G. BALDAZZI LAPAROSCOPIC FUNDUPLICATION FOR HIATAL HERNIA RELAPSE POST-NISSEN

Buongiorno, buongiorno a tutti, non so se ci sentite, siamo da Manoterme, iniziamo con

la prima procedura della giornata che dopo una mia collaboratrice vi racconterà, in

attesa di avere un moderatore con noi vi presento la nostra equip, assieme a me lavoreranno

la dottoressa Cassini e il dottor Manuceri, abbiamo il nostro anestesista che ci segue

sempre queste diurette che è il dottor

Movin, con la quale poi

dopo diremo qualche parola in più

e in sala ci aiuterà la nostra

strumentista che è Nadelea Lorea

coadiuvata da Verone,

Cattora e Giacomo. Questa è la nostra

equipe e adesso il caso clinico

lo presenterà la dottoressa

De Palma che è la nostra specializzata

per alto della sapienza

e dopodiché inizieremo

a fare la procedura chirurgica.

Norma, prego.

Buongiorno a tutti, vi presentiamo come primo caso della giornata una fondoplicazio laparoscopica per un'ernia iatale in recidiva post-Nissen.

Donna di 73 anni, un BMI di 26.2, in anamnesi con morbidità, una BPCO in varianti asmatiforme e una malattia da reflusso gastroesofageo.

ASAS-COR valutato dagli anestesisti come due, un'anamnesi chirurgica abbastanza fornita con un'esterectomia per un prolastuterino, una protesi d'anca bilaterale, safenectomia bilaterale, morodectomia, appendicectomia e tonsilectomia, ma soprattutto nel 2015 una fundoplicazio laparoscopica secondo Nissen.

Siamo arrivati nel 2015 con l'intervento di fundoplicazione laparoscopica secondo Nissen per anemia iatale valutata come grado B secondo Los Angeles.

dopo un anno di menessere la paziente è tornata in visita lamentando sintomatologia relativa a tosse e sintomi da reflusso acido, fatta una gastroscopia di controllo che mostrava una recidiva di erna iatale con un'esofagite di grado A, secondo Los Angeles.

A parte le valutazioni preoperatorie standard, quindi ECG, radiografia del torace e esami laboratoristici, la manometria rappresentava un quadro di ipocinesia dell'esofago con onde terziarie, un demister score pari a 24 e un transito che adesso vedremo che rappresentava una slip nissen.

Questo è il transito, lo vedete, con un quadro appunto verosimile di Slick Nissen. Fatta anche un'attacca di controllo, chiaramente per avere un miglior quadro, e vi faccio scorrere le immagini, si vede bene la plastica che è emigrata in tratorace.

Quindi quello che adesso vi presentiamo è un intervento di fondoplicazione laparoscopica secondo Toupet, come scritto Opfuli, e buona visione.

Eccoci qua, passiamo con le immagini interne, allora vedete qui c'è qualche aderenza ovviamente del pregresso intervento chirurgico che andiamo piano piano a lisare con un po' di cautela.

come avete visto dalle immagini c'è un importante recidiva che è tutta intratoracica

quindi questo può voler dire molte cose

il rischio in questi reinterventi che ci sia un esofago corto

Questo ovviamente, se è confermato, ci modificherà quella che può essere la strategia di plastica.

Pronto?

Gianandrea, mi senti? Sono Gabriele.

Eccolo qua, ciao Gabriele, hai sentito la nostra presentazione?

Sì, sì, ho sentito tutto.

Bene, se alziamo un pochino l'audio in sala da noi, grazie.

Allora, il problema è proprio questo qua, che ha tutta la plastica intratoracica, quindi adesso io piano piano, adesso mi pulisco la telecamera perché siamo sporchi, scusateci, ok dai puliamo bene, dicevo il problema è proprio quella della...

...mila di dottor effettuato in sede congressuale, saranno al costo di 40 euro.

Io non sento, non sento...

No, no, ci sono...

Ecco, ecco, scusami, è che avere...

Stavano facendo un annuncio...

se mi alzate bene l'audio

molto bene, attenzione un attimo

adesso vedete anche la valva

il retrattore

devo stare un secondo attento

nel metterlo perché se no mi

dunque la posizione dei troca

non so se avete avuto modo di vederla

si si prima

bene, allora

allora mi da un'altra pinza, mi scusi

abbiamo il trocar

dell'ottica che è nel punto di mezzo

tra xifoide e ombelico

col fermo, grazie

nel punto di mezzo tra oxifoide e umbilico, adesso qui piano piano senza tirare troppo, molto bene, poi abbiamo la pinza, il trocar della mano destra che è a livello dell'emiclaveare in fianco,

il passaggio tra ipocondrio e fianco di sinistra, e la pinza sinistra invece è in ipocondrio destro.

C'è una pinza che è quella che sottenderà lo stomaco a livello dell'ipocondrio di sinistra

e il retrattore che è invece posizionato nei quadranti di destra.

Vedete ovviamente queste purtroppo sono le classiche aderenze tra il fegato e la valva gastrica post-fundo-picasso.

Un caso più semplice non potrei trovarlo.

Ecco, infatti, quest'anno ho deciso di scegliere un caso un po' più semplice di quelli degli altri anni, in maniera tale da vedere un po'.

Allora, sì, ovviamente questo può essere complesso, però secondo me può anche essere interessante proprio la discussione sul cosa fare successivamente.

Assolutamente. Non so se la colpa è vostra, però i colori non sono bellissimi.

Adesso vediamo se il tecnico riesce. La paziente è stata operata circa due anni fa, ma vedete che le aderenze sono già importanti.

Allora in questo momento io quando facciamo questi reinterventi abbiamo sempre la colonna endoscopica in sala perché indiscutibilmente può essere utile perché non sempre si riesce a capire bene l'anatomia perché spesso è veramente la cicatrice può essere veramente molto complessa.

Quindi adesso vedete piano piano cerco di trovare, arrivare all'oiato, qui abbiamo già, si vedeva il pilastro, quindi già abbiamo un repere che un po' ci aiuta, adesso l'importante è liberarci bene il lobo sinistra del fegato in maniera tale da poter…

Per come ha messo il pilastro sembra sia saltata anche proprio l'aiato plastica che ha fatto due anni fa, avrà fatto magari un aiato plastica?

Sì, ovviamente ha fatto l'aiatoplastica, però evidentemente il problema è proprio che è risalito proprio tutto.

Mi dà una garza per favore, questo qua con la trazione, adesso ci puliamo, perdonami un secondo, faccio un po' di emostasi.

Ok, mi dà una garzetta, grazie.

Sì, purtroppo sempre la trasmissione dei colori è un po'...

riusciamo a modificare

sembra quei video

dei primi anni 90

addirittura

mi spiace questo

è colpa del chirurgo

questo è solo colpa del chirurgo

ok bene

adesso ci puliamo l'ottica

vediamo un po'

in effetti anche noi stiamo vedendo

non è

come di solito qua abbiamo delle immagini

insomma direi molto buone. Allora, via avanti, io preferisco usare questo strumento bipolare

perché sanguina molto ovviamente facilmente e quindi preferisco cercare di andare più

cauto ma cercando di massimizzare la le monstrosi adesso questo forse vedi che

qua c'è un punto quindi forse questa è la base della nostra valva io una roba

che non ha detto in realtà sono io il colpevole di questa vecchia nisse nel

senso che l'operata io la paziente e lei devo dire strano perché molto

molto carinamente ha deciso di ritornare

da me

questo è l'unico caso

io credo che adesso bisogna

capire il come mai

ha avuto questo slippage

che può essere

il dubbio sembra che ci sia sotto

un esofago corto

che ti crei

queste problematiche

adesso piano piano

però qua abbiamo già

la fine della valva

quindi adesso vediamo

se riusciamo a trovare

riusciamo

un po' per via smussa

a

ritrovare bene tutto

l'oiato diaframmatico

piano piano

noi ci fidiamo delle tue manovre perché veramente non vediamo

un gran che

non riusciamo a fare qualcosa perché è proprio un peccato

adesso io ho sollevato

ecco qua forse vedo

sembra che si vede l'oiato

lì dietro

Sì, di fatti, eccolo qua. Sono molto dispiaciuti perché abitualmente abbiamo sempre delle belle immagini. Questo qua è pilastro, nonostante l'immagine vintage, spero che si riesca.

ecco questo è il pilastro di destra quindi non è escluso che dovremmo anche poi mettere una

protesi ma lo vediamo dopo e dopo parliamo anche delle protesi così io finirei qua di mobilizzarmi

un po anche il fegato da queste aderenze in maniera tale da avere tutto lo che c'è anche

c'è anche maurizio pavanello qua davanti a me che di protesi se ne intende chi c'è

potete alzare un po il l'audio il ritorno audio perché ogni tanto non ci sto guardando allora

indietro un attimo meno ora proviamo a tirare un po di più a non troppo aspetta qui c'è una

piccola lacerazione dell'epatica piano piano cerchiamo di se io non sento benissimo il

ritorno ogni tanto ok il fegato l'abbiamo quasi staccato tutto che spesso anche questo è un

problema non irrilevante che se proprio del fegato per dirti come vediamo colpo di sangue

se riesce a parlare non so più vicino al microfono poi sono attaccato al micro allora è proprio questo

questo giro, ecco qua

attenzione qua abbiamo la vena diaframmatica

la vedete?

allora direi che

l'oiato l'abbiamo individuato e già

siamo a un discreto punto

già abbiamo fatto un bel lavoro

indietro un attimo

allora ci sistemiamo un po' meglio con il nostro

retrattore

ok, benissimo, così

può essere che si veda anche il tilastro

sinistro, già no?

perché ti dico, il sanguetto che c'è

lo vediamo con i loro bigliari fuori

Ah ok, mi stanno dicendo che in realtà, indietro che voglio la gazzetta, in realtà in sala dicono che stanno venendo bene.

Non so dove sei tu a vedere l'immagine.

Io?

Se sei in sala o in un'altra.

Sì sì sono in sala, sono in sala.

È una sala grande.

È una sala grande, qui continua a sanguinare un po' qua.

Diciamo che ti hanno concesso un bel bianco e nero oggi.

Mi hanno dato un monico in bianco e nero?

Sì, quello che era...

Allora qui vedevamo dei punti.

Quindi questa è la nostra valva, adesso piano piano dentro cerchiamo di liberarla, ovviamente con questi interventi il collega anestesista sta molto bene che l'attenzione è da porre al malato o malata perché in effetti le aderenze con la pleura possono essere indietro.

scusate, ho bisogno della garzetta

purtroppo evidentemente

un po' di sanguinamento qua

è abbastanza facile

ma vediamo

allora, questo è il

pilastro

vediamo meglio, allora aspetta

io farei questa

che magari mi aiuta

poi a vedere meglio

il pilastro

di sinistra

vedi come secondo me questo strumento

è estremamente comodo perché

il fatto di poter fare una coagulazione

bipolare

che io amo molto, devo dire la verità

allora, cerchiamo di capire dunque

di capire bene

questo è ancora stomaco

quelle sono le aderenze

queste sono le aderenze

piano piano cerchiamo di

ritrovare il pilastro

per la sinistra

si avvicini lì no?

no ma lì non si vede proprio

guardarsi che c'è l'immagine

chi è?

è il tecnico

ci vede bene da qui lento

qui è tutto a colore

adesso cerchiamo di finire

la liberazione

di un po' di aderenze

ecco qua

ho capito

bisogna vedere un po' meglio il fondo gastrico

secondo me è molto poco

eccolo qua

questo è il nostro fondo

forse abbiamo aggiustato per il colore

se il tecnico ci dà una mano qua

molto bene

attenzione

aspettiamo un po'

così

vai diretta

bene dentro

qui abbiamo già la milza

con i vasi brevi

vedete sono qua

però io un pochino adesso qua le avrei fatte anche altre volte ma adesso io per abitudine almeno i

primi due vasi brevi ne facciamo sempre li faccio sempre se ti ricordi ecco qua ok allora bene

adesso io ritornerei un po sullo yacht in maniera tale da cercare di liberarci la nostra valva a

livello mediastinico perché purtroppo la è finita. Allora dentro questo ha tutta l'aria di essere

probabilmente il pilastro di sinistra, io cerco di fare delle manovre anche smusse molto delicate

per cercare di evitare di fare lesioni. Questo è il nostro pilastro di sinistra, eccolo qua,

eccolo qua

quindi piano piano ce lo cerchiamo

e qua

questo qua che si è

veramente ridotto

a un po' poca roba

si sono solo delle fibre

qui sono solo fibre

ok

le immagini, i colori come sono arrivati

indietro, indietro, indietro

come prima

ma come mai

scusate un secondo

che se cosa ci sia che non va ma continuano a dire che alla regia arrivano bene non si

capisce bene come mai invece allora volevo vedere se riuscivo a capire anche posteriormente vedere

quindi cercare di scivolare sul pilastro di destra per cercare di avere un po di

questo però mi sembra il pilastro ti dimmi gianandrea ciao maurizio pavanello

Ciao Maurizio, come stai? Ciao Gianandrea, bene, allora vedo che ti sei imbarcato in un bel intervento. Che bella robina lì sono scelto stamattina. Io sono arrivato da poco, tu hai un sondino dentro l'esofago?

Sì, sì, sì, assolutamente sì, assolutamente sì, non so se Gabiretto ha spiegato il caso, è questa Nissan recidiva, guarda qua secondo me c'è il punto della vecchia iatoplastica, lo vedi?

Sì, noi come ti diceva Gabriele facciamo un po' fatica perché i colori sono, noi non vediamo il rosso, non vediamo il sanguinamento, però distinguiamo un po' l'anatomia.

Allora questa ha tutta l'aria di essere il punto della vecchia, indietro è un'aria, mi dia l'aspiratore ragazzi, adesso magari ci puliamo altre carri, mi piace, non so come mai, non so come mai ci sia questa.

qui adesso si vedeva abbastanza bene

almeno avevo visto abbastanza bene

il punto

il punto della vecchia iatroplastica

che è questo qua

non so se lo vedete

adesso lo vado a prendere

eccolo qua

questo è il punto della vecchia iatroplastica

sembra abbia ceduto completamente il pilastro sinistro

attenzione

sembra che abbia

forse ha proprio ceduto il punto

E questo secondo me, non vorrei dire una sciocchezza, ma mi sembra già esofago questo qua, questo mi sembra già esofago.

Guarda, ci fidiamo perché...

Eh, non ci vedete niente. Io devo dire la verità, non mi dispiacerebbe in questo momento potergli fare una gastroscopia, così vediamo un po' meglio, perché ho come questa sensazione.

mi suggeriva qua anche Maurizio

eventualmente il sondone

si si ma adesso il sondone ce l'ho

però in questo momento io preferirei

vedere

adesso il sondone ce l'abbiamo

in sala

si si adesso proviamo a mettere

il sondone vediamo

perché io ho come sensazione che questo sia già

l'esofago perché la valva

in realtà

la valva gastrica

quella che stai toccando adesso

queste valvacassi e queste secondo me già esofago adesso voglio essere però hai capito guarda questa

è la valvacastrica vediamo bene gianandrea stavamo riesce a vedere secondo me questo

è l'esofago questa è la valvacastrica e queste qua sono i pilastri ok quindi io la vedrai un

un po' così, adesso se io riesco a pulirmi

un po' bene posteriormente

distinguiamo anche

noi la stessa cosa

ci chiedevamo se mettere un malone grosso

da 46-50

stiamo scendendo

ti favorisce sicuramente

stiamo scendendo con un tubo

eccolo qua, lo vedi?

l'endoscopista lo sta muovendo

eccolo qua, quindi io lo sento

ecco qua, vedi? Questo è proprio l'esofago

quindi la mia sensazione era corretta

questo si vede bene adesso

A questo punto io quello che devo fare è staccarmi bene la valvacastica dai pilastri diaframmatici. Mi pulisco la telecamera perché già che vedete poco colorato se vedete anche sporco è un disastro e vediamo un attimino.

probabilmente la causa della recidiva è proprio che ha ceduto il punto diaframmatico il o i punti

adesso non mi ricordo come non mi ricordo veramente che cosa adesso vorrei bene bene

ecco qua cercare di disse posteriormente guarda come se adesso qui si vede bene questa è la

nostra valva eccola qua adesso piano piano questa è la nostra valva eccola qua che guarda è quasi

completamente questo è il passaggio vedi della della valva che si mette proprio la valva che

adesso non so se sicuramente dovremmo aprire adesso vediamo se riusciamo a dissecarla o

o do un colpo di stapler per separarla.

Ecco, come lo stava suggerendo Maurizio con il gesto di dare un colpo di stapler, così si sta.

Sì, sì, sì.

E queste sono le fibre del pilastro di sinistra.

Quindi abbiamo qua l'esofago, dai che vedi che pian piano cerchi...

Ecco, io devo fare questo passaggio qua.

Questo passaggio qui, sì, che ti interessa.

Perdonate se vado cauto, ma...

Sul pilastro destro.

devo andare un po' pianino

perché è una cosa non banale

come credo possiate

un po' intuire

l'anatomia è veramente

attenzione

dentro grazie

molto bene

purtroppo un po' i ferri incrociati

quindi la telecamera un po' sta scatta

cerco di essere

un po' cautino

perché un po'

magari c'è un'aderenza esofagea

che uno crede che sia stomaco vedi ecco guarda qua si vede molto bene questo è esofago e questo

qua è stomaco adesso io piano piano cerco di rifare il passaggio retroesofageo che secondo

me non sono neanche lontano da averlo fatto vediamo vediamo un parolone è tutto coperto

ve lo stavo attendo perché vedete che vi ricordate che c'era la milza che era proprio molto vicina e

saliva possa avere un po di eccolo che accoglie questo è il passaggetto metterei subito una

fettuccia io abitualmente metto un trenaggione di silastic da 6 french e perché secondo me già

questo ci può aiutare un po di più si bravissime ottimo che già abbiamo fatto un passaggino in più

ok molto bene dietro così abbiamo una bella attrazione sul nostro esofago vedere la

fettuccia adesso la la la solidarizzo con con un banalissimo lutto in vai qui

così questa mi darà una bella tensione

il loop si via

questo metto il loop

per

fissarla bene

attenzione un secondo

lascia pure a me

lì davanti si vede proprio la valva

adesso si vede ma adesso

la stacchiamo però visto che ho trovato

questo passaggio come dire

preferivo godermelo immediatamente

adesso è un goderizzo

tu lo sai

sei un godereccio

ok

mi da le minimesse

benissimo

ok, ma già questo devo dire la verità

non mi dispiace

questo passaggio qua posteriore

devo dirti la verità

non mi dispiace per niente

allora, dunque io direi una cosa

adesso

sistemiamo questa valva così

qui è quello che chiede la sala

io darei un colpo di sta per se voi siete

tutti d'accordo

allora mi apre per favore

un Echelon

flex powered

attenzione

si io uso una carica oro nello stomaco

eccoci qua

perché poi se io ho già i miei pilastri

devo dire la verità

in realtà probabilmente non abbiamo un problema

di esofago corto

io qui

ho in sala

con me una

voi sapete che io ho la grande fortuna

da avere il professor Ancona che opera qui nella mia struttura, al quale ovviamente ho rubato un po' della sua esperienza

e ho qui in sala con me una delle sue allievi, la dottoressa Mantovan, che ho pregato di scendere in sala

perché devo dire che la loro attività, a parte la maligna, è proprio la rechirurgia,

dove il professore ha un'esperienza credo che sia assolutamente unica e quindi credo che in chirurgia godere dell'esperienza dei maestri sia una grande fortuna, non so cosa ne pensate voi, ma queste sono le mie opinioni.

Guarda che adesso si intravede anche il pilastro di là, perché se io trovo bene i pilastri,

dopo decidi come fare la plastica.

Eh, perché la mia idea, la prima idea è quella di fare una toupée, la prima idea, eh.

La prima idea è quella di fare una toupée.

Però, come la dottoressa De Palma diceva, spero, perché se c'era un esofago corto,

non è escluso che andrà trasformato in collis cioè in allungamento dell'esofago quindi scusatemi

dovete estrarre un po il trocar della sta per molto bene ok che colore è la carica di solito

sullo stomaco abitualmente uso sempre una carica oro che sembrava bianca qui no no no maurizio tu

tu cosa dici?

avresti usato una blu?

no no, avrei usato un oro anche io

sono d'accordissimo

tra l'altro è uno stomaco

rimaneggiato quindi

è una carica giusta

aspetti canonici 20-30 secondi

come tutti ci insegnano

allora direi che siamo arrivati

a un discreto punto perché abbiamo

abbiamo, allora aspetta un attimo

vediamo bene

vediamo bene

questo è il nostro stomaco

che vabbè

una valva forse già messa

lo stomaco, vedi, alla fine

l'esofago, vedi com'è già bene

in addome

io non credo, perché

ce lo liberiamo un po' qua

il combi

perché se no era quello di trasformarlo

ovviamente in collis

cioè per poter

allungare l'esofago

ed evitare la recidiva

è vero che ho sempre il professore Ancona

che lavora da me, però la povera donna

non è che posso esporla

continuamente in interventi chirurgici

detto ciò, quindi

questo

abbiamo detto è il nostro esofago

forse liberarlo dietro

questo qua, questo è l'esofago

in realtà l'esofago è libero

vedi?

io con la coda dell'occhio

vi confesso che ho visto la dottoressa

che un po'

io non capisco se gli ho fatto

una miotomia

esofagea secondo me

vedi, ho come l'idea che ci siano

un po'

le fibre dell'esofago

le prime fibre longitudinale

un po' discontinuate

questo è il pilastro in realtà

il pilastro, adesso io l'anatomia

inizio a vederlo discretamente bene, devo essere onesto

e spero anche voi

questo è il nostro pilastro di

sinistra

e questo è il nostro stomaco

che ovviamente un po' si è andato

ad aderire, attenzione

quindi io se riesco a

facci vedere

posteriormente dietro

con calma

no scherzo

ecco qua

allora

io qua ho un discreto

vedi?

io dietro sono messo

ah qua ragazzi si è aperto lo stomaco

dove abbiamo dato la staplerata

allora

questo non lo potessero preso

lo richiudiamo

ah no

la staplerata è qua

quindi probabilmente nella liberazione

questo è il fondo gastrico

adesso ci darò

lo chiudo con due colpi di stapler

se siete d'accordo

vedi come purtroppo

purtroppo questo è proprio

il rischio di questi malati ok questa è tutta la nostra valva gastrica che dopo

è un peccato per i colori perché era più bello che non si vede mi spiace

allora questa è la valva gastrica posteriormente posteriore sì sì si vede

questo è proprio il fondo forse era un po più un'aderenza vedi se proprio non so

come mai vedi come si è aperta in maniera importante però adesso però io

qui ne ho molto quindi vedi questo è tutto il nostro fondo gastrico che io vedi che ce l'ho

qua che mi va su e giù, attenzione che qua c'è un po' di sanguigno, finiamo di liberarlo un attimo

a questo punto, finiamo di liberarla bene qua dalla parte posteriore e la garza a me, grazie.

vicino finisco di di liberarla bene in maniera tale da chiuderla bene a questo punto io credo

che forse un atto che possa venire a questa donna qua dobbiamo decidere bene come chiudere

i pilastri se posizionare una protesi oppure no qui si apre aspetta che ti passa adesso

Adesso Gianandrea con lo stomaco aperto

starei ben attento

a pensare alle protesi dopo

Ah sì sì, beh hai ragione anche tu

Attenzione che però io qui ho le bio-A

che sono sai quelle bio-like

hai capito?

Sono quelle della Gore

bio-compazioni

quelle preformate

bravo sì, sono quelle

che si comportano come protesi biologiche

pur essendo sintetiche

vedere qui

qui c'è un'aderenza tra la valva gassica e il pilastro di destra, perché vedi qui io passo bene che è posteriormente,

quindi questo è il nostro esofago, che è qua, qualche lacinia però c'è tra pilastro e esofago,

Sì, adesso sistemiamo qua, indietro, sistemiamo bene qui, poi voglio chiudere lo stomaco, forse sanguina proprio dalla parete, che vedi qui è anche un po' malacica, è proprio una brutta parete,

Allora, adesso voglio liberarmela bene in maniera tale da poterla chiudere in sicurezza, eh? Vedi? Perché qui è proprio bruttina sta parete gastrica, eh? Vicino. Ah, qui è proprio la parete che sangra un po'. Allora...

Vabbè, ma poi con la staplerata...

però la devo liberare bene

se no non riesco

mi dà ad aspirare, grazie

vicino

allora io devo liberare questo pezzo qua

in maniera tale che posso poi mettere una staplerata lì dietro

in tutta sicurezza

quindi quello che mi manca è proprio questo pezzettino qua

però devo stare attento perché se no

continua a lacerare e non è bene

è proprio questo pezzettino qua finale

ok, mi dà la combi, grazie

oddio qua, devo dire la verità

mi verrebbe anche voglia

di usare uno strumento

anche più rapido

con energia ma diversa

eh sì, devo dirti la verità

adesso vediamo se riesco

indietro, se riesco lo stesso

perché vedi questo è proprio

un po' di pilastro

quello è pilastro, sì sì

allora io starei qua

ecco, ecco, sì sì

E pian piano cerco di staccarmi bene allo stomaco, pezzettino dopo pezzettino.

Ecco.

Purtroppo, insomma, i reinterventi, come il nostro amico Maurizio insegna, non sono...

Semplici.

Non sono bene, ci vuole un po' più di pazienza, un po' più di...

Secondo me ci siamo quasi.

Ci siamo quasi.

fammi vedere bene

mi sa che

non avete dei brecò

attenzione

se non avete dei brecò

farete fatica a capire

perché qua c'è tutta la cicatrice

tra il filastro e la valva gastrica

e quindi

questo dovrebbe essere

l'ultimo ponte

ok

e ci siamo quasi

allora ricapitoliamo

vicino

per farti capire noi vediamo il sangue giallo

davvero?

si

questo però è

questo mi spiace davvero tanto

ok

allora vediamo bene se siamo messi bene

se avete il sangue giallo

non so come fate a capire quello che sto facendo

infatti

perché avete molta fantasia e siete molto bravi

no

stai spiegando bene e qualcosa si intuisce

questo è il fondo gas

con il fondo gastrico si vede

si sta facendo la pubblicità del Black Friday

anche qui

Black Friday anche qua

allora qui adesso secondo me

è discretamente liberata

adesso ho lo spazio per sparare

forse ce l'hai

Sì, adesso ce l'ho a questo punto. Volevo vedere bene qui come siamo messi. Questa è tutta la nostra valva. Volevo capire, vedere che qui è la parte, è il corpo e quindi io questo devo aprirmelo e deconnetterlo completamente.

Completamente, vedi qui è dove abbiamo fatto il passaggio, quindi io qui devo finire di deconnetterlo dal resto del corpo gastrico, allora questa è tutta la nostra mano, vedere qua vicino, ok, e qui ci siamo, adesso devo solo capire una cosettina, come mettere bene la sta per chiuderlo bene,

io direi che qui siamo messi bene

possiamo andare avanti

possiamo andare avanti

ci dovremmo essere

qui vedete che ci sono già dei

forse dei vasi brevi tirati

guarda vedi

è il fondo posteriormente

però adesso io posso come idea

o lo ribalto completamente

perché non potrebbe essere neanche una brutta idea

secondo me se viene

se viene

che me la riporto dall'altra parte

capito? me la riporto in posizione fisiologica

e poi per la

per la valva

anti

antireflusso

poi posso fare anche una d'ora

posso fare

ti conviene prima riportare Andrea

tutto nel suo posto fisiologico

e dopo decidere

comunque complimenti perché hai avuto coraggio a portare un caso

del genere

è un solo peccato per noi

perché come ti ha detto Gabriele

ti crediamo a volte sulla feducia

non distinguiamo

a volte dei piani, colori eccetera

bravo

adesso bravo vediamo

quando è finito

è un intervento complesso che si vede che tu sai fare

bravo vediamo quando è finito

vediamo qua

se io riesco a pian piano

a vedere

così

grazie

allora vediamo

bisogna stare attenti

che non inizia a sanguinare

Gianandrea

che sintomi aveva questa signora?

ma lei ha ricominciato a avere

tutta la sua sintomatologia

reflusso

dolore

proprio

tosse

dentro bene?

e questo è un punto difficile

Difficile, perché riportarla, il fondo gastico, il suo posto è difficile e concordo sul fatto che non ti conviene chiudere subito quel buco, ma riportarlo prima nella parte e poi chiudere.

Voglio vederlo bene, lo voglio avere bene tutto dalla parte giusta.

È chiaro che il rischio è di lacerarlo ancora di più, però ti conviene averlo nella sua parte.

Fantastico, è l'ultimo dei miei problemi, devo dire in questo momento, non capisco una cosa qua, dove c'è la fettuccia, che vedi, ho un punto che mi tira, quindi devo capire.

Mi permetto di dirti che forse ritirando il sondone adesso riesci ad avere più visuale, se ti rilaccio da una parte.

No, no, guarda, sai, ogni consiglio. No, ma in realtà adesso l'aveva ritirato un po'. Ecco, vai, vai, vai, va ancora, bene, bene, bene, bene. Ci siamo quasi, eh? Ci siamo quasi, ci siamo quasi. Ecco, allora, eccolo qua. Vicino, vicino, vicino. Mi dà un'altra pinza, grazie.

Lì stai raggiungendo il cosiddetto angolo di Is, che è fisiologico, trostelli portali.

C'è ancora una lacina che adesso non capisco esattamente da che parte sia, però vedi questo è un po' tutto il nostro stomaco, questo è un po' tutto il nostro fondo gastrico, questo mi manca forse giusto un passaggino qui, sto cercando di capire come vederlo meglio, teni qua un attimo.

Qui ti crediamo sulla fiducia perché noi non riusciamo a vestire.

niente mi dicono di provare a sentire gaetano dalla regia gaetano è venuto più volte l'abbiamo

sollecitato ma non è cambiato molto e qua che adesso devo liberarmi ancora bene un attimo che

tutto ecco questo è il nostro fondo è la parte che ha ceduto vedi ogni presa si desidera sì sì

proviamo a fare una cosa un attimo diversa, così, vedere qua, allora, devo vedere bene perché non mi gira ancora completamente, devo vedere bene, allora, questo va bene, questa è la parte giusta, andiamo di qua,

ma stai anche molto attenta a non tirare sui vasi brevi

mi da ad aspirare

grazie

eccolo qua

questo è

questo è tutto

il fondo gastrico

che si è

rovinato

ok?

Ok, adesso non so se lo vedete, io lo vedo abbastanza bene.

Si distinguiamo abbastanza bene.

Lo chiuderei qua, in maniera tale da...

Ecco qua, vedete, questo è tutto il fondo gastrico in posizione, diciamo, fisiologica, diciamo così.

Ok, vedi, questo è tutto il nostro fondo gastrico, che è qua.

Si vede abbastanza bene adesso.

Che non sia torto.

che non sia torto

adesso infatti lo stavo guardando

qui nella sala sembrava

forse un po' torto

ecco qua vedi

forse c'è appena appena

una robettina

forse dietro è ancora qualcosina

qui non si gira

ecco qua

c'è questa piccola cegnettina

ok

mi dà la combi grazie

mi dà la pinza

allora questo è tutto il nostro fondo

eccolo qui

ok

così direi che è

correttamente

trazionato

riuscite a vederlo?

si si sembra dritto adesso

adesso dobbiamo solo prenderlo bene

in maniera tale da

chiuderlo in maniera

corretta

Ok, io entrerò con la stopper da qua e darò un paio di colpi, mi traziono quest'angoletto qua, ok, bene, mi dà per favore la stopper, grazie, vedere vicino, attenzione, allora vediamo bene qua, ok, vedete questa è la parete anteriore e quella posteriore, ok, stopper a me, mi sfidate un po' il troco ragazzi, ok.

devo prendere bene la parete posteriore perché sennò non concludiamo nulla se non so se non

credo di riuscire a prenderlo tutto con un unico colpo forse sono riuscito a prenderlo quasi tutto

con un colpo e poi questo vediamo se ce ne vorrà un altro è possibile bene se ce ne vuole un'altra

un altro colpo bene allora i danni li abbiamo quasi riparati devo dire che veramente un viscere

malacico perché proprio devo dire la verità bastano delle minime prese che si fanno lesione

e direi che questo ci siamo adesso dobbiamo capire a che tipo di plastica che tipo di plastica fare

e che tipo di iato plastica fare perché il buco dietro è grande poi adesso ci isoliamo ci dobbiamo

risolare un po il pilastro allora questo lo mettiamo lo mettiamo aspetta se non ce lo

perdiamo sicuro possiamo mettere sulla milza che il suo mi dà ad aspirare e lì c'è un po di sangue

lo vedete cos'è allora poi adesso cerchiamo di ricapire scusate faccio un po di pulizia che c'è

Allora, direi, adesso, cerchiamo di ricapire bene, ancora aspiratore, grazie, cercherò di essere ancora più delicato perché veramente questi tessuti mi danno un po' di ansia che sono super malatici.

Allora questa è la cross diaframmatica che è chiusa, vedete qua si vede benissimo la mersa dietro, quindi io credo di dover in teoria liberare qua con molta cautela, perché visto la fragilità di questi tessuti un po' di ansia ce l'ho.

Ci fai vedere bene il pilastro di sinistra che da qua non l'abbiamo visto?

Allora, qui, aspetta, aspetta, scusate che è scivolata la valva epatica, ok, attenzione diretta, va bene, così, ok, allora, eccoci qua, questo è il destra e si vede bene, il sinistro lo si vede da sotto, ma adesso ovviamente devo liberarlo qui, che ancora non l'ho liberato.

Adesso piano piano, mi rimetti la sonda, andiamo bene su, ecco questo è tutto il nostro esofago e qui io ho, ecco qua lo vedete come passa,

E io qui ho, eccolo qua, la vedete? Si intravede bene?

Sì, sì, quello si vede.

Femo, femo, lasciamo pure dentro.

Adesso io devo liberarvi qui perché è il passaggio tra esofago e pilastri, dove ha mollato completamente la plastica.

Così ci andiamo a vedere bene il pilastro di sinistra.

Perché in effetti qua in sala ancora non si è visto bene.

Ma infatti se non si è visto neanche qua a Daba, non so se questo può essere onesto, si vede posteriormente.

Ah ecco qua, abbiamo anche l'endoscopista, adesso magari eventualmente gli mettiamo giù un gastroscopio, perché vedete questo è tutto il pilastro.

Questo è quello di sinistra posteriormente, vedi?

Ok, ma quindi l'aiato a plastica era tenuto?

Quindi l'aiato a plastica era tenuto in realtà?

Non lo so, ho il punto superiore, boh, adesso sto cercando.

È chiuso, vero?

Perché vedi, questo è il punto dell'aiatoplazio, qua c'è un punto dell'aiatoplazio.

Ma è chiuso l'oiato, eh?

Eh, però guarda, vedi, è qua l'oiato, vedere.

Io non so se vale la pena togliere su queste aderenze qua, perché mi sembra...

Eh, io volevo vedere, e se a me devo arrivare a sinistra, eh?

se vogliamo vedere il pilastro di sinistra

dobbiamo andare qua

eccolo qua

questo è il pilastro di sinistra

no no

adesso devo

perché vedi il pilastro di aframmatica di sinistra

è questo qua

eccolo qua

io lo devo sganciare

da queste aderenze con

esofago

che è qua

e io credo che il passaggio corretto sia questo

piano piano

e qui è delicato

no no no

attenzione

così

questo qua è il pilastro di sinistra

si

si si

ecco guarda come si pian piano

si inizia a intravedere

ho capito se questo

è ancora fibra esofage

o il pilastro

in questo momento faccio un po' fatica

a capire se queste siano

fibra esofage o pilastro

a me sembra che sia

pilastro

adesso non so

vedi?

questo è tutto pilastro

eccolo qua

vedi come ha ceduto

è qui che è la problematica

ok

andiamo bene dall'altro

a meno che non sia stato solo un problema di valva

sai genere perché

questo

guarda adesso più vado avanti

ovviamente pian piano capiamo sempre meglio

vedi questo è

il pilastro di sinistra

eccolo qua

di sinistra in alto

è poco rappresentato

e qui sotto l'esofago

io qui ho quattro lacigne

che devo dire la verità

mi avvicino con molta cautela

visto la fragilità

di questi visceri

però dalle immagini

che hai fatto all'inizio dell'attacca

sembrava fosse risalita la plastica

era risalita

era risalita

secondo te

la tua la tua ipotesi quale può essere che fosse c'è che avesse ceduto solo la valva non fosse

che ha fatto la telescopica è risalita e però ma risalita ci deve aver ceduto anche il perché

lo iato non è grandissimo e insomma adesso vedrai che secondo me quando te lo faccio vedere tutto

e adesso non so cosa ne pensa Maurizio

ma io mi sa che

una protesi in qualche maniera

la butto lì perché

bisogna vedere alla fine

quando esponi tutto lo iatus

è chiaro che ti ripeto

biologica o non biologica mi fa un po' paura

la protesi in questa situazione

sai meglio di me che le biologiche

non è che ti riparino

dei problemi effettivi

indubbiamente

non abbiamo ancora idea

quanto solido sia il pilastro di sinistra

e adesso

no poco, da come lo vedo io poco

aspetta un secondo

un secondo indietro

mi fate indietreggiare

niente ho fatto

così bene

mi metto un po' più in tensione l'esofago

un secondo

così perché se no mi da fastidio

ok bene

allora adesso vedi questo

Questo è il nostro destro, questo è il nostro sinistro che sto finendo con molta cautela di liberarmi, eccolo qua, ha l'area di essere così, qui c'è questa lacina che vado a sezionare,

qui sono molto attento

perché non vorrei che fosse il vago questo

quindi

per adesso mi terrei

da questo lato qua

noi ti crediamo sulla fiducia

eh sì

vi ringrazio della fiducia

però adesso magari bisogna capire

cosa fare poi anche per il proseguire

la giornata perché se no

è veramente un peccato non riuscire a avere

ecco qua qua qua

ho visto una bella immagine

è molto bella perché qui ha tutta l'area di essere il piano corretto ecco qua questo

all'area di essere piano corretto vedo un po di di trasparenza che mi dice che questo qua

potrebbe essere davvero il vago quindi non lo sezioni e lo lascio lì adeso adeso come

Questo secondo me è parte del pilastro di destra che si è un po' slabrato, anche se è molto adesa all'esofago, quindi io ho questa aderenza qua che dovrei sganciare da qua dove c'è il vecchio punto.

questo è il vecchio punto sul pilastro, proprio questo, quindi io però passerei di qua.

Quanto tempo è passato dall'intervento?

Due anni, aiutatemi, due anni, due anni, la signora nel posto operatorio lasceremo un po' a digiuno

con un bel sondier in aspirazione

ecco

questo mi piace di più, questo passaggio

questo passaggio

mi piace un po' di più

eccolo qua

questa ha l'area di essere la roba più buona

quindi io credo di dover

finire qui

qui si fa fatica

a capire

noi non capiamo

sembrava quasi che tu fossi in mezzo al pilastro

non riusciamo a vedere i colori

questo è il pilastro giusto

Questo è il pilastro giusto, questo qua che ho in mano, non so se voi vedete il giallino, io credo che ci siano quattro fibre molto adese queste all'esofago, queste qua però, vedi, perché secondo me l'esofago è questo, si vede sicuramente bene.

io dovrei

sai cosa potrebbero essere queste?

le fibre del pilastro di sinistra

che sono lacerate

perché vedi che qui c'è un punto

quindi se fosse

proprio rotta

perché queste sono fibre muscolari

mi spiace che io adesso

fosse rispettivamente bene

queste sono fibre muscolari

sono fibre muscolari che probabilmente

sono state strappate

qui in sala qualcuno mi chiede

c'è nutricario che mi chiedeva di farla gastro

sì sì

ho quale endoscopista

possiamo andare giù

ma le esopere sono abbastanza

sono fibre muscolari

che adesso io vado a sezionare

perché sono quelle

sono quelle di sinistra

eccolo qua

io ho una discreta

Gianandrea

Gianandrea Nunzio

buongiorno

Senti, mi chiedevo perché non fai adesso un passaggio endoscopico così sei tranquillo al 100%?

Sta scendendo l'endoscopista con il gastroscopio.

Ok, ok, grazie.

Ecco qua, adesso qua, sì sì.

Qua si vede bene la pleura, la vedete?

No, però va bene.

Si è reggitato.

ok allora io ci sono

adesso speriamo di non aver fatto lesione esofagea

ma

io ci sono e ho capito

cosa è successo perché qui c'è il punto

del pilastro dove sicuramente

sei disinserito alle fibre

del pilastro di sinistra

che ha

determinato il cedimento della valla

eccolo qua

eccolo qua

mi dà da aspirare grazie

credo

dell'anatomia

abbiamo sentito che c'è un po' di miotomia

ma lo so e si vede

l'ho detto subito

l'ho detto subito

che abbiamo fatto un po' di miotomia

e quindi li faremo una tor

ed è un buon motivo per fare una gastro

alla fine almeno

facciamo subito

perché adesso devo dire

spero di farlo vedere bene

questo è il pilastro di destra

questo è il pilastro di sinistra

che è questo qua

però la sensazione da qua

è che la V posteriore

abbia tenuto in realtà sotto

posteriormente ha tenuto

se l'ha cerato secondo me

il punto anteriore

o superiore

che è questo qua

che è questo qua

che è esattamente questo

e ha fatto

ha creato quel problema

ok

io quello che adesso devo capire bene

Bene, adesso sta venendo giù. Mi dà per favore il bipolare che vede che si è fatta una lesioncina nel fegato, cioè nell'enola la combi.

No, no, basta questa. Allora indietro, indietro, indietro, bene, mi dà una pinza, grazie.

Indietro, mi fai vedere un secondo lo stomaco, così chiudiamo un attimo, che se no si gonfia tutto.

Chiudo un secondo il duodeno così, ok, andiamo dentro, vediamo.

Poi pure Luca. Adesso sta scendendo il collega col gastroscopico. Ti vedo. Ecco di qua. Vai, vai, vai. Sì, sì. Bene.

Vogliamo spegnere... Possiamo abbassare le luci all'interno dell'ottica laparoscopica? Grazie.

Sì, sì. È qua l'endoscopio. Abbassare, abbassare, abbassare, abbassare, abbassare, abbassare. Poi abbassarla ancora. È al minimo?

ok, vai Luca, vai indietro

cos'è, com'è?

eh, purtroppo non si

provi a togliere la luce un attimo

a metterla in stand by

adesso mettiamo, ecco non so

eh, si vede molto male

purtroppo, ok, la riaccenda

riaccendo un attimo

allora qui è esattamente

la linea Z

ci sono lesioni? No

ok, perfetto

ok, vabbè, questo è il nostro esofago

direi che siamo tranquilli

va bene

esci pure adesso

riaccendiamo la luce

allora l'endoscopia è negativa

nel senso che non c'è nulla di

si abbiamo visto

quindi io direi che

allora dal punto

questa è la parte posteriore

la V posteriore

che io lascerei stare

si vedi e questo è

l'esofago e questa è la valva

posteriore che è qua

adesso dobbiamo vedere bene una riparazione adeguata

io direi che dal punto di vista

di anatomia siamo messi abbastanza bene

vedere qua

questo è il pilastro

adesso io devo finire di

liberarmi un attimino qui

ecco qui

ecco qua

questa è l'ultima nostra lacinietta

tra il pilastro di sinistra

vedi questo

e questo è il pilastro

Ok, molto bene. Mi spiace molto che già purtroppo il caso non è banale e quindi l'anatomia è un po' da vedere, però ecco, vedete, questo è il pilastro di sinistra.

Sì, sì, qua si vede molto bene.

Adesso credo che l'anatomia dovremmo discretamente esserci.

Maurizio è sempre lì accanto a te?

Sì, sì, troppo passo.

ho dei pilastri che veramente

questa donna ha dei tessuti che sono veramente pessimi

si stiamo vedendo

dei tessuti che sono veramente pessimi

quindi io non so

non mettere neanche un'apotesi sarei

per quello che vediamo adesso

almeno io non lo so

in un senso o nell'altro

rimango perplesso

ma anche perché

non abbiamo ancora l'entità

dell'ampiezza

dell'Aiatus

poi lo vediamo bene

se tu fai un ador

lo starei a vedere

sì sì

dunque questo è un caso

che ti ripeto hai avuto coraggio a fare in diretta

e nello stesso tempo noi qua seduti

ce lo godiamo

e dispiace solo

non è il solito

caso banale

dispiace solo che i colori non sono

sono quelli che potevano essere?

Allora, adesso la situazione è un po' questa.

Abbiamo qui, che è il nostro bel pilastro di destra,

qui ho tre lacigne in più, ma onestamente al momento non mi rendono particolarmente preoccupato.

Questo è il pilastro di sinistra, io vedi però non riesco ad avvicinarlo a fare niente,

o gli butto su semplicemente una valla

che do un punto allo stomaco qua

un punto allo stomaco qua

in maniera tale che ricostruisco

facendo una d'ora e non faccio più niente

Gianandrea

chi è?

Gianandrea

non

si

senti io non farei più niente

perché come vedi lì

la parte inferiore della plastica precedente

questo ha tenuto bene

ha tenuto

ma

L'unica roba è che se stessavo si mette una protesina qua a proteggere un attimino questo iato qua.

No, ma rischi di creare poi una disfagia post-operatoria, io non farei più niente.

Sì, questo ti do ragione, onestamente sono un po'...

D'altro canto non vorrei rioperarlo la terza volta.

Ma infatti...

No, io lascerei così.

Iniziamo a vedere se per caso lo stomaco riusciamo ad atteggiarlo bene, come prima cosa.

Ma tu vuoi fare la DOR per una supposta protezione di quella piccola miotomia?

Sì, perché io vorrei proteggere un secondo quella miotomia che è venuta fuori, hai capito?

Quei due o tre centimetri di miotomia e quindi anche perché onestamente non vorrei rifare altre cose.

Io qui secondo me un paio di vasi brevi adesso li riseziono, oddio è vero che qua ho tanto stomaco.

No, ma ci arriva, per fare una d'oro ce la fai.

In realtà ci sono già, la DOR mi viene bene, l'unica cosa che devo capire è come DOR in teoria viene molto bene e saremo discretamente arrivati, come si dice, due punti e siamo arrivati.

due punti e siamo arrivati

di fatto però sai che cos'è

l'endoscopista è sceso

ma non ci ha fatto

vedere in transilluminazione

perfettamente la parete

non si vedeva

perché a quel punto se nemmeno c'è

una piccola

miotomia

la mucosa è assolutamente

io credo veramente

che riesca a venire abbastanza bene

do un punto di qua e un punto

punto di là e credo che la signora possa essere... non so, cosa ne pensate voi? Maurizio cosa dice?

Sì, sì, penso così.

Maurizio cosa dici?

Stiamo qua discutendo con Gabriele e con Gabriele concordiamo, almeno noi per quello che vediamo concordiamo.

Ditemi tutto, sono a vostra disposizione.

Noi faremo una bella d'oro, ma non tanto per la miotomia perché non è quello...

Cioè nel senso senza fare niente in più, senza mettere protesi, senza mettere niente?

Sì.

cioè nel senso che prendo la valva

gli do due punti e abbiamo finito

finisci di isolarti un po' l'esofo

secondo me se riesci

te lo circondi meglio

della parte del pilastro sinistro

della parte della faccia mediale

della crura di sinistra

e dopo di che gli giri una bella d'oro

e basta finito

qua soltanto un po' l'aderenza sul vago

che però non vorrei stare

la lieto plastica posteriore è già in sede

è già in sede

non ti conviene toccarla

a questo punto prendo il suo stomaco

glielo metto così

e ho finito

secondo me hai fatto il bene del paziente

gli hai risolto il suo problema

sarà l'amicizia

sarà che

ti considero un grande esperto

ma è convinto

basta

mi da una seta

diamo i due punti

e la concludiamo così

una pinza ancora ragazzi

anche perché questa ha bisogno di una plastica

anche parziale per i sintomi che hai detto

presumo poi che hai fatto uno studio

fisopatologico, manometria, quant'altro

non puoi non fargli niente

ma qualcosa devi fargli

no no, anche io guarda, devo dire la verità

secondo me

credo che sia corretto

a parte gli scherzi

sono convinto che sia la cosa migliore

perché secondo me

ecco l'unica roba che magari avrei fatto

e mette questa prosili

però insomma avete ragione anche voi

che poi corrisponde ad avere una disfagia

perché posteriormente lei ce l'ha

e vicino

tra l'altro con la door

girata con la valva che va

verso destra ti attacchi un punto

davanti al pilastro

si si infatti

si si assolutamente si

ok allora mi da per favore

mi da per favore

direi che è così

Gianandrea dopo sarebbe interessante

Sarebbe interessante rivedere la TAC, perché secondo me col seno di poi forse la leggiamo diversamente. Non so se è stata una risalita della plastica fatta, perché non lo so, io riguarderei dopo la TAC, col seno di poi dopo che l'abbiamo sistemata.

Scusami, scusami, mi ho distratto un attimo, cosa che dicevi Gabriele?

Che sarebbe interessante rivedere adesso a posteriori la TAC, per capire se l'avremmo interpretata bene o no la prima TAC, cioè la TAC della sospetta recidiva.

Ma ragazzi c'era la valva gastrica in torace

Aveva fatto anche un tubo digerente

Sì sì

Che dimostrava questa valva gastrica

Sì sì mi chiedevano qua in sala

Volete far rivedere

Ma aspetta che facciamo vedere il punto

Dopo alla fine

Dentro

Io vi confesso

Che sono un po' indeciso

Se fare il punto sull'esofago

Perché è talmente malacico

io lo lascio restare

e anche Maurizio dice di si

si si

come avete visto ero già lanciato

in questo senso

abitualmente nelle ernie

non lasciamo mai drenaggio

ma in questa ho visto lo spandimento

un po' di gastrico

Nadia si può poi aprire un drenaggio

da 8

io uso sempre seta

devo dire che credo che sia

si

il materiale migliore

poi anche quello più agevole

per dare i punti dentro

mi dà da tagliare, grazie

si si, lo maneggi molto bene

mi dà portaghi

attenzione al lago

mi ridà la forbice un attimo

ok, mi dà il portaghi

ho una pinza, ancora una pinza

insomma

indiscutibilmente sono interventi

che sono un po'

da vivere

minuto dopo minuto

ok

voglio vedere bene

l'angolo qua, ok così

perfetto, dentro bene

dritti in maniera tale da prendere

bene il pilastro che è quello lì

e portiamo

la nostra lava così

ok, punto a me

e farei così

affrancandomi

sempre solo al pilastro

scusate sta colando un po' di sangue

ma tanto voi vedete giallo

quindi va bene uguale

ferma ferma

sembra più bile

un fegato biliare

ok

vedete c'è stata

quella piccola lacerazione del fegato

dove voi vedete uscire bile

in realtà ahimè mi esce un goccio di sangue

che sporca un po' il campo

ma

ecco devo dire la verità

questo potrebbe essere un caso dove credo

la chirurgia robotica

avrebbe potuto dare un aiuto

perché

indiscutibilmente la

precisione, il campo

fermo e l'articolazione

o dico perché io

qui ho il robot come voi sapete

e in realtà

ho le forbici

ok facciamo un po' di

monstrosi adesso

Gianandrea

sai che ti voglio bene

però devo

dissentire da quello che stai dicendo

cioè nel senso io credo che

la mano te l'avrebbe data

te l'avrebbe data una 3D

un po' di più

sulla robotica non sono d'accordo

sulla 3D ti do ragione

ti do ragione perché

però io non so se si possa trasmettere in 3D

perché non so

potevi lavorare in 3D e noi

vedevamo in 2D infatti per questo te l'ho chiesto

il 3D aiuta su questo sono molto

d'accordo con te Maurizio

ok mi da

la combi che faccio qui

mi mostro

qui

mi dà poi un drenaggino

mi dà un sacchetto

che dobbiamo anche

quella piccola modifica

gastrica

non metti altri punti?

ti accontenti così?

adesso potrei mettere un altro puntino qua

direi di sì

ti conviene uno o due

altrimenti è un addor troppo a rischio

questa si muove

No, beh, assolutamente. Adesso facevo un po' di mossa, perché è vero che voi vedete giallo, ma io vedo rosso. No, pulire un secondo l'aspiratore. Io devo essere onesto, questa è una chirurgia che a me piace molto. L'oiato è molto più, perché è anatomico, insomma, è una regione che a me, devo dire la verità, piace veramente tanto. Indietro, per favore. Perché è molto anatomica e quindi permette di fare una bella chirurgia.

spero che si veda adesso

si vede un po' meglio

il secondo punto di Doro

un po' più inferiormente

a questo livello

e credo

mi auguro che la signora sia adeguatamente

curata

io credo che tu abbia fatto il meglio

per la paziente in questo momento

ti chiedo solo

Carlo, vedi un po' di esofago lì o no, per poter magari passare un po' sull'esofago?

Tu devi dare un po', almeno qui dare un punto esofago.

No, no, noi non vediamo, ti chiedo solo se si vede.

L'esofago è qua, sì, sì, è qua, eccolo qua, è qua.

Aspetta, aspetta che qua sta sanguinando, mi da, scusi, scusi, mi viene da aspirare,

aspetta, eh, peridolago, ok, ho visto del sangue, ah no, ma viene, scola dall'altra parte, scusate.

ok, ecco qua, questo è il suo esofago

vedi?

questo è l'esofago

io potrei magari

questo qua è l'esofago

non so se magari riesco

eccolo qua, si vede bene

magari prendere appena appena

una lacina qua in maniera tale da tenerlo giù

secondo me qui posso farlo in sicurezza

guarda

se ti conviene così non gira

se no qui lo faccio abbastanza in sicurezza

bene, punto

lo faccio abbastanza in sicurezza

tutto in maniera adeguata

forse te ne sta anche un terzo

di fatti

quando non sei mai

in questi reinterventi

alla fine che plastica reale

non andrà a fare

perché indiscutibilmente

è una decisione intraoperatoria

è una decisione intraoperatoria

fuori discussione

così è

poi sai

è un intervento pesante

noi siamo qua seduti comodi

tu sei lì

avere il supporto degli amici è tanta roba

invece di essere da solo

hai capito

condividere le decisioni

indiscutibilmente sono un'archeologia

che un pochino di

che bisogna saper fare

e tu hai dimostrato di saperla fare bene

ti ringrazio

sei un amico sempre

va bene

ma non so

sai che boh io quasi quasi la finirei qua io quasi quasi la finirei qua adesso volevo

sapere se esiste se ci sono problemi respiratori dice assolutamente lui dice noi abbiamo ecografisti

soprattutto il dottor mobili da aspirare che sono molte attenzione attenzione diretta attenzione con

questa valva che stai facendo un disastro, piano, attenzione, è anche un'ala sinistra molto grosso del fegato stadone.

Dicevo, loro controllano ecograficamente, mentre noi operavamo, lui controllava ecograficamente che il polmone fosse ben espanso.

Tu ci mettesti un puntino qua, non è che stringi, ma non lo so, io so che quasi lascio stare, basta.

ok, scriviamo il proca

mi dà una pinza per portare

aspetta, attenzione che qua c'è un po' di sanguetta

che si è raccolta

complimenti Gianandrea

grazie, grazie Maurizio

sei gentile, grazie

no, veramente bello

mi spiace che se non l'avete visto bene

a colori, vero?

ma l'hai fatta a posto

mi spiace del colore

adesso magari vediamo in regia

se si può migliorare

perché se no se andiamo avanti

così è un peccato

e comunque quel punto in più

lo avrei messo

se il dottore Anania

mi dice di mettere il punto in più

no no no

ma dai ci sta

mi dia l'ultimo puntino

adesso qui

parte l'applauso di tutta la folla

è stato l'applauso di tutta la folla?

tutta la folla

adesso le metto un sondino

che di solito ovviamente

nelle natali lisce non mettiamo mai ma in questo caso devo dire la verità glielo tengo qualche

giorno in aspirazione perché credo che la signora se lo strameriti con questo punto ci hai fatto

contenti perché eravamo tutti d'accordo e ci piaceva di più quest'idea bene infatti con questo

con così tanto amore

è il minimo che potevo fare per voi

e soprattutto per questa signora

veramente l'ultimo punto è quello dove ci metti

un quarto d'ora a mettere ma questo

non si sa

questo lo si sa

però dacci soddisfazione

anche tu vedi che è venuta più

no no no sono assolutamente

è ovvio che

ci conosciamo bene quindi ci piace anche scherzare

ma è evidente che

se non fossi stato convinto davvero

non mi sarà in ecco visto che ci sono un sacco di ragazzi in aula io credo che sia giusto anche

dire perché quando si vogliono dare i punti mettere a peggiare lago sempre in maniera tale da poter

usare la conversità della concavità del lago per mi dà da tagliare grazie sì sì adesso stiamo

mettendo il sondino sei già dentro ok gli fai un controllo il posto operatorio facciamo un

gastro graffi sicuramente a breve allora pinza che iniziamo a togliere il la garza poi mi dà

un sacchettino e togliamo sì sì adesso torniamo il fegato aspirare un po che abbiamo spremuto un

po ragazza eccoci adesso questo è il nostro modifica gastrica anche se riguarda dieta

c'è questo c'è questo angolo qualche sangue che non va bene mi dà la combi ancora ragazzi

via questo aspirare grazie mi dà per favore prima il drenaggino il lisiflo come gli occhiali

aspetta togliamo

tolgo il retrattore epatico

mi da

aspetta fammi vedere qua diretta

non ce la faccio di qua

scusate

posizione del drenaggio

e poi estraiamo

ok

ottimo Gio' Andrea

allora grazie

grazie a voi signori

ti saluto, ti passo il Gabriele

grazie Maurizio

ti saluto anch'io

dopo cos'è che devi fare?

cos'è che devi fare?

cos'è che devi fare dopo?

con un destro per un tumore del ceco

mi dai il sacchetto?

grazie

per un tumore del ceco e quindi ti aspetto

con la CME?

assolutamente

Ovviamente avremo modo di discutere a lungo delle indicazioni della CME.

Lì cosa stanno facendo?

Dove?

Dico, ci sono colon destro a cui fanno CME?

No, oggi nessun destro finora, ieri ne hai fatti diversi, oggi nessun destro ancora.

Scusate, devo togliere un secondo questo.

Abbiamo sposizionato il drenaggio, mi ridà per favore una pinza che risistenga al nostro drenaggio.

Ah, ce l'ho in realtà.

Mi fai vedere diretto?

Aspetta a fissarlo.

benissimo, perfetto

ottimo, ok

direi che ci siamo

ok, possiamo riaccendere le luci in sala, grazie

estraiamo il crocker

metti giù il microfono

tieni qua

va bene, ok

ci vediamo

dopo, credo che

qui da Abano riprendiamo il collegamento

intorno a mezzogiorno, se non mi ricordo male

più o meno, mi dicono

grazie

a dopo