scusate scusate scaldiamo bene l'ottica per

cortesia bisturi per piacere dai poi gli diamo un po di luce ve li faccio vedere trocar posizionati

come usiamo mettere noi ok stiamo transilluminando trocar da 10 per cortesia grazie questo è senza

lama se no anche lui c'è la lama ok diciamo indifferentemente con la lama senza non è un

problema bisogna scaldare l'ottica una cosa nuova che non facciamo mai capito da circa 30 anni

bisogna scaldare l'ottica la prima volta lo facciamo bisturi per piacere ok qua viene un

attimo qua sopra che posiziono il terzo trocar mi transillumini qui benissimo siamo a metà strada

sulla linea ombelico pubblica sulla linea mediana e qui ci va un trocar da 5 perfetto mi dicono che

controlla senza lama e infatti entrano con molta pazienza. Scaldiamo l'ottica, sono 30 anni che l'ottica va scaldata

e ogni volta non serve tiepida, serve bollente. Lo sapete? Dai, tieni così un attimo l'ottica, grazie.

Allora, facciamo una prima ricognizione dell'addome, quindi adesso la posizione sarà solo quella di una ruota

verso la sinistra

della paziente

poi adesso la puliremo meglio

quando arriverà un giorno, dobbiamo inventare l'acqua bollente

in questa sala operatoria

sono 30 anni che ci lavoro

ma l'acqua bollente ancora non l'abbiamo inventata

poi per cortesia mettere a fuoco

vedere un momento

se possiamo migliorare l'immagine

perché l'ho strisciata

sul fegato per scaldarla

esci e ripuliscila

adesso si riappanna ovviamente

allora già mi hanno dato un po' di ruota verso sinistra allora chi tiene il trocar se no va

dentro vai via togli entriamo perfetto grazie allora metti a fuoco un po' meglio perché mi

sembra che lavoriamo con un'ottica più abbiamo sia le 3d che le 2d e oggi vedremo se siamo

a verde endocianina il tumore è del ceco un tumore piccolo mi inquadri meglio rispegni un

un attimo il microfono per piacere?

Mettiamo un po' l'ottica sul fegato

vuol darsi che si riscalda meglio.

Quanti millimetri hai?

Ho un'ottima

di diametro.

3, che è un'altra

di diametro è qualche cosa.

Ci colleghiamo?

Si muove una serpata o un'altra, immagino qualcosa.

Adesso chiamo io il corso.

Assolutamente muove da dire.

Se vedi lui che si muove

lo placchi.

siamo diaboliche

abbiamo un po' di problemi

di riscaldamento dell'ottica

per cui continua ad appannarsi

mi dispiace molto

mi date un filo di

forse non serve

fammelo mettere sotto al fegato

non si vede benissimo

perché l'ottica tende ad appannarsi

ma il gas è collegato

è collegato tutto

ovviamente no

grazie

c'è un problema di riscaldamento

adesso guarda datemi un attimo di pazienza quando inventeremo l'acqua bollente faremo

l'intervento mi date un filo di trendelenburg basta così si vede bene ma poi si riappanna

mi aprite perché si ha la radiofrequenza e tra un attimo si riappanna annunzio ti chiedo scusa

un attimo di pazienza allora è un colon un po' disteso e quindi dovremmo lasciarlo un po' sopra

indietro con l'ottica, guarda se è troppo dentro, no va bene, allora guardiamo in basso sul duoteno, perfetto, ok, va bene, donna magrissima, va bene, mi date per cortesia lo strumento, grazie, allora,

E' bellissima immagine adesso.

Ecco, meno male perché siamo riusciti a scaldare l'ottica, vi chiedo scusa, ma non è ancora perfetta, vedo che fa delle stelline, poi la miglioreremo.

Allora, apriamo qua in basso, lungo la vena mesenterica inferiore.

Aprite il gas per piacere, tra un attimo si riappannerà tutto.

adesso mettiamo nell'acqua bollente abbiamo inventato l'acqua bollente al santo eugenio

dai sapete una cosa non si vede bene o no si vede una schifezza non si fa tutte stelline

tutto appannato adesso la correggiamo subito dateci qualche secondo dai scaldiamo su intanto

lo scovolino per piacere nel trocar viene bene simona grazie tieni trova fermo sono

va dentro perfetto bravi a fuori torniamo subito vediamo se abbiamo messo l'acqua bollente stavolta

l'anti appannamento dovrebbe essere stabile torniamo dove eravamo grazie andiamo ok perfetto

andiamo avanti adesso il colon trasverso vuole stare con noi invece per ora non lo vogliamo

va bene allora adesso faremo un emicolettomia testa standard e vi spiego perché quindi se

raffaele troiano è pronto dottor troiano ci presenta il caso vai tanto gli apro questa

finestra e lui vi presenta rapidamente il caso grazie buongiorno buongiorno a tutti

date le immagini

dalla regia potete mangiare

per cortesia le immagini

delle slide

professore giù le vedono le immagini

dove giù?

giù al congresso

Ok, ci date per cortesia un feedback che state ricevendo le immagini delle slide, Nunzio?

No, non abbiamo niente.

Non ricevono immagini, mi dicono.

Adesso abbiamo solo quelle intraoperatorie.

E allora continuiamo a fare le intraoperatorie quando i reggieri sono...

Ma sì, io direi vediamoci le immagini intraoperatorie e poi...

E poi vi diremo il caso quando avranno sistemato i problemi di regia.

Metti la mesenterica parallela al pavimento, per piacere, grazie.

Se lo può dire pure a voi cercando.

Allora raccontalo su Raffaele, poi dopo vediamo le cose.

D'accordo, buongiorno a tutti.

Oggi parliamo di un caso di amicolectomia destra completamente laparoscopica.

Una donna giovane di 55 anni, magra con un BMI di 19, fumatrice di circa 20 sigarette al giorno.

Ecco, adesso vediamo anche l'immagine.

Perfetto.

In anamnesi patologica remota la paziente presenta BPCO, osteoporosi,

una sindrome ansiosa e un'appendicectomia all'età di 18 anni.

La storia clinica comincia ad agosto 2021 quando in seguito a un'ecografia pelvica

venivano visualizzate nelle logge anessiali delle anze coliche dilatate

per cui la paziente seguiva una colonoscopia che a livello della valvola cecale

mostrava una lesione polipoide sessile non suscettibile di asportazione endoscopica

di aspetto nodulare di circa 5-6 cm che inglobava la valvola ideocecale ma risparmiava l'ideodistale.

Eseguivano biopsie e all'esame istologico si visualizzavano aree di carcinoma in situ.

Eseguiva anche una risonanza magnetica dell'addome completo che mostrava un fegato lievemente aumentato

esente da lesioni focali, una denoma sull'analico sinistro e non significative linfadenopatie in sede addominopelvica.

come ogni paziente che esegue una resezione colorettale

veniva quindi inviata un protocollo

che prevede antibiotico profilassi solo per bocca

con amoxicillin, piacido clavilanico e metronidazolo

dal giorno prima all'intervento al giorno successivo

l'utilizzo di probiotici che vengono assunti dal paziente

da 5 giorni prima all'intervento fino a 4 giorni successivi

inoltre verrà instillato anche durante l'intervento all'interno dell'anastomosi

è una preparazione meccanica classica con metà dose però di colirei

vabbè io ho sentito la voce a un certo punto abbassato il volume

Nunzio ci sei?

se ci sono persone lì che ci ascoltano

sì ci siamo, possiamo tornare in aria

ecco qua, ci siamo, mi senti?

non ti sento più, la vostra voce è andata via, non lo so

Pronto? Sei lontanissimo ormai come era all'inizio. Ti sentiamo lontano ma ti sentiamo.

Allora, quello che abbiamo fatto finora, se mi sentite, non lo so, è preparare i vasi

neocolici, è una rivoluzione a destra standard, non c'è assolutamente ragione di una CME

perché è un carcinoma, è un adenocarcinoma ma è insieme e pertanto l'aninfettomia al

di là della mesenterica, guarda più in basso, per piacere non c'è, qui sono i rami venosi

quindi ci fermeremo

io ti sento

lontanissimo

sei in regia

sono Angela Pezzolla

io ti sento benissimo

ciao ciao

il tuo audio arriva molto bene

addirittura fortissimo

quello di Nunzio no

ce l'ho vicino però

lui non lo senti

benissimo

non bene

allora stiamo preparando

lui è dispiaciuto

lui è molto dispiaciuto

ma non so che vuoi fare

lui la voce la usa solo

in altre circostanze

allora

io ho seguito anche il caso clinico

vediamo un po' di trasmettere

essendo in questa diretta come tu ben sai

molti giovani

se standardizziamo un po' i tuoi movimenti

dei casi, di che cosa farai per prima

qual è il tuo primo obiettivo?

La nostra emicolettomia destra

si ripete sempre allo stesso

modo, sempre con questa

posizione del paziente, sempre

con questa posizione dei drogher

sempre con gli stessi step

che abbiamo codificato in dieci

tempi

siamo solo all'inizio

quindi di preparazione

dei vasi leocolici eccetera

volevo un attimo soffermarmi

sulla preparazione, avete sentito dire

che noi non facciamo

8 bustine in 2 litri

non ti sento più

mi senti ora?

il vostro audio va come prima

arriva a tratti sì e a tratti no

purtroppo

c'è un problema di regia

va bene tu parla

la preparazione da tempo

ormai da qualche

un annetto non è più con

antibiotici endovenosa

è con antibiotici orali

Grazie a tutti.

E' misurato l'incidenza di fistole ed escenze anastomotiche in questi 60, secondo la dottrina che dice che le fistole ed escenze sono multifattoriali e c'è una genesi importante da parte di batteri collagenasi produttori che sciolgono il collagene e impediscono la formazione di un tessuto cicatriziale anastomotico buono.

La nostra incidenza su 500 casi di colon retti laparoscopici degli ultimi 5 anni è di una media di 6,4% tra colon destro, angolo sinistro, sigma retto, 6,4% di fistole e descenze,

con la preparazione antica, con gli antibiotici endovena, senza probiotici eccetera

e invece con questa preparazione, questi primi sono solo 60 casi, lo capisco

ma l'incidenza è solo dell'1,7%, abbiamo avuto solo un caso

quindi secondo le dottrine del Chicago University

che con una preparazione intestinale diversa e migliore

con antibiotici solo orali, con un po' di preparazione meccanica

ci sono pubblicazioni che dicono che la MBP, la mechanical bowel prep e l'antibiotico orale

diminuisce l'incidenza di fistole ed escenze anastomotiche.

E allora proseguiremo su questa strada fino a che avremo fatto almeno 250 casi per validarla,

poi ne faremo uno studio policentrico.

Gli interventi sono tutti uguali da tempo,

Eccoli qua, abbiamo fatto quindi la sezione già del mese intero e fino all'ultima ansa nel punto in cui la sezioneremo, i vasi, gli ultimi nami e le ali sono già stati chiusi e sezionati.

Noi abbiamo fatto oltre 1.075 casi di colon retti laparoscopici, tutti chiudendo i vasi solo con l'energia a radiofrequenza.

Non c'è un vaso che è stato chiuso con clip, emoloc, lacci, suture o suturatrici.

Non abbiamo avuto emorragie né intra né post-operatorie.

C'è un trocar che sta uscendo, lo riposiziono, scusate un attimo, arrivo, eccomi qua.

si era un po' mosso, a posto. Allora, facendo un conto di 2,5 vasi media, questa è la media per procedura,

abbiamo chiuso oltre 2.800 vasi con questo sistema, a volte insieme l'arteria e la vena, altre volte separandola

per purismo chirurgico, ma insomma sapete che non serve a niente.

Adesso questa io potrei tranquillamente fare come faccio quando non devo dimostrare niente,

allora in questo caso però l'accarezzeremo un po' di più e poi dopo la chiudiamo.

Vediamo se si persuade di farsi separare l'arteria da la vena bene,

se no la chiudiamo assieme come facciamo sempre, senza problemi.

Perché la radiofrequenza fonde l'elastina dei vasi e la riarrangia da una struttura fascicolata a una struttura compatta che resiste a pressioni anche altissime.

Qui c'ho l'arteria e qui c'ho la vena. Non ci vuole molto a separarle, è un eserciziettino così, se volete elegantino, ma insomma serve a poco.

Prima applicazione del ligature senza chiudere, seconda applicazione senza chiudere completamente e terza applicazione.

Ripetiamo chiudendo completamente le branche 1, 2 e 3 e poi al centro applichiamo di nuovo lo strumento, facciamo finire il ciclo e abbiamo già sezionato.

stessa cosa facciamo sull'avena 1, 2, 3, di nuovo richiudiamo, otteniamo quella che io chiamo la

melanzana grigliata, vedete c'è questo aspetto, ecco con questo sistema abbiamo chiuso tutti i

i vasi colici, gli iliocolici, i vasi colici medi, i vasi mesenterici e via dicendo fino

alla rettale, senza mai problemi.

Ok, allora adesso andiamo avanti, facciamo di abbassare il duodenum perché il ginocchio

duodenale superiore ancora non è sceso completamente.

questa trasparenza mi dice che io già sono al dietro al colon trasverso e li passerò al di

sopra ecco questa è una buona cosa ora qui abbiamo il ramo destro della colica media che chiudiamo

ripeto non è una CME non andiamo all'origine dei vasi colici medi non abbiamo bisogno di fare

l'infettomia lungo la mesenterica superiore, cosa che facciamo quando c'è l'indicazione per un caso,

qui siamo sul testo pancreas ovviamente, dentro il ramo destro della colica media,

che possiamo chiudere in questo caso anche in periferia, l'incidenza di metastasi linfonodali

alla radice dei vasi colici medi nei tumori iniziali del ceco è pari allo zero.

Massimo mi senti adesso?

Senz'altro possiamo anche chiuderla uno o due centimetri dopo l'origine dell'arteria o confluenza dell'avena, se volete.

Ecco qua, posso chiuderla tranquillamente così, non mi date botte alle mani.

Mi senti Massimo? Massimo, mi senti?

Ecco qui, già l'abbiamo chiusa e sezionata.

Bene, adesso abbandonerò un attimo questo tempo, avete visto che il cieco è adesso alla parete,

ma è banalità perché ha fatto

un appendicino, l'hanno raccontato

nella descrizione del caso

Massimo mi senti adesso?

Molto bene, molto bene

avete risolto il problema

Massimo, finalmente

Allora ho già aperto il mesocolon

trasverso, vedete qui c'è la colecisti

dimmi tutto

No, no, no, si vede perfettamente

abbiamo visto

la sutura dei vasi

con il device

veramente formidabile

Adesso vi faccio vedere con il verde di indocianina ormai la già completa devascularizzazione, l'ultima anzi la vedete a occhio qui ancora è vascularizzata, poi qui il colon ormai è tutto devascularizzato.

Quando è un tumore del cieco fino a dove arrivi con l'ultima anzi, a quanti centimetri?

Ma guarda, bastano questi pochi centimetri, 7-8, è un tumore iniziale, sai, non c'è bisogno, ci mettiamo qui, i linfonodi sono qua dentro, ma ripeto, è un adenocarcinoma in situ, sai.

allora abbandoniamo tutto la chirurgia laparoscopica del colon è sempre prima

posteriore in senso medio laterale poi solo poi è anteriore in senso latero mediale allora abbiamo

lavorato qui in senso medio laterale posteriormente poi lavoreremo in senso

latero mediale anteriormente

questo è

un

obbligatorio, tutti i giovani

che vengono in sala, io quando fanno il colon

esattamente devono fare

questo, non si

approccia mai niente di anteriore

se non è stato fatto il tempo posteriore

ora circondiamo il ceco

che è un pochino attratto banalmente

da alcune aderenze

e il lavoro

non lo sta facendo la mano destra

con lo strumento, posso metterci dentro

qualunque cosa, la radiofrequenza

gli ultrasuoni

l'energia combinata

quello che volete, l'energia termica

quello che conta

è la mano sinistra che espone

il campo, che fa vedere, se io lavoro

così, con la mano sinistra morta

inerte, invece

una buona mano sinistra

è quella che espone le strutture

fa fare l'intervento

andiamo

questa è un'ottima

osservazione è un ottimo messaggio

la mano sinistra è la mano intelligente

quella che espone a mano destra

è quella stupida che applica lo strumento

laddove la mano sinistra ha preparato

la zona di lavoro

il navigatore

la mano sinistra

si può anche rinunciare alla mano sinistra

si mettono 4, 5, 6 trocar

non c'è problema, il lavoro lo si fa fare a qualcun altro

io però li stimolo

a rinunciare ad altri trocar

in modo che così imparano

a esporre le strutture. La chirurgia è trazione e controtrazione, è esposizione delle strutture.

Se si riesce a fare con tre troga, si fa con tre, se ne servono quattordici, se ne mettono

quattordici, non è un problema. Però se la mano sinistra lavora, fa quello che serve.

Infatti stiamo notando la tua abilità con soli tre trocker, veramente eccezionale.

Ma lo facciamo da sempre ormai, devo dire che non ne mettiamo mai più di tre, è eccezionale

che nel colon destro ne serve un quarto. Allora, a me piace non usare mai l'aspiratore, non mi piace

vedere macchiette rosse nel campo, devo dire che non perdiamo mai, qui stiamo operando anatomia

d'accordo, però anche negli interventi patologici. Allora, siccome dicevamo quello che conta è la

posizione io adesso indietro con l'ottica ho un po di trend ellenburg quindi adesso chiederò

per cortesia al nostro meraviglioso personale sala di togliere lasciando la ruota sinistra e

togliere il trend ellenburg così avendo già preparato dietro finisco di sganciare questo

velo togliete il trend grazie fatto vedete il trasverso torna un po più in basso qui ho la

finestra che ho già preparato, il tempo è sempre prima posteriore e poi anteriore. Devo dire che

questa intuizione io per la prima volta l'ho sentita da Enrico Croce, era il 93, noi facevamo

il nostro primo colon destro a Regina Elena, Jacobs e Verdeca avevano pubblicato due anni prima nel

91 e nel 93 facciamo in istituto tumori quando lavorava ancora regina elena il nostro primo

colon destro e ovviamente non si ricorda non se annunziano il tuo meraviglioso filmato te

l'ho raccontato mi fermo un attimo dai mi prendo questo momento così questo è il legamento che

sospende l'angolo colico destro e non sapevamo come si faceva quindi cominciamo a fare con le

facciamo addome aperto inquadra qui il distacco laterocolico e allora sto colon ci cadeva tutto

davanti e non sappiamo più che fare sui vasi invece poi lo abbiamo capito e allora mano

mano si è messa appunto la tecnica che adesso ormai standardizzata allora facciamo l'ultimo

distacco qui e così è tutto distaccato facciamo vedere questo aspetto molto bello vediamo sempre

sempre. Bellissimo il campo. Ok abbiamo pulito tutto. Ok torniamo a riposizionare i visce dove

sono e pregherei gli anestesi, signori anestesisti, il dottor Furfaro, la dottoressa Cohen, il dottor

Martini che ringrazio di iniettare il verde d'indocianina per piacere. Già siamo pronti per

la sezione farò forse ancora un pochino di arcata marginale qui la faccio intanto che questa e devo

dire che nonostante i tumoretti piccoli e uno direbbe ma perché la resezione obbligata è questa

non c'è niente a fare si va subito a valle della flessura non si può ridurre il volume di exere

colica per capirci. E' quella, il volume di XRESI colica anche se non è una complete mesocolica

scissione, anche se è una emigratomessa standard, la XRESI non può che cadere a valle dell'angolo

colico destro. Allora, fammi fare un altro trucchettino qui, per andare a finire l'aumento,

o si può passare sopra

oppure si ribalta indietro in questo modo

si possono fare tutte e due le cose

adesso lo farò da davanti

come si fa normalmente

cioè qui

togliamo

eccoci, mettiamo qua

non state troppo vicini

dammi un po' di ruota al contrario

al contrario la ruota

dove poi sezioneremo con la sudoratrice

Va bene, andiamo un attimo sopra, finiamo di ripulire la parete del viscere, intanto vi prego di preparare la suturatrice, punti normali, diteci quando avete iniettato il verde endocianina, fatto?

Io so una sala operatoria integrata, un monitor sospesi a parete dappertutto, è la rubina

Orwan della Storz con la quale lavoriamo ormai da molti anni e vedete già la devascularizzazione

è evidente, ma adesso la confermeremo con la fluorescenza.

L'avete iniettato?

Si vede perfettamente.

Avete iniettato? Dai, vi prego.

Così vediamo il tempo di circolo e vedremo subito.

Mandate per piacere, Verde, se c'è...

Sì, sì, no, no, si è iniettato, voglio sapere.

Iniettato? Grazie.

Allora, cominciamo ad aprire, shiftiamo, mettiamo la luce a infrarosso.

già c'è, allora avviciniamoci

mano a mano che arriva il verde

aspettiamo

ci vuole il tempo di circolo

avvicinati un poco

eccoci, cominciamo, benissimo, guarda a destra

guarda a destra, a destra

in basso, allontanati

allontanati, allora

benissimo, si vede molto bene

vedete la differenza netta

guardiamo il moncone devascularizzato

il colon devascularizzato, guardiamolo

ok, c'è appena

un ramettino forse che prende

vedete, si vede bene?

tutto tace, andate via l'audio

non vi sentiamo più

no no, perfetto

ok, andiamo a vedere l'ileo

vediamo l'ileo

eccola qua

vedete bene

il tratto devascularizzato

indietro con l'ottica per piacere

qui è ben vascularizzato

e da qui in poi

va fatto

ok, strutturatrice

possiamo togliere il verde, grazie

rapida su andiamo ridammi il verde per piacere ridammi il verde per piacere ok grazie articoliamo

la suturatrice entriamo dal trocar che usavo per la mano destra operatore destra esatto ecco qua

siamo su campo ben verdastro benissimo liberiamo il pulsante di sparo fuoco

strutturatrice elettriche come potete sentire che hanno cambiato la vita che hanno cambiato

la vita amico mio come a te tante altre cose belle e ricarichiamo la strutturatrice grazie

ridatemi quel filo di trend ellenburg per cortesia ormai da cinque anni allora io

so un quasi 400 colon destri nei dieci anni e abbiamo abbiamo un periodo dei primi cinque

anni di anastomosi estracorpore diciamo dal 2010 al 2015 drenaggio anastomosi estracorpore eccetera

E poi invece dal 2015 in poi, fino a oggi, tutta l'anastomosi intracorporea, senza drenaggi, senza sondini, insomma, sai di che sto parlando.

Devo dire che è un'altra cosa, per me l'anastomosi ileocolica non può essere extracorporea, per me non può essere extracorporea, deve essere intracorporea sempre.

spiegaci di nuovo le ragioni di questa scelta

ma non c'è dubbio

devi fare un taglio

per aprirlo

lo devi fare mediano

diventa grande

tiri sul meso del colon destro

fai degli ematomini

lo devascularizzi

no, non c'è questione

allora

un sacchetto da 15

il pezzo uscirà

solo alla fine dell'intervento

il sacchetto, grazie

mi chiedevo come chiedevo ieri

anche a Franco Corcione

ma in questo caso perché utilizzate

il sacchetto, non si può utilizzare

il lap dischi per tirarlo fuori

perché lo faccio

perché io lo faccio solo a fine intervento

adesso confeziono

l'anastomosi intracorporea

poi facciamo un piccolo graffiettino

e tiriamo fuori il pezzo

è isolato

dall'addome non è più a contatto con nulla da misura avete visto è bastato mettere acqua

bollente poi ci credete sono 15 anni allora portiamo in pelvi questo genere indietro con

l'ottica indietro con lotti ma adesso possiamo shiftare perché non ci serve più il verde adesso

shiftiamo subito hai ragione torniamo alla visione normale e portata in basso in pelvi il sacchetto

appare il moncone le ali pronto per l'anastomosi quello che faremo adesso ovviamente è prendere

uno strumento e riposizionare il colon trasverso che sta qua sotto nella posizione per l'anastomosi

eccoci qua allora quindi chiedo di togliere la ruota verso sinistra perché altrimenti

questo mi ricade verso sinistra togliamo la ruota per piacere chirurgia di la laparoscopia

chirurgia di posizione posizione del paziente posizione dell'apparecchiatura posizione dei

chirurghi posizione dei trocar se si sbagliano le posizioni non si porta a casa l'intervento

è un kamasutra

mi piace questa

me la vendo Nunzio

se me la regali

allora forbice elettrificata

invece a me piace

questa della ruota

che gli fa sembrare di stare al prater

è bella la ruota del prater

allora scegliamo

il punto preciso

intanto devo guardare la linea

l'ho già guardata

perché qualche volta sanguina un pochino quindi qua vi consiglio di tornarci ogni tanto in questo

caso no allora ci mettiamo sull'Atenia ho il pedale del monopolare grazie facciamo qui un

piccolo cosettino una bruciaturina ed entriamo un po' di pazienza e saremo dentro tra un attimo

eccoci qua se sanguina un po' divaricando e poi dopo si dà una coagulatina in questi casi qualche

volta una lunghetta la metto ad asciugare adesso vedremo fatemi rivedere se l'apertura è

sufficiente in questo caso per l'apertura tu non utilizzi il device che hai utilizzato no no uso una

monopolare faccio un po' di mossa così si può fare in qualunque modo la potete fare col crochet

la potete fare con quello che volete mi pare più che sufficiente facciamo la stessa cosa sull'ileo

ecco sfondiamo un po' una branca sola e poi andiamo in tutte e due e siamo dentro allora

la suturatrice di nuovo carica con una sutura con una carica per tessuti normali e prepariamo

il fill block un buon 3-0 allora io entro prima con la branca sottile nel colon controllo quindi

che l'apertura sia anche troppo ampia in questo caso se no facciamo così un po di stretching qui

poi mettiamo la branca più grande senza slaminare la sierosa dalla mucosa eccola qui teniamo fermo

il colon ce ne andiamo verso l'ileo apriamo le branche e andiamo dentro aspettate ok

approssimiamo riapriamo e restringiamo ci siamo ho visto un nematomino venoso o una

vena nematomina, adesso lo sistemiamo, tratteniamo e poi spariamo l'anastomosi. La sutura deve

avvenire esattamente sul versante anti mesenterico dell'ileo e su quello del colon perché altrimenti

se si va vicino al mezzo ci sono sanguinamenti. Fai bene a ripetere queste cose perché... Ok,

Non entro, però sì, il nunzio per me è importantissimo.

Usciamo.

Dammi un attimo l'iga che voglio sistemare quel piccolo...

Poga roba, ma meglio farlo.

Basta così. Allora, dai la sutura, su.

dopo a metà allora adesso avvia noi faremo una struttura in continua in duplice strato un vai

e vieni con abbiamo l'abbiamo allora la facevamo all'inizio con la seta e punti staccati poi abbiamo

cominciato poi con la seta monostrato poi la seta in duplice strato poi sono arrivati questi

Questi fili autobloccanti che in realtà non è che diciamo fanno chissà che, evitano il nodo all'inizio e il nodo alla fine, non più di tanto, ma insomma, voglio dire, però sono riassorbibili.

Non c'è neanche la continua, quindi non c'è bisogno anche di…

Esatto, allora questo secondo me è un momento che con la 3D si fa bene, però insomma va bene qualunque cosa.

Ma sai, ai fini della nostra ricezione dell'immagine, quando non si usa la 3D, le immagini sono superiori.

Ieri invece, con Franco Corcione che operava con la 3D, le immagini erano inferiori come resa.

Sì, è vero, è proprio così. Anche se noi abbiamo la 3D 4K, perché forse Franco lavora con una 3D che non ha anche 4K, non lo so.

La nostra è una 3D 4K, quindi non perde la qualità delle immagini.

Stavo dicendo che intanto avvio parte della sutura, poi mi fermerò con ancora la breccia aperta perché dentro l'anastomosi instilliamo i probiotici.

Sono otto famiglie di batteri buoni, non con la genasi produttori, saprofiti, che sappiamo essere, sono messi a punto, ripeto, il tipo di famiglie sono quelle dettate dall'Università di Chicago,

da John Alverdi del Dipartimento delle Infezioni in Chirurgia, che è il padre di questa dottrina

del microbiota, che si sa avere un effetto protettivo sulla guarigione delle anastomose.

Ormai gli studi sono impressionanti.

Ma sai, questo microbiota pare che abbia un'importanza anche al di fuori dell'intestino.

Sì, signore.

Su tutto il metabolismo, è incredibile.

Sì, signore.

Ormai è una cosa che c'entra...

Sai che hai nel corpo, nell'intestino, Nunzio, più batteri di quanti sono gli esseri umani sul pianeta?

Sai che il DNA, il materiale genetico dei tuoi batteri, è molto più?

Sai che il 95% delle tue cellule sono batteri? Solo il 5% sono le cellule eucariote?

È un mondo sconosciuto.

È una minaccia.

È una minaccia, amico mio. È una minaccia.

È una minaccia.

Ti faccio fare due risate perché stamattina ti sei picchiato con una buona dosi di collera.

No, no.

Così drammatizziamo un po'.

No, no, no.

Perché veramente l'intervento è andato una meraviglia.

Vabbè, siamo stati lentini per dimostrare bene.

Questi sono interventi che durano 50 minuti.

No, ma sai, quando io lavoravo in chirurgia d'urgenza al Cardarelli,

Nel momento in cui facevo il taglio cute, dicevo è finito l'intervento. Perché tutto quello che succedeva prima per portare l'ammalato in sala operatoria, per sistemarlo, era tutto un bordello inenarrabile.

sono d'accordo

quando cominciavo col tagliamento

mi date il probiotico?

è proprio così sai

anche per altre cose lo dico

quando si organizza un congresso

e passano

tutti i mesi di preparazione

Giovanni

il congresso finisce

quando il giorno in cui inizia

dico sempre questo

sì sì sì

allora adesso abbiamo

questa cannula che se ne va dentro l'anastomosi sospingi per piacere andiamo nell'ile ovviamente

bene dentro va ancora un po' ancora un po' ancora un po' perfetto e adesso iniettiamo

tutti questi 20 cc di questa soluzione quando sei pronta togli togli grazie e quindi ora

Ora chiudiamo, non c'è uno spillage, ma sono saprofiti, anche se c'è uno spillage non succede assolutamente nulla.

Come stanno tanti di saprofiti, è incredibile.

Eh sì, tanti veramente.

A compitare dagli ultimi del reddito di cittadinanza.

Amico mio, guarda, io ci sto pensando, voglio farlo anch'io, mi licenzio, voglio prendere un po' di soldi senza fare niente.

No, non scherziamo, la situazione è...

No, vabbè, siamo...

Allora, finiamo questo ritorno di anastomosi, ci metterò poco, spero di non annoiarvi.

E che riflessioni possiamo fare?

Che questa per me è chirurgia obbligatoria, voglio dire che aprire un malato per fare un colon destro ormai è immorale.

Immorale.

Infatti, infatti, ma ormai si è talmente standardizzata la tecnica che veramente bisogna dire grazie a quelli che per prima hanno intuito questo fatto di andare medialmente sui vasi, come per Gagné che ha intuito che per fare il surrene bisogna mettere l'ammalato a 90 gradi.

Esatto, esatto.

Quello ha cambiato la vita per questo tipo di intervento.

Esattamente.

E' importante dire questo per i giovani perché la memoria storica permette loro di capire tante cose.

certo certo certo è proprio così ma guarda annunzio adesso se vogliamo quando tu mi hai

richiesto di dire quelle quattro parole sulla mia prima volta con il colon destro col professore

santoro istituto eccetera io ti devo dire che i nostri bravi anestesisti dell'epoca istituto

tumori grande chirurgia facevamo pancreas esofago stomaco colorretto resezioni epatiche poi finiamo

per fare i trapianti eccetera

quando cominciamo a metterci la paroscopia

io ero molto vicino

al capo e quindi ovviamente

le sue intuizioni le ritenevo

poi quelle che sarebbero state vincenti

e non si sbagliava lui e nemmeno io

i nostri anestesisti

il primario anestesista, una persona di alto profilo

mi diceva, senti Massimo

ma dimmi una cosa

ma perché il tuo maestro fa sta roba

perché fa sta paroscopia

ma perché

perché ci mettevamo sei ore, non si capiva cosa facevamo, non si vedeva niente,

e lui diceva, perché adesso stiamo percorrendo la preistoria,

e vedete che un giorno, una mattina, dovevamo fare un retto, la paroscopia,

e trovammo, senti bene, tutti i cavi dietro alla colonna laparoscopica tagliati a raso,

te lo giuro è vero

è verità

il personale di Salendi

ci li ha tagliati

ma smettetela

e noi con grande dolore

però capimmo

che c'era

ancora l'epoca delle sofferenze

oggi gli anestesisti

quando gli diciamo

sai sto malato purtroppo bisogna aprirlo

succede una volta all'anno

perché ne so

ti guarda e dice

no, ti prego

perché non lo fai in lavaroscopia

io avrei praticamente

finito

adesso dobbiamo

posizionare i mesi

vediamo se li chiudiamo

ma non lo facciamo

ormai già sono andato oltre il punto inizio

questa è la sottura meccanica

quindi finisco qui

forbice

tendiamo bene questo filo

non c'è bisogno di mettere i clip

che non è vero, tiene perfettamente

sezioniamo così

lo tiriamo fuori

l'acqua è fuori

datemi Giovanni Ligasure

e rifacciamo un attimo

rishiftiamo sul verde di indocenina

rivediamola questa

anastomosi, è verde, vai

avvicinati

avvicinati, e bisognerebbe

reiniettarlo, però insomma è così

si vede, vabbè allontanati un attimo, allontanati, bisognerebbe reiniettarlo, allora fammi posizionare

bene questo, mettiamoci un poco di aumento, Rosa sto guardando il fegato, vorrei guardare

qua sotto, oggi qui al tavolo con me ci sono Simona Meneghini, Rosa Marcellinaro, fuori

tavolo i prossimi interventi ci sono michele griego domenico spoletini giulia russo e tanti

altri brevissimi che fa bene ormai la laparoscopia e donna e neanche la parola toglie il verde ok

allora andiamo sotto prendiamo questo ampliamo questa sede di trocar qui il pezzo poteva riuscire

dove vi piace di più da un fan da quello che vi pare dallo stomaco dallo stomaco dal ti ricordi

quando c'è stata questa stroppola della notte mamma mia credi ecco sulla notte non riesco ad

essere non riesco ad essere no ma infatti è fallita subito no no no all'inizio quando

usciva una cosa terribile allora se diamo le luci in sala e la telecamera esterna vi

rifaccio vedere un attimo la posizione dei troccher allora allarghiamo un attimo il

campo fabio eccoci togliete un attimo lascia lì la luce della shalitica vi

prego spengere ecco perfetto allora benissimo allora ecco di qua allora ecco di qua allora

Allora, i piedi della paziente sono qui, la testa è quassù, questo è il lato sinistro della paziente, la camera driver teneva l'ottica, zoomiamo un poco, nel trocar paraombelicale sinistro, va bene?

questo è stato il trocar per la mano destra dell'operatore dove c'era l'insufflazione e

questo è stato il trocar per la mano sinistra, io ve li ripeto, sulla pararettale sinistra a

metà strada tra l'apofisi, xifoide e l'ombelico c'è il trocar, pararettale, linea pararettale

a metà strada e sulla linea mediana a metà tra l'ombelico e il pub. Adesso amplieremo,

zoom ancora, qui veramente di un centimetro a monte a valle questo, se no si può far uscire

con un funnestill, da dovunque si può far uscire. Bisturi a mano un attimo, zoomiamo un poco qui

Fabio, ecco ho fatto un centimetro a monte, un centimetro a valle di questo foro da 5 mm,

per piacere bisturi elettrico spostati da qui lascia pure e basso ovviamente come sempre e

come l'acqua calda e come l'acqua calda dai perfetto ok datemi un po di sciolitica adesso

che vedo meglio questo è un tempo che non lasci fare ai tuoi si sempre ma pure gli altri per la

verità tra insomma dipende ma siccome stiamo qua oggi mi pare dovuta ecco qui adesso tiriamo fuori

il sacchetto vedete l'incisione è veramente a due centimetri vedrete che il colon destro esce

da questa incisione cina certo se i tumori sono più grandi non si può fare ecco l'incisione cina

Va bene, io lascerei loro finire.

Grazie Massimo, davvero, colastica questa emicolectomia completamente laparoscopica, ci hai fatto vedere tutti i passaggi dalla sezione, dall'abordo mediale, medio laterale, dallo scollamento dei foglietti peritoneali, tutto alla perfezione, complimenti davvero.

Va bene, allora è il tempo di chiudere questo e di poi mettere il prossimo paziente che sarà una splenectomia totalmente laparoscopica per una beta talassemia, una talassemia maior.

Perfetto.

A tra poco, grazie a voi.

Ok, ciao, ciao. Complimenti a tutta l'equipe.

Grazie, Nunzio.